NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG ĐAU ở BỆNH NHÂN rối LOẠN cơ THỂ hóa điều TRỊ nội TRÚ tại VIỆN sức KHỎE tâm THẦN

điểm lâm sàng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể điều trị nội trútại Viện Sức Khỏe Tâm Thần năm 2016-2017”, với mục tiêu:Mô tả đặc điểm lâm sàng cảm giác đau của bệnh nhân rối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO THỊ ÁNH TUYẾT

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG §AU

ë BÖNH NH¢N RèI LO¹N C¥ THÓ HãA §IÒU TRÞ NéI TRó

T¹I VIÖN SøC KHáE T¢M THÇN

Chuyên ngành : Tâm thần

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN VĂN TUẤN

HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong tình hình thế giới hiện nay, chúng ta đã và đang chứng kiến sựphát triển như vũ bão của tất cả các ngành nghề, nhờ đó mà chất lượng cuộcsống của con người ngày càng được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên, con người lạiphải chịu sức ép lớn hơn từ công việc, xã hội và các mối quan hệ xung quanh

Vì vậy, các rối loạn liên quan stress gặp ngày càng nhiều cả ở trên thế giới vàViệt Nam Rối loạn dạng cơ thể (RLDCT) là một trong số những rối loạnthường gặp đó

Margot W.M De Waal (2004) nghiên cứu 1046 bệnh nhân tuổi từ 25đến 80 tới khám tại các phòng khám đa khoa, nhận thấy RLDCT là rối loạntâm thần (RLTT) hay gặp nhất, chiếm 16,1% [1-2] Theo nghiên cứu của P.H.Hilderink, tỉ lệ gặp RLDCT ở người trẻ tuổi là từ 11% đến 21%, ở lứa tuổitrung niên là 10% đến 20%, còn ở tuổi già dao động từ 1,5% đến 13% [3].Rối loạn cơ thể hoá (RLCTH) là một loại RLDCT khá phổ biến chiếm 0,7%dân số Florence [4] Biểu hiện lâm sàng của các RLCTH hết sức đa dạng vàphong phú Triệu chứng rất phổ biến, thường gặp trong thực tế lâm củaRLCTH là đau Đau trong RLCTH vừa mang tính chất thực thể lại vừa mangtính chất chủ quan tâm lý Đau trong RLCTH là một trong các triệu chứngchính của các rối loạn phổ cơ thể hóa[5] Nhiều bệnh nhân đến khám tại các

cơ sở y tế vì triệu chứng đau này, và thực tế trên lâm sàng họ được chẩn đoán

và điều trị nhầm theo hướng thực thể Họ đã phải tốn nhiều công sức, thờigian và kinh tế để tìm bằng được nguyên nhân gây đau Theo ước tính,RLCTH tiêu tốn của nước Mỹ 256 triệu đô la hàng năm, tổn thất này cao gấpđôi chi trả cho đái tháo đường là 132 triệu đô la[5] Ở Việt Nam có một số đềtài nghiên cứu về RLCTH nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu về triệuchứng đau của RLCTH Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng cảm giác đau ở bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể điều trị nội trútại Viện Sức Khỏe Tâm Thần năm 2016-2017”, với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng cảm giác đau của bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM VÀ CƠ SỞ CẢM GIÁC ĐAU [ 6 ],[ 7 ],[ 8 ]

1.1.1 Khái niệm đau

Theo định nghĩa hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (Internation Associationfor the Study of Pain – IASP), đau là “cảm nhận không thoải mái do tổn thương

mô cơ thể tiềm tàng hoặc đang diễn ra hoặc mô tả về một tổn thương "

Đau là 1 trải nghiệm chủ quan, liên quan đến cấu trúc nhận cảm cấpcao không phải chỉ ở các neuron nhận cảm đau Nhận cảm đau là quá trìnhphức tạp, bao gồm nhiều thành phần khác nhau:

- Thành phần cảm thụ quan: thuộc cơ chế sinh lý thần kinh của cảmgiác thân thể, giải mã các luồng nhận cảm bản thể

1.1.2 Các cơ sở của cảm giác đau

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ sở của cảm giác đau baogồm: cơ sở sinh lý và cơ sở tâm lý

1.1.2.1 Cơ sở sinh lý sự nhận cảm đau

a Cảm giác đau và hoạt động của sợi thần kinh đau

Con đường đau bao gồm một loạt các nơron bắt đầu là thụ cảm đau,con đường này đi từ ngoại vi vào tủy sống và lên não Hiểu được quá trìnhthông tin vào não thế nào là rất quan trọng, có thể giúp điều hòa tăng hoặcgiảm cảm nhận đau với kích thích, và góp phần làm rõ hơn cơ chế giảm đaucủa thuốc hướng thần trong điều trị giải lo âu và trầm cảm

b Con đường đau vào tủy sống

Nơron tiếp nhận có thể cảm nhận được các kích thích cảm giác baogồm cả đau, chúng có thân tế bào trong hạch tủy sống dọc theo cột sống,chúng nằm ngoài thần kinh trung ương CNS nên tế bào này là tế bào ngoại vi.Tiếp đến quá trình đau bắt đầu với sự thay đổi protein màng tế bào giúp pháthiện ra những thay đổi kích thích và sinh ra sự thay đổi điện thế ở màng tếbào Các kích thích đủ mạnh sẽ làm giảm điện thế của màng và hoạt hóa kênhNatri nhạy cảm điện thế (VSSCs), gây ra điện thế hoạt động, và lan tỏa khắpthân nơron Đường dẫn truyền đau từ sợi hướng tâm đến hệ thống thần kinhtrung ương có thể tăng hoặc giảm khi kênh VSSCs bị chặn từ ngoại vi bởithuốc tê như lidocaine

- Đặc điểm đáp ứng của nơron hướng tâm tiếp nhận được xác định bởicác receptor và các kênh bộc lộ ở ngoại vi Ví dụ nơron thụ cảm có kênh ionhoạt động kéo dài thường bộc lộ receptor vanillinoid 1 (VR1) sẽ nhạy cảm vớikích thích cơ học, hay các kênh ion được hoạt hóa bởi capsaicin và vị cay,nhiệt sẽ gây ra cảm giác nóng Dựa vào những đặc điểm này giúp phân loạinơron thành 3 loại: Aβ, Aδ và sợi C Sợi C được hoạt hóa bởi tác động cơhọc, nhiệt và hóa học, sợi Aβ cảm nhận những thay đổi chuyển động nhỏ,chạm nhẹ, sợi Aδ cảm nhận những tác động trung gian giữa nhiệt và cơ học.Tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy sống nhờ hai sợi thần kinh

Aδ và C Sợi Aδ là sợi có ít myelin, tốc độ 6-30 m/sec, dẫn truyền cảm giácđau cấp, Aδ là sợi đáp ứng với kích thích nhiệt và cơ học Sợi C

là sợi không có myelin, tốc độ 0,5-2 m/sec, dẫn truyền cảm giác đau mạn C

là sợi nhận cảm đau nhiều trạng thái, đa dạng Do có hai sợi dẫn truyềncảm giác đau như vậy nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ chocảm giác đau “kép”: sau một cảm giác đau nhói sẽ có một cảm giác đau rát

Đường dẫn truyền cảm giác đi vào não chúng được tách thành 2 conđường: đường cảm giác đau nhói và đường cảm giác đau rát

- Đường cảm giác đau nhói: tận cùng ở phức hợp bụng- nền và liênquan chặt chẽ với nơi tận cùng của các sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác Sau

đó tín hiệu được truyền đến các vùng khác của đồi thị và vùng cảm giác của

vỏ não Tín hiệu đến vỏ não chủ yếu là khu trú cảm giác đau chứ không chobiết nhận thức về đau

- Đường cảm giác đau rát: những sợi cảm giác đau rát và đau sâu tậncùng ở vùng cấu tạo lưới của than não và nhân lá trong của đồi thị Cấu tạolưới của thân não và các nhân của đồi thị đều thuộc hệ thống hoạt hóa chứcnăng của hệ lưới Chức năng của hệ thống này là chuyển tín hiệu đến các bộphận chủ yếu của não

Như vậy các sợi cảm giác đau rát và đau sâu do kích thích vào hệ thốnghoạt hóa chức năng của cấu tạo lưới nên đã tác dụng kích thích vào toàn hệthống thần kinh như: đánh giá đối tượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảmgiác khẩn cấp và phát động các phản ứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượngthoát khỏi những kích thích gây cảm giác đau

c Con đường cảm giác đau từ ngoại vi vào não

Tận cùng trung tâm của nơron cảm nhận đau ngoại biên sẽ synap vớinơron sừng sau tủy sống, và truyền thông tin lên phía trên trung tâm cao hơn.Nơron sừng sau tủy sống nằm trong hệ thống thần kinh trung ương, là vị trí

trung tâm truyền thông tin lên hệ thống thần kinh trung ương ở mức cao hơn.Các chất dẫn truyền thần kinh trong sừng sau này được sản xuất không chỉnhờ các nơron thụ cảm mà còn nhờ các nơron nằm trong sừng sau đó Và một

số các chất dẫn truyền thần kinh có thể chịu tác động bởi các thuốc giảm đaunhư opioid, SNRI, và các Ligand α2δ hoạt động trên kênh Na-Ca ( VSCCs)

Trong sừng sau tủy sống có một vài loại nơron: một số nơron nhậnthông tin từ các nơron cảm thụ ban đầu, một số là các tế bào liên thần kinh, vàmột số là các nơron truyền thông tin lên trên Từ đó cũng có các con đườngdẫn truyền: con đường dẫn truyền sự khác biệt/ cảm giác, và con đường dẫntruyền cảm xúc/ động cơ

Trong con đường dẫn truyền sự khác biệt/ cảm giác, thì nơron dẫn đilên theo đường đồi thị tủy sống, nơron đồi thị sẽ chuyển thông tin lên vỏ nãovùng cảm giác thân thể, và con đường này cho biết thông chính xác vị trí đaucủa kích thích Còn con đường cảm xúc/ động cơ dẫn truyền các thông tin tớicác nhân não, và đến hệ viền, con đường này cho biết các thành phần của kíchthích đau Chỉ khi nào 2 con đường này cùng hoạt động song hành với nhaumới có thể tạo ra được cảm giác đau

Đau bệnh lý thần kinh chỉ tình trạng có tổn thương hay có rối loạn chứcnăng thần kinh gọi là “neuropathic pain”, còn đau “ thông thường” gọi là

“nociceptive pain” chỉ nguyên nhân là do hoạt hóa sợi nơron cảm giác đau

Sự biến đổi và dẫn truyền của các nơron hướng tâm có thể bị “ đánhcắp” để duy trì cảm giác đau trong trường hợp vắng mặt kích thích đau.Nơron có thể bị tổn thương làm thay đổi hoạt động của các nơron, cho phép

sự dẫn truyền chéo nhau giữa các nơron, có thể khởi phát quá trình viêm gây

ra cảm nhận ngoại vi

 Cơ chế trung ương của đau bệnh lý thần kinh

Cảm nhận trung ương theo đoạn do thay đổi xảy ra ở sừng sau tủy sốngtrong trường hợp như đau chi ma sau cắt cụt chi Kết quả của việc kích thíchliên tục sẽ gây ra tình trạng tăng cảm giác đau, hoặc gây ra đáp ứng kéo dàihơn bình thường với bất kì kích thích đau nào Khi các receptors màng đượcphosphorination thì hoạt động của synap giữa các nơron có hiệu quả hơn, từ

đó sẽ khuếch đại cảm giác đau và tạo ra cảm giác đau ngay cả khi không cókích thích Cảm nhận trung ương theo đoạn có liên hệ với thay đổi trong nãovùng đồi thị và vỏ não trong trường hợp có kích thích đau và cả trong trườnghợp không có kích thích đau Và não có thể “ học” từ những trải nghiệm đau

từ đó sẽ duy trì và làm cảm giác đau Có thể làm gián đoạn quá trình dẫntruyền đau trung ương bằng cách làm não “ quên” trải nghiệm đau, đó cũng

là mục tiêu của các thuốc hướng thần trong điều trị tâm thần phân liệt, lo âu

và nghiện chất Hội chứng cảm nhận trung ương trên đoạn có thể gây ra cảmnhận đau ngay cả khi không có kích thích đau ở ngoại vi gồm: đau cơ, đaumạn tính, đau trong rối loạn trầm cảm, lo âu và đặc biệt PTSD

Ngoài ra còn có điều tiết từ não xuống synapse ở tủy sống (descendingspinal synapse): Các neuron từ não đi xuống tủy sống điều tiết sự nhận cảmđau (tăng hoặc giảm ngưỡng cảm giác đau) xuất phát từ ba vùng:

- Chất xám quanh cống (periaqueduetal gray – PAG): tiết enkephaline,endorphine, thông qua các thụ thể Δ đặc biệt là thụ thể µ ức chế DTTK từ cácnơron nhận cảm đầu tiên

- Nhân lục ( Locus Coeruleus – L-C ) và phần dưới nhân đuôi (caudal )

của thân não ức chế đi xuống bằng Norepinephrine

- Nhân Raphe và nhân đuôi ( pallidus, obscuris … ) tiết serotonin với 2

vai trò điều tiết đi xuống:

+ Ức chế : qua thụ thể 5 HT1b/D ức chế dẫn truyền thần kinh + Hoạt hóa: qua thụ thể 5 HT3 hoạt hóa dẫn truyền thần kinh

 Cơ chế ngoại biên: Do tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới RL nhận cảm

Sơ đồ 1.1: Sự tương tác giữa các neuron tại tủy sống

d Thí nghiệm: cắt bỏ bộ phận vùng cảm giác bản thể của vỏ não không

làm mất khả năng nhận thức đau, điều này chứng tỏ trung tâm nhận thức củacảm giác đau không nằm trong vỏ não Người ta cho rằng xung động đauđược truyền đến cấu tạo lưới, đồi thị, và các trung tâm khác ở dưới vỏ, nhữngcấu trúc này có vai trò nhận biết cảm giác đau Nói như vậy không có nghĩa là

vỏ não không có vai trò trong nhận thức cảm giác đau, khi kích thích điện vàovùng này gây cảm giác đau nhẹ, từ đó người ta cho rằng vỏ não đóng vai tròquan trọng trong nhận thức mức độ đau

Chất P là một peptid có 11 acid amin được tìm thấy ở nhiều vùng não

và tủy sống, nồng độ cao nhất ở não giữa, hypothalamus và liềm đen

Chất P ở quanh cống sylvius có liên quan đến khả năng nhận thức cảmgiác đau

Chất P ở tủy sống có tác dụng kích thích các tận cùng của các neuron ởlớp V tạo điều kiện thuận lợi cho việc dẫn truyền cảm giác đau theo bó Tủy-Đồi thị-Vỏ não

Sự xác định vị trí đau trong cơ thể có lẽ do sự kích thích đồng thời các

bộ phận nhận cảm xúc giác đi cùng với kích thích đau Giới hạn xác định vịtrí đau tùy thuộc loại cảm giác đau

Kích thích đau tác động vào sợi Aδ gây đau nhói được xác định giớihạn vị trí trong khoảng 10-20 cm quanh vùng bị kích thích, trong khi đó cảmgiác đau rát hay đau sâu truyền qua sợi cảm giác C thường lan tỏa trên mộtvùng rộng Điều này chứng tỏ sợi cảm giác C tận cùng một cách phân tán ở

vỏ não sau và đồi thị thống cơ thể Những phản ứng này rất khác nhau giữacác cá thể

e. Các chất dẫn truyền thần kinh

Hơn hai mươi trước đây người ta đã thí nghiệm tiêm morphin vào vùngquanh não thất ngay gần não thất III thuộc não trung gian và thấy có tác dụnggiảm đau rất mạnh Sau đó người ta xác định được tại các vùng não có cácreceptor opiate Những nghiên cứu tiếp theo cho thấy morphin có tác dụng ởnhiều chặng của hệ thống giảm đau như: thể Raphe, sừng sau tủy sống

Vì hầu hết các thuốc làm thay đổi tính hưng phấn của neuron đều gắnvới các receptor tại synap nên người ta cho rằng các receptor tiếp nhận

morphin chính là các receptor tiếp nhận chất truyền đạt thần kinh giốngmorphin được bài tiết một cách tự nhiên ở các vùng của não.

Có ít nhất 9 chất giống opiate đã được tìm thấy ở nhiều vùng của hệthống thần kinh Đồng thời người ta cũng đã chứng minh được sự có mặt của

hệ thống các receptor tiếp nhận opiate ở hệ thần kinh trung ương đặc biệt ởcác vùng của hệ thống giảm đau trong não và tủy

Các opiate quan trọng nhất là: β- endorphin, met-enkephalin, enkephalin và dornorphin

leu Enkephalin có tác dụng ức chế các tác dụng thần kinh bài tiết chất P đặc biệt

ở tủy sống do đó cắt đứt đường dẫn truyền cảm giác đau từ lúc tín hiệu mớichỉ truyền đến tủy sống

- Ngoài ra còn có một số chất khác như Serotonin: được tổng hợp từ mộtacid amin là tryptophan Nó được bài tiết ở các tận cùng thần kinh của cácneuron bắt nguồn từ thể Raphe và tận cùng ở sừng sau tủy sống Tác dụngcủa serotonin là kích thích các neuron tại tủy sống bài tiết Enkephalin vàgây ra tác dụng ức chế trước synap trong đường dẫn truyền cảm giác đau từngoại biên về trung ương Nó có tác dụng ức chế cả sợi C và sợi Aδ sừngsau tủy sống

Sơ đồ 1.2: Dẫn truyền thần kinh tại khe synapse ở sừng bên tuỷ sống

Một số loại chất dẫn truyền thần kinh khác

- Endorphin (receptor M)

- Norepinephrin (α 2)

- Serotonin (5 HT 1B 5HT 3 )

- Vasopressin inhibitor protein

- GABA (receptor GABA a, b )

f Vai trò của hệ thần kinh giao cảm

Hệ thần kinh giao cảm cũng có vai trò quan trọng trong việc khởi phát

và duy trì trạng thái đau mạn tính Tổn thương thần kinh, kể cả các chấnthương nhỏ cũng có thể dẫn đến rối loạn hoạt động hệ thần kinh giao cảmnhư thay đổi tiết mồ hôi, thay đổi nhịp tim, thay đổi nhiệt độ da…

g Đáp ứng với cảm giác đau của cơ thể

Tín hiệu đau được truyển đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏkhác, đến vỏ não gây ra một số phản ứng như vận động, phản ứng tâm lý vàkích thích hệ thống giảm đau của cơ thể vận động

+ Phản ứng vận động

Tín hiệu đau truyền đến tủy sống gây phản xạ rút lui để cho cơ thể hoặcmột phần cơ thể thoát khỏi tác nhân kích thích gây đau Những phản xạ tủy cótính bản năng này rất quan trọng đối với động vật cấp thấp nhưng trên ngườithường bị kìm nén lại nhờ hoạt động của hệ thần kinh cấp cao

+ Phản ứng tâm lý

Bao gồm tất cả các phản ứng có liên quan đến cảm giác đau như cảmgiác lo lắng, đau khổ, kêu là, chán nản, buồn nôn, và tình trạng hưng phấn quámức của hệ

h Các nguyên nhân gây đau

Thiếu máu mô:

Khi máu đến một mô bị tắc nghẽn, vài phút sau xuất hiện cảm giác đau,mức chuyển hóa của mô càng tăng cảm giác đau càng mạnh và đến càng sớm.Một số tác giả cho rằng có lẽ do thiếu oxy gây tích tụ các sản phẩm chuyểnhóa yếm khí, đồng thời bài tiết ra các chất bradykinin, men phân giải protid,những yếu tô trên gây ra cảm giác đau

Co thắt cơ:

Co thắt cơ là nguyên nhân gây đau thường gặp trên lâm sàng (co thắt

cơ vân và cơ trơn) Co thắt cơ gây thiếu máu cục bộ làm sản sinh ra các chấthóa học Các chất hóa học sẽ kích thích vào bộ phận nhận cảm hóa học gâyđau Ngoài ra, co thắt cơ kích thích trực tiếp vào bộ phận nhận cảm giác đau

cơ học cũng gây cảm giác đau

 Nguyên nhân tâm lý:

Trong một số trường hợp rối loạn tâm thần có sự rối loạn việc hoạt hóa,

ức chế từ não xuống sừng bên tủy sống, do vậy làm rối loạn điều tiết sự tiếpnhận, tri giác các kích thích đau một cách thỏa đáng:

Ức chế đi xuống ( opiat, noradrenegic, serotonergic …) được coi làhoạt động sinh lý nhằm che mờ cảm nhận từ các tính hiệu về cảm giác đaukhông thích đáng ( từ tiêu hóa, vận động khớp …)

Ức chế đi xuống có thể không tương xứng để che mờ các nhận cảm đaukhông thích đáng sẽ dẫn đến các rối loạn đau mà không có chấn thương ngoạibiên ( trầm cảm, RL đau mãn tính khác

1.2 LỊCH SỬ VÀ KHÁI NIỆM RLDCT VÀ RLCTH

1.2.1 Rối loạn dạng cơ thể

Trước đây, RLDCT được xếp trong các bệnh tâm căn như trong bệnhtâm căn Hysteria, tâm căn suy nhược (Catrovic U.V -1967), bệnh cơ thể tâmsinh, hội chứng nghi bệnh (Rokhlin L.L- 1956) và hội chứng trầm cảm

(Kielholz.P-1958), và trong bệnh tâm thần phân liệt tiến triển lờ đờ giống tâmcăn (Snejnevski A.V-1995,1970).

Quan điểm của các nhà tâm thần học ngày trước về rối loạn dạng cơ thể

là những rối loạn được hình thành và tiến triển trong các bệnh tâm căn, nóchưa được xếp thành một nhóm riêng biệt Năm 1980, lần đầu tiên thuật ngữ

“Rối loạn dạng cơ thể” được dùng trong Bảng Chẩn đoán và Thống kê RLTTlần thứ III của Hội Tâm thần học Mỹ (DSM – III) để mô tả nhóm rối loạnđược đặc trưng bởi: “ than phiền các triệu chứng có thể gợi ý đến một bệnh lý

cơ thể nhưng không phát hiện thấy tổn thương thực thể cũng như không giảithích được bằng các cơ chế sinh lý học đã biết, mà có những bằng chứng chothấy mối liên quan giữa các triệu chứng đó với các xung đột hoặc các yếu tốtâm lý”[9],[10],[11] DSM - III - R (1987) và trong DSM – IV (1994) vẫn tiếptục dùng thuật ngữ này trong hệ thống rối loạn tâm thần Theo DSM – IV, đặctrưng của RLDCT là hai đặc điểm lâm sàng kéo dài: Thứ nhất, than phiền vềcác triệu chứng cơ thể gợi ý đến bệnh lý thực thể mà không giải thích đượcbằng khám lâm sàng và xét nghiệm Thứ hai, trong sự khởi phát, duy trì vàtiến triển của tình trạng bệnh có vai trò quan trọng của các xung đột và yếu tốtâm lý Các triệu chứng dai dẳng khiến bệnh nhân tin rằng họ có bệnh lý thực

sự ở trong cơ thể, việc tìm kiếm các trung tâm để xác định tình trạng bệnh đãảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống và công việc của họ

Trong DSM-IV, RLDCT bao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định,rối loạn chuyển di, rối loạn đau, rối loạn nghi bệnh, rối loạn biến hình cơ thể

và RLDCT không biệt định khác [12],[13],[14] Còn theo hệ thống phân loại

bệnh quốc tế - ICD thì cho đến ICD – 9 (1978) cũng vẫn xếp RLDCT trongcác bệnh tâm căn Hysteria, bệnh tâm căn nghi bệnh và rối loạn chức năngsinh lý có nguồn gốc tâm căn ICD – 10 (1992) ra đời đặt RLDCT trong nhómbệnh độc lập gồm các RLTT biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể chủ quan,

tái diễn cùng với các yêu cầu đòi hỏi được khám xét y tế nhiều lần, mặc dùcác xét nghiệm không phát hiện ra bất thường và các thầy thuốc đảm bảo rằngcác triệu chứng này không có cơ sở bệnh cơ thể, và nếu có bất kỳ rối loạn cơthể nào thì chúng cũng không giải thích được bản chất và phạm vi của cáctriệu chứng hoặc sự đau khổ, bận tâm của bệnh nhân Theo ICD – 10, RLDCTbao gồm: RLCTH, RLDCT không biệt định, rối loạn nghi bệnh, rối loạn thầnkinh tự trị dạng cơ thể, rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng và các RLDCT khác[14],[15],[16] Theo phân loại ICD – 10, rối loạn chuyển di và rối loạn phân

ly được xếp chung thành một nhóm và không thuộc nhóm các rối loạn dạng

cơ thể [12],[16],[17],[18] Trong DSM – IV, rối loạn chuyển di và rối loạnphân ly được đặt ở 2 nhóm rối loạn khác nhau, rối loạn chuyển di nằm trongcác RLDCT còn rối loạn phân ly là một nhóm khác Trong DSM V, phân loạinày bao gồm: rối loạn triệu chứng cơ thể, rối loạn lo âu bệnh lý, rối loạnchuyển di, các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến bệnh lý thực thể, rối loạn giảbệnh, triệu chứng cơ thể biệt định và các rối loạn liên quan, triệu chứng cơ thểkhông biệt định và các rối loạn liên quan

+ Trong nghiên cứu của Escobar (1987), Swartz (1986), tỷ lệ mắc

RLDCT trong dân số là 4-5% [19]

+ Trong nghiên cứu các thể RLDCT tại bang Florence của Mỹ năm

1996 cho thấy 0,7% rối loạn cơ thể hóa, 4,5% rối loạn nghi bệnh, 0,6% Rốiloạn đau dạng cơ thể, 13,8% RLDCT không biệt định [4]

+ Rối loạn dạng cơ thể thường gặp ở những bệnh nhân có tiền sử bịlạm dụng về mặt tâm lý 51,7% [20]

1.2.2 Rối loạn cơ thể hóa

Bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa được phát hiện trong nhiều thế kỉ qua.Rối loạn này trước kia được đặt với các tên gọi khác nhau: đáng chú ý là

“hysteria”, rối loạn nghi bệnh, và “melancholia”, những tên này được dùng

thay thế nhau [21] Năm 1682 Sydenham đã mô tả triệu chứng cơ thể và triệuchứng tâm thần của rối loạn này, hysteria được coi là bệnh của phụ nữ, cònrối loạn ở nam giới là rối loạn nghi bệnh [22]

Lịch sử của thuật ngữ “RLCTH” rất phức tạp Trước đây, trải qua nhiềuthế kỷ, có hai hội chứng được mô tả: Hội chứng đơn triệu chứng(monosymptomatic syndrom) và hội chứng đa triệu chứng (polysymptomaticsyndrom) Ngày nay, hội chứng đơn triệu chứng được gọi là rối loạn chuyển

di (conversion disorder) và hội chứng đa triệu chứng được gọi là RLCTH(somatization disorder) Hai rối loạn này thường có mối liên hệ với nhau vàthường nhầm với nhau [44]

RLCTH đã từng có nhiều tên gọi mà đầu tiên là hysteria - hội chứngđược mô tả từ cách đây ít nhất 4000 năm bởi người Ai Cập cổ Hysteria, theotiếng Hy Lạp, nghĩa là tử cung, người Ai Cập lúc đó cho rằng Hysteria đượcgây ra bởi sự di chuyển của tử cung và sự đổi chỗ của các cơ quan khác Sự dichuyển của tử cung khắp cơ thể là cơ sở gây ra hiện tượng đa triệu chứng Từthế kỷ 17, người ta bắt đầu nghi ngờ về nguồn gốc tử cung của Hysteria

Năm 1859, Paul Briquet nhấn mạnh khía cạnh đa triệu chứng và tiếntriển kéo dài của rối loạn này Ông thông báo 430 trường hợp ở bệnh việnCharite – Paris, tập trung vào đặc điểm đa triệu chứng Briquet cũng ghi nhậnrối loạn này ở đàn ông và cho rằng nguyên nhân gây bệnh là cảm xúc, cho tớinăm 1970, ghi nhận những đóng góp to lớn của P Briquet, người ta dùngthuật ngữ “Hội chứng Briquet” hay “Bệnh Briquet” để biểu thị rối loạnhysteria đa triệu chứng Tên gọi này tồn tại cho đến khi xuất bản DSM - III(1980), sau đó tên gọi RLCTH ra đời [44], [52]

Trong lịch sử của DSM, lần xuất bản đầu tiên (1952), RLCTH đượcxếp trong các rối loạn nguồn gốc tâm sinh Ở lần xuất bản thứ 2 (1968) -DSM – II, RLCTH nằm trong bệnh tâm căn nghi bệnh Khi trở thành một

nhóm riêng, RLCTH trong DSM – III yêu cầu 14 triệu chứng đối với phụ nữ

và 12 triệu chứng đối với đàn ông trong số 37 triệu chứng liệt kê thuộc hệthống dạ dày - ruột, đau, giả thần kinh, tình dục DSM - III - R (1987) chỉyêu cầu 13 trong số 35 triệu chứng cơ thể và không phân biệt giữa phụ nữ vàđàn ông Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCTH trong DSM – IV đòi hỏi có ít nhất 8triệu chứng bao gồm 4 triệu chứng đau, 2 triệu chứng dạ dày - ruột, 1 triệuchứng về hoạt động tình dục và sinh sản và 1 triệu chứng giả thần kinh [17]

Như vậy, đặc điểm cốt lõi của RLCTH là các triệu chứng cơ thể nhiềuloại, tái diễn, diễn ra nhiều năm trước khi đến với thầy thuốc tâm thần màkhông thể giải thích đầy đủ bởi các yếu tố cơ thể, thường dẫn đến sự chú ý vềbệnh cơ thể và gây suy giảm đáng kể các hoạt động chức năng của bệnh nhân

Chẩn đoán RLCTH theo ICD-10

 F45.0 Rối loạn cơ thể hóa

A Phải có một bệnh sử kéo dài ít nhất 2 năm về những lời phàn nàn đa dạng vàcác triệu chứng cơ thể thay đổi mà các triệu chứng này không thể giải thíchbằng bất cứ các rối loạn cơ thể nào có thể phát hiện được (Bất kỳ một rốiloạn cơ thể nào được biết tính cho đến thời điểm hiện tại cũng không thể giảithích được mức độ trầm trọng, phạm vi, sự đa dạng và tính dai dẳng của cáctriệu chứng cơ thể, hoặc những loạn hoạt năng về mặt xã hội đi kèm) Nếuxuất hiện một số triệu chứng rõ ràng do kích thích thần kinh thực vật, chúngkhông phải là đặc trưng chính của rối loạn trong đó chúng cũng không tồn tạidai dẳng hoặc làm bệnh nhân suy sụp

B Sự bận tâm về các triệu chứng gây ra những sự đau khổ dai dẳng và dẫn bệnhnhân đến việc đi khám nhiều lần (ba hoặc nhiều hơn) hoặc làm một loạt các xétnghiệm do những nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc các bác sĩ chuyênkhoa chỉ định Nếu bệnh nhân không đủ khả năng về kinh tế hoặc thể lực để có

được cá dịch vụ chăm sóc y tế, thì phải có việc tự dùng thuốc dai dẳng hoặc việc

đi khám nhiều lần những thầy lang ở địa phương

C Có sự từ chối dai dẳng việc chấp nhận sự đảm bảo của y học rằng không cónguyên nhân về mặt cơ thể nào phù hợp đối với các triệu chứng cơ thể đó.( Sự chấp nhận những sự đảm bảo này trong thời gian ngắn, trong vòng vàituần, trong khi hoặc sau khi làm các xét nghiệm, không loại trừ được chẩnđoán này)

D Phải có tất cả 6 triệu chứng trong bảng danh sách sau, và các triệu chứng xảy

ra trong ít nhất hai nhóm:

Các triệu chứng tiêu hóa

1 Đau vùng bụng

2 Buồn nôn

3 Cảm giác đầy bụng hoặc chướng hơi

4 Có vị khó chịu trong miệng, hoặc lưỡi quá bẩn

5 Phàn nàn vì nôn hoặc trào ngược thức ăn

6 Phàn nàn vì hay trung tiện hoặc chảy dịch ra từ hậu môn

Các triệu chứng tim mạch

1 Khó thở không có sự gắng sức

2 Đau vùng ngực

Các triệu chứng tiết niệu sinh dục

1 Rối loạn tiểu tiện hoặc phàn nàn vì hay đi tiểu

2 Có các cảm giác khó chịu trong hoặc xung quanh vùng sinh dục

3 Phàn nàn vì ra dịch âm đạo bất thường hoặc nhiều

Các triệu chứng đau và trên da

1 Rối loạn sắc tố hoặc sưng tấy trên da

2 Đau ở các chi, các đầu ngón tay và chân, hoặc các khớp

3 Cảm giác kim châm hoặc tê rất khó chịu

E Những chẩn đoạn loại trừ hay gặp nhất Các triệu chứng này không ngoại trừxảy ra trong bệnh tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn liên quan ( F20-F29),trong bất kỳ rối loạn khí sắc cảm xúc nào (F30-F39), hoặc trong rối loạnhoảng sợ (F41.0)

1.2.3 Dịch tễ học của RLCTH

1.2.3.1 Tỷ lệ mắc chung

Tỷ lệ RLCTH chiếm khoảng 0,5% dân số chung và chiếm 5 – 10%bệnh nhân ở các phòng khám đa khoa [13] Theo Kaplan – Sadock, tỷ lệRLCTH là 0,13% dân số và chiếm 5% bệnh nhân ở cơ sở khám chữa bệnhban đầu [44] Đa số các tác giả đều nhận định rằng RLCTH chiếm tỷ lệ khôngcao trong quần thể dân số chung nhưng lại khá phổ biến ở các cơ sở dịch vụ y

tế [26], [32], [33]

1.2.3.1 Tuổi

Đa số các tác giả cho rằng RLCTH thường khởi phát trước tuổi 30 [37],[44], [53], [57] Holloway (2000) cho rằng những triệu chứng đầu tiên củaRLCTH xuất hiện từ tuổi thành niên và đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán khi 30tuổi [40]

Theo DSM IV thì rối loạn cơ thể hóa ít gặp ở trẻ nhỏ, trong nghiên cứu

ở trẻ nhỏ và tuổi vị thành niên của Garber và cộng sự thì tỷ lệ gặp RLCTH ởtrẻ nhỏ là 1% [23]

Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rối loạnnày ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [24]Tuy nhiên, ICD – 10 không yêu cầutiêu chuẩn tuổi khởi phát mà chỉ cần các triệu chứng kéo dài ít nhất 2 năm [9]

1.2.3.3 Giới

RLCTH gặp ở nữ nhiều hơn ở nam, tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 10/1 [48], [58].RLCTH chiếm khoảng 2% quần thể nữ giới [13], [53] Cloninger vàcộng sự (1984) nhận thấy 3% RLCTH ở 859 phụ nữ Thụy Điển [19] GordonNeligh cũng thấy RLCTH ở 1% phụ nữ [58]

Trong khi đó Offord nghiên cứu trẻ ở độ tuổi 12 đến 16 tuổi chỉ ra rốiloạn này ở trẻ nam là 4,5% và trẻ nữ là 10,7% [24].

1.2.3.4 Khu vực sống và tình trạng văn hoá xã hội

Swartz và cộng sự nhận thấy một số đặc điểm của bệnh nhân RLCTH

là da màu, độc thân, ở nông thôn và có trình độ văn hoá thấp [25], [27], [72].Gordon Neligh cũng khẳng định RLCTH hiếm gặp hơn ở những người cótrình độ văn hoá cao và cho rằng tỷ lệ mắc RLCTH khác nhau giữa các nềnvăn hoá và các chủng tộc [58]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐAU TRONG RỐI LOẠN CƠ THỂ HÓA

Nhìn chung trong các RLDCT, triệu chứng phổ biến thường gặp nhất làđau Triệu chứng đau có tính chất rất đa dạng Bệnh nhân đến cơ sở y tế vì lý

do đau này nhưng khám lâm sàng và làm các xét nghiệm không tìm thấy bất

cứ nguyên nhân nào gây ra tổn thương tương ứng, nguyên nhân thực thể củatriệu chứng đau này không thể xác định được

Đau dạng cơ thể ( ĐDCT) là triệu chứng phổ biến nhất trong phân loạinghiên cứu của rối loạn cơ thể ngắn, rối loạn đa dạng cơ thể, và các triệuchứng không thể giải thích bởi y học Các cơ sở y tế có thể đưa ra chẩn đoán

« rối loạn chức năng » thay cho chẩn đoán ĐDCT, ví dụ trong hội chứng ruộtkích thích, đau cơ, vv… ĐDCT có thể đan xen đặc biệt khi cả hai rối loạn nàyđều có triệu chứng đau Tuy nhiên trong ĐDCT vai trò yếu tố tâm lý đóng vaitrò quan trọng Rối loạn ĐDCT có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng sống củabệnh nhân Trong nghiên cứu cắt ngang ở 100 bệnh nhân của Frank Petrak vàcộng sự về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rối loạn đau dạng cơ thể daidẳng cho thấy rối loạn này ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống của bệnhnhân[25] Theo nghiên cứu của Dworkin RH và cộng sự tỷ lệ rối loạn đaudạng cơ thể trong số bệnh nhân đau mạn tính từ 0% đến 53%

Đau trong RLDCT nói chung và trong RLCTH nói riêng có đặc điểmlan tỏa, thay đổi ở rất nhiều vị trí khác nhau không tương xứng với giải phẫu,tiến triển của đau không theo một quy luật nhất định nào Triệu chứng mờnhạt, tiến triển dần dần, tiến triển của triệu chứng lúc tăng lúc giảm Các yếu

tố tâm lý xuất hiện góp phần lớn vào sự khởi phát, mức độ nặng, sự kéo dài

và làm nặng lên các triệu chứng đau Yếu tố tâm lý được xem là nguyên nhân

để giải thích cho sự xuất hiện triệu chứng này, nó ảnh hưởng đến nhận thức

về đau, cùng với các triệu chứng khó chịu ở các cơ quan khác có thể tạo nênbệnh cảnh của một rối loạn dạng cơ thể Đau do nguyên nhân thực thể có rấttính chất khác với đau trong RLCTH Đó là đau thực thể thường là đau khôngthay đổi, không dao động, và đau thực thể không bị ảnh hưởng bởi yếu tố cảmxúc, nhận thức, chú ý và hoàn cảnh, đau này có thể đáp ứng với các loại thuốcgiảm đau

- Đây là rối loạn mạn tính, khởi phát trước tuổi 30, gặp nữ nhiều hơn nam.Trong rối loạn này các triệu chứng cơ thể nhiều loại, tái diễn, luôn thay đổitheo thời gian, thường kéo dài nhiều năm trước khi bệnh nhân đến khám vớithầy thuốc tâm thần [15]

- Trong ICD-10 triệu chứng đau được nhấn mạnh thể hiện qua cơ quan tiêuhóa, ngực và chi Theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV, bệnh nhân rối loạn cơthể hóa có biểu hiện đau: 4 triệu chứng đau ở hầu hết các cơ quan như đauđầu, đau bụng, đau lưng, đau khớp, đau ngực, đau trực tràng, đau kinh nguyệt,đau khi giao hợp, đau khi đi tiểu Các thuốc an thần và thuốc giảm đau tỏ rakhông có hiệu quả, thường dẫn đến lạm dụng thuốc

• Các đặc điểm của đau RLCTH

Vị trí đau: Tác giả Edward Shorter nghiên cứu về điều trị nội trú ở 92

bệnh nhân rối loạn cơ thể hóa dai dẳng chỉ ra rằng triệu chứng đau là triệuchứng nổi bật chiếm 46% tổng số các triệu chứng, trong các triệu chứng đau

thì đau đầu là 27%, còn lại là các triệu chứng đau ở vị trí khác Trong nghiêncứu của R.G.J.Alfven về triệu chứng đau cơ thể có vai trò yếu tố tâm lý chothấy triệu chứng đau tái diễn thường gặp ở trẻ nữ hơn trẻ nam, và vị trí đau ở

ít nhất 2 vị trí của cơ thể đi kèm với nhau: dạ dày, đầu, chân, ngực và lưng

Tính chất khu trú: Tác giả cho thấy tính chất đau khu trú chiếm 45%,

19 bệnh nhân có đau ở một bên cơ thể, 63% bệnh nhân than phiền đau ở bêntrái cơ thể [26] Cũng trong nghiên cứu này dưới 5% bệnh nhân than phiềncác triệu chứng cơ thể theo một cách kì lạ (ví dụ cột sống lưng bị rung làmcho hậu nhãn cầu bị giật) [26]

Kiểu đau: Trong nghiên cứu của R.G.J.Alfven về đặc điểm đau có yếu tố

tâm lý ở những trẻ này là cảm giác đau như co thắt ở đầu và chân, còn cơn đaungực ngắn như là bị đâm Triệu chứng đau thường có đặc điểm của đau phần cơ

và mô liên kết, cũng có trường hợp khó phân biệt với đau nội tạng [27]

Trong tổng quan về triệu chứng đau do nguyên nhân tâm lý cho thấykhó có thể mô tả chính xác kiểu đau Tuy nhiên có thể mô tả đau nhói như bịdao cắt, đau âm ỉ như có vật đè nặng, đau bỏng rát và đau xé như bị đau răng.Các triệu chứng đau thực thể trong quá khứ có thể là nền tảng cho triệu chứngđau do nguyên nhân tâm lý sau này, ví dụ bệnh nhân than phiền đau tai thì họ

có tiền sử viêm tai giữa trong quá khứ, bệnh nhân than phiền đau họng có tiền

sử áp xe quanh họng, hay bệnh nhân có triệu chứng đau khi đi tiểu do từng bịviêm đài bể thận trước đây[28]

Trước đây qua kinh nghiệm lâm sàng câu hỏi đặt ra về triệu chứng đaukhông thực tổn của trẻ em là: Tại sao triệu chứng đau của trẻ thường xuất hiệnlúc tỉnh giấc và trước khi đi ngủ? các hoạt động thể chất có lúc là nguyênnhân gây cảm giác đau, có lúc lại giúp làm giảm cảm giác đau? Hay có lúc trẻcảm thấy đau ở toàn bộ cơ thể, có lúc lại chỉ có cảm giác đau khu trú? Cáctriệu chứng đau bụng tái diễn đôi khi có tính chất của đau ruột thừa và dẫn

đến mổ ruột thưà không cần thiết [27] Tác giả R.G.J.Alfven chỉ ra rằng hệthống cơ rất nhạy cảm với các stress Stress có thể cảm ứng gây đau khu trú

và gây cảm giác căng cơ, đặc biệt ở cổ và vai Có nghiên cứu cho thấy có mốiliên quan giảm ngưỡng đau ở vùng thái dương và đau đầu [27]

Cường độ đau: Có bằng chứng về sự khác nhau giữa các cá thể mắc

RLCTH trong phản ứng đau biểu hiện qua nét mặt ở trẻ em và người lớn.Theo tác giả Elizabete M Rocha thì cách phản ứng đau là yếu tố chỉ điểm củarối loạn cơ thể hóa Tác giả chỉ ra với những trẻ có sự thích ứng kém hay cótrải nghiệm quá khứ đau buồn hay có tiền sử bệnh lý thường có phản ứng đaumạnh hơn [29]

Yếu tố liên quan: Trong nghiên cứu của Volker Busch về triệu chứng

mất ngủ ở bệnh nhân rối loạn dạng cơ thể nói chung cho thấy ngưỡng đau ép

và đau nhiệt không thay đổi trong giai đoạn mất ngủ nhưng sau khi hồi phụcgiấc ngủ thì ngưỡng đau tăng lên, các triệu chứng đau sẽ thuyên giảm [30]

- Sơ đồ đau trong đau chức năng dạng cơ thể

Sơ đồ được sử dụng rộng rãi để ghi nhận những triệu chứng cơ thể mộtcách khách quan Cùng với khám bệnh lâm sàng tỉ mỉ, các xét nghiệm cậnlâm sàng thì bản vẽ đau góp phần giúp chẩn đoán phân biệt một vài hội chứngđau cục bộ, ví dụ đau thắt lưng[31],[32] đau vai mạn tính [33] đau thần kinh[34], và đau đầu [35] Do tính chất đau của rối loạn dạng cơ thể là đau mơ hồ,

đa dạng, không theo tính chất chi phối của dây thần kinh Trong nghiên cứucủa Niklaus Egloff và cộng sự đã nghiên cứu trên những bệnh nhân có triệuchứng đau không thể giải thích được theo cấu trúc giải phẫu thần kinh và tổnthương bệnh lý thần kinh Trong nghiên cứu này, tác giả chia ra hai nhómbệnh nhân nội trú : một nhóm bệnh nhân có đau chức năng dạng cơ thể, vànhóm khác có đau thực thể Nhóm đau thực thể được điều trị ở khoa chỉnhhình không mắc rối loạn tâm thần và có mối liên quan của triệu chứng đau với

tổn thương thực thể được chứng minh qua xét nghiệm chụp X quang, CT,hoặc MRI ( Ở đây không nghiên cứ trên bệnh nhân có bệnh lý thần kinh củađái tháo đường, hẹp ống sống, bệnh lý đĩa đệm, đau ở bệnh nhân ung thư, vàđau do viêm nhứ viêm khớp dạng thấp…)

Các bệnh nhân được sử dụng bút chì đỏ vẽ lên mô hình cơ thể dài 105

mm Biểu đồ biểu thị 4 phương diện của cơ thể : mặt trước, mặt sau, mặt phải,mặt trái Bệnh nhân không được hướng dẫn cách sử dụng bút ( tô đạm hayđánh bóng ), cũng như không được hướng dẫn cách dùng các kí hiệu ( vòngtròn, dấu thập, mũi tên)

Định nghĩa tiêu chuẩn sơ đồ đau :

Các tiêu chuẩn bao gồm các đặc tính của biểu đồ : hình dạng ( đường,đánh bóng, vòng tròn, hình chữ nhật ), hướng ( đường nằm ngang, tính đốixứng), vị trí đau theo viền cơ thể ( các đường viền cơ thể, các điểm đánh dấuvượt ngoài biểu đồ cơ thể ), và số lượng vị trí đau ( ví dụ số lượng phần tưđược đánh dấu, số vùng đau, số điểm khác nhau ), cũng như kích thước củacác vùng đau ( dấu dài nhất ) Tóm lại, tác giả đánh giá đau qua 24 biểu đồ cơthể Nghiên cứu chỉ ra những bệnh nhân có nhiều điểm đau, đau theo hìnhthái đối xứng và kích thước đau lớn, thường có nguyên nhân đau là do rốiloạn dạng cơ thể Tác giả cũng đưa ra công thức dự đoán nguyên nhân đautheo công thức :

55 x Tổng số vùng đau + 32,5 x số vạch đau dài ( ít nhất 5 mm) + 187 (nếu đau có tính chất đối xứng ) [51]

Đánh giác kết quả thu được ≥ 779,5 giá trị dự đoán đau do rối loạndạng cơ thể là 100%, còn khi kết quả ≤ 457,5 thì dự đoán đau do kích thíchthụ cảm đau cơ thể Trong nghiên cứu thuần tập trên bệnh nhân đau dạng cơthể thì phương pháp bản vẽ đau này có thể dự đoán đúng 91,9%

1.3.1 Những yếu tố liên quan đến đau trong RLCTH

1.3.1.1 Vai trò của môi trường trong RLCTH

Có một số giả thuyết về đau trong RLDCT, bất kỳ trải nghiệm cá nhânnào đều ảnh hưởng đến quá trình sinh học và ảnh hưởng đến sức khỏe tâmthần, và có mối liên hệ chặt chẽ giữa mặt cơ thể và mặt tâm thần Rối loạn cơthể hóa là một trong các cách con người phản ứng với stress Khi phản ứng vớistress trở nên quá mức sẽ ảnh hưởng lớn đến hoạt động sống của con người

Theo giả thuyết tương tác cá nhân với người chăm sóc có thể ảnhhưởng đến gen, làm gián đoạn quá trình trưởng thành của các vòng thần kinh,ảnh hưởng quá trình điều hòa chức năng tương tác giữa các cá thể Nghiêncứu gần đây chỉ ra căng thẳng trong các mối quan hệ và đau cơ thể có cùng

chung chất nền thần kinh Do đó sự tương tác của trải nghiệm đau buồn vàyếu tố gen có thể ảnh hưởng sự phát triển của hệ thống chất nền này, và làmtăng nguy cơ xuất hiện triệu chứng đau dạng cơ thể ở người lớn do thay đổiđộng năng thần kinh của căng thẳng trong cơ thể, căng thẳng trong các mốiquan hệ, và điều khiển cảm xúc.

Trong giai đoạn trước sinh và ngay sau sinh, những đau buồn và kíchthích tác động lên cơ thể trước tiên, vì khả năng điều khiển các xúc và nhậnthức vẫn chưa hình thành Ở giai đoạn này, mẹ giảm sự đau buồn của trẻ bằngcách quan tâm chú ý đến các nhu cầu và loại bỏ đi nguyên nhân gây đau buồn(ví dụ cho trẻ bú), hoặc giúp trẻ điều khiển cảm xúc Những đau buồn tronggiai đoạn này được điều hòa chủ yếu nhờ tương tác của các mối quan hệ.Những tương tác mối quan hệ này xây dựng nền tảng cho trẻ khả năng điềuhòa đau buồn sau này Khi trẻ lớn lên tách dần người mẹ, trẻ phải tự giảiquyết những đau buồn trong khi mẹ vẫn cung cấp các nhu cầu cần thiết nêntrẻ không cảm thấy áp lực Phản ứng cảm xúc của trẻ dần được cải thiện, sửdụng trò chơi để thư giãn, thể hiện cảm xúc qua lời nói, và thể hiện phù hợphơn cảm xúc bên trong Người chăm trẻ hỗ trợ khả năng đó theo nhiều cáchkhác nhau, bao gồm sự chia sẻ cảm xúc, bắt chước cảm xúc cuả trẻ, điều nàygóp phần cho sự phát triển khả năng điều hòa cảm xúc của trẻ

Tuy nhiên nếu trẻ cảm thấy áp lực do các nhu cầu hoặc các kích thíchquá mức, nếu người hỗ trợ không giúp trẻ điều hòa cảm xúc một cách hiệuquả, trẻ có thể tiếp tục biểu hiện triệu chứng cơ thể Tương tự, trường hợp bố

mẹ quá bao bọc hoặc có sự xa cách giữa trẻ và người chăm có thể ảnh hưởng

sự phát triển khả năng điều khiển cảm xúc Khi trẻ không có khả năng thểhiện cảm xúc bằng ngôn ngữ cơ thể (qua đóng vai, động tác, ngôn ngữ củacảm xúc), trẻ thường khó nhận được sự trợ giúp cảm xúc, chú ý, thấu hiểu từngười chăm sóc Khi trẻ nhận thức rằng người khác không đáp ứng theo cách

trẻ mong đợi, trẻ sẽ giảm bộc lộ cảm xúc Điều này tạo ra vòng xoắn tiêu cực,khó bộc lộ và điều khiển cảm xúc, tăng khả năng trẻ biểu hiện triệu chứng cơthể Bệnh nhân rối loạn phổ cơ thể hóa được phát hiện với tỷ lệ cao ở người

mất bố mẹ và người thân, [21].Ngoài ra môi trường xung quanh cũng ảnh

hưởng đến sự phát triển của vòng não, hệ thống miễn dịch, và các hệ thốngkhác trong cơ thể Khó khăn đối phó các stress giữa các cá nhân lúc sơ sinh,nhỏ tuổi và tuổi thanh thiếu niên có thể thay đổi sự phát triển não Khi trưởngthành, những đứa trẻ này khó thiết lập và duy trì mối quan hệ mới, hơn nữa họkhó điều hòa cảm xúc, ít có được sự trợ giúp từ xã hội Những bệnh nhân cóđau RLCTH thường đến các cơ sở y tế để tìm nguyên nhân nhưng nhữngthuốc giảm đau không có tác dụng Theo thuyết này, phương pháp điều trị đauRLCTH nên tập trung giúp bệnh nhân phát triển cách điều hòa cảm xúc trongmôi trường tương tác giữa các cá nhân

1.3.1.2 Điều hòa cảm xúc

Mối liên hệ giữa rối loạn cơ thể hóa và rối loạn « mù đọc cảm xúc »(alexithymia) được biết đến trong nhiều nghiên cứu lâm sàng và cận lâmsàng[36],[37],[38] , đặc biệt ở bệnh nhân có triệu chứng đau Bệnh nhân rối loạn

alexithymia có liên quan chặt chẽ với những biểu hiện khó khăn trong tương tác

cá nhân, khó khăn đặt niềm tin vào người khác Nghiên cứu dọc 42 trẻ sử dụng

mô hình tình huống lạ (phương pháp quan sát đánh giá sự gắn bó ở trẻ) cho thấytrẻ có những trải nghiệm không an toàn thường có xu hướng trì hoãn biểu lộ cảmxúc bên trong và biểu lộ cảm xúc sau này ở trẻ[39] Trong 149 bệnh nhân điềutrị nội trú, bệnh nhân alexithymia thường né tránh những hoạt động xã hội và cónhiều những trải nghiệm đau buồn hơn những bệnh nhân không có alexithymia

Ở những bệnh nhân alexithymia thấy có liên quan với lịch sử chấn thương tâm

lý, như bị lạm dụng tình dục, lạm dùng thể chất và tinh thần, hay ở bệnh nhân cóhội chứng đau mạn tính nhận thấy chúng thiếu sự quan tâm của bố mẹ Trong

mẫu nghiên cứu 3733 trẻ chỉ ra trong sinh lý có sự gắn kết chặt chẽ đau trongRLCTH với rối loạn điều hòa cảm xúc.

1.3.1.3 Chức năng tương tác giữa cá nhân và sự gắn kết trong RLCTH

Một nghiên cứu ở động vật và con người từ năm 1996 đến 2000 chothấy việc trải qua những sự kiện không an toàn có ảnh hưởng đến quá trìnhđiều hòa cảm xúc và stress, đồng thời cũng liên quan đến biểu hiện triệuchứng cơ thể của sự đau buồn đó [40]Thêm nữa, trong một vài nghiên cứu lớn

ở những cơ sở chăm sóc y tế ban đầu, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng cơ thể

có tương quan đồng biến với những trải nghiệm đau buồn, sợ hãi [41] và ởnhững bệnh nhân có triệu chứng không thể giải thích bằng y học thường cónhiều những trải nghiệm không an toàn hơn những bệnh nhân có triệu chứngthực thể[42] Trong nghiên cứu ở 1997 người lớn, nhóm bệnh nhân từng cócảm xúc lo lắng (mất niềm tin và sợ sự mất mát ) chiếm tỷ lệ cao nhất trongngười số triệu chứng cơ thể Theo nghiên cứu 87 trẻ trong độ tuổi 11 thángđến 9 năm, cho thấy mức độ gắn bó là yếu tố dự báo triệu chứng cơ thể nhưđau đầu, đau dạ dày, và các vấn đề đau ở trẻ Một nghiên cứu về các mối quan

hệ cho thấy 90% bệnh nhân RLCTH, 10% nhóm khỏe mạnh trước đây có sựgắn bó trong các mối quan hệ không như mong muốn và họ có nỗi sợ hãi bị

bỏ rơi [43] Một nghiên cứu khác ở 127 bệnh nhân với triệu chứng cơ thể

không thể giải thích bằng y học chỉ ra có sự kết hợp giữa hoàn cảnh tương tác

cá nhân và những đau buồn cơ thể [44]

Nhiều các nhà khoa học nghiên cứu sự phát triển của động vật, khởiđầu bằng nghiên cứu của Harlow chỉ ra rằng tương tác với người chăm sóc( không chỉ bảo vệ và cung cấp dinh dưỡng ) là cần thiết cho sự tồn tại của khỉcon, rất nhiều nghiên cứu khẳng định sự thiếu hụt chăm sóc ở giai đoạn sớm

có thể gây ra sự thay đổi sinh lý ảnh hưởng đến sự phát triển sau này[45],[46],[47],[48] Thuyết phát triển của RLCTH cho thấy chuột bị tách mẹ sớm thay

đổi cảm nhận đau và giảm đau [49],[50],[51]giảm số lượng receptors opioid[51] và giảm hiệu quả giảm đau của opioid[52]; ngoài ra còn làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng [53], loét dạ dày do stress, giảm receptor GABA-A trong vỏnão giữa trước trán, giảm vùng thân tế bào Noradrenergic của locus coeruleus

và nhân tractus solitarius [54], giảm nồng độ hormon GH Hệ thống opioidđóng vai trò trong giảm đau và phản ứng với xã hội Oxytoxin cũng liên quanđến cả thụ cảm nhận đau và hành vi gắn kết, sự tương hợp với người chămsóc

Bệnh nhân RLCTH, đau lưng mạn tính, và đau cơ nhạy cảm hơn vớikích thích đau, ở họ có sự tăng quá trình xử lý đau trung ương trong vòng thụcảm đau- động cơ- cảm xúc, (ACC, insula), và trong vùng điều chỉnh cảm xúc(mPFC) được thể hiện trên nghiên cứu fMRI Trong xét nghiệm chụp PECT ởbệnh nhân đau trong RLCTH cho thấy thay đổi dòng tuần hoàn não [55]

1.3.1.4 Yếu tố di truyền

Nghiên cứu của Svenn Torgersen trên 14 cặp trẻ sinh đôi cùng trứng và

21 cặp trẻ sinh đôi khác trứng, cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn dạng cơ thể là ở hainhóm này lần lượt là 29% và 10% Tác giả kết luận có thể việc trải nghiệmnhững sự kiện giống nhau có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc rối loạn dạng cơ thể ởcặp song sinh, và yếu tố môi trường có thể là yếu tố di truyền Đồng thờitrong nghiên cứu này cũng chỉ ra tỷ lệ mắc rối loạn lo âu, đặc biệt lo âu lantỏa chiếm tỷ lệ cao trong nhóm trẻ song sinh có rối loạn dạng cơ thể

Các cơ chế có khả năng liên quan đến RLCTH bao gồm tính đa hình tácđộng a) cảm nhận đau, b) cảm nhận và tương tác với stress giữa các cá thể, c)biểu lộ cảm xúc và khả năng điều hòa Các gen mã hóa cho protein của hệthống opioid được chỉ ra trong cả quá trình đau cơ thể và sự hình thành gắnkết xã hội[56] Tính đa hình của gen µ-opioid, d-opioid, và gen cate-O-methyltransferase gen có liên quan với tăng nhận cảm đau [57],[58]