NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN u LYMPHO KHÔNG HODGKIN tế bào t tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

Bệ̃ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bệ̃ Y Tấ́TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN THỊ MINH NGUYậ́T Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T tại viện H

Bệ̃ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bệ̃ Y Tấ́

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÂN THỊ MINH NGUYậ́T

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T tại viện Huyết học - Truyền máu trung ơng

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHểA 2009 - 2015

HÀ Nệ̃I - 2015

Bệ̃ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bệ̃ Y Tấ́

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

THÂN THỊ MINH NGUYậ́T

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T tại viện Huyết học - Truyền máu trung ơng

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHểA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:

ThS Nguyờ̃n Vũ Bảo Anh

HÀ Nệ̃I - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình làm khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của Nhà trường, thầy cô giáo Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Huyết học và Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học và Truyền máu cùng các thầy cô đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

Ths Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng viên bộ môn Huyết học và Truyền máu, thầy đã tận tình chỉ bảo, quan tâm, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ và nhân viên khoa Tế bào học, phòng Kế hoạch Tổng hợp, cùng toàn thể nhân viên Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình làm nghiên cứu.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc

để tôi không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận này Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội,ngày 20 tháng 5 năm 2015

Thân Thị Minh Nguyệt

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Thạc sỹ Nguyễn Vũ Bảo Anh

Các kết quả được trình bày trong khoá luận này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì một nghiên cứu nào trước đây Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015

Tác giả

Thân Thị Minh Nguyệt

EBV Epstein-Barr Virus

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

HIV Human Immunodeficiency Virus

HTLV-1 Human Leukemia/Lymphoma Virus-1

IL-1 Interleukin-1

IPI Chỉ số tiên lượng quốc tế (International Prognostic Index)LDH Lactate Dehydrogenase

LXM Lơ-Xê-Mi

MRI Chụp cộng hưởng từ

NK Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)

PET Chụp cắt lớp ghi hình phóng xạ

REAL Revised European – American Lymphoma

ULKH U lympho không Hodgkin

WF Working Formulation

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organisation)

MỤC LỤC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1

1

THÂN THỊ MINH NGUYỆT 1

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 1

KHÓA 2009 - 2015 1

HÀ NỘI - 2015 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2

2

THÂN THỊ MINH NGUYỆT 2

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 2

KHÓA 2009 - 2015 2

Người hướng dẫn khoa học: 2

ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh 2

HÀ NỘI - 2015 2

LỜI CẢM ƠN .3

Trong quá trình làm khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của Nhà trường, thầy cô giáo Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: 3

Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Huyết học và Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu 3

GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học và Truyền máu cùng các thầy cô đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn

thành khóa luận này 3

Ths Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng viên bộ môn Huyết học và Truyền máu, thầy đã tận tình chỉ bảo, quan tâm, hướng dẫn và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này 3

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ và nhân viên khoa Tế bào học, phòng Kế hoạch Tổng hợp, cùng toàn thể nhân viên Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình làm nghiên cứu 3

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình luôn quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững chắc để tôi không ngừng phấn đấu trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận này 3

Tôi xin chân thành cảm ơn! 3

Hà Nội,ngày 20 tháng 5 năm 2015 3

Thân Thị Minh Nguyệt 3

LỜI CAM ĐOAN 4

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân, được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của Thạc sỹ Nguyễn Vũ Bảo Anh 4

Các kết quả được trình bày trong khoá luận này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kì một nghiên cứu nào trước đây .4

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nghiên cứu của mình 4

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015 4

Tác giả 4

Thân Thị Minh Nguyệt 4

MỤC LỤC 6

TÀI LIỆU THAM KHẢO 12

PHỤ LỤC 12

DANH MỤC BẢNG 13

DANH MỤC BIỂU 21

21

DANH MỤC SƠ ĐỒ 21

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO 2

1.1.1 Hạch và mô lympho 2

1.1.2 Sự biệt hóa và chức năng của các dòng lympho 2

1.2 BỆNH SINH VÀ DỊCH TỄ HỌC ULKH 4

1.2.1 Dịch tễ học 4

1.2.2 Bệnh sinh 4

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ULKH 6

1.3.1.Triệu chứng toàn thân 6

1.3.2 Triệu chứng tại hạch 6

1.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ULKH 8

1.4.1 Huyết đồ, tủy đồ và sinh thiết tủy xương 8

1.4.2 Xét nghiệm sinh hóa 9

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 9

1.4.4 Mô bệnh học 10

1.4.5 Hóa mô miễn dịch của ULKH 10

1.5 CHẨN ĐOÁN ULKH tế bào T 11

1.5.1 Chẩn đoán xác định 11

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Ann ArBor 11

1.5.3 Các xếp loại ULKH 11

1.5.4 Các yếu tố tiên lượng ULKH 13

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ULKH TẾ BÀO T TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 14

Gồm 56 bệnh nhân mới được chẩn đoán và điều trị U lympho không Hodgkin tế bào T tại viện Huyết học và Truyền máu TW từ 1/2013 đến 1/2015 15

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 15

- Sử dụng các phương pháp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng gồm: mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, chẩn đoán hình ảnh nhằm: 15

Chẩn đoán xác định thể bệnh ULKH theo xếp loại WHO 2001 15

Xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng bệnh theo IPI 15

- Các phương pháp chẩn đoán và phân loại được tiến hành: 15

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 17

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 19

3.1.1 Tuổi và giới 19 Tuổi 19

≤ 30 19

31-40 19

41-50 19

51-60 19

61-70 19

> 70 19

Tổng 19

Số BN 19

13 19

7 19

15 19

12 19

5 19

4 19

56 19

Tỷ lệ 19

23,2% 19

12,5% 19

26,8% 19

21,4% 19

9% 19

7,1% 19

100% 19

Tuổi trung bình: 45,4 ± 16,7 19

3.1.2 Lý do vào viện 19

3.1.3 Triệu chứng toàn thân 20

3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng 22

3.1.5 Triệu chứng tại hạch 23

3.1.6 Triệu chứng ngoài hạch 25

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 26

3.2.1 Kết quả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 26

3.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 27

Xét nghiệm 27

Số BN 27 Tỷ lệ % 27 LDH (U/l) 27

Thấp 27 0 27 0 27 Bình thường 27

21 27

37,5 27

Cao 27

35 27

62,5 27

Tổng 27

56 27

100 27

X ± SD : 843 ± 574,5 (U/l) 27

β2M (mg/l) 27

Thấp 27 0 27 0 27 Bình thường 27

34 27 60,7 27 Cao 27 22 27 39,3 27 Tổng 27 56 27 100 27 X ± SD: 2,1 ± 1,58 (mg/l) 27

3.2.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm huyết tủy đồ 28

Nhận xét: 28

3.2.4 Xét nghiệm hóa mô miễn dịch 29

Nhận xét: 29

Trong 56 bệnh nhân nghiên cứu, 100% các bệnh nhân có LCA, CD3, CD43 dương tính Có 23 bệnh nhân (chiếm 41,1%) dương tính với CD56, 8 bệnh nhân (14,3%) dương tính với Ki67, 2 bệnh nhân dương tính với CD5 (3,6%), 1 bệnh nhân dương tính với CD30 (1,8%) .29

3.3 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ULKH TẾ BÀO T 30

3.3.1 Chẩn đoán mô bệnh học 30

3.3.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 31

3.3.3 Chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) 32

32 Chương 4 BÀN LUẬN 33

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ULKH TẾ BÀO T 33

4.1.1 Tuổi, giới 33

4.1.2 Thời gian khởi bệnh 34

4.1.3 Triệu chứng toàn thân 34

4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 35

4.1.5 Giai đoạn bệnh 37

4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ULKH 37

4.2.1 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương 37 4.2.2 Xét nghiệm sinh hóa máu 38

4.2.3 Mô bệnh học với xếp loại WF 39

4.2.4 Mô bệnh học với xếp loại WHO 2001 40

4.2.5 Các yếu tố tiên lượng 41

KẾT LUẬN 42

49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor, 1971 11

Bảng 1.2 Xếp loại ULKH theo WF 12

Bảng 1.3 Xếp loại ULKH theo WHO 2001 13

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 19

Bảng 3.2 Khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện 20

Bảng 3.3 Biểu hiện toàn thân của ULKH 20

Bảng 3.4 Phân loại các triệu chứng lâm sàng 22

Triệu chứng 22

Có 22

Không 22

Số BN 22

Tỷ lệ 22

Số BN 22

Tỷ lệ 22

Mệt mỏi 22

21 22

37,5% 22

35 22

62,5% 22

Thiếu máu 22

16 22

28,6% 22

40 22

71,4% 22

Ngạt mũi, chảy dịch mũi lẫn máu 22

20 22

35,7% 22

36 22

64,3% 22

Sưng nề mặt 22

4 22

7,1% 22

52 22

92,9% 22

Đau họng, sưng amydal 22

8 22

14,3% 22

48 22

85,7% 22

Nuốt nghẹn 22

1 22

1,7% 22

55 22

98,2% 22

Đau ngực 22

3,6% 22

54 22

96,4% 22

Xuất huyết dưới da 22

2 22

3,6% 22

54 22

96,4% 22

Ho 22

5 22

8,9% 22

51 22

91,1% 22

Khó thở 22

1 22

1,8% 22

55 22

98,2% 22

Đau bụng 22

10 22

17,9% 22

46 22

82,1% 22

Nôn 22

2 22

3,6% 22

54 22

96,4% 22

Xuất huyết tiêu hóa 22

1 22

1,8% 22

55 22

98,2% 22

Hạch to 22

25 22

44,6% 22

31 22

55,4% 22

Gan, lách to 22

8 22

14,3% 22

48 22

85,7% 22

Đau tinh hoàn 22

1 22

1,8% 22

55 22

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương 22

23

Nhận xét: Trong số các vị trí xuất hiên hạch to, vị trí thường gặp nhất là nhóm hạch cổ (76%), tiếp theo là nhóm hạch thượng đòn (36%), hạch nách, hạch bẹn (32%), nhóm khác ít gặp hơn: hạch trung thất (28%), hạch ổ bụng (24%), hạch cánh tay (4%) 23

Bảng 3.6 Tính chất hạch to 24

Mật độ 24

Chắc 24

72 % 24

Mềm 24

28 % 24

Di động 24

Dễ 24

40 % 24

Ít 24

44 % 24

Không 24

16 % 24

Đối xứng 24

Có 24

28 % 24

Không 24

72 % 24

Đau khi thăm khám 24

Có 24

12% 24

Không 24

88% 24

Nhận xét: 24

Có 25 bệnh nhân có triệu chứng hạch to, trong đó: 24

25

Bảng 3.7 Các triệu chứng liên quan đến vị trí tổn thương ngoài hạch 25

Báng 3.8 Đặc điểm các chỉ số huyết học trong ULKH 26

Chỉ số 26

Trung bình 26

Thấp hơn bình thường 26

Hb (g/l) 26

98,4 ± 12,5 26

76,8% 26

BC (G/l) 26

8,8 ± 3,7 26

33,9% 26

TC (G/l) 26

150 ± 105,5 26

26,8% 26

Bảng 3.9 Kết quả định lượng LDH và β2M 27

Bảng 3.10 Xét nghiệm hóa mô miễn dịch 29

Kháng nguyên 29

Số BN 29

Tỷ lệ % 29

LCA 29

56 29

100% 29

CD3 29

56 29

100% 29

CD43 29

56 29

100% 29

CD56 29

23 29

41,1% 29

Ki67 29

8 29

14,3% 29

CD5 29

2 29

3,6% 29

CD30 29

1 29

1,8% 29

Bảng 3.11 Xếp loại bệnh theo WF 30 Bảng 3.12 Phân bố các thể bệnh theo WHO 2001 30

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 19

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện 20

Biểu đồ 3.3 Vị trí hạch to 23

Biểu đồ 3.4 Vị trí tổn thương ngoài hạch 25

Nhận xét: Trong số 31 bệnh nhân có tổn thương ngoài hạch: 25

- Tổn thương hay gặp nhất là hốc mũi (74%), tiếp theo là amidal (25,8%), phổi (22,6%), tủy xương (19,4%), lách (12,9%) Các tổn thương khác ít gặp hơn: gan, da (6,5%), xương hông, ruột, tinh hoàn (3,2%) 25

Biểu đồ 3.5 Mật độ tế bào tủy 28

Biểu đồ 3.6 Tình trạng xâm lấn tủy 28

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo Ann ArBor 31

Biểu đồ 3.8 Phân nhóm nguy cơ theo IPI 32

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Quá trình biệt hóa của lympho T và các CD tương ứng 3

ULKH là một trong mười loại ung thư phổ biến ở Việt Nam và nhiều nước khác trên thế giới, đứng hàng thứ 5 về tỷ lệ mắc bệnh và thứ 6 về tỷ lệ

tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dạ dày, đại trực tràng Theo thống kê tại bệnh viện K Hà Nội trong 10 năm từ 1979-1988 có 1568 ca mới mắc, chiếm 7,6%, xếp hàng thứ 5 trong tổng số các bệnh ung thư [1], [3]

Hiện nay, ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác trên thế giới, xếp loại

WF (Working Formulation) vẫn đang được áp dụng rộng rãi [1], [2], [3] Tuy nhiên, xếp loại chưa phân chia các thể ULKH theo dòng tế bào Năm 2001, WHO đã đưa ra bảng xếp loại mới [2], [4], [5] Bảng xếp loại này chia ULKH theo dòng tế bào B, T và NK

U lympho không Hodgkin tế bào T ít gặp hơn tế bào B, nó chiếm khoảng 15% ULKH Trên bề mặt tế bào T có nhiều dấu ấn như CD3, CD43,

… Bệnh có bản chất đa dạng và phức tạp, việc chẩn đoán và điều trị bệnh còn gặp nhiều hạn chế Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học và kỹ thuật y học, việc chẩn đoán và xếp loại đã trở nên chính xác hơn Nhằm đóng góp những

tìm hiểu về bệnh ULKH, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân U lympho không Hodgkin tế bào T tại viện Huyết học và Truyền máu Trung Ương” nhằm mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân U lympho không Hodgkin tế bào T tại viện Huyết học và Truyền máu TW.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO

1.1.1 Hạch và mô lympho

Mô lympho của cơ thể có thể chia loại: Mô lympho nguyên thủy: ở tủy xương và tuyến ức, có khả năng sinh ra những lympho bào từ các tế bào tiền thân Mô lympho thứ phát: là nơi biệt hóa tiếp theo của các lympho bào khi tiếp xúc với kháng nguyên Bao gồm hạch, lách và những mảng Payer Mô lympho khác như: da, hệ hô hấp, hệ sinh dục Bình thường rất ít lympho bào nhưng khi viêm thì các lympho bào nhớ, lympho bào bị kích thích trở lại Tại đây xảy ra đáp ứng cuối cùng, có hiệu lực của các lympho bào với kháng nguyên đặc hiệu [3], [6]

Hạch lympho là đơn vị chức năng của mô lympho Bình thường có dạng trứng hoặc bầu dục vài mm đến 1 cm, có vỏ bọc và nằm trên đường lưu thông của mạch lympho Về mặt vi thể, hạch chia làm 3 vùng: Vùng vỏ hạch gồm nhiều nang lympho (nang nguyên thủy và nang thứ phát) với vùng trung tâm mầm chứa các tâm bào thuộc dòng lympho B, các đại thực bào và tế bào võng có đuôi và lớp áo nang gồm lympho B nhỏ Vùng tủy hạch: nằm trung tâm hạch, gồm các dây tủy (chứa các lympho B, đặc biệt là tương bào), các xoang lympho, động mạch và tĩnh mạch Vùng cận vỏ: nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy, có nhiều tiểu tĩnh mạch hậu mao quản và mô lympho liên nang Đây là vùng hoạt động của các lympho T [3], [6]

1.1.2 Sự biệt hóa và chức năng của các dòng lympho

Dưới tác dụng của yếu tố kích thích tạo cụm và vi môi trường tạo máu,

tế bào gốc vạn năng sẽ biệt hóa thành tế bào gốc dòng tủy và dòng lympho Một nhóm tế bào gốc sinh lympho di chuyển đến tuyến ức, nhận được tín hiệu từ vi môi trường tuyến ức biệt hóa thành dòng lympho T Nhóm thứ hai di chuyển đến tủy xương, nhận tín hiệu từ vi môi trường tủy xương, biệt hóa thành lympho B hoặc tế bào NK Các lympho bào biệt hóa và trưởng thành được di chuyển đến

các tổ chức lympho thứ phát (hạch, lách, nang lympho ở cơ quan tiêu hóa - mảng Payer và hô hấp) hay máu ngoại vi Riêng tủy xương, đây vừa là cơ quan lympho nguyên phát, vừa là cơ quan lympho thứ phát [3], [6], [7], [8]

Bằng phương pháp hình thái học, không phân biệt được lympho B, T, hoặc NK Nhờ các tiến bộ về miễn dịch học, người ta nhận thấy những protein trên bề mặt các tế bào- CD (Cluster of differentiation)- thay đổi tùy theo loại tế bào, giai đoạn tiến triển và mức độ biệt hóa, giúp phân biệt chính xác loại tế bào và giai đoạn phát triển tương ứng

a Lympho T

Hình thành từ những tế bào gốc tại tủy xương nhưng lympho T hoạt hóa dưới hiệu lực của tuyến ức Trước hết chúng nhân lên ở vùng vỏ tuyến ức và thực hiện giai đoạn biệt hóa đầu tiên Một phần lớn lympho bào di chuyển vào vùng tủy tuyến ức và những “vùng T” của mô lympho thứ phát như: vùng cận hạch lympho, bao lympho quanh tiểu động mạch lách Tại các nơi đó, lympho T tiếp tục biệt hóa dưới tác dụng của các polypeptid hòa tan thuộc tuyến ức Lympho T có đời sống dài, thường xuyên di chuyển theo mạch bạch huyết hoặc theo mạch máu, đảm nhiệm chức năng miễn dịch trung gian tế bào [3], [7], [9], [10]

Về mặt miễn dịch, trên bề mặt lympho T cũng biểu lộ nhiều loại CD và cũng có sự thay đổi theo từng giai đoạn biệt hóa của tế bào (Sơ đồ 1.1)

Sơ đồ 1.1: Quá trình biệt hóa của lympho T và các CD tương ứng.

(Theo Hoffman hematology: Basic principles and practice 5 th ed , 2008)

b Tế bào NK (Natural killer cell)

Là tế bào có khả năng tiêu hủy một số tế bào đích không cần có miễn dịch ban đầu NK có vai trò quan trọng trong: Chống ung thư, gắn chặt với chức năng lympho T; Phản ứng chống virus; Điều hòa miễn dịch và ghép mô

Tế bào NK tăng sản và hoạt hóa khi có mặt IL-1 và interferon Về mặt miễn dịch, NK có CD56+, CD2+, CD8+/-, CD4-…[3], [7], [10]

1.2 BỆNH SINH VÀ DỊCH TỄ HỌC ULKH

1.2.1 Dịch tễ học

U lympho là một trong mười bệnh ung thư phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới, chiếm khoảng 3%-4% tất cả các loại ung thư Trong đó ULKH chiếm khoảng 60%-70% Ở Mỹ, theo thống kê năm 2008, có khoảng 66.000

ca mới mắc/năm [11], [12] Ở Việt Nam, theo giáo sư Phạm Thụy Liên, ước tính có 70.000-100.000 ca mới mắc/ năm Thống kê tại bệnh viện K Hà Nội trong 10 năm 1979-1988, ULKH chiếm 7,6%, xếp hàng thứ 5 trong tổng số các trường hợp ung thư [1], [13]

Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng Ở Mỹ, khoảng 40.000 trường hợp mới được chẩn đoán trong năm 1995, chiếm 3% tổng số các ung thư Tỷ lệ nam/nữ là 1,3/1, tuổi mắc trung bình khoảng 55 tuổi [14], [15]

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi Trung bình 52 tuổi [1], [12], [13] Nam có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn nữ, tuy nhiên một số nghiên cứu khác lại cho thấy tỷ lệ này là tương đương [1], [11], [15], [16]

1.2.2 Bệnh sinh

Nguyên nhân sinh bệnh của ULKH chưa được chứng minh một cách rõ ràng Một số giả thuyết đề cập đến nhiều yếu tố, song những giả thuyết này đều chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả của những yếu tố được coi là nguyên nhân phát sinh bệnh lý, mà chỉ dựa vào một số quan sát về mối liên quan nhất định nào đó Tuy vậy, các yếu tố sau được coi là đáng chú ý và có ý nghĩa hơn cả:

a Yếu tố nhiễm khuẩn và virus:

Có ít nhất hai cơ chế gây bệnh do tác nhân nhiễm khuẩn đã được nêu

ra Thứ nhất, các virus bao gồm HIV (Human Immunodeficiency Virus), Epstein-Barr virus (EBV), human T-leukemia/lymphoma virus-1 (HTLV-1) tác động trực tiếp lên quá trình chuyển dạng của tế bào lympho Thứ hai, các

tác nhân như Helicobacter Pylori, Chlamydophila psittaci, Campylobacter

jejuni và Borrelia burgdorferi… gây phản ứng tăng sinh lympho, tạo điều kiện hình thành bệnh [13], [17], [18]

Virus HIV gây tình trạng suy giảm miễn dịch mắc phải vì thế tạo cơ hội cho tế bào u lympho phát triển Tỷ lệ ULKH trong quần thể người có HIV dương tính khoảng 1,6% đến 6% một năm Tỷ lệ này cao hơn ở người có suy giảm miễn dịch nặng hoặc mắc HIV kéo dài [12]

EBV gây suy giảm miễn dịch trên từng cá thể, tạo điều kiện hình thành bệnh [13] Với u lympho ngoài hạch, thể mũi, tế bào T/NK thường liên quan đến nhiễm khuẩn EBV, đặc biệt vùng Đông Á Nhiễm Helicobacter pylori làm tăng nguy cơ mắc ULKH Theo nghiên cứu phối hợp đa trung tâm của Anh và Italia: Tỷ lệ mắc ULKH nguyên phát tại dạ dày ở vùng Đông Bắc Italia cao gấp 13 lần ở Anh là do liên quan đến tần suất nhiễm (87% so với 50%) [9], [13]

b Yếu tố miễn dịch.

Những người bị suy giảm miễn dịch tự nhiên (hội chứng Aldrich,…) hoặc mắc phải (HIV/AIDS, nhiễm EBV, sau ghép tạng…) hoặc bệnh lý tự miễn có nguy cơ cao mắc ULKH Ở bệnh nhân AIDS, nguy cơ mắc ULKH cao gấp 150-650 lần, thường liên quan đến mức độ giảm CD4 Tỷ lệ mắc bệnh ở cộng đồng này khoảng 3%-6% [10], [18]

nhà máy điện hạt nhân Chernobyl, tỷ lệ lơ-xê-mi cấp và u lympho tăng cao Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc u lympho tăng lên ở những người bị nhiễm xạ lớn hơn 200Gcy ở Nagasaki và trên 100Gcy ở Hiroshima

Bệnh nhân bị bệnh Hodgkin được điều trị hóa trị liệu thì tăng nguy cơ bị ULKH thứ phát, khoảng 4%-5% bệnh nhân điều trị tiến triển thành ULKH trong vòng 10 năm [7], [10], [13], [19]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ULKH

Biểu hiện lâm sàng của u lympho không Hodgkin thay đổi khác nhau tùy thuộc vào vị trí tiên phát xuất hiện khối u và sự lan tỏa của bệnh Một số trường hợp diễn tiến rất chậm trong nhiều năm Một số diễn tiến rất nhanh, có thể dẫn đến tử vong trong vài tuần nếu không điều trị

1.3.1.Triệu chứng toàn thân

Ba triệu chứng toàn thân được đề cập đến nhiều nhất là:

- Sốt, khoảng 38◦C, sốt từng đợt, hay về đêm trong vài ngày, không liên quan đến nhiễm trùng

- Ra mồ hôi về đêm

- Sút cân >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

Các triệu chứng này gọi là hội chứng B và có ý nghĩa phản ánh mức độ phát triển của bệnh [1], [20], [21], [22]

1.3.2 Triệu chứng tại hạch

Phố biến nhất là nổi hạch to mang đặc điểm của hạch ác tính, đây là triệu chứng cơ bản thường gặp nhất

- Vị trí hạch: Hạch có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào ở ngoại vi hay nội tạng (trung thất, ổ bụng), nhưng trong phần lớn các trường hợp là từ vùng cổ, thượng đòn, nách và bẹn

- Hạch không nóng, không đỏ, không đau, không hóa mủ (trừ trường hợp bội nhiễm)

Hạch lúc đầu nhẵn, có thể đơn độc, về sau có xu hướng dính với nhau

thành chùm, chuỗi, kém di động (do dính vào da và tổ chức dưới da)

Hạch to nhanh nhưng không đau (giai đoạn muộn có thể đau do chèn ép, tùy thuộc vị trí phát triển của hạch)

- Mật độ hạch thường chắc

Lúc đầu chỉ có một hạch sau lan ra thành một hay nhiều nhóm hạch, cuối cùng là hạch toàn thân, khi các tế bào ung thư xâm lấn các tổ chức xung quanh, người bệnh có thể đau nhức nhiều

- Trong những thể ngoài hạch hoặc những trường hợp hạch to xuất phát từ nội tạng hoặc ở sâu như: hạch vùng trung thất, ổ bụng, mạc treo, dạ dày, ruột… thì việc xác định hạch bằng phương pháp khám lâm sàng rất khó khăn, thường phải áp dụng các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, CT, MRI…

Hạch to trong trung thất thể biểu hiện gián tiếp qua các triệu chứng chèn ép như ho, khó thở, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Hạch to trong ổ bụng: hạch mạc treo, mảng payer ở ruột… lâm sàng có biểu hiện đau bụng, chướng bụng, bán tắc ruột đôi khi có thể sờ thấy khối u lổn nhổn, dính nhiều khối ở bụng [1], [20], [22], [23]

1.3.3 Triệu chứng ngoài hạch

- Lách to: triệu chứng này có thể gặp trong trường hợp như:

U lympho ác tính thể lách (khi chỉ có lách to)

U lympho ác tính có cả hạch to và lách to

U lympho ác tính giai đoạn muộn (lách to sau khi đã có hạch to)

- Gan to tỷ lệ gặp ít hơn, thường ít khi to đơn độc mà thường kèm theo hạch to và/hoặc lách to

- Đau xương, rối loạn tiêu hóa đôi khi xuất hiện ngay từ đầu nếu bệnh khởi phát đầu tiên tại cơ quan này

- Tổn thương da: sùi dạng nấm, dày từng đám, mụn… có thể gặp nhưng tần suất ít hơn, thường thấy ở trẻ em

- Xuất huyết dưới da hay xuất huyết nội tạng: thường ở giai đoạn muộn

khi bệnh chuyển lơxêmi cấp hoặc là hậu quả sau điều trị

- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt – thường là hậu quả sau điều trị hoặc trong giai đoạn muộn khi tế bào xấm lấn tủy xương

U lympho không Hodgkin ngoài hạch chiếm khoảng 20%-40% tổng số các trường hợp u lympho Có thể gặp các thể: u lympho ở dạ dày, ở ruột, ở da, ở tinh hoàn, ở hệ thần kinh trung ương, ở hốc mắt, mũi xoang…

U lympho đường tiêu hóa có biểu hiện: chán ăn, sụt cân, nôn, đầy bụng, có thể có các biểu hiện của lồng ruột, bán tắc ruột, nặng có thể có xuất huyết tiêu hóa Trong đó đau bụng là triệu chứng chính thường gặp, thường là đau thất thường và diễn biến mạn tính Đôi khi suy dinh dưỡng có thể gặp ở những bệnh nhân tiến triển mạn tính [24]

U lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát biểu hiện: nhức đầu, hôn

mê các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt dây thần kinh sọ, liệt một chi hay liệt nửa người, rối loạn cảm giác, động kinh , biểu hiện của chén ép tủy (đau, liệt cùng bên, mất cảm giác bên đối diện)

U lympho ở hốc mắt: thường thấy ở một bên hốc mắt, có thể gặp 2 bên, u

to dần đẩy lồi nhãn cầu, bệnh nhân đau nhức nhiều, giảm và mất vận nhãn, thị lực từ đó dẫn đến mù lòa [1], [22], [24], [25]

1.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ULKH

1.4.1 Huyết đồ, tủy đồ và sinh thiết tủy xương

Huyết đồ: giai đoạn đầu thường ít biến đổi, có thể gặp thiếu máu nhẹ Khi có thâm nhiễm tủy hay cường lách thì số lượng bạch cầu và tiểu cầu giảm

Tủy đồ: 30-50% ULKH ảnh hưởng đến tủy xương Tổn thương ở tủy xương có thể có hiện tượng tăng sinh tế bào non hay quá sản tế bào ác tính dòng bạch cầu [21], [26]

Đánh giá có thâm nhiễm tủy xương hay không góp phần trong chẩn đoán, quyết định lựa chọn phác đồ điều trị, cũng như tiên lượng cho mỗi bệnh nhân Nhiều trường hợp ULKH thể tủy hoặc có thâm nhiễm tủy mà không lấy được hạch hoặc tổ chức lympho, nhuộm hóa mô miễn dịch tổ chức tủy xương hoặc đếm tế bào dòng chảy dịch hút tủy xương có thể xác định bản chất tế bào

u Vì vậy, tủy đồ cũng như sinh thiết tủy là xét nghiệm cần thiết trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn bệnh, điều trị cũng như tiên lượng bệnh [26], [27]

1.4.2 Xét nghiệm sinh hóa

+ Lactate dehydrogenase máu (LDH) tăng LDH là men chuyển hóa

pyruvat và lactate Enzyme LDH hiện diện trong nhiều loại mô trong cơ thể, đặc biệt là tim, phổi, gan, thận, cơ vân, não, tế bào máu và được phóng thích vào máu khi có tổn thương tế bào Nồng độ LDH bình thường trong máu từ 230 - 460 U/L LDH được dùng đế đánh giá mức độ tổn thương mô Các thể u lympho tiến triển nhanh như u lympho nguyên bào LDH tăng gấp 2-3 lần bình thường [21] LDH cũng được sử dụng là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh

+ Beta2-microglobulin (β2M)

Beta – microglobulin là một đa peptid thuộc thành phần cấu tạo của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu MHC lớp I (major histocompatibility complex) có trên bề mặt hầu hết các tế bào, ngoại trừ hồng cầu Nồng độ bình thường trong máu < 2,2 mg/l Trong u lympho không Hodgkin, β2M tăng cao hơn bình thường Khi trên lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ bệnh cộng với xét nghiệm β2M tăng thì rất có giá trị trong chẩn đoán ULKH Ngoài ra định lượng β2M trong quá trình điều trị còn có ý nghĩa đánh giá mức độ tiến triển của bệnh, đáp ứng điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân [22], [25], [28]

+ Ngoài ra xét nghiệm axit uric, calci máu cũng có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh

+ Xét nghiệm virus như: HIV, HCV, EBV [17], [12]

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp CT) giúp phát hiện nhóm hạch ở vị trí sâu như: hạch ổ bụng, hạch trung thất…, qua đó xác định chính xác giai đoạn, theo dõi tiến triển cũng như đáp ứng điều trị

Dựa trên nguyên lý các khối u có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tổ chức bình thường Nếu gắn glucose với 18 Fluorodeoxyglucose (18F -FDG)

hoặc 11 Carbon (11C-Glucose), các chất phóng xạ sẽ tập trung tại các khối u

ác tính nhiều hơn tổ chức lành Chụp cắt lớp ghi hình phóng xạ (PET) – với các chất phóng xạ có khả năng phát hiện các hạch, vị trí ngoài hạch với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% [29]

Gần đây, phương pháp kết hợp PET với CT –PET/CT tức ghép hai loại đầu dò trên một máy và dùng chung hệ thống ghi nhận lưu giữ số liệu Bệnh nhân đồng thời chụp CT và chụp PET, cho phép chồng hình ảnh của CT và xạ hình (PET) lên nhau Sự phối hợp hình ảnh cấu trúc giải phẫu của CT và hình ảnh chức năng chuyển hoá của PET đã tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán khối u ác tính Hiện nay, ở nhiều nước PET/ PET-CT được coi là một trong các tiêu chí để đánh giá đáp ứng điều trị trong ULKH [17], [29], [30]

1.4.4 Mô bệnh học

Chọc hút, sinh thiết hạch hoặc tổ chức lympho được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh Mỗi thể bệnh tương ứng sự quá phát mang tính chất bệnh lý của một vị trí, một giai đoạn phát triển nhất định của

1.4.5 Hóa mô miễn dịch của ULKH

Hóa mô miễn dịch là phương pháp nhuộm đặc biệt, sử dụng các kháng thể

để xác định các kháng nguyên trong tổ chức, trong đó có sự kết hợp phản ứng miễn dịch và hóa chất làm hiện rõ các kháng nguyên có mặt trong tế bào (màng tế bào, bào tương, nhân) Có hai kỹ thuật: miễn dịch men và miễn dịch huỳnh quang [31], [32], [33]

Dấu ấn miễn dịch CD43(+) được tìm thấy ở trên 90% u lympho tế bào T, ngoài ra còn có CD3(+), CD30(+), CD56(+),… Kiểu hình miễn dịch của u lympho tế bào T là CD3(+), CD43(+), LCA(+)

1.5 CHẨN ĐOÁN ULKH tế bào T

1.5.1 Chẩn đoán xác định

Do biểu hiện lâm sàng rất phong phú nên không có một tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể với ULKH Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch hạch hoặc tổ chức lympho

1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Ann ArBor

Rất nhiều xếp loại giai đoạn được đưa ra nhưng hệ thống xếp loại giai đoạn của Ann Arbor (1971) vẫn được coi là xếp loại giai đoạn tiêu chuẩn (Bảng 1.1) Dù xếp loại này không đánh giá kích thước u và thường phù hợp với u lympho tại hạch [1], [34]

Bảng 1.1 Các giai đoạn lâm sàng theo Ann Arbor, 1971

Giai

I Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí ngoài hạch (IE)

II Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơ hoành Có

thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES) nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành

III Tổn thương nằm hai phía cơ hoành Có thể tổn thương ở lách (IIIS),

hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai (IIIES)

IV Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch (như: tủy

xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch.Ngoài ra, tùy theo tình trạng mà phân thành mức độ A hoặc B:

- B là khi có biểu hiện hội chứng “B”: sốt, ra mồ hôi đêm, gầy sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng

- A là khi không có các triệu chứng trên

1.5.3 Các xếp loại ULKH

Nhiều bảng xếp loại đã được đưa ra, đáng chú ý nhất là xếp loại WF (Working Formulation), năm 1982, dựa trên thời gian sống thêm, hiệu quả

Bảng 1.2 Xếp loại ULKH theo WF

Độ ác

tính

thấp

WF1 U lympho tế bào nhỏ

WF2 Thể nang tế bào nhỏ, nhân khía

WF3 Thể nang hỗn hợp tế bào nhỏ, nhân khía và tế bào lớn

Độ ác

tính

WF4 Thể nang, ưu thế tế bào lớn

WF5 Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khía

WF6 Lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn, nhỏ

WF7 Lan tỏa, tế bào lớn (nhân khía và không khía)

WF10 U lympho Burkitt’s, tế bào nhỏ nhân không chẻ

Xếp loại REAL (Revised European American Lymphoma) ra đời năm

1994, chia u lympho không Hodgkin theo dòng tế bào B, T/NK và bệnh u lympho Hodgkin Với ULKH, mỗi dòng tế bào B, T/NK chia thành hai nhóm: nhóm tế bào lympho non và nhóm tế bào lympho trưởng thành Mỗi nhóm bao gồm các type khác nhau [1], [32], [33], [35], [36]

Dựa trên xếp loại REAL, năm 2001, WHO đưa ra hệ thống xếp loại mới, dựa trên: hình thái học, miễn dịch học, những biến đổi di truyền và cả đặc điểm lâm sàng Nó mang đến một khung xếp loại thống nhất cho các u lympho và cũng

là mô hình mới cho việc xếp loại bệnh dễ thực hiện và có ý nghĩa

Cũng như xếp loại REAL, xếp loại WHO chia u lympho không Hodgkin theo dòng tế bào B, T/NK và bệnh Hodgkin Với ULKH, mỗi tế bào

B, T/NK chia làm hai phân nhóm chính gồm các tế bào non và tế bào trưởng thành Dựa vào hình thái tế bào và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà chia làm 2 nhóm: tiến triển chậm và tiến triển nhanh Xếp loại WHO cho phép tiên

13lượng bệnh và lựa chọn điều trị, nhất là điều trị nhắm đích chính xác hơn trước đây (Bảng 1.3) [2], [33], [37].

Bảng 1.3 Xếp loại ULKH theo WHO 2001

Lơ-xê-mi kinh dòng lympho

(CLL)/ U lympho lympho bào

U lympho tế bào lớn, trung thất

U lympho tế bào lớn, mạch máu

U lympho tràn dịch nguyên phát

U lympho Burkitt’s

Tế bào T/NK trưởng thành

U lympho T/NK ngoài hạch, thể mũi

U lympho typ bệnh lý đường ruột

U lympho tế bào T ở gan lách

U lympho giống viêm mô mỡ dưới da

U lympho nguyên bào miễn dịch mạch

U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, da nguyên phát

U sùi dạng nấmHội chứng Sezary/ Mycosis fungoides

U lympho/LXM tế bào T, người lớn

1.5.4 Các yếu tố tiên lượng ULKH

Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị và thời gian sống thêm nhằm tìm ra phác đồ điều trị thích hợp cho mỗi người bệnh Dựa trên sự cộng tác của nhiều trung tâm tại Mỹ, Châu Âu và Canada cùng với phân tích đặc điểm của 2031 bệnh nhân trong thời gian 1982-1987, các nhà nghiên cứu

đã đưa ra chỉ số tiên lượng – IPI (International Prognostic Index) Các yếu tố

14tiên lượng xấu bao gồm:

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ULKH TẾ BÀO T TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu áp dụng xếp loại WHO 2001 trong phân loại các u lympho Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả ở Châu Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc) cho thấy tỷ lệ các phân type tế bào T cũng khác nhau Nói chung, u lympho tế bào T ngoại vi khoảng 40%, u lympho nguyên bào miễn dịch mạch 6%, u lympho tế bào lớn kém biệt hóa 17% [33], [40] Tại Việt Nam, Lê Đình Roanh năm 2003, Đỗ Trung Phấn năm

2005 đã áp dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch và sắp xếp các ULKH theo xếp loại WHO 2001 Có sự khác biệt giữa các nghiên cứu: u lympho tế bào T lớn kém biệt hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (46,8%), u lympho tế bào T ngoại vi chiếm 6,4% theo Lê Đình Roanh [41] Theo Nguyễn Bá Đức, Đỗ Trung Phấn, u lympho tế bào T ngoại vi chiếm tỷ lệ cao nhất (11,4%); u lympho tế bào T lớn kém biệt hóa 2,1%, u lympho nguyên bào miễn dịch mạch 1,4% [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu