Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan biểu mô tế bào gan điều trị bằng hạt vi cầu phóng xạ y 90

Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư gan:phẫu thuật, nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị triệu chứng,điều trị đích, xạ trị trong chọn lọ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư gan nguyên phát hay ung thư biểu mô tế bào gan là khối u xuấtphát từ tế bào nhu mô gan Ung thư gan là loại ung thư phổ biến hàng thứ 5trên thế giới và đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư ởngười Tại Việt Nam, theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế được công bốtrên GLOBOCAN 2012, tỷ lệ mắc ung thư gan chuẩn theo tuổi ở nam giới là40,2/100.000 dân, phổ biến đứng hàng thứ 2, ở nữ giới là 10,9/100.000 dân,phổ biến đứng hàng thứ 3

Cho đến nay, trên thế giới có rất nhiều phương pháp điều trị ung thư gan:phẫu thuật, nút mạch, đốt sóng cao tần, tiêm cồn, xạ trị, hóa trị triệu chứng,điều trị đích, xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầu phóng xạ hay ghép gan Mỗiphương pháp đều có những chỉ định riêng, ưu nhược điểm riêng Ung thư biểu

mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư có tiên lượng xấu, phần lớn sốtrường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn muộn, khôngphù hợp với các phương pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật cắt gan, ghépgan, phá hủy khối u tại chỗ

Phương pháp xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầu phóng xạ Y-90 là phươngpháp mới, có hiệu quả tốt và đang được áp dụng tại nhiều nước trên thế giớitrong 20 năm nay Được chỉ định điều trị cho những bệnh nhân ung thư gan ởcác giai đoạn, đặc biệt còn chỉ định ở những bệnh nhân ung thư gan ở giaiđoạn muộn như khi đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, u tái phát, tiến triển sauđiều trị các phương pháp khác như phẫu thuật, nút mạch hóa chất hoặc đốtsóng cao tần… thì xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầu phóng xạ Y-90 là mộtphương pháp mang lại hy vọng cho các bệnh nhân [1] [2] Tại Việt Namphương pháp này mới được áp dụng điều trị từ cuối năm 2013 tại bệnh việnBạch Mai và bệnh viện 108 và chưa có nhiều nghiên cứu Vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan biểu mô tế bào gan điều trị bằng hạt vi cầu phóng

xạ Y-90” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan trước điều trị xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầu phóng xạ Y-90.

2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị, So sánh một số chỉ tiêu trước và sau điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương giải phẫu và sinh lý gan

1.1.1 Giải phẫu gan: [ 3 ]

Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở ngườitrưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh Gan nằm trong phần trên phải của ổ bụng,chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng

hạ sườn trái Gan nặng 1400-1800 gam ở nam và 1200-1400 gam ở nữ

Gan được cấp máu bởi động mạch gan riêng, là nhánh của động mạch

gan chung tách ra từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa: thu nhận máu từcác tĩnh mạch của phần bụng của ống tiêu hoá (trừ phần dưới ống hậu môn),lách, tụy và túi mật Máu tĩnh mạch cửa được đưa tới gan rồi đổ vào tĩnhmạch chủ dưới Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan hợp nên các tĩnhmạch lớn dần rồi cuối cùng tạo thành tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trunggian và tĩnh mạch gan trái Các tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

1.1.2 Chức năng sinh lý của gan: [ 4 ]

Gan có nhiều chức năng quan trọng và phức tạp bao gồm tổng hợpprotein, chuyển hóa năng lượng, khử độc, cấu tạo và bài tiết mật Tất cảnhững quá trình trên giúp cân bằng nội môi và duy trì sự sống

Chức năng chuyển hóa: tổng hợp albumin và globulin, ferritin, prothrombin,các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII Chuyển hóa glucid: sinh tổng hợpglycogen và phân ly glycogen thành glucose Chuyển hóa lipid: là nơi duynhất sản xuất muối mật để nhũ tương hóa lipid giúp tiêu hóa và hấp thu lipidcủa thức ăn dễ dàng

Chức năng tạo mật: mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫnmật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hóa thì mật được đưaxuống tá tràng

Các chất độc ngoại sinh hoặc các chất độc nội sinh khi xuất hiện trong

cơ thể phần lớn được đưa về gan để chuyển thành các chất không độc hoặcđược gan giữ lại để đào thải ra ngoài

Tại gan dự trữ lượng máu lớn từ 25-30% khối lượng tuần hoàn do 2nguồn cung cấp: động mạch gan cung cấp cho gan mỗi phút 300 ml máutương ứng 30-40% nhu cầu oxy, nguồn oxy còn lại khoảng 75% do tĩnh mạchcửa cung cấp

1.2 Bệnh ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.1 Dịch tễ học UTBMTBG

1.2.1.1 Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới

Ung thư biểu mô tế bào gan là loại bệnh thường gặp chiếm khoảng 5,6%các loại ung thư, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vonghàng năm trong các loại ung thư Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mớimắc và 746000 người bệnh tử vong do ung thư biểu mô tế bào gan [5]

1.2.1.2 Dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam:

Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thưgan là loại ung thư hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong,chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21.000 người [5]

1.2.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

- Viêm gan virus B: một số nghiên cứu về dịch tễ học đã chứng minh cómối quan hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ ung thư gan và nhiễm virus viêm gan B mạn ởngười Nghiên cứu của Đào Văn Long và cộng sự năm 1993 trên 114 ngườibệnh UTBMTBG cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV là 70,4% [6]

- Viêm gan virus C: tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C thay đổi nhiều theo cácvùng khác nhau Ở Nhật Bản, kháng thể kháng HCV (anti-HCV) có thể đượcphát hiện ở tới 80% bệnh nhân ung thư gan [7]

- Xơ gan: đa số ung thư gan đều phát triển trên một gan đã xơ, mối liênquan giữa xơ gan và UTBMTBG đã được thấy từ lâu Theo Nguyễn SàoTrung, tỷ lệ UTBMTBG có kèm tổn thương xơ gan là 71,4% [8]

- Nhiễm độc tố Aflatoxin: là một dạng hóa chất gây ung thư gan mạnhnhất được biết đến, là sản phẩm của nấm mốc Aspergillus flavus có tronglương thực, gây biến đổi ở gen p53, làm mất chức năng kìm hãm sự phát triểnkhối u [9] [10]

- Các nguyên nhân khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ không

do rượu [11], nghiện thuốc lá [12], các yếu tố môi trường

1.2.3 Đặc điểm bệnh học UTBMTBG

1.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng: [ 13 ]

* Triệu chứng cơ năng:

- Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh

nhân được phát hiện một cách tình cờ Một số bệnh nhân có khối u gan khálớn: 4 - 5 cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ nhầm với các triệuchứng của bệnh gan mạn tính như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đaunhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp

- Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã

ở giai đoạn muộn Các triệu chứng thường gặp là:

+ Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4 -5 kg

+ Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, giai đoạn muộn

có thể đau nhiều suốt ngày đêm, một số có cơn đau dữ dội do vỡ hoặc dọa vỡnhân ung thư

+ Mệt mỏi, ăn kém, bụng trướng

* Thực thể: gan to, thường không đều, bề mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn,mật độ chắc cứng, ấn có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi,các triệu chứng đi kèm: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyếtdưới da.

* Xét nghiệm:

- Alpha Fetoprotein (AFP): bình thường nồng độ AFP khoảng dưới 10ng/ml do gan và niêm mạc đường tiêu hóa sản xuất AFP cao ở bệnh nhânung thư gan, xơ gan và suy gan Các giá trị ngưỡng thường được sử dụng là

200 ng/ml và 400 ng/ml [14 ] AFP gồm 3 thể khác nhau là L1, L2, AFP-L3 dựa trên sự khác nhau về ái tính với lectin AFP-L1 gần nhưkhông có ái tính với lectin là dạng chủ yếu trong huyết thanh những ngườibệnh có bệnh gan lành tính AFP-L3 có ái tính mạnh nhất với lectin có thểđược phát hiện trong khoảng 35% số trường hợp người bệnh UTBMTBG cókhối u nhỏ < 3 cm [15]

AFP Các đặc điểm xét nghiệm khác: nồng độ Albumin và phức hệProthrombin có thể giảm trong các bệnh nhân xơ gan tiến triển, nồng độBillirubin máu có thể bình thường ở UTBMTBG giai đoạn sớm nhưng tăngnhẹ ở các giai đoạn tiến triển, trong UTBMTBG giai đoạn tiến triển có thể có

sự tăng cao vừa phải của nồng độ transaminase và GOT thường tăng cao hơnGPT [16]

- Có thể thiếu máu với các mức độ khác nhau do chức năng gan suy giảm

2.2.3.3 Tế bào học và giải phẫu bệnh: [ 17 ]

Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừahoặc rất to Khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc vàng hơi xám, các khối ulớn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có một vỏ xơ Theo phânloại Eggel, ung thư gan về hình thái được chia làm 3 thể:

+ Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan + Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau.

+ Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô

và các mạch máu trong gan

Ở Việt Nam, phần lớn các ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan

1.2.4 Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định:

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tháng 12/2012 thì chỉ chẩn đoán xác địnhUTBMTBG trong 3 trường hợp sau [18]:

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiếtgan để chẩn đoán xác định

1.2.4.2 Chẩn đoán giai đoạn:

Trong UTBMTBG hệ thống phân loại TNM ít ý nghĩa và không được

sử dụng rộng rãi do bỏ qua yếu tố xơ gan - một yếu rất quan trọng ảnhhưởng đến tiên lượng cũng như điều trị Các hệ thống phân chia giai đoạnthường hay được áp dụng: Okuda, CUPI, CLIP, Barcelona [19]

Bảng 1.1: Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh [ 19 ]

Bilirubin huyết thanh (µmol/L) < 34 34 – 50 > 50

Albumin huyết thanh (g/L) > 35 28 – 35 < 28

Tỷ lệ prothrombin (%)

Hoặc INR < 1,7> 54 1,7 – 2,245 – 54 > 2,2< 45

Xếp loại Child- Pugh: A: 5-6 điểm, B: 7-9 điểm, C: 10-15 điểm

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh theo BCLC [ 19 ]

Bảng 1.3: Chỉ số thể trạng ECOG

0 Hoạt động bình thường, có khả năng thực hiện tất cả những công

việc như trước khi bị bệnh mà không bị hạn chế

1 Hạn chế những công việc nặng nhọc nhưng vẫn thực hiện được các

công việc nhẹ nhàng (như việc nhà, văn phòng …)

2 Đi lại được và tự chăm sóc bản thân được nhưng không thể thực

hiện được bất cứ công việc gì, ≥ 50% giờ thức

3 Chỉ chăm sóc được bản thân một cách hạn chế, phải nằm trên

giường hoặc ghế hơn 50% giờ thức

4 Tàn phế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc được bản thân, phải

nằm liệt giường

1.2.5 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1.2.5.1 Phẫu thuật cắt gan:

Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTBMTBGcòn chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt Biến chứng chảy máulớn và suy gan sau phẫu thuật là hai mối lo lớn nhất của phẫu thuật viên,đến nay đã giảm thấp nhờ việc lựa chọn bệnh nhân đúng chỉ định và nhữngtiến bộ về kỹ thuật [20] [21]

1.2.5.2 Ghép gan:

Trong những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước, UTBMTBG giai đoạntiến triển không thể phẫu thuật là chỉ định chung cho ghép gan Hiện nay, cáctiêu chuẩn dựa vào chỉ tiêu Milan Tái phát UTBMTBG là một trong nhữngnguyên nhân quan trọng nhất ảnh hưởng tới sống thêm lâu dài sau phẫuthuật ghép gan

1.2.5.3 Các phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ:

Phá huỷ tại chỗ (local ablation) cũng là một phương pháp điều trịmang tính chất triệt căn cho các khối UTBMTBG nhỏ dưới 3 cm

Tiêm ethanol qua da trực tiếp vào khối u (Percutaneous ethanolinjection therapy - PEIT) là phương pháp phá huỷ khối u tại chỗ được sửdụng rộng rãi vào những năm 90 của thế kỷ trước Tuy nhiên, những nămgần đây, phương pháp này đã gần như được thay thế một cách rộng rãi bởi

kỹ thuật đốt sóng cao tần (Radiofrequency ablation - RFA) Kỹ thuật này

có thể được thực hiện qua da, trong khi mổ mở hoặc mổ nội soi, dướihướng dẫn trực tiếp của siêu âm hoặc chụp CT, điều trị RFA đạt kết quả sốngthêm sau 5 năm 40-60%, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn cao [22 ]

Kết hợp điều trị tiêu huỷ tại chỗ với các phương pháp điều trị quađường động mạch và điều trị hệ thống (Multimodalities) cũng là một xuhướng điều trị đang được áp dụng rộng rãi

1.2.5.4 Điều trị can thiệp qua đường động mạch:

Nút mạch hóa chất – TACE từ lâu đã được chấp nhận rộng rãi như làmột phương pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp UTBMTBGkhông còn chỉ định phẫu thuật Nguyên lý chung của phương pháp tắc mạchhóa chất trong điều trị UTBMTBG là việc kết hợp sử dụng hoá chất gâyđộc tế bào bơm trực tiếp vào động mạch nuôi khối u theo sau bởi bít tắcđộng mạch nuôi khối u bởi các tác nhân tắc mạch

Nút u gan bằng hạt vi cầu gắn hóa chất (Deb-TACE): cho phép tập trungliều cao hóa chất vào khối u trong khi giảm liều trong máu tuần hoàn Beads

là các polymer có đặc tính sinh học như PVA (Polyvinyl alcohol) đượcsulfonate hóa để gắn với hóa chất Chúng gây tắc các nhánh mạch nhỏ trongkhối u trong khi hóa chất được giải phóng tại chỗ một cách từ từ

1.2.5.5 Điều trị hóa chất toàn thân:

Đối với các trường hợp UTBMTBG giai đoạn tiến triển mà không phùhợp với điều trị can thiệp qua đường động mạch có chỉ định điều trị hóachất toàn thân Hoá chất sử dụng các chất gây độc tế bào nhưdoxorubicin, cisplatin, 5 FU, mitomycin C… dùng đơn thuần hoặc kết hợp.Hiện nay điều trị nhắm trúng đích (Targeted therapy) đang là một tiến bộmới trong chuyên ngành ung thư nói chung và ung thư gan nói riêng.Sorafenib là một chất ức chế nhiều men kinase đường uống, tác dụngchống tăng sinh mạch bằng cách gắn vào các receptor của yếu tố phát triểnnội mô mạch (VEGFR) và yếu tố phát triển tiểu cầu (PDGFR)

1.2.5.6 Phương pháp xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầu phóng xạ Y-90 (SIRT) trong điều trị ung thư gan và ung thư di căn gan:

Là phương pháp can thiệp qua đường động mạch gan nhằm đưa các hạt

vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Y-90 (có kích thước 20-40 micromet) vào độngmạch nuôi khối u Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ

khắp trong khối u gây tắc mạch Khối u sẽ bị tiêu diệt theo hai cơ chế: giảmnuôi dưỡng u và bức xạ bêta năng lượng 0,93 MeV được phát ra từ đồng vịphóng xạ Y-90 gắn trên các hạt vi cầu sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư và làmgiảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối u gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chứclành xung quanh.

Hình 1.1: Hạt vi cầu Y-90 và bình chứa

* CHỈ ĐỊNH: Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát không còn khả năng

phẫu thuật Trong đó:

1 Tổng trạng bệnh nhân còn tốt : PS 0-2 hoặc Karnopsky ≥70

2 Chức năng gan còn bù

- Bilirubin toàn phần < 2,0 mg/dL

- Albumin huyết tương > 3,0 g/dL

3 Shunt lưu thông hoạt tính phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình 99m MAA

Tc-4 Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân > 1 tháng

* CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Chống chỉ định tuyệt đối:

- Có luồng thông động mạch gan - phổi lớn (> 20%)

- Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôidưỡng dạ dày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước bằng nút coils

- Dị ứng thuốc cản quang

2 Chống chỉ định tương đối:

- Các bệnh nhân trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.

- Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù

- Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa

- Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, rối loạnđông máu

- Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân < 1 tháng Bệnh nhân có dicăn ngoài gan, có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

* CHUẨN BỊ

A Nhân lực thực hiện kỹ thuật

Bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng các chuyên khoa y học hạt nhân vàung bướu, chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức

B Phương tiện máy móc và trang thiết bị để thực hiện

1 Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA), cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT)

2 Máy chụp xạ hình SPECT, PET/CT

3 Máy đo liều bức xạ gamma và positron (Dose Calibrator), đo rà bức

xạ gamma và bêta

4 Máy gây mê, monitor 5 thông số theo dõi bệnh nhân

C Chuẩn bị bệnh nhân

1 Giải thích động viên tinh thần

2 Khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trước phẫuthuật, siêu âm Doppler màu và chụp MSCT để đánh giá, phân loại giaiđoạn u gan

3 Bệnh nhân được dùng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần trước điều trị vàkéo dài 6 tuần để dự phòng biến chứng loét đường tiêu hóa trên

4 Nhịn ăn trước 4-6 giờ trước khi tiến hành điều trị SIR

D CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Chụp mạch gan trước điều trị: chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của

gan, mạch nuôi khối u gan trước điều trị, khả năng di chuyển của các hạtphóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng Cân

nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy, động mạch vành vị trái để giảmthiểu tác dụng không mong muốn

2 Chụp xạ hình đánh giá shunt gan – phổi, tính liều phóng xạ

- Đặt Catheter động mạch gan, tiêm 99mTc-MAA (Macroaggregatedalbumin), liều 5-10 mCi qua Catheter động mạch gan

- Ghi hình phóng xạ trên máy SPECT

- Tínhtỷ lệ phần % hoạt tính phóng xạ ở phổi = hoạt tính phóng xạ phổi/

(hoạt tính phóng xạ phổi + hoạt tính phóng xạ gan) x 100 Nếu tỷ lệ bắt giữphóng xạ ở phổi >10% cần giảm liều Y90 và nếu > 20% thì không nên chỉđịnh điều trị xạ trị trong với Y-90

- Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ Y90 vào vùng dạ dày ruột

3 Tính toán liều phóng xạ Y-90 điều trị: sử dụng MSCT hoặc MRI để tính

thể tích gan, là thể tích vùng gan được bơm dược chất phóng xạ qua động

mạch nuôi Liều phóng xạ được tính dựa vào diện tích da cơ thể

E THEO DÕI BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

- Sau kỹ thuật tắc mạch xạ trị, bệnh nhân được theo dõi qua đêm tạiphòng riêng biệt, theo dõi lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức nănggan thận trong 48 giờ đầu

- Thuốc giảm đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh đượcchỉ định để dự phòng biến chứng sau can thiệp

- Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ cách 1-3 tháng:

đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm công thức máu,chức năng gan thận, AFP, siêu âm, chụp CT ổ bụng

- Đánh giá đáp ứng của khối u: qua sự thay đổi kích thước u theoRECIST hoặc đánh giá mức độ hoại tử (Necrosis)

F BIẾN CHỨNG:

Điều trị UTBMTBG với SIRT có độ dung nạp tốt và an toàn Hội chứngsau tắc mạch (sốt, đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn, nôn-buồn nôn, tăng mengan) có thể gặp nhưng thường ít và nhẹ nhàng hơn so với TACE Tuy nhiêncũng có thể gặp một số biến chứng nặng sau: viêm gan mật và suy gan, viêmphổi do tia xạ, các biến chứng dạ dày ruột

1.2.5.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Tại Việt Nam, xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ Y-90trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đã được thực hiện từ tháng 12/2013tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện 108 Tại bệnh viện Bạch Mai, MaiTrọng Khoa và cs tiến hành nghiên cứu trên 15 bệnh nhân ung thư gannguyên phát và thứ phát được điều trị bằng xạ trị trong chọn lọc bằng vi cầuphóng xạ Y-90 công bố tháng 1/2016 [23]

Phương pháp này cũng đã được áp dụng tại nhiều quốc gia trên thếgiới Tại Anh, Theysohn JM và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 825bệnh nhân từ năm 2007 đến năm 2014 bao gồm 636 bệnh nhân UTBMTBG,

158 bệnh nhân ung thư di căn gan và 29 bệnh nhân ung thư đường mật

Sangro B, Iñarrairaegui M, Bilbao JI Công bố năm 2012 nghiên cứu

đa trung tâm trên 700 bệnh nhân UTBMTBG điều trị bằng vi cầu phóng xạY-90 [24 ]

Hoda Rezaei Roshan, Ahmadreza Azarm, Babak Mahmoudian nghiêncứu đặc điểm chụp xạ hình SPECT trên bệnh nhân có u gan điều trị bằng hạt

vi cầu Y-90 [25]

Kennedy AS, Ball D, Cohen SJ và cộng sự năm 2002 đến 2011 tiếnhành nghiên cứu đa trung tâm trên 606 bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại trựctràng di căn gan đã điều trị hóa chất trước đó, điều trị tổn thương di căn ganbằng vi cầu phóng xạ Y-90 [26]

Valérie Vilgrain và cs đang tiến hành thử nghiệm từ năm 2014 trênbệnh nhân UTBMTBG giai đoạn tiến triển tại Australia được chia thành 2nhóm: nhóm điều trị bằng vi cầu phóng xạ Y-90 so với nhóm điều trị bằngSorafenib [27]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 39 bệnh nhân UTBMTBG điều trị tại Trung tâm ung bướu Bệnhviện Bạch Mai từ tháng 12/2013 đến tháng 03/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định ung thư gan nguyên phát

- Bệnh nhân được xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu Y-90

- Bệnh nhân có hồ sơ ghi chép đầy đủ các thông tin liên quan đếnnghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có ung thư gan nhưng không phải ung thư gan nguyên phát

- Bệnh nhân không có thông tin đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Khai thác thông tin và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước khi điều trị:

- Thông tin hành chính, tiền sử, các yếu tố nguy cơ

- Lâm sàng: các triệu chứng cơ năng thực thể của bệnh nhân, tình trạngtoàn thân và các bệnh kết hợp

- Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu

+ Chỉ số AFP huyết thanh, HbsAg, anti HCV

+ Sinh hóa: GOT, GPT, Billirubin, Albumin

+ Chức năng đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR

Chẩn đoán hình ảnh:

+ Siêu âm ổ bụng

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng đa dãy, MRI, vị trí khối u, tính chấtngấm thuốc của u, thể tích gan lành, thể tích khối u

+ Điện tim, XQ tim phổi, nội soi tiêu hóa

+ Xạ hình shunt gan-phổi bằng 99mTc-MAA, shunt gan-phổi.+ Liều phóng xạ, chỉ số T/N

* Khai thác thông tin, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 3 tháng:

- Các triệu chứng lâm sàng

- Cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu

+ Chỉ số AFP huyết thanh, HbsAg, anti HCV

+ Sinh hóa: GOT, GPT, Billirubin, Albumin

+ Chức năng đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi, giới

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi và giới tính (n=39)

- Tuổi trung bình hai giới là 55,9 tuổi

- Nhóm tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (chiếm 61,5%)

- Nam chiếm chủ yếu (chiếm 87,2%), tỷ lệ nam/nữ = 7/1

- Bệnh nhân cao tuổi nhất là 87 tuổi, thấp tuổi nhất là 30 tuổi

3.1.2 Tình trạng nhiễm virus viêm gan

Bảng 3.2: Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan trong nhóm nghiên cứu (n=39)

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Có 79,5% bệnh nhân mang virus viêm gan B

- Có 2,5% bệnh nhân mang virus viêm gan C và 2,5% bệnh nhân mang

cả virus viêm gan B và C

- Có 15,5% bệnh nhân không mang hai loại virus viêm gan B và C

3.1.3 Các phương pháp điều trị trước khi điều trị bằng vi cầu phóng xạ

Bảng 3.3: Các phương điều trị trước (n=39)

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG (n=39)

- 50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau hạ sườn phải (25%), gan

to (17,9%), mệt mỏi (12,5%), gầy sút (7,5%) và vàng da (2,5%)

- 50% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng

Bảng 3.5: Chỉ số tổng trạng ECOG trước điều trị (n=39)

- Các chỉ số Albumin và INR đều có giá trị bình thường.

Bảng 3.7: Chỉ số AFP trước điều trị (n=39)

Nhận xét:

- 13 bệnh nhân (33,3%) có chỉ số AFP bình thường

- 26 bệnh nhân (66,7%) tăng AFP trong đó có 15 bệnh nhân (38,5%) có

chỉ số AFP từ 7-400, có 11 bệnh nhân (28,2%) có AFP ≥ 400 ng/ml.

Bảng 3.8: Đặc điểm hình thái u gan trước điều trị (n=39)

Đặc điểm u gan Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

- 100% bệnh nhân Child A, không có bệnh nhân nào Child B.

Bảng 3.10: Thể tích khối u gan trước điều trị (n=39)

Nhận xét:

- Kích thước trung bình khối u 6,3 ± 2,0 cm

- Thể tích khối u trước khi điều trị là 200,0 cm3

Bảng 3.11: Các chỉ số kỹ thuật trước điều trị (n=39)

Liều hấp thụ của u (Gy) 266,62 ± 188,46 57,6 878,9Liều hấp thụ của nhu mô

Liều hấp thụ của nhu mô

Nhận xét:

- Liều điều trị trung bình là 1,2 GBq, liều xạ trung bình vào u là 266,62

Gy, vào nhu mô gan lành 26,09 Gy, vào nhu mô phổi 2,47 Gy

3.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau điều trị

3.3.1 Đặc điểm lâm sàng sau điều trị

Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng sau điều trị (n=34)

3.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng sau điều trị

Bảng 3.13: Các chỉ số cận lâm sàng sau điều trị (n=34)

- Các chỉ số men gan tăng nhẹ.

- Các chỉ số Albumin và INR trong giới hạn bình thường

Bảng 3.14: Chỉ số AFP sau điều trị 3 tháng (n=34)

- Chỉ số AFP trung bình giảm sau điều trị

- 8 bệnh nhân (23,5%) tăng AFP Trong số các bệnh nhân tăng AFPtrước đều trị thì có 21 bệnh nhân (61,8%) giảm AFP, cả 21 bệnh nhân này đều

có đáp ứng AFP huyết thanh (AFP huyết thanh về bình thường hoặc giảm ítnhất 50% giá trị so với trước điều trị) [28]

- 5 bệnh nhân có AFP giữ nguyên, trong đó 3 bệnh nhân có AFP ≤ 7ng/ml cả trước và sau điều trị

Bảng 3.15: Kích thước u gan sau điều trị 3 tháng (n=34)

Kích thước khối u Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ

- Sau điều trị 3 tháng có 4 bệnh nhân (11,8%) có kích thước u ≤ 3 cm

- 15 bệnh nhân (44,1%) có kích thước u từ 3-5 cm và 15 bệnh nhân(44,1%) có kích thước khối u ≥ 5 cm

3.4 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau điều trị

Nhận xét: Sau điều trị tỷ lệ triệu chứng đau hạ sườn phải, mệt mỏi

giảm so với trước điều trị

3.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.17: Đặc điểm cận lâm sàng trước và sau điều trị:

Chỉ số Trước điều trị (n=39) Sau điều trị (n=34)

- Sau điều trị các chỉ số men gan giảm nhẹ so với trước điều trị

- Chỉ số INR, tiểu cầu và Albumin đều trong giới hạn bình thường

Bảng 3.18: Thay đổi chỉ số AFP trước và sau điều trị

Chỉ số AFP

Trước điều trị Sau điều trị

Số BN (n=39) Tỷ lệ

Số BN (n=34) Tỷ lệ

Nhận xét:

- Chỉ số AFP trung bình giảm sau khi điều trị

- Sau điều trị có 8 bệnh nhân (23,5%) có chỉ số AFP giảm về giá trịbình thường, 5 bệnh nhân (14,7%) có mức AFP ≥ 400 ng/ml giảm xuống dưới

400 ng/ml

Bảng 3.19: Thay đổi kích thước u trước và sau điều trị

- 44,1% bệnh nhân khối u kích thước 3 – 5 cm sau điều trị

- Kích thước trung bình của khối u giảm từ 6,3 ± 2,0cm còn 5,1 ± 1,8 cm

- Sau điều trị 3 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u gan lớn (≥ 5 cm)giảm từ 71,8% còn 44,1%,

- 9 bệnh nhân (26,4%) tăng kích thước u, 22 bệnh nhân (64,7%) kíchthước u giảm và 3 bệnh nhân (8,9%) kích thước u không thay đổi