GIÁ TRỊ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán VIÊM túi THỪA đại TRÀNG

Hình ảnh viêm túi thừa đại tràng sigma với hình ảnh dày thành đại tràng mũi tên dài và thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng mũi tên ngắn...16 Hình 1.5.. Viêm túi thừa đại tràng phải với dấy hiệ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Văn Lệnh

HÀ NỘI - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1

1

LÊ ANH TÚ 1

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 1

ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG 1

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II 1

HÀ NỘI – 2015 1

BỘ Y TẾ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2

2

LÊ ANH TÚ 2

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 2

ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG 2

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh 2

Mã số: CK 62720501 2

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II 2

Người hướng dẫn khoa học: 2

PGS.TS Bùi Văn Lệnh 2

HÀ NỘI - 2015 2

MỤC LỤC 3

DANH MỤC BẢNG 6

DANH MỤC HÌNH 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Sự trang bị các máy chụp CLVT một cách rộng rãi từ trung ương đến địa phương là điều kiện thuận lợi trong việc chẩn đoán VTTĐT Đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và dịch tễ của bệnh, tuy nhiên về chụp CLVT thì ở việt nam đã có một vài nghiên cứu đề cập nhưng chưa đi sâu

về bệnh lý này Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh lý viêm túi thừa đại

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG 3

1.1.1 Giới hạn, phân đoạn, vị trí và kích thước 3

1.1.2 Hình thể và cấu tạo 3

1.1.3 Mô tả các đoạn của đại tràng 4

1.1.4 Sự cung cấp máu và thần kinh chi phối 5

1.1.5 Chức năng sinh lý 5

1.2 TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG 6

1.2.1 Giải phẫu bệnh 6

1.2.2 Sinh lý bệnh 7

1.2.3 Dịch tễ bệnh lý túi thừa đại tràng 7

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng 9

1.2.5 Cận lâm sàng 11

1.2.6 Điều trị 22

Chương 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 25

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 25

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khác và các dấu hiệu của túi thừa viêm trên CLVT: 25

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

2.3 Vấn đề đạo đức trong ngiên cứu 28

Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu 28

Các thông tin về bệnh nhân đảm bảo bí mật 28

Chương 3 28

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Tuổi 29

3.2 Giới 29

3.3 Địa dư 29

3.4 Nghề nghiệp 29

3.5 Đặc điểm lâm sàng 30

3.6 Công thức máu 30

3.8 Soi đại tràng 30

3.9 Cắt lớp vi tính 30

3.9.1 Vị trí túi thừa 30

3.9.5 Thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa 31

3.9.6 Áp xe trong ổ bụng 31

3.9.7 Khí ổ bụng 32

3.9.8 Tắc ruột 32

3.9.9 Rò 32

3.9.10 Dịch ổ bụng 32

3.9.11 Giá trị của CLVT 34

Nhận xét: 34

Nhận xét: 34

Nhận xét: 34

Nhận xét 35

Chương 4 35

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 29

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 29

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng 30

Bảng 3.6 Công thức bạch cầu 30

Bảng 3.8 Nội soi đại tràng 30

Bảng 3.9 Vị trí túi thừa 30

Bảng 3.10 Dày thành đại tràng 31

Bảng 3.11 Sỏi phân trong túi thừa 31

Bảng 3.12 Thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa 31

Bảng 3.13 Áp xe trong ổ bụng 31

Bảng 3.14 Khí ổ bụng 32

Bảng 3.15 Tắc ruột 32

Bảng 3.16 Rò 32

Bảng 3.17 Dịch ổ bụng 32

Bảng 3.18: Giá trị của CLVT đối chiếu với nội soi 34

Bảng 3.19: Giá trị của CLVT đối chiếu với phẫu thuật 34

Bảng 3.20: Giá trị của CLVT đối chiếu với nội soi 34

Bảng 3.21: Giá trị của CLVT đối chiếu với phẫu thuật 34

Bảng 3.22: Giá trị của CLVT đối chiếu với phẫu thuật trong chẩn đoán biến chứng của viêm túi thừa 35

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng [32] 3 Hình 1.2: Hình ảnh túi thừa ĐT trên phim chụp khung ĐT

bơm thuốc cản quang [25] 13 Hình 1.3 Túi thừa ở thành đại tràng sigma 15 Hình 1.4 Hình ảnh viêm túi thừa đại tràng sigma với hình ảnh dày thành đại tràng (mũi tên dài) và thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng (mũi tên ngắn) 16 Hình 1.5 Viêm túi thừa đại tràng phải với dấy hiệu thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa (mũi tên trắng) và dày thành đại tràng tiếp giáp với túi thừa tạo dấu hiệu

“đầu mũi tên” (mũi tên đen) 17 Hình 1.6 Hình ảnh viêm túi thừa đại tràng ngang với tình trạng thâm nhiễm viêm quanh đại tràng, dày thành đại tràng ngang và túi thừa (đầu mũi tên đen) 17 Hình 1.7 Viêm túi thừa đại tràng xuống với hình ảnh túi thừa ở thành trước đại tràng (mũi tên) và tình trạng thâm nhiễm viêm ở khoang phúc mạc

cạnh túi thừa 18 Hình 1.8 Hình ảnh viêm túi thừa ở thành sau đại tràng xuống gây tình trạng thâm nhiễm rộng ở khoang sau phúc mạc 18 Hình 1.9 Viêm túi thừa đại tràng sigma (mũi tên trắng) với đại tràng sigma nằm ở hố chậu trái, có ổ áp xe cạnh đại tràng (mũi tên đen) 19 Hình 1.10 Biến chứng của viêm túi thừa tạo thành 2 ổ áp xe cạnh đại tràng (mũi tên trắng) 19 Hình 1.11 Viêm túi thừa đại tràng sigma thủng với hình ảnh khí tự do

nằm trong vùng thâm nhiễm mỡ 20 Hình 1.12 Hình ảnh rò đại tràng sigma và bàng quang do viêm túi thừa đại tràng 20 Hình 1.13 Hình ảnh túi thừa đại tràng qua nội soi đại tràng [32] 21 Trong viêm túi thừa đại tràng, hình ảnh trên nội soi có thể thấy xung quanh túi thừa niêm mạc đại tràng nề đỏ hoặc mủ trong túi thừa và quanh túi thừa 21 21 Hình 1.14: Niêm mạc quanh túi thừa viêm trên nội soi:

thấy quanh túi thừa nề đỏ 21 Nội soi đại tràng là phương pháp ít xâm lấn, có giá thành thấp hơn so với chụp CLVT nhưng cho phép quan sát được trực tiếp hình ảnh của túi thừa Mặc dù vậy bệnh lý viêm túi thừa chủ yếu là sự thay đổi ở phía ngoài lòng đại tràng quanh túi thừa do đó nội soi có thể bỏ sót các túi thừa viêm Trong một nghiên cứu của Gross và cộng sự cho thấy nội soi bỏ sót 22 trường hợp trong tổng số 114 bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng mà hình ảnh trên CLVT là điển hình cho một viêm túi thừa Nội soi ít được áp dụng trong trường hợp viêm cấp hoặc viêm túi thừa có biến chứng vì nguy cơ thủng đại tràng do vậy nó thường được áp dụng sau đợt cấp nhằm chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác nhất là với u đại tràng 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi thừa đại tràng có 2 loại: bẩm sinh và mắc phải Đây là bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, với khoảng 5% trong độ tuổi 40 và 80% những người trên 80 tuổi [1], thường liên quan đến chế độ ăn nhiều thịt

Viêm túi thừa đại tràng (VTTĐT) là tổn thương viêm nhiễm trùng của túi thừa, với tỷ lệ khoảng 5% các bệnh nhân có túi thừa đại tràng, hay gặp ở đại tràng Sigma (khoảng 95%), số lượng các bệnh nhân 25% bệnh nhân có biến chứng phải phẫu thuật [3,4]

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh là không đặc hiệu, khoảng 25% có các triệu chứng như đau bụng, sốt, rối loại tiêu hoá…nên khó khăn cho chẩn đoán và dễ nhầm với các bệnh lý khác, đặc biệt là viêm ruột thừa [2]

Việc chẩn đoán VTTĐT dựa các phương pháp: nội soi đại tràng, chụp

XQ đại tràng có thuốc, siêu âm, chụp CLVT ổ bụng

Nội soi giúp quan sát hình ảnh túi thừa, đường thông với lòng đại tràng,

mủ chảy từ trong túi thừa vào trong đại tràng…nhưng không đánh giá được bên ngoài túi thừa [3]

Siêu âm là thăm khám thường quy trong các bệnh lý đường tiêu hoá nói chung và khá hữu ích đối với các trường hợp viêm túi thừa cấp tính do đơn giản, thời gian thăm khám nhanh, rẻ tiền và không xâm lấn, giúp phân biệt với một số bệnh lý khác; nhưng có hạn chế trong những trường hợp bụng nhiều hơi, khí trong túi thừa nhiều và đánh giá các biến chứng [3,4]

Chụp XQ khung đại tràng có uống Baryte rất có giá trị trong chẩn đoán túi thừa, giúp quan sát niêm mạc đại tràng, lòng túi thừa, tuy nhiên có hạn chế

là thời gian chuẩn bị lâu, không đánh giá được biến chứng và xâm lấn ngoài túi thừa [3,4]

Chụp CLVT, đặc biệt là CLVT đa dãy đầu thu giúp quan sát tổng thể

cả trong và ngoài túi thừa, làm tăng khả năng chẩn đoán chính xác cũng như phát hiện các biến chứng kèm theo Theo nghiên cứu của Chapman J [11] được tiến hành năm 2005 thì chụp cắt lớp ổ bụng có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 85% trong chẩn đoán VTTĐT Ngoài chẩn đoán xác định VTTĐT, chụp cắt lớp ổ bụng còn cung cấp các thông tin giúp quyết định điều trị nội khoa, phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp

Sự trang bị các máy chụp CLVT một cách rộng rãi từ trung ương đến địa phương là điều kiện thuận lợi trong việc chẩn đoán VTTĐT Đã có một số nghiên cứu về lâm sàng và dịch tễ của bệnh, tuy nhiên về chụp CLVT thì ở việt nam đã có một vài nghiên cứu đề cập nhưng chưa đi sâu về bệnh lý này

Để góp phần tìm hiểu thêm về bệnh lý viêm túi thừa đại tràng, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán

viêm túi thừa đại tràng” với hai mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm hình ảnh CLVT của viêm túi thừa đại tràng.

2 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng đối chiếu với phẫu thuật và nội soi đại tràng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA ĐẠI TRÀNG

1.1.1 Giới hạn, phân đoạn, vị trí và kích thước

Đại tràng gồm có đại tràng phải và đại tràng trái Các phần của đại tràng nằm ở ngoại vi của ổ bụng, dưới gan, dạ dày và được sắp xếp thành hình một chữ U lộn ngược vây lấy khối ruột non Đại tràng dài từ 1,4 m đến 1,8 m

và có đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới đại tràng Sigma, khi giãn

to đường kính đại tràng có thể tăng lên nhiều lần [1][2]

1.1.2 Hình thể và cấu tạo

Mặt ngoài lớp cơ dọc của đại tràng dày lên ở ba nơi tạo nên các dải cơ dọc, nằm giữa các dải cơ dọc là các bướu đại tràng với các nếp thắt ngang ngăn cách Đại tràng có nhiều bờm mỡ ở mặt ngoài Mặt trong đại tràng có các nếp bán nguyệt nhô vào, mỗi nếp tương ứng với một nếp thắt ngang thấy

ở mặt ngoài Về cấu tạo, niêm mạc đại tràng có nhiều tế bào tiết nhày hình đài, dưới có các nang bạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết chùm (trừ ruột thừa)

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng [32]

1.1.3 Mô tả các đoạn của đại tràng

Đại tràng được chia ra: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma Trong đó đại tràng phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa đến giữa đại tràng ngang, đại tràng trái là phần còn lại của đại tràng, bắt đầu từ giữa đại tràng ngang cho đến hết đại tràng Sigma

1.1.3.1 Manh tràng và ruột thừa

Manh tràng ở phía trong bắt đầu từ đường thẳng qua van Bauhin và ở trên từ đường ngang theo mép trên của hồi tràng đổ vào, như vậy ruột thừa cũng thuộc về manh tràng Manh tràng thường ở hố chậu phải nhưng nếu có

sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái Manh tràng dài 6,25cm, rộng 7cm Manh tràng thường di động

Ba dải cơ dọc của đại tràng chụm lại ở đáy manh tràng tạo nên ruột thừa

1.1.3.2 Đại tràng lên

Đại tràng lên bắt đầu từ bờ trên của manh tràng cho đến góc gan, dài khoảng 12,5 cm đến 20 cm, nằm ở rãnh phải của thành

1.1.3.3 Đại tràng ngang

Đại tràng ngang vắt qua bụng từ góc gan đến góc lách, dài 40 cm đến

50 cm và có mạc treo dài nên di động nhiều nhất Giữa bờ cong lớn của dạ dày và đại tràng ngang có mạc nối lớn, nhưng tại góc lách và góc gan đại tràng được cố định

1.1.3.4 Đại tràng xuống

Đại tràng xuống bắt đầu từ góc lách tới tiểu khung, dài từ 25 cm đến 30

cm Đại tràng xuống ở sâu, hẹp hơn đại tràng lên

1.1.3.5 Đại tràng Sigma

Đại tràng Sigma dài khoảng 40cm, có mạc treo hẹp nên thường gấp theo hình omega, do vậy đoạn này dễ bị xoắn

1.1.4 Sự cung cấp máu và thần kinh chi phối

1.1.4.1 Mạch máu

Đại tràng phải được cấp máu bởi các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên gồm có động mạch đại tràng phải, động mạch góc phải và động mạch đại tràng giữa Còn đại tràng trái thì được cấp máu bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới gồm có động mạch lên, động mạch đại tràng trái và động mạch Sigma

Máu tĩnh mạch của đại tràng chủ yếu được dẫn lưu bởi các tĩnh mạch Mạc treo tràng trên và tĩnh mạch Mạc treo tràng dưới

Dẫn lưu bạch mạch của đại tràng và trực tràng đi theo các cuống mạch chính

1.1.4.2 Thần kinh chi phối

Thần kinh phó giao cảm của manh tràng, đại tràng lên và 1/3 đại tràng ngang được cho là của thần kinh X nhưng có thể tới 4 nhóm hạch, sau đó tới nhóm hạch trung tâm

Thần kinh X chỉ có hiệu lực đến van Bauhin Còn thần kinh của đại tràng trái là do dây thần kinh cùng II, III, IV chi phối

Thần kinh giao cảm của đại tràng là do dây thần kinh ngực XI, XII và thần kinh thắt lưng I, II tạo thành Các dây này cùng với chuỗi hạch đi theo các mạch máu của đại tràng trái và đại tràng phải

Thần kinh phó giao cảm có tác dụng kích thích nhu động, mở cơ thắt hậu môn và kích thích tiết dịch

Thần kinh giao cảm có tác dụng ngược lại: ức chế nhu động, đóng cơ thắt hậu môn và van Bauhin

1.1.5 Chức năng sinh lý

Đại tràng có 3 loại nhu động:

- Nhu động trong khi ăn: do phản xạ của dạ dày và ruột non, sóng nhu động này không đều, nhất là ở giữa đại tràng ngang và cuối đại tràng Sigma

- Nhu động ngược chiều: chỉ có ở 1/2 đại tràng phải, đến van Bauhin, sóng này không mạnh không mau vì trong đại tràng có phân và có van Bauhin Tuy nhiên van Bauhin không đủ mạnh để ngăn cản sự trào ngược từ

ĐT lên hồi tràng nếu như áp lực ở dưới mạnh

- Nhu động chu kỳ: do trương lực cơ của đại tràng, bắt đầu ở manh tràng, giữa đại tràng và cuối đại tràng

Đại tràng phải hấp thụ nước, điện giải, đường và những chất tan trong nước nhưng không hấp thu protein Đại tràng không hấp thu các vi khuẩn và độc tố trừ khi có bệnh lý và khi đại tràng trái có biểu hiện nhiễm độc như trường hợp táo bón lâu ngày

Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là các chất nhày

có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng

1.2 TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Về cấu tạo, túi thừa đại tràng chia ra làm 2 loại:

- Loại túi thừa đại tràng thật, còn gọi là túi thừa đại tràng bẩm sinh: có

đủ 4 lớp như thành ĐT [22][38]

- Loại túi thừa đại tràng giả, còn gọi là túi thừa đại tràng mắc phải: là kết quả của sự thoát vị lớp niêm mạc và dưới niêm mạc qua lớp cơ của đại tràng [2][25][38]

1.2.2 Sinh lý bệnh

- Loại túi thừa đại tràng thật: trong số 122 nhũ nhi và trẻ em bị viêm túi thừa ống tiêu hóa thấy 40 trường hợp có túi thừa ở nhiều nơi như túi thừa ở đại tràng, tá tràng, thực quản, bàng quang, 14 trường hợp có các dị dạng bẩm sinh khác kèm theo Điều này đã chứng minh được loại túi thừa thật ở ống tiêu hóa nói chung và ở đại tràng nói riêng có nguồn gốc bẩm sinh [1]

- Loại túi thừa đại tràng giả: Để giải thích sự hình thành của loại túi thừa này, người ta ghi nhận là do niêm mạc đã thoát vị qua một chỗ yếu của thành ruột để tạo thành túi thừa Chỗ yếu của thành ruột là lỗ các mạch máu

từ lớp dưới niêm mạc chui qua 2 lớp cơ ở bờ mạc treo để tới thanh mạc và ngược lại Các mạch máu ở đây, nhất là các tĩnh mạch lại to hơn động mạch

và khi chui qua 2 lớp cơ lại có một cái bao tế bào lỏng lẻo nên niêm mạc đại tràng dễ thoát vị tạo thành túi thừa Lúc đầu túi thoát vị còn nhỏ và còn có lớp

cơ đại tràng thưa thớt bao bọc, nhưng khi túi thừa to lên chỉ còn lại lớp thanh mạc bao bọc bên ngoài [1][31]

1.2.3 Dịch tễ bệnh lý túi thừa đại tràng

1.2.3.1 Tuổi

Ở phương Tây, bệnh VTTĐT phổ biến nhất ở những bệnh nhân trên 60 tuổi Trong khi đó ở phương Đông VTTĐT lại chủ yếu gặp ở những bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi [32]

Tuy vậy tỉ lệ này có xu hướng tăng lên ở người trẻ dưới 40 tuổi và ở độ tuổi này bệnh nhân thường là nam với thể trạng béo phì [20][33]

1.2.3.2 Giới

Ở phương Tây, tỉ lệ mắc bệnh VTTĐT ở hai giới là như nhau Trong khi đó ở phương Đông VTTĐT gặp ở nam nhiều hơn nữ [14][25]

1.2.3.3 Chủng tộc

Tình trạng bị bệnh VTTĐT có vẻ liên quan đến chế độ ăn nhiều hơn vấn đề chủng tộc Tuy vậy nhiều nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy ở phương Tây hay gặp VTTĐT trái còn ở người châu Á hay gặp VTTĐT phải

và thường là bẩm sinh [32][25]

1.2.3.4 Tỉ lệ mắc bệnh

Bệnh túi thừa đại tràng mắc phải rất phổ biến ở các nước đã phát triển với khoảng 5% những người trong độ tuổi 40 và lên đến 80% những người trên 80 tuổi [22]

Ngược lại, ở các nước đang phát triển bệnh túi thừa đại tràng chỉ xảy ra

ít hơn 0.2% dân số [23] Tỉ lệ này thấp có lẽ là do ảnh hưởng của chế độ ăn nhiều chất xơ Bởi vì thực tế sau khi du nhập phong cách sống của các nước phương Tây, tỉ lệ mắc các bệnh túi thừa hiện nay có xu hướng tăng lên ở Nhật Bản Bên cạnh đó, các nghiên cứu khác cho thấy ở những người nhập cư từ châu Á, châu Phi sang các nước phương Tây có tỉ lệ bị viêm túi thừa tăng lên trong 10 năm gần đây [32]

1.2.3.5 Tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong

Khoảng 5% bệnh nhân có túi thừa đại tràng phát triển thành viêm, trong đó 15% đến 25% số bị viêm túi thừa đại tràng có biến chứng cần phẫu thuật Các biến chứng VTTĐT bao gồm: áp xe, tắc ruột, VPM và rò đường tiêu hóa Đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, có bệnh nặng khác kèm theo và những người dùng thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch tiên lượng bệnh sẽ xấu hơn [36]

Ở một nghiên cứu trên 252 bệnh nhân được điều trị nội khoa, tỉ lệ tái phát là 50% trong vòng 7 năm Tỉ lệ cần phẫu thuật ở những bệnh nhân này là 8% trong vòng 7 năm và lên tới 14% sau 13 năm Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ túi thừa từ 1% đến 3% [32] Tỉ lệ tử vong do các biến chứng ở những bệnh nhân VTTĐT tái phát sau mổ trên là 1% [32]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

Trong số những bệnh nhân có túi thừa đại tràng, chỉ 20% có biểu hiện lâm sàng như sốt, đau bụng, rối loại tiêu hoá, nhưng đây không phải là các dấu hiệu đặc trưng cho VTTĐT và thường bị nhầm với các bệnh lí khác, hay gặp nhất là VRT [6] Trên một nghiên cứu khác của Sandor Joffe [32] được tiến hành năm 2008 gồm 337 BN nhập viện vì các biến chứng của VTTĐT có 53% trường hợp biểu hiện bệnh lần đầu tiên

1.2.4.1 Nhiễm trùng

Bệnh nhân VTTĐT thường có sốt kèm theo nhưng chỉ sốt nhẹ, khoảng 38±1,4 độ [24]

1.2.4.2 Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất (86%) đau có thể ở hố chậu phải,

hố chậu trái hoặc dọc khung đại tràng Đau thường âm ỉ, có thể trội thành cơn Đau có thể cấp tính hoặc mạn tính

1.2.4.3 Rối loạn tiêu hóa

Bệnh nhân VTTĐT có thể có rối loạn tiêu hoá như nôn, đi ngoài phân nát hoặc táo bón kèm theo [3]

1.2.4.4 Tiến triển

50-70% bệnh nhân phát hiện viêm túi thừa đại tràng lần đầu sau điều trị

có khả năng khỏi hoàn toàn, còn lại là có khả năng tái phát Trong số những bệnh nhân tái phát mà chưa có biến chứng, 25% sẽ tiến triển nặng dẫn đến các biến chứng và trong số này 1% đến 2% cần nhập viện, 0.5% cần phẫu thuật để

xử lí tổn thương [32]

1.2.4.5 Biến chứng

VTTĐT có thể dẫn đến các biến chứng như thủng dẫn đến viêm phúc mạc, dò, áp xe; chảy máu; tắc ruột, trong đó thủng túi thừa hay gặp nhất (30,9%) Tại phương Tây, đại tràng trái là vị trí hay gặp biến chứng về viêm

túi thừa nhất (chiếm 91% các trường hợp) [3] Ở độ tuổi dưới 40, VTTĐT hiếm gặp hơn nhưng tỉ lệ biến chứng lại nhiều hơn [15].

 Thủng, áp xe, viêm phúc mạc

Thường sau khi sử dụng kháng sinh vài ngày túi thừa sẽ đỡ viêm nhưng nếu tình trạng viêm không cải thiện có thể hình thành các ổ vi áp xe ở thành đại tràng

Viêm túi thừa có thể tiến triển thành hoại tử và thủng Nếu được mạc nối và các cơ quan xung quanh đến bọc lại thì sẽ tạo thành khối áp xe trong ổ bụng hay viêm phúc mạc khu trú Tình trạng toàn thân của bệnh nhân sẽ nặng lên với các biểu hiện nhiễm trùng, sốt, bụng ấn đau, có phản ứng, có cảm ứng phúc mạc khu trú và có thể sờ thấy khối ở ổ bụng Nặng hơn túi thừa thủng có thể dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể, trong ổ bụng có thể có phân Bệnh nhân

có các biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, phản ứng khắp ổ bụng, cần phải mổ cấp cứu ngay để làm sạch khoang bụng và xử lý tổn thương [25]

 Rò

VTTĐT có thể gây ra tình trạng viêm nhiễm các tạng xung quanh và các tổ chức bị viêm có thể dính với nhau, khi đó rò có thể xuất hiện, hay gặp nhất là rò đại tràng với bàng quang, ruột non và thành bụng Rò đại tràng - bàng quang hay gặp ở nam hơn nữ, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu nặng và mạn tính: tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu đục, có khí và có thể có sốt kèm theo Khi có biến chứng rò cần phẫu thuật điều trị để loại trừ đường

rò và phục hồi thành đại tràng [25][32]

 Tắc ruột

Tình trạng viêm mạn tính có thể dẫn đến việc hình thành các sẹo ở thành đại tràng và gây nên tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn toàn Khi đó xuất hiện đau bụng cơn dữ dội, bí trung đại tiện, có thể nôn nhiều và khám thấy dấu hiệu rắn bò [25][32]

 Chảy máu

Chảy máu do VTTĐT là một biến chứng hiếm gặp Nguyên nhân là do các mạch máu của túi thừa bị tổn thương, thành mạch yếu đi và vỡ Bệnh nhân đi ngoài ra phân lẫn máu đỏ tươi nếu chảy máu ở trực tràng nhưng cũng

có thể đi ngoài phân đen do chảy máu ở vị trí cao hơn Chảy máu có thể tự cầm không cần điều trị và thường hay tái phát nhưng cũng có thể chảy máu nặng cần điều trị can thiệp [25][32]

1.2.4.6 Viêm túi thừa ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Các nghiên cứu trong y văn cho thấy không có mối liên quan nào giữa tình trạng suy giảm miễn dịch với khả năng mắc bệnh túi thừa đại tràng nhưng lại thấy tăng khả năng bị các biến chứng Ở những bệnh nhân ghép tạng, đang dùng hoá trị liệu hoặc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thì nguy

cơ bị thủng túi thừa và áp xe cao hơn Biểu hiện lâm sàng trên những bệnh nhân này không rõ ràng, có thể không sốt, không đau, bạch cầu cũng không tăng cao [6]

1.2.4.7 Phân loại giai đoạn theo Hinchey

Giai đoạn I : Áp xe thành đại tràng

Giai đoạn II: VPM khu trú

Giai đoạn III: VPM toàn thể do vi khuẩn

Giai đoạn IV: VPM toàn thể do phân

1.2.5 Cận lâm sàng

1.2.5.1 Công thức máu

Trong VTTĐT cấp thường bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, tuy nhiên nếu bạch cầu không cao cũng không loại trừ khả năng có tình trạng viêm, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, già yếu hoặc mắc các bệnh mạn tính Nếu có chảy máu thì lượng hemoglobin sẽ thấp [25]

1.2.5.2 Sinh hoá máu

Nếu bệnh nhân nôn nhiều hay bị tiêu chảy sẽ có rối loạn nước và điện giải Các xét nghiệm amylase, chức năng gan cũng có thể làm để loạn trừ đau bụng do các nguyên nhân khác [25]

1.2.5.3 Xét nghiệm nước tiểu

Nếu có rò đại tràng - bàng quang trong nước tiểu sẽ xuất hiện bạch cầu Tuy nhiên bạch cầu có trong nước tiểu cũng có thể chỉ là phản ứng với tình trạng viêm của những túi thừa cạnh bàng quang gây nên, nếu nghi ngờ cần cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn

Ngoài ra, với những BN nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên làm test nhanh phát hiện xem có thai hay không để loại trừ đau bụng do chửa ngoài tử cung cũng như cân nhắc cho chụp Xquang và khi lựa chọn kháng sinh để không ảnh hưởng đến thai nhi nếu có thai trong buồng tử cung bình thường

1.2.5.4 Chụp bụng không chuẩn bị

Chụp bụng không chuẩn bị không phát hiện được túi thừa đại tràng nhưng có thể phát hiện các biến chứng của VTTĐT như áp xe, bán tắc ruột và tắc ruột

1.2.5.5 Chụp khung đại tràng bơm thuốc cản quang (loại cản quang tan trong nước để đề phòng thủng túi thừa)

Đặc điểm các tổn thương:

+ Hình ảnh túi thừa: là hình túi nằm bên ngoài khung đại tràng, nối với thành đại tràng, trong lòng có chứa thuốc cản quang, có thể có hơi Nhìn thẳng có thể thấy túi thừa là hình vòng nhẫn tăng độ đậm cản quang

+ Nếu thuốc cản quang bị thoát ra ngoài đại tràng thì có thể túi thừa bị thủng hoặc bị rò vào ổ áp xe cạnh đại tràng hoặc rò với các cơ quan lân cận như bàng quang, ruột non, tử cung, âm đạo, hông và mô mềm ở đùi

+ Hình ảnh khuyết, chít hẹp, cắt cụt, biến dạng hay thay đổi vị trí của đại tràng cũng có thể gặp

Ưu điểm: có độ tin cậy cao Theo Stefansson và cộng sự [34] (năm 1997) qua nghiên cứu gồm 88 bệnh nhân có túi thừa đại tràng, chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang có độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu là 81%

- Nhược điểm: Trong những trường hợp rò đại tràng - bàng quang thì chỉ có 20% phát hiện được qua phim chụp khung đại tràng bơm thuốc cản quang Những khối áp xe không có lỗ thông với đại tràng cũng khó được phát hiện Chụp khung đại tràng bơm thuốc cản quang có thể phân biệt được túi thừa với tổn thương ung thư nhưng đôi khi sự khác biệt giữa 2 loại tổn thương cũng không được rõ ràng

Hình 1.2: Hình ảnh túi thừa ĐT trên phim chụp khung ĐT

bơm thuốc cản quang [25]

1.2.5.6 Siêu âm ổ bụng

Trong viêm túi thừa, siêu âm có thể phát hiện ra thành ruột dày (nếu thành dày hơn 4 mm) và túi thừa viêm Ngoài ra có thể thấy khối áp xe gần đại tràng, trong có thể có dịch và hơi Nếu có viêm phúc mạc có thể thấy dịch trong ổ bụng

- Ưu điểm: Theo Pradel và cộng sự [29] (năm 1997) siêu âm có độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 84% trong chẩn đoán viêm túi thừa, tương đương với phát hiện bằng chụp cắt lớp ổ bụng

- Nhược điểm: Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện nên việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán VTTĐT còn nhiều hạn chế Siêu âm có thể cho kết quả dương tính giả do nhầm với các khối u, ung thư, viêm ruột hoặc viêm ruột hoại tử do nhồi máu mạc treo,

1.2.5.7 Chụp cắt lớp ổ bụng

Sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân bị viêm túi thừa đại trực tràng Ngày nay CLVT được coi như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh viêm túi thừa đại trực tràng Trong viêm túi thừa đại trực tràng thì CLVT là phương pháp chẩn đoán được ưu tiên lựa chọn do có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, tính sẵn có và không xâm lấn Độ nhạy trong chẩn đoán viêm túi thừa trên CLVT

là 79-99%, trong các nghiên cứu gần đây thì độ nhạy và độ đặc hiệu có thể cao hơn do sự tiến bộ của các thế hệ máy chụp CLVT cho độ phân giải và khả năng tái tạo ảnh tốt hơn [39]

Vai trò của CLVT trong chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng gồm: khẳng định chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm trọng và tiến triển của bệnh, cho phép lập kế hoạch điều trị các biến chứng của viêm túi thừa như áp xe, phát hiện nguyên nhân khác gây đau bụng có thể có triệu chứng giống viêm túi thừa [40]

Túi thừa đại tràng trên CLVT là những túi nhô ra từ thành đại tràng, bên trong chứa khí hoặc sỏi phân

Hình 1.3 Túi thừa ở thành đại tràng sigma.

Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng trên CLVT là dựa vào tình trạng viêm của đại tràng và cấu trúc xung quanh kèm theo hình ảnh túi thừa Hai dấu hiệu thường gặp trong viêm túi thừa đại tràng không biến chứng là dày thành đại tràng và thâm nhiễm mỡ ở vị trí tiếp giáp với túi thừa viêm [39, 40,41]:

- Dày thành đại tràng là khi bề dày của thành đại tràng > 3 mm, thường dày ở lớp giữa còn lớp trong và lớp ngoài mỏng

- Thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng là tình trạng tăng tỷ trọng của mỡ ở quanh đại tràng vị trí có túi thừa Tình trạng thâm nhiễm có thể rất kín đáo khó nhận biết hoặc thâm nhiễm rộng

Hình 1.4 Hình ảnh viêm túi thừa đại tràng sigma với hình ảnh dày thành đại tràng (mũi tên dài) và thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng (mũi tên ngắn)

Viêm túi thừa đại tràng thường gặp ở đại tràng trái (90% trường hợp) nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kì vị trí nào của đại tràng Đặc điểm lâm sàng

và hình ảnh phụ thuộc vào vị trí của túi thừa viêm và tương quan của túi thừa với ổ phúc mạc (ở trong hay ngoài phúc mạc):

- Viêm túi thừa đại tràng phải thường ít gặp ở các nước phương tây (chiếm 1,5%) nhưng lại rất hay gặp ở các nước châu Á (chiếm 55-70%) Về mặt lâm sàng đây là một thách thức do thường nhầm với viêm ruột thừa và tỷ

lệ chẩn đoán đúng nếu chỉ khám lâm sàng là rất thấp (5-35% trường hợp) Nhờ có CLVT đã làm tăng tỷ lệ chẩn đoán đúng của viêm túi thừa đại tràng phải tránh mổ nhầm do nhìn thấy túi thừa viêm với hình ảnh điển hình là một túi nhỏ hình tròn hoặc bầu dục lồi ra khỏi thành đại tràng và nằm ở vị trí trung tâm của đám thâm nhiễm viêm bao quanh

Hình 1.5 Viêm túi thừa đại tràng phải với dấy hiệu thâm nhiễm mỡ quanh túi thừa (mũi tên trắng) và dày thành đại tràng tiếp giáp với túi thừa tạo dấu

hiệu “đầu mũi tên” (mũi tên đen)

- Viêm túi thừa đại tràng ngang là một trường hợp rất hiếm gặp của viêm túi thừa, hiện mới chỉ có vài báo cáo trong y văn Viêm túi thừa đại tràng ngang có thể chẩn đoán nhầm với viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp, viêm ruột thừa dưới gan, thủng dạ dày tá tràng, viêm thận - bể thận cấp hoặc nhồi máu mạc nối

Hình 1.6 Hình ảnh viêm túi thừa đại tràng ngang với tình trạng thâm nhiễm viêm quanh đại tràng, dày thành đại tràng ngang và túi thừa (đầu mũi tên đen)