NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT tạo HÌNH NIỆU đạo điều TRỊ lỗ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG vạt DA NIÊM mạc QUY đầu có CUỐNG THEO TRỤC NGANG

CHÂU VĂN VIỆTNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG VẠT DA NIÊM MẠC QUY ĐẦU CÓ CUỐNG THEO TRỤC NGANG Chuyên ngành: Ngoại thận và Tiết niệu Mã số

CHÂU VĂN VIỆT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG VẠT DA NIÊM MẠC QUY ĐẦU

CÓ CUỐNG THEO TRỤC NGANG

Chuyên ngành: Ngoại thận và Tiết niệu

Mã số: 62720126

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS Hoàng Long

2 TS Phạm Duy Hiền

HÀ NỘI - 2015

BQĐ : Bao quy đầu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và phôi thai học 3

1.1.1 Phôi thai học của dương vật - niệu đạo và sự hình thành LTLT 3

1.1.2 Giải phẫu bình thường của dương vật (DV) 4

1.2 Thay đổi giải phẫu trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp 8

1.2.1 Lỗ tiểu lệch thấp 8

1.2.2 Cong dương vật 9

1.2.3 Quy đầu 10

1.2.4 Xoay trục DV 10

1.2.5 Lún dương vật 10

1.2.6 Bìu chẻ đôi 11

1.3 Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp 11

1.4 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp 12

1.5 Lịch sử điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp 15

1.5.1 Chữa cong dương vật 15

1.5.2 Phẫu thuật chữa dị tật LTLT 16

1.6 Tình hình phẫu thuật LTLT ở Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.4.2 Đánh giá trong mổ 26

2.4.3 Theo dõi sau mổ 27

2.4.4 Kết quả phẫu thuật ( kết quả ngay sau rút sonde ) 27

2.5 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu 28

2.5 Y đức trong nghiên cứu 32

2.6 Kết quả theo dõi 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung 36

3.1.1 Tỷ lệ bệnh theo độ tuổi bệnh nhân 36

3.1.2 Phân bố LTLT theo địa dư 36

3.1.3 Tiền sử thai nghén liên quan với LTLT 36

3.1.4 Các dị tật toàn thân phối hợp với LTLT 37

3.1.5 Các dị tật tiết niệu phối hợp với LTLT 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.2.1 Phân bố vị trí LTLT 37

3.2.2 Độ rộng lỗ sáo liên quan với thể bệnh 38

3.2.3 Độ cong dương vật liên quan với thể bệnh 38

3.2.4 Chuyển vị bìu liên quan với thể bệnh 38

3.2.5 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với thể bệnh 39

3.2.6 Tình trạng da quy đầu liên quan với thể bệnh 39

3.2.7 Biến dạng của dương vật kèm với LTLT 39

3.3 Đánh giá trong mổ 40

3.3.1 Kích thước sonde đặt trong mổ 40

3.3.2 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với nhóm tuổi 40

3.4.2 Nhóm tuổi liên quan với kết quả phẫu thuật 41

3.4.3 Vạt da che phủ liên quan với kết quả phẫu thuật 42

3.4.4 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với kết quả PT 42

3.4.5 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với kết quả phẫu thuật 42

3.4.7 Tình trạng da niêm mạc quy đầu liên quan với kết quả phẫu thuật 43

3.4.8 Độ cong của dương vật liên quan với kết quả phẫu thuật 43

3.4.9 Biến dạng của dương vật liên quan với kết quả phẫu thuật 43

3.4.10 Kỹ thuật cầm máu liên quan với kết quả phẫu thuật 44

3.5 Biến chứng sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 44

3.5.1 Biến chứng sau phẫu thuật 44

3.5.2 Biến chứng sau mổ liên quan với lứa tuổi 45

3.5.3 Biến chứng sau mổ liên quan với thể bệnh 45

3.5.4 Biến chứng sau mổ liên quan với chiều dài đoạn niệu đạo thiếu 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 48

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh theo độ tuổi bệnh nhân 36

Bảng 3.2 Phân bố LTLT theo địa dư 36

Bảng 3.3 Tiền sử thai nghén phối hợp với LTLT 36

Bảng 3.4 Các dị tật toàn thân phối hợp với LTLT 37

Bảng 3.5 Các dị tật tiết niệu phối hợp với LTLT 37

Bảng 3.6 Phân bố vị trí LTLT trong thể giữa 37

Bảng 3.7 Độ rộng lỗ sáo liên quan với thể bệnh 38

Bảng 3.8 Độ cong dương vật liên quan với thể bệnh 38

Bảng 3.9 Chuyển vị bìu liên quan với thể bệnh 38

Bảng 3.10 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với thể bệnh 39

Bảng 3.11 Tình trạng da quy đầu liên quan với thể bệnh 39

Bảng 3.12 Biến dạng của dương vật kèm với LTLT 39

Bảng 3.13 Kích thước sonde đặt trong mổ 40

Bảng 3.14 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với nhóm tuổi 40

Bảng 3.15 Kỹ thuật cầm máu trong mổ 41

Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật chung 41

Bảng 3.17 Nhóm tuổi liên quan với kết quả phẫu thuật 41

Bảng 3.18 Vạt da che phủ liên quan với kết quả phẫu thuật 42

Bảng 3.19 Chiều dài đoạn niệu đạo thiếu liên quan với kết quả PT 42

Bảng 3.20 Tình trạng rãnh niệu đạo liên quan với kết quả PT 42

Bảng 3.21 Tình trạng da niêm mạc quy đầu liên quan với kết quả PT 43

Bảng 3.22 Độ cong của DV liên quan với kết quả PT 43

Bảng 3.23 Biến dạng của DV liên quan với kết quả PT 43

Bảng 3.24 Kỹ thuật cầm máu liên quan với kết quả PT 44

Bảng 3.25 Biến chứng sau phẫu thuật 44

Bảng 3.26 Biến chứng sau mổ liên quan với lứa tuổi 45

Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ liên quan với thể bệnh 45

Bảng 3.28 Biến chứng sau mổ liên quan với chiều dài đoạn NĐ thiếu 46

Hình 1.2 Vị trí lỗ tiểu lệch thấp 8

Hình 1.3 Hình cong dương vật 10

Hình 1.4 Hình lún dương vật 11

Hình 1.5 Hình bìu chẻ đôi 11

Hình 1.6 Phân loại LTLT của Duckett 14

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt dải xơ trung tâm điều trị cong DV 15

Hình 2.1 Rạch da niêm mạc quy đầu vòng quanh DV 29

Hình 2.2 Tách vạt da niêm mạc có cuống mạch 29

Hình 2.3 Cắt xơ giải phóng tổ chức quanh lỗ tiểu 29

Hình 2.4 Gây cương và dựng thẳng dương 30

Hình 2.5 Tách vạt NMQĐ với da lưng DV, đo niệu đạo thiếu 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu bẩm sinh

mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặctầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoaytrục hay lún gục vào bìu [1] Đây là một trong những dị tật tiết niệu hay gặp ởtrẻ em với tỷ lệ 5,2 - 8,2/1000 ở trẻ trai [2]

Dị tật lỗ tiểu lệch thấp tuy không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởngnhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộcsống Đối với những trẻ bị dị tật này, khi còn nhỏ trẻ đi tiểu khó khăn, thườngrụt rè, hay bị trêu chọc Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểutiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đếnkhả năng sinh sản, luôn mang một tâm lý tự ti về bản thân và những lo lắng

về tương lai nòi giống…

Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu thuật khó, dễ thất bại hoặc

để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đếntâm lý bệnh nhi [3], [4] Cho đến nay trên thế giới có nhiều phương pháp phẫuthuật lỗ tiểu lệch thấp đã được mô tả Mục đích của phẫu thuật là đưa miệngsáo niệu đạo ra đỉnh dương vật giúp trẻ có thể đi tiểu được ở tư thế đứng, táitạo lại hình thái của dương vật và trong một số trường hợp nặng nhằm cảithiện chức năng hoạt động tình dục [2]

Hiện nay ở Việt Nam, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Nhi Trungương, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 đã áp dụng điều trịLTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệuđạo như: Vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da

tự do, mảnh ghép niêm mạc bàng quang, mảnh ghép niêm mạc miệng [5] đãđạt được nhiều thành tựu Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo theo nghiên

cứu của Nguyễn Thanh Liêm là 17,6% [6], [7] và của Trần Ngọc Bích trongphẫu thuật một thì là 17,1% [8].

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang sử dụng chất liệu vạt da niêm mạcquy đầu (NMQĐ) có cuống mạch để tái tạo niệu đạo Để đánh giá toàn diệnhơn những ưu, nhược điểm và kết quả phẫu thuật chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống theo trục ngang”.

Việc nghiên cứu và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điềutrị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu cócuống mạch theo trục ngang được tập trung vào các mục tiêu như sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp

thể thân dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch theo trục ngang.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật tạo hình niệu

đạo điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật bằng vạt da có cuống mạch theo trục ngang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và phôi thai học

1.1.1 Phôi thai học của dương vật - niệu đạo và sự hình thành LTLT

Vào tuần lễ thứ 8 của thai nhi, cơ quan sinh dục nam và nữ được biệthóa Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo ra lỗ niệu dục nguyên thủy nằm

ở phía gốc - mặt bụng của sinh dục đúng chỗ đáy chậu tiếp với mặt dướidương vật Nó có dạng giống như một cái khe, tiếp với rãnh niệu sinh dục ởngay mặt dưới củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu Lá niệu sinh dục nằm ngay ởđáy rãnh ấy Dưới ảnh hưởng của Androgen, củ sinh dục phát triển dài rathành dương vật Khe và rãnh niệu sinh dục cũng kéo dài theo

Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50mm), hai bờ khe niệu sinh dục

tự đến gắn liền nhau, khép lại rồi đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ốngtiến từ sau ra trước làm cho lỗ thông ra ngoài của ống ngày càng gần về phíaquy đầu Còn sự hình thành niệu đạo quy đầu có thể được hình thành theo cơchế như trên Ở bờ dưới là biểu mô dày của quy đầu xuất hiện một rãnh dọc,rồi trong khi phần đuôi của bao quy đầu được hình thành, hai bờ của rãnh ấyđược khép lại thành ống Sự khép ống cũng từ sau ra trước, ống này tiếp nốivới ống niệu đạo dương vật [4], [9], [10], [11]

Dị tật LTLT hình thành là do rãnh niệu sinh dục không khép hoặc khépkhông hết Nếu khe niệu sinh dục không khép ngay từ vị trí thông ra ngoài thì

lỗ tiểu đổ tại tầng sinh môn (TSM), nếu quá trình khép ống dừng lại hoặc bịgián đoạn chỗ nào thì lỗ tiểu đổ ra ngoài ở chỗ đó Do vậy vị trí lỗ tiểu thấp

có thể nằm từ TSM tới quy đầu [12], [13], [14], [15]

Tổ chức xơ ở bụng dương vật được hình thành là do sự xơ hóa trung

mô mà đáng lẽ nó tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí lỗ tiểu thấp [12]

Rãnh niệu đạo nằm trên da từ vị trí lỗ tiểu thấp đến rãnh quy đầu - baoquy đầu và nối với rãnh niệu đạo quy đầu Rãnh này là rãnh niệu sinh dục từbào thai không phát triển bình thường để tạo thành ống niệu đạo.

1.1.2 Giải phẫu bình thường của dương vật (DV)

DV là cơ quan niệu sinh dục của nam giới

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu của dương vật [16]

1.1.2.1 Vị trí, kích thước của dương vật

DV nằm ở phần trước của TSM, phía trên của bìu, phía trước và dướicủa khớp mu

Kích thước DV thay đổi tùy thuộc vào tuổi, cá thể và trạng thái

1.1.2.2 Cấu tạo dương vật

Gồm hai phần:

- Phần sau hoặc gốc của DV chếch lên cao và ra trước được cố định:

+ Chỗ bám của những vật hang trên ngành ngồi mu.

+ Dây treo DV: Ở trên dính vào khớp mu và sát bên đường trắng giữa,dưới dính vào vỏ trắng ở giữa (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), mỗi bên tỏa ramột mảnh ở mảnh bên vật hang, hai mảnh này tụ lại ở đường giữa tạo nênmột đai làm chỗ bám cho DV

- Phần trước DV hoặc DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộcvào trạng thái DV thật sự có hai phần: thân DV và quy đầu

+ Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, ở trạng thái cương cóhình lăng trụ tam giác

- Hai bờ hai bên giới hạn bởi hai thể hang

- Bờ dưới (gọi là bụng): có niệu đạo ở trong thể xốp

+ Quy đầu: Phình to ra trước tạo thành hình nón Cấu tạo do sự phình

ra của thể xốp, được niêm mạc che phủ, đỉnh có lỗ tiểu Phần thấp, phình to ra(bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên một chỗ lồi rõ là vành quy đầu, tách vớithân DV một rãnh là rãnh quy đầu bao quy đầu, phía dưới trên đường giữa cómột nếp da gọi là hãm quy đầu

+ Bao quy đầu (BQĐ): BQĐ bao xung quanh quy đầu và tiếp với hãm, liên

tiếp với da DV, mặt trong của BQĐ là niêm mạc, BQĐ có thể dài hoặc ngắn

- Những tạng cương: gồm thể hang, thể xốp và quy đầu.

Hai thể hang: Tạo thành cặp và đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh nhau

hai bên của đường giữa, ở phía sau phần gốc của ngành ngồi mu, chạy trênsuốt chiều dài của DV, sắp xếp kiểu nòng súng, tạo thành hai máng dọc giữa:

+ Máng phía trên có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng và thần kinhlưng của DV

+ Máng phía dưới (hoặc niệu đạo) rộng và sâu nhất chứa thể xốp vàniệu đạo

Thể xốp: Đơn độc, nằm ở giữa trong máng phía dưới của hai thể hang,

giống hình trụ ở trong là niệu đạo (niệu đạo xốp), ở phía sau thể xốp phình togọi là hành DV Hành DV được giới hạn bởi cơ hành hang và cân đáy chậunông ở thấp, ở phía sau bởi lớp giữa cân đáy chậu, ở phía trên bởi hai cơ hànhhang và liên tiếp với quy đầu ở phía trước

Những thể hang và những thể xốp được bao bọc từ trong ra ngoài bởimột cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu vàthần kinh nông, cân nông và da

- Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài của thể xốp (niệu đạo xốp).Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau ra trước, lúc đầu tổ chức xốp chỉ bọc

ở mặt dưới và sau đó mới bọc xung quanh Vì thế đoạn đầu của niệu đạokhông được che đậy ở mặt trên

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh của dương vật

Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: động mạch sâu cấp máu cho

những tổ chức cương và động mạch nông cấp máu cho các bao

Động mạch sâu: Những tổ chức cương được tưới máu bởi những ngànhcủa động mạch thẹn trong, là nhánh của động mạch chậu trong Động mạchthẹn trong chia ra các nhánh đáy chậu sâu và đáy chậu nông, nhánh đáy chậusâu chia ra làm 4 động mạch:

- Động mạch sâu của DV (động mạch hang) chạy xuyên qua mỗi mộtthể hang hai bên: động mạch chạy trên toàn bộ thể hang (động mạch trục) cho

ra rất nhiều nhánh xoắn: động mạch hình xoắn

- Động mạch của hành DV (động mạch hành niệu đạo) cung cấp máucho phần trước của thể xốp (tới quy đầu) và phần niệu đạo DV

- Động mạch lưng DV: là ngành tận của động mạch thẹn trong, độngmạch chạy ở mặt lưng của thể hang (của từng bên tĩnh mạch lưng sâu), chúngnối với nhau ở phần thấp của quy đầu, tạo thành một vòng động mạch cho các

nhánh của quy đầu hãm và BQĐ Trên đường đi, động mạch cho rất nhiều cácngành bên cho thể hang và thể xốp.

- Động mạch nông: Các mạch máu nuôi dưỡng các bao là những nhánhchạy trong lớp tế bào lỏng lẻo, tách từ động mạch thẹn ngoài (nhánh của độngmạch đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh của động mạch thẹntrong) và động mạch lưng DV

Tĩnh mạch

Tĩnh mạch sâu

- Những tĩnh mạch nằm trong rãnh phía trên của thể hang đổ vào đámrối tĩnh mạch bàng quang

- Trên đường đi, tĩnh mạch lưng sâu của DV nhận các nhánh:

+ Trên: Những nhánh của thể hang

+ Bên: Các nhánh của thể xốp và bao xung quanh những thể hang

Tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch lưng nông nằm ở mặt lưng của DV, tận

cùng ở rễ của DV, đổ vào tĩnh mạch hiển lớn (tĩnh mạch hiển trong)

Những tổ chức cương được chi phối bởi các nhánh:

- Thần kinh thẹn (thần kinh thẹn trong): nhánh tận của đám rối bẹn,gồm các rễ S2, S3, S4 và cho thần kinh đáy chậu và thần kinh lưng DV

- Đám rối hạ vị dưới (nhánh quanh động mạch, đi cùng với động mạchsâu của DV)

Những bao được chi phối bởi các nhánh tách từ:

- Thần kinh đùi bẹn (nhánh sinh dục của thần kinh bụng - sinh dục),nhánh của đám rối thắt lưng cùng.

- Thần kinh thẹn (thần kinh thẹn trong) cho các nhánh: Thần kinh đáychậu nông và thần kinh lưng DV

1.2 Thay đổi giải phẫu trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp

Galen (199 - 130 trước công nguyên) ở Pergaman là thầy thuốc của cácđấu sỹ ở Rome là người đầu tiên mô tả dị tật LTLT Trong rất nhiều bài viếtông lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ “Hypospadias” và đặc biệt nhấn mạnh ýnghĩa của cong DV (theo tiếng Hy Lạp: Hypo nghĩa là ở dưới, Spadon nghĩa

1.2.1 Lỗ tiểu lệch thấp

Nằm ở vị trí khác nhau trên đường đi của niệu đạo trước (niệu đạoxốp) Vị trí lỗ tiểu có thể nằm từ TSM tới quy đầu

Hình 1.2 Vị trí lỗ tiểu lệch thấp [17]

Ở phía trước của lỗ tiểu, da phủ của DV rất thay đổi: Da tạo thành mộtvùng hình chữ V đỉnh ở niệu đạo hướng ra trước, hình chữ V này được phủbởi niêm mạc hồng, không đều, mỏng và có thể dính Theo một số tác giả nhưPerovic S, Ducket JW, Baskin LS, Mollard P… thì rãnh niệu đạo chữ V nàykhông phải là nguyên nhân gây cong dương vật nên có thể giữ lại để tạo hìnhniệu đạo [12], [18], [19], [20] Phía trên và phía ngoài của chữ V có một nếp

da hướng về mặt lưng của BQĐ Trong đa số các trường hợp có rãnh niệu đạo

là một máng niêm mạc màu hồng, bóng, nằm từ vị trí LTLT tới rãnh quy đầu

và tiếp nối với rãnh niệu đạo quy đầu

Theo một số tác giả như Perovic, Duckett, Baskin, Mollard… rãnh niệuđạo không là nguyên nhân gây cong DV nên có thể giữ lại để tạo hình niệuđạo [18], [21], [22]

1.2.2 Cong dương vật

Cong DV tồn tại gần như thường xuyên và cần phải phẫu thuật để sửachữa do đau khi cương, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục Cong DV liên quanđến sự dừng lại của quá trình phát triển rãnh niệu dục kèm theo thiểu sản toàn

bộ mặt bụng DV trong vùng chữ V niệu đạo Theo Smith, Allen, King… thiểusản da có thể là nguyên nhân chính gây cong DV [12], [23] Ngoài thiểu sảncủa da và niệu đạo ở phía trước lỗ tiểu lạc chỗ, nguyên nhân gây cong DV là

do một dải xơ bắt đầu ở đoạn cuối niệu đạo, trải rộng sang bên LTLT tỏa ra,lan rộng ra phía trước và phía ngoài của vùng lân cận BQĐ Dải xơ này tươngứng chính xác với bờ hình chữ V của niệu đạo Cuối cùng cong DV có thể docác thể hang bị cong, bởi thiểu sản của mặt bụng của thể hang Để sửa chữacong do thể hang có thể thực hiện kỹ thuật làm ngắn vùng lưng của thể hang:Khâu tạo nếp gấp hoặc cắt hình chêm của bao trắng thể hang vùng lưng (Kỹthuật của Nesbit) Koff (1984) và sau này Desantin cùng cộng sự (1995) đã sửdụng kỹ thuật tách và xoay thể hang [24], [25], [26], [27]

Hình 1.3 Hình cong dương vật [28]

1.2.3 Quy đầu

Quy đầu có hình dạng rất khác nhau, thường xuyên bị dẹt đi do thiểusản ở mặt bụng DV Tuy nhiên cảm giác của quy đầu vẫn bình thường Nhiềutác giả hiện nay đã nhấn mạnh cần tạo hình cho quy đầu sao cho quy đầu cóhình dáng bình thường nhất có thể được [29], [30], [31]

1.2.4 Xoay trục DV

Xoay trục DV là biến chứng không thường gặp (Barrat 8%, Mollard vàPerrin 2%) Cần phân biệt xoắn của đường đan da với xoắn thật sự của DV.Xoắn DV thường xuyên về bên phải, ngược chiều kim đồng hồ, ngược vớihướng đường đan và về phía sau Cơ chế của xoắn DV vẫn còn chưa rõ ràng[19], [32], [33]

1.2.5 Lún dương vật

Lún DV gặp ở những mức độ khác nhau: Có thể chỉ có một lớp phủnhỏ của da bìu trên phần thấp của DV, hoặc có một màng da dính giữa bìu vàmặt dưới DV (màng chân vịt), cuối cùng có thể lún toàn bộ DV Lún toàn bộ

DV hiếm gặp mà đặc điểm chỉ có phần lưng DV được phủ lớp da bìnhthường, mềm mại, không có lông, phía bên của da lưng DV hợp với da bìu[34], [35]

Hình 1.4 Hình lún dương vật [36]

1.2.6 Bìu chẻ đôi

Bìu chẻ đôi xuất hiện trong những thể nặng như thể bìu, thể tầng sinhmôn Hai nửa bìu bị tách ra, trong một số trường hợp bìu chẻ đôi trông giốnghai môi lớn DV nhỏ kém phát triển và bị kéo gập vào bìu, lỗ tiểu ở bìu hoặcTSM Đây là thể hiếm gặp, nhiều khi nằm trong bệnh cảnh của tình trạng mơ

hồ giới tính và cần phải đặt ra vấn đề thăm dò để xác định giới tính

Hình 1.5 Hình bìu chẻ đôi [36]

1.3 Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp

Trong các dị tật phối hợp với dị tật LTLT chủ yếu là các dị tật của cơquan tiết niệu - sinh dục

- Ẩn tinh hoàn và thoát vị bẹn là dị tật thường gặp với LTLT: TheoKhuri và cộng sự: 9,3% có ẩn tinh hoàn kết hợp với LTLT, Duckett thấy 9%LTLT kèm theo thoát vị bẹn [24], [37]

Theo Ross H: Ẩn tinh hoàn và thoát vị bẹn kết hợp với LTLT là 16%.Trong khi theo Kulkarmi và cộng sự ẩn tinh hoàn là 6,9% và thoát vị bẹn là3,8% [38].

- Dị dạng của đường dẫn niệu trên là không thường xuyên bởi vì bộ phậnsinh dục ngoài được tạo thành chậm hơn rất nhiều so với đường dẫn niệu trên:

Mc Ardle và Lebowitz chỉ thấy dị dạng của cơ quan tiết niệu trên trong các bệnhnhân bị dị tật LTLT là 3% Sorber, Feitz, De Vries gặp với tỷ lệ thấp 1,8% bệnhnhân có dị dạng của thận và 0,4% có van niệu đạo sau [30], [39]

Churchill và cộng sự đã khám 1076 bệnh nhân bị dị tật LTLT và pháthiện 48 bệnh nhân (4,4%) có dị dạng của cơ quan tiết niệu trên đó là: Hộichứng khúc nối bể thận - niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, thậnlạc chỗ và thận hình móng ngựa

Những trường hợp bệnh nhân bị dị tật LTLT có kết hợp với những dịdạng của cơ quan khác cần phải siêu âm ổ bụng, cơ quan tiết niệu trên

Dị dạng với cơ quan khác như không có hậu môn, thoát vị não tủy… đãđược phát hiện nhưng còn rất ít Theo Churchill và cộng sự gặp 1,2% có dị tậtkhông có hậu môn kết hợp với LTLT [26]

- Theo một số tác giả: Nguyễn Xuân Thụ, Gupta, Hotson, Mollard…[11], [19], [40] cần phải nghi ngờ giới tính trong các trường hợp:

1.4 Phân loại lỗ tiểu lệch thấp

Ở dị tật LTLT, ngoài vị trí bất thường về vị trí lỗ đái còn có sự bấtthường về bao quy đầu, DV và bìu ở các mức độ khác nhau Những yêu cầuthực hành đòi hỏi phân loại LTLT thành các dạng lâm sàng khác nhau mặc dùchúng chỉ có một sự chuyển tiếp dần từ thể bệnh này sang thể bệnh khác màkhông phân chia chính xác giữa chúng

- Theo Sorensen JA (1953) sự phân loại LTLT đã được ghi nhận từ rấtlâu (những năm 1860) khi Keufman HC đưa ra phân biệt giữa thể quy đầu,thể DV, thể đáy chậu - bìu và thể đáy chậu Ombredan MC (1949) phân loạithành 3 loại là thể quy đầu, thể DV và thể bìu Mays EJ (1967) đã phân biệt 4thể: Quy đầu, DV, gốc DV - bìu và đáy chậu Ngoài ra còn có nhiều cáchphân loại khác nhau nữa như chia thành 5 thể, hoặc dựa vào vị trí lỗ đái chiathành 3 độ như Smith ED (ghi nhận bởi Sheldon C 1987) [23], [41].

Sau đây là bảng các phân loại khác nhau của Hypospadias dựa vào vịtrí lỗ niệu đạo (Sửa đổi từ Sheldon và Duckett 1987) [42]

Bảng 1.1 Phân loại khác nhau của Hypospadias dựa vào vị trí lỗ niệu đạo

Smith

1938

Schaefe

r 1950

Alvellan 1975

Browne 1938

Ducket t 1996

Hadidi 2004

Đ 1ộ 1 Thể

quy đ uầu

Thểquy đ uầu

Th quyể

đ uầu Trư cớc

Th quyể

đ uầuVành

t ngầusinhmôn

Thể

t ngầusinhmôn

- Theo Duckett [2] phân chia LTLT dựa vào vị trí lỗ sáo sau khi dựng thẳng

DV bao gồm 3 nhóm lớn (trước, giữa, sau) và 9 thể chi tiết

Hình 1.6 Phân loại LTLT của Duckett [2]

- Theo Nguyễn Thanh Liêm [2] chia LTLT dựa vào vị trí lỗ tiểu trước khi mổlàm 5 loại:

+ Loại 1: thể quy đầu

+ Loại 2: thể dương vật

+ Loại 3: thể gốc dương vật

+ Loại 4: thể bìu

+ Loại 5: thể tầng sinh môn

- Theo Trần Ngọc Bích [43], LTLT được chia thành 5 thể là:

+ LTLT thể rãnh quy đầu (Lỗ đái ở rãnh quy đầu, mặt dưới quy đầu) + LTLT thể DV (lỗ đái ở mặt dưới DV, gốc DV)

+ LTLT thể bìu (Lỗ đái ở bìu, gốc bìu)

+ LTLT thể đáy chậu

+ LTLT thể ẩn (Lỗ sáo vẫn ở vị trí bình thường nhưng DV cong gập vàkhi xử trí dựng thẳng DV thì sẽ gây LTLT).

1.5 Lịch sử điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp

Antyl M lần đầu tiên đã mô tả phẫu thuật vào thế kỷ thứ nhất trướccông nguyên, bằng cách cắt cụt DV phía ngoài lỗ niệu đạo Cho đến nay đã cókhoảng 300 phương pháp điều trị dị tật LTLT được ghi lại trong y văn, đặcbiệt là trong 70 năm trở lại đây, rất nhiều tác giả đã đưa ra nhiều phương phápđiều trị khác nhau nhưng tất cả đều nhận ra điểm mấu chốt trong dị tật LTLT

là cong gập DV và vị trí lạc chỗ của lỗ tiểu là điều cần xử lý [43], [44], [45]

1.5.1 Chữa cong dương vật

Năm 1842, Mettauer MD ở Mỹ lần đầu tiên cho rằng dính da chính lànguyên nhân gây cong DV và ông đã tiến hành điều trị bằng cách cắt ngang tổchức vùng bụng DV ở chỗ cong nhất Năm 1860, Bouisson R nhấn mạnh rằng

“dải xơ trung tâm” ở thân DV là nguyên nhân chính gây cong DV và việcđiều trị nó là cắt bỏ bớt dải xơ [44], [46]

Hình 1.7 Phẫu thuật cắt dải xơ trung tâm điều trị cong DV [47]

Năm 1874 và 1880, Duplay PG đã nhấn mạnh phải giải quyết cong DVtrước khi tạo hình niệu đạo [43], [44]

Hiện nay các phẫu thuật viên đều cho rằng việc chữa cong DV là rấtcần thiết vì nó là nguyên nhân ảnh hưởng tới sinh dục sau này của bệnh nhân,

và tùy trường hợp có thể áp dụng các phương pháp cắt bỏ dải xơ hay khâuhình chêm ở lưng DV theo kỹ thuật của Nesbitt R hoặc kết hợp cả hai [44]

1.5.2 Phẫu thuật chữa dị tật LTLT

Theo thống kê của một số tác giả, tỉ lệ mắc LTLT trong cộng đồng từ1/200 đến 1/300 trẻ nam sơ sinh [26], [43], [44], [48]

Những năm đầu thế kỷ 18, các tác giả chủ trương chữa LTLT bằng đặtnòng và tạo ống Các phương pháp chữa LTLT thực sự phát triển mạnh mẽ từgiữa thế kỷ 19 Tất cả các phương pháp hiện nay đều dựa trên ý tưởng củanhững nhà ngoại khoa giai đoạn này

Mổ chữa dị tật LTLT bao gồm việc chữa cong gập dương vật và tạohình đoạn niệu đạo thiếu Đã có nhiều phương pháp phẫu thuật, đến năm 1962các tác giả thống kê có 150 phương pháp và hiện nay đã có hơn 300 phươngpháp điều trị LTLT [43]

Điều trị dị tật LTLT nhiều thì đã là những phương pháp phổ biến chođến những năm 1950 và đầu những năm 1960 của thế kỷ 20 Trong nhữngphương pháp này thì phẫu thuật đầu tiên là dựng DV để làm thẳng DV vàchuyển BQĐ tới che phủ vùng bụng DV Tạo hình niệu đạo được thực hiệnbằng cách cuộn ống tại chỗ trong một hoặc nhiều thì phẫu thuật sau Các kỹthuật tạo hình niệu đạo nhiều thì ngày nay hầu như không còn được sử dụngngay cả cho các thể phức tạp như thể bìu và tầng sinh môn Một trong các kỹthuật đôi khi còn được áp dụng là kỹ thuật Cecil có nguyên lý gần giống như

kỹ thuật Leveuf Phẫu thuật được tiến hành ba thì:

+ Thì 1: dựng thẳng dương vật

+ Thì 2: tạo hình niệu đạo bằng vạt da niêm mạc tại chỗ và khâu vùiniệu đạo mới vào da bìu

+ Thì 3: giải phóng DV khỏi bìu, khâu lại da che phủ mặt bụng DV.Theo Lê Anh Tuấn [44], các phương pháp phẫu thuật có thể chia thành

5 nhóm:

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân nuôi tại chỗ

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có cuống mạch

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt da ghép hoặc niêm mạc tự do

- Kéo dài niệu đạo

- Tạo niệu đạo bằng chất liệu khác

* Tạo hình niệu đạo bằng vạt da hoặc niêm mạc có chân nuôi tại chỗ:

- Phương pháp tịnh tiến lỗ niệu đạo và tạo hình quy đầu (Meataladvancement and Glanduloplasty: MAGPI) Năm 1874 Duplay PG lần đầutiên đã làm sâu thêm rãnh quy đầu và đóng nó lại trên một ống dẫn, năm 1981Duckett JW đã mô tả phương pháp di chuyển lỗ tiểu và phần cuối niệu đạo, tạohình quy đầu bằng cách rạch da quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãnh niệu đạoquy đầu tới lỗ tiểu, mở rộng lỗ tiểu, di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạotới đỉnh quy đầu bằng 3 mũi khâu, tạo hình quy đầu [18], [43], [44], [49]

- Tạo niệu đạo bằng cuộn ống da tại chỗ: Năm 1874, Duplay PG ở Phápđược coi là người đầu tiên tạo niệu đạo bằng cuộn ống da, ông đã thành côngsau 5 lần phẫu thuật Sau đó phương pháp này được nhiều nhà ngoại khoa cảitiến của riêng mình

- Tạo niệu đạo bằng vạt da xoay có chân nuôi: Phương pháp này đãđược nhiều tác giả sử dụng, hiện nay có những phương pháp vẫn được sửdụng là phương pháp Mathieu MR

- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da ngắn: Phẫu tích lấy vạt da hình chữnhật ở bụng DV rồi lật ra trước khâu với vạt niêm mạc quy đầu để tạo ốngniệu đạo quy đầu, kèm theo dẫn lưu bàng quang trên xương mu

- Kỹ thuật Mathieu MR với vạt da dài: lấy vạt da bụng DV dài gấp đôivạt niêm mạc quy đầu Sau khi khâu tạo ống niệu đạo quy đầu, phần da cònlại được lật xuống khâu che phủ niêm mạc quy đầu Rạch da dọc DV để giảmcăng đường khâu da bụng DV Dẫn lưu bàng quang trên xương mu [50].

* Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch:

- Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch nuôi theo trụcdọc được sử dụng dưới hai hình thức: Vạt da và niêm mạc có cuống cuộn ống

- Tạo niệu đạo bằng vạt da và niêm mạc có cuống mạch nuôi:

Phương pháp Pervovic S (1990): Rạch da hai đường song song bênrãnh niệu đạo từ LTLT tới đỉnh quy đầu Rạch da theo chu vi DV dưới rãnhquy đầu BQĐ Tách da DV và BQĐ khỏi cân DV Tách rãnh niệu đạo khỏicân DV, cắt bỏ tổ chức xơ ở mặt bụng DV đến khi lộ ra bao trắng, gây cươngnhân tạo để kiểm tra độ thẳng của DV Tạo hình niệu đạo bằng khâu cuốn vạt

da với cuống mạch rộng Chuyển đoạn niệu đạo xuống bụng DV qua một lỗ

mở ở giữa cuống mạch vùng vô mạch theo chiều dọc Khâu da che phủ DV,đặt sonde dẫn lưu qua niệu đạo mới vào bàng quang [20]

* Tạo niệu đạo bằng vạt ghép tự do

Tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc quy đầu tự do: Thì cắt xơ vàdựng thẳng dương vật được tiến hành như các kỹ thuật trên Lấy vạt niêmmạc quy đầu theo chiều ngang không có cuống mạch Khâu cuộn vạt niêmmạc thành ống, một đầu nối với miệng sáo, một đầu đưa ra đỉnh quy đầu quađường hầm dưới niêm mạc để khâu với niêm mạc quy đầu Kỹ thuật có ưuđiểm là đơn giản, dễ tiến hành nhưng vì là một vạt da không có cuống mạchnên có nguy cơ bị hẹp về sau

Ngoài niêm mạc quy đầu, các vạt da khác như da tự do, niêm mạc môi,niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng cũng đã được sử dụng để tạo hìnhniệu đạo nhưng không được áp dụng rộng rãi

Phương pháp này đã phổ biến ở một số nước trên 30 năm qua và đượcnhiều nhà phẫu thuật lớn như Noves Josserand người Pháp (1987), Humby

DA (1941), Devine CJ và Horton DH (1961)… áp dụng [40], [51], [52]

Vạt niêm mạc bàng quang được Rosenstein A sử dụng năm 1929,Memmelar S (1947), Marshall JW, Speliman M năm 1955, Morllard P 1985

Vạt niêm mạc miệng được Humby DA sử dụng vào năm 1941…

Năm 1900 Russell HG đưa ra phương pháp sử dụng vạt ghép được lấy

từ bụng DV để tạo hình niệu đạo Vạt ghép này trải rộng quanh toàn bộ chu vicủa rãnh niệu đạo gồm cả cổ BQĐ Phẫu thuật tạo hình niệu đạo đầu tiên này

đã bị thất bại và ít được chấp nhận

* Kéo dài niệu đạo

Nhà ngoại khoa Beck AK (1898) lần đầu tiên di chuyển niệu đạo vàkéo niệu đạo ra xa dọc theo một đường ống tạo bởi Tracart Ngoài ra có nhiềunhà ngoại khoa khác cũng đóng góp thêm cho phương pháp này nhưBadenoch P, Gowan MS…

* Tạo niệu đạo bằng các chất liệu khác

Các chất niệu khác được sử dụng như là mạch bẹn, niệu quản, ruộtthừa, niệu đạo tử thi, niệu đạo động vật… tuy nhiên các phương pháp này từlâu đã không còn được sử dụng và chỉ còn mang tính chất lịch sử.

* Những phương pháp phẫu thuật nhiều thì vẫn còn được một số tác giả

sử dụng nhưng đã nhanh chóng được thay thế bằng phương pháp phẫu thuậtmột thì và dần trở nên phổ biến trong điều trị LTLT hiện nay [44]

Trong những năm 1960 của thế kỷ 20 việc phục hồi phẫu thuật một thì

đã được nhiều nhà ngoại khoa thử nghiệm lại Các phương pháp sửa chữa mộtthì đã đạt được những thành tựu đáng kể, bắt đầu là công việc của Broadbent

B, Woolf J, Toksu K (1961) Đây là những cơ sở cho sự phát triển xa hơn nữacủa những kỹ thuật khác vào cuối những năm 70 của thế kỷ 20

Kỹ thuật mới cùng với quan niệm mới về cơ chế của cong DV và sự rađời của việc gây cong DV nhân tạo đã cho phép loại bỏ từng bước biến chứngcong DV, mở đường cho những kỹ thuật mới sau này và thiết lập một cáchvững chắc vị trí của phẫu thuật sửa chữa LTLT một thì

Beck H (1897) là người đầu tiên đề xuất cách tạo thân niệu đạo thiếu ởrãnh quy đầu bằng cách kéo dài niệu đạo bình thường lên đỉnh quy đầu Phươngpháp này được cải tiến bởi Hacker B và Bardenheur JC rồi được mang tên của 3tác giả, phẫu thuật tiến hành không cần dẫn lưu bàng quang [44]

Haberlik A và cộng sự đã phẫu thuật 64 bệnh nhân theo phương phápcủa Beck H, tỷ lệ thành công là 93%, theo tác giả phương pháp này có tỷ lệthành công cao, biến chứng thường gặp là hẹp lỗ tiểu và còn cong DV [53]

Phương pháp MAGPI (Meatal Advencement and Glandunoplasty)được Duckett JW giới thiệu năm 1981 Phương pháp được thực hiện bằngrạch da quanh rãnh quy đầu và rạch dọc rãnh niệu đạo quy đầu tới lỗ tiểu, mởrộng lỗ tiểu.Di chuyển lỗ tiểu và phần cuối ống niệu đạo tới đỉnh quy đầu rồikhâu cố định, tạo hình quy đầu [54]

Duckett JW, Snyder HM đã phẫu thuật 1111 bệnh nhân thể quy đầu và

rãnh quy đầu theo phương pháp MAGPI trong 12 năm, tỷ lệ biến chứng là1,2% Paulus C và cộng sự đã tổng kết 131 bệnh nhân phẫu thuật theo phươngpháp MAGPI tỷ lệ biến chứng là 2,3% Unluer ES và cộng sự đã mổ và theodõi ở 54 bệnh nhân theo phương pháp của MAGPI tỷ lệ biến chứng là 6% vàtheo tác giả này phương pháp MAGPI không thích hợp cho thể dưới rãnh quyđầu [54], [24]

1.6 Tình hình phẫu thuật LTLT ở Việt Nam

Tại Việt Nam Võ Đức Quế là người đầu tiên báo cáo về điều trị LTLT.Ông đã nhận xét 80 trường hợp điều trị dị tật LTLT từ 1971-1980 tại Bệnh việnViệt Đức Hà Nội Các phương pháp phẫu thuật chủ yếu là các phương phápnhiều thì như: Duplay PG, Leveuf J, Cecil AE, Denis ED, Browne J…tỷ lệ biếnchứng sau phẫu thuật còn cao, cong DV là 31%, rò niệu đạo 30,8% [43]

Năm 1988, Trần Ngọc Bích là tác giả có công trình nghiên cứu vềLTLT Tác giả đã khám và phẫu thuật cho 116 bệnh nhi bị LTLT và thấyrằng, tỷ lệ mắc LTLT thể quy đầu và thân DV chiếm 58,7% còn lại là thể bìu,thể đáy chậu và thể ẩn (41,3%) Tất cả các bệnh nhân mổ đều được làm bằngphẫu thuật một thì, tỉ lệ thành công khi phẫu thuật lần đầu là 73% [43]

Năm 1995 Lê Công Thắng [55] đánh giá kết quả điều trị 102 trường hợpLTLT tại Bệnh viện Nhi Đồng I trong một năm và có tỷ lệ biến chứng 50%

Năm 1996 Nguyễn Xuân Thụ [11] bắt đầu nghiên cứu phương pháp tạohình niệu đạo sử dụng vạt da lưng DV trục dọc có cuống úp cho 30 bệnh nhânthể DV và gốc DV, tỷ lệ biến chứng 20%

Năm 1997 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Xuân Thụ [56] đã tổng kết 190 bệnhnhi được phẫu thuật trong 5 năm bằng các phương pháp phẫu thuật một thì tạiKhoa Ngoại Viện Nhi Hà Nội, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 39%

Năm 2000 Lê Anh Tuấn [44] báo cáo “Điều trị LTLT bằng phẫu thuậtmột thì dùng vạt da lựng DV có cuống mạch dọc theo trục dọc” có tỷ lệ tốt

82,3%; trong đó tỷ lệ tốt của thể DV là 87%; thể gốc DV 81,3% và thể gốcbìu là 54,5%.

Theo Nguyễn Thanh Liêm và Lê Anh Tuấn thì tỷ lệ mắc LTLT ở nước

ta khoảng 0,3-0,4% Tỷ lệ mắc giữa các thể chủ yếu là thể DV (58,5%); thểgốc DV (20,8%) [5], [57], [58] Theo Trần Ngọc Bích thì tỷ lệ mắc LTLT thểquy đầu là 12%; thể DV là 46,7%; thể bìu là 29,3% [6], [43], [44] Đào CôngToàn [45] thể DV chiếm 54,1%; thể bìu và TSM chiếm 35,1%

Như vậy, cho đến nay nhiều kỹ thuật khác nhau đã được áp dụng đểđiều trị LTLT tuy nhiên chưa có một kỹ thuật nào được coi là lý tưởng vàđược tất cả mọi phẫu thuật viên chấp nhận Việc lựa chọn kỹ thuật và chấtliệu tạo hình niệu đạo vẫn là một vấn đề luôn luôn được tranh cãi

Tóm lại, tổng quan y văn trong và ngoài nước cho thấy phẫu thuật tạohình niệu đạo điều trị LTLT là một phẫu thuật khó, tỷ lệ thất bại còn cao TạiViệt Nam đã có nhiều tác giả công bố các công trình nghiên cứu về phẫu thuậtđiều trị LTLT Nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung vào đánh giá ưunhược điểm của các kỹ thuật mổ LTLT, tỷ lệ biến chứng, hình thái, tính thẩm

mỹ của dương vật sau phẫu thuật Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâuđánh giá về chức năng tiểu tiện của niệu đạo sau khi tạo hình LTLT bằngphương pháp niệu động học thông qua các chỉ số như hình ảnh của đườngbiểu diễn, t c đ t i đa Qmax, t c đ trung bình, th i gian đi ti u.ốc ộ 1 ốc ốc ộ 1 ời gian đi tiểu ể Vì vậythông qua việc thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi muốn áp dụng thêmphương pháp niệu động học để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạođiều trị LTLT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân phù hợp vớinhững tiêu chuẩn sau đây:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán LTLT thể thân dương vật theoDuckett [2] gồm:

+ 1/3 trước dương vật+ 1/3 giữa dương vật + 1/3 sau dương vật

- Độ tuổi: Từ 1 tuổi đến 15 tuổi

- Những bệnh nhân được cha mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vàogiấy chấp thuận nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân LTLT thể quy đầu, thể bìu hoặc tầng sinh môn

- Bệnh nhân đã mổ cũ thất bại

- Bệnh nhân có nghi ngờ giới tính, lưỡng giới

- Các BN bị LTLT thể giữa nhưng có kèm theo các bệnh toàn thânnặng không thể phẫu thuật được.

- Những trường hợp LTLT có dương vật bé

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức [59] sau:

d: độ tin cậy mong muốn (d = 0,05)

Thay vào công thức trên ta có:

n=1 96

2×0 06×(1−0 06)

0 052 =86

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 4 năm 2017

- Địa điểm: Khoa Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung