NHIÊN cứu THỰC HÀNH và BIẾN CHỨNG đặt ỐNG nội KHÍ QUẢN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chính sự ra đời của của thủ thuật này đã cứusống rất nhiều bệnh nhân trong thời gian vừa qua, được áp dụng thườngxuyên tại khoa gây mê hồi sức và những đơn vị tích cực trong những trường

THEPNALY XAYSIDA

NHIÊN CỨU THỰC HÀNH VÀ BIẾN CHỨNG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI-2015

THEPNALY XAYSIDA

NHIÊN CỨU THỰC HÀNH VÀ BIẾN CHỨNG ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa hoc:

1 PGS.TS Trần Minh Điển

2 TS Phan Hữu Phúc

HÀ NỘI-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Suy hô hấp ở trẻ em 3

1.1.1 Phân loại suy hô hấp cấp 4

1.2 Thủ thuật đặt ống NKQ 12

1.2.1 Lịch sử và sự phát triển của ống NKQ 12

1.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân 14

1.2.3 Chuẩn bị thầy thuốc 14

1.2.4 Chuẩn bị dụng cụ 14

1.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 18

1.3.1.Thuốc Fentanyl 18

1.3.2 Ketamine 19

1.3.3.Thuốc Propofol 20

1.3.4 Thiopentan 21

1.3.5.Midazolam 23

1.3.6 Succinylcholin 24

1.3.7 Xylocaine 25

1.3.8 Các bước tiến hành 26

1.4.Tai biến khi đặt ống nội khí quản 27

1.4.1 Các tai biến tức thì 27

1.4.2 Tai biến trong quá trình thở máy 27

1.4.3 Tai biến sau khi rút ống nội khí quả 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu 29

2.1.5 Những bệnh nhân không được chọn vào nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 31

2.2.2 Cỡ mẫu: 31

2.2.3 Nội dung nghiên cứu: 31

2.2.4.Các biến nghiên cứu: 35

2.2.5 Xử lý số liều 38

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Thời gian tiến hành nghiên cứu 39

3.2 Nhóm biến liên quan đến người bệnh 39

3.2.1 Tuổi 39

3.2.2 Giới tính: 40

3.2.3 Phân bố về bệnh lý: 40

3.2.4 Bệnh nhân có tiền sử di ứng 41

3.2.5 Bệnh nhân có bị bệnh di tật bẩm sinh 41

3.3 Nhóm biến liên quan đến thiết bị và dụng cụ, thuốc 41

3.3.1 sử dụng thuốc trước khi làm thủ thuật 41

3.3.2 Thuốc hay sử dụng trong khi làm thủ thuật 42

3.4 Nhóm biến liên quan đến người làm thủ thuật 42

3.5 Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật 42

3.6 Tình trạng bệnh nhân trong lúc làm thủ thuật 42

3.7 Tình trạng bệnh nhân sau khi làm thủ thuật 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỀU THAMKHẢO

Bảng 1.1: cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng 16

Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2 phân bố bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.3 Bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Các nhóm bệnh lý của dị tật bẩm sinh 41

Bảng 3.5 tỷ lệ sử dụng thuốc từng lứa tuổi 41

Bảng 3.6: Người tiến hành làm thủ thuật 42

Bảng 3.7 các biến chứng tức thì của đặt ống NKQ qua đường mũi 42

Hình 1.1.Lưỡi Machintosh 15

Hình 1.2 Lưỡi Miller 15

Hình 1.3 Ống NKQ loại không có bóng 16

Hình 1.4 Ống NKQ loại có bóng 16

Hình 1.5 Bóng ampu và mask 17

Hình 1.6 Oral airway 17

Hình 1.7 Ống nòng 17

Hình1.8: Thuốc Fentanyl 18

Hình 1.9 Thuốc Ketamine 19

Hình 1.10 thuốc Propofol 20

Hình 1.11 thuốc Thiopental 22

Hình 1.12 Thuốc Midazolam loại tiêm và loại uống 23

Hình 1.13 Thuốc Succinylcholin 24

Hình 1.14 Thuốc Xylocaine dạng bôi 25

Hình 1.15 Xylocaine dạng xịt 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thủ thuật đặt ống NKQ (nội khí quản) là một thủ thuật rất quan trọngtrong ngành hồi sức nói chung Chính sự ra đời của của thủ thuật này đã cứusống rất nhiều bệnh nhân trong thời gian vừa qua, được áp dụng thườngxuyên tại khoa gây mê hồi sức và những đơn vị tích cực trong những trườnghợp phải cấp cứu, cần kiểm soát đường hô hấp [1-3]

Đặc điểm cấu tạo chung của cơ thểtrẻ em còn chưa hoàn thiện,sức đềkháng của trẻ cũng còn kém cho nên trẻ dễ bị mắc bệnh tật hơn ngườilớn.Tình trạng suy hô hấp trẻ em có khác biệt với người lớn do đặc điểm giải phẫu

hệ hô hấp trẻ em khác biệt người lớn[4-10]. Trẻ em hay bị suy hô hấp có liên quan đến các bệnh bẩm sinh, các bệnh nhiễm trùng còn người lớn suy hô hấp liên quan đến các bệnh mãn tính, bệnh nhiễm trùng.

Mặc dù thủ thuật mang lại rất nhiều hiệu quả nhưng không thể tránh khỏiđược những biến chứng có thể xẩy ra Trong đó có thể gặp biến chứng trướcmắt hay biến chứng xa tùy các mức độ khác nhau từ các tổn thương rất nhẹđến tổn thương trầm trọng ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân Hiện naykhoa học phát triển và các tiến bộ kỹ thuật nên các biến chứng đã giảm xuốngrất nhiều so với những năm về trước, nhất là tỷ lệ tử vong do thủ thuật gây rathì rất ít nhưng các biến chứng khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị, thờigian nằm việc, vấn đề chi phí và cuộc sống sau này của bệnh nhân[11-22].Muốn giảm các biến chứng của thủ thuật xuống thì cần có sự tham giacủa tất cả các thành phần liên quan từ khâu chuẩn bị dụng cụ cần thiết để ápdụng cho thủ thuật như cách chọn ống NKQ cho phù hợp với tuổi,tình trạngcủa bệnh nhân, cách chọn lưỡi đèn, chọn các phương pháp vô cảm tiền mêhay giãn cơ mà sử dụng trước khi đặt ống NKQ, hơn nữa liều lựơng của thuốccũng phải phù hợp với tình trạng của bệnh nhân để không gây tổn thương

hoặc hạn chế biến chứng được nhiều nhất và một điều không thể thiếu là kỹnăng của bác sỹ làm cũng phải tốt [23-27].

Vì thủ thuật này có liên quan đến tình mạng của bệnh nhân nên ngườilàm thủ thuật đỏi hỏi phải có những kiến thức và sự khéo léo, kịp thời làm thếnào để tránh được những biến chứng có thể xẩy ra với người bệnh vì nhiềutrường hợp không thể dự đoán được nhưng ít nhất nếu có trang thiết bị đẩy đủ

có làm đúng theo quy trình và bác sỹ thực hành thành thảo sẽ tránh được rấtnhiều biến chứng sau này Muốn được như vậy thì bác sỹ cần phải được rènluyện nhiều lần để thành kỹ xảo cần thiết để có thể xử lý trước tình huống khókhăn khi gặp phải[28-32]

Trong đó sự có mặt của thuốc gây tê, gây mê và giãn cơ cũng là mộtphần trong việc giảm được những biến chứng từ đặt ống NKQ gây nên vì lúc

đó bệnh nhân sẽ được thư giãn không cảm nhận được sự đâu đớn Tùy theocách thức thực hiện mà lựa chọn thuốc nào cho phù hợp với tình trạng bệnhnhân và điều kiện và tình trạng của bệnh.Thuốc được áp dụng nhiều ở ngườilớn nhưng đối với trẻ em nhất là trẻ sơ sinh còn có nhiều tranh cãi và cònnhiều khó khăn [33-40]

Chính vì vậy tất cả các thao tác cũng phải chính xác và nhẹ nhàng đểtránh gây tổn thương cho trẻ Việc nghiên cứu về tai biến của ống NKQ đốivới trẻ em tại Việt Nam hiện giờ chưa được đề cấp đến vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài “Nghiên cứu thực hành và biến chứng đặt ống nội khí quản ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương”,nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả thủ thuật đặt ống NKQ ở trẻ em có suy hô hấp tại bệnh viện

nhi trung ương.

2 Nhận xét các biến chứng tức thì của thủ thuật đặt ống NKQ ở trẻ em

suy hô hấp tại bệnh viện nhi trung ương.

Chúng tôi hy vọng những kết quả sau này sẽ góp phần trong việc chămsóc và điều trị bệnh nhân tốt nhất

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1.Suy hô hấp ở trẻ em

Suy hô hấp là một triệu triệu chứng hay gặp và do nhiều nguyên nhângây nên và rất nguy hiểm tính mạng của bệnh nhân nếu không phát hiện vàđiều trị kịp thời

Suy hô hấp ở trẻ em đặc biệt ở trẻ sơ sinh có rất nhiều yếu tố góp phầnvào làm cho trẻ bị suy hô hấp nặng lên và nhanh vì đặc điểm cấu tạo đườngthở của trẻ cũng có nhiều điểm khác với người lớn và cấu tạo cũng chưa hoànthiện như: đường dẫn khí nhỏ hơn, nhu cầu trao đổi chất lại cao mà khả năng

dự trữ lại thấp và cư chế đền bù lại thấp hơn so với người lớn nên làm cho trẻnhanh chóng bị suy hô hấp và nặng lên nhất trẻ trẻ sơ sinh đẻ non nguy cơnày càng tăng lên cao và nặng nề.Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy chonhu cầu của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ dọng CO2 gây toan hô hấp.Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây ngừng thở ngừng tim ở trẻ em

Tình trạng suy hô hấp trẻ em có khác biệt với người lớn do đặc điểm giải phẫu

hệ hô hấp trẻ em khác biệt người lớn Trẻ em hay bị SHH liên quan đến các bệnh bẩm sinh, các bệnh nhiễm trùng Người lớn suy hô hấp liên quan đến các bệnh mãn tính, bệnh nhiễm trùng.

Quá trình trao đổi khí: được chia thành hai giai đoạn Ở giai đoạn hô hấpngoài, oxy sẽ được thông khí đưa vào trong phế nang ở thì hít vào, rồi khuếchtán qua màng mao mạch phế nang vào máu, ngược lại cacbonic từ máukhuếch tán qua màng mao mạch phế nang để vào phế nang, rồi lại được thôngkhí đưa ra ngoài Ở giai đoạn hô hấp trong, oxy tiếp tục được hồng cầu vậnchuyển theo hệ thống động mạch - mao mạch dẫn đến mô, rồi khuếch tán vào

tế bào; ngược lại cacbonic được khuếch tán từ tế bào vào máu, rồi lại được

hồng cầu vận chuyển theo hệ thống mao mạch - tĩnh mạch về tuần hoàn phổi.Quá trình đó còn gọi là quá trình trao đổi khí giữa mô tế bào và môi trường.

Do chưa thể đánh giá được quá trình trao đổi khí trong tế bào nên trên thực tếquá trình hô hấp được coi là trao đổi khí giữa máu và môi trường

Suy hô hấp cấp được định nghĩa là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiênkhông bảo đảm được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu, có hoặckhông có kèm theo tăng cacbonic (CO2) máu, được biểu hiện qua kết quả đokhí máu động mạch, với pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg khi thở vớiFiO2 = 21%

1.1.1 Phân loại suy hô hấp cấp

Có nhiều cách phân loại SHHC( suy hô hấp cấp ): theo nguyên nhân,theo bệnh sinh, theo lâm sàng

1.1.1.1 Phân loại theo nguyên nhân

SHHC do những nguyên nhân tại cơ quan hô hấp (tại đơn vị hô hấp):

• Các rối loạn tại đường dẫn khí: bệnh lí tắc nghẽn đường thở (bạch hầu, dịvật đường thở, viêm thanh quản, hẹp thanh quản, hen phế quản, viêm tiểuphế quản….)

• Các tổn thương phế nang và mô kẽ phổi: gây rối loạn trao đổi khí ở nhu môphổi như viêm phổi, phù phổi cấp, ARDS, ngạt nước, đụng dập phổi, viêmphổi kẽ, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi

• Các bất thường tại mao mạch phổi: tắc mạch phổi

SHHC do các nguyên nhân ngoài cơ quan hô hấp (tại bơm hô hấp):

• Tổn thương trung tâm hô hấp: tai biến mạch não, chấn thương sọ não, ngộđộc thuốc, hôn mê chuyển hóa

• Rối loạn dẫn truyền thần kinh - cơ: bệnh nhược cơ, H/C Guillain-Barré,viêm đa rễ thần kinh, chấn thương cột sống - tủy sống,

• Bất thường về lồng ngực: di chứng còi xương, gù vẹo cột sống, gãy xươngsườn, bệnh cơ chuyển hoá, dùng thuốc dãn cơ,

1.1.1.2 Phân loại theo bệnh sinh :

Theo cơ chế bệnh sinh, SHHC được đặc trưng bởi sự giảm oxy vàtăng cacbonic trong máu, thể hiện qua kết quả khí máu động mạch Có thểchia thành hai loại SHH

SHH giảm oxy (hypoxemia)

SHH tăng cacbonic (hypercapnia)

- SHH giảm oxy máu (Type 1): xảy ra do có bất thường trong quá trìnhtrao đổi khí

Được gọi là SHH thể giảm oxy khi PaO2 < 60 mmHg (<8kPA) màkhông tăng PaCO2, PaCO2 bình thường hoặc hạ, PA-aO2 tăng

- SHH tăng cacbonic (Type 2): xảy ra bởi bất cứ lý do gì làm giảm quátrình thông khí, tăng sức cản đường thở làm cacbonic ứ đọng trong tổ chức.Được gọi là SHH thể tăng cacbonic khi PaCO2 >50mmHg (>6,7kPa),PaO2 giảm, PA-aO2 bình thường

Tất cả các nguyên nhân gây ra tình trạng gia tăng sản xuất cacbonic, suygiảm thông khí phổi hoặc gia tăng tỉ lệ khoảng chết đều có thể gây ra tăngcacbonic

1.1.1.3 Phân loại theo lâm sàng :

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ trên lâm sàng

- SHH độ I: Khó thở khi gắng sức

- SHH độ II: Khó thở thường xuyên + Tím

- SHH độ III: Khó thở thường xuyên + có rối loạn nhịp thở

1.1.1.4.Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp

- Rối loạn chức năng hô hấp: biểu hiện lúc đầu là thở nhanh sau đó thởchậm dần, rối loạn nhịp thở và ngừng thở

+Thở nhanh:

+ Dưới 2 tháng >60 lần /phút

- Rối loạn não: biểu hiện kích thích, vật vã, đau dầu, ngủ li bì, hôn mê,

1.1.1.5.Xét nghiệm

Phân tích kết qủa khí máu động mạch: giúp xác định chẩn đoán, phânbiệt thể loại SHH, đánh giá mức độ nặng, tác động ảnh hưởng của SHHC đếnchuyển hóa và nhất là giúp hướng dẫn cách điều trị, xử trí SHHC:

pH: bình thường pH trong khoảng 7,40 0,05 pH phụ thuộc HCO3-, và 0,05 pH phụ thuộc HCO3-, vàthời gian tăng CO2

PaO2 thay đổi tuỳ theo lứa tuổi, bình thường 80-100 mmHg

SaO2 : 95 - 100%

PaCO2 = 40 mmHg 5 mmHg 0,05 pH phụ thuộc HCO3-, và

HCO3- = 24 mmol/l 4 mmol/l (mEq/l). 0,05 pH phụ thuộc HCO3-, và

BE= ± 2

Tiêu chuẩn SHH: Khi FiO2 =21%

pH< 7,35 và PaO2 < 60 mmHg: Suy hô hấp thể giảm oxy máu

pH<7,35 và PaCO2>50mmHg : Có SHH thể tăng cacbonnic

SaO2 < 85%

pH <7,2: suy hô hấp mất bù

Nếu SHH thể tăng cacbonic có HCO3->30mmol/l được coi là SHHCtrên nền mạn và thận có đáp ứng bù trừ bằng cách tăng tái hấp thu HCO3-.Chụp X Quang phổi: chỉ định cho tất cả các bệnh nhân bị SHH nhằmgiúp phát hiện nguyên nhân gây SHH và phân biệt loại SHH có tổn thương tạiphổi hay không, từ đó hướng dẫn cách xử trí thích hợp

Sinh hoá máu: Hay rối loạn sinh hoá đi kèm , thường gặp tăng Kali,giảm Canxi máu

1.1.1.6 Nguyên tắc xử trí SHH

Xác định mức độ nặng nhẹ của SHH và quyết định trình tự xử trí

Xử trí dựa theo nguyên tắc ABCD

• Tính chất tiến triển của SHH

• Mức độ của hạ oxy máu, tăng cacbonic và tình trạng nhiễm toan

• Mức độ của các rối loạn chức năng sống khác: tim mạch, thần kinh Tình trạng ý thức: tỉnh, kích thích, ngủ gà, bán mê, hôn mê

Để quyết định chọn lưạ: Dùng thuốc hay thông khí nhân tạo

Nếu chỉ SHH mức độ nhẹ và vừa (chưa có các rối loạn huyết động vàthần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc, oxyliệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển Nếu SHH mức độ nặng thì cần nhanhchóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành hô hấp hỗ trợ, sau đó mớidùng thuốc hoặc phải sử dụng song song

Đảm bảo đường thở:

Là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cả các bệnh nhâncấp cứu, đặc biệt đối với SHHC ngay từ giây phút đầu tiên khi tiếp xúc

Đặt BN ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở:

Đặt trẻ ở tư thế nằm ngửa, kê gối dưới vai để đầu ngửa ra sau, cằm đưa

về phía trước, hơi nghiêng sang một bên

- Nằm tư thế Fowler cho BN phù phổi, phù não

Nới rộng quần áo, tã lót:

Không để trẻ mặc quá chật, quá nóng hoặc quá lạnh so với nhiệt độphòng

Thông thoáng đường thở :

- Hút đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi bệnh nhân ùn tắc đờm hay hít sặc

- Nếu không có máy hút có thể dùng bơm tiêm 20 ml lắp vào đầucatheter để hút, thậm chí hút bằng miệng

- Dẫn lưu theo tư thế nếu bệnh nhân xuất tiết nhiều

Hô hấp hỗ trợ

Hà hơi thổi ngạt, hô hấp nhân tạo

Trẻ bị viêm phổi nặng có thể ngừng thở kéo dài hoặc có từng cơn ngừngthở, tím tái nặng, nhất là trẻ sơ sinh Tình huống này có thể xảy ra bất cứ lúcnào, vì vậy người thầy thuốc cần luôn sẵn sàng

+ Đặt nội khí quản

- Là biện pháp cơ bản trong cấp cứu hô hấp vì đặt được nội khí quản,đường thở sẽ thông, qua ống nội khí quản có thể hút sâu hơn xuống dướiđường thở, có thể cho thở O2 hoặc lắp máy thở hô hấp hỗ trợ, bóp bóng quanội khí quản

+ Điều trị giảm oxy máu và tăng cacbonic

Sau khi đã đảm bảo thông thoáng đường thở, cần phải điều trị giảm oxymáu bằng "Oxy liệu pháp" Mục tiêu của oxy liệu pháp là đảm bảo cung cấpoxy cho mô một cách đầy đủ, nghĩa là PaO2 60 mmHg hay SaO2 = 90% 60 mmHg hay SaO2 = 90%(với điều kiện Hematocrite và cung lượng tim bình thường)

.Kiểm tra sonde oxy vì dễ tắc do đờm dãi bịt kín đầu ống sonde

.Giữ vệ sinh vô trùng mọi dụng cụ thở O2

.Ủ ấm cho bệnh nhân khi có hạ thân nhiệt, cho Paracetamol khi sốt ≥38.50C

.Bệnh nhân được nằm yên, tránh di chuyển nhiều Dùng thuốc an thầnkhi kích thích, co giật

.Theo dõi thường xuyên xem O2 còn hay hết

-Tai biến do thở O2:

.Thở O2 với nồng độ cao, kéo dài có thể gây co mạch võng mạc, xơ thuỷtinh thể, gây mù nhất là trẻ sơ sinh, đẻ non

.Thở O2 kéo dài có thể gây loạn sản phế quản, phổi dẫn đến xơ phổi, xẹpphổi, gây suy hô hấp mãn ở trẻ lớn và người lớn

.Sử dụng oxy liệu pháp điều trị ở BN bị SHHC thể tăng cacbonic cần hếtsức thận trọng, đặc biệt đối với nhóm BN đợt cấp mất bù của SHH mạn vì cóthể làm nặng thêm tình trạng toan hô hấp Do vậy nên bắt đầu từ lưu lượngthấp nhất rồi tăng dần có đánh giá, theo dõi khí máu trước khi quyết định giatăng lưu lượng oxy hít vào, nếu toàn trạng xấu dần hoặc pH< 7,20 thì cần xemxét chỉ định thở máy

Sau khi cho trẻ thở O2 phải thường xuyên theo dõi tình trạng lâm sàng,nếu tình trạng tím tái mất đi, tần số thở giảm xuống, trẻ nằm yên tĩnh, thở đều,mạch ổn định, tình trạng chung cải thiện thì ngừng thở O2 Tuy nhiên vẫnphải tiếp tuc theo dõi trẻ, nếu thấy dấu hiệu thiếu O2 trở lại thì cần tiếp tục

cho trẻ thở O2.

1.1.1.7 Điều chỉnh thăng bằng toan kiềm

Khi nhiễm toan hô hấp: Đảm bảo thông khí hiệu quả để giảm CO2 máu.Khi nhiễm toan chuyển hoá: Điều chỉnh bằng Natri- Bicacbonat dựa vàokết quả khí máu Dùng Natri- Bicacbonat 14‰ hoặc 42‰, với liều 2-3 mEq/kg

- Nếu có xét nghiệm dự trữ kiềm:

NaHCO3 14‰ = 1ml (50 - x) P

Trong đó: 50 là dự trữ kiềm bình thường

x là dự trữ kiềm của bệnh nhân

P là trọng lượng của bệnh nhân (kg)

- Nếu có xét nghiệm khí máu:

Trong đó BE: kiềm dư

Kg: cân nặng của trẻ tính bằng Kg

0,3: tỷ lệ nước ngoài tế bào

Tuy nhiên việc dùng bicacbonat (NaHCO3) để sửa chữa tình trạng nhiễmtoan trong SHHC cũng cần hết sức thận trọng , vì NaHCO3 không có tácdụng điều chỉnh nhiễm toan lâu dài trong khi có thể gây nhiễm toan nội bào

và đặc biệt có thể gây nặng thêm tình trạng thiếu oxy cho mô tế bào do làmtăng ái lực gắn kết của Hemoglobin với Oxy

1.1.1.8 Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn

Trong nhiều trường hợp viêm phổi nặng, suy hô hấp nặng trẻ só tìnhtrạng suy tim, truỵ mạch Vì vậy điều trị hỗ trợ phải chú ý trợ tim đảm bảo lưulượng tuần hoàn tối thiểu Duy trì Hematocrite ở mức 30-40%

1.1.1.9 Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

Nếu tim đập yếu, chậm hoặc ngừng khi kết hợp hà hơi thổi ngạt đồngthời tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực Cách tiến hành:

- Dùng hai bàn tay đặt ôm vào lồng ngực trẻ, 2 ngón tay cái bắt chéo phíatrước ngực, đặt vào dưới hoặc 1/3 dưới xương ức hoặc giữa xương ức Cácngón khác đặt phía lưng trẻ ở vùng cột sống tạo thành mặt phẳng cứng, 2ngón tay ấn nhẹ nhàng, lồng ngực trẻ lõm xuống khoảng 1 cm theo nhịp timbình thường của trẻ.

- Hoặc dùng 2 ngón tay trỏ và giữa, đặt ngón trỏ 1/3 dưới xương ức hoặcgiữa xương ức ấn nhẹ ngàng như mô tả ở trên ( thường dùng cho trẻ sơ sinh)

- Ở trẻ lớn là người lớn có thể dùng hai bàn tay đặt lên nhau và ấn vàolồng ngực ở vị trí trên tim ( chú ý ấn nhẹ nhàng)

1.1.1.8 Duy trì hoạt động tim mạch bằng thuốc trợ tim mạch

Đối với trẻ dưới 5 tuổi, nếu thấy tim đập trên 160 lần/phút hoặc trẻ sơsinh nhịp tim trên 180 lần/phút , gan to trên 3cm dưới bờ sườn, hoặc gan tohơn so với trước điều trị thì cần chỉ định dùng thuốc trợ tim

Dùng thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim, nâng huyết áp như Dopamin,Dobutamin…

Điều trị rối loạn nhịp tim

1.1.1.10 Điều trị nguyên nhân gây SHH.

Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHHC song song cùng với việcsửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng cacbonic

Cho kháng sinh trong SHH do viêm phổi, nhiễm khuẩn máu

Gắp dị vật nếu SHH do dị vật đường thở

Truyền máu nếu thiếu máu

Thuốc đối kháng trong SHHC nghi ngờ do ngộ độc Heroin-Morphin(Naloxon) hay Benzodiazepine (Anexate) lại được khuyến cáo

1.1.1.11 Điều trị triệu chứng

- Đảm bảo thân nhiệt

Nếu sốt dưới 38,50C, co trẻ uống nhiều nước, đảm bảo đủ sữa mẹ, nớilỏng quần áo, tã lót.

Nếu sốt trên 38,50C, dùng thuốc hạ nhiệt Paracetamol 10-15 mg/kg/lầncách 6-8 giờ có thể cho lại Không chườm lạnh vì tăng nhu cầu sử dụng O2của cơ thể trong khi trẻ đang suy hô hấp, làm suy hô hấp nặng thêm

Nếu hạ thân nhiệt ( nhất là trẻ sơ sinh, đẻ non, suy dinh dưỡng )nếunhiệt độ dươid 360C cần ủ ấm cho trẻ bằng lò sưởi, mẹ bế con vào lòng kiểuchuột túi Cần chú ý theo dõi quá trình ủ ấm, tránh bỏng hoặc đắp chăn hoặcmặc quần áo quá chặt làm trẻ dễ ngạt thở

- Điều chỉnh rối loạn điện giải dựa vào điện giải đồ

-Cho thuốc an thần khi trẻ kích thích, vật vã hoăc co giật

-Chế độ ăn: Nhiễm khuẩn hô hấp làm trẻ chán ăn, trẻ suy hô hấp khó thởnên không bú được Trẻ bú kém cần vắt sữa đổ thìa, hoặc cho ăn qua sonde dạdày Những trẻ này thường hay ho và nôn trớ, cần thận trọng tránh gây hộichứng trào ngược hoặc sặc

Chỉ định truyền dịch qua đường tĩnh mạch khi có shock

đã sử dụng ống này đề gây mê trong xuất 3 thập niên của thế kỳ XIX

-Năm 1878, William Macewen ống là người ddaadu tiên đặt ồn NKQ củangười qua đường miệng

-Năm 1880 William Macewen đã sử dụng ống NKQ không những dùngtrong gây mê mà dùng cho cả bệnh nhân còn ý thức với mục đích kiểm soát

đường thở

-Năm V Eisenmenger (1983) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng cócuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff

-Năm 1895 R.Kirsten chế tạo ra đèn soi thanh quản

-Năm 1910 Dorance đã đưa ra mẫu ống NKQ như ngày nay chúng ta đang

sử dụng

-Năm 1911 CA.Elsberg và Paluel Flagg đã thực hiện giảng dạy đặt ỐngNKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp mà kỹ thuật gây mê hô hấp giốngnhư ngày nay

-Năm 1914-1918 I.W.Magill và E.S Rowbotham đã đặt NKQ mò quađường mũi, chế tạo kẹp Magill

-Năm 1960 Butter ông là người đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQngược dòng, sau đó Guedel, Waters (1963) và King (1987) phát triển themmột loại cuff có thể bơm phồng lên đảm bào độ khi thong khí

-Năm 1964 lần đầu tiên ống NKQ được cấu tạo bằng ngựa PVC bằng cuffđược giới thiệu trên thị trường

-Năm 1970 loại ống có cuff thể tích cao ,áp lực thấp được giới thiệu và sửdụng cho đến ngày nay

-Năm 1967 Murphy áp dụng kỹ thuật ống soi mềm để đặt ống NKQ

-Năm 1981 Brain đã thiết kế chế tạo thành công mask thanh quản để hô hấpnhân tạo cho người bệnh trong những trường hợp đặt NKQ khó và cấp cứu.Trải qua lịch sử về sự ra đời của ống NKQ thấy rằng càng ngày càng có sựphát triển và tiến bộ để cải thiện đều này mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân

để tránh khỏi các biến chứng mà có thể gặp phải ngày nay do nhờ các khoahọc tiến bộ cho nên việc các biến chính do thủ thuật đã giảm đi rất nhiều sovới năm trước

1.2.2 Chuẩn bị bệnh nhân.

- Giải thích cho gia định bệnh nhân trước khi đặt về nguy cơ hay biếnchứng mà có thể xẩy ra

- Theo dõi bệnh nhân bằng máy monitor theo dõi mạch huyết áp và SPO2

- Bệnh nhân đã được vô cảm hay dùng thuốc giãn cơ trước khi tiến hành làm

- Thông thoáng đường thở

- Bệnh nhân phải thở oxy trước khi làm nếu trường hợp nặng hơn phai bópbóng làm sao cho SPO2 được cao hơn 95 % (trừ trường hợp bệnh nhân bibệnh tim mạch mà bóp cũng không lên được)

- Bệnh nhân nằm ngửa ,kê vai bằng gối

- Đối với trẻ sơ sinh thì phải được làm ấm tránh hạ nhiệt độ

1.2.3 Chuẩn bị thầy thuốc.

+ Chuẩn bị thầy thuốc:

- Có ít nhất 2 người

- Bác sỹ kiểm tra dụng cụ

-Thuốc:

+ Dầu paraphin

+ Thuốc gây tê tại chỗ-xylocain loại xit 10%

+ Thuốc an thần Diazepam(Seduxen), Midazolam(Hypnovel)

+ Thuốc mê Thiopental

- Chuẩn bị ống nội khí quản theo nguyên tắc phải trên dưới 0.5 mm

- Đeo đẩy đủ mũ khẩu trang sửa tay và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng hỗ trợ các dụng cụ cần thiết

1.2.4 Chuẩn bị dụng cụ.

- Đèn soi thanh quản có lưỡi đèn phù hợp với tuổi bệnh nhân

Lưỡi đèn Miller hoặc Macintosh.(trẻ em hay dùng lưỡi đèn Miller)

- Ống NKQ không có cuff với trẻ dưới 8 tuổi và có cuff với trẻ trên 8 tuổi

và ống NKQ đường mũi sẽ được chọn nhỏ hơn ống NKQ đường miệng 1 cm

- Cách chọn ống dựa vào:

Đường kính ống NKQ(mm) Từ 2-6 tuổi= (tuổi/3)+3.5

Đường kính ống NKQ(mm) Từ >6 tuổi= (tuổi/4)+4.5

Hoặc đường kính ống sắp xỉ bằng ngón tay út của trẻ

Hoặc có thể chọn cỡ ống và các dụng cụ khác theo bảng:

Hình 1.2 Lưỡi Miller Hình 1.1 Lưỡi Machintosh

Bảng 1.1: cỡ ống NKQ theo tuổi và cân nặng.

NKQ(mm)

Đèn soi thanhquản

Độ sâu của ống tinh từ miêng: 3* số ống NKQ=(cm)

- Gối ghe vai

- Đầu nối ống NKQ với ambu.

- Xy lanh 10 để bơm cuff

Hình 1.7 Ống nòng Hình 1.5 Bóng ampu và mask

Hình 1.6 Oral airway

.Khi không có phương tiện theo dõi hô hấp.

.Mổ lấy thai khi chưa cặp cuống rốn

-Thận trọng:

.Luôn có sẵn phương tiện hỗ trợ hô hấp khi dùng

-Liều lượng và cách dùng:

.Dùng liều trước khi đặt NKQ 5-7 mcg/kg

.Trong mổ có trể duy trì với liều 10 mcg/kg/3 giờ Để đảm bảo giảm đauliều fentanyl phải đạt 50-100 mcg/kg

1.3.2 Ketamine

Hình1.8: Thuốc Fentanyl

Là thuốc tiền mê, gây mê, thuốc tê

-Chỉ định Ketamine:

.Dùng khởi mê và duy trì mê, giảm đau trong các thủ thuật

-Chống chỉ định Ketamine:

.Nhiễm độc cấp, tiền sử tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não, khối

u hoặc xung huyết trong não hoặc các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội

sọ, tăng huyết áp có tiền sử tai biến mạch máu não suy vành, sản phụ có sảngiật, tiền sản giật; tồn thương mắt và tang nhãn áp, bệnh tâm thần đặt biệt là

ảo giác

-Thận trọng khi dùng Ketamine

.Dễ có rối loạn tâm thần khi tình

.Đặt NKQ phải có thuốc giãn cơ

.Lúc tiêm phải chậm tránh gây ngừng thở tạm thời

Hình 1.9 Thuốc Ketamine

1.3.3.Thuốc Propofol

-Tác dụng: Tác dụng nhanh sau tiêm 30-40 giây thời gian mê rất ngắnchỉ 5-10 phút thuốc không có tác dụng giảm đau Nhưng giảm tiêu thụ oxy ởnão, giảm áp lực nội sọ, giảm trương lực giao cảm

-Tác dụng lên tim mạch gây hạ huyết áp, do vừa ức chế cơ tim vừa làmgiảm trương lực mạch máu cả hệ động-tĩnh mạch.Gần như không làm thayđổi tần số tim.không gây rối loan nhịp tim

-Ngừng thở do thuốc này hay gặp nhiều hơn so với các thuốc mê tĩnhmạch khác, không làm ảnh hưởng đến phản xạ co thắt mạch máu phổi dothiếu oxy, không co thắt phế quản, làm giảm kích thích thanh quản

-Tác dụng lên cơ quan khác: không làm chậm nhu động ruột, không làmrối loạn chức năng gan

-thuốc không làm biến đổi của thuốc giãn cơ, không làm thay đổi sự lưuthông ruột, có tác dụng chống nôn

-Chỉ định: khởi mê và/hoặc duy trì mê ngắn hạn

.An thần trong hồi sức

-Chống chỉ định:

.Khi không có phương tiện chống suy hô hấp

.Quá mẫn với thuốc

Tiền sử đọng kinh, suy tim nặng, suy hô hấp nặng, phụ nữ có thai

Hình 1.10 thuốc Propofol

-Tác dụng phụ:

.Giảm huyết áp nhiều, giảm hô hấp,gây ngừng thở ngắn, ngứa do di ứng Dùng an thần tại hồi sức kéo dài sẽ gây tang lipid máu và toan máu.-Liều lượng: Liều lượng khởi mê 2-2,5mg/kg liều duy trì 3-12mg/kg/giờ

1.3.4 Thiopentan.

-Tác dụng gây mê ngắn chống co giật liều thấp có tác dụng anthần,không có tác dung giảm đau.Mê sau tiêm chi 30-40 giây tình sau 30 phútnếu dùng liền nhỏ

.Tác dụng lên thần kinh trung ương, đẩy nhanh và tang cường tác dụngcủa GABA, là chất trung gian dẫn truyền thần kinh,làm ức chế dẫn truyền sauxinap

.Làm tiêu thụ oxy của não theo mức tỷ lệ thuận với lưu lượng máu não,thiopental còn có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ

.-Tác động lên hệ tim mạch: ức chế co bóp cơ tim,gây dãn tĩnh mạch dẫnđến gât tụt huyết áp.Lưu lượng tim cũng giảm với liều 3-5mg/kg Với liều9mcg/ml có thể giảm áp lực đông mạch tới 50%, ;làm tang nhịp tim lên 30%làm cho bệnh nhân bị bệnh mạch vành có nguy cơ bị thiếu máu cơ tim.có tácdụng làm giãn tĩnh mạch làm giảm lưu lượng máu trở về

-Tác dung lên hô hấp: ngay sau khi khởi mê thấy xuất hiện thở nhanh,thở sâu rồi ngừng thở trên 80% bệnh nhân.Hiện tượng này xẩy ra trong thờigian rất ngắn 20-30 giây do ức chế trung tâm hô hấp

-Một số tác dụng khác: có thể làm thay đỏi chức năng gan,chức năngthận khong bị thay đổi.Nhưng tét thực nghiệm cho thấy chỉ sử dụng với liềuthông thường thì không thấy ảnh hưởng đến chức năng gan

-Chỉ định:

.Phải có sẵn phương tiên hội sức hô hấp, tuần hoàn

.khởi mê các cuộc mê dài, gây mê mổ ngắn, chống co giật chống phù nãonhưng phải có thở máy

-Liều lượng và cách dùng Thiopental

.Cách dùng:Hòa tan ống 0.5g hoặc 1 g bột vào 20 hoặc 40 ml nước cấtpha tiêm để được dung dịch có nồng độ 2,5% pha ngay trước khi tiêm

.Liều: Khởi mê : Tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 giây dung dịch 2,5%người lớn 100-150 mg(Giảm liều hoặc tiêm chậm hơn ở người cao tuổi hoặcsuy nhược).có thể tiêm tiếp theo 100-150mg nếu cần tùy theo đáp ứng

Hình 1.11 thuốc Thiopental