ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của bài THUỐC tư âm GIÁNG hỏa PHƯƠNG TRONG điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp NGUYÊN PHÁT độ i

LÊ THỊ KIM OANHĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐỘ I ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2016... LÊ THỊ KIM OANHĐÁNH

LÊ THỊ KIM OANH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC

TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐỘ I

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

LÊ THỊ KIM OANH

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC

TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐỘ I

Chuyên ngành : Y HỌC CỔ TRUYỀN

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ THỊ PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2016

THA Tăng huyết áp

HATTr Huyết áp tâm trương

RAA Renin Angiotensin Aldosterol

ESH European Society of Hypertension (hội THA châu Âu)ESC European Society of Cardiology (hội tim mạch châu Âu)ASH Amercan Society of Hypertension (hội THA Mỹ)

WHO World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

ISH Intenational Society of Hypertension (hội THA quốc tế)JNC Joint National Committee (ủy ban liên quốc gia Mỹ)

NICE England’s National Institute for Health and Care

Excellence (Viện NC sức khỏe quốc gia Anh)CHEP Canadian Hypertension Education Program ( chương trình

giáo dục về THA của Canada)

ACE Angiotensin Converting Enzym

BMI Body mass index (chỉ số khối cơ thể

ABI Ankle Brachial index (chỉ số cổ chân – cánh tay)

IMT Intimal media thickness (độ dày nội trung mạc)

BSA Body Surface Area (diện tích bề mặt cơ thể)

LDL-C Low Density lipoprotein Cholesterol (Choleserol tỉ trọng

thấp)HDL- C Hight Density lipoprotein Cholesterol (Cholesterol tỉ trọng

cao)

ALT Alanin aminotransferase

AST Aspatate aminotransferase

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 3

1.1.1 Tình hình THA trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Định nghĩa huyết áp 5

1.1.3 Định nghĩa THA 5

1.1.4 Nguyên nhân 5

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh THA 6

1.1.6 Chẩn đoán THA 9

1.1.7 Phân loại THA và phân tầng các yếu tố nguy cơ 10

1.1.8 Đánh giá bệnh nhân THA 13

1.1.9 Điều trị THA 15

1.2 TỔNG QUAN THA THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 22

1.2.1 Khái niệm huyễn vựng 22

1.2.2 nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng huyễn vựng theo YHCT 22

1.2.3 Các thể lâm sàng và phương pháp điều trị của YHCT 24

1.3 ĐIỀU TRỊ THA BẰNG THUỐC YHCT 26

1.4 TỔNG QUAN BÀI THUỐC “TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG” DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 28

1.4.1 Xuất xứ của bài thuốc 28

1.4.2 Thành phần bài thuốc 28

1.4.3 Phân tích bài thuốc 29

1.5 TỔNG QUAN VỀ AMLODIPIN (AMLODIPIN STADA® 5MG) 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU 35

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 36

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.4.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu: 37

2.4.4 Theo dõi và đánh giá 38

2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 39

2.5.1 Chỉ số HA 39

2.5.2 Các đánh giá khác: 39

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 39

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 40

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NC 42

3.2 TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC “TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG” TRÊN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 47

3.2.1 Tác dụng trên lâm sàng 47

3.2.2 Tác dụng của bài thuốc tư âm giáng hỏa phương đối với một số chỉ số cận lâm sàng 55

3.3.TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 58

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 59

4.1.1 tuổi 59

4.1.2 giới 59

4.1.4 Mối liên quan giữa đối tượng nghiên cứu với yếu tố gia đình 594.2 TÁC DỤNG CỦA BÀI THUỐC TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG TRÊN LÂM SÀNG 594.2.1 Kết quả nghiên cứu của bài thuốc “tư âm giáng hỏa phương” trên lâm sàng 594.2.2 Kết quả nghiên cứu của bài thuốc “tư âm giáng hỏa phương” trên một

số chỉ số cận lâm sàng 594.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA BÀI THUỐC “TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG” 59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chẩn đoán THA theo số đo HA phòng khám và ngoại trú 9

Bảng 1.2 Ngưỡng chẩn đoán THA 10

Bảng 1.3 Phân độ HA theo chỉ số HA 11

Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ, tiên lượng 12

Bảng 1.5 Các yếu tố tổn thương cơ quan đích 12

Bảng 1.6 Phân tầng nguy cơ tim mạch 13

Bảng 1.7 Mục tiêu và hướng điều trị dựa vào phân tầng yếu tố nguy cơ theo VNHA 2015 và ESC/ ESH 2013 16

Bảng 1.8 Mục tiêu và lựa chọn thuốc điều trị ban đầu cho từng nhóm ESC/ ESH 2013 và JNC8 - 2014 17

Bảng 1.9 Bài thuốc “Tư âm giáng hỏa phương” 28

Bảng 3.1 Phân bố THA theo tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố thể bệnh THA của YHCT theo tuổi 43

Bảng 3.3 So sánh các chỉ số BMI, cân nặng giữa nhóm NC và nhóm chứng 43

Bảng 3.4 Mối tương quan giữa các chỉ số HA (Y) tại thời điểm T0 với chỉ số BMI (X) 44

Bảng 3.5 Tỉ lệ giới tính của nhóm NC và nhóm chứng 45

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.7 Sự liên quan giữa đối tượng nghiên cứu và yếu tố gia đình 46

Bảng 3.8 Thay đổi HATT của bệnh nhân sau điều trị 47

Bảng 3.9 Thay đổi HATTr của bệnh nhân sau điều trị 47

Bảng 3.10 Thay đổi HATB của bệnh nhân sau điều trị 48

Bảng 3.11 Thay đổi HA theo tuổi trước và sau điều trị 50

Bảng 3.12 Thay đổi HA theo thời gian phát hiện bệnh 51

Bảng 3.14 Sự phân bố tỉ lệ HA đạt mục tiêu của các thể YHCT sau điều trị

trong mỗi nhóm 53

Bảng 3.15 Tác dụng của bài thuốc đối với các triệu chứng cơ năng 54

Bảng 3.16 Các thành phần lipid máu trước và sau điều trị của 2 nhóm NC và nhóm chứng 55

Bảng 3.17 Một số chỉ số sinh hóa máu và protein niệu trước và sau điều trị 56

Bảng 3.18 Các chỉ số huyết học trước và sau điều trị 57

Bảng 3.19 Sự biến đổi tần số tim và cân nặng 58

Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn của bài thuốc tư âm giáng hỏa phương trên một số triệu chứng lâm sàng 58

Biểu đồ 3.1 Mối liên quan giữa các chỉ số HA tại thời điểm T0 với BMI

của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (ví dụ minh họa) 44Biểu đồ 3.2 So sánh giới tính giữa nhóm chứng và nhóm NC (ví dụ) 45Biểu đồ 3.3 sự thay đổi HATT, HATTr, HATB của nhóm NC trước và sau

điều trị (ví dụ minh họa) 48Biểu đồ 3.4 sự thay đổi HATT, HATTr, HATB của nhóm chứng trước và

sau điều trị (ví dụ minh họa) 49

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Phối hợp thuốc điều trị THA 18

Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tăng huyết áp (THA) là bệnh tim mạch phổ biến nhất và đang

là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chính tác động tới 26% dân số trưởngthành trên thế giới [1], [39]

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, năm 2000 số người mắc THAtrên toàn thế giới là 972 triệu người, và ước tính tới năm 2025, số người bịTHA khoảng 1.6 tỉ người, tỉ lệ người từ 18 tuổi trở lên bị THA năm 2014 là22% thì con số đó được ước tính cho năm 2025 là 60% [1], [39], [42]

Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, tỉ lệ THA cũngngày một gia tăng Kết quả thống kê cho thấy, năm 1976 có khoảng 1.9%người trưởng thành bị THA, sang năm 1990, số người THA đã tăng lên mức11.5%, năm 2002 là 16.9% Trên bản đồ dịch tễ THA của tổ chức Y Tế ThếGiới (WHO) năm 2015, nước ta nằm trong vùng có tỉ lệ người từ 18 tuổi trởlên bị THA ở cả 2 giới khoảng 20 – 29.9% [3], [4], [43]

Tại các tỉnh thành trong cả nước như Hà Nội năm 1999 có 16,06%người trưởng thành bị THA, sang năm 2001, tỉ lệ đó tăng lên 23.2% Năm

2008 tỉ lệ người THA tại 8 tỉnh thành phố nước ta là 25.1%[3], [5]

Không chỉ tăng nhanh về tỉ lệ người mắc, sự tiến triển của bệnh THAảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng THA được mệnhdanh là “kẻ giết người thầm lặng”, THA là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong nói chung, khoảng 15% tỉ lệ tử vong trên toàn cầu do THA THA cũnglàm tăng nguy cơ tử vong do biến cố tim mạch khoảng 7 triệu người mỗi năm.THA làm tổn thương nhiều cơ quan như mắt, não, tim, thận, và để lại cácbiến chứng nguy hiểm như tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, làm tăng

tỉ lệ tàn tật, giảm khả năng lao động, sinh hoạt, ảnh hưởng lớn tâm lý, kinh tế

và giảm chất lượng cuộc sống…[1], [41]

THA luôn là vấn đề sức khỏe toàn cầu, chi phí hàng năm trên thế giớicho điều trị THA lên tới 370 tỉ đô la Mỹ Ở Việt Nam THA được đưa vào

chương trình mục tiêu y tế quốc gia, tổng ngân sách cấp cho dự án phòngchống THA năm 2011 là 32.0 tỷ đồng, năm 2012 – 2015 được tăng lên 110.1

ủy ban liên quốc gia Hoa Kỳ (JNC), hội tim mạch Việt Nam (VNHA)…thì yhọc cổ truyền (YHCT) với y lý đặc sắc, với nguồn dược liệu phong phú, vàcác bài thuốc cổ phương có giá trị, cũng không ngừng nghiên cứu, tìm ranhững ứng dụng tốt để nâng cao chất lượng điều trị, dự phòng biến chứng THAbằng các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc của YHCT

Những năm gần đây, ở nước ta, việc phòng và điều trị THA bằng dượcliệu thiên nhiên đang được chú trọng và trở thành xu thế mới, nhiều bài thuốc cổphương hay của cha ông ta đã được gìn giữ, lưu truyền đến ngày nay nhưng hầuhết chưa được ứng dụng rộng rãi cũng như được kiểm chứng trên lâm sàng

Vì vậy để phát huy tinh hoa YHCT dân tộc, góp phần phát triển việcứng dụng các bài thuốc cổ phương trong điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của bài thuốc “Tư âm giáng hỏa phương”

trong điều trị tăng huyết áp nguyên phát độ I” gồm 2 mục tiêu chính:

1- Đánh giá tác dụng hạ huyết áp của bài thuốc tư âm giáng hỏa phương trên bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát độ I.

2- Khảo sát tác dụng không mong muốn của bài thuốc tư âm giáng hỏa phương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ TĂNG HUYẾT ÁP THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Tình hình THA trên thế giới và Việt Nam.

THA đang là vấn đề sức khỏe cộng đồng chính rất được quan tâm trêntoàn thế giới, tỷ lệ THA không ngừng gia tăng và việc kiểm soát THA vẫn ởmức chưa cao

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và các báo cáo của VNHA, THA đangảnh hưởng tới sức khỏe, tuổi thọ của 26% dân số trưởng thành trên thế giới.THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, mỗi năm có khoảng 7.5 triệungười chết do THA, chiếm 12.8% tỷ lệ tử vong nói chung Năm 2000 sốngười trưởng thành bị THA là 972 triệu người trong đó ở các nước đang pháttriển là 333 triệu người, nước phát triển là 639 triệu người, tăng 24% Ướcđoán số người trưởng thành năm 2025 THA là 1.6 tỷ người trong đó ở cácnước đang phát triển là 413 triệu người, nước phát triển là 1 15 tỷ người,tăng 60% Theo bản đồ phân bố của WHO, sự gia tăng tỷ lệ THA cao nhất ởchâu Phi là trên 40% ở cả 2 giới và thấp nhất là ở châu Mỹ khoảng 35% ở cả

2 giới Tỷ lệ THA ở nam giới cao hơn ở nữ giới có ý nghĩa thống kê ở châu

Mỹ và châu Âu [1], [7], [5], [8], [44]

Có thể điểm lại tỷ lệ tăng huyết áp ở 1 vài nước như: ở Mỹ, năm 2004 cókhoảng 29.3% số người trưởng thành THA thì hiện nay cứ 3 người Mỹ trưởngthành thì có 1 người THA chiếm 33.3% Trung Quốc năm 1998 có số ngườitrưởng thành bị THA là 24.0%, sang năm 2001 là 27.2% [8],[45]

Ở Việt Nam, theo điều tra dịch tễ THA những năm gần đây, tỷ lệ THAcũng ngày một gia tăng Điều tra của Trương Việt Dũng năm 2002 thấy16.9% người trưởng thành từ 25 – 64 tuổi THA, của Nguyễn Lân Việt năm

2008 thấy 25.1% số người từ 25 tuổi trở lên THA và thống kê mới nhất củaVNHA năm 2015 có 47.3% người bị THA tại 8 tỉnh thành phố trên cả nước Tại các địa phương như Hà Nội năm 1999 có 16,06% người trưởng thànhTHA, đến năm 2001 đã lên đến 23 2% Năm 2004 Phạm Xuân Anh và TháiNhân Sâm điều tra 20 xã tại Hà Tĩnh, tỷ lệ THA là 21.9% Năm 2006 HuỳnhVăn Minh và Cộng Sự đã xác định tỷ lệ tăn huyết áp ở người trên 40 tuổi ởTrà Vinh là 26.7% Năm 2008, Trương Tấn Minh và cộng sự điều tra ở ngườitrên 60 tuổi ở Khánh Hòa, tỷ lệ THA là 48.1% [5], [8],[9].

Tỷ lệ THA ngày càng tăng nhưng hiệu quả điều trị để đạt huyết áp mụctiêu vẫn chưa cao như mong đợi Trên Thế giới, ở các nước đang phát triển,nam giới THA là 32.2 %, được chẩn đoán THA là 40.6%, được điều trị là29.2%, kiểm soát tốt THA là 9.8% Nữ giới bị tăng huyết áp là 30.5%, đượcchẩn đoán THA là 52.7%, được điều trị là 40.5% trong đó kiểm soát đượchuyết áp là 16.2% Tại các nước phát triển, Nam giới THA là 40.8%, đượcchẩn đoán THA là 49.2%, được điều trị là 29.1%, kiểm soát tốt là 18.6% Nữgiới THA là 33%, được chẩn đoán THA là 61.7%, được điều trị là 40.6%,kiểm soát tốt là 17.3% Tại Việt Nam, Điều tra của Nguyễn Lân Việt và cộng

sự tại 8 tỉnh thành phố nước ta năm 2008, có 51.6% người bị THA mà khôngbiết mình bị THA, 33.9% người THA chưa được điều trị, 63.7% người đượcđiều trị THA nhưng chưa đạt mục tiêu Điều tra của Trương Thanh Sơn năm

2012 trong số 11 triệu bệnh nhân THA, biết mình bị THA là 48%, trong đó

số người được điều trị và kiểm soát tốt là 11% Tại hội nghị THA toàn quốclần thứ 2 năm 2016, VNHA chỉ ra có 52,8% người Việt có huyết áp bìnhthường (23,2 triệu người), có 47,3% người (20,8 triệu người) bị tăng huyết áptrên 44 triệu người dân Đặc biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp; có 7,2% (0,9triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị; có 69,0% (8,1% triệungười) bị tăng huyết áp chưa kiểm soát được [1], [5],[6],[47],[48]

1.1.2 Định nghĩa huyết áp (HA)

Huyết áp là áp lực của dòng máu tác động lên thành mạch Huyết áptâm thu (HATT) là áp lực động mạch lúc tim co bóp đạt mức cao nhất Huyết

áp tâm trương (HATTr) là huyết áp thấp nhất ở cuối thì tâm trương

Huyết áp hiệu số (HAHS) là hiệu số giữa HATT và HATTr Đây làđiều kiện để máu tuần hoàn trong lòng mạch Bình thường, HAHS có giá trịkhoảng 40mmHg, khi con số này giảm tức là HA kẹt, dấu hiệu cho thấy timcòn ít hiệu lực tống máu, làm cho tuần hoàn máu giảm hoặc ứ trệ

Huyết áp trung bình (HATB) là trị số áp suất trung bình được tạo ratrong suốt một hoạt động chu kỳ của tim và được tính theo công thức:

HATB = HATTr + 1/3 HAHSHATB thấp nhất lúc mới sinh và tăng cao ở tuổi già HATB thể hiệnhiệu lực làm viêc thực sự của tim và chính là lực đẩy dòng máu qua hệ thốngtuần hoàn, có quan hệ mật thiết với lưu lượng máu não (LLMN) LLMN còn

có khả năng tự điều chỉnh khi HATB từ 70mmHg đến 140mmHg KhiHATB trên 80mmHg thì LLMN ít thay đổi Khi HATB ở khoảng 70 – 80mmHg, LLMN bắt đầu giảm và giảm 20% so với bình thường Khi HATBdưới 70mmHg, LLMN bắt đầu giảm từ từ rồi đột nhiên tụt hẳn, dẫn đến tìnhtrạng nguy hiểm [10],[11]

1.1.3 Định nghĩa THA

Theo WHO và hội tăng huyết áp quốc tế (ISH) năm 1999: THA độngmạch ở người trưởng thành được xác định khi HATT lớn hơn hoặc bằng140mmHg và/hoặc THTTr lớn hơn hoặc bằng 90mmHg [46]

Nguyên nhân do thận: Viêm thận cấp, bệnh thận mạn tính, hẹp độngmạch thận, thận đa nang, ứ nước bể thận, u tăng tiết renin…

Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldosteron tiên phát, hội chứng Cushing,

u tủy thượng thận, bệnh tuyến giáp hoặc cận giáp…

Nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, các nguyên nhân do dùngthuốc: corticoid, thuốc tránh thai…

Một số yếu tố cũng gây THA như: hút thuốc lá, uống rượu, stress, yếu

tố tâm lý, béo phì, biến đổi gen [12], [13]

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh THA

HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi theo công thức:

HA = cung lượng tim x sức cản ngoại vi

Lưu lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và lực co cơ tim, sức cản ngoại

vi phụ thuộc vào độ quánh của máu, thể tích máu và tính chất mạch máu

Sức cản ngoại vi tăng lên khi kích thích giao cảm, tăng hoạt tính củacác chất gây co mạch thận và tăng một số hormone…

Mọi nguyên nhân gây tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại viđều làm tăng HA [10]

1.1.5.1 Vai trò của hệ Renin – Angiotensin:

Từ thập kỷ 80 đầu thế kỷ XX, các nghiên cứu y học phát hiện hệ RAAngoài việc lưu hành trong máu còn thấy có mặt trong các tổ chức khác đặcbiệt ở trong cơ tim và mạch máu Trong huyết tương có sẵn một protein làAngiotensin do gan sản xuất dưới dạng chưa hoạt động là Angiotensinogen.Khi huyết áp giảm làm thể tích máu đến thận giảm, kích thích tổ chức cận cầuthận bài tiết Renin, Renin chuyển Angiotensinogen thành Angiotensin I (10aa

- không hoạt tính), chất này đi qua phổi, dưới tác dụng của Angiotensinconverting enzyme (ACE) đã biến Agiotensin I thành Angiotensin II (8aa - cóhoạt tính)

Angiotensin II làm co tiểu động mạch mạnh gấp 30 lần Noradrenalin,kích thích lớp cầu của vỏ thượng thận tiết Aldosteron làm tăng tái hấp thuNatri, kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu ion Natri, kíchthích vùng Postrema ở nền não thất IV làm tăng trương lực mạch máu, kíchthích tận cùng hệ thần kinh giao cảm làm tăng bài tiết Noradernalin, làm giảmtái nhập Noradrenalin ở cúc tận cùng, làm tăng tính nhạy cảm của mạch máuvới Noradrenalin Tất cả tác dụng trên làm tăng lượng máu và tăng sức cảnngoại vi dẫn đến THA mạnh [9],[10].

1.1.5.2 Vai trò của hệ thần kinh:

Những nguyên nhân gây rối loạn hoạt động bình thường của vỏ nãonhư lo lắng, sợ hãi, căng thẳng, stress… đều có thể dẫn đến THA

Khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích bởi stress, lạnh, hạ đườnghuyết gây tăng tiết Catecholamin tủy thượng thận, cụ thể là Noradrelanin,

có tác dụng làm tăng sức co bóp của tim, tăng tần số tim, từ đó gây tăng cunglượng tim Ngoài ra, Catecholamin còn có tác dụng co hệ tĩnh mạch ngoại vi,đưa máu về tim nhiều hơn, tăng cung lượng tim, tham gia vào cơ chế dinhdưỡng, làm phì đại thành mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi, gây tăng huyết

áp HA tăng làm giảm dòng máu tới thận lại kích thích tổ chức cạnh cầu thậntiết Renin, khởi động hệ RAA lại làm tăng HA, đây cũng là mối liên quangiữa yếu tố thần kinh và thể dịch trong cơ chế làm tăng HA [9], [10]

1.1.5.3 Vai trò của Natri:

Trong điều kiện cơ thể bình thường, các hormone và thận sẽ phối hợptrong điều hòa bài tiết Natri Khi chế độ ăn nhiều Natri lớn hơn 6g/ngày sẽvượt quá sự điều chỉnh của cơ thể Nồng độ Natri trong thể dịch tăng, kíchthích trung tâm khát, gây uống nhiều, đồng thời kích thích cơ chế dưới đồi –hậu yên tiết hormone chống bài niệu, gây giữ nước Cả hai yếu tố trên tácdụng làm tăng thể tích dịch ngoại bào, từ đó tăng thể tích máu, tăng cunglượng tim, tăng huyết áp [12]

1.1.5.4 Vai trò của thành mạch:

Khi huyết áp tăng, áp lực dòng máu tăng cao liên tục, tác động đến các

tế bào nội mạch, làm cho các tế bào nội mạc bị tổn thương, ảnh hưởng đếnchức năng bảo vệ thành mạch Các tế bào nội mạc lúc này mất khả năng tiếtprostaglandin I2 (PGI2) có tên là prostagcyclin, thu hút tiểu cầu tách khỏi máu,tập trung tại đó và kết dính lại, phóng thích nhiều chất, trong các chất đó cóyếu tố tăng trưởng Yếu tố này kích thích tế bào cơ trơn ở trung mạc, ra nộimạch và phát triển ở đó Các bạch cầu đơn nhân từ dòng máu cũng đến chỗtổn thương chuyển thành đại thực bào Các đại thực bào này ăn cholesterol tỷtrọng thấp (LDL-C) và trở thành các “tế bào bọt” , đến khi quá tải, các tế bàonày bị vỡ và đổ cholesterol ra ngoài làm cho lớp dưới nội mạc dày lên, tạonên các vạch lipid hay mảng xơ vữa động mạch Cơ chế này thể hiện vòngxoán bệnh lý: THA gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa làm thành mạch

xơ cứng, làm tăng sức cản ngoại vi, từ đó gây THA nhất là HATTr [12]

1.1.5.5 Vai trò của các yếu tố khác:

Vùng dưới đồi tăng tiết hormone chống bài niệu (vasopressin), làmtăng tái hấp thu nước ở ống thận, dẫn tới tăng lưu lượng tuần hoàn, ngoài ravasopressin còn gây co mạch trực tiếp, làm tăng sức cản ngoại vi, gây THA

Nồng độ ion calci cao gây co mạch, làm tăng sức cản ngoại vi, tănghuyết áp

Prostagladin E, F làm tăng sản xuất Renin và cùng với PGI2 còn thamgia điều hòa huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch, rối loạn Protagladin cũnggây THA, trong một số trường hợp THA người ta thấy giảm PGI2

Yếu tố di truyền: hiện nay khoa học đã phát hiện ra THA có liên quantới gen di truyền Những người có người thân trong gia đình bị tăng HA thì dễ

bị THA hơn những người khác Tuy nhiên vấn đề di truyền là vấn đề phứctạp, do rối loạn của nhiều gen, nhiều yếu tố và sự tương tác giữa các gen vớinhau và với môi trường [10], [12]

1.1.6 Chẩn đoán THA.

1.1.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán.

Từ khuyến cáo của VNHA 2008 đến các khuyến cáo mới nhất về chẩnđoán, điều trị THA hiện nay, đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán THA như sau[1], [14], [15], [49]:

Tại phòng khám: bệnh nhân có trị số HA ≥140/90mmHg Sau khám lọclâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau Mỗi lần khám, HA được đo ít nhất 2lần

Tại nhà: khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA khi có trị số HA ≥

135/ 85mmHg

Đo HA bằng máy đo HA Holter 24h: HA ≥ 130/ 80mmHg

Bảng 1.1 Chẩn đoán THA theo số đo HA phòng khám và ngoại trú

HA phòng khám (mmHg)

HATT < 140 và HATTr < 90

HATT ≥140 Hoặc HATTr ≥ 90

HA tại nhà hoặc

liên tục ban ngày

(mmHg)

HATT < 135 hoặc HATTr < 85 HA bình thường thật sự THA áo choàng trắng HATT ≥ 135

Hoặc HATTr ≥ 85

THA ẩn giấu THA bền bỉ

1.1.6.2 Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp:

Theo khuyến cáo 2013 ESH/ESC về xử lý đối với THA động mạch đãđưa ra ngưỡng chẩn đoán THA dựa vào cả 2 chỉ số HATT và HATTr hoặc 1trong 2 chỉ số HATT hoặc HATTr đo tại phòng khám, đo theo thời gian ngày,đêm hoặc đo bằng máy đo HA Holter 24h hoặc đo tại nhà vượt ngưỡngkhuyến cáo đều được chẩn đoán THA [49]

Bảng 1.2 Ngưỡng chẩn đoán THA

HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

HA lưu động

1.1.7 Phân loại THA và phân tầng các yếu tố nguy cơ.

1.1.7.1 Phân loại THA.

* Phân loại THA theo nguyên nhân gây bệnh [12], [13].

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh THA được phân thành 2 loại gồm THAnguyên phát và THA thứ phát (đã trình bày ở mục 1.1.4 )

* Phân loại huyết áp theo chỉ số HA [1], [15], [16].

THA đang là vấn đề quan tâm nhiều trong những năm gần đây trongcác bệnh lý tim mạch, vì thế đã có hàng loạt các khuyến cáo về điều trị THA,

có thể kể đến JNC7 (2003), khuyến cáo của viện sức khỏe quốc gia Anh(NICE - 2011), chương trình giáo dục THA Canada (CHEP -2013), ESH/ESC (2013), Hội THA Mỹ và quốc tế (ASH/ISH - 2014), JNC 8 (2014)

Nhìn chung các khuyến cáo đều có những điểm cập nhật nhưng vẫncòn những điểm khác biệt, tranh luận như:

WHO/ISH 1978 đưa ra mức HA với 3 giai đoạn tổn thương cơ quanđích Năm 2009 đưa ra mức HA 2 độ và phân tầng các yếu tố nguy cơ

ESC/ESH năm 2003, 2007, 2009, 2013, đưa ra mức HA với 3 độ vàphân tầng yếu tố nguy cơ thành 4 nhóm

CHEP 2014, 2014, NICE 2011, 2013, đưa ra mức HA 3 độ và vai tròcủa đo HA tại nhà và đo HA bằng mày Holter HA

JNC VI (1997) phân HA là 2 độ và 3 nhóm nguy cơ, JNC VII (2003)phân mức HA 2 độ và không phân tầng nguy cơ, JNC 8 (2014) khuyến cáo

dựa trên bằng chứng về điều trị THA 2014, không đề cập đến phân độ THA,

và còn nhiều tranh luận

ASH/ISH 2014 phân mức HA 2 độ và không phân tầng yếu tố nguy cơ.Các khuyến cáo trên có nhiều điểm tương đồng nhưng vẫn còn một sốđiểm chưa thống nhất Hiện nay, phần lớn các nước trên thế giới và hội timmạch Việt Nam 2014 (VNHA - 2014) đều dựa vào khuyến cáo của ESC/ESH-2013 về xử trí THA động mạch và phân độ cụ thể như sau:

Bảng 1.3 Phân độ HA theo chỉ số HA.

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

- Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

*Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

1.1.7.2 Các yếu tố nguy cơ và phân tầng các yếu tố nguy cơ [16], [17].

* Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ được xác định dựa trên ảnh hưởng của nó tới tiênlượng các bệnh tim mạch và sự tổn thương các cơ quan đích khi THA

Bảng 1.4 Các yếu tố nguy cơ, tiên lượng

HDL-C của nam <1.0mmol/l; HDL- C cuả nữ <1.2 mmol/l và/ hoặcTriglicerid > 1,17mmol/l

Đường Huyết lúc đói: 5.6 – 6.9 mmol/l

Béo phì: BMI ≥ 30 kg/m2

Vòng bụng:

Nam ≥ 102cm ; Nữ ≥ 88 cm

Tiền sử gia đình có Nam dưới 55 tuổi bị THA, nữ dưới 65 tuổi bị THA

Bảng 1.5 Các yếu tố tổn thương cơ quan đích

Áp lực mạch ( chênh lệch giữa chỉ số HATT và HATTr ≥ 60mmHg

Điện tâm đồ và siêu âm tim có biểu hiện dày thất trái

Nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) ≥ 0.9mm hoặc có mảng xơ vữa

Bệnh tim mạch: Bệnh mạch vành, suy tim, tai biến thoảng qua

Bệnh thận mãn có mức lọc cầu thận < 30ml/min/1.73m2; protein niệu >300mg/24h

Các bệnh về mắt: bệnh võng mạc tiến triển, xuất huyết, phù gai thị

* Phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch:

Dựa vào chỉ số HA và các yếu tố nguy cơ để phân tầng các yếu tố nguy

cơ tim mạch như sau:

Bảng 1.6 Phân tầng nguy cơ tim mạch

Yếu tố nguy cơ , tổng

thương cơ quan đích

và bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao:

HATT ≥130 – 139 mmHg Và/hoặc HATTr ≥ 85 – 89 mmHg

THA độ I:

HATT ≥ 140 – 159 mmHg Và/ hoặc HATTr ≥ 90 – 99 mmHg

THA độ II:

HATT ≥ 160 – 179 mmHg Và/ hoặc HATTr ≥100- 109 mmHg

THA độ III: HATT

≥ 180 mmHg Và/ hoặc HATTr ≥

Có 1 – 2 yếu tố nguy

cơ

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình

đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan

mạn giai đoạn 4 đi

kém đái tháo đường

hoặc tổn thương cơ

quan đích/ nhiều yếu

tố nguy cơ

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

1.1.8 Đánh giá bệnh nhân THA [14].

Các xét nghiệm thường qui gồm: Xét nghiệm Creatinin huyết thanh vàđiện giải đồ; Glucose máu lúc đói (lý tưởng nhất); Xét nghiệm nước tiểu đểphát hiện protein và Hồng Cầu; Điện Tâm Đồ

* Tiền sử gia đình và lâm sàng

Khai thác tiền sử gia đình, nhất là tiền sử THA, Đái tháo đường (ĐTĐ),rối loạn lipid máu, bệnh tim, bệnh mạch vành, đột quị và bệnh thận

Các giá trị HA trước đây và tồn tại bao lâu

Các triệu chứng gợi ý THA, sử dụng thuốc hay các chất làm THA nhưamphetamine, cychlosporine, cam thảo

Lối sống, chế độ ăn (mỡ, muối, chất kích thích ), hút thuốc lá, thể dục Triệu chứng trong quá khứ hoặc gần đây của bệnh mạch vành, suy tim,suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não

Điều trị THA trước đây, kết quả và tác dụng phụ

Các yếu tố môi trường, gia đình, cá nhân ảnh hưởng tới THA, nguy cơtim mạch và tiến trình điều trị

* Khám thực thể

Ngoài Việc đo HA, khám thực thể nhằm tìm kiếm yếu tố nguy cơ như:béo phì dạng nam, các dấu hiệu THA thứ phát, và bằng chứng tổn thương cơquan đích

* Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá cận lâm sàng bằng các xét nghiệm:

Xét nghiệm thường qui: sinh hóa máu gồm glucose, Cholesterol,Triglycerid, acid Uric, Creatinin, K+;Huyết học gồm Hemoglobin vàHematocrit; Phân tích nước tiểu; điện tim

Xét nghiệm khuyến cáo: Siêu âm tim, Siêu âm động mạch cảnh hoặcđộng mạch đùi, CPR, Albumin niệu vi thể, Định lượng Protein niệu, soi đáymắt trong THA nặng

Xét nghiệm mở rộng (chuyên khoa): test chức năng não, tim, thận vớiTHA có biến chứng Định lượng renin, aldosterol, corticosteroid, catecholamin,chụp động mạch thận, siêu âm thận

1.1.9 Điều trị THA

Hiện nay vấn đề điều trị THA đang trở thành đề tài quan tâm với sự rađời của hàng loạt các khuyến cáo, mới đây nhất là ESC/ESH 2013 và JNC8năm 2014 dựa trên bằng chứng về điều trị THA người lớn gồm 9 khuyến cáo

với những điểm chung và những điểm còn chưa thống nhất tuy nhiên đây chỉ

là những lời khuyên chứ không phải mệnh lệnh, những hướng dẫn chứ không

ép buộc, những hỗ trợ nhưng không hạn chế và điểm quan trọng nhất là việckhởi trị bằng thuốc ở ngưỡng nhất định, điều trị huyết áp đạt mục tiêu để giảmbiến cố tim mạch và các biến chứng khác khi THA [18],[16]

1.1.9.1 Nguyên Tắc và mục tiêu điều trị [7], [15], [16], [17], [18], [19], [53]

- Phát hiện sớm THA và yếu tố nguy cơ qua khám sức khỏe định kỳ

- Đánh giá toàn diện

- Phân tầng nguy cơ

- Điều trị toàn diện

- Đạt mục tiêu điều trị cho từng nhóm bệnh

Xác định mục tiêu huyết áp theo nhóm

Lựa chọn thuốc khởi trị đúng ,có thể khởi trị bằng 1 trong 5 nhómsau: Thuốc chẹn beta, thuốc chẹn calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹnthụ thể AT1, thuốc lợi tiểu Phối hợp thuốc phù hợp Cụ thể như sau:

Bảng 1.7 Mục tiêu và hướng điều trị dựa vào phân tầng yếu tố nguy cơ

theo VNHA 2015 và ESC/ ESH 2013

Yếu tố nguy cơ ,

≥130 – 139 mmHg Và/hoặc HATTr ≥ 85 –

THA độ III:

HATT ≥ 180 mmHg Và/ hoặc HATTr ≥ 110 mmHg

140/90 mmHg

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA < 140/90 mmHg

Nguy cơ trung bình:

Thay đổi lối sống vài tháng, rồi cho thuốc đạt mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA < 140/90 mmHg

Có ≥ 3 yếu tố

nguy cơ

Nguy cơ thấp đến trung bình:

Thay đổi lối sống, không điều trị thuốc

Nguy cơ trung bình đến cao:

Thay đổi lối sống vài tháng, rồi cho thuốc đạt mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA < 140/90 mmHg

Tổn thương cơ

quan đích.

Bệnh thận mạn

giai đoạn 3 hoặc

đái tháo đường

Nguy cơ trung bình đến cao:

Thay đổi lối sống, không điều trị thuốc

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA <

Thay đổi lối sống, duy trì mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ rất cao: Thay đổi lối

sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ rất cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA <

140/90 mmHg

Nguy cơ rất cao:

Thay đổi lối sống và cho thuốc ngay mục tiêu: HA < 140/90 mmHg

Bảng 1.8 Mục tiêu và lựa chọn thuốc điều trị ban đầu cho từng nhóm

Da đen: Thiazide hoặcchẹn Calci

Thiazide, ức chế menchuyển, ức chế thụ thể hoặcchẹn kênh calci

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

- BTM kèm proteinniệu

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

ức chế men chuyển hoăc ứcchế thụ thể

 Phối hợp thuốc điều trị phù hợp:

Phần lớn bệnh nhân cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu điều trị.Phốihợp 2 thuốc liều thấp ưu tiên cho THA độ II, III hoặc nguy cơ tim mạch caohoặc rất cao Phối hợp cố định 2 thuốc hay viên thuốc kết hợp có lợi là làmtăng hiệu quả, giảm tác dụng phụ, giảm tử vong và giảm biến cố tim mạchtiện lợi, tăng tuân thủ điều trị và giảm chi phí điều trị.

Có ích : Tốt:

Không tốt lắm: - Không khuyên dùng:

Sơ đồ 1.1 phối hợp thuốc điều trị THA

- Xử trí kịp thời, xử trí đúng khi bệnh nhân nhập viện

- Giáo dục người bênh, cần nhấn mạnh:

Điều trị THA là điều trị suốt đời

Thuốc lợi niệu Thiazid

Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng biểu hiện vàbiểu hiện đôi khi không tương xứng với mức độ nặng của THA.

Tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới làm giảm các biến cố tim mạch

và các biến chứng khác của THA

1.1.9.2 Điều trị THA không dùng thuốc [1], [14], [15], [52]

Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp, THA độ I chưa có biến chứng bệnh timmạch và tổn thương cơ quan đích, đáp ứng với việc thay đổi lối sống xảy rasau 4 đến 6 tháng Với bệnh nhân THA nặng vừa cần kết hợp thay đổi lốisống và dùng thuốc

Trong các nghiên cứu lâm sàng, với nhiều cách điều chỉnh lối sống đã chothấy giảm được HA và giảm tỷ lệ mắc mới THA Điều chỉnh lối sống bao gồm:

 Giảm cân nặng đạt mục tiêu chỉ số khối cơ thể (BMI) là 23 kg/m2, chỉ

số vòng eo: Nam < 90cm, Nữ < 88cm

 Tăng cường vận động thân thể, luyện tập gắng sức khoảng 30phút/ngày, tập dưỡng sinh

 Hạn chế muối ăn: 5 – 6g/ ngày

 Tăng cường ăn rau xanh và trái cây

 Giảm chất béo toàn phần và bão hòa, tăng ăn cá có dầu

 Không uống nhiều bia, rượu, khuyến cáo có thể uống 0 – 2 ly chuẩn/ngày, với nam giới có thể uống không quá 14 ly chuẩn/tuần, nữ: uốngkhông quá 9 ly chuẩn/ tuần (1 ly chuẩn tương đương 142ml rượu 12%hay 34ml bia 5% hoặc 43ml rượu mạnh 40%)

 Bỏ và không hút thuốc lá

1.1.9.3 Điều trị THA bằng thuốc [14], [20]

* Các thuốc điều tri THA

- Thuốc lợi tiểu:

+ Nhóm Thiazid: gồm Hydrochlothiazid, Indapamid…

Đề phòng hạ Kali máu; nguy cơ không lớn: tăng acid uric, cholesterol,triglycerid máu Không dùng cho người suy thận

+ Nhóm tác dụng lên quai Henle: gồm Furosemid, Bumetanid.

Tác dụng mạnh, làm giảm nhanh huyết áp nhưng thải nhiều Kali, dễgây hạ kali máu, dùng được cho người suy thận do độ thanh thải cao

+ Nhóm lợi niệu giữ Kali: Spironolacton… có tác dụng lợi tiểu không

mạnh, tác dụng xuất hiện chậm, không dùng trong suy thận, đặc biệt khi K+

máu cao và khi có tình trạng giảm thể tích máu gây giảm mức lọc cầu thận

- Thuốc tác động lên hệ giao cảm

+ Thuốc tác dụng lên thần kinh giao cảm trung ương: Methyldopa,

+ Thuốc chẹn beta giao cảm: Atenolol, Propranolol, Metoprolol

Cơ chế: tác dụng lên thụ thể β1 ở tim và β2 ở phế quản va mạch máu,làm chậm nhịp tim, giảm tiết Renin huyết tương, gây giảm HA Chống chỉđịnh các trường hợp viêm tắc động mạch ngoại vi, tiểu đường, suy tim, nhịptim chậm, block nhĩ – thất, hen phế quản

+ Thuốc chẹn cả α và β: Carvedilon, Labetalol

Tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi và giảm HA

- Thuốc chẹn kện calci:

Thế hệ I: Verapamil, Nifedipin, diltiazem

Thế hệ II: Gallopamil, Amlodipine , nimodipine, Clentiazem

Cơ chế tác dụng: các thuốc gắn chủ yếu vào kênh calci (kênh L ở cơtim và cơ trơn thành mạch, làm phong tỏa kệnh calci, ức chế Ca++ vào tế bào

cơ tim, cơ trơn thành mạch, làm giãn mạch, hạ huyết áp

Tác dụng lên cơ trơn: làm giãn các loại cơ trơn: khí – phế quản, tiêuhóa, tử cung, đặc biệt là cơ trơn thành mạch (động mạch nhạy cảm hơn tĩnhmạch) Trên cơ tim: làm giảm dẫn truyền và giảm co bóp, giảm nhu cầu oxytrên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực do co thắt mạch vành Trên mạch não:Nimodipin có ái lực cao với mạch não, được dùng cho bệnh nhân có tai biếnmạch máu não

Tác dụng không mong muốn: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt,buồn nôn, táo bón, nặng hơn tim đập chậm, nghẽn nhĩ thát, suy tim xunghuyết, ngừng tim (hiếm)

Ưu điểm: được coi là nhóm thuốc điều trị an toàn, hiệu quả, không cótác dụng phụ trên thận, không gây rối loạn chuyển hóa, tác dụng tốt trên bệnhnhân co thắt mạch vành, loạn nhịp tim

- Thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin.

+ Thuốc ức chế men chuyển: Captopril, Enanapril, Perindopril,

Benazepril, Lisinopril

Làm angiotensin I không chuyển thành Angiotensin II có hoạt tính vàngăn cản giáng hóa Bradykinin, làm giãn mạch, thải Na+ và hạ HA với đặcđiểm: Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ứ chếtrương lực phó giao cảm và tăng trương lực giao cảm, Không gây hạ huyết áp

tư thế đứng, dùng cho mọi lứa tuổi Tác dụng hạ áp từ từ, êm dịu và kéo dài,làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương, làm chậm dày thất trái, giảm hậu

quả của THA Chỉ định mọi loại THA và điều trị suy tim sung huyết sau nhồimáu cơ tim.

Tác dụng không mong muốn: ho khan và phù mạch do Bradykinin không

bị giáng hóa, tăng Kali máu trên bệnh nhân suy thận hoặc ĐTĐ Trên phụ nữ cóthai 3 – 6 tháng cuối gây hạ áp, vô niệu, suy thận, quái thai, thai chết lưu

+ Thuốc ức chế thụ thể AT 1: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan Chỉ định và chống chỉ định tương tự như thuốc ức chế men chuyểnnhưng có ưu điểm không gây ho vì không làm bất hoạt bradykinin

- Các thuốc giãn mạch trực tiếp: Hydralazine, Minoxidil

Là thuốc hạ HA mạnh, nhưng nhiều tác dụng không mong muốn, nênkhông ưu tiên dùng, có ích cho những bệnh nhân THA kháng lại các thuốc hạ

áp khác và phụ nữ có thai, có thể phối hợp với nitrat trong điều trị suy tim

1.2 TỔNG QUAN THA THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN (YHCT)

1.2.1 Khái niệm huyễn vựng

THA thuộc phạm vi chứng “huyễn vựng”, “đầu thống” của YHCT.Trong đó “huyễn” có nghĩa là hoa mắt, chóng mặt, “vựng” có nghĩa là là vángđầu hay đầu thống Người ta thấy các triệu chứng của THA với các biểu hiệncủa chứng huyễn vựng có nhiều điểm giống nhau và khi điều trị chứng huyễnvựng theo biện chứng của YHCT thì cũng làm giảm được các chỉ số HA trênlâm sàng [12], [21], [22]

1.2.2 nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng huyễn vựng theo YHCT.

* Nguyên nhân gây bệnh [9],[23], [24],

Can thận bất túc

Can là tạng thuộc phong mộc, thể chất thuộc âm, công năng thuộcdương, đi lên Nếu tình chí ở trong bị tổn thương, làm cho phần âm của cansuy kém, phần dương của can mạnh lên hoặc do thận thủy không nuôi dưỡng

được can mộc, mộc kém tốt tươi, đều làm cho can dương vượng lên, phongđộng gây ra chứng huyễn vựng, thượng thực, hạ hư Cũng có khi vì phongthấp nhiều, thận tinh bị suy tổn, bể tủy trống rỗng thì thượng, hạ đều hư, cũnglàm cho đầu choáng váng.

đỏ, mạch huyền mà tế sác Thận hư, bể tủy trống rỗng thì đầu choáng, mỗi khilao tâm quá độ, thể chất suy nhược, tinh thần giảm sút, thì sắc mặt kém tươi,lưng gối đau mỏi, ngủ ít, ù tai, mạch huyền tế, vô lực, sắc lưỡi nhạt

Tâm tỳ suy kém làm sắc mặt trắng bợt, da tóc khô, mệt mỏi, ngại nói,tim đập nhanh, hồi hộp, ít ngủ, lưỡi nhạt, nặng thì choáng mà ngã, cũng gọi làchứng vựng huyết

Đàm trọc trung trở gồm đàm thấp và đàm hỏa Chứng đàm thấp huyễnvựng thì lồng ngực đầy tức, lợm giọng muốn nôn, đầu nặng, ăn ít, ngủ nhiều,rêu lưỡi trắng, mạch phần nhiều hư hoạt Chứng đàm hỏa huyễn vựng hay mơ

mộng, hay kinh sợ, đầu óc có chứng đau, tim buồn và rung động, miệng đắngcồn cào, mạch huyền hoạt, rêu vàng nhớt.

1.2.3 Các thể lâm sàng và phương pháp điều trị của YHCT.

Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh và triệu chứng lâm sàng theo YHCT,huyễn vựng thường được chia thành các thể sau [9], [12], [23], [24], [25]

* Can dương thượng xung

- Chứng hậu: đau căng đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, hay cáu gắt, miệng khô

khát, tâm phiền, mất ngủ, mặt đỏ, mắt đỏ, đại tiện bí kết, tiểu tiện vàng sẫm,chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch huyền sác

+ Nếu thiên về dương xung: đau đầu dữ dội , mặt đỏ, mắt đỏ, đại tiện bíkết, tiểu tiện vàng sẫm, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, mạch huyền sác, hữu lực

+ Nếu thiên về âm hư: chóng mặt, hoa mắt, hồi hộp, mất ngủ, hay quên,lòng bàn chân bàn tay nóng, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch huyền tế sác

- Phương pháp điều trị : Tư âm bình can, tiềm dương

- Phương thuốc: Thiên ma câu đằng ẩm

+ Nếu thiên về âm hư thì tư dưỡng can thận, dùng bài thuốc Lục vị quythược hay Kỷ cúc địa hoàng hoàn gia vị

+ Nếu thiên về dương xung thì dùng pháp bình can tiêm dương bằngbài thuốc Long đởm tả can thang

* Thể can thận âm hư

- Chứng hậu: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, ngũ tâm phiền nhiệt, lưng

gối mỏi yếu, chân tay tê bì, chất lưỡi đỏ, ít rêu, mạch huyền, bộ xích nhược

- Pháp điều trị: tư âm tiềm dương

- Phương thuốc: Lục vị quy thược hoặc kỷ cúc địa hoàng hoàn.

+ Nếu âm hư nhiều: triều nhiệt, đạo hãn, cốt chưng, ngũ tâm phiền nhiệt, lưỡi đỏ giáng, rêu lưỡi vàng, mạch sác thì dùng bài thuốc Tri bá địahoàng hoàn

* Thể âm dương lưỡng hư

- Chứng hậu: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, miệng khô, tức ngực, thở

gấp, hồi hộp trống ngực, cảm giác hốt hoảng, mất ngủ, hay mê, tự hãn, đạohãn, tâm phiền, tinh thần ủy mị, hay quên, chất lưỡi đỏ hoặc đỏ giáng, rêulưỡi trắng mỏng, mạch huyền hoặc huyền tế sác

- Pháp điều trị: dưỡng âm, trợ dương

- Phương thuốc: Thận khí hoàn

+ Âm hư nhiều: triều nhiệt, đạo hãn, cốt chưng, ngũ tâm phiền nhiệt,gia thêm thạch hộc, kỷ tử

+ Dương hư nhiều, người lạnh, chân tay lạnh, tự hãn, ngũ canh tả,mạch trầm nhược, gia cao ban long, đỗ trọng

* Thể đàm trệ:

- Chứng hậu: Cảm giác đầu nặng như bị bó lại, hoa mắt, chóng mặt, mệt mỏi,

người bệu, ngực sườn đầy tức, hay lợm giọng, buồn nôn, ăn ngủ kém, rêu lưỡitrắng dính, miệng nhạt, mạch huyền hoạt Nếu đàm thấp hóa hỏa thì ngủ haygiật mình, mạch hoạt sác

- Pháp điều trị: kiện tỳ, hóa thấp, tiêu đàm.

- Phương thuốc: Bán hạ bạch truật thiên ma thang gia giảm.

+ Nếu đàm thấp hóa hỏa thì dùng bài thuốc Ôn đởm thang gia giảm

* Thể tâm tỳ hư

- Chứng hậu: Hay gặp ở người già, mệt mỏi, ngại nói, ăn uống kém, hồi hộp

trống ngực, đầu choáng, hoa mắt, đại tiện phân lỏng, rêu lưỡi trắng, mạchhuyền tế

- Pháp điều trị: dưỡng tâm, kiện tỳ.

- Phương thuốc: Quy tỳ thang gia giảm.

1.3 ĐIỀU TRỊ THA BẰNG THUỐC YHCT

Từ xưa tới nay, đã có rất nhiều cây thuốc, bài thuốc, có tác dụng điều trịchứng huyễn vựng Qua hàng nghìn năm kiểm nghiệm trên thực tế lâm sàngcùng với những nghiên cứu hiện đại gần đây đã lựa chọn được rất nhiều vịthuốc, bài thuốc có giá trị và được phổ biến rộng rãi

* Trên thế giới:

Nhiều nước trên thế giới quan tâm đến vấn đề sử dụng thuốc đông dược

để điều trị THA đặc biết là Trung Quốc

Theo kinh nghiệm của Trung Quốc và Nhật Bản, có nhiều bài thuốc cổphương còn được lưu truyền, phổ biến đến bây giờ như: Thiên ma câu đằng

ẩm, Tam hoàng tả tâm thang, Bán hạ bạch truật thiên ma thang, Long Đởm tảcan thang [9]

Năm 1998, Phạm Thị Bạch Yến đánh giá tác dụng hạ áp của bài thuốcnghiệm phương gồm các vị Ngưu tất, Đẳng Sâm, Hòe hoa, Cúc hoa, cỏ ngọt,

Lá Sen và vỏ đậu xanh trên thực nghiệm, và năm 1999, Đỗ Linh Quyên cũngnghiên cứu tác dụng của bài thuốc này trên lâm sàng, cả hai tác giả đều chỉ rahiệu quả hạ áp cao của phương thuốc trên [26],[27]

Năm 2001, Nguyễn Đình Đạo đánh giá tác dụng của trà tan Carsoran chothấy hiệu quả hạ áp ở 85% bệnh nhân với việc sử dụng an toàn, thuận lợi [28]

Năm 2003, Vũ Minh Hoàn đánh giá tác dụng điều trị THA nguyên phátgiai đoạn I, II của bài thuốc Thiên Ma Câu Đằng Ẩm gia vị trên lâm sàng,hiều quả hạ áp là 83,3% [29].

Năm 2004, Nguyễn Văn Trung đánh giá tác dụng của trà nhúng BạchHạc cho thấy hiệu quả hạ HA trên lâm sàng là 83,8% [30]

Năm 2006, Trần Thị Hồng Thúy nghiên cứu tác dụng điều trị của ĐịaLong cho kết quả hạ HA trên lâm sàng là 86,9% với thể can thận âm hư và

95, 5% với thể đàm thấp và 85,7% với thể can dương vượng [31]

Năm 2008, Phạm Thị Vân Anh đánh giá tác dụng của bài thuốc Lục Vị

Kỷ Cúc thang, kết quả hạ áp trên lâm sàng là 100% với tăng HA độ I thể canthận âm hư [32]

Năm 2009, Nguyễn Huy Gia đánh giá tác dụng hạ áp của nấm Hồng chitrên bệnh nhân tăng HA nguyên phát độ I thể can thận âm hư và thể đàm thấpcho hiệu quả 100% Cùng thời điểm này, tại khoa y học cổ truyền bệnh việnquân y cũng đánh giá tác dụng hạ áp của bài thuốc 08 gồm các vị Câu đằng,

Hạ khô thảo, Thạch quyết minh, Đan bì , Bạch thược, Đương quy, Đại hoàng,Chỉ xác, Đan sâm, Ngưu tất, Qua lâu nhân, Trạch tả, Hoàng kỳ , Đỗ trọngtrong điều trị THA trên bệnh nhân THA nguyên phát độ I, II ở các thể cho kếtquả hạ áp 95, 35%, trong đó Thể can dương thượng xung cho kết quả tốt41,66%, khá là 41,67%, trung bình là 16,67% Ở thể can thận âm hư, cho kếtquả tốt là 13.04%, khá là 39.13%, trung bình là 39.13%, không hiệu quả là8.7% [33],[34]

Năm 2010, Nguyễn Thị Hương Giang đánh giá tác dụng hạ áp của chếphẩm Angiohibin (protein chiết xuất từ đậu xanh bằng phương pháp thủyphân enzym) trên bệnh nhân THA nguyên phát độ I thu được kết quả hạ ápđạt tới 96.7% [9]

1.4 TỔNG QUAN BÀI THUỐC “TƯ ÂM GIÁNG HỎA PHƯƠNG” DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.4.1 Xuất xứ của bài thuốc

“Tư âm giáng hỏa phương” là bài thuốc thứ 19 trong 29 bài thuốcnghiệm phương tâm đắc của Hải Thượng Lãn Ông, được ông ghi lại trongquyển thứ 46 với nhan đề “Hiệu Phỏng Tân Phương” Ông từng viết lý do ra

đời của những phương thuốc trong đó như sau: “ Có những chứng trạng có

thể hình dung ra bệnh gì, không thể không nhọc lòng nghĩ ngợi, tự mình cố gắng đặt ra phương pháp để đối phó với bệnh tình, thường có những phương gặp bệnh khó mà chữa rất nhanh, vì thế mới biên tập những phương ấy lại để làm then chốt riêng trong nhà, nhan đề “Hiệu phỏng tân phương”, tuy không giám để bổ sung những điều không đầy đủ của người xưa nhưng cũng lưu lại một chút khổ tâm của tôi trong việc nghiên cứu y học” [35].

1.4.2 Thành phần bài thuốc

Bảng 1.9 Bài thuốc “Tư âm giáng hỏa phương”

Thục địa Radix Rehmaniae Praeparatus 1 lạng (31.25g)

Sinh địa Rhizoma Rehmanniae 1 lạng (31.25g)

Đan sâm Radix Salviae multiorrhizae 5 đồng ( 15 5g)

Ngưu tất Radix Achyranthis bidentatae 3 đồng (9.3g)

Ngũ vị Fructus Schisandrae 1.5 đồng (4.65g)

Sa sâm Radix Adenophorae Strictae 5 đồng (15.5g)

Thạch hộc Caulis Dendrobii 0.5 lạng ( 15.5g)

1.4.3 Phân tích bài thuốc

Ngay từ tên bài thuốc đã nói lên tác dụng chính của bài thuốc là tư âmgiáng hỏa Hải Thượng dùng bài thuốc này để tư nhuận phần âm khiến cho

hỏa tự giáng xuống điều trị những chứng trạng có biểu hiện âm hư hỏa vượngdựa trên sự hiểu biết sâu sắc về thuyết thủy – hỏa của ông.

Hải Thượng Lãn Ông viết: “Thủy hỏa là nguồn gốc sinh ra người, tác

dụng của thần minh, thủy là nguồn của hỏa, hỏa là chủ của thủy, không tách rời nhau được nên thủy hỏa phải cân bằng, nên giao kết, không nên chênh lệch mà phân chia Tính hỏa bốc lên, nên bắt cho đi xuống, tính thủy thấm xuống, nên khiến cho đi lên, thủy lên hỏa xuống là giao nhau Hỏa tức là dương khí, thủy tức là âm tính, hai thứ ấy sánh đôi gọi là dương âm hòa bình, cũng gọi là thiếu hỏa sinh khí, thăng bằng thì thủy hỏa giúp nhau Hỏa tức là khí chân dương, khi chênh lệnh thì dương khí bị kích động mà thành ra hỏa Hỏa với thủy không cùng sánh đôi được mà sinh ra hiện tượng ngang trái… Trong cơ thể người, phần âm thường không đủ, phần dương thường có thừa, huống chi dâm dục, lao lực quá độ, tinh huyết sẽ thiếu, tướng hỏa ắt vượng, hỏa vượng thì âm càng hao mòn, nên thường phải bổ chân âm làm cho âm dương thăng bằng thì thủy chế được hỏa, thủy đưa lên, hỏa tỏa xuống thì con người không bệnh… Phép chữa của bài thuốc này là bổ thêm âm để liễm dương, làm mạnh thủy để dẹp hỏa, phần âm tư nhuận, hỏa tự giáng mà không cần phải giáng hỏa nữa nên dùng Thục địa, Sinh địa để sinh huyết, dùng Đan sâm, Sa sâm để sinh dương, Thiên Môn để điều nhuận, Ngũ Vị ngưu tất liễm và nạp làm cho phần âm bị khô ráo được thuần hòa yên tinh mà tự sinh ra thì cái tình thế hỏa bốc chạy xằng không cần công phạt nữa cũng tự tự rút lui” [35], [36].

Từ ý tứ trên của Hải Thượng ta có thể sử dụng bài thuốc điều trị chứnghuyễn vựng thể âm hư dương xung và can thận âm hư với kết cấu bài thuốcnhư sau:

Thục địa, Sinh địa là quân Thục địa vị ngọt tính ôn, vào ba kinh thủthiếu âm tâm, túc thiếu âm thận, thủ quyết âm tâm bào, túc quyết âm can, cótác dụng tư bổ thận thủy, thêm chân âm, bổ nguyên khí của thận Sinh địa vị

ngọt đắng, tính hàn, vào thủ thiếu âm tâm, và túc thái âm tỳ, có tác dụng nuôiphần âm, mát tâm hỏa và huyết nhiệt Hai vị đều thuộc bộ thủy hợp lại làmquân dưỡng huyết bổ âm, ích tinh, điền tủy, trị ngũ tâm phiền nhiệt, cốt chưngtriều nhiệt, hư hỏa bốc nóng ù tai, đau đầu, chóng mặt Nghiên cứu YHHĐcũng chỉ ra tác dụng hạ áp của 2 vị thuốc này [36],[37], [38],[54].

Sa sâm, Thiên môn, Thạch Hộc làm thần Sa sâm vị ngọt, hơi hàn vàokinh thủ thái âm phế, kinh túc dương minh vị; Thiên môn vị ngọt đắng, tínhhàn, vào kinh thủ thái âm phế, và túc thiếu âm thận; Thạch hộc vị ngọt, tínhhơi hàn, vào kinh thủ thái âm phế, kinh túc thiếu âm thận, cả 3 vị này đềuthuộc bộ kim, kim sinh thủy và đều có tác dụng tư âm sinh thủy, dưỡng thầndùng làm thần để tăng cường tác dụng cho 2 vị chủ dược Thục địa và sinh địa[37], [38]

Ngũ vị, Đan Sâm, Ngưu tất là tá Ngũ vị tử có vị cay, chua, mặn, ngọtđắng, vào kinh thủ thiếu âm tâm, túc quyết âm can và thiếu âm thận, có tácdụng tư thận, sinh tân, ích khí Theo nghiên cứu YHHĐ, Ngũ vị tử còn có tácdụng an thần, giãn mạch ngoại vi, điều hòa HA Đan sâm vị đắng, tính hàn,vào kinh thủ thiếu âm tâm, quyết âm tâm bào lạc, túc quyết âm can, tác dụng

an thần tán ứ, bổ khí, dưỡng âm, thông điều các mạch, khử huyết ứ mà sinhhuyết mới, người xưa nói công dụng của 1 vị Đan Sâm bằng cả bài tứvật.Theo nghiên cứu YHHĐ, Đan sâm có tác dụng hạ áp và làm giãn mạchvành, dùng Đan sâm thư tâm phiến ( ngày uống 3 lần, mỗi lần 2 viên tươngđương thuốc sống 60g) trị bệnh mạch vành 323 ca, tỷ lệ triệu chứng lâm sàngcải thiện 80,9%, điện tâm đồ cải thiện 57,3%, trong đó thiếu máu mạch vànhđược cải thiện tốt hơn nhồi máu cơ tim, đối với một số bệnh nhân thuốc có tácdụng hạ cholesterol; Dùng dịch Đan sâm truyền tĩnh mạch ( tương đươngthuốc sống 16 - 32g vào 500ml dịch glucose 5%, ngày một lần, truyền trong

3 - 4 giờ) trị 56 ca bệnh mạch vành, số bệnh nhân hết cơn đau thắt ngực, nặng