ĐỊNH vị lồi cầu XƯƠNG hàm dưới TRONG PHẪU THUẬT CHẺ dọc CÀNH CAO để điều TRỊ SAI KHỚP cắn LOẠI III

liên hàm nên bệnh nhân thoải mái hơn sau mổ [7],[18], nhưng nếu cố định xương không đúng có thể làm cho lồi cầu bị vặn xoắn, kéo dãn hay đặt lồi cầu quá cao trong hõm khớp, sẽ dẫn đến nh

NGUYỄN THU HÀ

§ÞNH VÞ LåI CÇU X¦¥NG HµM D¦íI TRONG PHÉU THUËT CHÎ DäC CµNH CAO

§Ó §IÒU TRÞ SAI KHíP C¾N LO¹I III

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN TIẾN SĨ

§ÞNH VÞ LåI CÇU X¦¥NG HµM D¦íI

TRONG PHÉU THUËT CHÎ DäC CµNH CAO

§Ó §IÒU TRÞ SAI KHíP C¾N LO¹I III

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS LÊ VĂN SƠN

Cho đề tài:

Đánh giá kết quả phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới

ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III có sử dụng khí cụ định vị lồi cầu

Chuyên ngành : Răng – Hàm – Mặt

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN TIẾN SĨ

DANH MỤC HÌNH

XHT: Xương hàm trên

− Bilateral Sagittal-Split Osteotomy (BSSO): Chẻ dọc cành cao hai bên

− Sagittal-Split Ramus Osteotomy Ramus (SSRO): Chẻ dọc cành cao

− Intraoral (Transoral) Vertical Ramus Osteotomy (IVRO): Cắt dọc cành cao đường trong miệng

chính của những bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật [1] Tỉ lệ sai khớp cắn loại III trong quần thể châu Âu dưới 5% [2], nhưng trong quần thể châu Á là 15 – 23% [3], trong đó 63 – 75% có nguồn gốc do xương [2],[3] Kỹ thuật chẻ dọc cành cao (Sagittal Split Ramus Osteotomy – SSRO), từ khi được giới thiệu bởi Trauner và Obwegeser [4], đã hoàn thiện dần và được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị nhô XHD [5],[6] Tuy nhiên, phẫu thuật lùi XHD với SSRO được thực hiện ở hai bên cành cao (Bilateral Sagittal-Split Osteotomy – BSSO) là một trong ba phẫu thuật kém ổn định nhất (di chuyển XHT xuống dưới và làm rộng XHT) [1] Ngoài đánh giá mô mềm nhìn nghiêng hài hòa và khớp cắn thích hợp, mục tiêu chính của phẫu thuật là kết quả ổn định lâu dài

về khớp cắn và xương Các trường hợp không ổn định, có thể dẫn đến tái phát sớm hay muộn, là nỗi lo cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định của BSSO đã là chủ đề của nhiều nghiên cứu [5],[6],[7]; bao gồm vấn đề như chỉnh nha trước phẫu thuật [8], mức độ XHD lùi và hướng di chuyển của XHD [5],[9],[10], phương pháp cố định xương giữa mảnh gần – mảnh xa, di lệch lồi cầu trong lúc phẫu thuật [1],[7],[11],[12],[13], sức căng mô mềm quanh XHD, thời gian cố định liên hàm [10],[14],… Các yếu tố này ảnh hưởng một cách độc lập hay tác động lẫn nhau Trong đó vị trí lồi cầu dường như là yếu tố quan trọng Thay đổi vị trí lồi cầu không những ảnh hưởng đến sự ổn định khớp cắn/xương, mà còn là yếu tố thuận lợi phát triển dấu hiệu và triệu chứng rối loạn TDH [7],[15],[16]

Nguyên nhân làm thay đổi vị trí lồi cầu nhiều nhất là do cố định xương giữa mảnh gần và mảnh xa không thích hợp Mặc dù cố định cứng chắc được cho là tiến bộ lớn trong phẫu thuật [17], vì loại bỏ hay giảm thời gian cố định

liên hàm nên bệnh nhân thoải mái hơn sau mổ [7],[18], nhưng nếu cố định xương không đúng có thể làm cho lồi cầu bị vặn xoắn, kéo dãn hay đặt lồi cầu quá cao trong hõm khớp, sẽ dẫn đến những biến chứng như sai khớp cắn, loạn năng khớp, tiêu lồi cầu [19], Vì vậy, để giảm tỉ lệ tái phát sau BSSO khí cụ định vị ra đời và áp dụng hơn 30 năm qua Một trong những phương pháp sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất được Luhr giới thiệu năm 1985 Sau đó, nhiều tác giả [20],[21],[22] ủng hộ quan điểm này và đưa ra nhiều phương pháp duy trì mảnh gần trong phẫu thuật, giảm thiểu thay đổi vị trí lồi cầu để phục hồi sự vận động và chức năng bình thường của XHD Tuy nhiên quan điểm này vẫn còn tranh cãi vì còn thiếu dữ liệu dựa trên chứng cứ [21]

Xuất phát từ những lý do trên, tiểu luận tổng quan nhằm đề cập đến vấn

đề “ĐỊNH VỊ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI TRONG PHẪU THUẬT CHẺ DỌC CÀNH CAO ĐỂ ĐIỀU TRỊ SAI KHỚP CẮN LOẠI III” được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1/ Xác định tầm quan trọng của tái định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao.

2/ Trình bày cơ sở lý thuyết của tái định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao

3/ Phân tích ưu, nhược điểm của các phương pháp định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao.

1 Tầm quan trọng của tái định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao

1.1 Những nguyên nhân làm thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật

1.1.1 Gây mê

Nhiều nghiên cứu đánh giá thay đổi vị trí lồi cầu lúc tỉnh táo, tư thế đứng thẳng và gây mê toàn thân có dãn cơ Kết quả cho thấy dưới gây mê toàn thân XHD di chuyển ra sau hơn khi thức Các dây chằng và cơ chân bướm ngoài hạn chế di chuyển ra sau của lồi cầu XHD [23],[24]

McMillen [25] phân tích di chuyển XHD của 10 sinh viên nha có khớp cắn hạng I, không đau TDH, ngồi trên ghế nha, tỉnh táo, không có tựa đầu cho thấy lồi cầu ở vị trí ra sau hơn từ 0 – 1 mm, trung bình 0,28 mm; và dươi gây

mê toàn thân thì lồi cầu rớt khỏi hõm khớp theo hướng thẳng đứng từ 0,9 – 5,5 mm, trung bình 2,43 mm Tác giả kết luận rằng các cơ, đặc biệt là cơ nâng hàm có vai trò quan trọng giữ lồi cầu trong hõm khớp Làm các liệt cơ này thì lồi cầu XHD ở vị trí sau hơn

Như vậy, lồi cầu có thể thay đổi vị trí dù không phẫu thuật là do ảnh

hưởng của trạng thái ý thức, tư thế bệnh nhân, tình trạng cơ nhai Điều này làm

cho chúng ta nhận thấy sự cần thiết của tái định vị lồi cầu trong phẫu thuật.

1.1.2 Phương pháp cố định xương

1.1.2.1 Vít titanium một bản

Được ưa thích hơn vì có vài thuận lợi như giảm chấn thương thần kinh, tránh sẹo ngoài mặt (trong khi đó vít cố định hai bản phải xuyên qua da), ngăn ngừa xoay lồi cầu [26] Nhưng nhiều nghiên cứu cho là không có sự khác biệt giữa cố định cứng chắc, bán cứng chắc và không cố định [7], [27] Về mối liên quan giữa số lượng vít và sự ổn định, nghiên cứu của Choi (2014) [7] cho thấy dùng nẹp 4 lỗ - 3 vít (một vít ở mảnh gần, hai vít ở mảnh xa) sẽ thuận

tiện hơn, tiết kiệm thời gian hơn, cho phép lồi cầu linh động trở về vị trí sinh

lý trong giai đoạn sau mổ nên lồi cầu ít thay đổi hơn

1.1.2.2 Vít titanium xuyên hai bản

Vít bằng titanium xuyên hai bản có thể làm tăng khoảng cách giữa hai góc hàm Tuy có khác nhau về tái phát theo chiều dọc của vít hai bản là 20%

so với vít một bản là 25% [26], nhưng kết quả cuối cùng không thấy có sự khác biệt về ổn định xương, biến chứng về thần kinh hay nhiễm trùng giữa hai phương pháp Khi siết vít xuyên hai bản, trục lồi cầu xoay vô trong theo mặt phẳng trán, vị trí lồi cầu di chuyển từ vị trí phía trước đến vị trí đồng tâm, có khuynh hướng trở lại phần nào về vị trí nguyên thủy Những thay đổi này không ảnh hưởng xấu đến sự ổn [18]

Hình 1.1 Góc trục lồi cầu và vị trí lồi cầu trong hõm khớp [18]

A.Góc trục lồi cầu theo mặt phẳng đứng dọc

B Góc trục lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang

C Góc trục lồi cầu theo mặt phẳng ngang

D Khoảng cách lồi cầu trong hõm khớp

(Anterior, posterior, và superior spaces: AS, PS, SS)

Cố định xương bằng 3 vít xuyên hai bản, góc liên trục lồi cầu thay đổi trung bình 1,24o (-12,6o đến + 20,75o), Khoảng cách giữa hai lồi cầu thay đổi trung bình -0,16 mm (-4,6 đến +4,8 mm) Mặc dù sự thay đổi này không ảnh hường đáng kể đến sự vững ổn và còn trong khả năng đáp ứng của bệnh nhân, nhưng nhiều tác giả vẫn khuyên nên ngăn ngừa di lệch lồi cầu trong lúc mổ và chú

ý đặt lại vị trí lồi cầu trong hõm khớp để bề mặt lồi cầu không có sức ép [28],[29]

Hình 1.2 Đo góc và khoảng cách liên trục lồi cầu trên phim Hirtz [28]

1.1.2.3 Vật liệu tự tiêu

 Vít tự tiêu hai bản: theo phân tích vector 3D tâm lồi cầu, cho thấy ổn định về mặt lâm sàng sau phẫu thuật, di lệch theo hướng ngoài trong

là 0,194 mm [5]

Hình 1.3 Hình Chồng ảnh 3D trước và sau phẫu thuật [5]

(CR: vector xoay lồi cầu, PR: vector di lệch mảnh gần, CC: vector di lệch tâm lồi cầu)

 Nẹp tự tiêu cũng cho thấy ổn định theo chiều ngang, nhưng nếu kế hoạch điều trị có tăng chiều đứng, thì tái phát theo chiều đứng sẽ tăng gấp hai lần nhưng theo chiều ngược Ví dụ, trong nghiên cứu của Kim (2009) [30] khi lảm giảm góc mặt phẳng hàm dưới (góc hợp bởi Go-

Me – FH) khoảng -1,26o, tái phát sau 4 – 10 tháng là 3,46o

1.1.2.4 Kết hợp xương bằng chỉ thép

Sau khi kết hợp xương bằng chỉ thép, bệnh nhân thường được cố định liên hàm trong 7 tuần, lồi cầu thường di lệch ra trước và xuống dưới sau phẫu thuật, nhưng thay đổi ít này cũng không ảnh hưởng có hại cho khớp TDH [31]

1.1.3 Mức độ và hướng di chuyển xương

Mức độ di chuyển xương trong lúc phẫu thuật có thể dự đoán được khả năng tái phát sau phẫu thuật [9],[14]

Khi XHD lui sau nhiều, khoảng 7 – 10 mm, có thể ổn định tuy nhiên phải tôn trọng mô mềm xung quanh và cho dù có kiểm soát mảnh gần, tái phát xảy ra khi bệnh nhân bắt đầu lại chức năng Trường hợp mổ hai hàm, tái phát không liên quan đến cắt LeFort I, sau phẫu thuật phức hợp XHT-XHD có xoay ngược chiều kim đồng hồ ít, nhưng về lâm sàng vẫn ổn định [5],[10]

Hình 1.4 Đo khoảng cách tham chiếu từ răng hàm đến cành cao và xoay

mảnh gần [5]

Sau BSSO thường khoảng hở giữa hai mảnh xương, nên ghép xương vào khoảng hở này, để duy trì khoảng cách giữa mảnh gần và mảnh xa giúp không làm di lệch lồi cầu, nhất là những trường hợp di chuyền trên 10mm [32]

Hình 1.5 Ghép xương giữa hai mảnh xương [32]

1.1.4 Xoay mảnh gần

Sự khác biệt ở bờ dưới XHD sau khi tách rời hai bản xương là yếu tố làm xoay mảnh gần theo chiều kim đồng hồ trong lúc phẫu thuật Sau phẫu thuật mảnh gần có khuynh hướng xoay ngược chiều kim đồng hồ, trở lại vị trí

cũ trước phẫu thuật, dẫn tới không ổn định xương và tái phát Nếu mảnh gần xoay theo chiều kim đồng hồ trong lúc phẫu thuật trung bình 4,41o và tái phát xoay ngược chiều kim đồng hồ sau phẫu thuật là 1,97o Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ khác biệt chiều đứng này là: góc gonion trước phẫu thuật, mức độ XHD lùi sau, XHT hạ xuống càng lớn thì khác biệt càng nhiều [1]

Hình 1.6 Mảnh gần xoay chiều kim đồng hồ lúc phẫu thuật  xoay

ngược chiều kim đồng hồ sau phẫu thuật [1]

Nghiên cứu của Park (2016) [6] cho rằng xoay theo chiều kim đồng hồ của mảnh gần là yếu tố gây tái phát nhiều ngay cả khi bù trừ mảnh gần xoay ngược chiều kim đồng hồ ít Như vậy, tái phát hàm dưới là điều không thể tránh khỏi sau khi phẫu thuật lùi XHD, do đó đặc điểm xương hạng III nhẹ vẫn còn tồn tại sau mổ [33].

Hầu hết các dị dạng răng mặt cần phẫu thuật hai hàm và mốt số trường hợp muốn đạt kết quả thẩm mỹ tối ưu cần phải thay đổi mặt phẳng khớp cắn, gọi là xoay phức hợp XHT-XHD, theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ đều ảnh hưởng dãy cơ chân bướm – hàm  thay đổi vị trí lồi cầu Nghiên cứu Reyneke (2007) [13] cho thấy khi xoay mặt phẳng khớp cắn ngược chiều kim đồng hồ trung bình là -4.97o; tái phát là 1,6o Tuy nhiên, theo dõi kết quả lâu dài vẫn ổn định nếu tâm xoay xảy ra tại một điểm quanh lồi cầu

Hình 1.7 XHD tự quay điểm ngay

sau lồi cầu, mặt phẳng khớp cắn sẽ

tăng hoặc giảm [13]

Hình 1.8 Tam giác phức hợp XHD xoay chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ phụ thuộc vào nhu cầu

XHT-thẩm mỹ [13]

1.1.5 Phương pháp cắt XHD

Theo hướng ngang, phương pháp cắt dọc cành cao đường ngoài miệng (EVRO) tái phát ít hơn BSSO Theo Abeltins (2011) [34] so sánh 30 trường hợp EVRO và 21 trường hợp BSSO cho thấy tái phát theo chiều ngang EVRO

có tỉ lệ tái phát ít Halvorsen (2014) [35] nghiên cứu trường hợp IVRO có chỉnh nha trước mổ, sau phẫu thuật bệnh nhân được cố định liên hàm 6 tuần Kết quả sau một năm, tỉ lệ tái phát góc ANB giàm – 0,5o; Wits giảm – 0,7mm;

độ nghiêng trục răng cửa với đường NB là – 0,6 mm; góc mặt phẳng hàm dưới – nền sọ SN giảm – 0,8o Nhìn chung về lâm sàng vẫn ổn định

Mặc dù có sự khác nhau về trục dài lồi cầu giữa hai phương pháp, với BSSO góc trục dài lồi cầu tăng và xoay vô trong, trái lại IVRO thì giảm và xoay

ra ngoài, nhưng cũng đạt được ổn định xương và khớp cắn sau phẫu thuật [36]

Về ảnh hưởng co kéo của cơ, với BSSO phẫu thuật viên có xu hướng đặt lồi cầu vị trí ra sau và sau đó dùng cố định xương vững chắc, tạo lực xoắn lên lồi cầu, ngoài ra hướng co của dãy cơ chân bướm hàm sẽ truyền qua mảnh xa làm cho XHD di chuyển ra trước, tái phát ra trước trung bình là 2,5 mm Trong IVSO, bệnh nhân chỉ có cố định liên hàm khoảng 4 tuần, thời gian này cơ chân bướm ngoài xoay mảnh lồi cầu không bị gượng ép, lồi cầu tự do nên tự điều chỉnh về vị trí giải phẫu của nó, nên tái phát ra sau khoảng 0,5 mm [37]

Hình 1.9 Cố dịnh xương trong BSSO gây ra lực xoắn lên lồi cầu [37]

Để giảm thay đổi lồi cầu, một biến thể của đường cắt L ngược (modified inverted L osteotomy: M-ILO) có ưu điểm là đường cắt ngang của cành cao nằm thấp dưới mức chỗ vào của thần kinh xương ổ dưới, nên dây chằng trâm hàm và bướm hàm vẫn còn dính vào mảnh lồi cầu làm ổn định xương [38]

Hình 1.10 Mô phỏng kỹ thuật của M-ILO [38]

A: Mặt lưỡi liên quan đến đường vào dây thần kinh

B: Nhìn trước – sau (cố định bằng nẹp vít)

C: Vẽ nét XHD xoay ngược chiều kim đồng hồ

D: Dây chằng trâm hàm và bướm hàm cón bám vào mảnh lồi cầu

1.1.6 Chỉnh nha trước phẫu thuật

Những trường hợp không có chỉnh nha trước phẫu thuật, kết quả ít ổn định do điểm chạm sớm ngay sau phẫu thuật [39], hàm dưới sẽ trượt đến vị trí cân bằng hơn, làm sai vị trí lồi cầu Tái phát theo chiều ngang ở bệnh nhân có chỉnh nha trung bình 0,9 - 1,6 mm; không có chỉnh nha là 2,0 - 2,4 mm [14],

thấy tái phát đáng kể sau khi tháo mắc cài là: tái phát ra trước tại Pog = 3,53

mm và Me = 4 mm; tái phát lên trên tại Pog = 2,72 mm và Me = 2,44 mm, góc FH - Ar-Pog và góc FH - Ar-Me giảm 2o [8]

Hình 1.11 Điểm mốc, mặt phẳng tham chiếu và đo đạc trên phim sọ

nghiêng với chỉnh nha tối thiểu [8]

1.1.7 Thay đổi mô mềm quanh XHD

Trong giai đoạn cố định liên hàm, mảnh xa không thể di chuyển được nhưng mảnh gần có xu hướng trở về gần với vị trí trước phẫu thuật của nó do hướng co các cơ bám lên mảnh gần Sức căng của mô mềm do sự di chuyển xương trong lúc phẫu thuật vẫn tiếp tục cho đến khi cân bằng sinh học được thành lập giữa liền xương và sức căng cơ Khi quá trình tái mô hình và liền xương chưa đủ để kháng lại lực mô mềm, thì sức co của mô mềm sẽ kéo mảnh gần vào vị trí ổn định của nó Nếu sử dụng cố định xương cứng chắc, thì lồi cầu không thể tự điều chỉnh được nên sai vị trí Vì vậy cố định bằng chỉ thép có thể xem như một cách để ngăn ngừa tái phát của mảnh xa Nếu cố định bằng xương cứng chắc thì lồi cầu phải được đặt chính xác hơn [14]

1.1.8 Thời gian cố định liên hàm

Thời gian cố định liên hàm lâu, làm tăng nguy cơ tiêu lồi cầu Tỉ lệ tiêu lồi cầu xảy ra đối với cố định cứng chắc là 6,3% (107/1692 bệnh nhân) Mặc

dù nhiều nghiên cứu cho thấy rằng cố định xương cứng chắc dễ làm sai vị trí lồi cầu, nhưng người ta khuyên rằng nên cố định xương cứng chắc, cùng với kiểm soát tốt lồi cầu, để giảm thời gian cố định liên hàm, giảm biến chứng tiêu lồi cầu, đồng thời giúp bệnh nhân dễ chịu hơn [41]

1.2 Ảnh hưởng của thay đổi vị trí lồi cầu sau phẫu thuật

1.2.1 Mức độ ổn định xương / khớp cắn

Ổn định định xương / khớp cắn liên quan đến mức độ kéo dãn lồi cầu trong hõm khớp Nếu lồi cầu bị kéo dãn trong hõm khớp sẽ tái phát ngay sau khi tháo cố định liên hàm [11],[14]

Lồi cầu bị kéo dãn trong những trường hợp XHD đưa ra trước nhiều, góc mặt phẳng hàm dưới là góc mở, nên mảnh gần xoay ngược chiều kim đồng hồ nhiều, làm kéo dãn cơ cắn, chân bướm của tầng mặt sau, có tỉ lệ tái phát cao hơn 30% [9] và tùy vào đáp ứng của phức hợp thần kinh cơ khác nhau giữa người này và người khác [12],[42]

Sau phẫu thuật, lồi cầu có khuynh hướng di lệch ra trước và ổn định sau

6 tháng Do đó tái phát xảy ra nhiều trong 6 tháng đầu và kéo dài đến 12 tháng Những trường hợp mất cân xứng, góc H (Horizontal angle) bị ảnh hưởng đáng kể [16]

Hình 1.12 Các mặt phẳng tham chiếu của lồi cầu [16]

Mặt phẳng trán: mặt phẳng vuông góc với FH và MSR và đi qua basion

1.2.2 Rối loạn thái dương hàm

Vị trí lồi cầu bị thay đổi do phẫu thuật, làm gia tăng dấu hiệu và triệu chứng của khớp TDH, là mối quan tâm lớn đối với nhiều bác sĩ lâm sàng hơn

là ổn định xương/khớp cắn Thay đổi vị trí lồi cầu là nguyên nhân gây ra xáo trộn bên trong của khớp TDH như lồi cầu ở vị trí phía sau trong hõm khớp, đĩa khớp di lệch ra trước dẫn đến đau cơ và loạn năng khớp [43],[44],[45]

Nghiên cứu Kim (2011) [18] cho thấy có 1/36 bệnh nhân biểu hiện dấu hiện và triệu chứng loạn năng TDH, mặc dù theo thời gian lồi cầu đã di chuyển về phía sau và hơi trở về vị trí cũ Trường hợp này có thể do đáp ứng sinh lý của bệnh nhân và quá trình này cần thời gian dài

Thay đổi vị trí lồi cầu xảy ra trên bệnh nhân phẫu thuật XHD lùi sau cải thiện triệu chứng TDH hơn so với bệnh nhân đưa XHD ra trước Do đó, bệnh nhân sai khớp cắn loại II do xương và kiểu phát triển góc mở (hyperdivergent)

sẽ có tỉ lệ loạn năng khớp cao hơn Điều này có lẽ do tiếp xúc ít của bề mặt khớp, có nghĩa là lồi cầu nhỏ, ổ khớp thì lớn [46]

Theo quan điểm cho rằng khớp TDH là nền tảng ổn định kết quả, do đó nếu khớp TDH khỏe mạnh và trong lúc phẫu thuật đặt mảnh gần nằm thụ động trong hõm khớp, tương quan giải phẫu với đĩa khớp thích hợp thì có thể tiên đoán được kết quả thuận lợi Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tiền sử rối loạn TDH, sau phẫu thuật tỉ lệ này giảm đáng kể, tuy nhiên có tỉ lệ mắc mới khoảng 3,7% sau phẫu thuật [47],[48] Các tác giả cho rằng cắt dọc cành cao và cố định liên hàm thuận lợi cho khớp TDH hơn, nên phương pháp

này đặc biệt thích hợp cho bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm có rối loạn TDH trước mổ (75% bệnh nhân có triệu chứng TDH trước mổ, báo cáo là giảm hoặc hết, không có bệnh nhân nào mắc mới) [49],[50].

Những trường hợp ngoại lệ là có thay đổi vị trí lồi cầu nhưng không làm tăng tỷ lệ mắc các dấu hiệu hoặc triệu chứng của rối loạn TDH, có thể do lồi cầu tái cấu trúc vả khả năng thích nghi của khớp cắn bù trừ cho sự thay đổi

ít của lồi cầu, miễn là những thay đổi này còn trong giới hạn khả năng thích ứng của khớp thì không có dấu hiệu lâm sàng và X quang Nghiên cứu Catherine (2016) [51] về loạn năng khớp ở bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hàm cho thấy 73% bệnh nhân có hình thái của lồi cầu bị thay đổi là giảm chu vi và diện tích lồi cầu

1.2.3 Biến chứng tiêu lồi cầu

Nguyên nhân của tiêu lồi cầu có thể do thay đổi của lực sinh cơ học lên khớp TDH Tiêu lồi cầu là thay đổi hình dáng và thể tích của lồi cầu, dẫn tới giảm chiều cao của cành cao, lùi hàm dưới và cắn hở Về sinh bệnh học, khớp TDH là cấu trúc động, có khả năng đáp ứng với áp lực cơ học để duy trì hình thái, chức năng và cân bằng khớp cắn Quá trình này gọi là tái mô hình lồi cầu theo vận động chức năng Khi áp lực cơ học tăng hay đáp ứng của ký chủ giảm gây tiêu lồi cầu

Đặt sai vị trí lồi cầu trong lúc phẫu thuật, đặc biệt là đặt lồi cầu ra sau trong hõm khớp có thể gây tiêu lồi cầu [41],[52] Tỉ lệ tiêu lồi cầu sau phẫu thuật khoảng 7,5% (224/2994 trường hợp) Mổ hai hàm dễ bị tiêu lồi cầu nhiều hơn mổ một hàm [41]

Các yếu tố nguy cơ tiêu lồi cầu như: 1/ bệnh lý toàn thân (viêm khớp,

xơ cứng bì, lupus ban đỏ), 2/ giới nữ 14 – 50 tuổi, do thiếu hụt estrogen 3/ người trẻ (20-30 tuổi) bị giảm sản XHD, 4/ Đặc điểm XHD (góc mặt phẳng

lồi cầu bị vặn xoắn trong lúc kết hợp xương, 8/ mảnh xa xoay ngược chiều kim đồng hồ, 9/ mảnh gần xoay theo chiều kim đồng hồ hay xoay ngược chiều kim đồng hồ [14],[15],[41],[52]

Hình 1.13 Độ nghiêng trục lồi cầu [15]

Quá trình tiêu lồi cầu thường 1-2 năm sau phẫu thuật, biểu hiện suy yếu chức năng nhai, cần ngừng tác động chỉnh nha cho đến khi quá trình tiêu ổn định, ít nhất 6 tháng Vì vậy ngăn ngừa tiêu lồi cầu là quan trọng và chú ý bệnh nhân có những đặc điểm này [41]

Yếu tố nội tạiKhả năng tái mô hình của ký

Yếu tố bên ngoàiSức căng cơ học

- Giới nữ

- Tuổi 14 – 40

- Sai khớp cắn loại II, cắn hở phía trước, góc mặt phẳng HD cao (>40o)

- Cổ lồi cầu nghiêng ra sau

- Bệnh hệ thống (cường cận giáp, bệnh tự miễn)

- Thiếu Estrogen

- Suy dinh dưỡng

Phẫu thuật:

- Hai hàm hoặc BSSO

- Đưa hàm dưới ra trước >10mm

- Cố định xương bằng chỉ thép và cố định liên hàm

- Xoay hàm dưới ngược chiều kim đồng hồ

- Lồi cầu đặt ra sau

Không phẫu thuật:

Sơ đồ các yếu tố phẫu thuật và không phẫu thuật gây tiêu lồi cầu [41]

Như vậy, nếu duy trì vị trí lồi cầu, có tăng ổn định hơn không? Gerressen (2007) [21] đánh giá ổn định xương sau BSSO không và có sử dụng khí cụ định vị lồi cầu của Luhr Sau phẫu thuật cho thấy có thay đổi nhỏ

về góc SNB và Wits giữa hai nhóm Nhóm có định vị: SNB = 0,55o; Wits =

Năm 1996 Epker và Wylie [20] đề nghị ba lý do để kiểm soát chính xác mảnh gần XHD:

- Bảo đảm kết quả phẫu thuật ổn định

- Giảm ảnh hưởng có hại cho khớp TDH

- Cải thiện chức năng nhai

Ngày nay, ngoài kết quả xương/khớp cắn ổn định và nét nhìn nghiêng

mô mềm hài hòa, chức năng khớp TDH sau phẫu thuật là mối quan tâm ngày càng tăng Kết quả phẫu thuật liên quan chặt chẽ với kỹ thuật, đặc biệt là vị trí lồi cầu trong lúc mổ Theo y văn, sai vị trí lồi cầu trong lúc mổ không chỉ dẫn đến sai khớp cắn với nguy cơ tái phát sớm mà còn là điều kiện thuận lợi cho phát triển các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn TDH Vì những lý do này

mà khí cụ định vị được đề xuất và đã sử dụng gần 40 năm qua [23] Một trong những khí cụ phổ biến và được sử dụng rộng rãi nhất là của Luhr 1985 [20]