THỰC TRẠNG VIêM PHỔI THỞ máy và một số yếu tố LIÊN QUAN đến CHĂM sóc của điều DƯỠNG tại KHOA hồi sức cấp cứu VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONGBỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ NHUNG THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ NHUNG

THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN THỊ NHUNG THỰC TRẠNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU VIỆN TIM MẠCH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016

Chuyên nghành: Thạc sĩ y tế công cộng

Mã số:

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI – 2016 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hệ hô hấp 3

1.1.1 Mũi 3

1.1.2 Hầu 4

1.1.3 Thanh quản 4

1.1.4 Khí quản 4

1.1.5 Phổi 6

1.2 Sinh lý hô hấp 8

1.2.1 Điều hòa hô hấp 8

1.2.2 Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp 9

1.3 Sinh lý bệnh 10

1.3.1 Các hội chứng rối loạn thông khí 10

1.3.2 Nguyên nhân rối loạn hô hấp 11

1.4 Một số vấn đề về viêm phổi thở máy 12

1.4.1 Định nghĩa 12

1.4.2 Hình thức khởi phát viêm phổi thở máy 12

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy 12

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thở máy 14

1.4.5 Cận lâm sàng viêm phổi thở máy 14

1.4.6 Chẩn đoán viêm phổi thở máy 16

1.4.7 Điều trị viêm phổi thở máy 17

1.4.8 Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện 18

1.5 Chăm sóc bệnh nhân thở máy 18

1.5.1 Quy định để đảm bảo thở máy an toàn 18

1.5.2 Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở 18

1.5.3 Chăm sóc bệnh nhân thở máy 19

1.5.4 Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện 21

1.6 Tình hình viêm phổi thở máy trên Thế giới và Việt Nam 22

1.6.1 Tình hình VPTM trên thế giới 22

1.6.2 Tình hình VPTM ở Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 25

2.4 Các biến số, chỉ số phục vụ cho quy trình thực hiện nghiên cứu 27

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 28

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 29

3.1.2 Nơi sinh sống 30

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 31

3.1.4 Nhóm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Thực trạng viêm phổi thở máy 32

3.2.1 Các đặc điểm lâm sàng 32

3.2.2 Các chỉ số cận lâm sàng 32

3.2.3 Tỷ lệ viêm phổi thở máy 33

3.2.4 Thời gian thờ máy 33

3.2.5 Thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy 34

3.2.6 Các vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 34

3.2.7 Các loại kháng sinh được sử dụng 35

3.2.8 Các thủ thuật được thực hiện trên bệnh nhân 36

3.2.9 Công tác chăm sóc điều dưỡng 36

3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi thở máy 37

3.3.1 Liên quan giữa giới tính với viêm phổi thở máy 37

3.3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi với viêm phổi thở máy 38

3.3.3 Liên quan giữa thời gian thở máy với viêm phổi thở máy 38

3.3.4 Liên quan giữa trình độ điều dưỡng với viêm phổi thở máy 39

3.3.5 Liên quan giữa số lần chăm sóc của điều dưỡng với viêm phổi thở máy 39

3.3.6 Liên quan giữa mức độ chăm sóc của điều dưỡng với VPTM 40

3.3.7 Liên quan giữa bệnh nhân nằm phòng điều trị tự nguyện với VPTM 40

Chương 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 41

4.1.2 Nơi sinh sống của đối tượng nghiên cứu 41

4.1.3 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 42

4.1.4 Nhóm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 42

4.2 Thực trạng viêm phổi thở máy 44

4.2.1 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy 44

4.2.2 Tỷ lệ viêm phổi thở máy 45

4.2.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy 46

4.2.4 Các loại vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 47

4.2.5 Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh 48

4.2.6 Công tác chăm sóc điều dưỡng 50

4.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi thở máy 51

4.3.1 Liên quan giữa giới tính với viêm phổi thở máy 51

4.3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi với viêm phổi thở máy 51

4.3.3 Liên quan giữa số ngày thở máy với viêm phổi thở máy 52

4.3.4 Liên quan giữa trình độ của điều dưỡng với viêm phổi thở máy 52

4.3.5 Liên quan giữa số lần chăm sóc của điều dưỡng với VPTM 52

4.3.6 Liên quan giữa bệnh nhân nằm phòng điều trị tự nguyện với viêm phổi thở máy 53

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 29

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống 30

Bảng 3.3 Nhóm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Các chỉ số cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian thở máy 33

Bảng 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian xuất hiện VPTM 34 Bảng 3.7 Các loại vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 34

Bảng 3.8 Các loại kháng sinh được sử dụng 35

Bảng 3.9 Thời gian sử dụng các thủ thuật 36

Bảng 3.10 Số lần hút đờm trong 24 giờ 36

Bảng 3.11 Số lần vỗ rung trong 24 giờ 36

Bảng 3.12 Số lần chăm sóc của điều dưỡng 37

Bảng 3.13 Liên quan giữa giới tính với viêm phổi thở máy 37

Bảng 3.14 Liên quan giữa nhóm tuổi với viêm phổi thở máy 38

Bảng 3.15 Liên quan giữa thời gian thở máy với viêm phổi thở máy 38

Bảng 3.16 Liên quan giữa trình độ điều dưỡng với viêm phổi thở máy 39

Bảng 3.17 Liên quan giữa số lần chăm sóc của điều dưỡng với VPTM 39

Bảng 3.18 Liên quan giữa mức độ chăm sóc của điều dưỡng với VPTM .40

Bảng 3.19 Liên quan giữa bệnh nhân nằm phòng điều trị tự nguyện với VPTM 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 31

Biểu đồ 3.3 Các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ viêm phổi thở máy của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phối hợp các loại kháng sinh 35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khí quản 5

Hình 1.2 Hình thể ngoài của phổi 6

Hình 1.3 Cấu tạo mặt trong của phổi 7

Hình 1.4 Màng phổi 8

Hình 1.5 Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 10

Hình 1.6 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM 16

Hình 1.7 Thở máy qua mở khí quản 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi thở máy (VPTM) hay còn gọi là nhiễm khuẩn (NK) phổi mắcphải trong thời gian nằm viện khi có chỉ định thở máy không xâm nhập và thởmáy có xâm nhập (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn này không hiện diện tronggiai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [9]

Hiện nay, tỷ lệ VPTM có xu hướng tăng lên ở những bệnh nhân (BN)nặng có can thiệp thở máy, đặc biệt bệnh nhân nằm ở các khoa Hồi sức tíchcực, khoa cấp cứu, phòng cấp cứu khoa Nhi, Thần kinh …, đây là một tháchthức đối với các bác sỹ và điều dưỡng (ĐD) trực tiếp điều trị, chăm sóc ngườibệnh Bệnh nhân khi vào điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) hầu hếttrong tình trạng rất nặng, và thường phải can thiệp nhiều thủ thuật cùng lúc vìvậy mặc dù ĐD viên ở khoa đã thực hiện rất tốt, đúng quy trình kỹ thuật khichăm sóc người bệnh (CSNB) nhưng tỷ lệ NK phổi vẫn còn rất cao

Theo thống kê của Trương Anh Thư bệnh viện Bạch Mai 2008, NKBVlên đến 25% và tỉ lệ nhiễm viêm phổi thở máy (VPTM) chiếm cao nhất, tỉ lệmới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ ngày trong 5 ngàyđầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10ngày trở đi [20]

Thực tế người bệnh nặng có can thiệp thở máy khi nhận thấy bị nhiễmkhuẩn phổi làm cho tình trạng bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phícho điều trị tăng lên, tăng tỷ lệ tử vong, ngoài ra còn làm tăng sự kháng thuốckháng sinh của người bệnh VPTM hiện nay đã trở thành một thách thức mangtính thời đại và toàn cầu Tại Hoa Kì, ước tính VPTM làm kéo dài thời gianđiều trị lên 4 ngày, phải chi thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 đô

la, là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm Hàng năm Hoa Kì phảichi tới 5- 10 tỉ USD cho việc mua KS và thời gian nằm viện kéo dài do cácbệnh gây ra

Hiện nay, tại các khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực ở nhiều bệnh việnđang có chuyển biến thực hiện làm ca để đạt được chăm sóc toàn diện, hy vọngphần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi trong đó có viêm phổi (VP) trênngười bệnh thở máy Bên cạch các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng đểphát hiện bệnh nhân có biểu hiện VPTM thì không thể không tính đến sự theodõi sát sao tình trạng và diễn biến của bệnh nhân một cách hệ thống để đánhgiá, ngăn ngừa, khống chế và tìm nguyên nhân gây ra VPTM nhằm có biệnpháp phòng ngừa.

Nguồn bệnh có thể từ nội sinh hoặc ngoại sinh Tác nhân nội sinh xuấtphát từ các quần thể sống hội sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoặc hô hấp Cáctác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên

ngoài sau khi BN nhập viện Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhậy cảm với

nhiễm khuẩn ở BN nằm viện như các bệnh làm tổn thương hệ thống miễn dịch,các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làmtổn thương hàng rào bảo vệ của vật chủ: tổn thương da, niêm mạc, bỏng, chấnthương, các thủ thuật xâm nhập, các ống thông nội mạch,…

Khoa HSCC Viện Tim Mạch là nơi điều trị nhiều bệnh nhân trong tìnhtrạng nặng phải thở máy Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực trạng này ở cáckhoa HSCC trong bệnh viện Bạch Mai nhưng tại khoa HSCC Viện Tim Mạch thìchưa có nghiên cứu nào đánh giá tình VPTM cũng như các yếu tố liên quan đến

thực trạng này Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Thực trạng viêm phổi thở

máy và một số yếu tố liên quan đến chăm sóc của điều dưỡng tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai năm 2016” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng viêm phổi thở máy tại phòng HSCC Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai năm 2016.

2 Xác định yếu tố liên quan đến viêm phổi thở máy và chăm sóc của điều dưỡng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hệ hô hấp

Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống trao đổi khí giữa máu vàkhông khí Hệ thống dẫn khí gồm có: Mũi, hầu, thanh quản, khí quản và phếquản Hệ thống trao đổi khí là phổi, chứa các phế nang là nơi trao đổi khí giữamáu và không khí

1.1.1 Mũi

Mũi ngoài lồi lên ở giữa mặt, có dạng hình tháp 3 mặt mà mặt nhỏ nhất là

2 lỗ mũi trước, 2 mặt bên nằm ở 2 bên Mũi trong (ổ mũi) gồm 2 ổ mũi cáchnhau bởi vách mũi, thông với bên ngoài qua lỗ mũi trước và thông với hầu ởsau qua lỗ mũi sau Mỗi ổ mũi có 4 thành: trong, ngoài, trên và dưới Có nhiềuxoang nằm trong các xương lân cận, đổ vào ổ mũi [6]

Niêm mạc mũi lót mặt trong ổ mũi, liên tục với niêm mạc các xoang, niêmmạc hầu Niêm mạc mũi được chia thành 2 vùng:

+ Vùng khứu giác niêm mạc có nhiều đầu mút thần kinh khứu giác

+ Vùng hô hấp: Niêm mạc có nhiều mạch máu, tuyến niêm mạc và tổ chứcbạch huyết có chức năng sưởi ấm, làm ẩm không khí, lọc bớt bụi và sát trùngkhôngkhí trước khi vào phổi

Các xoang cạnh mũi

Gồm có 4 đôi là: xoang hàm trên, xoang trán, xoang sàng và xoang bướm.Bình thường chúng đều rỗng, thoáng và khô ráo, chứa không khí có nhiệm vụcộng hưởng âm thanh, làm ẩm niêm mạc mũi, sưởi ấm không khí và làm nhẹkhối xương đầu mặt [16]

Cấu tạo: thanh quản được cấu tạo bởi các sụn nối với nhau bằng các

khớp, các màng, các dây chằng và các cơ Bên trong, thanh quản được phủ bởiniêm mạc liên tục với niêm mạc hầu, niêm mạc khí quản và tạo nên các xoangcộng hưởng âm thanh Các sụn thanh quản gồm có sụn giáp, sụn nhẫn và sụnnắp thanh môn, sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc Trong đó sụn chêm

và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ [6] Các cơ của thanh quản: gồm cơ ngoại lai

và cơ nội tại

Mạch máu và thần kinh: mạch máu thanh quản được nuôi dưỡng bởi

động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạch giáp trên và động mạchthanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới

Thần kinh - Vận động: cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh

quản trên vận động Các cơ còn lại do thần kinh thanh quản dưới vận động, nếuliệt sẽ gây mất tiếng

Cảm giác: phần trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên Phần

dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản dưới [16]

Hình 1.1 Khí quản

Cấu tạo: khí quản là một ống cấu tạo bằng lớp sụn, sợi và cơ trơn ở ngoài

và được lót gồm 16 - 20 cung sụn hình chữ C, các sụn nối với nhau bằng cácdây chằng vòng Khoảng hở phía sau các sụn được đóng kín bằng các cơ trơnkhí quản, tạo nên thành màng Trong lòng khí quản nơi phân đôi của khí quảnnổi gờ lên ở giữa, gọi là cựa khí quản Nhìn từ trên xuống, cựa khí quản hơilệch sang bên trái

Liên quan: khí quản dài 15cm, đường kính khoảng 1,2cm, di động dễ và

có 2 phần là phần cổ và phần ngực Phần cổ nằm trên đường giữa, nông

- Phía trước: từ nông vào sâu gồm có da, tổ chức dưới da, mạc nông, lánông mạc cổ, lá trước khí quản, eo tuyến giáp

- Phía sau: là thực quản và thần kinh quặt ngược thanh quản

- Hai bên là bao cảnh và các thành phần của nó, thùy bên tuyến giáp Phầnngực nằm trong trung thất trên

- Phía trước: có cung động mạch chủ, động mạch cảnh chung trái, thântay đầu

- Dưới chỗ phân chia là nhóm hạch bạch huyết khí - phế quản

1.1.5 Phổi

Là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môitrường; có tính chất đàn hồi, xốp và mềm Phổi nằm trong lồng ngực

1 Khí quản 2 Phế quản chính 3 Đáy phổi 4 Khe chếch 5 Khe ngang

Hình 1.2 Hình thể ngoài của phổi

Hình thể ngoài: phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang

màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi; có ba mặt, một đỉnh và hai bờ;mặt ngoài lồi, áp vào thành ngực; mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất;mặt dưới còn gọi là đáy phổi, áp vào cơ hoành [6],[8]

Hình thể trong: phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi

phân chia nhỏ dần trong phổi Ðó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạchphổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các

mô liên kết [8]

1 Rốn phổi 2 Dây chằng tam giác

Hình 1.3 Cấu tạo mặt trong của phổi [21]

Sự phân chia của cây phế quản: phế quản chính chui vào rốn phổi và

chia thành các phế quản thuỳ Mỗi phế quản thuỳ lại chia thành các phế quảnphân thuỳ Các phế quản phân thùy này lại chia ra các phế quản hạ phân thuỳ vàchia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ

Sự phân chia của động mạch phổi: thân động mạch phổi, động mạch

phổi phải, động mạch phổi trái

Sự phân chia của tĩnh mạch phổi: hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ

vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới cáctĩnh mạch gian phân thuỳ hoặc tĩnh mạch trong phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạchphổi không có van

Ðộng mạch và tĩnh mạch phế quản: Ðộng mạch phế quản nhỏ là nhánh bên

của động mạch chủ Tĩnh mạch phế quản: Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trongphổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoàiphổi và màng phổi tạng đổ vào các tĩnh mạch đơn, và bán đơn phụ

Bạch huyết của phổi: gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô

phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, nằm gần những chỗ chia nhánh của phếquản, rồi từ đó đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi

Thần kinh: hệ thần kinh giao cảm xuất phát từ đám rối phổi, hệ phó giao

cảm các nhánh của dây thần kinh lang thang

Màng phổi: là một thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi

tạng, giữa hai lá là ổ màng phổi, hai bên phải và trái riêng biệt nhau

1 Khe ngang 2 Ngách sườn trung thất 3 Khe chếch 4 Ngách sườn hoành

5 Đỉnh phổi 6 Tuyến ức

Hình 1.4 Màng phổi

1.2 Sinh lý hô hấp

1.2.1 Điều hòa hô hấp

Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điềuhòa hô hấp Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòahoạt động của trung tâm hô hấp [10]

Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não Đó là những đám nơron

nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII,các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não có liên hệ ngang với nhau

Trung tâm hít vào: tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để

duy trì nhịp thở bình thường Xung động từ trung tâm hít vào truyền đến cácnơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp làm cơ

co gây động tác hít vào Khi trung tâm hít vào hưng phấn các cơ hô hấp giãn ragây động tác 8 thở ra

Trung tâm thở ra: chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức Khi trung tâm thở ra

hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thànhbụng ở sừng trước tủy sống gây co các cơ thành bụng, kéo xương sườn xuốngthấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức

Trung tâm điều chỉnh: liên tục phát ra xung động đến trung tâm hít vào

có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường.Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịpthở tăng lên

Trung tâm nhận cảm hóa học: rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2

và ion hydro Trung tâm cảm nhận hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâmhít vào làm tăng nhịp hô hấp

1.2.2 Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp

Vai trò CO 2 : nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trìnhịp hô hấp CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp Mỗi khi nồng độ

CO2 máu tăng kích thích trung tâm cảm nhận hóa học và làm tăng hô hấp.Ngoài ra CO2 cũng tác động vào các receptor ở xoang động mạch cảnh gâyphản xạ làm tăng hô hấp [10]

Vai trò của oxy: phân áp oxy trong máu động mạch giảm làm tăng hô

hấp Oxy tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnhxoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp [10]

Vai trò của dây X: khi hít vào gắng sức dòng khí đi qua các phế quản,

tiểu phế quản vào các phế nang kích thích các receptor (nằm ở cơ trơn thànhphế quản, tiểu phế quản) về sức căng, tín hiệu truyền về trung tâm qua dây X và

ức chế trung tâm hít vào Càng hít vào gắng sức cáng ức chế, đến khi ức chếhoàn toàn trung tâm hít vào gây động tác thở ra Khi thở ra, phế nang co nhỏ lạikhông kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trởlại, gây động tác hít vào Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làmphổi bị căng giãn nhiều Đây là phản xạ bảo vệ tránh cho các phế nang khỏi bịcăng quá mức [10]

Vai trò của dây thần kinh cảm giác nông: điển hình là dây V khi kích

thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở

Vai trò các trung tâm thần kinh khác: trung tâm nuốt hưng phấn ức chế

trung tâm hít vào Vùng dưới đồi: nhiệt độ môi trường xung quanh thay đổi gâybiến đổi hô hấp thông qua vùng này Hệ thần kinh tự động điều hòa lượngkhông khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí Vỏ não

có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp khi cơ thể ở trongnhững trạng thái xúc cảm khác nhau, nhịp thở, độ sâu và tính nhịp nhàng củađộng tác hô hấp cũng thay đổi [10]

1.3 Sinh lý bệnh

Quá trình hô hấp được chia thành 4 giai đoạn: Giai đoạn thông khí, giaiđoạn khuếch tán, giai đoạn vận chuyển, giai đoạn hô hấp tế bào Khi một trongnhững giai đoạn này tổn thương sẽ dẫn tới các bệnh lý về đường hô hấp

Hình 1.5 Cấu trúc hệ thống hô hấp ngoài 1.3.1 Các hội chứng rối loạn thông khí

Có 2 hội chứng rối loại (RL) thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế vàthông khí tắc nghẽn

- RL thông khí hạn chế: là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của

phổi Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thởđều bị giảm Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo

[10] Các bệnh như viêm phổi, tràn dịch màng phổi là các bệnh làm giảm cácthể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế Viêm phổi là một bệnhnhiễm khuẩn cấp tính của các phế quản nhỏ, phế nang và mô liên kết Tại ổviêm một phần nhu mô phổi bị tổn thương, các phế nang đông đặc và không

có không khí tới Do đó, tại những vùng này có tình trạng rối loạn thông khí rõrệt Vậy nên khi chăm sóc BN hôn mê do tai biến mạch máu não, phòng chốngnhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiến hành ngay ở giai đoạn sớm để đảmbảo thông khí tốt cho BN [13]

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn: xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí Sức

cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm [10] Ở người bệnhhôn mê do tai biến mạch máu não, khi đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn do tụtlưỡi hoặc dị vật đường thở kích thích trung tâm hô hấp cao độ, làm BN thở sâunhanh, tăng huyết áp và nhịp tim Nếu ĐD can thiệp kip thời, giải tỏa tắc nghẽnthì tính mạng BN không bị đe dọa Nếu cấp cứu muộn, hô hấp bị ức chế, BN cóthể ngừng thở, huyết áp và nhịp tim giảm, vỏ não và trung tâm hô hấp cũng nhưcác trung tâm quan trọng khác bị tổn thương hoặc tê liệt thì khả năng sống của

BN sẽ rất khó khăn [13]

1.3.2 Nguyên nhân rối loạn hô hấp

- Liệt cơ hô hấp: liệt cơ hô hấp thường gặp: liệt cơ liên sườn, cơ

hoành, cơ ngực…khi bị tổn thương, liệt phần tủy sống phần cao, viêm đa dâythần kinh

- Tổn thương lồng ngực: gãy xương sườn, vẹo, gù cột sống

1.4 Một số vấn đề về viêm phổi thở máy

1.4.1 Định nghĩa

Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thởmáy qua ống Nội khí quản hoặc ống mở khí quản mà không có bằng chứngviêm phổi trước đó [20], [27]

1.4.2 Hình thức khởi phát viêm phổi thở máy

Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó là khởi phát sớm và khởi phát muộn

- Khởi phát sớm: xảy ra trong vòng 4 ngày đầu thở máy, thường gặp vikhuẩn (VK) còn nhạy cảm với kháng sinh, tiên lượng tốt VK thường

gặp: Hemophilius influenza, Streptococus pneumonia, Mycobacter catarrhalis…

- Khởi phát muộn: xảy ra sau 4 ngày thở máy, thường do nhiễm các chủng

VK kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiên lượng xấu Các chủng VKthường gặp: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, VK đường ruộtgram âm, VK đa kháng thuốc

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thở máy

Bình thường các VK vẫn lưu trú tại đường hô hấp trên mà không gây raviêm phổi, nhưng khi thở máy thì các tác nhân phá vỡ các hàng rào bảo vệ đểxâm nhập vào nhu mô phổi gây viêm phổi

1.4.3.1 Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp

a Bảo vệ không đặc hiệu

- Hệ thống nhung mao và dịch nhầy: bình thường lớp dịch nhầy cùn vớinhung mao của hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thểnhỏ khi hít vào Chức năng này thay đổi ở những BN đang thở máy mà hệthống làm ẩm khí thở vào không đảm bảo, sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn xâm nhập vào hệ thống hô hấp

- Đại thực bào phế nang: khi có VK bám ở lớp biểu mô đường hô hấp,các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ quá trình thực bào

b Bảo vệ đặc hiệu

- Miễn dịch dịch thể: các tế bào Lympho nằm dưới lớp niêm mạc củađường hô hấp sinh ra các IgA chống lại sự kết dính VK trên bề mặt của niêmmạc đường hô hấp

- Miễn dịch té bào: chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tácdụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn

1.4.3.2 Các cơ chế gây viêm phổi thở máy

Nhiễm khuẩn: nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạchhuyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từđường tiêu hóa thông qua sự thẩm lậu VK [19]

Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân cận như màng phổi,trung thất, áp xe dưới hoành… Tuy nhiên hai cơ chế này không đặc hiệu choVPTM, cơ chế quan trọng dưới đây được chúng tôi quan tâm hơn cả:

- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây viêm phổichính là cơ chế thường gặp Những VK hít vào này có nguồn gốc ngoại sinh(môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang,họng, dạ dày, ống tiêu hóa…)

- VK phát triển ở họng, miệng: các VK ở họng, miệng BN chủ yếu gặp hailoại ái khí và kị khí Sau đặt ống NKQ, các VK ái khí xâm nhập và phát triển tạivùng hầu họng chiếm từ 35-75% Những vi khuẩn này thường là VK Gram âm,trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu Người ta đã chứng minh được dịch tiết, nước bọt

ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanh methylen cũng nhưcác chất đồng vị phóng xạ Khi cấy khuẩn dịch hầu họng và dịch tiết khí phếquản co thấy sự giống nhau về VK phân lập được Kết quả này đưa đến kết luậnrằng nguồn VK chính gây VPTM là các VK đã phát triển ở vùng hầu, họng.Như vậy, ống NKQ làm thay đổi cơ chế bảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết,nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo VK xuống khíquản Sự xâm nhập ngược dòng của VK từ dạ dày lên họng: Dạ dày là nơi chứ

VK, từ đây VK phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày tràongược với số lượng nhỏ VK có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: viêm xoang

ở BN đặt ống NKQ nhất là đường mũi tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổibệnh viện Lúc này ống NKQ như một vật dẫn đường cho VK từ các ngách củaxoang đi xuống khí phế quản, phế nang

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thở máy

Triệu chứng lâm sàng của VPTM phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh vàmức độ của bệnh

1.4.4.1 Triệu chứng toàn thân

- Sốt: sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run (nếu

BN tỉnh) hoặc không Nhiệt độ cơ thể trên 380C có thể tăng rất cao

- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái

- Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: vật vã, kích thích, thở chống máy.Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: nhịp tim nhanh do sốt, thiếuoxy, huyết áp tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi

1.4.4.2 Triệu chứng hô hấp

- Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như corút cơ hô hấp phụ, rút lõm hõm ức Trên monitor có SpO2 thấp dưới 90%, trênmáy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao

- Dấu hiệu của suy hô hấp: tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, dalạnh Viêm phổi do vi khuẩn gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi

- Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít, ran ngáy

- Dịch tiết phế quản tăng là biểu hiện đặc trưng của VPTM, đờm hút quaống NKQ có thể có màu trắng, đục hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh

1.4.5 Cận lâm sàng viêm phổi thở máy

1.4.5.1 Công thức máu, tốc độ máu lắng

- Công thức máu: trong các tiêu chuẩn chẩn đoán đều có tiêu chuẩn bạchcầu trên 10G/L hoặc dưới 4G/L

- Tốc độ máu lắng thường tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn chung vàkhông đặc hiệu cho VPTM.

1.4.5.2 Xquang phổi thẳng

Hình ảnh Xquang phổi trong viêm phổi: hình ảnh tổn thương phế nang,hình ảnh tổn thương phế quản phổi, hình ảnh tổn thương mô kẽ, thâm nhiễmdạng nốt

1.4.5.3 Khí máu

Khí máu không có vai trò trong việc chẩn đoán viêm phổi Thay đổi khímáu chủ yếu mang ý nghĩa theo dõi VPTM như: tình trạng suy hô hấp, hộichứng suy hô hấp cấp tiến triển, hoặc quá trình thở máy

1.4.5.4 Căn nguyên vi khuẩn của viêm phổi thở máy

Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoánchính xác tác nhân gây VPTM Giá trị của xét nghiệm VK phụ thuộc rất nhiềuvào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp

Lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở bệnh nhân thở máy

Cơ sở lý luận: người ta thấy rằng các VK thường gặp gây VPTM trùngvới VK có ở hầu, họng và khí quản Ở Việt Nam, Mai Xuân Hiên đã sử dụngphương pháp này để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm mục đích chẩn đoán vàxác định CK gây bệnh Ngưỡng ≥ 106 VK/ml được hầu hết các tác giả ủng hộ.Hạn chế: thường cho kết quả nhiều loại VK

Lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa

Cơ sở lý luận: kỹ thuật dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa đượcphát triển từ phương pháp rửa phế quản phế nang với số lượng nhỏ dịch bơmvào ống, nhưng không cần định hướng bằng nội soi phế quản Tại Việt Nam,trong những năm gần đây, ở các trung tâm Hồi sức tích cực (HSTC) như khoaHSTC Bệnh viện Bạch Mai cũng áp dụng phương pháp này để lấy dịch phếquản ở những BN có chẩn đoán lâm sàng là VPTM Kết quả dương tính khi cómật độ VK ≥ 104 VK/ml

Ưu điểm: giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam Không cần ốngsoi phế quản, không gây nguy hiểm cho BN đang phải thở máy.

Nhược điểm: có thể mang thêm VK cho BN và làm sai lệch kết quả nếu thựchiện quy trình không đảm bảo công tác vô trùng

Khi thở máy, do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPTM cao hơn vàmức độ bệnh sẽ nặng hơn là do trên đường hô hấp của các BN này có sự thayđổi cơ chế bảo vệ dẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn

so với phổi bình thường [27], [28], [29]

Hình 1.6 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM 1.4.6 Chẩn đoán viêm phổi thở máy

Đã có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất của các tác giả khác nhau và cũng

có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu, nhược điểm của từng tiêu chuẩn lâmsàng khác nhau

1.4.6.1 Tiêu chuẩn Johanson: tiêu chuẩn của Johanson W.G và cộng sự được

trình bày năm 1988 ra đời sớm nhất và đơn giản nhất với:

1 Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên Xquang

2 Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: sốt >380C, tăng hoặcgiảm bạch cầu, có mủ ở dịch hút Fabregas N và cộng sự năm 1999 khi so sánhtiêu chuẩn của Johanson WG với bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy độ nhạy là

69%, độ đặc hiệu 75% Khi tách từng thành phần của tiêu chuẩn Johanson WGthì tác giả thấy Xquang có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 33% Tăng bạch cầu có độnhạy 77%, độ đặc hiệu 58% Sốt có độ nhạy 46%, độ đặc hiệu 42%; đờm mủ có

độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 42% Vậy Xquang có độ nhạy cao nhất, nhưng độđặc hiệu lại thấp nhất

1.4.6.2 Tiêu chuẩn của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

Năm 2005 Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đã thông qua tiêu chuẩn chẩnđoán VPTM

1 Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy

2 Xquang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài

3 Nhiệt độ ≥38,50C hoặc < 350C

4 Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

5 Bạch cầu máu ngoại vi >10G/L hoặc <4G/L

6 Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

7 Điểm CPIS ≥6

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong cáctiêu chuẩn (3),(4), (5), (6), (7) Hiện nay, người ta khuyến cáo nên thêm các dấu

ấn sinh học kết hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán

1.4.7 Điều trị viêm phổi thở máy

1.4.7.1 Sử dụng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh là phương pháp điều trị cơ bản và có tính chất quyếtđịnh trong điều trị VPTM Lựa chọn kháng sinh nên căn cứ vào: kháng sinh đồ,tình trạng lâm sàng (mức độ tổn thương ở phổi, tình trạng toàn thân, thời gianthở máy, thuốc kháng sinh đã dùng…) Điều trị kéo dài là dùng tối thiểu từ 14-

21 ngày (khi tổn thương đa thùy, suy kiệt nặng, tổn thương đa ổ, do VK gram

âm hoại tử và/hoặc phân lập được P.aeruginosa, Acinetobacter spp), thời gian điều trị ngắn là từ 7-10 ngày (được khuyến cáo căn nguyên là S.aureus hoặc

H Aeruginosa) [20], [27].

1.4.7.2 Hồi sức cơ bản, hỗ trợ tốt hô hấp, khắc phục các biến chứng

1.4.7.3 Nâng cao sức đề kháng và năng lực chống đỡ lại bệnh tật, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

1.4.8 Vai trò của chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Chống NKBV là một thách thức và có tác động rất lớn Tỷ lệ mắc nhiễmkhuẩn bệnh viện hằng năm từ 5,7% tới 11,0% BN mắc NKBV và ước tínhkhoảng 500.000 NKBV /năm Thiệt hại được thể hiện [7], [11],[14], [17]

- Tăng tần suất mắc bệnh

- Tăng chi phí điều trị gấp hai lần

- Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần

- Tăng tỷ lệ tử vong

- Gia tăng sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc

1.5 Chăm sóc bệnh nhân thở máy

Thở máy: là một trong các kỹ thuật HSCC cơ bản nhất, cứu sống đượcnhiều BN nặng và nguy kịch Tuy nhiên, cũng như nhiều kỹ thuật hồi sức cấpcứu khác, nếu thở máy không đúng quy trình kỹ thuật, vận hành máy thở khôngđúng, theo dõi thở máy không tốt thì thở máy có thể gây ra nhiều biến chứnglàm nặng thêm tình trạng BN , kéo dài thời gian điều trị, thậm chí có thể gây tửvong Nguồn [1, 2, 3]

1.5.1 Quy định để đảm bảo thở máy an toàn

- Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở

- Vận hành máy thở đúng quy trình kỹ thuật

- Theo dõi, chăm sóc cho BN thở máy.

1.5.2 Quản lý, bảo dưỡng, vệ sinh, khử khuẩn máy thở

- Lập hồ sơ, lý lịch máy thở, lập bảng hướng dẫn quy trình vận hành máythở, bảo dưỡng định kỳ và khi có sự cố

- Vệ sinh máy thở định kỳ và khi nhiễm bẩn, khử khuẩn dây máy, bình làm

ẩm, thay phin lọc mới trước khi cho BN thở máy

- Máy đã vệ sinh và khử khuẩn phải được để riêng, cách ly với khu vực đểmáy bẩn

1.5.3 Chăm sóc bệnh nhân thở máy (áp dụng qui trình điều dưỡng 5 bước) Mục đích

- Bảo đảm cho NB được thông khí tốt với các thông số đã cài đặt: Kiểm tra

hoạt động của máy thở, kiểm tra sự thích ứng của BN với máy thở

- Bảo đảm nuôi dưỡng BN đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hô

hấp: Duy trì cân bằng nước và điện giải, giúp NB có khả năng cai thở máy

- Chống nhiễm khuẩn, giúp NB vệ sinh cá nhân, chống loét, chống tắc

mạch do nằm [3]

Các bước tiến hành

- Theo dõi BN : Tư thế: thường cho BN nằm ngửa, đầu cao Sự thích ứng

của BN với máy thở: theo máy? chống máy (nguy cơ suy hô hấp, truỵ mạch,tràn khí màng phổi)?

- Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, tím, vã mồ hôi,

SpO2, khí máu, nghe phổi

- Phát hiện các biến chứng

 Tràn khí màng phổi: BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, tràn khídưới chọc hút và đặt dẫn lưu màng  da, lồng ngực (bên có tràn khí)căng phồng phổi

 Tắc đờm: BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng, nghe phổi khí vàokém, triệu chứng cải thiện sau khi hút đờm

 Tuột, hở đường thở: bệnh nhân suy hô hấp, áp lực đường thở thấp, thểtích thở ra (Vte) thấp

 NT phổi: BN sốt, dịch phế quản nhiều và đục, cần: cấy đờm, X.Q Phòng tránh: đảm bảo vô trùng khi hút đờm, khử khuẩn tốt máy thở vàdây thở

- Chăm sóc ống nội khí quản, mở khí quản

- Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, số cm trên nội khí quản, X.Q phổi.

- Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau đó

- Đo áp lực cuff hàng ngày (khoảng 20mmHg)

- Hút đờm định kỳ 2 – 3 h/lần và mỗi khi thấy có đờm

- Hút dịch phế quản và hút đờm dãi họng miệng bằng các ống thông hút riêng.

Các lưu ý khi hút đờm, dịch phế quản ở BN thở máy:

- Ấn nút alarm silence ngay trước khi hút đờm

- Đặt FiO2 100% trước khi hút 30 giây đến vài phút, trong khi hút và 1– 3phút sau khi hút xong

- Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: nếu BN xuất hiệntím hoặc SpO2 tụt thấp < 85 – 90% phải: Tạm dừng hút, lắp lại máy thởvới FiO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100% Sau mỗi lần hút phải cho BNthở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp tục hút Khi hút xong phảicho BN thở máy lại theo các thông số máy như trước

- Tuân thủ nguyên tắc vô trùng.

- Kết hợp vỗ rung để hút đờm được thuận lợi

- Nhận định và xử lý một số báo động:

 Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, trànkhí màng phổi

 Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực

 Báo động oxy thấp: lắp đường oxy chưa đúng, sụt áp lực nguồn oxy

 Báo động ngừng thở: nếu suy hô hấp phải tạm tháo máy thở, bóp bóng

và báo bác sĩ [1], [3]

- Chăm sóc và kiểm tra hoạt động của máy thở

Điện, khí nén, oxy, dây dẫn: hở, có nước đọng, hệ thống ống dẫn khíluôn phải để thấp hơn NKQ, mở khí quản của BN, nếu có đờm, máuphải thay ngay Nếu có bẫy nước phải để ở vị trí thấp nhất

Các thông số cài đặt

Bình làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ

Hình 1.7 Thở máy qua mở khí quản

Các chăm sóc và theo dõi khác: nuôi dưỡng, đủ nước vào, chăm sóc vệsinh, chống mảng mục, chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp Đánh giá, ghi

hồ sơ và báo cáo: dấu hiệu: xanh tím, hồng hào, dấu sinh tồn, nước tiểu, kịpthời báo bác sĩ nếu có vấn đề bất thường [1,3]

Nhận định và xử lý một số báo động

- Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản, tràn khímàng phổi

- Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực

- Báo động oxy thấp: lắp đường oxy chưa đúng, sụt áp lực nguồn oxy

- Báo động ngừng thở: nếu suy hô hấp phải tạm tháo máy thở, bóp bóng vàbáo cáo bác sĩ

1.5.4 Phòng ngừa viêm phổi bệnh viện

Phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc người bệnh, phòng ngừaviêm phổi hít phải ở BN sau phẫu thuật, hôn mê, tai biến mạch máu não, điềudưỡng phải có kế hoạch thay đổi tư thế, vỗ rung dẫn lưu đờm và dịch tiết phếquản (PQ) (nếu bệnh nhân không bị bệnh tim), có kế hoạch hút dịch PQ, đờmrãi để tránh ứ đọng ở bệnh nhân có thở máy Xử lý chất thải bỏ, dụng cụ cho

BN theo đúng quy định

- Giải thích cho BN vận động luyện tập theo mức độ tăng dần

- Khuyến khích BN luyện tập thở sâu, tập ho, tập làm giãn nở phổi, làmsạch phổi và phục hồi chức năng hô hấp

- Khuyến khích bệnh nhân nên đến khám lại sau 4-6 tuần kể tử khi ra viện

- Giải thích tác hại của hút thuốc, khuyên BN bỏ thuốc

- Khuyên BN duy trì sự đề kháng tự nhiên của cơ thể bằng: ăn uống tốt,nghỉ ngơi đầy đủ, hợp lý vì sau khi bị viêm phổi bệnh nhân rất dễ bị nhiễmkhuẩn đường hô hấp trở lại

- Hướng dẫn bệnh nhân để tránh quá bị kiệt sức, bị ảnh hưởng do lạnh độtngột, tránh uống rượu vì những tình trạng này làm giảm sức đề kháng của cơ thể

- Thiết lập bảng kiểm bảng hỏi để đánh giá các quy trình kỹ thật chăm sóccủa điều dưỡng, hộ lý, công nhân công nghiệp, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân

- Nhắc nhở người nhà vào thăm hoặc chăm sóc người bệnh phải thực hiệncác thao tác khử khuẩn đôi bàn tay ,lau chùi đờm dãi phải cho vào túi rồi vứtrác đúng quy định

- Hộ lý tăng cường nhắc nhở và giám sát công nhân vệ sinh công nghiệplàm vệ sinh sạch sẽ buồng bệnh ,phân loại rác đúng quy định đặc biệt cần phảirửa tay thường quy

1.6 Tình hình viêm phổi thở máy trên Thế giới và Việt Nam

1.6.1 Tình hình VPTM trên thế giới

Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc

sự phát triển của y tế và công tác phòng chống NK mà tỉ lệ mắc VPTM khácnhau Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa HSCC cho thấy tỉ

lệ viêm phổi bệnh viện (BV) lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếm cao nhất,

tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là 3%/ngày trong 5ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1%/ngày từ

10 ngày trở đi [30] Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa hồi sức tích cực(HSTC), nghiên cứu trên 265 BN được thở máy trên 48h, với thời gian thở máytổng 2,546 ngày Có 55 trường hợp VPTM (20,7%), với tần suất mắc 21,6trường hợp/1,000 ngày thở máy, thời gian thở máy với các bệnh nhân VPTM từ3-43 ngày, trung bình 17 ngày, cao hơn so với BN không bị VPTM là 2 - 32ngày, trung bình 6 ngày (p < 0,001) [32]

Năm 2010, thống kê tại các khoa HSTC ở Italy thấy tỉ lệ VPTM chiếmcao nhất trong các loại NT bệnh viện: 8.9 trường hợp/1000 ngày thở máy

So sánh nhiều nghiên cứu cho nhận thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước pháttriển thấp hơn so với các nước đang phát triển Sự khác biệt là do trình độ y tế

và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau Tại Malaysia, làm một nghiên cứu

đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắcVPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình

là 9 ngày, tỉ lệ tử vong là 6,5% [26]

1.6.2 Tình hình VPTM ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPTM cũng đã được tiến hành ở nhiều

BV Giang Thục Anh nghiên cứu tại khoa HSTC BV Bạch Mai từ từ tháng7/2003 đến tháng 8/2004 có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó64,8% là VP bệnh viện, với tần suất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000 [2].Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu tại khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai có 208bệnh nhân thở máy xâm nhập từ 48h trong thời gian từ tháng 02/2011 đến tháng10/ 2011 tỷ lệ mắc 55,8% với tần suất 46/1000 ngày thở máy [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chỉ định thở máy không xâm nhập vàxâm nhập tại khoa HSCC Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm

2016 đến tháng 4 năm 2016

1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN vào điều trị tại phòng HSCC Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai,

có chỉ định đặt máy thở trên 48 giờ

- BN vào viện có chỉ định đặt máy thở nhưng chưa bị nhiễm khuẩn phổi

- Không có nhiễm khuẩn phổi từ trước khi vào viện

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy

BN được đặt máy thở xâm nhập sau 48 giờ:

- Sốt >380C

- Nhịp thở nhanh

- Mạch nhanh

- Mặt đỏ, da nóng, hốc hác

- Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3

- Xét nghiệm: cấy đờm, có vi khuẩn trong đờm

- Xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thương nhu mô mới

- Đờm đục, vàng, tiết nhiều

Các định nghĩa:

- VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 – 4 ngày thở máy

- VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có nhiễm khuẩn phổi trước khi vào điều trị tại khoa

- Cấy đờm lần đầu có vi khuẩn gây NK đường hô hấp

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Tại khoa HSCC Viện Tim Mạch Bệnh Viện Bạch Mai

Thời gian: Từ 01/01/2016 – 30 /04/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

Lấy tất cả các bệnh nhân được chỉ định thở máy không xâm nhập và xâmnhập tại khoa HSCC Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2016đến tháng 4 năm 2016 đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

thập Mục tiêu 1:

- Mạch nhanh: cóhoặc không

- Mặt đỏ, hốc hác: cóhoặc không

- Da nóng: có hoặckhông

- Da lạnh, ẩm: cóhoặc không

- Màu sắc đờm: Đờmđục; Đờm màu;Đờm loãng, màutrắng trong

- Đánh giá số lượngđờm khi hút: tiếtnhiều đờm; Tiếtmức vừa đờm; Tiết

ít đờm

- Tình trạng NB:Nặng; Vừa; Nhẹ

Các chỉ số cận lâm

sàng

- Xét nghiệm máu:Bạch cầu > 10.000hoặc < 4.000/mm3;Hồng cầu

- Cấy đờm: Có vikhuẩn trong đờmhay không

- Xquang phổi xuấthiện hình ảnh tổnthương nhu mômới: có hoặc không

Thực trạng viêm

phổi thở máy

- Thời gian thở máy

- Thời gian xuất hiệnviêm phổi thở máy

Các thủ thuật được

áp dụng

- Đặt nội khí quản

- Thông tĩnh mạchtrung tâm

- Sonde tiểu

Các loại vi khuẩn gây viêm phổi thở máy

- Enterobactercloacae

- K.pneumoniae

- A.baumanii

- P.aeruginosa

Các loại kháng sinh được sử dụng

- Rocephin 1g

- Tavanic 500mg

- Tienam 500mg

- Vancomycin 500mg

- Đại học

- Cao đẳng

- Trung cấp

Công tác chăm sóc của điều dưỡng

- Số lần vỗ rung

- Số lần hút đờm

- Các tư thế vỗ rung

2.4 Các biến số, chỉ số phục vụ cho quy trình thực hiện nghiên cứu

Theo dõi lâm sàng: theo dõi hàng ngày các triệu chứng lâm sàng củabệnh nhân có thở máy khi nằm viện điều trị

- Tri giác (glassgow)

- Nhiệt độ thường quy của NB: ngày 2 lần vào các buổi sáng, chiều Khi

NB có kết quả bất thường sẽ lấy nhiệt độ theo chỉ định của bác sĩ (30phút/lần., 1h/lần…)

- Các dấu hiệu: sốt, đờm đục có màu vàng, mạch nhanh, SpO2giảm, mặtđỏ, da nóng, hốc hác, tình trạng mồ hôi…

- Theo dõi đờm: màu sắc? số lượng để phát hiện sớm nhiễm khuẩn phổimắc phải (đờm đục, vàng,tiết nhiều)

- Cân nặng/ngày; Số lượng calo/ngày

- Loét chân ống (mở khí quản, NKQ)

- Nước tiểu: số lượng, màu sắc đục, vàng trong, tiểu có máu…để theo dõisuy thận cấp

- Trợt loét

- Số lần chăm sóc răng miệng/ngày

- Vệ sinh thân thể, thay quần áo, ga trải giường/ngày

- Theo dõi xét nghiệm: Công thức máu (bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc

< 4.000/mm3); Protein niệu; Cấy đờm; Khí máu; SpO2.

2.5 Thu thập và xử lý số liệu

- Tất cả số liệu được thu thập dựa vào Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa, và xử lí theothuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính tỷ lệ phần trăm,trung bình và mối liên quan giữa các biến

- Các đặc điểm lâm sàng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ và số trung bình.Phân tích đơn biến các yếu tố có nguy cơ gia tăng biến chứng, khác biệt có ýnghĩa thống kê khi p<0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ về mục đích

và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (giải thích với bệnh nhân, hoặc ngườinhà bệnh nhân – nếu bệnh nhân hôn mê) Vì bất cứ lý do gì bệnh nhân khôngtham gia nghiên cứu đều được tôn trọng và không bị ép buộc

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

2.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới

Kết quả của bảng 3.1 cho thấy :

- Tuổi cao nhất của đối tượng nghiên cứu là 92, trẻ nhất là 47 tuổi, tuổitrung bình là 66,4±14,9 tuổi

- Nhóm tuổi 66-80 chiếm tỷ lệ cao nhất 34,7% Nhóm ≤ 50 tuổi chiếm tỷ

lệ thấp nhất 12,9%

- Nam giới chiếm đa số 54,1% Tỷ lệ nam/nữ = 1,18

Na m Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

3.1.2 Nơi sinh sống

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống