NHậN xét TìNH HìNH THựC HIệN lý LIệU PHáP hô hấp ở BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG, vết THƯƠNG NGựC tại BệNH VIệN hữu NGHị VIệT đức

BN : Bệnh nhânCT : Chấn thương CTN : Chấn thương ngực DLMP : Dẫn lưu màng phổi FEV1 : Forced Expired Volume in one second Thể tích thở ra giây đầu tiên KMP : Khoang màng phổi LLPHH : Lý

NGUYỄN THỊ VÂN

NHËN XÐT T×NH H×NH THùC HIÖN Lý LIÖU PH¸P H¤ HÊP

ë BÖNH NH¢N CHÊN TH¦¥NG, VÕT TH¦¥NG NGùC

T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012-2016

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM HỮU LƯ

HÀ NỘI-2016 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại họctrường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành khóaluận này.

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ đến thầy Phạm Hữu Lư,người thầy đáng kính đã nhiệt tình hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thànhkhóa luận này trong suốt thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến anh Nguyễn Xuân Vinh và tậpthể nhân viên khoa phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực bệnh viện hữu nghịViệt Đức đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ đã dành thờigian đọc và góp ý cho khóa luận của tôi được hoàn chỉnh hơn

Cuối cùng với lòng biết ơn vô bờ, con xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè,những người thân yêu nhất đã luôn ở bên con, động viên khích lệ con trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Tác giả

NGUYỄN THỊ VÂN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các kết quả được trình bày trong bản khóa luận này hoàn toàn trungthực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì một nghiên cứu nàotrước đây.

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2016

Tác giả

NGUYỄN THỊ VÂN

BN : Bệnh nhân

CT : Chấn thương

CTN : Chấn thương ngực

DLMP : Dẫn lưu màng phổi

FEV1 : Forced Expired Volume in one second

(Thể tích thở ra giây đầu tiên)

KMP : Khoang màng phổi

LLPHH : Lý liệu pháp hô hấp

PCA : Patient – Controlled Anagelsia

(Kiểm soát thuốc giảm đau ở bệnh nhân)

PEFR : Peak Expiratory flow rate (Cung lượng đỉnh thở ra)

PT : Phẫu thuật

VAS : Visual Analogue Scale(Thang điểm đau nhìn đồng dạng)VTN : Vết thương ngực

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của lồng ngực 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý 4

1.2 Một số tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương ngực 5

1.2.1 Thành ngực 5

1.2.2 Khoang màng phổi 5

1.2.3 Phổi 6

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hô hấp 7

1.3.1 Đau 7

1.3.2 Các tổn thương kèm theo 7

1.3.3 Yếu tố ngoại cảnh 8

1.4 Một số phương pháp điều trị phục hồi chức năng hô hấp 8

1.4.1 Dẫn lưu khoang màng phổi 8

1.4.2 Phục hồi chức năng hô hấp bằng Yoga 9

1.5 Lý liệu pháp hô hấp 10

1.5.1 Đại cương 10

1.5.2 Chỉ định 10

1.5.3 Chống chỉ định 11

1.5.4 Một số kỹ thuật trong thực hiện LLPHH 11

1.5.5 Đánh giá kết quả 16

1.6 Một số nghiên cứu về LLPHH trên thế giới 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Phương pháp nghiên cứu 18

2.1.1 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3.1 Thời gian nghiên cứu 18

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.4 Thực hiện nghiên cứu 19

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 20

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 25

2.6.1 Công cụ thu thập số liệu 25

2.6.2 Kỹ thuật thu thập 25

2.7 Quản lý và xử lý số liệu 26

2.8 Sai số và cách khống chế 26

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng 27

3.1.1 Tuổi 27

3.1.2 Giới 27

3.1.3 Nơi ở 28

3.1.4 Nghề nghiệp 28

3.1.5 Loại chấn thương 29

3.1.6 Thời gian nằm viện 29

3.1.7 Học vấn 29

3.2 Tình hình thực hiện LLPHH ở bệnh nhân chấn thương ngực 30

3.2.1 Hướng dẫn thực hiện lý liệu pháp hô hấp 30

3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo từng kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp 30

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo số kỹ thuật thực hiện 31

3.2.4 Thực hiện các kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp 31

3.3.1 Tổn thương kèm theo 32

3.3.2 Mô tả tình trạng đau 33

3.3.3 Kiến thức về lý liệu pháp hô hấp 34

3.3.4.Thái độ của bệnh nhân 36

3.4 Tình trạng bệnh nhân sau rút dẫn lưu và khi ra viện 37

3.4.1.Tình trạng bệnh nhân sau rút dẫn lưu 37

3.4.2 Tình trạng lúc ra viện 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 Tình hình thực hiện LLPHH ở bệnh nhân 38

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

4.1.2 Tình hình thực hiện LLPHH ở bệnh nhân chấn thương ngực 40

4.2 Một số các yếu tố liên quan và những hạn chế trong việc thực hiện lý liệu pháp hô hấp ở bệnh nhân 41

4.2.1 Tổn thương kèm theo 41

4.2.2 Tình trạng đau 42

4.2.3 Kiến thức về lý liệu pháp hô hấp ở bệnh nhân 44

4.2.4 Thái độ của bệnh nhân 45

4.3 Tình trạng bệnh nhân sau rút dẫn lưu và khi ra viện 46

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 28

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo loại chấn thương 29

Bảng 3.4 Thời gian nằm viện 29

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân được hướng dẫn về lý liệu pháp hô hấp 30

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số kỹ thuật thực hiện 31

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân thực hiện đúng các kỹ thuật 31

Bảng 3.8 Mức độ tập luyện 32

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về các kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp 34

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân biết biến chứng sau mổ 35

Bảng 3.11 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về việc hướng dẫn thực hiện LLPHH của nhân viên y tế 36

Bảng 3.12 Mức độ chấp nhận thực hiện các kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp 37

Bảng 3.13 Tình trạng bệnh nhân sau rút dẫn lưu 37

Bảng 3.14 Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện 37

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 29

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo các kỹ thuật lý liệu pháp hô hấp 30

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương kèm theo 32

Biểu đồ 3.6 Mức độ đau đau trung bình theo ngày 33

Biểu đồ 3.7.Phân bố khoảng cách đau theo thời gian 33

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố gây đau tăng lên 34

Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo sự hiểu biết về tác dụng của LLPHH .35 Biểu đồ 3.10 Mức độ lo lắng của bệnh nhân sau mổ 36

Hình 1.1 Hình ảnh X-quang tràn khí khoang màng phổi 5 Hình 1.2 Hình ảnh X-quang tràn máu khoang màng phổi 6 Hình 2.1 Thước đánh giá điểm đau VAS 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp,chiếm 10-15% số mổ cấp cứu tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức CTN làmột tổn thương rất nghiêm trọng do chấn thương gây ảnh hưởng trực tiếpđến hô hấp và tuần hoàn nên có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng, nên đây

là loại cấp cứu được ưu tiên số một trong chẩn đoán, vận chuyển và xử trí[1] Trong số những bệnh nhân tử vong do chấn thương thì chấn thươngngực chiếm 25% [2]

Tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương lồng ngực là hộichứng tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (KMP) Hội chứng này sẽlàm mất áp lực âm của màng phổi và xẹp phổi Ngoài phương pháp điềutrị ngoại khoa cơ bản là dẫn lưu màng phổi, cần phải làm tốt công tác lýliệu pháp hô hấp (LLPHH) để đẩy hết dịch, khí trong khoang màng phổi

ra ngoài giúp giãn nở phổi tốt Trong điều trị sau phẫu thuật lồng ngực,LLPHH chiếm 30-50% thành công của chăm sóc sau mổ [3] LLPHH giúpnhanh chóng đẩy đờm dãi, máu trong các phế quản ra ngoài Từ đó làmthông thoáng đường thở và tăng thông khí giúp phổi nở tốt hơn Như vậy,LLPHH là một liệu pháp điều trị rất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhânchấn thương ngực có dẫn lưu màng phổi

LLPHH đã và đang được áp dụng rộng rãi ở các trung tâm phẫu thuật ởnước ngoài cũng như trong nước, trong công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổnói chung và sau mổ chấn thương ngực nói riêng Để thực hiện LLPHH đạthiệu quả cao thì ngoài sự hướng dẫn, hỗ trợ của nhân viên y tế và gia đình,bản thân người bệnh có vai trò quan trọng nhất vì bản thân người bệnh làngười thực hiện biện pháp điều trị này

Trên thực tế, việc áp dụng và thực hiện thật tốt theo đúng quy trình củaLLPHH vẫn chưa được chú ý đúng đắn, vì LLPHH gồm rất nhiều công đoạnkhác nhau tương ứng với từng giai đoạn sau mổ và tình trạng của người bệnh,đòi hỏi sự hợp tác và cố gắng cao của bệnh nhân, cũng như sự kiên trì củathầy thuốc trong một khoảng thời gian dài Trong một số trường hợp, liệupháp điều trị này còn bị bỏ qua hoặc chưa được thực hiện tốt Để hiểu rõ hơn

về việc thực hiện lý liệu pháp hô hấp, đồng thời để phục vụ cho việc học tập

và thực hành chăm sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương ngực, chúng tôi đã tiến

hành đề tài: “Nhận xét tình hình thực hiện lý liệu pháp hô hấp ở bệnh nhân

chấn thương, vết thương ngực tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với hai

mục tiêu sau:

thương, vết thương ngực tại khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

hành lý liệu pháp hô hấp ở bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực tại khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý của lồng ngực.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu.

1.1.1.2 Phổi [2],[4].

Phổi là một tạng xốp, không có cơ, chỉ có các sợi đàn hồi Vì vậy thểtích của phổi có thể thay đổi Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy.Các thùy lại được chia ra làm nhiều tiểu thùy Đơn vị cấu tạo của phổi làphế nang

1.1.1.3 Khoang màng phổi (KMP)[4].

Màng phổi là một bao thanh mạc kín bọc bên ngoài phổi Màngphổi gồm có lá tạng lợp mặt ngoài của phổi và lá thành lót mặt trong củathành ngực Hai lá liên tục với nhau ở rốn phổi và luôn liên tục với nhautạo nên một khoang ảo được gọi là KMP KMP có chứa ít dịch lỏng làm

cho lá tạng và lá thành trượt lên nhau một cách dễ dàng Áp suất trongKMP là áp suất âm.

Áp suất của KMP thay đổi theo nhịp thở [4]:

- Ở cuối thì hít vào bình thường, áp suất trong KMP là -7 mm nước

- Ở cuối thì hít vào gắng sức, áp suất trong KMP là -40 mm nước

- Ở cuối thì thở ra bình thường, áp suất trong KMP là -4 mm nước

- Ở cuối thì thở ra gắng sức, áp suất trong KMP là -1 mm nước

- Khi ho, hắt hơi, áp suất âm có thể tăng lên -100 mm nước

1.1.2 Đặc điểm sinh lý [1],[7],[8].

1.1.2.1 Hoạt động hô hấp.

Hoạt động hít vào thở ra là nhờ các cơ hô hấp, tính đàn hồi của thànhngực và nhu mô phổi , và dựa trên nguyên tắc không khí từ nơi có áp suất caođến nơi có áp suất thấp Áp suất phế nang luôn bằng áp suất khí quyển Bìnhthường, cơ hoành đảm bảo 70% dung tích hô hấp Cụ thể:

- Thì hít vào, cơ hoành hạ thấp xuống, các cơ liên sườn ngoài co làmxương sườn nâng lên, xương ức đồng thời cũng nâng lên và nhô ra trước DoKMP có áp lực âm nên phổi cũng nở ra theo làm giảm áp suất phế nangxuống thấp hơn khí quyển làm không khí sẽ đi vào phổi

- Thì thở ra, các cơ hô hấp giãn ra làm các xương sườn hạ xuống, cơhoành lồi lên trên, thể tích lồng ngực giảm đi, áp suất màng phổi bớt âm, phổi

co lại, dung tích phổi giảm, áp suất trong phế nang cao hơn áp suất trong khíquyển, không khí từ phổi đi ra ngoài

1.1.2.2 Cách đào thải chất xuất tiết đường hô hấp và dị vật đường hô hấp [1], [7].

Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ cấu trúcđặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao như một bànchải Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật di chuyển một chiều raphía khí quản Tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ

ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài

1.2 Một số tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương ngực [1],[9],[10].

Khi có CTN, thành ngực, cơ hoành, KMP, phổi và các cơ quan liênquan khác đều có thể bị tổn thương, dẫn đến nhiều rối loạn sinh lý khác nhaugây hậu quả nặng nề về hô hấp Cụ thể:

1.2.1 Thành ngực [1],[9],[10].

- Gãy xương sườn: Có thể gãy một hay nhiều xương với mức di lệchkhác nhau tùy vào cơ chế gây tổn thương Gãy xương sườn sẽ làm mất sựtoàn vẹn của lồng ngực gây đau đớn, chảy máu, đầu xương gãy chọc thủngvào KMP và rách nhu mô phổi làm tràn dịch tràn khí KMP Những tổnthương này làm ảnh hưởng rất nhiều đến hô hấp, dẫn đến giảm thông khí vàsuy hô hấp

- Mảng sườn di động: Mảng sườn di động là một vùng nào đó của lồngngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở Điềukiện là xương sườn phải bị gãy hai nơi trên một cung xương và trên ba xương

kế tiếp nhau Mảng sườn di động thường gặp trong CTN trực tiếp rất mạnh,gây nên tình trạng lâm sàng nặng đó là hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư

1.2.2 Khoang màng phổi [1],[3],[8].

- Tràn khí khoang màng phổi:

Hình1.1 Hình ảnh X-quang tràn khí khoang màng phổi [19].

Một là do vết thương ngực hở, hai là do nhu mô phổi bị rách Do khôngkhí tràn vào làm mất áp lực âm trong màng phổi nên nhu mô phổi bị co rúmlại, các khoang liên sườn giãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện [1],làm giảm thông khí bên tổn thương gây suy hô hấp

- Tràn máu khoang màng phổi:

Hình 1.2 Hình ảnh X-quang tràn máu khoang màng phổi [20].

Là tổn thương hay gặp nhất trong CT-VTN Máu vào KMP từ mạchmáu các nhu mô phổi, thành ngực và trung thất Khi lượng máu chiếm trên10% dung tích KMP, tương đương trên X-quang thấy lấp kín góc sườn hoành,thì bắt đầu gây suy hô hấp rõ trên lâm sàng Hậu quả làm mất áp lực âm KMPđẩy phổi co rúm lại và đè đẩy trung thất [3],[8], gây giảm thông khí, suy hôhấp và xẹp phổi

1.2.3 Phổi.

Trong các tổn thương ở phổi, hiện tượng tắc nghẽn các phế quản làquan trọng nhất Nguyên nhân chủ yếu gây tắc nghẽn phế quản là sự tăng tiếtđờm dãi và đụng dập nhu mô làm chảy máu vào trong lòng các phế quản dochấn thương Tắc các phế quản sẽ dẫn đến tắc nghẽn thông khí phổi làm nhu

mô phổi không nở ra được mặc dù đã điều trị bằng dẫn lưu KMP để trả lại áplực âm cho KMP

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hô hấp.

Đau ở bệnh nhân chấn thương ngực là đau cấp tính Khi bệnh nhân hítthở sẽ xuất hiện các cơn đau nên bệnh nhân không thể hít thở như bìnhthường Do đó, bệnh nhân sẽ bị rối loạn chức năng hô hấp và bị các biếnchứng như suy hô hấp, xẹp phổi, Để phục hồi chức năng hô hấp cho bệnhnhân sau phẫu thuật đạt hiệu quả cao nhất thì bác sĩ cần phải giảm đau chobệnh nhân trước khi thực hiện điều trị và hướng dẫn thực hiện các kỹ thuậtLLPHH Để chăm sóc bệnh nhân tốt nhất thì điều dưỡng cần phải có kiếnthức, kỹ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau và quản lý tình trạngđau của bệnh nhân

1.3.2 Các tổn thương kèm theo.

Bệnh nhân CTN thường bị nhiều loại tổn thương kèm theo ngoài tổnthương tại ngực Các tổn thương tại ngực (các tổn thương thành ngực, tổnthương khoang màng phổi, tổn thương tại phổi) là nguyên nhân chính dẫn đến

sự rối loạn hô hấp và dẫn đến các biến chứng như suy hô hấp, xẹp phổi, tràndịch hoặc tràn khí màng phổi,… Tuy vậy các tổn thương kèm theo cũng làmột trong các yếu tố thuận lợi làm tình trạng bệnh nhân phục hồi chậm, làmtăng nguy cơ suy hô hấp, xẹp phổi, tràn dịch KMP, tràn khí KMP, nhiễmkhuẩn,…

1.3.2.1 Gãy xương chi:

+ Gãy cánh tay, tổn thương xương bả vai: Bệnh nhân không thể hít thởsâu, ho khạc có hiệu quả vì vai bị hạn chế và đau dẫn đến bệnh nhân phục hồichậm và nguy cơ biến chứng cao như nhiểm khuẩn hô hấp,…

+ Gãy xương đùi, gãy cổ xương đùi: Bệnh nhân không thể ngồi hoặc bịhạn chế ngồi dậy Bệnh nhân nằm lâu có nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp, xẹpphổi,…

ồn ào, không khí ngột ngạt sẽ làm bệnh nhân mệt mỏi và cảm giác bệnh tìnhnặng hơn nên không thể tập LLPHH;… Từ đó kết quả điều trị sẽ không tốt

1.4 Một số phương pháp điều trị phục hồi chức năng hô hấp.

1.4.1 Dẫn lưu khoang màng phổi [11], [16],[17],[18].

Dẫn lưu KMP là một thủ thuật can thiệp chọc hút và dẫn lưu liên tục khí,máu, dịch, mủ màng phổi nhằm giải phóng KMP khỏi bị chèn ép và suy hô hấpcấp đồng thời trả lại áp lực sinh lý cho KMP.

Trong CTN, bệnh nhân sau PT sẽ có dẫn lưu màng phổi kèm theo đểhút, dẫn lưu khí, máu, dịch, mủ màng phổi còn tồn dư, trả lại áp lực sinh lýcho KMP và giúp phổi nở tốt

Dẫn lưu KMP cần tuân thủ các nguyên tắc: Sớm, triệt để, kín, mộtchiều và vô trùng Cụ thể:

- Dẫn lưu phải sớm: Càng sớm càng tốt, càng nhanh càng tốt ngay khibệnh nhân đến viện mà có chỉ định dẫn lưu cần dẫn lưu ngay vì nếu khôngsớm máu trong KMP là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, nguy cơmáu chuyển thành mủ cao, khi đã hóa mủ thì dẫn lưu và điều trị sẽ rất khókhăn Mặt khác khi tràn dịch, tràn khí KMP làm phổi xẹp lại dẫn đến suy hôhấp, có thể tử vong

- Kín: Không được dể cho không khí lọt qua những chỗ hở ở chân ốngdẫn lưu thành ngực, qua các chỗ nối của ống dẫn lưu hoặc qua lỗ cuối cùngcủa ống dẫn lưu nằm ở trong thành ngực

- Một chiều: Nghĩa là dịch và khí chỉ được phép dẫn lưu từ KMP rangoài mà không được phép chảy ngược lại từ ngoài vào trong KMP Kín, mộtchiều để đảm bảo cho dịch và khí không chảy ngược lại làm tăng hiệu quảdẫn lưu và không gây bội nhiễm (viêm mủ màng phổi)

- Vô trùng: Các thủ thuật trong khi đặt dẫn lưu và chăm sóc sau khi đặtdẫn lưu phải đảm bảo vô trùng Nếu không sẽ gây bội nhiễm vào KMP gâynên viêm mủ màng phổi rất nguy hiểm

- Hút liên tục: Áp lực hút phải đảm bảo -20 cm nước, mục đích tạo ápsuất âm trong KMP giúp cho phổi nở sát thành ngực và hút được hết máu khí

ra ngoài Ngay trong khi đặt dẫn lưu, phải tìm cách hút hết máu trong KMPbằng cách xoay ống dẫn lưu theo nhiều hướng và hút, làm như vậy để đánh

giá số lượng máu đã chảy cũ, trên cơ sở đó mới có thể theo dõi chính xác sốlượng máu chảy tiếp tục.

1.4.2 Phục hồi chức năng hô hấp bằng Yoga

Phương pháp tập thở bằng Yoga được áp dụng cho các bệnh nhân đang

và sau điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, xơ phổi, giãn phếnang, sau phẫu thuật cắt phổi, tràn dịch màng phổi, sau tràn khí màng phổi,dày dính màng phổi,…có rối loạn chức năng hô hấp hạn chế hoặc tắcnghẽn.Tập Yoga là một phương pháp phục hồi chức năng hô hấp mà khôngcần dùng thuốc

Tư thế người tập: Người tập nằm đầu cao, hai chân hơi gập, hoặc ngồitrên một ghế dựa cao tới đầu Các đầu ngón tay được đặt nhẹ dưới bờ sườntrước để người tập nhận thấy được cử động của bụng Tâm lý người tập phảithoải mái, tư tưởng tập trung Mỗi lần tập nên thở từ 6-10 lần/phút, trongvòng 10 đến 20 phút Ngày luyện 3 lần: sáng, chiều, tối

Thở bằng cơ hoành: Thì thở ra, hai vai thư giãn, ngực cúi thấp xuốngtối đa Tiếp theo là thư giãn các cơ bụng trên Thì hít vào, bụng phình ra cho

cơ hoành hạ thấp, các phủ tạng cũng được đẩy xuống, áp lực trong các phếnang giảm, không khí tràn xuống hai đáy phổi

Động tác luyện thở Yoga: Bình thường một nhịp thở có hai thì là thở ra

và hít vào Phương pháp luyện thở Yoga có 4 thì gồm thở ra, hít vào; sau thở

ra, hít vào có 2 lần nín thở Thở ra và hít vào theo động tác thở cơ hoành

1.5 Lý liệu pháp hô hấp [21],[22],[24].

1.5.1 Đại cương

LLPHH là một can thiệp điều trị bắt buộc sau PT lồng ngực, có ý nghĩarất quan trọng để giải quyết các rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh sau mổ,quyết định tới 30-50% sự thành công sau phẫu thuật [3] LLPHH giúp nhanhchóng đẩy đờm dãi, máu ra khỏi đường hô hấp, chống xẹp phổi, giúp phổi nởsát thành ngực, góp phần đẩy hết máu - khí ra khỏi KMP

LLPHH đòi hỏi sự kiên trì - tận tụy của thầy thuốc, sự cố gắng-hợp táccao của người bệnh, sự quan tâm giúp đỡ của gia đình bệnh nhân để tăng hiệuquả hoạt động hô hấp và ho khạc đờm dãi Có một số biện pháp LLPHH cụthể khác nhau, được áp dụng một cách linh hoạt tùy thuộc vào tình trạng củabệnh nhân và mỗi loại hình bệnh lý

1.5.4 Một số kỹ thuật trong thực hiện LLPHH [21].

1.5.4.1 Kỹ thuật dẫn lưu tư thế [21].

Mục đích: Là đặt hay hướng dẫn cho người bệnh ở một tư thế thuận lợinhất để tăng cường thông khí và tự dẫn lưu đờm, dị vật ra ngoài một cách tựnhiên theo con đường phế quản nhờ trọng lực của cơ thể

Ví dụ: Tổn thương nằm ở thùy dưới phổi trái, tư thế dẫn lưu sẽ là phổi tráinằm ở phía trên còn phổi phải nằm sát với mặt giường, đầu thấp 45 độ, quyước gọi tư thế này là tư thế nghiêng trái đầu thấp

*Kỹ thuật:

- Thu thập các thông tin cần thiết như: Vùng bị xẹp phổi và ứ đọngđờm dãi nhiều nhất, tình trạng của bệnh nhân…

- Giải thích, nới lỏng quần áo cho bệnh nhân

- Đặt bệnh nhân ở đúng tư thế dẫn lưu, hoặc thay đổi ở nhiều tư thế tùytheo yêu cầu Có thể sử dụng các tư thế khác (không hoàn toàn được như yêu cầu)trong trường hợp khó thực hiện hay có chống chỉ định cho tư thế dẫn lưu tốt nhất

- Mỗi tư thế phải được duy trì trong ít nhất 5-10 phút hoặc lâu hơn nếubệnh nhân chịu đựng được

- Cần đưa bệnh nhân quay trở lại tư thế dễ chịu nhất đối với họ khi kếtthúc kỹ thuật

- Trong quá trình thực hiện kỹ thuật, kỹ thuật viên luôn ở bện cạnhngười bệnh để quan sát, theo dõi và giúp đỡ bệnh nhân

* Ứng dụng trong chấn thương ngực:

- Nằm nghiêng sang bên ngực không bị tổn thương

- Tập thở trong tư thế nằm – nửa ngồi hay thường gọi là nằm đầu cao

- Tập thở tư thế ngồi thẳng (thường người bệnh sợ đau nên thường ngồinghiêng sang bên bị tổn thương)

- Ngồi tập thở tư thế: Ngồi thẳng, hai tay bám vào thành giường phíatrước, hoặc ôm lấy thành của ghế tựa

1.5.4.2 Kỹ thuật vỗ lồng ngực [21].

Mục đích: Bằng cách vỗ mạnh lên thành ngực ở vị trí tương ứng vớicác vùng phổi xẹp - ứ đọng đờm, sẽ tạo ra sóng rung cơ học, tác động quathành ngực để truyền vào nhu mô phổi, nhờ đó đờm đặc xẽ bị long ra khỏithành phế quản và được dịch chuyển dần ra khí quản bằng hệ thống lông maocủa niêm mạc phế quản cùng với tư thế dẫn lưu thuận lợi

*Kỹ thuật:

- Tư thế bệnh nhân: Tốt nhất là ngồi hoặc nằm đầu cao Vùng dự định

vỗ được lót một miếng vải mỏng

- Kỹ thuật viên đứng bên cạnh bệnh nhân, bàn tay chụm và khum lại để vỗvào ngực người bệnh Để bàn tay như vậy sẽ tạo được đệm không khí giữa tay

và thành ngực, tránh gây đau rát và những kích thích khó chịu cho bệnh nhân

- Cách vỗ: Vỗ nhịp nhàng và di chuyển trên thành ngực bệnh nhân vớilực đều nhau theo một nhịp điệu nhất định Tốc độ không quá nhanh và lực vỗlúc đầu không quá mạnh Không vỗ trực tiếp vào những vùng có thương tổnthành ngực (gãy xương sườn, vết mổ) để tránh gây đau đớn cho người bệnh

Vị trí vỗ nhiều nhất là ở vùng có xẹp phổi - ứ đọng đờm

- Mỗi đợt vỗ chỉ nên kéo dài trong 3-5 phút, sau đó chuyển sang kỹthuật khác (thường là kích thích ho), rồi mới tiếp tục vỗ thì người bệnh đỡkhó chịu và đạt hiệu quả cao hơn Mỗi lần vỗ lồng ngực thường bao gồm 3-4đợt vỗ Các lần cách nhau 4-6 giờ tùy theo yêu cầu

- Kỹ thuật viên đứng cạnh bệnh nhân áp tay lên lưng người bệnh

- Bảo bệnh nhân hít vào thật sâu, kỹ thuật viên rung toàn bộ các cơ tay

từ khớp vai trở xuống bàn tay trong suốt thì thở ra của người bệnh Lặp đi lặplại như vậy trong nhiều nhịp thở liên tiếp nhau Nếu nhịp thở quá nhanh, cóthể rung cách quãng một nhịp thở

- Kỹ thuật viên thay đổi vị trí đặt bàn tay trên các vùng khác nhau củangực bệnh nhân, có thể làm bằng một tay hoặc hai tay theo các chiều đối diệnnhau ở một bên hoặc hai bên ngực.

1.5.4.4 Tập ho hoặc kích thích ho khạc [21].

Mục đích: Nhằm đào thải các chất đờm dãi từ phế quản, khí quản ra ngoài

*Kỹ thuật trợ giúp ho:

- Đặt tư thế người bệnh nằm ngửa, có thể kê thêm gối mỏng dưới chânbệnh nhân tạo thuận lợi

- Kỹ thuật viên đặt hai tay lên vùng xương ức của bệnh nhân (có thể đểhai bàn tay chồng lên nhau)

- Kỹ thuật viên nói với bệnh nhân cuối thì thở ra thì ho mạnh

- Để cho bệnh nhân hít vào thở ra cho quen, đến cuối thì thở ra thì kỹthuật viên vừa ra lệnh cho bệnh nhân ho ra mạnh vừa đồng thời ấn mạnh lênxương ức

Động tác ho của bệnh nhân và động tác ấn của kỹ thuật viên xảy rađồng thời cùng một lúc mới đạt hiệu quả cao

- Kết thúc cuộc ho có hiệu quả là bệnh nhân có thể khạc ra đờm dãi vàthở tốt hơn

*Kỹ thuật hướng dẫn người bệnh chủ động ho có hiệu quả:

- Hướng dẫn bệnh nhân nằm hoặc ngồi

- Người bệnh đặt hai tay lên vùng dưới xương ức của người bệnh (cóthể 2 tay chồng lên nhau)

- Bệnh nhân hít vào thở ra đều đặn cho quen

- Thực hiện chủ động ho: Bệnh nhân hít vào sâu, đẩy bụng to lên, giữlại một chút, đầu hơi gập, hắt hơi thổi mạnh ra đồng thời ấn nhanh mạnhlên xương ức

Động tác chủ động ho của bệnh nhân và động tác ấn của chính ngườibệnh xảy ra đồng thời cùng một lúc mới đạt hiệu quả cao

- Kết thúc động tác chủ động ho có hiệu quả là bệnh nhân ho khạc rađờm dãi và thở tốt hơn.

1.5.4.5 Tập thở [21].

Mục đích: Thực chất là dùng các động tác hỗ trợ nhịp thở bình thườngcủa bệnh nhân để giúp họ hít thở sâu hơn, chống xẹp phổi và giúp đẩy đờm rakhỏi đường thở

*Kỹ thuật:

- Tập thở bằng cơ hoành: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp khoảng

45 độ và khớp háng xoay ngoài Kỹ thuật viên đặt bàn tay vào vùng dưới bờsườn, yêu cầu người bệnh cứ thở bình thường, rồi từ từ tăng dần cường độ hỗtrợ hô hấp cho bệnh nhân bằng cách ấn tay vào dưới sườn thì thở ra (bụnglõm xuống), đồng thời bảo bệnh nhân hít vào sâu để đẩy tay của kỹ thuật viênlên ở thì thở vào Kỹ thuật kéo dài trong một vài phút và lặp lại nhiều lần

- Tập thở ngực: Tùy theo yêu cầu điều trị, có thể tập thở như trên ở cácvùng khác của lồng ngực Ví dụ: Đặt hai bàn tay của kỹ thuật viên ở hai bênngực của bệnh nhân, ấn mạnh để ép vào thành ngực ở thì thở ra và bảo bệnnhân hít sâu ở thì thở vào

- Thở chúm môi: Tư thế bệnh nhân ngồi thoải mái Thả lỏng cổ và vai.Hít vào chậm qua mũi Môi chúm lại như đang huýt sáo, thở ra bằng miệngchậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào [23]

1.5.4.6 Tập thở bình áp lực

Mục đích: Làm tăng áp lực trong đường hô hấp, do vậy làm dãn cácphế quản và đặc biệt là các phế nang, giúp phòng và điều trị xẹp phổi Cónhiều kỹ thuật khác nhau tùy thuộc vào điều kiện của cơ sở điều trị

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức có sử dụng máy Spiron ball làmphương tiện tập thở cho bệnh nhân Máy Spiron ball là máy tập hít vào, làmtăng áp lực trong đường hô hấp rất hiệu quả Máy Spiron ball có thể đo chínhxác lượng khí mỗi lần hít vào đồng thời có thể ấn định một lượng khí bắt buộc

với một áp lực nhất định mà người bệnh cần phải hít vào Máy còn cho phépđiều chỉnh nhiều mức độ khác nhau, tăng dần hay giảm dần áp lực phù hợpvới tình trạng của bệnh nhân Tuy nhiên để đạt hiệu quả cao nhất thì ngườibệnh nên tập hít vào làm sao cho quả bóng ở hình mặt cười Ngoài ra còn cómột số các phương tiện khác: Ví dụ như thổi bình nước, bình thể tích Tại bệnhviện hữu nghị Việt Đức, do một số bệnh nhân không có đủ điều kiện chi trả choviệc tập thở bằng máy Spiron ball, nên đã sử dụng ruột bóng đá bằng cao su(đối với người lớn) hay là bóng bay (đối với trẻ em) làm các phương tiện chongười bệnh tập thổi Với các phương tiện này, tuy cơ chế tác dụng tương tựnhư thổi bằng máy, nhưng do không xác định được chính xác thể tích khí hay

áp lực mỗi lần thổi, nên cần hướng dẫn người bệnh kỹ càng để việc tập thổibóng mang lại hiệu quả thực sự Ví dụ: Đối với người bình thường, để thổicăng một ruột bóng đá bằng cao su, thì chỉ cần hai lần thổi ra gắng sực; khi ápdụng vào người bệnh cần hướng dẫn họ cố gắng hít thật sâu rồi thổi thật mạnhvào bóng, lúc đầu chấp nhận 5-6 lần thổi mới căng được bóng, sau đó cố gắng

hạ dần số lần thổi xuống gần như người bình thường

1.5.5 Đánh giá kết quả.

* Tốt:

Lâm sàng: + Bệnh nhân hết khó thở, phổi nở, không có biến chứng

+ Bệnh nhân rút dẫn lưu dưới 5 ngày

X-quang: Không thấy hình ảnh dịch hoặc khí trong khoang màng phổi

* Trung bình:

Lâm sàng: +Bệnh nhân còn khó thở, đau ngực nhẹ

+Dẫn lưu khoang màng phổi trên 5 ngày, phải xoay chỉnhhút bổ sung, sau xử trí đạt kết quả tốt

X-quang: Còn hình ảnh dịch hoặc khí trong khoang màng phổi

*Xấu:

Lâm sàng: +Bệnh nhân đau ngực, khó thở

+Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc các biến chứngkhác cần can thiệp thêm, mổ nội soi, đặt lại dẫn lưu,…

1.6 Một số nghiên cứu về LLPHH trên thế giới.

Trên thế giới, việc thực hiện LLPHH cho bệnh nhân sau phẫu thuậtlồng ngực là mối quan tâm của nhiều tác giả Đã có nhiều công trình nghiêncứu chứng minh được vai trò của LLPHH trong việc cải thiện và phục hồichức năng hô hấp cho bệnh nhân sau CTN, trong đó phải kể đến một sốnghiên cứu của một số tác giả như: Hamilton HL [3], Fishman AP (1996) [9],Bach J.R [10], Slonim NB,… Trong các nghiên cứu khoa học đó, bằng nhiềuphương pháp nghiên cứu khác nhau như: Nghiên cứu mô tả - so sánh, nghiêncứu theo phương pháp nghiên cứu trước sau có phương pháp đối chứng, kiểmnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, các tác giả đã đề cập đến giá trịcủa LLPHH trong phục hồi chức năng hô hấp (trong một nghiên cứu củaFishman khẳng định lý liệu pháp hô hấp có thể phục hồi tới 85%), cải thiệnchức năng thông khí phổi trong một số bệnh mãn tính, trong hồi sức tích cực

mà bệnh nhân phải nằm lâu có tăng tiết đờm dãi và đặc biệt trong CTN

Trong CTN, bệnh nhân thực hiện LLPHH để điều trị đồng thời đềphòng biến chứng hay gặp là xẹp phổi (theo Fishman thì sau khi áp dụng đầy

đủ LLPHH có thể giảm nguy cơ xẹp phổi 22% [25]) Các tác giả cũng mô tảchi tiết cách thức điều trị của LLPHH, ưu nhược điểm của từng phương pháp

và cách ứng dụng cụ thể trên từng bệnh nhân Ngoài các phương pháp chínhnhư vỗ, rung lồng ngực, dẫn lưu tư thế, tập thở, tập thổi bóng, tập ho khạcđờm Qua nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị của LLPHH nhưvậy nên phương pháp phục hồi chức năng này được coi là phương pháp điềutrị có hiệu quả và được áp dụng rộng rãi ở các khoa phòng và các khu điều trị

Ở Việt Nam, LLPHH cũng đã được áp dụng tương đối phổ biến ởnhiều trung tâm ngoại khoa nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng và

cũng được nhắc đến trong sách giáo trình giảng dạy như một liệu pháp điều trịrất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân sau mổ lồng ngực Để thực hiệnLLPHH thì mỗi người đều có một vai trò nhất định, song bệnh nhân là người

có vai trò quyết định hiệu quả của liệu pháp điều trị vì bản thân người bệnh làngười thực hiện các biện pháp LLPHH Tuy nhiên cho đến nay, chúng tôichưa thấy có một nghiên cứu cụ thể nào về tình hình thực hiện lý liệu pháp hôhấp trong điều trị chấn thương ngực

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu.

2.1.1 Phương pháp nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu

2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

50 bệnh nhân chấn thương, vết thương ngực tại khoa phẫu thuật Timmạch-Lồng ngực bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân chấn thương, vếtthương ngực:

- Bệnh nhân tỉnh (Glassgow 15 điểm)

- Bệnh nhân trên 15 tuổi

- Đã được mổ dẫn lưu màng phổi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

Gồm những trường hợp sau:

- Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần

- Bệnh nhân có chỉ định mở ngực

- Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

2.3.1 Thời gian nghiên cứu: 2 tháng.

Từ tháng 3/2015 đến tháng 4/2016

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2.4 Thực hiện nghiên cứu

* Các bước tiến hành nghiên cứu:

Bước 1: Đến khoa phòng (nơi thực hiện nghiên cứu) để thu thập số liệu Bước 2: Giải thích về nghiên cứu cho bệnh nhân.

Bước 3: Tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, quan sát và phỏng vấn

trực tiếp bệnh nhân từ ngày thứ 1 sau mổ đến khi BN ra viện

Tại lần đầu tiên đánh giá (Ngày thứ 1 sau mổ):

+ Thu thập thông tin chung của đối tượng và yếu tố liên quan đến việcthực hiện LLPHH từ hồ sơ bệnh án (tên, tuổi, giới, chẩn đoán,…).+ Thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: Nghề nghiệp, trình

độ học vấn, đánh giá đau, kiến thức của bệnh nhân về LLPHH,….+ Quan sát bệnh nhân thực hiện các kỹ thuật, quan sát dịch dẫn lưu,… + Ghi chép lại thông tin

Từ lần thứ 2: Từ ngày thứ 2 đến khi bệnh nhân ra viện

+ Thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: Đánh giá đau (thangđiểm đau VAS), cảm nhận đau, khoảng cách đau,

+ Quan sát bệnh nhân thực hiện các kỹ thuật, quan sát dịch dẫnlưu (nếu còn dẫn lưu),

+ Ghi lại thông tin

Bước 4: Đánh giá kết quả từ khi BN vào viện đến khi ra viện (tốt, trung

bình, xấu)

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu.

Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu được trình bày ở bảng 2.1

Bảng 2.1 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu.

STT Tên biến Định nghĩa biến/cách tính Phương pháp

thu thập Thông tin chung

1 Tuổi Số năm từ khi sinh ra đến năm

4 Nghề nghiệp

chính

Nghề mang lại thu nhập caonhất: Học sinh/sinh viên, côngchức, công nhân, nông dân, hưutrí, tự do

thương

Chấn thương ngực kín, vếtthương ngực hở (theo chẩn đoáncủa bác sĩ theo hồ sơ bệnh án)

6 Nơi ở Thành thị, Nông thôn-miền núi

7 Thời gian nằm

viện

Số ngày kể từ ngày bệnh nhânvào viện đến ngày bệnh nhân raviện

Mục tiêu 1: Mô tả tình hình thực hiện lý liệu pháp hô hấp

8 Có được giải

thích, hướngdẫn về LLPHH

Có, không (sau mổ dẫn lưuKMP)

Bộ câu hỏi

9 Các kỹ thuật

thực hiện

Tập thở, tập ho, vỗ lồng ngực, rung lồng ngực, thổi bóng

10 Kỹ thuật tập

thở

Bước 1: Ngồi ở tư thế thoải mái

Bước 2: Hít vào chậm qua mũi

Bước 3: Môi chúm lại như huýtsáo, thở ra bằng miệng chậmsao cho thời gian thở ra gấp đôithời gian hít vào

Bước 4: Lặp lại nhiều lần

Bước 3: BN hít thở đều

Bước 4: Cuối thì thở ra thì kỹ

thuật viên vừa ra lệnh cho bệnhnhân ho ra mạnh vừa đồng thời

Bước 2: Hít vào thở ra đều đặn

Bước 3: Hít vào sâu, đẩy bụnglên, giữ lại một chút

Bước 4: Đầu hơi gấp, hắt hơi thổimạnh ra đồng thời ấn nhanhmạnh lên xương ức

Bộ câu hỏi

12 Kỹ thuật vỗ

lồng ngực

Bước 1: Nằm nghiêng hoặc sấp,

có thể ngồi hơi gập về phíatrước

Bước 2: Kỹ thuật viên hoặcngười nhà thực hiện vỗ lồngngực (khép, chụm các ngón tay,

vỗ rung nhẹ nhàng bằng cổ tay)

Bước 3: Thực hiện ho khạc đờmsau khi vỗ

13 Kỹ thuật rung

lồng ngực

Bước 1: Kỹ thuật viên đứngcạnh bệnh nhân, tay áp lên lưngbệnh nhân

Bước 2: Bệnh nhân hít vào sâu,

kỹ thuật viên rung toàn bộ các

cơ từ khớp vai trở xuống trongsuốt thì thở ra của người bệnh,lặp lại nhiều lần

14 Kỹ thuật thổi Bước 1: Ngồi hoặc tư thế nửa

bóng nằm nửa ngồi (fowler).

Bước 2: Hít sâu qua mũi

Bước 3: Thổi mạnh vào bóngđến khi quả bóng căng

Bước 4: Số lần thổi quả bónggiảm dần tới 2 lần

15 Thực hiện các

kỹ thuậtLLPHH

Đủ các bước (bệnh nhân thựchiện đầy đủ các bước yêu cầutrong 1 kỹ thuật LLPHH); thiếubước (bệnh nhân thực hiện thiếu

1 hoặc nhiều bước trong 1 kỹthuật LLPHH) Đúng kỹ thuật(bệnh nhân thực hiện gần đúngtheo sự hướng dẫn của kỹ thuậtviên); sai kỹ thuật (bệnh nhânthực hiện sai hoàn toàn 1 haynhiều bước của từng kỹ thuậtLLPHH)

Bộ câu hỏi

18 Khoảng cách

giữa các cơn đau

Đau liên tục, đau ngắt quãng

phòng biến chứng; giúp nởphổi; không biết (bệnh nhânkhông có kiến thức về tác dụngcủa việc tập LLPHH).

25 Tai biến sau mổ Xẹp phổi; tràn khí, máu KMP;

nhiễm khuẩn; không biết (bệnhnhân không có kiến thức về cáctai biến sau mổ)

E Tình trạng bệnh nhân

29 Tình tạng bệnh

nhân sau rútdẫn lưu

Tốt: Bệnh nhân hết khó thở,phổi nở, không có biến chứng;

bệnh nhân rút dẫn lưu dưới 5ngày; X- quang không thấy hìnhảnh dịch hoặc khí trong KMP