Mối tương quan giữa vị trí của lỗ cằm vàquaitrước của thần kinh cằm trên hình ảnh CBCT

Trong quá trình cấy ghép, các phẫu thuật viên thường bộc lộ lỗ cằm để có thể hình dung được vị trí của thần kinh cằm.. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng không chỉ có chức năng ăn, nhai và thẩm mỹ mà còn tham gia vào việc phát âm Theo như các kết quả nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Phạm Thanh Hà (2007) với tỉ lệ mất răng do biến chứng của bệnh lý tủy răng là 70% [1], nghiên cứu của Trần Văn Trường và cs (2008) với tỉ lệ mất răng do biến chứng của bệnh lý tủy răng là 72,5% [2], nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn và cộng sự với tỉ lệ mất răng do sâu răng là cao nhất chiếm 89,36% [3] Mất răng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của con người Vì vậy việc phục hồi lại các chức năng của răng chính là mục tiêu hàng đầu của các nhà lâm sàng răng hàm mặt đồng thời cũng là mong muốn của mỗi cá nhân và của cộng đồng

Trong những thập niên gần đây, ngành nha khoa đã có nhiều bước tiến lớn, nhiều vấn đề khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị trước đây hiện đã có hướng khắc phục mới Một trong những bước tiến đáng kể trong nha khoa cần phải nói tới là kỹ thuật cấy ghép implant vào xương hàm để hỗ trợ cho vấn đề phục hình răng giả ở những bệnh nhân bị mất răng Cấy ghép Implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai, có tính thẩm mỹ cao, tồn tại lâu dài, ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự toàn vẹn của các răng còn lại, nhờ đó chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng được cải thiện [4]

Việc cấy ghép implant ở vùng hàm dưới phía trước có thể làm tổn thương tới quai trước của thần kinh cằm gây rối loạn thần kinh cảm giác Quai trước của thần kinh cằm là nhánh dây thần kinh ổ răng dưới đi trong ống răng dưới và chạy ra ngoài, lên trên và lùi lại sau rồi thoát khỏi lỗ cằm [5] Trong quá trình cấy ghép, các phẫu thuật viên thường bộc lộ lỗ cằm để có thể hình dung được vị trí của thần kinh cằm Tuy nhiên, nếu không biết về chiều dài quai trước của thần kinh cằm thì các phẫu thuật viên có nguy cơ cao động

chạm và gây tổn thương khi nó hiện diện Trong quá khứ, việc nghiên cứu giải phẫu của thần kinh cằm gặp nhiều khó khăn do phải tiến hành trên tử thi, nhưng ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới được cải tiến liên tục để đưa ứng dụng vào nhiều lĩnh vực, trong đó kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) được nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đánh giá là một kỹ thuật chẩn đoán an toàn và có độ chính xác cao Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để đo đạc và so sánh chiều dài quai trước của thần kinh cằm giữa bên phải và bên trái, giữa các giới tính và giữa các nhóm tuổi trên hình ảnh CBCT

ở từng nước Trong khi đó người Việt Nam có nhiều điểm khác biệt về tỉ lệ kích thước và cấu trúc giải phẫu Chính vì thế, với mong muốn khảo sát một cách tỉ mỉ và hệ thống để có những căn cứ đáng tin cậy, an toàn hơn cho việc cấy ghép implant ở vùng răng hàm nhỏ hàm dưới trên người Việt Nam, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu "Mối tương quan giữa vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh CBCT" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét về vị trí lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh Cone Beam CT.

2 Đánh giá mối tương quan giữa vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên hình ảnh Cone Beam CT.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu của lỗ cằm và quai trước thần kinh cằm

Một trong các biến chứng gay go nhưng tình cờ nhất mà có thể xuất hiện khi cấy ghép implant ở vùng phía trước hàm dưới là sự biến đổi cảm giác thần kinh ở vùng cằm và vùng môi dưới Biến chứng này có thể xảy ra nếu các cấu trúc sống quan trọng như lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm không được nhận biết và bảo vệ chính xác [6] Bởi vì lỗ cằm có nhiều biến thể về giải phẫu không chỉ ở kích cỡ và hình dạng của nó mà còn ở cả vị trí và hướng mở của nó [7],[8],[9] Ngoài ra, thần kinh cằm cũng có thể kéo dài vượt quá ranh giới của lỗ cằm trở thành quai trước bên trong xương [10] Việc làm tổn thương thần kinh có thể do tổn thương thần kinh trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc áp lực bởi sưng nề, tụ máu, và viêm [11] Lực kéo, nén,

và sự cắt ngang qua thần kinh cũng có thể làm tổn thương thần kinh Tổn thương quai trước của dây thần kinh ổ răng dưới, thần kinh cằm, hoặc các bó mạch liền kề, phân bố thần kinh và mạch máu cho các răng, môi, da, và màng nhày trong khu vực, có thể dẫn đến tê liệt, loạn cảm, hoặc đau [12],[13] Các nghiên cứu được báo cáo rằng khả năng các thay đổi cảm giác môi dưới thoáng qua trong khoảng từ 8,5% tới 24% [14],[15],[16] sau khi cấy ghép các implant ở khu vực phía trước hoặc trong khu vực lỗ cằm của hàm dưới Do đó, để tránh gây tổn hại tới các cấu trúc sống này, vị trí chính xác về giải phẫu phải được nhận biết trước khi phẫu thuật Bởi thế, mục đích của phần này là để xem xét lại các tư liệu liên quan tới việc xác định giải phẫu của lỗ cằm, và quai trước của thần kinh cằm

1.1.1 Lỗ cằm

Lỗ cằm là một trong những điểm mốc giải phẫu quan trọng cho các thủ thuật phẫu thuật ở khu vực phía trước của xương hàm dưới như là phẫu thuật

mở xương, cấy ghép implant vào trong xương, bởi vì nó được coi như điểm tham chiếu để xác định ranh giới cho thần kinh ổ răng dưới Thần kinh ổ răng dưới đi trong ống hàm dưới ra phía trước tới lỗ cằm và thoát ra ngoài chia thành ba nhánh tận Tuy nhiên trước khi thoát ra khỏi lỗ cằm, thần kinh ổ răng dưới gập đôi lại hoặc quặt ngược lại để tạo thành một quai nằm trong xương, gọi là quai trước của thần kinh cằm Việc xác định được vị trí của lỗ cằm cũng đồng nghĩa với việc xác định được cấu trúc giải phẫu quai trước của thần kinh cằm Điều này là rất quan trọng cho việc phòng tránh được các biến chứng gây tổn thương thần kinh ổ răng dưới trong quá trình tiến hành phẫu thuật ở vùng cạnh lỗ cằm hoặc vùng phía trước của hàm dưới.

1.1.1.1 Kích cỡ và hình dạng của lỗ cằm

Kích cỡ, hình dạng của lỗ cằm có nhiều sự thay đổi, và những biến thể này đã được báo cáo là liên quan đến chủng tộc và thậm chí là cả giới tính (Hình 1.1) Neiva và cộng sự [7] đã nhận thấy rằng chiều cao trung bình của lỗ cằm là 3,47 ± 0,71 mm (từ 2,5 tới 5,5 mm) và chiều rộng trung bình là 3,59 ± 0,8 mm (từ 2 tới 5,5 mm) sau khi đo đạc 22 xương sọ chủng người

da trắng Apinhasmit và cộng sự [8] đã kiểm tra 106 xương sọ người lớn người Thái Lan và phát hiện ra rằng chiều rộng của lỗ cằm trung bình là 2,80

± 0,70 mm Gershenson và cộng sự [9] đã nghiên cứu 525 xương hàm dưới khô và 50 mảnh giải phẫu tử thi và phát hiện thấy rằng hình dạng của lỗ cằm là hình tròn ở 34,48% các trường hợp với đường kính trung bình là 1,68 mm và hình oval ở 65,52% với đường kính dài trung bình là 2,37 mm Mbajiorgu và cộng sự [17] đã thấy các hình dạng khác nhau của lỗ cằm của 32 xương hàm dưới người da đen trưởng thành Zimbabwe: tròn và oval lần lượt là 14/32 (43,8%) và 18/32 (56,3%) xương hàm dưới Igbigbi và Lebona [18] trong nghiên cứu trên 70 xương hàm dưới người Malawi đã kết luận rằng phần lớn lỗ cằm là hình oval Ở các cá thể người da đen nước Tanzania, hình

dạng của lỗ cằm là hình oval ở 54% và hình tròn ở 46% [19] Trong quần thể dân Jordani, phần lớn lỗ cằm là dạng hình tròn [20].

1.1.1.2 Vị trí của lỗ cằm

Vị trí của lỗ cằm khác nhau trên các mặt phẳng ngang và dọc Phương pháp phổ biến nhất cho việc xác định lỗ cằm được đề xuất bởi Fishel và cộng sự [21] và Green [22] Vị trí nằm ngang của lỗ cằm được ghi nhận là cả trên đường thẳng theo trục đứng dọc của răng hoặc là cả nằm giữa hai răng (Hình 1.1) Fishel và cộng sự [21] đã nghiên cứu vị trí lỗ cằm theo chiều dọc và báo cáo rằng trong vùng răng hàm nhỏ thứ nhất của 936 bệnh nhân, lỗ cằm đã nằm trên so với chóp răng là 38,6%, nằm ở vị trí ngang chóp răng là 15,4% và nằm ở phía dưới so với chóp răng là 46,0% các trường hợp Vị trí lỗ cằm, liên quan tới răng hàm nhỏ thứ hai, nằm phía trên so với chóp răng là 24,5%, ở vị trí ngang chóp răng là 13,9%, và nằm ở phía dưới so với chóp răng là 61,6% các trường hợp (Hình 1.2) Do đó, việc cấy ghép implant khẩn cấp ở vùng răng hàm nhỏ có liên quan tới khả năng gây biến chứng, bởi vì 25% đến 38% các trường hợp lỗ cằm được nằm ở phía trên so với các chóp chân răng hàm nhỏ [21] Bảng 1.1 đã tóm tắt vị trí của lỗ cằm ở mặt phẳng nằm ngang và dọc Đây là bằng chứng từ các nghiên cứu mà vị trí của lỗ cằm liên quan tới chủng tộc Ví dụ, vị trí của lỗ cằm ở cộng đồng người châu Á nằm thẳng với trục đứng của răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới Vị trí của chúng ở các mẫu người da trắng cũng gần như người Trung Quốc, Melanesia, Ấn Độ, Thái, Hàn, Ả Rập và Tanzania Khá là bất thường để tìm thấy lỗ cằm được nằm ở phía trước chỗ răng nanh hoặc nằm ở phía sau của răng hàm lớn thứ nhất (Bảng 1.1)

Hình 1.1 Các biến thể giải phẫu của vị trí lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang

liên quan tới các chân răng.

Màu: xanh da trời= ống răng cửa hàm dưới, đỏ = ống cằm (phần mở ra phía trước của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

1 = khoảng cách từ lỗ cằm tới đường giữa xương hàm dưới (xấp xỉ là 28 mm)

2 = khoảng cách từ lỗ cằm tới bờ dưới của xương hàm dưới (14 tới 15 mm)

3 = vùng vị trí lỗ cằm có thể có trên mặt phẳng ngang liên quan tới các chân răng

4 = hình dạng của lỗ cằm có thể tròn hoặc oval, đường kính từ 1,68 đến 3,5 mm

5 = vị trí phổ biến của lỗ cằm trên mặt phẳng ngang ở cộng đồng người da trắng

6 = vị trí phổ biến của lỗ cằm trên mặt phẳng ngang ở người châu Á và châu Phi [23].

Ở một số nghiên cứu, một mốc giải phẫu khác như là khoảng cách tới đường giữa xương hàm dưới cho việc xác định vị trí của lỗ cằm đã được ghi nhận (Hình 1.1) Agthong và cộng sự [24] đã nêu khoảng cách từ lỗ cằm tới đường giữa hàm dưới là 28mm và tới bờ dưới xương hàm dưới là 14 đến 15

mm Neiva và cộng sự [7] phát hiện thấy khoảng cách từ lỗ cằm tới đường giữa là 27,61 ± 2,29 mm, từ lỗ cằm trái tới lỗ cằm phải là 55,23 ± 5,34 mm Khoảng cách từ lỗ cằm tới ranh giới men – cổ răng của các răng hàm nhỏ là 15,52 ± 2,37 mm, từ lỗ cằm tới phần thấp nhất của vỏ dưới xương hàm dưới là 12,0 ± 1,67 mm Apinhasmit và cộng sự [8] phát hiện thấy lỗ cằm nằm ở phía bên của đường giữa xương hàm dưới có trung bình là 28,52 ± 2,15 mm Đã có báo cáo rằng khoảng cách trung bình giữa đỉnh núm với bờ trên của lỗ

cằm là 23,42 mm khi đo đạc trực tiếp và 25,69 mm khi đánh giá trên Xquang toàn cảnh [25] Khoảng cách trung bình giữa bờ trên của LC và đáy của xương hàm dưới là 14,33 mm khi đo đạc trực tiếp và 16,52 mm khi đo đạc trên Xquang.

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện các biến thể của vị trí lỗ cằm

trên mặt phẳng đứng liên quan tới chóp của các răng hàm nhỏ: phân loại bởi

Fishel và các cộng sự A = lỗ cằm nằm ở phía trên so với chóp răng; B = lỗ cằm nằm ở vị trí của chóp răng; C = lỗ cằm nằm ở phía dưới so với chóp răng [23].

Song và các đồng tác giả [26] đã đo vị trí lỗ cằm dựa trên các mốc mô mềm và nói rằng lỗ cằm được nằm ở dưới 20,4 ± 3,9 mm và nằm về phía đường giữa 3,3 ± 2,9 mm so với các khóe môi Khoảng cách giữa khóe môi và lỗ cằm là 20,9 ± 3,8 mm, và góc theo chiều dọc giữa các cấu trúc này là 9,2

± 8,1 độ về phía giữa dưới Một số tác giả sử dụng mào xương ổ răng hàm dưới là mốc giải phẫu Tuy nhiên, mốc này không ổn định bởi vị các mức độ khác nhau của tiêu mào xương đã hiện hữu [27] Ví dụ, sau khi nhổ răng và sự tái hấp thu của xương ổ răng, lỗ cằm sát gần tới mào xương ổ răng hơn [9] Ở mức độ tái hấp thu mạnh, lỗ cằm và phần tận của dây thần kinh ổ răng dưới đã được nhận thấy trên bề mặt của xương và nằm ngay dưới lợi Ulm và cộng sự [28] đã nhận thấy trong 43 nửa hàm dưới mất răng thì khoảng cách giữa ống tới mào xương ổ răng tiêu đã bị ảnh hưởng mạnh hơn so với khoảng cách giữa ống tới cạnh đáy của xương hàm dưới

Bảng 1.1 Vị trí của lỗ cằm trên mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng đứng [23].

Nghiên cứu Cộng

đồng N

Mặt phẳng ngang

Mặt phẳng đứng Phía chóp

R hàm nhỏ

thứ hai

Giữa chóp các R hàm nhỏ

Vị trí khác

Fishel và cs

(1976)

Da trắng

100

Chóp R hàm nhỏ thứ nhất: 3,3 Phía gần R hàm nhỏ thứ nhất: 1,5 Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 6,6 Dưới R hàm lớn: 1

Phía trên các chóp của R hàm nhỏ

Kekere-Ekun

Phía gần R hàm nhỏ thứ nhất: 0,17 Chóp răng hàm nhỏ thứ nhất: 1,66 Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 12,3 Dưới R hàm lớn: 3,3

Không được đo đạc

Shankland

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 14,5

Không được đo đạc Neiva và cs

(2004)

Da

Khoảng cách giữa lỗ cằm và ranh giới men – xương răng: 15,52 ± 2,37 mm Apinhasmit và

Không được đo đạc Kim và cs

(2006)

Hàn

Khoảng cách giữa đỉnh núm và bờ trên của lỗ cằm: 23,42 mm

Fabian (2007) Tanzani

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 35

Haghanifar và

Giữa R hàm nhỏ/R hàm lớn: 5,3

1.1.1.3 Ống cằm

Solar và cộng sự [29] đã quan sát thấy ống cằm (phần mở ra trước của ống hàm dưới) đi trong xương hàm ở 1 góc nghiêng khoảng 11° tới 77° Họ lưu ý rằng gradient trung bình ở 37 mẫu (22 là có quai trước) là 50° Kieser và

cộng sự [30] đã phân loại phần nhô ra của lỗ cằm thành: phía sau, phía trước, nghiêng phải hoặc hỗn hợp Họ đã kiểm tra các phần nhô ra của ống cằm và thần kinh cằm trong 1 số nhóm cộng đồng người Đối tượng xương bao gồm

117 xương sọ Negro (53 nam), 114 xương sọ người da trắng (62 nam) và 100 xương sọ Maori trước hôn nhân (70 nam) Mô hình phổ biến nhất của phần nhô ra ở người da trắng và Maori là hướng về phía sau (86,7% nam da trắng; 90,2% nữ da trắng; 85,5% nam Maori, 93,1% nữ Maori) Ở người da đen, mô hình phổ biến nhất là phần nhô nghiêng phải (45,8% nam; 45,0% nữ) Igbigbi và Lebona [18] trong nghiên cứu của họ với 70 xương hàm dưới cộng đồng người Malawi và Apinhasmit và cộng sự [8] trong nghiên cứu của họ với 106 xương hàm dưới người Thái Lan, đã ghi nhận hướng thông thường của phần mở lỗ cằm có chiều sau trên Fabian [19] trong phép đo đạc 100 xương hàm dưới người Tanzania đã kết luận rằng hướng của phần mở lỗ cằm về phía trên là 44%, sau trên là 40%, về phía môi là 10%, về phía gần (trước) là 3%, và hướng ra sau là 3% các trường hợp (Hình 1.3)

1.1.2 Quai trước của thần kinh cằm

1.1.2.1 Thần kinh cằm

Nhánh tận lớn của dây thần kinh ổ răng dưới thoát ra khỏi lỗ cằm là thần kinh cằm Thường là 3 nhánh thần kinh đường kính khoảng 1 mm thoát

ra từ lỗ cằm [27] Hu và các đồng nghiệp [31] đã nghiên cứu đường đi của thần kinh cằm bằng cách phân tích 31 nửa mặt của tử thi người Hàn Quốc và phân chia dây thần kinh này dựa trên các khu vực phân bố của thần kinh cằm thành: nhánh gập góc, nhánh môi dưới giữa, nhánh môi dưới bên, và nhánh cằm Trong hầu hết các trường hợp, nhánh môi dưới bên được tách ra từ nhánh gập góc Trước đây, Alantar và cộng sự [32] đã nghiên cứu 32 giải phẫu thần kinh cằm ở 16 tử thi và phát hiện thấy số lượng trung bình của các nhánh môi dưới là 2 (phạm vi từ 1 tới 4)

Hình 1.3 Phần nhô ra của ống cằm và phần mở của lỗ cằm.

Màu: Xanh da trời = ống răng cửa hàm dưới, đỏ = lỗ cằm (phần mở ra phía trước

của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

A = phía trên, B = phía sau trên, C = phía bên, D = phía gần (phía trước), E = phía sau [21].

Pogrel cùng các đồng nghiệp [33] đã thử nghiệm giả thuyết rằng 1 số sự phân bố thần kinh cảm giác tới các răng cửa dưới đi từ sự tái nhập của các nhánh tận thần kinh cằm qua bản xương phía môi của xương hàm dưới phía trước Họ đã nghiên cứu 10 đầu tử thi và kết luận: 3 trong số 20 (15%) mẫu vật thể hiện bằng chứng rõ ràng về sự tái nhập thần kinh bên trong bản xương phía môi 5 mẫu vật đã thể hiện bằng chứng mạnh mẽ các sợi thần kinh tái nhập lại ở bản xương, nhưng những sợi này quá mảnh để được phân tích qua màng xương mà không bị đứt Ở 12/20 (60%) mẫu vật, không có nhánh nào được xác định là tái nhập vào bản xương Trong số 8 mẫu vật cho thấy bằng chứng về sự tái nhập, 4 có sự đan chéo đường giữa đáng kể Việc phát hiện ra

rằng các nhánh của thần kinh cằm có thể tái nhập ở bản xương phía môi để cung cấp cho các răng cửa dưới giải thích hiện tượng sự phân bố thần kinh chéo từ thần kinh cằm bên đối diện.

1.1.2.2 Quai trước của thần kinh cằm

Khi thần kinh ổ răng dưới đi trong ống răng dưới và chạy ra ngoài, lên trên và lùi lại sau để thoát ra ở lỗ cằm, nó được gọi là quai trước [5] (Hình 1.4 và 1.5) Một mô tả chính xác hơn đã được báo cáo bởi Bavitz [34] và Misch [35]: “nơi mà bó mạch thần kinh cằm đi xuống dưới và ra trước tới lỗ cằm sau đó gập đôi hoặc vòng ngược lại để thoát ra khỏi lỗ cằm” Kuzmanovic [36] cùng các đồng tác giả đã mô tả nó là quai trước của dây thần kinh cằm Jalbout và Tabourian [10] đã mô tả quai trước là “một phần mở rộng của thần kinh ổ răng dưới, phía trước là lỗ cằm, trước khi thoát khỏi ống” Điều này có nghĩa là thần kinh cằm, mặc dù, có thể kéo dài ra vượt quá ranh giới lỗ cằm thành 1 quai phía trước bên trong xương Solar và cộng sự [29] đã phát hiện thấy quai trước ở 60% (22/37) xương hàm dưới qua phân tích trên tử thi, dao động chiều dài từ 0,5 đến 5mm (trung bình là 1 mm) Neiva và cộng sự [7] thăm dò các thành vỏ xương phía đường giữa của ống cằm ở 22 tử thi và đã báo cáo quai trước đã hiện diện 88% và chiều dài của nó từ 1 đến 11 mm (trung bình là 4,13 mm) Rosenquist [37] đã phát hiện quai trước ở 24% (15/58) xương hàm dưới trên tử thi có sự thay đổi chiều dài của quai từ 0 tới 1

mm Ở 13 tử thi, quai trước dài 0,5 mm, và 2 bệnh nhân có quai trước dài 1

mm (trung bình là 0,15 mm)

Trên lâm sàng, quai trước của thần kinh cằm không thể tìm thấy được, nhưng có thể được phát hiện trên các loại phim Xquang như Xquang toàn cảnh, phim CBCT, phim cắt lớp vi tính xoắn ốc và hình ảnh cộng hưởng từ Việc xác định được giải phẫu của lỗ cằm và quai trước cũng như đo đạc các

thông số cần thiết dựa trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh là rất cần thiết để tránh được các biến chứng khi phẫu thuật cấy ghép implant.

Hình 1.4 Quai trước của thần kinh cằm: Sự thay đổi chiều dài từ điểm trước

nhất của quai tới lỗ cằm.

Màu: xanh da trời = ống răng cửa hàm dưới, đỏ = ống cằm (phần mở ra phía

trước của ống hàm dưới), vàng = ống hàm dưới.

1 = chiều dài của quai trước (0,00 tới 10 mm) [23].

Hình 1.5 Hình ảnh Xquang toàn cảnh thể hiện sự kéo dài của thần kinh

cằm xuống dưới ranh giới lỗ cằm tạo thành quai trước bên trong xương

(mũi tên) [23].

1.2 Kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính

Việc phát minh và cải tiến CLVT đã tạo ra cách mạng cho chẩn đoán hình ảnh y học CLVT là 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số và chính xác để tạo ra các mặt phẳng cắt lớp từ các lớp cắt mà không bị làm hư hại bởi

các cấu trúc bị mờ từ giải phẫu lân cận Ngoài ra, và có lẽ là quan trọng nhất, CLVT cho phép phân biệt và định lượng mô mềm và mô cứng Bởi thế mà lần đầu tiên trong chẩn đoán hình ảnh y học, các bác sĩ Xquang có thể xem mô mềm và mô cứng trên cùng một hình ảnh mà không phải thực hiện thủ thuật xâm lấn trên bệnh nhân, như là việc tiêm các chất cản quang.

1.2.1 Sự hình thành và phát triển cắt lớp vi tính

CLVT được phát minh bởi Hounsfield và đã được công bố với thế giới vào 1972 [38], nhưng nó có nguồn gốc từ các thuật toán (1917) và từ vật lý thiên văn (1956) Máy quét CLVT đầu tiên xuất hiện ở các khoa chẩn đoán hình ảnh y học giữa những năm 1970 và đã rất thành công trong việc thay thế phần lớn bằng các máy chụp cắt lớp phức tạp ở đầu những năm 1980

CLVT cung cấp các hình ảnh nằm ngang về giải phẫu của bệnh nhân Các hình ảnh nằm ngang được tạo ra vuông góc với trục đứng của cơ thể CLVT là 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh kĩ thuật số cho tương lai Nguồn tia X được gắn chắc chắn tới 1 đầu máy tách sóng hình quạt - nón, mà quay được

360 độ quanh bệnh nhân và thu thập dữ liệu Máy nhận biết hình ảnh ở trạng thái khí hoặc rắn, tạo ra các tín hiệu điện tử có tác dụng như dữ liệu đầu vào cho 1 máy tính chuyên dụng Máy tính xử lý dữ liệu bằng các thuật toán chiếu ngược Fourier lần đầu tiên được phát triển bởi Hounsfield để tạo ra các hình ảnh CLVT Hình ảnh CLVT vốn là các hình ảnh kĩ thuật số ba chiều, thường

là 512 x 512 pixels với 1 độ dày được gọi là khoảng cách lát cắt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Các thành tố đơn lẻ của hình ảnh CLVT được gọi là voxel, mà có đơn vị giá trị được gọi là đơn vị Hounsfield, để mô tả mật độ của hình ảnh CLVT ở điểm đó Mỗi voxel bao gồm 12 bit dữ liệu và dao động

từ -1000 (khí) tới +3000 (chất liệu men/ngà) đơn vị Hounsfield Các máy quét CLVT được chuẩn hóa ở giá trị Hounsfield bằng 0 với nước Thang đo mật độ trên CLVT để định lượng và có ý nghĩa trong việc xác định và phân biệt các cấu trúc và các mô (Bảng 1.3)

Hình ảnh CLVT vốn là hình ảnh ba chiều Các hình ảnh cắt lớp cạnh nhau mô tả cấu trúc ba chiều của các voxel Máy tính xử lý hình ảnh gốc có thể tạo ra các hình ảnh hai chiều từ hầu như bất kỳ góc nhìn nào bằng việc chiếu lên hoặc tái định dạng lại dữ liệu voxel ba chiều gốc Khi 1 máy tính thứ hai được sử dụng để thực hiện việc tái định dạng hoặc xử lý hình ảnh của dữ liệu CLVT gốc, thì hệ thống này được gọi là 1 “máy trạm”

Bảng 1.2 Chất lượng xương [39].

(Hình 1.6; Bảng 1.2 và 1.3) [41],[42],[43] CLVT cho phép đánh giá vị trí cấy ghép implant đã đề ra và cung cấp thông tin chẩn đoán mà việc chẩn đoán hình ảnh hoặc sự kết hợp các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác không thể cung cấp Các tiện ích của CLVT cho việc lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant nha khoa [44] là hiển nhiên, nhưng việc tiếp cận với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh này còn nhiều hạn chế Việc tiếp cận với thông tin chẩn đoán này đòi hỏi 1 bác sĩ Xquang hội chẩn với bác sĩ chỉ định một cách chi tiết về cuộc phẫu thuật sắp tới và sau đó ngồi tại máy tính xử lý hình ảnh hoặc

1 máy trạm trong một khoảng thời gian đáng kể để tái định dạng đối tượng nghiên cứu, đọc được các hình ảnh kết quả, và tạo ra các hình ảnh sao lưu phần cứng để chuyển tới cho bác sĩ chỉ định Các ưu điểm của loại chẩn đoán hình ảnh này là hiển nhiên và các hạn chế của việc giao trả cũng rõ ràng, điều này đã đem lại sự phát triển của 1 loạt các kỹ thuật được gọi một cách khái quát là chẩn đoán hình ảnh Cắt lớp Nha khoa (DentaScan)

Hình ảnh DentaScan cung cấp sự tái định dạng được lập trình, các tổ chức và sự trình chiếu của các đối tượng cần được chẩn đoán hình ảnh [45] (xem Hình 1.6) Các bác sĩ Xquang hoặc các nhà công nghệ đơn giản chỉ ra độ cong của cung hàm dưới hoặc hàm trên, và máy tính được lập trình để tạo

ra các hình ảnh mặt cắt và tiếp tuyến/toàn cảnh được yêu cầu của các huyệt ổ răng cùng với các hình ảnh 3 chiều của cung răng Các hình ảnh mặt cắt và toàn cảnh được cách khoảng 1 mm và cho phép việc lên kế hoạch điều trị trước phẫu thuật một cách chính xác

Hình 1.6 Hình ảnh CLVT nha khoa theo chương trình Bác sĩ Xquang xác

định độ cong của hàm dưới, lập chương trình cho máy trạm CLVT để tạo ra

các hình ảnh mặt phẳng mặt cắt và mặt phẳng cong tái định dạng A, Hình

ảnh nằm ngang của xương ổ răng hàm dưới với đường cong hàm dưới được xác định và vị trí của các hình ảnh mặt phẳng mặt cắt và mặt phẳng cong ban

đầu đã định rõ B,C, Các hình ảnh từ 99 đến 104 là các hình ảnh mặt cắt

được tham chiếu bởi các hình ảnh mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng cong

D, Hình ảnh 8 và 9 là các hình ảnh mặt phẳng cong được tham chiếu bởi các

hình ảnh mặt phẳng nằm ngang và mặt phẳng mặt cắt Các trụ cản quang

Gutta-percha xác định vị trí cấy ghép implant sau này [39].

Các giới hạn của chẩn đoán hình ảnh DentaScan bao gồm các hình ảnh có thể không đúng kích cỡ và cần đến sự đền bù về độ phóng đại; việc xác định chất lượng xương mà cần đến việc sử dụng máy tính xử lý hình ảnh hoặc máy trạm; các bản sao lưu phần cứng DentaScan mà chỉ bao gồm phạm vi bị giới hạn của chẩn đoán trong nghiên cứu, và độ nghiêng đầu bệnh nhân trong suốt quá trình thăm khám cận lâm sàng, đều rất quan trọng bởi các hình ảnh mặt cắt vuông góc với mặt phẳng hình ảnh nằm ngang Kỹ thuật này cung cấp

đa dạng thông tin chẩn đoán một cách chính xác, chi tiết, và cụ thể Thường thì 1 mẫu chẩn đoán cần thiết lấy toàn bộ các ưu điểm của kỹ thuật thăm

khám Mẫu chẩn đoán cho phép bác sĩ RHM kết hợp kế hoạch điều trị của các kết quả phục hình 3 chiều gần nhất vào trong thăm khám chẩn đoán hình ảnh; đánh giá giải phẫu của bệnh nhân với các vị trí cấy ghép implant được chỉ định, sự thẩm mỹ và khớp cắn; và ghi lại cũng như chuyển các kết quả này tới cho bệnh nhân ở thời điểm phẫu thuật CLVT cho phép chẩn đoán bệnh, xác định chất lượng xương, xác định các cấu trúc quan trọng trong vùng được đề nghị, và xác định vị trí cũng như hướng của các implant nha khoa Do đó, CLVT có khả năng xác định tất cả 5 mục tiêu Xquang của việc chẩn đoán hình ảnh cấy ghép implant (Bảng 1.4).

Bảng 1.3 Bảng mô tả các vật chất qua đơn vị Hounsfield [39].

Bảng 1.4 Ưu, nhược điểm và chỉ định của CLVT [39].

-Độ phóng đại ít

-Độ tương phản cao

-Tầm nhìn khác nhau

-Mô hình xương 3 chiều

-Giúp lên kế hoạch điều trị

-Tham khảo chéo

-Giá cả

-Kĩ thuật dễ bị

ảnh hưởng

-Lên kế hoạch điều trị

-Xác định mật độ xương-Định vị cấu trúc sống-Giả lập cấy ghép dưới xương.-Xác định bệnh lý

-Lên kế hoạch cho việc ghép xương

1.2.2 Các loại máy quét CLVT

1.2.2.1 Máy quét CLVT Y tế

Trong khoa chẩn đoán hình ảnh Xquang y tế, máy quét CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến nhất để đánh giá mô cứng và mô mềm Công nghệ trong chẩn đoán hình ảnh CLVT y tế đã nâng lên đáng kể từ khi được đưa vào, và việc sử dụng tăng lên từ 15% đến 20% mỗi năm [43] Các cải tiến về tốc độ và chất lượng hình ảnh đã xuất hiện đầu những năm

1990 với sự ra đời của các máy quét CLVT spiral/helical Tuy nhiên, kể từ khi được đưa vào năm 1998, máy phát CLVT đa lớp (đa dãy) đã tạo ra cuộc cách mạng trong lĩnh vực chụp Xquang cắt lớp vi tính y tế Các thiết bị quét CLVT này là các máy móc được phân thành các máy 4-, 8-, 12-, 16-, 32- lát cắt Số lượng lát cắt tương ứng với số lần chùm tia Xquang quay quanh đầu bệnh nhân để thu nhận dữ liệu CLVT Các đơn vị CLVT, hay là đơn vị Hounsfiel, sau đó được tái cấu trúc bằng các thuật toán và được định dạng thành hình ảnh Tuy nhiên, bởi các hình ảnh này bao gồm 1 chuỗi các hình ảnh dồn nhóm lại cùng nhau, nên các lát cắt CLVT spiral cung cấp hình ảnh tái cấu trúc

“bình quân” dựa trên nhiều tia Xquang cắt ngang qua vùng quét ảnh Với sự tái cấu trúc của các hình ảnh, 1 khoảng nhỏ giữa mỗi lát cắt hiện ra, điều này góp phần tạo ra 1 lỗi cố hữu của máy quét hình y tế

Vào những năm 1980, việc tái cấu trúc mặt cắt của các hình ảnh CLVT đã cải thiện đáng kể việc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị trong khoa cấy ghép implant trong miệng Các hình ảnh được tái định dạng này cho phép đánh giá theo 3 chiều các cấu trúc sống và giải phẫu miệng liên quan [45] Tuy nhiên, mặc dù các cải tiến này đã nâng cao kỹ năng chẩn đoán, nhưng vẫn có những thiếu sót vốn dĩ của máy quét hình y tế được sử dụng cho các mục đích nha khoa Bởi vì các máy quét hình y tế không được phát triển cho việc tái định dạng nha khoa, nên vẫn còn tồn tại các lỗi cố hữu như các vấn đề về biến dạng, phóng đại và vị trí dẫn đến làm sai lệch khi được tái định dạng [46] Ngoài ra, không tồn tại các thông tin phục hình để có thể tập hợp lại

nhằm dự đoán kết quả phục hình cuối cùng Điều này được khắc phục với sự

ra đời của các ứng dụng quét hình tinh vi, các mô hình xương nhựa stereolithographic [47], phần mềm tương tác, các hướng dẫn phẫu thuật được tao ra do máy tính, và các hệ thống định vị hình ảnh được hướng dẫn dựa trên CLVT, điều này dẫn đến việc kết quả cấy ghép và phục hình lý tưởng được tạo ra

Mặc dù các vấn đề lâm sàng của các máy quét hình y tế đã được khắc phục, nhưng vẫn còn tồn tại rất nhiều các nhược điểm: tiếp xúc và phơi nhiễm phóng xạ Lượng tiếp xúc phóng xạ của các máy quét hình y tế đã là 1 vấn đề gây tranh cãi trong nhiều năm và đã được cho thấy là quá nhiều và không cần thiết Có điều được mặc nhiên là tiếp xúc phóng xạ cho 1 lần quét ảnh liên quan tới hàm trên và hàm dưới tương đương với khoảng 20 phim Xquang toàn cảnh [48] Tính sẵn có trên thị trường của các máy CLVT mặc dù được cải thiện đáng kể trong nhiều năm, vẫn còn là 1 mối bận tâm cho các phòng khám ở các vùng ngoại ô

1.2.2.2 Máy quét chụp cắt lớp Thể tích chùm tia hình nón

Để khắc phục một số nhược điểm của máy quét hình CLVT y tế thông thường, 1 loại mới CLVT đặc thù cho các ứng dụng nha khoa hiện nay đã

được phát triển [49],[50] Loại chụp cắt lớp tiên tiến này được gọi là Chụp cắt

lớp thể tích chùm tia hình nón (CBVT) Bởi vì CLVT thông thường được kết

hợp với 1 liều bức xạ lớn, nên kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y tế đã luôn bị chỉ trích khi được sử dụng cho việc lên kế hoạch cấy ghép implant Tuy nhiên, với sự ra đời của công nghệ chùm tia hình nón, các hạn chế của chụp cắt lớp

vi tính y tế đã được khắc phục [51] Hiện nay, với sự chấp thuận của Quản lý Thực phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ cho công nghệ chùm tia hình nón, đã có nhiều lựa chọn để cung cấp hình ảnh chẩn đoán chính xác hơn cùng với sự tiếp xúc bức xạ nhỏ, và việc tuân thủ các nguyên tắc ALARA đã được hoàn

thành (Hình 1.7) [52] Các máy quét ảnh đã được tạo ra cho việc sử dụng và thiết lập “trong phòng khám”, giúp cho bác sĩ và bệnh nhân có được các tiện lợi cho khả năng quét ảnh tại chỗ.

Hình 1.7 A, Máy chụp cắt lớp vi tính thông thường (CT) sử dụng 1 “chùm

tia hình quạt” rất hẹp quay quanh bệnh nhân, đạt được 1 lát cắt (hình ảnh) mỏng với mỗi vòng xoay Bởi cần phải xoay nhiều vòng nên lượng bức xạ

cũng tăng lên B, Chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón chụp tất cả các dữ

liệu trong 1 lân quay, do đó làm giảm bức xạ và tránh được các biến dạng

cũng như sai sót trong việc tái định dạng [39].

Máy quét cắt lớp thể tích chùm tia hình nón đầu tiên được chấp thuận sử dụng trong nha khoa là NewTom QR-DVT 9000 và gần đây nhất đã được thay thế bởi NewTom 3G (Hình 1.8) Tên thương hiệu khác cũng đã trở nên sẵn có Ống tia Xquang trên các máy quét hình này quay được 360 độ và sẽ chụp các hình ở hàm trên và hàm dưới trong 36 giây, trong đó chỉ có 5,6 giây là cần thiết cho việc tiếp xúc Tư thế của bệnh nhân tương tự như với các máy quét hình y học, bệnh nhân nằm trên cáng với đầu được đặt ở giá mở 1 phim khảo sát cho phép cho việc đặt định vị và hiệu chỉnh liều bức xạ phù hợp Các hình ảnh được ghi lại được đưa vào 1 cảm biến chip CCD với 1 mạng lưới 752 x 582 pixel [53] và sau đó được chuyển đổi thành các mặt phẳng nằm ngang, đứng ngang, đứng dọc, và cho phép tái định dạng để xem các hình ảnh Xquang truyền thống cũng như hình ảnh mô xương hoặc mô mềm theo 3 chiều (Hình 1.9)

Hình 1.8 Máy chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón tại phòng khám The

NewTom 3G Việc quét ảnh được hoàn thành chỉ trong 36 giây, chỉ với 5,4

giây phơi nhiễm bức xạ thực tế [39].

Liều lượng bức xạ của Chụp cắt lớp y tế so với chùm tia hình nón

Trung bình liều bức xạ được hấp thụ từ các máy quét cắt lớp thể tích chùm tia hình nón (NewTom 3G) khoảng 12,0 μSv (micro sievert) Liều này tương đương như 5 phim Xquang nha khoa D-speed hoặc 25% bức xạ từ phim Xquang toàn cảnh điển hình Ngoài ra, các máy quét hình y tế thu được hình ảnh mà dùng liều bức xạ hơn 40 đến 60 lần so với liều của chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón (Bảng 1.5) [54]

Việc thu nhận hình ảnh của các máy quét hình y tế so với chùm tia hình nón Các máy quét CLVT y tế tạo ra hình ảnh trên các mặt phẳng xuyên

trục bằng cách sử dụng các máy dò trạng thái rắn và 1 nguồn tia Xquang quay quanh bệnh nhân Khi so sánh với phim Xquang nha khoa thường quy trên các hình ảnh 2 chiều của nhiều mặt phẳng được chồng lên nhau, hình ảnh CLVT có độ tương phản cao hơn với việc giảm sự phân tách về không gian [55] Các hình ảnh CLVT này được tái cấu trúc theo các thuật toán từ các hình ảnh tiên tiến này để tạo ra các hình ảnh tái tạo trung bình Tuy nhiên, giữa từng lát cắt song song tồn tại 1 “khoảng” nhỏ mà góp phần vào lỗi được tạo ra

ở các máy quét hình y tế Các khoảng này được điều chỉnh trong các thuật toán của phần mềm mà có thể tạo ra các lỗi 1,0 – 1,5 mm.

Bảng 1.5 So sánh máy CLVT y tế và máy CBCT [39].

Thời gian quét ảnh

Phơi nhiễm bức xạ

Quét ảnh

Tầm chụp

Sự phân tán

Lựa chọn tư thế

Khoảng 10 phútNhiều

Nhiều lát cắt

1 cung răng cho 1 lầnNhiều

Bị ảnh hưởng nhiều về kĩ thuật

Khoảng 36 giâyÍt

1 lần quayĐồng thời 2 cung răngÍt

Không quan trọng

Việc sử dụng chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón tránh được các lỗi trong máy quét hình y tế bằng cách tích lũy dữ liệu từ một vòng quay 360 độ quanh đầu bệnh nhân Các thuật toán cho máy quét hình chụp cắt lớp thể tích chùm tia hình nón dự tính rất tốt bởi chúng tránh được các “khoảng”, do đó loại trừ được biến dạng và độ phóng đại Sự chênh lệch các lỗi của cắt lớp thể tích chùm tia hình nón nhỏ hơn 0,1mm Rất nhiều các nghiên cứu đã cho thấy công nghệ chùm tia hình nón là chính xác hơn rất nhiều so với CLVT y tế thông thường [56]

Các ưu điểm của hình ảnh CLVT là rất nhiều, với độ phóng đại hầu như là 0% không có sự đè lên hoặc chồng chéo của các hình ảnh và sự biến dạng tối thiểu Mật độ xương cũng có thể được đánh giá với tất cả các hình ảnh được hiển thị bằng đơn vị Hounsfield Khi so sánh CLVT với các loại phương tiện Xquang khác, CLVT đã thể hiện là tốt hơn hẳn trong việc xác định các cấu trúc sống và trong việc tính toán đo đạc các khoảng cách (xem Bảng 1.4)

Hình 1.9: Các hình ảnh CBCT (NewTom 9000) A, mô mềm 3 chiều B, hình

ảnh phim sọ nghiêng mặt bên C, hình ảnh xương 3 chiều D, Lát cắt đứng ngang E, hình ảnh xương mặt bên F, Phim Xquang toàn cảnh [39].

1.3 So sánh CBCT với các chẩn đoán hình ảnh khác trong việc nghiên cứu vị trí của lỗ cằm và quai trước của thần kinh cằm trên tư liệu

Như đã nói từ trước, trên lâm sàng, quai trước của thần kinh cằm không thể thấy được, nhưng có thể được phát hiện trên phim Xquang toàn cành, phim cắt lớp vi tính Cone beam (CBCT), phim cắt lớp vi tính spiral và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Arzouman và cộng sự [5], họ đã kết luận rằng quai trước được phát hiện trên phim Xquang toàn cảnh ít hơn đáng kể so với việc đánh giá trên giải phẫu Ngoài ra, các quai trước được xác định trên phim Xquang toàn cảnh ngắn hơn đáng kể so

với việc tiến hành đo đạc trực tiếp Tuy nhiên, Kuzmanovic và cộng sự [36]

đã cho thấy 50% số quai trước được quan sát thấy trên Xquang của ống cằm

đã bị thể hiện sai lệch trên phim Xquang toàn cảnh và 62% quai trước được xác định trên giải phẫu không quan sát được trên Xquang Họ đã kết luận rằng, phim Xquang toàn cảnh là không đáng tin cậy và có tỉ lệ cao các dương tính giả và âm tính giả trong việc xác định các quai trước của thần kinh cằm

Phim cắt lớp vi tính spiral và CBCT cũng đã được sử dụng để đo đạc quai trước trong tài liệu và có xu hướng ổn định hơn Kaya và cộng sự [57] đã cho thấy hình ảnh quét cắt lớp vi tính đã chứng minh 1 tỷ lệ xuất hiện cao hơn của quai trước so với phim Xquang toàn cảnh Uchida và cộng sự [58] đã so sánh phép đo trên CBCT và trên giải phẫu và đưa ra kết luận rằng chiều dài trung bình của quai trước là 2,2 ± 0,8mm bằng CBCT và không có khác biệt đáng kể nào được thấy giữa phép đo trên CBCT và trên giải phẫu

Ngeow WC và cộng sự [59] đã điều tra sự trực quan của quai trước ở

“các nhóm tuổi và giới tính khác nhau” bằng phim Xquang toàn cảnh nhưng nghiên cứu này đã không tạo điều kiện thuận lợi cho chụp CBCT Các phương pháp khác nhau của việc đo đạc chiều dài quai trước trên phim CBCT đã được

mô tả trong tài liệu Trong 1 nhiên cứu, 1 chương trình phần mềm được sử dụng để vẽ lại đường đi của thần kinh cằm để đo đạc chiều dài của quai trước [60] 1 số nghiên cứu đã đo đạc bằng cách đếm các mặt cắt độ dày 0.5 mm ở đầu và cuối sau khi xác định quai trước và lỗ cằm Tuy nhiên, Kaya và cộng

sự [57] đã cho biết việc đánh giá các lát cắt hình ảnh cắt lớp cho vị trí xương hàm dưới hoặc ống cằm là rất khó

Việc điều tra để so sánh phim Xquang và các dữ liệu phân tích trên tử thi liên quan tới việc xác định quai trước đã báo cáo rằng việc đánh giá trên Xquang dẫn tới 1 tỉ lệ cao của các phát hiện dương tính giả và âm tính giả [6],[34],[36],[61] Các kết quả khác nhau có thể là do các tiêu chí khác nhau được

sử dụng để phát hiện quai trước, kỹ thuật chẩn đoán không tương đồng, và các phát hiện đa dạng ở các bệnh nhân [62] Ví dụ, trong nghiên cứu đã nói ở trên của Arzouman và cộng sự [5] 1 quai đáng kể (>2mm) đã được xác định từ 92% tới 96% trong phép đo trực tiếp, trong khi phim Xquang chỉ xác định được 56% và 76% bằng máy chụp toàn cảnh khác nhau Điểu này có thể được giải thích bằng việc phát hiện ra rằng các dấu hiệu khoảng cách xương hoặc ống mà xuyên qua lỗ cằm (trên xương khô) không thể được tin cậy để sử dụng cho việc chỉ ra chiều dài của quai trước bởi vì các thiết bị này có thể xuyên qua ống răng cửa hàm dưới [36],[37] Bavitz và cộng sự [34] đã báo cáo quai trước hiện diện ở 54% (17/35) phim Xquang quanh chóp được chụp ở nửa xương hàm dưới Tuy nhiên, phát hiện này chỉ được xác nhận bởi việc phân tích ở 11% (4/35) các mẫu vật tử thi tương ứng Kích cỡ của quai trước thay đổi từ 0,0 đến 7,5 mm trên phim Xquang quanh chóp và từ 0 tới 1,0 mm giữa các mẫu vật tử thi Họ kết luận rằng việc làm tổn hại tới thần kinh cằm có thể được tránh nếu mặt xa của implant phía sau nhất ở trước 1 mm so với ranh giới trước của lỗ cằm Mardinger và cộng sự [61] đã đánh giá 46 nửa xương hàm dưới bằng phim quanh chóp và phân tích giải phẫu cùng với đánh giá cơ học Theo giải phẫu, quai trước của dây thần kinh cằm được quan sát chỉ ở 13 nửa hàm dưới (28%) Không có mối tương quan được tìm thấy giữa các hình ảnh Xquang và hình dạng giải phẫu của quai Hơn nữa, 70% số quai được chẩn đoán trên Xquang, 40% không được nhìn thấy trên thăm khám giải phẫu Về giải phẫu, 8/13 quai trước có chiều dài từ 0,4 đến 1mm, 4/13 quai trước là từ 1,1 đến 2 mm, và 1/13 quai trước là 2,19 mm Do đó, 11% (5/46) quai trước dài hơn 1 mm Kuzmanovic và cộng sự [36] đã nghiên cứu mối tương quan giữa việc thể hiện trực quan trên phim Xquang toàn cảnh và các phát hiện phân tích giải phẫu ở 22 mẫu vật tử thi Quai trước của ống cằm chỉ được xác định ở 6 phim Xquang toàn cảnh (27%) (từ 0,5 – 3 mm) và 8 (35%)

phép đo trên giải phẫu Các tác giả sau đó đã kết luận rằng các nhà làm lâm sàng không nên dựa vào Xquang toàn cảnh để xác định quai trước của thần kinh cằm trong khi lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant Tuy nhiên, 1 nguyên tắc an toàn là 4 mm từ điểm trước nhất của lỗ cằm, được khuyến cáo cho việc lên kế hoạch điều trị cấy ghép implant dựa trên các phát hiện trên giải phẫu.

Chính xác hơn cho việc đánh giá quai trước của thần kinh cằm được thu nhận bởi Uchida và cộng sự [58] người đã sử dụng CBCT ở 4 tử thi và phân tích 71 tử thi Phép đo trên giải phẫu cho thấy kích thước trung bình của quai trước là 1,9 ± 1,7 mm và dao động từ 0,0 đến 9,0 mm Sự khác biệt trung bình giữa CBCT và phép đo trên giải phẫu là 0,06 mm hoặc nhỏ hơn

Như vậy từ các nghiên cứu đã được tiến hành trên thế giới trong những năm gần đây về việc xác định vị trí của lỗ cằm và đo đạc quai trước của thần kinh cằm, chúng ta dễ dàng nhận thấy rằng, trong tất cả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, phương pháp sử dụng CBCT là phương pháp tối ưu nhất để đưa ra các kết quả chính xác nhất trong việc đánh giá vị trí lỗ cằm và đo đạc các thông số của quai trước thần kinh cằm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân đã được chụp phim CBCT tại Trung tâm chẩn đoán hình ảnh số 9 Hoàng Cầu – Đống Đa – Hà Nội lấy từ ngày 1/1/2015 đến nay

Chọn ngẫu nhiên các phim CBCT có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ (được nêu ở dưới) cho tới khi đủ cỡ mẫu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Các hình ảnh CBCT phải có đủ chất lượng để có thể tiến hành đọc và đo đạc được

• Bệnh nhân có độ tuổi từ 21 đến 80, và phải còn đủ các răng số 4, số 5, số 6 hàm dưới ở cả hai bên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Các bệnh nhân có:

- Chấn thương vùng hàm dưới ảnh hưởng tới vị trí của lỗ cằm và/hoặc bó mạch thần kinh vùng lỗ cằm

- Các bệnh lý vùng hàm dưới như khối u, nang … vùng hàm dưới mà ảnh hưởng tới vị trí của lỗ cằm và/hoặc bó mạch thần kinh vùng lỗ cằm

- Xạ trị vùng hàm dưới hưởng tới mật độ xương vùng lỗ cằm dẫn tới việc tiến hành đọc phim và đo đạc bị sai lệch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính sự hiện diện của quai trước thần kinh cằm:

Chọn p = 85,2% theo kết quả của Chun-I Lu và cộng sự [63]

q = 1 – p = 1 – 0,852 = 0,148

Δ là sai số chấp nhận được: lấy mức Δ = 0,05Khi thay số vào công thức ta sẽ có kết quả cỡ mẫu tối thiểu là: n = 193,76Như vậy trong nghiên cứu này, để xác định tỷ lệ xuất hiện của quai trước thần kinh cằm, chúng tôi phải chọn ít nhất là 194/2 = 97 bệnh nhân được chụp phim CBCT để nghiên cứu

2.2.3 Máy chụp CBCT và phần mềm giả lập 3 chiều

Máy chụp CT cone beam được thực hiện trên máy Sironia GALILEOS Comfort (Sirona Dental Systems, Đức) (Hình 2.1)

Máy Sirona GALILEOS được sử dụng với công nghệ chùm tia hình nón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị Một thể tích hình ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao nhất với liều bức xạ thấp nhất Phim toàn cảnh thông thường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một phần mở rộng của phần mềm Sirona Các đơn vị hình và phần mềm của nó hoạt động hài hòa để cung cấp một dữ liệu tích hợp đầy đủ từ chẩn đoán đến điều trị và hướng dẫn cho phẫu thuật cấy ghép implant

Hình 2.1 Sironia GALILEOS Comfort (Sirona Dental Systems, Đức)[64].

Bảng 2.1 Các thông số kĩ thuật của máy CBCT Sirona GALILEOS Comfort [64].

Kích thước khối voxel đẳng hướng 0,3/0,15 mm

Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm 14s/2-6s

Ống tia X

kV

mA

855-7Liều ảnh hưởng theo Ludlow ICRP 2007 60 – 90 µSv (tiêu chuẩn: 75 µSv)

2.2.4 Các biến nghiên cứu và các bước tiến hành thu thập số liệu

2.2.4.1 Các biến trong nghiên cứu:

Bảng 3.1 Bảng biến số sử dụng trong nghiên cứu.

ST

Phương pháp đánh giá

thứ hạng

Nhóm tuổi 20 – 40Nhóm tuổi 41 – 60Nhóm tuổi 61 – 80

Trong phần khai hành chính

nhị phân

Nam giớiNữ giới

Trong phần khai hành chính

3

Vị trí của lỗ cằm

tương quan với

răng hàm dưới

Định tính, thứ hạng

I: Chóp R4II: Giữa R4 và R5III: Chóp R5IV: Giữa R5 và R6

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

4

Vị trí của lỗ cằm

tương quan với

chóp chân răng

hàm dưới

Định tính, thứ hạng

A: Dưới chóp chân răngB: Ngang chóp chân răng

C: Trên chóp chân răng

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

5

Chiều cao của lỗ

cằm so với bờ dưới

của xương hàm

dưới

Định lượng, liên tục

(mm)

Là khoảng cách từ bờ

dưới của lỗ cằm tới bờ

dưới xương hàm dưới

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

6 Kích thước lỗ cằm

Định lượng, liên tục

(mm)

Kích thước lớn nhất của lỗ cằm trên mp tiếp tuyến

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

7 Sự hiện diện của

quai trước

Định tính, nhị phân

Có hiện diệnKhông hiện diện

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

8

Chiều dài quai

trước thần kinh

cằm

Định lượng, liên tục (mm)

tính từ điểm trước nhất quai trước tới lỗ cằm

Tiến hành đo đạc trên phim CBCT

Lưu ý: Do mỗi xương hàm dưới, có 2 lỗ cằm ở 2 bên nên mỗi biến

được nghiên cứu trình bày dưới đây được chia ra thành 2 phía: bên phải và bên trái

2.2.4.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu

Tên, tuổi, giới và địa chỉ được thu thập chính xác và được ghi lại trong

bảng Phụ lục (xem phần bảng Phụ lục 2) Từ đó chúng tôi có được kết quả ghi

nhận về tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu

Để tiến hành đo đạc, chúng tôi sử dụng phần mềm GALAXIS viewer được tích hợp với máy Sironia GALILEOS Comfort để tái hiện các mặt phẳng cho phép hình ảnh được tạo ra từ các mặt phẳng trục nguyên bản: mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng nằm ngang Trong phần mềm này, đã có sẵn các Tool công cụ giúp cho việc vẽ đường thẳng, cũng như đo đạc chiều dài và góc qua các điểm đánh dấu

Các bước xác định và đo đạc các biến nghiên cứu:

Bước 1: Định vị lỗ cằm cần nghiên cứu Trên cửa sổ phim Panorama, điều

chỉnh khung cửa sổ tới vị trí lỗ cằm (Hình 2.2)

Hình 2.2 Bước 1: Điều chỉnh tới vị trí lỗ cằm trên cửa sổ phim Panarama Ở

đây là lỗ cằm được xác định là lỗ cằm bên trái [65].

Bước 2: Ghi nhận vị trí của lỗ cằm Trên khung cửa sổ Tangential,

điều chỉnh góc nghiêng của mặt phẳng đứng dọc theo chiều trong ngoài để có thể đạt được tầm nhìn tốt nhất với vị trí chân răng của các răng hàm dưới Tiến hành ghi nhận vị trí của lỗ cằm tương quan với răng hàm dưới và tương quan với chóp chân răng (Hình 2.3)

Hình 2.3 Bước 2: Ghi nhận vị trí của lỗ cằm Ở đây là kết quả là lỗ cằm nằm

ở vị trị ngang với chóp chân răng hàm nhỏ thứ hai hàm dưới[65].

Bước 3: Ghi nhận kích thước của lỗ cằm Chuyển từ Panorama Mode

sang MPR/Radiology Mode Trên khung cửa sổ Oblique, chúng tôi điều chỉnh góc độ của mặt phẳng xiên sao cho song song với bản xương phía ngoài và hiển thị lỗ cằm rõ nhất Từ đó tiến hành ghi nhận kích thước của lỗ cằm theo đường kính lớn nhất (Hình 2.4)

Bước 4: Ghi nhận chiều cao của lỗ cằm với bờ dưới của xương hàm

dưới Tiếp tục trong MPR/Radiology Mode Trên khung cửa sổ Coronal,

chúng tôi kẻ 1 đường thẳng song song với mặt phẳng nằm ngang và tiếp xúc với bờ dưới của xương hàm dưới Tiếp đó kẻ 1 đoạn thẳng từ bờ dưới của lỗ cằm vuông góc với đường thẳng vừa kẻ ở trên Tiến hành ghi nhận kết quả chiều cao của lỗ cằm (Hình 2.4)