Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

Trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận, Lọc màng bụng liên tục ngoạitrú là phương pháp điều có những ưu việt riêng, đặc biệt đối với các bệnh nhânsống xa trung tâm thận nhân tạo, nhữ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn (BTM) và bệnh thận giai đoạn cuối (BTMGĐC) là vấn

đề sức khỏe có tính toàn cầu Đây là một bệnh phổ biến trong cộng đồng vàthường khó phát hiện ở những giai đoạn đầu do không có các triệu chứng lâmsàng rõ rệt Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, châu Âu, châu Á cho thấy 9 – 13%dân số thế giới mắc BTM Hầu hết những bệnh nhân này sớm hay muộn cũng

sẽ tiến triển đến BTMGĐC và cần điều trị thay thế thận bằng 1 trong 3phương pháp: lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo - TNT), lọc màng bụng(LMB) (thẩm phân phúc mạc) và ghép thận [1] Hiện nay trên thế giới cókhoảng 1,5 triệu người mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế thận và sốlượng người này ước tính sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 Theo nghiên cứuNHANES-III của Mỹ công bố 2007 thì cứ mỗi BN được điều trị thay thế thì

sẽ có tương ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 người đang bị bệnh thậnmạn ở các giai đoạn khác nhau [2]

Trong 3 phương pháp điều trị thay thế thận, Lọc màng bụng liên tục ngoạitrú là phương pháp điều có những ưu việt riêng, đặc biệt đối với các bệnh nhânsống xa trung tâm thận nhân tạo, những bệnh nhân có chống chỉ định thận nhântạo và không có điều kiện ghép thận, không phải dùng Heparin toàn thân, tránhlây nhiễm chéo và ít làm biến đổi huyết động của bệnh nhân [2]

Bệnh thận mạn tính tùy theo từng giai đoạn mà các biến chứng gặp có thểkhác nhau Suy thận càng nặng thì tần suất các biến chứng càng nhiều và mức

độ nặng của biến chứng cũng thay đổi theo mức lọc cầu thận Có thể gặpnhững biến chứng liên quan trực tiếp hay gián tiếp đến sự giảm sút chức năngthận (hội chứng tăng ure máu, rối loạn điện giải…) hoặc do điều trị (nhiễmtrùng, ) Theo Foley và cộng sự [3] thì những nguy cơ trên hệ tim mạch ởnhững bệnh nhân này là cao hơn so với dân số nói chung Ví dụ, trong số

bệnh nhân được điều trị bằng lọc màng bụng và thận nhân tạo chu kỳ, tỷ lệbệnh động mạch vành chiếm khoảng 40%, tỷ lệ dày thất trái khoảng 75% và

tỷ lệ tử vong tim mạch được ước tính là 9% mỗi năm Do vậy, tìm hiểu cácyếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm các yếu tố kinh điển (tuổi, giới tính, hệgen…), các yếu tố không kinh điển (thừa dịch, thiếu máu, rối loạn calci –phospho…) cùng với việc thăm dò các rối loạn tim mạch ở nhóm bệnh nhânđang được lọc màng bụng chu kỳ là rất cần thiết, nhằm góp phần tiên lượng,phòng ngừa, khống chế biến chứng tim mạch tiến triển, duy trì tốt chức năngtim mạch trong thời gian dài, hạn chế tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch

ở nhóm bệnh nhân này

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài : ”Tìm hiểu một số yếu tố

nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai.

2. Tìm mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với creatinin máu, acid uric, chức năng thận tồn dư ở những bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Điều trị bệnh thân mạn

Bệnh thận mạn tính không thể điều trị khỏi hoàn toàn, có 4 mục tiêu trongđiều trị bệnh thận mạn tính:

- Điều trị nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ cũng như các bệnh phối hợp

- Làm chậm sự tiến triển của bệnh

- Điều trị triệu chứng và biến chứng của bệnh

- Thay thế chức năng thận bằng lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận [2].1.1.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn hay còn gọi là điều trị nội khoa, được áp dụng đối vớicác bệnh nhân bệnh thận mạn tất cả các giai đoạn: từ giai đoạn 1 đến 5, giaiđoạn có can thiệp với lọc máu chu kì, hoặc lọc màng bụng, hoặc ghép thận.Riêng đối với BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn 5), chỉ địnhtrong các trường hợp sau:

- BN đang giai đoạn cấp của bệnh thận mạn với các rối loạn dinh dưỡng,mất cân bằng nước- điện giải, thiếu máu, các biến chứng tim mạch: cơn tănghuyết áp, phù phổi cấp, hen tim, rối loạn nhịp tim…

- BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị điều trị can thiệp với lọc máuchu kì, hoặc lọc màng bụng, hoặc ghép thận

- BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối chống chỉ định vĩnh viễn hoặc tạmthời với các phương pháp điều trị thay thế thận suy: suy tim nặng, các bấtthường ổ phúc mạc, nhiễm trùng, suy kiệt… Điều trị bảo tồn bao gồm: giáodục bệnh nhân bệnh thận mạn, tiết thực, kiểm soát huyết áp và các biến chứngtim mạch khác, điều trị thiếu máu, điều trị suy dinh dưỡng, điều trị các rối

loạn nước- điện giải, điều chỉnh rối loạn canxi-phospho máu, tiêm phòng xin viêm gan B…[4].

vac-1.1.2 Lọc máu chu kì bằng thận nhân tạo

- Lọc máu chu kì bằng thận nhân tạo được áp dụng cho hầu hết bệnhnhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối không kèm các bệnh lí tim mạch nặng,không có các rối loạn đông chảy máu, bệnh nhân bệnh thận mạn kèm cácrối loạn chức năng não, tăng K+ máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn,toan máu không đáp ứng với điều trị bảo tồn, hệ số thanh thải creatininemáu < 15 ml/phút/1,73 [5 ]

1.1.3 Ghép thận

Ghép thận được chỉ định đối với tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn giaiđoạn cuối đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, với điều kiện bệnh nhân tự nguyệnghép thận và không có chống chỉ định Do những tiến bộ trong điều trị saughép, độ tuổi bệnh nhân ghép hiện nay đã cao hơn rất nhiều

Một điều đáng lưu ý là cả ba phương pháp trên không áp dụng đơn độc và

có thể phối hợp hoặc thay thế nhau trên cùng một bệnh nhân, tùy từng giaiđoạn bệnh cụ thể [4]

1.1.4 Lọc màng bụng (LMB)

1.1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định của lọc màng bụng

a Chỉ định của lọc màng bụng [6]

- Suy thận cấp:

+ Vô niệu, phù

+ Ure máu > 30 mmol/l

+ Creatinin máu > 800 µmol/l

+ Kali máu > 6,5 mmol/l

+ Natri máu < 120 mmol/l.

+ Kiềm dư < -10 mmol/l

- Bệnh thận giai đoạn cuối: mức lọc cầu thận < 15 ml/phút

b Chống chỉ định lọc màng bụng [6]

- Viêm phúc mạc có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc

- Sẹo mổ cũ vùng bụng

- Thoát vị cơ hoành, rốn, thành bụng

- Bệnh thận đa nang, thận quá to

- BN rối loạn tâm thần, người quá lớn tuổi, thị lực kém (chống chỉ địnhtương đối)

1.1.4.2 Các phương pháp lọc màng bụng

- LMB ngoại trú liên tục (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờđược giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu vào túichứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch Số lần lọckhoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian lưu dịch dàihơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân

- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3-5lần lọc trong đêm khi khi bệnh nhân ngủ Buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lầnlọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày

- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc trongđêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong suốtngày Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao

và chức năng thận chưa suy hoàn toàn

1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục.

Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có nhiều yếu tố nguy cơ cho bệnh timmạch, bao gồm các yếu tố nguy cơ kinh điển và các yếu tố nguy cơ không

kinh điển Các yếu tố nguy cơ kinh điển như giới tính nam, hút thuốc lá, đáitháo đường, tình trạng kháng insulin, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại…Các yếu tố nguy cơ không kinh điển như là tình trạng viêm, rối loạn chứcnăng nội mô, tăng hoạt tính giao cảm, thiếu máu, thừa dịch, tăng cao PTH [7].Một số các yếu tố liên quan đến suy thận như quá tải dịch, tình trạng viêm và rốiloạn calci-phospho được cho là có vai trò quan trọng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ởnhóm BN này Hơn nữa, một số yếu tố khác cũng được chứng minh là góp phầnthúc đẩy bệnh bệnh tim mạch ở BN lọc màng bụng như mất chức năng thận tồn

dư (CNTTD) Tóm lại, có rất nhiều yếu tố cùng ảnh hưởng lên các biến chứngtim mạch ở BN suy thận giai đoạn cuối LMB Các yếu tố này tác động qua lạilẫn nhau, gây ra vòng xoắn bệnh lý khiến cho BN suy thận giai đoạn cuối nóichung và BN lọc màng bụng nói riêng có tỷ lệ bệnh tật và tử vong do tim mạchtăng lên [8]

1.2.1 Các yếu tố nguy cơ kinh điển

1.2.1.1 Tuổi

Tuổi già có một vai trò nhất định trong việc hình thành các bệnh lý timmạch, nhất là ở những BN suy thận mạn Càng lớn tuổi thì tim hoạt động càngkém hiệu quả Đó là do quá trình lão hoá sinh lý của các tế bào cơ tim, cácthành tim dày lên, thời gian nghỉ giữa các nhịp đập giảm đi, hơn nữa quá trình

xơ vữa động mạch được tích luỹ dần theo thời gian [9] Những nguyên nhântrên làm cho quá trình bơm máu càng trở nên khó khăn hơn Các thay đổi trên

hệ tim mạch này cùng với sự suy giảm chức năng thận do tuổi già hay dobệnh lý suy thận mạn sẽ kết hợp với nhau gây nên sự khó kiểm soát trong quátrình tiến triển bệnh tim mạch cũng như trong điều trị

1.2.1.2 Giới tính

Vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong sự phát triển các bệnh lýtim mạch là khá giống nhau ở cả hai giới Và các nguy cơ này tăng dần theo

tuổi tác, nhưng mức tăng ở phụ nữ là rõ rệt hơn, nhất là sau giai đoạn mãnkinh Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ở nam giới cao hơn nữ giới 3,38 lần, tỷ lệ tửvong cao hơn 5 lần Ở giới tính nữ, estrogen là hormone giới tính chiếm ưu thế.Việc giảm sản xuất estrogen sau mãn kinh làm thay đổi chuyển hoá lipid theohướng thuận lợi cho việc hình thành xơ vữa mạch máu hơn: tăng Cholesterol,Triglycerid, LDL– C và giảm HDL– C Ngoài ra, estrogen còn có tác dụng bảo

vệ tim mạch thông qua quá trình chuyển hoá glucose và các hệ thống đông máu,

và nó cũng có thể có ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng của tế bào nội mạch[9] Hơn nữa, hút thuốc lá cũng liên quan đến sự khác biệt giới tính trong cácyếu tố nguy cơ tim mạch

1.2.1.3 Hút thuốc lá.

Khói thuốc lá chứa 4000 thành phần khác nhau gây độc cho cơ thể.Nicotin trong khói thuốc lá kích thích cơ thể sản xuất adrenaline làm tăngnhịp tim và huyết áp, dẫn đến tăng gánh nặng cho tim, cũng như cơ quan lọcmáu- thận Hút thuốc lá cũng làm tăng tiếp xúc với CO, chúng gắn vớihemoglobin bền vững hơn với oxy, làm giảm đáng kể khả năng mang oxy củahồng cầu Hậu quả là thiếu oxy tổ chức, khiến cho tim tăng hoạt động để bùtrừ lại [10]

Ngoài ra hút thuốc lá làm tăng nồng độ cholesterol trong máu, điều nàyxảy ra do chất acrolein, gây nguy cơ xơ vữa mạch máu Và tốc độ của quá trìnhnày được tăng thêm bởi rất nhiều các chất độc hại khác trong thuốc lá, chophép các mảng xơ vữa hình thành với tốc độ nhanh hơn so với người không hútthuốc Thêm vào đó là nguy cơ hình thành huyết khối do ảnh hưởng của thuốc

lá đến fibrinogen và tăng tính ngưng tập tiểu cầu Cuối cùng, hút thuốc lá đãđược chứng minh gây co các mạch máu bằng cách giảm oxit nitric và tăngendothelin– 1 [10]

1.2.1.4 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp ở BN lọc màng bụng rất phổ biến, trong một báo cáo tại

Mỹ khảo sát trên 540 BN lọc màng bụng tại 27 trung tâm cho thấy, có tới88,1% BN có THA [11] Ở một số nghiên cứu, HATT vào lúc bắt đầu LMB

là yếu tố dự báo tử vong Một nghiên cứu hồi cứu trên 2770 BN lọc màngbụng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong sau 4- 5 nămgiữa những BN có HA tâm thu lúc đầu khác nhau [12]

Tăng HATT và HATTr liên quan đáng kể đến các bất thường trên siêu âmtim Những BN lọc màng bụng lâu dài có tỷ lệ THA cao hơn do quá tải dịchnặng nề hơn so với BN thận nhân tạo Nguy cơ tai biến mạch máu não, thiếumáu cơ tim, PĐTT và suy tim liên quan đến HA tăng lên ở BN suy thận giaiđoạn cuối (bao gồm cả BN lọc màng bụng và thận nhân tạo) Silaruks nghiêncứu trên 66 BN lọc màng bụng không có tiền sử bệnh lý cơ tim giãn Kết quảcho thấy 30,3% BN có độ dày thành TT > 12 mm Độ dày thành TT > 14 mm

dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do tim mạch cao hơn đáng kể

Tỷ lệ sống còn sau 1 năm của nhóm PĐTT là 56% Khoảng 82% các trườnghợp tử vong là do bệnh tim hoặc tai biến mạch máu não[13]

1.2.1.5 Rối loạn Lipid máu

Rối loạn lipid rất phổ biến ở BN lọc màng bụng và những BN nàythường có rối loạn xơ vữa nặng nề hơn BN thận nhân tạo với cholesterol toànphần, LDL cholesterol, apolipoprotein B, triglycerid tăng và HDL cholesterolgiảm [14] Mai Thị Hiền [11] nghiên cứu trên 47 bệnh nhân lọc màng bụng,kết quả cho thấy 63,8% số bệnh nhân có rối loạn ít nhất một thành phần Lipdmáu Chức năng của lipoprotein lipase cũng bị suy giảm Mất protein quamàng bụng có thể tạo nên bệnh cảnh giống như hội chứng thận hư, dẫn đếngan sản xuất quá mức các apoB- lipoproteitein Ngoài ra còn do BN luôn

trong tình trạng phải tiếp xúc với glucose trong dịch lọc, nồng độ Insulin caocũng thúc đẩy quá trình sản xuất LDL Nồng độ Tryglycerid tăng ở nhiềubệnh nhân LMB và hiếm khi tăng đơn độc mà thường đồng thời với giảmHDL và tăng apoB Ở bệnh nhân LMB, lipoprotein a cũng thường tăng vàliên quan đến nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên Tình trạng suy dinhdưỡng ở BN lọc màng bụng có thể góp phần gây tăng lipoprotein nhưngnguyên nhân sâu xa vẫn chưa được biết rõ Tóm lại, BN lọc màng bụng cónhiều dạng rối loạn lipoprotein.

1.2.1.6 Béo phì

Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa Trên thế giới, tỷ

lệ béo phì và tình trạng thừa cân ngày càng gia tăng Béo phì liên quan tớităng tỷ lệ bệnh phối hợp với một số các yếu tố nguy cơ tim mạch khác Hộichứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển đái đường, tăng huyết áp, xơ vữamạch và bệnh tim mạch nói chung

Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnhnhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏemạnh bình thường khác Béo phì có thể gây suy thận do hiện tượng điều hòasớm quá mức một số lượng lớn các yếu tố tiền viêm (ví dụ như leptin,interleukin, adipolectin, yếu tố TNF-α và các yếu tố tăng trưởng khác(angiotensin II, TGF-β, leptin), dẫn tới sản xuất chất mầm gian mạch, dàymàng đáy cầu thận và ống thận, các tổn thương này sẽ gây nên xơ hóa cầuthận Hơn nữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ lệ chết

do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính [15] Béo phì

có thể dẫn tới tăng huyết áp do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, suy giảmkhả năng đào thải natri niệu, gây nên thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh

lý tới thận Thêm vào đó, đái tháo đường và rối loạn về lipid thường gặp ởngười béo, tạo thuận lợi thêm cho các biến chứng tim mạch và góp phần thúc

đẩy tổn thương thận Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cảithiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa.

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ không kinh điển

cơ tử vong và nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn 3 lần so với BN cóCSKCTT tăng tối thiểu Vì vậy, kiểm soát dịch chặt chẽ là biện pháp điều trịquan trọng trong việc làm hồi phục PĐTT và giảm nguy cơ mắc các biến cốtim mạch ở bệnh nhân LMB

Sự quá tải dịch ở BN LMB lâu năm còn do sự giảm albumin máu Mộtnghiên cứu đã tìm ra rằng, cứ mỗi 1g/ lít giảm xuống của nồng độ albuminmáu sẽ tương đương với 330ml lượng dịch ngoài tế bào tăng lên [17] Vì vậy,giảm albumin máu cũng góp phần gây quá tải dịch ở bệnh nhân LMB

1.2.2.2 Rối loạn chuyển hoá calci– phospho

Tăng phosphat máu và tăng sản phẩm Ca x P góp phần làm tăng nguy cơcho lắng đọng calci vào mạch máu, van tim và các mô khác Những bằngchứng gần đây cho thấy đây là một rối loạn phổ biến trên nhóm BN này,

khoảng 40% BN có phosphat máu > 1,78 mmol/l (là ngưỡng được khuyến cáobởi Kidney Disease Outcome Quality) Vận chuyển phosphat qua màng bụng

bị ảnh hưởng bởi áp lực thẩm thấu, chênh lệch điện thế và hóa học cũng nhưtính chất vận chuyển của màng Màng bụng tăng đào thải phosphat khi tăngcác lần thay dịch và tăng lượng siêu lọc nhưng lại không có sự khác biệt giữacác phương thức LMB [18] Calci hóa mạch máu ở BN suy thận giai đoạncuối thường xuất hiện ở cả hai lớp áo trong và lớp áo giữa Calci hóa mạchmáu xuất hiện ở lớp áo trong là đặc trưng của xơ vữa động mạch và có thêdẫn tới những tổn thương gây tắc nghẽn động mạch vành và nhồi máu cơ tim

Tỷ lệ calci hóa động mạch vành xuất hiện ở 60% ở BN lọc màng bụng [19]

1.2.2.3 Mất chức năng thận tồn dư

Chức năng thận tồn dư thể hiện chức năng thận còn lại của 2 thận tự nhiên,đóng góp đáng kể vào việc duy trì cân bằng dịch Ở BN lọc màng bụng, độnặng của PĐTT liên quan đến CNTTD với nhiều cơ chế cùng có liên quan MấtCNTTD làm cho tình trạng quá tải dịch ngoài tế bào nặng hơn Bệnh nhân lọcmàng bụng có CNTTD < 2ml / phút có tình trạng quá tải thể tích ngoài tế bàonặng nề hơn những BN có CNTTD > 2ml / phút [20]

Mất CNTTD làm thiếu máu nặng nề hơn do giảm sản xuất Erythropoietin.Ngoài ra mất CNTTD còn làm cho cơ thể không lọc được chất độc, hoạt hóa

hệ rein-angiotensin, hoạt hóa quá mức hệ giao cảm, giảm Albumin máu [21],[22], [23] Trong một nghiên cứu đã khẳng định rằng, tỷ lệ tử vong cao hơn ởbệnh nhân có CNTTD thấp, nồng độ CRP cao Ngược lại, khi không cónhững yếu tố này, 100% bệnh nhân sống sót sau 5 năm [24]

1.2.2.4 Thiếu máu

Thiếu máu là một trong các biểu hiện thường gặp nhất của BN suy thận,

tỷ lệ tăng theo mức độ suy thận mạn Xấp xỉ 90% BN có mức lọc cầu thận <

25 ml/phút bị thiếu máu [25] Khi bị thiếu máu mạn tính, hệ tim mạch sẽ tìmmọi cách để bù trừ cho tình trạng giảm khả năng cung cấp oxy cho cơ thể.Những cơ chế này làm tăng cung lượng tim và giãn mạch ngoại vi do thiếuoxy máu Tình trạng giãn mạch này cùng với độ nhớt máu giảm sẽ làm giảmsức cản ngoại vi Tăng cung lượng tim mạn tính,cùng với tình trạng tănghuyết áp sẽ gây nên suy tim Những thay đổi về hình thái (thường kết hợpgiữa phì đại và giãn TT) là nguyên nhân dẫn đến bệnh tật và tử vong do timmạch Nhiều nghiên cứu đã cho thấy thiếu máu là một trong các nguyên nhâncủa suy tim sung huyết và tử vong ở BN lọc máu điều trị thiếu máu bằngerythropoietin làm cải thiện chức năng TT [26].

1.2.2.5 Tình trạng viêm

Đã có các nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của tình trạng viêm,biểu hiện bằng CRP, trong việc dự báo tử vong và tử vong do tim mạch ởbệnh nhân LBM và bệnh nhân TNT [27] CRP cũng dự báo khoảng thời giancác biến cố tim mạch xuất hiện ở bệnh nhân lọc máu[28] Bệnh nhân LMBthường có tình trạng viêm mạn tính dai dẳng Nguyên nhân do rất nhiều yếu

tố cùng tác động: nhiễm trùng, suy dinh dưỡng, dịch lọc không hòa hợp sinhhọc [29] Người ta thấy mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa tình trạng viêm

và CNTTD ở BN lọc màng bụng Bệnh nhân lọc màng bụng mất CNTTD cónồng độ CRP cao hơn BN còn CNTTD [30] Nồng độ CRP có mối tươngquan thuận với độ cứng động mạch, phì đại TT, giãn TT và rối loạn chứcnăng tâm thu TT và dự báo độc lập tử vong do tim mạch và tử vong chung ở

BN lọc màng bụng

Tình trạng viêm được gợi ý là có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện vàtiến triển của xơ vữa mạch máu thông qua việc làm rối loạn chức năng nội mô,tăng đề kháng insulin và oxidative stress thông qua việc tăng quá trìnhperoxidase lipid và làm cạn kiệt các chất oxi hóa [31] Nồng độ CRP vẫn tăng

cho đến 6 tuần sau khi điều trị khỏi viêm phúc mạc Lam và CS nêu lên rằng,nồng độ CRP vẫn tăng cho đến 6 tuần sau khi điều trị khỏi viêm phúc mạc.Những BN có nồng độ CRP > 3mg/lít vào tuần thứ 6 sau viêm phúc mạc cónguy cơ tử vong cao hơn Tình trạng viêm mạn tính dai dẳng theo sau đợt viêmphúc mạc cấp làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch ở BN lọc màng bụng [32].

1.2.2.6 β2 microglobulin

β2 microglobulin lần đầu tiên được Bergarn và Bearn nhận dạng và phân lập

từ nước tiểu bệnh nhân bị bệnh lý ống thận năm 1968 β2 microglobulin đượccác tế bào có nhân tổng hợp, là một thành phần của phân tử phức hợp hòa hợpmiễn dịch chính, β2 microglobulin được tổng hợp từ 50-200 mg trong mộtngày β2 microglobulin dễ dàng lọc qua cầu thận và gần như hoàn toàn đượchấp thu và phân hủy bởi tế bào ống lượn gần Hàng ngày có < 400 ng β2microglobulin huyết thanh được thải qua nước tiểu [33]

Bình thường β2 microglobulin ở dạng tự do không có hoạt tính sinh học.Khi tăng β2 microglobulin các phân tử kết hợp với nhau tạo thành các chuỗiprotein dài lắng đọng ở khớp và các tạng khác Lắng đọng gây viêm các tổchức và rối loạn chức năng các cơ quan khác

Khi chức năng thận giảm đặc biệt BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối phảiđiều trị thay thế thận suy, β2 microglobulin được tích lũy trong máu bệnhnhân Ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế nồng độ β2microglobulin huyết thanh tăng gấp từ 10 đến 20 lần người bình thường Ởbệnh nhân thận nhân tạo nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng gấpkhoảng 60 đến 70 lần bình thường Bệnh nhân lọc màng bụng nồng độ β2microglobulin huyết thanh thấp hơn trong thận nhân tạo có thể do cònCNTTD, sự lọc β2 microglobulin của màng bụng tốt hơn so với lọc máu chu

kỳ [34], [35]

Nồng độ β2 microglobulin huyết thanh tăng cao gây lắng đọng ở xương,khớp, sụn, màng hoạt dịch, cơ và dây chằng gây nên những tổn thương về cơxương khớp cho bệnh nhân biểu hiện bộ ba đặc trưng: đau khớp vai, hộichứng đường hầm cổ tay, tổn thương các cơ gấp ở bàn tay [34], [35] Tổnthương tim mạch do lắng đọng β2 microglobulin: suy tim ứ huyết được ghinhận ở 25% bệnh nhân lúc chẩn đoán bệnh thoái hóa dạng tinh bột và sau đóthêm 10% bệnh nhân trong quá trình diễn biến của bệnh Biểu hiện trên siêu

âm tim như dày vách liên thất, rối loạn chức năng tâm trương Thay đổi huyết

áp tư thế cũng được ghi nhận ở bệnh nhân thoái hóa bột [36]

1.2.3 Một số các yếu tố khác

Một số yếu tố bao gồm tăng homocystein máu, tăng đường máu, suy dinhdưỡng, tăng insuline máu và béo bụng, oxidative stress, rối loạn chuyển hóavitamin và muối khoáng, rối loạn chức năng nội mô, đái tháo đường, tiền sửgia đình, gen và môi trường cũng được cho là có vai trò trong cơ chế bệnhsinh của các biến chứng tim mạch ở BN suy thận mạn nói chung và BN lọcmáu (trong đó có lọc màng bụng) nói riêng

1.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Một số nghiên cứu ở trong nước.

Trong nước có rất nhiều nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạchriêng rẽ trên bệnh nhân lọc màng bụng Tuy nhiên, những nghiên cứu đánhgiá được tác động của các yếu tố này gây nên những biến đổi trên hệ timmạch như thế nào thì đang còn hạn chế

- Nguyễn Thị Hương [8] nghiên cứu bằng siêu âm trên 227 BN lọc màngbụng cho thấy rằng, tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái và các thông số huyếtđộng là rất cao: 79,90% BN có phì đại TT, 47,14% BN có giãn TT, 23,30%

BN rối loạn chức năng tâm thu TT Tác giả cũng nhận xét, các yếu tố nguy cơtim mạch có ảnh hưởng đến chức năng TT và thông số huyết động của nhữngbệnh nhân này Mất CNTTD, tình trạng thừa dịch, thiếu máu, THA, tăng

phospho máu, giảm Albumin máu có liên quan chặt chẽ với tình trạng phì đại

TT, giãn TT, tăng ALĐMP và tương quan độc lập với các chỉ số khối cơ TT,chỉ số thể tích TT, EF, E/e’

- Lê Ngọc Tuấn [37] theo dõi huyết áp của 40 BN lọc màng bụng liên tụcngoại trú trong 3 tháng, từ lúc bắt đầu lọc màng bụng đã kết luận: Sau 3 thánglọc màng bụng, tỷ lệ BN tăng huyết áp giảm từ 92,5% xuống 27,5% (p < 0,001),

số loại thuốc huyết áp BN dùng giám; HATT và HATT có tương quan nghịchvới số lượng hồng cầu, số lượng nước tiểu, mức lọc cầu thận; tương quan thuậnvới nồng độ creatinin máu, liều lượng thuốc Erythropoietin (p < 0,05 -0,01).Điều đó có nghĩa rằng huyết áp BN tăng theo mức độ nặng của suy thận

- Tác giả Võ Tam [38] cùng cộng sự khảo sát sự rối loạn lipid trên 60 BNlọc màng bụng có nhóm chứng đã kết luận rằng: Cholesterol, Triglycerid,LDL- C tăng, HDL- C giảm là một trong những yếu tố gây xơ vữa độngmạch, nhất là khi 2 yếu tố này cùng xảy ra Ngay cả khi từng yếu tố tăngkhông nhiều nhưng chỉ số Cholesterol/ HDL- C, LDL- C/ HDL- C tăng cũng

là yếu tố tác động rất lớn gây vữa xơ động mạch Kết quả nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ các trường hợp có yếu tố nguy cơ theo Cholesterol là 6,66%; Triglycerid là3,33%; theo LDL- C là 15%; theo HDL– C là 53,33%; chỉ số Cholesterol/ LDL-

C là 42,66%; theo chỉ số LDL- C/ HDL– C là 5% Như vậy ở bệnh nhân suythận mạn thường gặp các yếu tố nguy cơ nhất định ảnh hưởng đến chức năngthận, gan, xơ vữa động mạch

- Đặng Thị Việt Hà [39] nghiên cứu trên 203 BN suy thận mạn (chưa lọcmáu) và 58 BN thận nhân tạo chu kỳ Kết quả cho thấy, độ dày nội trung mạcđộng mạch cảnh và tỷ lệ mảng xơ vữa ở nhóm BN suy thận và thận nhân tạocao hơn có ý nghĩa so vói nhóm chứng (người khỏe mạnh) (p<0,001) Độ dàynội trung mạc động mạch cảnh nhóm suy thận chưa lọc máu tương quanthuận khá chặt chẽ với HA, nồng độ cholesterol và chỉ số khối cơ thất trái Độ

dày nội trung mạc động mạch cảnh nhóm TNT chu kỳ tương quan thuận kháchặt chẽ với THA, LDL-C và chỉ số khối cơ TT.

1.3.2 Một số nghiên cứu nước ngoài

- Liping Xiong [40] cùng cộng sự nghiên cứu 1263 BN Lọc màng bụngvới thời gian theo dõi trung bình là 25,3 tháng đã kết luận rằng: béo phì (BMI

> 23,5) có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch, nhưngkhông phải tất cả nguyên nhân Hơn nữa, chỉ số BMI giảm hơn 0,80% trongnăm đầu tiên điều trị lọc màng bụng có thể gây nguy cơ độc lập với mọinguyên nhân và tử vong do bệnh tim mạch ở những bệnh nhân này Phát hiệnnày cho thấy chiến lược để giảm tỷ lệ tử vong là mục tiêu không chỉ ở BNLMB béo phì và còn đối với những BN có mức giảm BMI lớn

- Wang và CS [41] nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng calci hóavan tim và chức năng tim ở 268 BN lọc màng bụng Kết quả cho thấy: 95%

BN có PĐTT, 92% BN có giãn TT, 35% BN có RLCN tâm thu TT, 79% BN

có RLCN TT, tỷ lệ suy tim là 39% Bên cạnh THA , thiếu máu, giảm albuminmáu (là các yếu tố đã được biết đến nhiều) thì mất CNTTD, tích số Ca x P cao

là các yếu tố nguy cơ quan trọng cho PĐTT ở BN lọc màng bụng Đồng thời,tác giả cũng tìm ra mối liên quan giữa chức năng thận tồn dư và HA tâmtrương với bệnh mạch vành ở nhóm BN này

- Shan Mou [42] cùng cộng sự so sánh BN lọc màng bụng giữa hai nhóm

có tiền sử bệnh tim mạch từ trước và nhóm không có tiền sử bệnh tim mạch,

và theo dõi họ từ ngày bắt đầu lọc màng bụng cho tới khi mới khởi phát bệnhtim mạch đã nhận xét rằng: nhóm có tiền sử bệnh tim mạch có Triglycerid caohơn, thời gian lọc màng bụng thấp hơn (p < 0,01 -0,001) có ý nghĩa tiên lượngđộc lập sự tiến triển của bệnh lý tim mạch, và kích thước nhĩ trái, vách liênthất, chỉ số khối cơ TT, độ dày trung nội mạc có sự khác biệt; albumin huyếtthanh ở nhóm có tiến sử tim mạch thấp hơn, độ thanh thải creatinin, Kt/V thấphơn nhóm không có tiền sử bệnh tim mạch (p < 0,05) Từ đó tác giả đưa rahướng điều trị: ở những bệnh nhân có tiền sử tim mạch từ trước thì việc giải

quyết các yếu tố nguy cơ truyền thống như rối loạn lipid máu, chỉ số khối cơthất trái, dày vách liên thất Ở những bệnh nhân mà không có từ trước bệnhtim mạch, chúng ta nên chú ý nhiều hơn đến tình trạng dinh dưỡng và lọcmàng bụng theo đúng chỉ định để giảm tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở nhữngbệnh nhân này.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 196 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuốiđược điều trị thay thế bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú tạikhoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Lựa chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân có tiêu chuẩn như sau:

- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú ≥ 2 tháng (khi tình trạng sau phẫu thuật đặtCatheter vào ổ bụng đã ổn định và BN đã thuần thục quy trình thay dịch)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Loại trừ các BN đã điều trị bằng phương pháp chạy thận nhân tạo chu kỳtrước khi chuyển sang LMB ngoại trú liên tục

- BN đã ngừng điều trị lọc màng bụng do bất kỳ lý do gì

- BN đang có biến chứng cấp tính như : viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng, chảymáu tại chỗ, chảy máu trong ổ bụng

- BN có bệnh lý ác tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Mô tả cắt ngang.

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận– Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 9/ 2015 đến tháng 5/2016

2.2.4 Cách thu thập số liệu

Các số liệu, thông tin bệnh nhân và các xét nghiệm cần thiết được thu thậptheo mẫu bệnh án nghiên cứu ( Phụ lục)

2.2.5 Cách chọn cỡ mẫu

Phương pháp chọn mẫu là cỡ mẫu thuận tiện

2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu

Các bệnh nhân được ghi chép theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất:

2.2.6.1 Đặc điểm chung, lâm sàng:

- Năm sinh, giới tính,địa chỉ, nghề nghiệp

- Chiều cao, cân nặng, BMI

- Các triệu chứng lâm sàng: da, niêm mạc, đau đầu, hoa mắt chóng mặt, phù

- Sinh hoá máu:

• Ure, creatinin, acid uric

• β2 microglobulin : Bình thường[43]: Người< 60 tuổi : 0,8 – 2,4 mg/l Người ≥ 60 tuổi : ≤ 3,0 mg/l

• Protein toàn phần, albumin huyết thanh: Albumin giảm khi < 35g/l[44]

• Lipid máu [45]

+ Cholesteron toàn phần : tăng khi ≥ 5,2 mmol/l

+ Triglyceride : tăng khi ≥ 2,3 mmol/l

+ HDL – C : giảm khi ≤ 0,9 mmol/l

+ LDL – C : tăng khi ≥ 3,2 mmol/l

• Calci máu: Chúng tôi dùng nồng độ Ca máu hiệu chỉnh thay cho nồng độ Camáu toàn phần vì: một phần Ca toàn phần còn gắn với albumin trong máu nênnồng ñộ Ca toàn phần có thể thay đổi theo nồng độ albumin máu, do đó chúngtôi tính nồng độ Ca máu hiệu chình theo nồng độ albumin máu sau:

Calci hiệu chỉnh được tính theo công thức:

Calci máu hiệu chỉnh(mmol/l) = Calci TP+ 0,8 x ( 4- albumin)( g/dl).+ Bình thường: 2,1 -2,5 mmol/l

+ Giảm khi Ca hiệu chỉnh < 2,1mmol/l + Tăng khi Ca hiệu chỉnh > 2,5 mmol/l[46]

• Phospho

+ Bình thường: 1,13 – 1,78 mmol/l

+ Tăng khi Phospho máu >1,78 mmol/l[46],[47]

• Calci x phospho = Calci hiệu chỉnh x phospho

• Fe, Ferritin huyết thanh, Transferin

Ferritin huyết thanh ở BN lọc màng bụng nên duy trì > 100ng/ml [49].2.2.7 Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.7.1 Chỉ số BMI

Tính BMI theo công thức:

BMI = Cân nặng / ( chiều cao x chiều cao) ( kg/ )

Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho khu vựcChâu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2002 như sau [50]:

- Chẩn đoán và phân độ THA theo JNC – VII (2003) [51]:

• Chẩn đoán THA: khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và /

hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc có tiền sử THA đã được chẩnđoán trước đó và hiện đang được điều trị bằng thuốc tăng huyết áp

• Phân độ THA theo JNC – VII:

Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC – VII (2003)

Phương pháp đơn giản nhất để đo lường chức năng thận tồn dư là lượngnước tiểu 24h Hầu hết các tác giả đều đinh nghĩa mất chức năng thận tồn dưkhi thể tích nước tiểu ≤ 200ml/24h Vì vậy, chúng tôi ước tính chức năng thận

tồn dư thông qua thể tích nước tiểu 24h, và chẩn đoán một BN đã mấtCNTTD khi thể tích nước tiểu ≤ 200ml/24h.

Được tính bằng tổng chức năng thận tồn dư và dịch dư trong 24h

Theo khuyến cáo của Hội lọc màng bụng quốc tế (ISPD), bệnh nhân lọcmàng bụng nên có chức năng thận tồn dư + dịch dư trên 750ml/ngày [52]

2.2.7.6 Phân độ thiếu máu.

Đánh giá tình trạng thiếu máu của bệnh nhân theo nồng độ Hb [53]:

Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu theo Hb

Thiếu máu nhẹ 90 ≤ Hb <120Thiếu máu vừa 60 ≤ Hb <90

Theo hướng dẫn của Hội thận học Thế giới KDIGO 2012: Nồng độ Hbđích ở bệnh nhân suy thận mạn có sử dụng erythropoietin đã được lọc máuhay chưa lọc máu nên duy trì ở mức 100 – 120g/l [5]

2.2.8 Phân tích và xử lý số liệu

- Thiết kế và nhập số liệu, phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22

- Tính giá trị trung bình ± SD, tần số, min, max

- Dùng các test thống kê thích hợp: Chi-square, T – test

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến định lượng bằng hệ số tương quan (r) củaPearson nếu các biến phân bố chuẩn, hệ số tương quan (r) Spearman nếu cácbiến phân bố không chuẩn ( -1 ≤ r ≤ 1)

• < 0,3 ……….Tương quan yếu

• r dương ……… Tương quan thuận

• r âm ………Tương quan nghịch

- Mức giá trị xác suất p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.2.9 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạo Khoa Thận –Tiết niệu và lãnh đạo các phòng ban liên quan Bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng điều trị chứ không cóbất kỳ mục đích nào khác

- Đảm bảo bí mật về các thông tin và tình hình bệnh nhân

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân lọc màng bụngngoại trú liên tục

Vi phạm tiêuchuẩn loại trừ

Thoả mãn tiêu chuẩn

lựa chọn

Loại khỏinghiên cứu

- Hỏi bệnh

- Khám lâm sàng

- Làm xét nghiệm

Mục tiêu 2: Tìm mối liên

quan giữa các yếu tố nguy

cơ tim mạch và creatinin,acid uric, chức năng thận

tồn dư

Mục tiêu 1: Tìm hiểu một

số yếu tố nguy cơ tim

mạch

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016, sau khi lọc theo tiêu chuẩnlựa chọn và loại trừ, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 196 bệnh nhân lọcmàng bụng ngoại trú liên tục đang được quản lý và theo dõi tại phòng Lọcmàng bụng Khoa Thận– Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai Căn cứ vào số liệuthu thập được chúng tôi có các kết quả sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

3.1.1 Đặc điểm chung, lâm sàng

3.1.1.1 Tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Nhóm tuổi

Nam(n = 110)

Nữ(n = 86)

Tổng số(n=196)

Số lượng Tỷ lệ(%) Số lượng Tỷ lệ(%) lượngSố Tỷ lệ(%)

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam 44,28 ± 14,33 tuổi, nhóm bệnhnhân nữ 45,87 ± 11,86 tuổi

- Tỷ lệ bệnh nhân là nam giới là 56,4%, nữ giới là 43,6%

3.1.1.2 Các triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.1 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của BN LMB Nhận xét: Ở nhóm BN nghiên cứu, có 43,9% BN có dấu hiệu phù ở các

mức độ khác nhau, 57,7% BN xuất hiện dấu hiệu da xanh, niêm mac nhợt, tỷ

lệ BN có triệu chứng đau đầu là 14,3% và có 24% BN bị hoa mắt chóng mặt

3.1.1.3 Phân loại BMI

Bảng 3.2 Phân loại BMI của các bệnh nhân

3-5 năm(n=33)

> 5 năm(n=58)Số

lượng

Tỷ lệ

%

Sốluợng

Tỷ lệ

%

Sốlượng

Tỷ lệ

%

Sốlượng

Nhận xét: Chỉ số BMI của các bệnh nhân suy thận mạn LMB ngoại trú

liên tục là 20,38 ± 2,5 kg/ Đa số bệnh nhân có thể trạng bình thường với tỷ lệ65,8 %, 21,4% BN có thể trạng gầy, 6,3% BN có tình trạng thừa cân và có6,1% BN béo phì Không có sự khác biệt về giá trị BMI ở các nhóm BN cóthời gian lọc màng bụng khác nhau

3.1.1.4 Tình trạng huyết áp của BN LMB ngoại trú liên tục

Bảng 3.3 Phân loại HA ở BN LMB ngoại trú liên tục

Huyết áp

động mạch

< 3 năm(n=105)

3 – 5 năm(n=33)

> 5 năm(n=58)

Tổng số(n=196)

Bình thường 19 18,1 7 21,2 9 15,5 35 17,9

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 17,9% BN có HA bình thường,

33,7% BN có tình trạng tiền THA, 28,6 % BN có tình trạng THA độ 1, 19,9%

BN có tình trạng THA độ 2

Bảng 3.4 Trị số HA động mạch của BN LMB liên tục ngoại trú

Chỉ số huyết áp Thời gian lọc màng bụng Tổng số(n=196)

< 3 năm 3-5 năm > 5 nămHuyết áp tâm thu 133,1± 23,9 131,2±21,6 134,7±21 133,3±22,6

p> 0,05Huyết áp tâm trương 81,4±14,4 82,6±11,2 80,7±11,2 81,4±13

p> 0,05

Nhận xét: Giá trị huyết áp của các bệnh nhân giữa các nhóm thời gian

lọc màng bụng khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.1.5 Tình trạng dịch thải

Bảng 3.5 Số lượng dịch thải ở BN LMB liên tục ngoại trú

3-5 năm(2)( = 33)

> 5 năm(3)(

thải

(ml/24h)

1156,67±46 975,8±384,7 948,3±291,8 < 0,05

< 0,01 < 0,05

Tổng số (n=196)1060,6±411,8

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Số lượng nước tiểu 24h là 368,6 ± 449,3ml/24h Thời gian lọc càng lâuthì số lượng nước tiểu 24h càng giảm có ý nghĩa thống kê (p< 0,01)

- Lượng dịch dư là 695,9±323,5 ml/24h, thời gian lọc càng lâu cho thấylượng dịch dư càng nhiều, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhómlọc < 3 năm và lọc từ 3-5 năm ( p< 0,05)

- Tổng lượng dịch thải là 1060,6 ± 411,8 ml/24h, sự khác biệt giữa cácnhóm thời gian lọc màng bụng là có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05– 0,01)

Biều đồ 3.2 Phân loại tổng dịch thải và chức năng thận tồn dư Nhận xét: Tỷ lệ BN còn chức năng thận tồn dư (lượng nước tiểu 24h ≥

200ml) chiếm 54,6% cao hơn tỷ lệ BN mất chức năng thận tồn dư ( lượng

nước tiểu 24h < 200ml) chiếm 45,4%.

Tỷ lệ BN có tổng dịch thải đạt mức khuyến cáo ≥ 750ml/24h chiếm81,1% cao hơn BN có tổng thải dịch < 750ml/24h chiếm 18,9%

Chỉ có 11,7 % BN là đạt được nông độ Hb mục tiêu, 88,3% BN không

đat được Hb mục tiêu BN có thời gian lọc màng bụng càng lâu thì có nồng

độ Hb càng giảm Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Nhận xét:

Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân thiếu máu mức

độ nhẹ chiếm 62,2 %, tiếp đó là thiếu máu mức độ vừa chiếm 31,6% Có1,5% BN thiếu máu mức độ nặng với Hb < 60 g/l Chỉ có 4,6% BN là khôngthiếu máu

3.1.2.2 Các thông số đánh giá chức năng thận

Bảng 3.9 Các thông số đánh giá chức năng thận của BN

LMB ngoại trú liên tục

Chỉ số Tất cả

(n=196)

Còn CNTTD(n=107)

Mất CNTTD

Ure 18,57 ± 14,03 17,25± 5,53 20,16±19,87 > 0,05Creatinin 795,56±232,5 746,72±250,76 854,28±194,03 < 0,01

Acid uric 409,19±77,45 414,21± 73,35 403,17±82,14 > 0,05

Nhận xét: Nồng độ Ure máu của nhóm BN nghiên cứu là 18,45 ± 13,83

mmol/l, Nồng độ Creatinin máu là 794,07 ± 232,65 µmol/l, nồng độ acid uric

là 408,5 ± 76,69 µmol/l, Nhóm BN mất CNTTD có nồng độ Creatinin và β2microglobulin cao hơn nhóm còn CNTTD có ý nghĩa thống kê

3.1.2.3 Các thành phần lipid máu

Bảng 3.10 Lipid máu của BN lọc màng bụng

(n=196)

Còn CNTTD(n =107)

Mất CNTTD

Cholesterol >5,2mmol/l ± SD 5,04 ± 1,1342,3% 5,02 ± 1,1342,1% 5,06 ± 1,1442,7% > 0,05> 0,05Triglycerid ≥2,3mmol/l ± SD 1,82 ± 1,1929,1% 2,03 ± 1,2240,2% 1,56 ± 1,0915,7% < 0,01 < 0,01HDL – C ≤0,9mmol/l ± SD 1,32 ± 0,4014,8% 1,29 ± 0,3614,9% 1,35 ± 0,4414,6% > 0,05> 0,05LDL – C ± SD 3,07 ± 0,88 3,09 ± 0,87 3,06 ± 0,89 > 0,05

Rối loạn ít nhất 1 thành

Nhận xét:

Trong nhóm BN nghiên cứu, nhóm còn CNTTD có nồng độ Triglycerid và

tỷ lệ tăng triglycerid cao hơn nhóm mất CNTTD có ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

Có 67,9% BN có tình trạng rối loạn ít nhất 1 thành phần lipid máu với sự khácbiệt không có ý nghĩa thồng kê giữa hai nhóm còn và mất CNTTD (p > 0,05)

3.1.2.4 Calci- phospho

Bảng 3.11 Đánh giá Calci– phospho.

Chỉ số (n=196)Tất cả Còn CNTTD(n=107) Mất CNTTD(n=89) pCalci hiệu chỉnh(mmol/l) 2,53 ± 0,44 2,48 ± 0,46 2,6 ± 0,4 > 0,05Calci HC > 2,5mmol/l 46,4% 46,7% 46,1% > 0,05

- Nồng độ Phospho máu trung bình là 1,62 ± 0,52 mmol/l Ở nhóm BNmất CNTTD có nồng độ Phospho và tỷ lệ tăng Phospho máu ( > 1,78 mmol/l)cao hơn nhóm còn CNTTD, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01)

- Tích số Calci x Phospho > 4,4) chiếm 37,8% Nhóm mất CNTTD có giátrị trung bình và tỷ lệ tăng Calci x Phospho cao hơn có ý nghĩa thống kê vớinhóm còn CNTTD (p<0,01)

- Nồng độ PTH của nhóm còn CNTTD cao hơn nhóm mất CNTTD có ýnghĩa thống kê (p< 0,01) tuy nhiên không có sự khác biệt giữa nhóm còn vàmất CNTTD.

3.1.2.5 Protid máu và β2 microglobulin

Bảng 3.12 Protid máu và β2 microglobulin ở BN LMB

Chỉ số (n=196)Tất cả Còn CNTTD(n=107) Mất CNTTD(n=89) PAlbumin 33,4 ± 6,5 34,39 ± 7,8 32,21 ± 4,2 < 0,05

Protein TP 69,69 ± 7 69,61 ± 7 69,79 ± 7,04 > 0,05β2 microglobulin 38,95 ± 15,97 33,66±18,23 45,3±9,5 < 0,01

3.1.3 Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ kinh điển và một số chỉ số

Bảng 3.13 Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ kinh điển và

số lượng nước tiểu 24h, creatinin, acid uric máu.

Yếu tố

nguy cơ

kinh điển

Số lượng nước tiểu 24h Creatinin máu Acid uric máu

HDL – C -0,037 0,609 0,062 0,385 -0,099 0,168LDL – C -0,068 0,343 -0,032 0,653 -0,025 0,733

Nhận xét:

- Hầu như không có mối tương quan giữa số lượng nước tiểu 24h

và các yếu tố nguy cơ kinh điển

- Tuổi có mối tương quan nghịch mức độ trung bình với creatininmáu (r = -0,301; p < 0,001) tương quan nghịch mức độ yếu với aciduric máu (r = -0,149; p= 0,037)

- BMI có tương quan thuận yếu với Acid uric máu(r = 0,164; p <0,05)

- Huyết áp tâm thu tương quan thuận mức độ yếu với creatinin( r =0,154; p < 0,05)

- Triglycerid tương quan thuận mức độ yếu với acid uric (r = 0,191; p <0,01)

3.1.4 Mối tương quan của các yếu tố nguy cơ không kinh điển và một số chỉ số.

Bảng 3.14 Mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ không kinh điển và

số lượng nước tiểu 24h, creatinin, acid uric máu.

Yếu tố nguy cơ

không kinh điển

Số lượng nước tiểu 24h Creatinin máu Acid uric máu

Hb 0,431 < 0,001 -0,334 < 0,001 -0,101 0,159

Calci hiệu chỉnh -0,129 0,071 -0,222 0,002 -0,183 0,01Phospho -0,29 < 0,001 0,61 < 0,001 0,188 0,008

Ca x P -0,296 < 0,001 0,384 < 0,001 0,68 0,342

β2 microglobulin -0,427 < 0,001 0,471 < 0,001 0,156 0,029 Nhận xét:

- Nồng độ Hb tương quan thuận với sô lượng nước tiểu 24h (r = 0,431, p

< 0,001); Phospho, Ca x P, β2 microglobulin tương quan nghịch với số lượngnước tiểu 24h (r = - 0,29; - 0,296; -0,427 với p < 0,001)

- Nồng độ Hb có tương quan nghịch yếu với ure máu (r = -0,176; p = 0,014),tương quan nghịch trung bình với creatinin máu (r = - 0,334; p = 0,001)

- Albumin tương quan thuận yếu với acid uric máu( r = 0,153; p = 0,032)

- Calci hiệu chỉnh tương quan nghich yếu với creatin( r = - 0,204; p =0,004) và acid uric máu (r = -0,19; p = 0,008)

- Phospho tương quan thuận yếu với Ure máu( r = 0,293; p = 0,001) vàacid uric máu (r = 0,188; p = 0,008), tương quan tuận chặt chẽ với Creatininmáu(r = 0,61; p=0,001)

- Tích số Ca x P tương quan thuận yếu với ure máu(r = 0,229; p = 0,001)

và tương quan thuận trung bình với creatinin máu(r = 0,359; p = 0,001)

- β2 microglobulin tương quan thuận trung bình với Creatinin máu(r = 0,471;

p = 0,001), tương quan thuận yếu với acid uric máu (r = 0,156; p = 0,029)

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

4.1.1 Tuổi và giới

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân LMBngoại trú liên tục là 44,75 ± 13,45 tuổi, thấp nhất là 16 tuổi và cao nhất là 83tuổi Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam (44,15 ± 14,51 tuổi) khôngkhác biệt so với nhóm bệnh nhân nữ (45,51± 12 tuổi), p > 0,05 (Bảng 3.1).Tuổi trung bình của các bệnh nhân LMB ngoại trú liên tục trong nghiêncứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương[8], nhưng thấp hơn so với các kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(Bảng 4.1)

Bảng 4.1 So sánh tuổi của BN LMB liên tục ngoại trú với

Chúng tôi cho rằng, tại Việt Nam, các bệnh nhân BTM thường phát hiệnmuộn, khi phát hiện thì đã ở giai đoạn cuối và phải điều trị thay thế (thậnnhân tạo hoặc LMB), trong khi các BN nước ngoài họ đã phát hiện bệnh thậnmạn sớm, có một quá trình theo dõi và điều trị bảo tồn tốt nên tiến triển đếnBTGĐC chậm hơn Do vậy, tuổi trung bình của BN LMB tại Việt Nam thấphơn so với BN LMB ở nước ngoài