ĐỐI CHIẾU kết QUẢ tế bào học và mô BỆNH học của UNG THƯ TUYẾN GIÁP tại đại học y hà nội

Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp hiện cónhiều phương pháp phối hợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, sinh hóa, chẩnđoán hình ảnh, y học hạt nhân, chẩn đoán gen, chẩn đoán tế bào học, môb

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

Hà Nội - 2015

Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn:

 Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại Học, bộ môn Giải Phẫu BệnhTrường Đại Học Y Hà Nội

 Ban lãnh đạo Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, các phòng ban của BệnhViện Đại Học Y Hà Nội, phòng Giải Phẫu Bệnh khoa xét nghiệm Bệnh ViệnĐại Học Y Hà Nội

Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện đề tài

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Nguyễn Thúy Hương giảngviên bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội Cô đã tận tình dạy

dỗ, trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành khóa luận

Cuối cùng em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹ,anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng giúp đỡ em trong cuộc sống và học tập

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015

Sinh ViênDƯƠNG SƠN TÙNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu làhoàn toàn trung thực và các kết quả nghiên cứu này chưa công bố ở bất kỳ tàiliệu nào.

Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015

Sinh Viên

DƯƠNG SƠN TÙNG

CFO : Cyst Fluid Only.

UTBM : Ung thư biểu mô

UTTG : Ung thư tuyến giáp

UTBMTG : Ung thư biểu mô tuyến giáp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Mô học tuyến giáp 3

1.2 Dich tễ học ung thư tuyến giáp 4

1.3 Một số yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp 5

1.4 Phân loại ung thư tuyến giáp 7

1.5 Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 18

1.6 Tình hình nghiên cứu 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 31

3.3 Kết quả chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ theo phân loại của hệ Bethesda năm 2007 32

3.4 Đặc điểm tế bào học các typ ung thư biểu mô tuyến giáp 32

3.5 Phân bố các typ MBH của UTBMTG 36

3.6 Phân bố typ MBH UTBMTG theo nhóm tuổi 36

3.7 Phân bố typ MBH ung thư tuyến giáp theo giới 37

3.8 Tỷ lệ UTBMTG di căn hạch 37

3.9 Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học 38

3.10 Đặc điểm MBH của các typ UTBMTG 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Về phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 42

4.5 Về đặc điểm TBH một số UTTG qua chọc hút bằng kim nhỏ 46 4.6 Về giá trị của chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ 49 KẾT LUẬN 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda 2007

13 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.3 Phân bố tổn thương theo chẩn đoán tế bào học 32

Bảng 3.4 Kết quả định typ MBH 36

Bảng 3.5 Phân bố typ mô bệnh học UTBMTG theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.6 Kết quả định typ MBH theo giới 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ UTBMTG di căn hạch 37

Bảng 3.8 Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học 38

Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô học tuyến giáp bình thường 3

Ảnh 1: UTBM nhú, tế bào u xắp xếp thành đám 34

(nhuộm Pap X 100) Mã GPB: BV-2268 34

Ảnh 2: UTBM nhú, tế bào u sắp xếp thành các đám 34

(nhuộm Giemsa X 100) Mã GPB: BV 4516-14 34

Ảnh 3: UTBM nhú, giả thể vùi trong nhân 35

(nhuộm Pap X 400) Mã GPB: BV-2268 35

Ảnh 4: UTBM nhú với cấu trúc nhú Nhuộm HE X 100. 39

Mã số GPB: BV: 433-15 39

Ảnh 5: UTBM nhú biến thể nang Nhuộm HE X 100. 39

Mã số GPB: BV-2268 39

Ảnh 6: UTBM nhú nhân có rãnh Nhuộm HE X 400 40

Ảnh 7: UTBM nhú giả thể vùi trong nhân (nhuộm HE X 400). 41

Mã số GPB: BV 433-15 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là một bệnh tương đối hiếmgặp, chỉ chiếm 1- 2% tổng số ung thư nói chung song lại chiếm tới trên 90%các trường hợp ung thư của hệ nội tiết [1] Theo IARC vào năm 2008, trênthế giới có 49.211 ca mắc mới, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 người; số ca tử vong11.206 trường hợp, tỷ lệ chết 0,3/100.000; ở Châu Âu, tỷ lệ mắc mới là2,1/100.000 người dân, tỷ lệ chết là 0.3/100 000 Người ta nhận thấy, vàokhoảng 4 – 7% dân số ở tuổi trưởng thành có bướu giáp to, có thể phát hiệnthấy trên lâm sàng và gấp 10 lần như thế là các bất thường của tuyến giáp(TG) được phát hiện qua siêu âm hoặc khám nghiệm tử thi [2]

Năm 2010, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tại Việt Nam 8,4/100.000, tổng

số ca mới mắc là 3.211 [3] Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp hiện cónhiều phương pháp phối hợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, sinh hóa, chẩnđoán hình ảnh, y học hạt nhân, chẩn đoán gen, chẩn đoán tế bào học, môbệnh học… Trong các phương pháp này, chẩn đoán tế bào học được coi làchẩn đoán có nhiều giá trị, với những lợi ích như nhanh, chính xác, an toàn,tiết kiệm và ít có tai biến đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ởViệt Nam Nó được coi là “best test” trong chẩn đoán bệnh tuyến giáp Đặcbiệt là sự kết hợp của siêu âm (chẩn đoán và hướng dẫn sinh thiết hút kimnhỏ) và tế bào học có giá trị nhất trong chẩn đoán UTBMTG [4] Bên cạnh

đó, chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa của tiêu chẩn vàng vì nó không chỉ làmột chẩn đoán xác định mà còn cho biết mô u đã xâm nhập hay chưa và nếu

có thì mức độ đến đâu Chẩn đoán MBH không chỉ mang ý nghĩa nghiên cứu

mà còn là cơ sở giúp các nhà lâm sàng dựa vào đó để có phương pháp điều trịhiệu quả và đánh giá tiên lượng bệnh [4] Tuy nghiên, các công trình nghiên

cứu về đặc điểm của tế bào học qua CHKN các UTBMTG cũng như đốichiếu chẩn đoán TBH trước mổ với chẩn đoán MBH sau mổ còn chưa nhiều[2] Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm về tế bào học và mô bệnh học UTBMTG (theo

phân loại tế bào học của Bethesda 2007 và mô bệnh học TCYTTG 2004).

2 Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học UTBMTG.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Mô học tuyến giáp

1.1.1 Mô học [5].

Hình 1.1: Mô học tuyến giáp bình thường

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nangtuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyếtnằm trong mô liên kết xen vào giữa các túi ấy

a Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)

Ở người có khoảng 2 -3 x 10 7túi tuyến đặc trưng bởi các cấu trúc hìnhcầu đường kính 0,2 – 0,9 mm, còn gọi là nang tuyến gồm một lớp tế bào biểu

mô bao xung quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp

Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit, cóbản chất hóa học của một loại glucoprotein trọng lượng phân tử 660.000dalton, được tạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang

Tuyến giáp gồm hai loại tế bào biểu mô, tế bào nang (tế bào chính)chiếm số lượng nhiều nhất, lót xung quanh nang, tham gia vào quá trình tổnghợp hormon tuyến giáp Tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay họp thànhđám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy, sản xuất ra calxitonin.

b Hệ thống mao mạch

Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, đượclót ngoài bởi lớp màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ) Bởi vậy,nội mô mao mạch máu ngăn cách với tế bào biểu mô tuyến bằng hai màngđáy: màng lót ngoài nội mô và màng đáy lót ngoài biểu mô tuyến Trong môliên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết

1.2 Dich tễ học ung thư tuyến giáp

Uy 1,6 và 5,1; Thái Lan 1,3 và 2,6 – 6,1; Nhật Bản 0,8 – 2,2 và 2,1 – 5,8 [6].G.Riccabona trong một thống kê về UTBMTG loại biệt hóa qua khám nghiệm

tử thi cho biết: ở Philadelphia (1969) là 0,5%, ở Minnesota (1974) là 3,6%, ởHiroshima (1969) tỷ lệ này là 17,9% cao gấp 34 lần Philadelphia (tại cùngthời điểm năm 1969) Tại Thụy Điển (1981), tỷ lệ UTBMTG biệt hóa là8,6%; Áo (1992) tỷ lệ này là 5,9% [7] Theo Mazzaferri EL, tỷ lệ UTBMTG

trong cộng đồng xấp xỉ 0,64% ở nữ và 0,25% ở nam [8].

1.2.2 Ở Việt Nam

Theo thống kê của một số tác giả ở thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTGchiếm một tỷ lệ thấp (<1% ) và còn ít được quan tâm [9] Gần đây, thống kêcủa nhiều tác giả cho biết, tỷ lệ UTBMTG dao động từ 1 – 2% tùy từngnghiên cứu [1] Theo thống kê của viện K Hà Nội năm 1994, UTBMTG ởngười dân Hà Nội chiếm khoảng 1,8/100.000 dân/năm [1] Về tuổi mắc bệnh,theo Phạm Hoàng Anh (2001), nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất từ 30 – 40 [1].Theo Nguyễn Hoàng Như Nga, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất chung cho cảhai giới là 20 – 40 [10] Theo số liệu của Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Ydược TPHCM cho biết, nhóm tuổi mắc UTBMTG cao nhất là 40 – 60 tuổi.Tuy nhiên, những số liệu trên đây chỉ là các nghiên cứu đơn lẻ tại bệnh viện,chúng ta chưa có một số liệu chính xác về sàng lọc các UTBMTG tại cộngđồng trong cả nước hoặc trong một vùng, một địa phương cụ thể, đặc biệt làvùng có tỷ lệ bướu giáp địa phương cao

1.3 Một số yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp

1.3.2 Giới

Các cục của tuyến giáp ít gặp ở nam giới hơn so với nữ giới, tỷ lệ nữ/namxấp xỉ 4/1 [12] [13] Mặc dù UTTG cũng hay gặp ở phụ nữ nhưng tỷ lệnữ/nam lại xấp xỉ 2/1 [14] Như vậy, ở một người nam giới có cục tuyến giápthì nguy cơ ung thư cao hơn 2 – 4 lần so với ở nữ giới có cục tương tự Tuynhiên, theo nhiều tác giả trên thế giới, đa số các nốt tuyến giáp là lành tính,bất chấp giới của bệnh nhân [30]

1.3.3 Tuổi

UTBMTG thường xuất hiện ở người trẻ và trung niên, hiếm gặp ở trẻ em

Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán từ 40 đến dưới 50 tuổi với ung thưbiểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, và 60 tuổi thường gặpung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa [13] Sự xuất hiện của những cụctuyến giáp tăng dần theo tuổi, bắt đầu trong thời thơ ấu Những cục mới đượcphát hiện ra trên lâm sàng với tần suất khoảng 0,1/1 năm ở Mỹ Như vậy, mộtnăm có khoảng 250.000 trường hợp được phát hiện [8] [15] Những cục đơnđộc của tuyến giáp thường xuất hiện ở tuổi trung niên Những típ ung thư áctính nhất thường xuất hiện ở người già và tiên lượng thường xấu (sau tuổi 40)[11] Ở trẻ em, khoảng 2/3 UTTG là UTBM nhú độ ác tính thấp, 1/4 làUTBM nang và 5 – 10% là UTBM tủy [16] Mặc dù, nhiều (>50%) trẻ emUTTG có di căn hạch cổ nhưng tiên lượng nói chung tốt hơn ở người lớn.Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng của tiên lượng bệnh bên cạnh yếu tố về típ

mô học , sự lan rộng và khả năng điều trị Nhưng ở bất cứ tuổi nào thì các ulành tính tuyến giáp cũng nhiều hơn các u ác tính [16]

1.3.4 Tiền sử gia đình

Những bệnh nhân có người trong gia đình bị UTBM tủy hoặc u đa nội tiếtthì nguy cơ UTTG tăng lên [17] Người ta ghi nhận có 10 – 20% UTTG cótính di truyền Cũng có một dạng UTBMTG típ nhú có tính chất gia đình Tuynhiên, đa số bệnh nhân UTTG không có người trong gia đình mắc bệnh

1.3.5 Phóng xạ

Trước đây, khi điều trị bằng phóng xạ tự nhiên hơn, những cục tuyến giápđơn độc ở trẻ em có nguy cơ 35 – 40% trở thành UTTG Hiện tại, sự nguyhiểm của phóng xạ đã được biết đầy đủ hơn nên tỷ lệ UTTG ở trẻ em đã giảmbớt Những bất thường lành tính của tuyến giáp bao gồm cả các cục và “vùnglạnh” trên siêu âm nhiều gấp 3 – 4 lần các UTTG do nguyên nhân phóng xạgây ra Khoảng 3 – 50% các UTTG đã phẫu thuật được thừa nhận là có phơinhiễm phóng xạ [18] Thông thường các UTTG xuất hiện sau phơi nhiễmphóng xạ khoảng 5 – 10 năm Các thống kê cho biết có khoảng 7% số ngườisống sót sau thảm họa nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki bị UTTG [18]

1.3.6 Chế độ ăn

Những người ít sử dụng iốt, thiếu iốt dễ mắc tổn thương dạng nốt (nhângiáp) hơn và cũng dễ mắc UTTG hơn (tỷ lệ mắc UTTG tăng từ 5 – 40%) [19]

Bảng 1.1 Một số yếu tố nguy cơ của UTTG

Tiền sử Tiền sử nhiễm xạ,

trẻ, nam

Trong gia đình có người bị bướu giáp, nữ, tuổi trung bìnhMật độ, tính chất Rắn chắc, đặc Mềm, nang, nhiều ổ

Sự phát triển của khối u U phát triển lên hoặc

biến đổi phức tạp

Tiêu biến hoặc nhỏ đi

1.4 Phân loại ung thư tuyến giáp

1.4.1 Phân loại tế bào học

1.4.2.1 Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ của TCYTTG – 1977 [20]

 Viêm tuyến giáp:

 Viêm tuyến giáp cấp tính

 Viêm tuyến giáp bán cấp

 Viêm tuyến giáp mãn tính

 Quá sản

 U tuyến

 Ung thư biểu mô

 Ung thư biểu mô nang

 Ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô vảy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Típ tế bào khổng lồ

 Típ tế bào nhỏ

2.4.2.1 Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda [21]

Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp nói chung, chẩnđoán UTTG nói riêng, mặc nhiên chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏđược được thừa nhận có vị trí vô cùng quan trọng vì sự thuận tiện, dễ làm, độnhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao lại dễ lặp lại hầu như không có tai biến.Việc chẩn đoán các tổn thương tuyến giáp được thực hiện ở hầu hết các bệnhviện trên thế giới song khác với chẩn đoán mô bệnh học, chẩn đoán tế bào họclại không có nhiều phân loại mới được công bố Sau bảng phân loại tế bàohọc năm 1977, mãi mới gần đây mới có bảng phân loại về chẩn đoán TBHchọc hút kim nhỏ tuyến giáp theo hệ Bethesda

Trong phân loại này có đề cập đến các phiến đồ không thỏa đáng chochẩn đoán và các hình thái tế bào không điển hình giống như phân loại tế bàohọc bong của tử cung, ngoài ra phân loại này còn giúp các nhà tế bào học, lâmsàng hướng xử trí với các tổn thương không rõ ràng hoặc dự đoán nguy cơ áctính cho các trường hợp có hình thái tế bào nhất định

 Chưa thích hợp để chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu

 Chỉ có dịch u nang

 Mẫu vật hầu như không có tế bào

 Loại khác (máu che khuất, mẫu vật bị đông…)

 Lành tính

 Nốt nang lành tính (nốt bướu cổ, nốt keo…)

 Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto)

 Viêm tuyến giáp cấp tính

 Loại khác

 Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương nang không xác định

 Ung thư nang hoặc nghi ngờ ung thư nang

 Nghi ngờ ác tính

 Nghi ngờ ung thư thể nhú

 Nghi ngờ ung thư thể tủy

 Nghi ngờ ung thư di căn

 Nghi ngờ u lympho

 Loại khác

 Ác tính

 Ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô kém biệt hóa

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Ung thư biểu mô thể tủy

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô hỗn hợp

 Ung thư di căn

 U lympho không Hodgkin

 Loại khác

 Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu (Nondiagnostic or Unsatisfatory – ND or UNS).

Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể lẫn nhiều máu,phết quá dày, để khô sau khi cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nanggiáp quá ít Bệnh phẩm thỏa đáng (lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tếbào nang lành tính, mỗi nhóm ít nhất 10 tế bào Những nhóm lớn hơn có thểchia thành nhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào Kích thước tối thiểucủa mỗi nhóm cho phép xác định (bằng khoảng cách đều đặn giữa nhân tế bàovới nhau) xem liệu có hay không có mảnh của nang lớn (các mảnh nang nhỏkhó xác định hơn) Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ Bất cứ bệnh phẩm nào cóchứa chất keo đều được coi là thỏa đáng (và lành tính) thậm chí không cầnxác định đủ 6 nhóm tế bào nang Bệnh phẩm nghèo tế bào nhưng chứa nhiềuchất keo, nốt đó chưa chủ yếu là các nang lớn và đa số các trường hợp nhưvậy là lành tính Tương tự như vậy, bất cứ chẩn đoán đặc biệt nào (VD: viêmtuyến giáp hashimoto) có thể đọc được, và bất cứ khi nào có tế bào khôngđiển hình, theo như định nghĩa đều là bệnh phẩm thỏa đáng Kết quả ND orUNS gặp khoảng 2-20% các trường hợp Bệnh phẩm chỉ gồm thành phầntrong nang (đại thực bào) là vấn đề nan giải Nhiều phòng xét nghiệm coibệnh phẩm chỉ có đại thực bào là bệnh phẩm không thỏa đáng bởi vì nókhông loại trừ được ung thư biểu mô nhú dạng nang Với bệnh phẩm như vậy,

tỷ lệ không chẩn đoán ra bệnh cao, dao động từ 15-30% Ở các phòng xétnghiệm khác người ta coi âm tính giả trong trường hợp này là xét nghiệm cẩuthả và phiến đồ chỉ có đại thực bào là lành tính Hội nghị Bethesda 2007 đãquyết định các trường hợp dịch nang được coi là phiến đồ không thỏa đángnhưng xếp thành một thứ typ riêng gọi là ‘”chỉ có dịch nang” (Cyst FluidOnly - CFO) Ý nghĩa của bệnh phẩm không thích hợp: kết quả CFO phụthuộc vào liên hệ siêu âm Nếu toàn bộ nốt là nang, đặc điểm siêu âm không

có gì nghi ngờ, nhà nội tiết quyết định trường hợp này lành tính Với trườnghợp khác, cần lặp lại xét nghiệm nếu đặc điểm siêu âm còn băn khoăn và nhà

nội tiết không nắm chắc mẫu đó đại diện cho bệnh không Trong một nghiêncứu phân tích riêng rẽ với các mẫu bệnh phẩm không thỏa đáng, nguy cơ ungthư đối với mẫu bệnh phẩm CFO là 4% Nguy cơ ác tính của ND or UNS(không bao gồm CFO) là 1-4% Chọc hút nhắc lại dưới hướng dẫn siêu âmvới các trường hợp ND or UNS có thể chẩn đoán được từ 50-88%, nhưng cómột số nốt vẫn không có chẩn đoán Có khoảng 10% nốt ND or UNS ác tính.Hầu hết các trường hợp cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ.

Khoảng 60- 70% mẫu xét nghiêm CHKN cho kết quả lành tính Đa số

các trường hợp là bướu giáp nhân lành tính (benign follcicular nodule) Tỷ lệ

âm tính giả với kết quả đọc lành tính khá thấp (<1%), nhưng những bệnhphẩm đó cần được theo dõi và đánh giá lại bằng sờ nắn hoặc siêu âm lạikhoảng 6-18 tháng một lần Nếu nốt phát triển hoặc trên siêu âm có nghi ngờcần nhắc lại CHKN

Khoảng 10-15% xếp vào các loại nghi ngờ: nghi ngờ u thể nang và nghingờ ác tính Tỷ lệ ác tính của dự báo với mỗi loại khác nhau với nghi ngờ uthể nang từ 15-30% còn với nghi ngờ ác tính thì tỷ lệ cao hơn 60-70% Đa sốcác trường hợp nghi ngờ đều đề nghị phẫu thuật

 Ung thư biểu mô nhú (papillarry Carcinoma – UTBM nhú): theo

phân loại này UTBM nhú tuyến giáp thể hiện trên phiến đồ tế bào CHKN cócác đặc trưng sau:

 Nhân đông, gấp nếp.

 Bào tương thay đổi(có thể hẹp, dày,dạng vảy,dạng tế bào hurthlehoặc có hốc)

 Thể cát

 Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ

 Hình thái tế bào học nghi ngờ thể u nang:

 Phiến đồ giàu tế bào

 Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè

 Tế bào nang nhiều, lớn

 Ít chất keo

 Hình thái tế bào học của UTBM kém biệt hóa:

 Mật độ tế bào cao

 Đa số tế bào đứng rời rạc

 Một số có dạng nang nhỏ, dạng bè hoặc hình cầu

 Nhân tế bào tròn, đơn hình

 Hình thái tế bào học của UTBM không biệt hóa:

 Đa số tế bào u đứng rời rạc

 Nhân đa hình rõ

 Nhân lớn

 Tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô

 Tế bào khổng lồ nhiều nhân

 Dạng u, đa hình

 Dạng hủy cốt bào

 Hình thái tế bào học của UTBM tủy:

 Nhiều tế bào đơn lẻ

 Có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo

 Tế bào dạng biểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi,

Chưa thích hợp chẩn đoán hoặc

Nhắc lại CHKN dưới siêu âm

Các tế bào không điển hình hoặc

tổn thương nang không xác định 5-15 Nhắc lại CHKN

Ung thư nang hoặc nghi ngờ ung

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy tuyến giáp

1.4.2 Phân loại mô bệnh học.

Tuyến giáp có thể sinh ra nhiểu loại u khác nhau về mô học Vì vậy, rấtcần có một phân loại dựa trên hình thái học vi thể với tiêu chuẩn chẩn đoán rõràng, dễ áp dụng để nghiên cứu so sánh về tần số và thử nghiệm điều trị ởnhững vùng khác nhau trên thế giới Đây chính là lý do ra đời của phân loại

các u biểu mô tuyến giáp của TCYTTG lần đầu tiên năm 1974 Phân loại môbệnh học các UTBMTG năm 1974 của TCYTTG chia thành 5 típ (bao gồmtíp nhú, nang, ung thư tế bào vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa và ung thưbiểu mô tủy) Sau phân loại này, các nghiên cứu về MBH các u biểu mô tuyếngiáp vẫn được tiếp tục công bố và các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy cầnthiết phải bổ sung những típ MBH và các biến thể mới, đó chính là lý do củalần xuất bản thứ 2 về phân loại mô học các u biểu mô tuyến giáp củaTCYTTG Và đặc biệt là phân loại của TCYTTG năm 2004.

1.4.2.1 Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo TCYTTG (1974) [22].

 Ung thư biểu mô nang

 Ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa (bất thục sản)

 Tế bào hình thoi

 Tế bào khổng lồ

 Ung thu biểu mô tủy

b) U không biểu mô

c) Các u khác

d) U thứ phát

e) U không xếp loại

f) Tổn thương giả u

1.4.2.2 Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo Tổ chức Y tế thế giới

 Ung thư biểu mô nang

 Xâm nhập tối thiểu

 Xâm nhập rộng:

Biến thể tế bào học+ Tế bào lớn ưa axit+ Tế bào sáng

Biến thể đảo (Ung thư “đảo” biệt hóa kém)

 Ung thư biểu mô nhú

Biến thể

 Vi ung thư nhú

 Bọc trong nang

 Nang

 Tế bào lớn ưa axit

 Ung thư biểu mô tủy

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Loại khác

 Ung thư biểu mô nhầy

 Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy

 Ung thư biểu mô vảy

b) U không biểu mô

Phân loại cập nhật của TCYTTG năm 2004 về các u tuyến giáp cho thấy

có nhiều thay đổi so với các phân loại trước đó Đặc biệt, trong phân loại mớinày, không chỉ bổ sung nhiều biến thể của UTBMTG mà còn bổ sung một sốtyp mới, giúp cho các nhà GPB có thể dễ dàng chẩn đoán (Ví dụ typ mô tếbào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức) Chi tiết phân loại này như sau:

 Ung thư biểu mô tuyến giáp

 Ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô nang

 Ung thư biểu mô kém biệt hóa

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Ung thư biểu mô tế bào vảy

 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy với tế bào ưa axit

 Ung thư biểu mô nhầy

 Ung thư biểu mô tủy

 Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp

 U tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức

 U tuyến giáp và các u liên quan

 U tuyến nang

 U thể bè kính hóa

 U tế bào võng (đuôi gai)

 Bệnh mô tế bào Langerhans

 Các u tuyến cận giáp

 Ung thư biểu mô tuyến cận giáp

 U tuyến cận giáp

 Các u thứ phát

 Các biến thể ung thư biểu mô nhú

 Dưới típ nhú kinh điển

 Biến thể nang

 Biến thể nang lớn

 Biến thể tế bào ưa axit

 Biến thể tế bào sáng

 Biến thể xơ lan tỏa

 Biến thể tế bào cao

 Biến thể tế bào trụ

 Biến thể đặc

 Ung thư biểu mô dạng sàng

 Ung thư biểu mô với mô đệm dạng bó

 Ung thư biểu mô với thành phần đảo khu trú

 Ung thư biểu mô với ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc dạng biểu bì nhầy

 Ung thư biểu mô với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ và hình thoi

 Ung thư biểu mô nhú và tủy phối hợp

 Vi ung thư biểu mô nhú

1.5 Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp [4].

1.5.1 Lâm sàng

Các nghiên cứu lâm sàng về ung thư tuyến giáp được đề cập nhiều trong

y văn song là một trong ung thư ít có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Bởi vậy,nhiều tác giả nếu một bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng dưới đây nên nghĩtới một ung thư tuyến giáp

 Tuổi <20 hoặc >70

 Giới nam

 Khởi bệnh với triệu chứng khó nuốt

 Khởi bệnh với triệu chứng khàn tiếng

 Người bị bênh xạ trị vùng cổ thời niên thiếu

 Nhân u chắc, không đồng nhất, ít di động

 Có hạch cổ

 Tiền căn trước đây bị ung thư tuyến giáp

 Nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp

 Nhân đặc hoặc có độ hồi âm phức tạp trên siêu âm

1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân

a Xạ hình tuyến giáp bằng I131

Đây là phương pháp dùng để đánh giá chức năng và hình thái tuyến giáp,xác đinh các cục giáp là tăng năng (nhân nóng), giảm năng (nhân lạnh) hoặctương đối bình năng (ấm) Phần lớn UTTG và u tuyến xuất hiện dưới dạngnhân lạnh không bắt I131, tuy nhiên, có 4% ung thư và u tuyến xuất hiện dưới

dạng nhân nóng [11] Tuy có nhiều xạ hình biểu hiện nhân lạnh nhưng trênthực tế không phải ung thư và ngược lại, một vài ung thư lại có xạ hình bìnhthường Vì vậy, xạ hình có ít giá trị trong chẩn đoán UTTG Giá trị của xạhình tuyến giáp là phát hiện các di căn của UTBMTG, đặc biệt trong nhữngtrường hợp khối u đã được cắt bỏ trong một số trường hợp khối u di căn xanhưng u nguyên phát rất nhỏ UTBM tủy không thích hợp với xạ hình vìchúng không tập trung iốt hoặc techonetium.

b Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp giúp phân biệt u đặc hay u nang, đánh giá chính xáckích thước u, giới hạn u và tính chất đơn nhân hoặc đa nhân, phát hiện nhữngkhối u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, siêu âm còn phát hiện cáchạch di căn và sự lan tỏa của khối u Ngoài ra, siêu âm còn có ích trong việctheo dõi bệnh nhân được chẩn đoán tế bào học là lành tính nhưng chưa cóđiều kiện phẫu thuật để đánh giá sự phát triển của khối u hoặc đánh giá khảnăng tái phát u sau mổ, hướng dẫn chọc hút kim nhỏ, đặc biệt là các u giápkhông sờ thấy được

Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong khoa học, có rất nhiều loại máy siêu

âm mới ra đời và trình độ chẩn đoán hình ảnh dựa trên siêu âm cũng giúp íchnhiều cho các bác sĩ giải phẫu bệnh và lâm sàng như việc đánh giá khối u cónốt canxi hóa nhỏ (20% UTBM nhú có nốt canxi hóa phát hiện trên siêu âm)khối u có tăng sinh mạch không Đây là những gợi ý quan trọng để đánh giátổn thương có nghi ngờ ác tính

c Chụp X quang

Chụp XQ tư thế cổ thẳng, nghiêng thông thường xem khối u có chèn épvào khí quản, thực quản hoặc tìm nốt vôi hóa trong tuyến giáp Ngoài ra, chụpXquang phổi có giá trị tìm các ổ di căn của UTBMTG

d Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kíchthước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độ tăng sinh mạch máu trong u, xâmlấn, chèn ép, hạch di căn, ngay cả khi hạch có đường kính dưới 1cm.

1.5.3 Xét nghiệm sinh hóa

a Xét nghiệm calxitonin

Giúp phân biệt khối u còn sót lại hay tái phát của UTBM tủy và là một testsàng lọc các thành viên trong gia đình có người UTBMTG Tuy nhiên, xétnghiệm này không đặc hiệu vì calxitonin có thể tăng cao trong một số ung thưkhác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư tụy và ung thư

dạ dày

b Định lượng nồng độ hormon T3, T4 trong máu

Ít có giá trị trong chẩn đoán vì các UTBM thường không thay đổi nồng độhormon tuyến giáp

c Định lượng thyroglobulin

Thyroglobulin tăng trong các trường hợp UTBMTG biệt hóa xuất phát từbiểu mô nang Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnh tuyến giáplành tính (Basedow, các viêm tuyến giáp) Định lượng thyroglobulin có íchtrong việc theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật cũng như đánh giá di căn vàtái phát của UTBMTG

d Định lượng kháng nguyên phôi (CEA)

Trong UTBMTG CEA thường tăng kèm với tăng calxitonin Xét nghiệmnày không đặc hiệu vì CEA cũng tăng cao trong các ung thư khác như ungthư dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú

1.5.4 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết sau phẫu thuật

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết sau phẫu thuật: chọc hút bằngkim nhỏ đã xuất hiện trên lâm sàng từ thế kỷ XIX song bị lãng quên Đến năm

1947, Marcel Lara là người đầu tiên chọc vào một cục giáp và xác định khả

năng có nước trong u mở ra khả năng phát hiện bệnh qua chọc hút kim nhỏ ỞViệt Nam, Nguyễn Vượng là người đầu tiên đưa phương pháp chọc hút tế bàokim nhỏ chẩn đoán một số bệnh sau đó được áp dụng rộng rãi trong chẩnđoán bệnh nói chung, trong đó có bệnh của tuyến giáp Chọc hút tại u giáphoặc hạch chiếm một vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán trước mổUTBMTG do việc sinh thiết trước phẫu thuật còn rất hạn chế Chẩn đoán môbệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật (dù trước đó đã có chẩn đoán TBHhoặc chưa có chẩn đoán TBH) vẫn cần thiết và quan trọng bởi việc xác địnhtyp MBH giúp các nhà lâm sàng chọn lựa phương pháp điều trị và đánh giátiên lượng bệnh.

1.6 Tình hình nghiên cứu

1.6.1 Thế giới

Các nghiên cứu về tuyến giáp đã công bố trên y văn thế giới rất phong phú

và đa dạng các lĩnh vực nghiên cứu bao gồm: mô học, sinh lý học tuyến giáp,các phương pháp thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụpcắt lớp vi tính, MRI, ghi hình nhấp nháy), các phương pháp sinh hóa, chấtchỉ điểm u, các oncogen và đặc biệt là chẩn đoán bệnh tuyến giáp quaCHKN và chẩn đoán mô bệnh học tuyến giáp được rất nhiều tác giả quantâm nghiên cứu

Chẩn đoán bệnh bằng CHKN đã được quan tâm nghiên cứu từ thập niên

50 của thế kỷ trước Những tác giả đã để lại dấu ấn quan trọng trong lĩnh vựcnày là: Schroeder, Abramow, MyrenG (1962); Nilsson L.R (1964); Crile G(1966)… Sau hội nghị quốc tế chống ung thư họp tại Geneve (1968), phươngpháp TBH được gọi là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán các khối

u tuyến giáp Sau đó có hàng loạt tác giả đề cập và xây dựng tiêu chuẩn chẩnđoán cho lĩnh vực này: Strutt PJ, Kisken WA – 1991 [2]; Bauman LE, Tao

LC – 1995 [2]… Những năm gần đây, vẫn có nhiều tác giả tiếp tục nghiên

cứu về vấn đề này theo những típ mới và/hoặc những biến thể mới (Zhu H,

Hu DX – 2004 [2]; Moreira AL, Waisman J, Cangiarella JF – 2004 [2] VềMBH, bên cạnh những nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh ở những vùng khác nhautrên thế giới [16], [12], các nghiên cứu về đặc điểm, tiêu chuẩn chẩn đoáncũng được công bố khá nhiều trên y văn [16] Theo Chan J.K.C cũng cho biếtmột tỷ lệ tương tự: UTBM nhú > 60%; UTBM nang < 20%, còn lại là các ungthư khác [24] Degroot L J và CS (2000) cho biết: UTBM nhú: 62%, UTBMnang: 18%, UTBM tủy: 65%, UTBM không biệt hóa: 10% [25], [26], [27].Những biến thể mới: biến thể tế bào cao, biến thể tế bào hình cột củaUTBM nhú, biến thể hình thoi, biến thể tế bào nhỏ của UTBM tủy… đã đượcđưa vào áp dụng thực hành chẩn đoán [15], [17], [28], [29]

1.6.2 Việt Nam

UTTG là loại ung thư phổ biến nhất trong các ung thư của tuyến nội tiết,

do vậy, ở Việt Nam cũng có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này Các lĩnhvực được nghiên cứu khá rộng, bao gồm: siêu âm, xạ hình, định lượng cáchormone tuyến giáp, các phương pháp điều trị… và đương nhiên không thểthiếu các nghiên cứu về TBH và/ hoặc MBH Tuy vậy, tuyến giáp khônggiống nhiều mô tạng khác trong cơ thể, do vị trí giải phẫu, cấu tạo mô học vàchức năng tương đối đặc biệt nên việc sinh thiết tuyến giáp trước phẫu thuậtrất ít được thực hiện vì dễ gây tai biến Bởi vậy, phần lớn các đề tài nghiêncứu ở lĩnh vực này chủ yếu tập trung vào TBH qua chọc hút kim nhỏ Ngay từnhững năm cuối của thập kỷ 60 và đầu 70 (thế kỷ XX), Nguyễn Vượng làngười Việt Nam đầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoánbệnh, trong đó có các bệnh tuyến giáp Tác giả đã có hàng loạt bài về vấn đềnày, đề cập từ chỉ định, chống chỉ định của chọc hút kim nhỏ tới các bước tiếnhành kỹ thuật, xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể cho từng nhóm bệnh[30], [31], [32], [33] Trong luận án PTS Y học (1983), tác giả đã hệ thống

các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tuyến giáp qua chọc hút kim nhỏ mà cho tớibây giờ vẫn được áp dụng ở các cơ sở chẩn đoán TBH trong cả nước Các tácgiả khác như Lê Trung Thọ [34], Trần Ngọc Dũng - 2012, Phạm Văn Tuyến -

2011, Nguyễn Xuân Phong - 2011, Nguyễn Thị Hoa Hồng - 2012 [4], [35],[36], [37]… cũng đã có các nghiên cứu về các týp mô học UTTG Tuy nhiênnhững nghiên cứu sâu về MBH chưa nhiều, phần lớn các nghiên cứu này nằmxen kẽ các nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, xạ hình và kết quả điều trịUTBMTG nói chung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Các bệnh nhân được điều trị tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội từ01/01/2014 đến 30/04/2015 có chẩn đoán mô bệnh học sau mổ là UTBMTG

và chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ trước phấu thuật

 Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có các lam tế bào học đủ để chẩnđoán và tiêu bản MBH cũng như còn khối nến lưu trữ bệnh phẩm u

 Theo các tiêu chuẩn trên chúng tôi chọn ra được 85 trường hợp đưa vàonghiên cứu, trong đó:

 20 trường hợp tiến cứu

 65 trường hợp hồi cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những trường hợp không có đủ cả chẩn đoán tế bào học chọc hút kimnhỏ và chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật

 Những trường hợp u tại tuyến giáp nhưng không phải ung thư biểu môtuyến giáp

 Những trường hợp UTTG tái phát

 Những trường hợp UTBMTG nhưng trước phẫu thuật đã hóa trị hay xạ trị

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng Giải phẫu bệnh, khoa xét nghiệm bệnhviện Đại học Y Hà Nội từ ngày 01/01/2014 đến hết ngày 30/04/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang: bao gồm cả hồi

cứu và tiến cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

 Thu thập số liệu về tuổi, giới thông qua hồ sơ, bệnh án và/ hoặc hỏibệnh nhân

 Nghiên cứu chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ:

 Với các trường hợp hồi cứu: Nhận định lại toàn bộ chẩn đoán theo phânloại Bethesda 2007 mà không quan tâm tới chẩn đoán của người đã chẩn đoántrước đó Các tiêu bản này đều được tẩy phẩm nhuộm của lần nhuộm trước vànhuộm lại để đạt các yêu cầu chẩn đoán

 Với các trường hợp tiến cứu: Quan sát tổn thương trên lâm sàng, hìnhảnh siêu âm và tiến hành chọc hút kim nhỏ, sau đó nhận định và phân loạitheo tiêu chuẩn Bethesda 2007

 Nghiên cứu mô bệnh học:

 Tất cả các tiêu bản của bệnh nhân hồi cứu sẽ được xem xét và nhậnđịnh kết quả song song với các tiêu bản được cắt nhuộm thêm (từ các blocnến lưu trữ), nhận định kết quả dưới kính hiển vi quang học và xác định týp

mô học dựa theo tiêu chuẩn phân loại của TCYTTG năm 2004

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Thu thập các thông tin người bệnh qua hồ sơ hoặc hỏi bệnh nhân về:

 Tuổi: nhóm tuổi được chia thành các khoảng: 0 – 10, 11 – 20, 21 – 30,

30 – 40, 41 – 50, 51 – 60, 61 – 70 và > 70 tuổi

 Giới: Chia hai phái nam và nữ

2.2.3.2 Nghiên cứu tế bào học chọc hút kim nhỏ

 Kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Mỗi bệnh nhân đều được chọc hút bằng kim nhỏ làm phiến đồ tế bàotrước khi phẫu thuật

Bệnh nhân được giải thích và động viên trước khi tiến hành thủ thuật

Trước khi chọc, kiểm tra kỹ tuyến giáp bằng nhìn, sờ nắn khối u, phânbiệt khối u tuyến giáp với các khối u vùng cổ (tuyến nước bọt, chuỗi hạch cổ)bằng các cho bệnh nhân nuốt (các u tuyến giáp sẽ di động theo nhịp nuốt).Bệnh nhân nằm ngửa độn gối dưới vai, hoặc bệnh nhân có thể ngồi thoảimái trên ghế, đầu hơi ngửa ra sau Một số bệnh nhân đặc biệt được tiến hànhchọc hút dưới siêu âm.

Khi chọc không gây tê, dặn bệnh nhân không nuốt dù có cảm giác muốnnuốt

Dùng bơm tiêm 20ml, kim chọc 20-25G, tùy theo tuổi bệnh nhân, giữkhối u giữa các ngón của bàn tay trái, đưa kim chọc vào vùng u của bàn tayphải (chọc ở 3 vị trí khác nhau, nếu có hạch cổ kèm theo thì chọc thêm ở mỗihạch 2 vị trí)

Bệnh phẩm được dàn trên lam kính, cố định bằng cồn tuyệt đối, sau khi

để khô tiêu bản ở nhiệt độ phòng, nhuộm Pap hoặc Giemsa

Nhận định kết quả tế bào học chọc hút theo tiêu chuẩn của phân loạiBethesda năm 2007 [21]

Bệnh phẩm chưa thỏa đáng

Lành tính

Các tế bào không điển hình hoặc thương tổn nang không xác định

Ung thư nang hoặc nghi ngờ ung thư nang

Nghi ngờ ác tính

Ác tính

2.2.3.3 Nghiên cứu mô bệnh học

 Bệnh phẩm sau mổ được mô tả đại thể (hình thái, kích thước, trọnglượng, màu sắc, tính chất diện cắt, vỏ u, tính chất xâm lấn) hạch hoặc mô kếcận (nếu có)

 Cố định ngay trong formol đệm trung tính 10% trong 3 giờ

 Pha bệnh phẩm thành nhiều mảnh (từ 3-6 mảnh tùy thuộc vào kíchthước u nhưng đảm bảo có vùng rìa u, vùng vỏ, vùng trung tâm u và vùng gầntrung tâm u), tiếp tục cố định và đem chuyển đúc, cắt mảnh và nhuộm HE,PAS theo thông lệ.

 Nếu có hạch (lấy hết tất cả các hạch) và chuyển đúc, vùi, cắt mảnh vànhuộm HE theo thông lệ

 Bệnh phẩm được cắt, nhuộm HE tại bộ môn Giải Phẫu Bệnh TrườngĐại Học Y Hà Nội

 Nhận định kết quả trên kính hiển vi quang học, định typ dựa trên tiêuchuẩn định typ của TCYTTG năm 2004 [13]

Ung thư biểu mô tuyến giáp

 Ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô nang

 Ung thư biểu mô kém biệt hóa

 Ung thư biểu mô không biệt hóa

 Ung thư biểu mô tế bào vẩy

 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

 Ung thư biểu mô biểu bì nhầy với tế bào ưa axit

 Ung thư biểu mô nhầy

 Ung thư biểu mô tủy

 Ung thư biểu mô tế bào nang và tủy phối hợp

 U tế bào hình thoi với biệt hóa giống tuyến ức