TÌNH HÌNH CHẢY máu SAU đẻ THƯỜNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 2 năm 2014 2015

Nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: đờ tử cung, sót rau sau đẻ, rau cài răng lược, lộn tử cung và rách đường sinhdục [3] Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng từ 2

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Lê Thị Thanh Vân

Hà Nội - 2016LỜI CẢM ƠN

học y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiệncho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS:

LÊ THỊ THANH VÂN

Đã trực tiếp hướng dẫn cho em những kiến thức, phương pháp luận quýbáu để em thực hiện đề tài này

Em xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ, thầy(cô) tronghội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã tận tìnhchỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em hoàn thiện luận văn

Em vô cùng biết ơn các anh chị, bạn bè đã động viên giúp đỡ em trongquá trình học tập và nghiên cứu

Em vô cùng trân trọng sự giúp đỡ động viên khích lệ và quan tâm sâusắc của bố, mẹ, em trai, em gái và người thân trong gia đình

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Đỗ Đình Tới

Em xin cam đoan đề tài “nghiên cứu về chảy máu sau đẻ thường tại BVPSTW trong 2 năm 2014-2015” là đề tài do bản thân em thực hiện

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công

bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

Hà nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Đỗ Đình Tới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3

1.2 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 3

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 3

1.2.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ 4

1.2.3 Phân loại CMSĐ 4

1.3 NGUYÊN NHÂN 5

1.3.1 Đờ tử cung 5

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai 6

1.3.3 Do chấn thương đường sinh dục 8

1.3.4 Lộn tử cung 8

1.3.5 Do rối loạn đông máu 8

1.4 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ 9

1.4.1 Tử vong mẹ 9

1.4.2 Hội chứng sheehan 9

1.4.3 Tử vong con 9

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CMSĐ 9

1.5.1 Xử trí đờ tử cung 10

1.5.2 Xử trí các nguyên nhân chảy máu sau đẻ do rau 11

1.5.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rau bong non 12

1.5.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do nguyên nhân đông máu 12

1.5.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu nặng sau đẻ 12

1.6 ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ 14

1.6.1 Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ 14

1.6.2 Thuốc co tử cung 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 17

2.2.4 Các phương pháp xử lý số liệu 18

2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Tỉ lệ CMSĐ 19

3.1.1 Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSTW trong 2 năm 2014-2015 19

3.1.2 Tuổi sản phụ 20

3.1.3 Số lần đẻ của sản phụ và CMSĐ 20

3.2 Các nguyên nhân CMSĐ và xử trí CMSĐ 21

3.2.1 Các nguyên nhân CMSĐ 21

3.2.2 Thời điểm phát hiện CMSĐ 21

3.2.3 Các thay đổi chỉ số huyết học theo nguyên nhân CMSĐ 22

3.2.4 Sự thay đổi huyết áp với nguyên nhân CMSĐ 23

3.2.5 Sự thay đổi hemoglobin với các nhóm nguyên nhân 24

3.2.6 Các phương pháp xử trí CMSĐ 25

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31

4.1 Phân tích tỉ lệ CMSĐ trong 2 năm 31

4.2 Phân tichsc về tuổi trong các trường hợp CMSĐ 31

4.3 Thời điểm phát hiện CMSĐ 32

4.4 Phân tích tình trạng huyết động tại thời điểm phát hiện CMSĐ 32

4.5.3 Đờ tử cung 34

4.5.4 Rau và phần phụ của rau 35

4.5.5 Các nguyên nhân khác 35

4.6 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân 35

4.6.1 Sót rau 36

4.6.2 Chấn thương đường sinh dục 37

4.6.3 Đờ tử cung 37

4.6.4 Rau và phần phụ của rau 38

4.6.5 Các nguyên nhân khác 38

4.7 Truyền máu và chế phẩm máu 39

KẾT LUẬN 40

KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSTW trong 2 năm 2014-2015 19

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ 20

Bảng 3.3 Phân bố số lần đẻ của sản phụ và CMSĐ 20

Bảng 3.4 Nguyên nhân gây CMSĐ 21

Bảng 3.5 Thời điểm phát hiện chảy máu sau đẻ 21

Bảng 3.6 Bảng các thay đổi chỉ số huyết học theo các nguyên nhân 22

Bảng 3.7 Bảng sự thay đổi huyết áp với nguyên nhân CMSĐ 23

Bảng 3.8 Bảng sự thay đổi hemoglobin với các nhóm nguyên nhân 24

Bảng 3.9 Các phương pháp xử trí CMSĐ 25

Bảng 3.10 Bảng xử trí CMSĐ do đờ TC 26

Bảng 3.11 Bảng xử trí CMSĐ do sót rau 26

Bảng 3.12: Bảng xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 27

Bảng 3.13: Bảng xử trí CMSĐ do rau 28

Bảng 3.14: Bảng xử trí CMSĐ do nguyên nhân khác 28

Bảng 3.15: bảng tỉ lệ bệnh nhân phải truyền máu do CMSĐ 29

Bảng 3.16: Bảng lượng máu truyền theo các mức độ thay đổi huyết áp 29

Bảng 3.17: Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân 30

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ CMSĐ tại BNPSTW với các tác giả khác 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một tai biến thường gặp nhất trong 5 tai biếnsản khoa gây ảnh hưởng đến tình trạng mẹ, nếu không được chẩn đoán xử trí kịpthời CMSĐ là biến chứng đầu tiên ở tất cả các cuộc đẻ đường âm đạo cũng nhưphẫu thuật mổ lấy thai Là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu

Nghiên cứu của WHO về vấn đề chảy máu sau đẻ tại 50 nước trên thếgiới cho thấy tỉ lệ chảy máu sau đẻ thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhấttại Hunduras(17,5%) Tại Mỹ tỉ lệ chảy máu sau đẻ vào năm 1994 là 2,3%, vàtăng lên 2,9% vào năm 2006 Tại Việt Nam trong những năm 1998-1999 tỉ lệchảy máu sau đẻ là 0,81%, và giảm còn 0.60% vào giai đoạn 2008-2009

Tại Mỹ tỉ lệ tử vong mẹ vào khoảng 7-10 /100000 trẻ sinh sống, trong

đó có khoảng 8% tử vong sau đẻ (Berg, 1996) Ở những nước phát triển, chảymáu sau đẻ luôn là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùngvới thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì Tại bệnh viện phụ sảnTrung ương, theo nghiên cứu của Trần Chân Hà[1] vào năm 2001 tỉ lệ CMSĐ

là 0.63%, của Phạm Văn Chung[2] giai đoạn 1998-1999 là 0.81 giai đoạn2008-2009 là 0.60%

Có nhiều nguyên nhân gây ra CMSĐ như đờ TC, sót rau, chấn thươngđường sinh dục, vỡ TC, rau tiền đạo, rau bong non, rau cài răng lược, rối loạnđông máu… Nếu phát hiện sớm nguyên nhân CMSĐ và có biện pháp xử lýchính xác kịp thời sẽ giảm được tỉ lệ tử vong cho mẹ

Vì tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của CMSĐ, mà WHO đãđưa ra khuyến cáo về xử trí tích cực gian đoạn 3 chuyển dạ Đồng thời theocông văn số 1377/QĐBYT-SKSS ngày 24/04/2013 của Bộ Y tế về xử trí tíchcực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ BVPSTW đã triển khai và ứng dụng rộng rãiđem lại hiệu quả để phòng ngừa CMSĐ Tuy nhiên, CMSĐ vẫn là một trong

năm biến chứng nguy hiểm nhất của tai biến sản khoa ảnh hưởng đến sứckhỏe và tính mạng của sản phụ CMSĐ vẫn luôn là một đề tài mang tính cấpthiết trong sản khoa, ngay cả với các nước có nền y học phát triển.

Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu chảymáu sau đẻ thường tại Bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2014-2015”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét tỉ lệ và nguyên nhân chảy máu sau đẻ thường tại bệnh viện

phụ sản trung ương trong 2 năm 2014-2015

2 Nhận xét hướng xử trí chảy máu sau đẻ thường theo

từng nguyên nhân.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ là những chảy máu cấp tính ngay sau khi sổ rau khi số lượngmáu chảy ra>500ml Nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm:

đờ tử cung, sót rau sau đẻ, rau cài răng lược, lộn tử cung và rách đường sinhdục [3]

Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng từ 24 giờ sau đẻ đến 6tuần của thời kì hậu sản[4-5]

Một số tác giả đánh giá lượng máu mất bất thường sau đẻ được xácđịnh là mất lượng máu >=500ml[3-6-9]

Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tíchmáu toàn phần được ước tính

Đánh giá lượng máu mất nhiều hay ít cần phải căn cứ vào số lượngmáu chảy ra ngoài âm hộ và lượng máu đọng lại trong buồng tử cung(nếu có)

Để đánh giá được mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứvào lượng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ

Xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ là gây bong rau và kéorau ra ngay sau đẻ không đợi giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, xử trí tích cực giaiđoạn 3 của cuộc chuyển dạ còn làm giảm lượng máu mất nên cần phải đượcthực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỉ lệ CMSĐ

1.2 TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệuchứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, cótrường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt

theo các cơn co bóp TC [3] Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mấtmột lượng máu lớn vì lượng máu chảy ra không nhiều nên không được quantâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được[6].Hơn nữa, với lượng máu tống ra ngoài đem cân, thường chỉ vào khoảng 50%lượng máu mất thực sự Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng1000ml máu trong buồng tử cung.

Do đó một trường hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máuđọng trong buồng tử cung hay không [6]

Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu antoàn, mặc dù rau đã sổ Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cungkhông thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo như ở trong cái túi, trong tửcung hoàn toàn máu cục và máu loãng [3]

Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất Cácbiểu hiện là da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, thiểu niệu hoặc

vô niệu, tinh thần vật vã, kích thích hoặc có khi hôn mê Trong các dấu hiệu toànthân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy

1.2.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là hemoglobin, hematocrit, sốlượng hồng cầu, fibrinogene, Prothrombin, nhóm máu[10]

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không chophép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu lâmsàng Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểmđến tính mạng người bệnh

1.2.3 Phân loại CMSĐ

1.2.3.1 Phân loại theo số lượng máu mất

Theo gable S G(1991)[11] có 4 độ CMSĐ được phân theo khối lượngmáu mất:

Bảng 1.1: Bảng phân loại số lượng máu mất

Mức độ Khối lượng

máu mất (ml)

Khối lượng máu mất

so với khối lượng tuần

Huyết áp tụt, mạchnhanh nhỏ, rét run,đầu chi lạnh

Sốc, mạch nhanh vàhuyết áp không đođược, thiểu niệu hoặc

vô niệu

1.2.3.2 Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu [12-15]

CMSĐ sớm: xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ.

CMSĐ muộn: Xảy ra từ ngày đầu sau đẻ đến 6 tuần sau đẻ.

1.3 NGUYÊN NHÂN

1.3.1 Đờ tử cung

Đờ tử cung là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau

đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [3]

Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tửcung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [5-6-16]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỉ lệ CMSĐ tại viện sản TW là33,5% [7]

Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:

-Đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính

- Nhiễm trùng

- Gây mê sâu

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, cao huyết áp trong thai kì

- Sản phụ bị thiếu máu nặng, suy nhược nặng

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

1.3.2.1 Sót rau

Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do cácxoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại được

Nguyên nhân:

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

Sót rau làm cho tử cung không co chặt được

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỉ lệ CMSĐ do sót rau là9,5%[7], vì vậy phải hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấythiếu Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

Kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược

Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau(tỉ lệ 1/2000 người đẻ) [3]

Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khixuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống như các rangcủa một chiếc lược

1.3.2.3 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phíatrước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [3].

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nógây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ vàsau đẻ Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa

1.3.2.4 Rau bong non

Rau bong non là rau bám ở vị trí bình thường bị bong sớm một phầnhoặc hoàn toàn trước khi sổ thai

Rau bong non có thể gây nguy cơ tử vong cho mẹ:

Shock mất máu

Suy thận cấp do giảm thể tích tuần hoàn hoặc do rồi loạn đông máuRối loạn đông máu

Băng huyết sau sinh

Cho thai: Nguy cơ tử vong cho thai từ 4-67%, hơn 50% thai chết trongbuồng tử cung [6]

Thai chậm phát triển trong tử cung

ra hoàn toàn

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi

tử cung nên gây CMSĐ [18]

1.3.3 Do chấn thương đường sinh dục

Rách đường sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy rangay sau khi sổ thai Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ

tử cung và rối loạn đông máu[3]

Cổ tử cung và âm đạo có thể rách ngay trong các trường hợp đẻthường, đẻ khó Những trường hợp đẻ nhanh như đẻ rơi, thai nhỏ cũng dễ gâyrách cố tử cung, âm đạo và tầng sinh môn Nên chú ý vết rách cổ tử cung cóthể bị kéo dài đến đoạn dưới tử cung, khi kiểm tra cổ tử cung thấy vết ráchvượt quá cùng đồ âm đạo, tương đương tổn thương tử cung bị vỡ [6]

Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nênkhối máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó cóthể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mớiphát hiện [19]

Thường gặp lộn tử cung trong những trường hợp con dạ đẻ nhiều lần,

đẻ nhanh, đặc biệt là ở tư thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy raukhông đúng quy cách: kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau chưa bong hoặc

ấn lên đáy của một tử cung mềm

1.3.5 Do rối loạn đông máu

Rối loạn đông máu thường xảy ra trong các trường hợp rau bong non,thai lưu, nhiễm trùng ối, thuyên tắc ối, hội chứng HELLP, trong cao huyết áp

do thai Ngoài ra còn các trường hợp bệnh nhận bị các bệnh về đông máu nhưgiảm tiểu cầu, hemophilie….[6].

Các bênh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻvài ngày

1.4 CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.4.1 Tử vong mẹ

CMSĐ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhất là ở các nước đangphát triển

Tại Mỹ, tỉ lệ tử vng mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinh sống, trong

đó có khoảng 8% do chảy máu sau đẻ Ở những nước phát triển, chảy máusau đẻ luôn là 1 trong ba nguyển nhân hang đầu gây tử vong mẹ cùng vớithuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì

Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số cáctrường hợp tử vong mẹ [1]

1.4.2 Hội chứng sheehan

CMSĐ nặng có thể dẫn đén hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trướctuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng long , rụng tóc,suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận, mất sữa

Mục tiêu là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ;

- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế Tredelenberg

- Điều chỉnh RL đông máu: Fibrinogen EAC, Transamin

- Xử trí theo nguyên nhân trong từng bước sau đây

+ Tiêm thẳng vào cơ tử cung ở vùng đáy qua thành bụng 5-10 đơn vioxytocin

+ Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị oxytocin hòa vào dung dịchglucoza 5%

+ Tiêm ergometrin 0,2 mg hoặc methergin 0,05 mg vào bắp thịt

Prostaglandin: prostaglandin bắt đầu được sủ dụng điều trị đờ tử cung

từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều

Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200 µg) đặt trựctràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung [6].

Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung, đã tiêm thuốc co bóp tử cung,nhưng máu vẫn chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra, thì phảinghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lậptưc hoặc thắt động mạch tử cung nếu ở phụ nữ trẻ [20]

1.5.2 Xử trí các nguyên nhân chảy máu sau đẻ do rau

Do sót rau: phải kiểm soát tử cung ngaykhi kiểm tra thấy sót rau hoặc

khi chảy máu ra rỉ sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn Khi kiểmsoát tử cung phải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãngtrong buồng tử cung [3]

- Tiêm oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và ergometrin 0,2 mg vàobắp thịt

- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp

Rau cài răng lược: Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ

rau không bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít màbóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay [21]

- Nếu bị chảy máu nhiều, cần hồi sức và truyền máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phầnthấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu

- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điềutrị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm methotrexate

Do rau tiền đạo: Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu

mẹ là chính, nếu cứu được con thì càng tốt[3]

- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vàolớp cơ tử cung

- Xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo : thuốc co hồi tử cung,chèn gạc ấm và khâu cầm máu, thắt động mạch tử cung, cắt tử cung cầm máukhi các phương pháp trên không có kết quả

1.5.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do nguyên nhân rau bong non

- Các trường hợp chảy máu do rau bong non có thể điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa thất bại người ta tiến hành thắt động mạch tử cung,hoặc thắt động mạch tử cung theo từng bước, nút mạch, khâu mũi B-Lynch đểcầm máu

Đối với thể trung bình thì tùy theo tổn thương mà bảo tồn hay cắt tửcung, còn thể nặng thì cắt tử cung

1.5.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do nguyên nhân đông máu

Nếu do rối loạn đông máu thì cần bù đủ khối lượng máu mất bằng máutươi nếu có thể, hoặc bù bằng khối hồng cầu

Truyền huyết tương tươi đông lạnh để bù lại các yếu tố đông máu đã mất

Bù fibrinogen, tiểu cầu theo kết quả xét nghiệm

Nếu xác định là đông máu rải rác trong lòng mạch thì cho heparin liều

Phương pháp 1: sử dung các balloon đặt vào buồng tử cung được bơm

căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung

Phương pháp 2: Dùng những túi có nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào

buồng tử cung tạo áp lực lên các hồ huyết hay các bề mặt chảy máu tronglong tử cung

1.5.5.2 Nút mạch TC chọn lọc

Nút mạch TC chọn lọc trong điều trị chảy máu sau đẻ đã được mô tả từcách đây 30 năm [9] khi các phương pháp phẫu thuật khác không kiểm soátđược sự chảy máu tỉ lệ thành công 97%, khi mà nút mạch thành công thìkhông chỉ bệnh nhân được cứu sống mà còn giữ lại được tử cung

1.5.5.3 Khâu mũi B-lynch

Đây là mũi khâu đơn giản và đặc biệt hứu ích khi không chỉ cầm máutốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ Khả năng cầmmáu có thể đánh giá ngay sau khi tiến hành thủ thuật Tuy nhiên nó cókhuyết điểm là phải rạch một đường ngang ngay đoạn, chỉ dùng phải đủdài, mũi khâu phức tạp vì vậy có phương pháp cải tiến của hayman baogồm 2 mũi may ngang đoạn dưới thân tử cung và hai mũi may dọc cộtquanh thân tử cung để ngăn chặn máu từ động mạch tử cung và động mạchthắt lưng buồng trứng [22]

1.5.5.4 Thắt động mạch tử cung

Động mạch tử cung cung cấp đến 90% lượng máu đến tử cung, phầncòn lại là từ mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo Vị trí thắtđược đề nghị thấp hơn 2cm so với đường mổ ngang trên tử cung Sẽ có mộtphần cơ tử cung được buộc lại nhưng bắt buộc động mạch tử cung và tĩnhmạch tử cung phải được thắt hoàn toàn O’leary(1995) nghiên cứu trên 265trường hợp chảy máu sau đẻ và thấy rằng 95% các trường hợp bang huyếtđược kiểm soát sau khi thắt động mạch tử cung[23]

1.5.5.5 Thắt động mạch hạ vị

Thắt động mạch hạ vị có thể được sử dụng để cầm máu trong cáctrường hợp chảy máu tại đường sinh dục vì nó làm giảm áp lực tuần hoàn tạivùng chậu Thắt động mạch hạ vị rất nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cậnnhất là các mạch máu lớn, khó thực hiện hơn thắt động mạch tử cung [23]

1.5.5.6 Cắt tử cung cầm máu

Cắt tử cung là phương phát xử lý triệt để chảy máu sau đẻ tử tử cung,

cổ tử cung và cùng đồ âm đạo Cắt tử cung toàn phần vẫn được ưa chuộnghơn cắt tử cung bán phần mặc dù cắt tử cung bán phần nhanh hơn Cắt tửcung bán phần không cầm máu được trong những trường hợp chảy máu từđoạn dưới, cổ tử cung hay cùng đồ âm đạo

1.6 ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.6.1 Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ

Kĩ thuật: tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau sổ thai, kẹp dây rốnsớm Chờ cơn co tử cung, căng dây rốn có kiểm soát, tay còn lại đặt trênxương vệ đẩy ngược lại với lực kéo, kéo 30s nếu rau chưa bong chờ cơn sau

Thư viện Cochrahan tổng kết 5 thử nghiệm lâm sàng về xử trí tích cựcgiai đoạn 3 chuyển dạ phòng ngừa được chảy máu sau sinh Hơn nữa xử trítích cực còn làm giảm nguy cơ truyền máu sau sinh và rút ngắn thời gian giaiđoạn 3 của chuyển dạ[12]

1.6.2 Thuốc co tử cung

1.6.2.1 Oxytocin

Oxytocin dùng để gây sẩy thai, gây chuyển dạ đẻ hoặc thúc đẻ và đểgiảm chảy máu nơi nhau bám Oxytocin gây co bóp tử cung với mức độ đauthay đổi tùy theo cường độ co bóp tử cung

Trong điều trị CMSĐ

Bùi Thị Phương [24] nghiên cứu tiêm 10UI oxytocin phavới 10ml glucose 5% tiờm vào tĩnh mạch mẹ ngay sau sổ thai,tác giả nhận thấy lượng máu mất giảm trên 50% so với nhómchứng và thời gian giai đoạn III ngắn hơn so với nhóm chứng

là 2,37 phút Theo WHO [25] xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển

dạ làm giảm 1/3 lượng máu mất sau đẻ

những trường hợp đờ tử cung, co hồi tử cung không tốt sauđẻ.

Ergometrine được dung giảm chảy máu sau khi sổ rau, liều tiêm bắpthường dùng là 0,2 mg ergometrin, nhắc lại khi cần, nhưng thường khôngnhiều hơn 2 - 4 giờ một lần hoặc tổng cộng không tiêm quá 5 lần

Khi chảy máu tử cung quá nhiều, có thể dùng cùng liều như vậy nhưng tiêmtĩnh mạch chậm ít nhất trong 1 phút, cần theo dõi chặt huyết áp và sự co hồi

tử cung

1.6.2.3 Prostaglandins

Prostaglandins đóng vai trò lớn trong cơn co tử cung, do đóprostaglandin ngoại sinh được nghiên cứu để dự phòng và điều trị BHSS Mộtlượng lớn dữ liệu về dự phòng BHSS tập trung vào misoprostol, một đồngvận của prostaglandin E1 Sử dụng prostaglandins E2 và F2 alpha, đườngtiêm, cũng đã được mô tả Một phần trong tổng quan hệ thống của Cochrane,Gu¨ lmezoglu xem xét 10 thực nghiệm đánh giá việc sử dụng prostaglandins.Những thực nghiệm này tương đối nhỏ và không đưa ra được kết luận (Gu¨lmezoglu và cộng sự, 2007)

Với duratocin: gần đây tại Việt Nam bắt đầu sử dụng

1.6.3 Đề phòng chảy máu sau đẻ

Một nguyên tắc bắt buộc nữa là để đề phòng CMSĐ là kiểm tra sự toànvẹn của đường sinh dục đối với thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, canthiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu

- Tất cả các BN có bệnh án được chẩn đoán chảy máu sau đẻ thườngđược điều trị tại bệnh viện PSTW từ ngày 1/1/2014- 31/12/2015

- Có dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng > 500ml

- Có dấu hiệu mất máu trên xét nghiệm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh án được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đếnđiều trị tại BVPSTW trong thời gian trên

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu nhưng không phải docuộc đẻ

- Các bệnh máu đã được biết từ trước

- Các bệnh nhân được chỉ định đẻ phẫu thuật có chảy máu sau đẻ

- Các bệnh nhân có thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, can thiệp thủthuật lấy forrcep, giác hút có chảy máu sau đẻ

- Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân đẻ thường

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến sốnghiên cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án.

Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án được thu thập các thông tin sau

- Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công

- Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật đểcầm máu

2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án chứ khôngcan thiệp trực tiếp vào đối tượng

Tất cả thông tin của người bênh đều được mã hóa và giữ bí mật

Kết quả thông báo cho BVPSTW

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tỉ lệ CMSĐ

3.1.1 Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSTW trong 2 năm 2014-2015

Bảng 3.1 Tỉ lệ chung CMSĐ tại BVPSTW trong 2 năm 2014-2015

Năm Số bệnh nhân Số trường hợp CMSĐ % Tổng số đẻ thường

Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34, năm 2014 chiếm 60.97% năm

2015 chiếm 66.67%, Sản phụ trẻ nhất là 20 tuổi, nhiều tuổi nhất là 39 tuổi