NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG của THAI PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG có TĂNG HUYẾT áp

Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ mang thai...4 Hai tình huống cần được phân biệt ở thai phụ có đái tháo đường:...4 Thứ nhất là người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá

NGUYỄN THU HOÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CỦA THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN THU HOÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CỦA THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

Chuyên ngành: Phụ sản

Mã số: CK 62721303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2015

ACOG American College of Obstetricians and GynecologistsADA American Diabetes Association

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ

TÀI LIỆU THAM KHẢO 7

PHỤ LỤC 7

DANH MỤC BẢNG 8

DANH MỤC SƠ ĐỒ 9

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ thai nghén 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ mang thai 4

Hai tình huống cần được phân biệt ở thai phụ có đái tháo đường: 4

Thứ nhất là người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quá trình diễn tiến của bệnh đái tháo đường, người bệnh có thai 4

Tình huống thứ hai là đái tháo đường thai kỳ tình trạng tăng đường huyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợp người bệnh đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1: 4

Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với tế bào đảo tụy, biểu hiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) 4

Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái tháo đường type 1 [15] 4

Các yếu tố tham gia vào con đường bệnh sinh của đái tháo đường typ 1 là yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và yếu tố miễn dịch 4

Di truyền: 4

Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên của kháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với đái tháo đường type 1 thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh HLA DR3 hoặc DR4 gặp ở 95% đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da trắng [15] 4

Yếu tố môi trường: 4

Đái tháo đường type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổn thương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy Yếu tố môi trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị, rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc cho chuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide [15] 4

Yếu tố miễn dịch: 5

Miễn dịch thể dịch: 5 Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 - 90%) rồi giảm Cũng có

(autoantibody to insuline: IAA) Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase

IA-2 và IAIA-2 5

Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lại Glutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong tế bào bêta của tụy Có sự giống hệt giữa thành phần protein của virus coxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65 5

Miễn dịch tế bào: 5

Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta đã nghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tế bào lympho liên quan đến đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, và tăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế) Những nghiên cứu rất gần đây gợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩn đoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục 5

Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên của suy tế bào β trong đái tháo đường type 1 [15] 5

Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinh giống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũng mắc đái tháo đường.5 Yếu tố môi trường: Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đến bệnh đái tháo đường Ở đái tháo đường type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnh tại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nội bào, kết quả là mất đáp ứng với insuline [15] 6

Ngoài ra đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ cao khác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL, như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa) 6

Sự đề kháng insuline trong đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rối loạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá Mặt khác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển của bệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline, chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene [15] 6

Các loại rối loạn chức năng tế bào β trong đái tháo đường type 2: 6

Rối loạn tiết Insulin 6

Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm 6

Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulin sinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 - 15’, không liên quan glucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose) 6

Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong đái tháo đường type 2 tỉ proinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng 6

Giảm khối lượng tế bào β 6

Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy Gặp trong 90% trường hợp đái tháo đường type 2 Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là tế bào β 6

Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate 2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa 6

1.1.4.Chẩn đoán đái tháo đường 9

1.1.8 Tình hình ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam 14

1.2 Bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ 15

1.2.1 Định nghĩa 15

1.2.3 Phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ 15

1.2.4 Phân độ tăng huyết áp 19

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp 19

1.2.6 Các biến chứng của bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ 20

1.2.7 Quản lý thai phụ tăng huyết áp 23

1.2.8 Tình hình bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai trên thế giới và Việt Nam 30

1.2.8.1 Thế giới 30

1.2.8.2 Việt Nam 30

1.3 Sự kết hợp hai bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý tăng huyết áp ở phụ nữ có thai .30 1.3.1 Mối liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý tăng huyết áp ở phụ nữ có thai 30

1.3.2 Tình hình thai phụ đái tháo đường có tăng huyết áp 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu phải có đầy đủ các tiêu chuẩn sau 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 33

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 33

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.3.2 Mẫu và cách chọn mẫu 34

2.4 Biến số, chỉ số 34

2.4.1 Biến số, chỉ số mô tả triệu chứng lâm sàng của sản phụ ĐTĐTK có tăng huyết áp 34

2.4.2 Biến số, chỉ số các tai biến của mẹ và thai của đối tượng nghiên cứu: 35

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 36

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 36

2.7 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu 36

2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.3 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 38

38

3.1.4 Tiền sử sinh con đủ tháng của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.5 Tiền sử sinh con non tháng của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.6 Tiền sử phá thai, thai lưu, sảy thai của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Triệu chứng lâm sàng của sản phụ ĐTĐTK có tăng huyết áp 39

3.2.1 Số thai :… % đơn thai, ….% đa thai 39

3.2.2 Thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ 39

3.2.3 Thời điểm được chẩn đoán tăng huyết áp 39

3.2.4 Thời điểm nhập viện tính theo tuần tuổi thai 40

3.2.5 Thời điểm nhập viện theo các tháng trong năm 40

3.2.6 Tỷ lệ các loại tăng huyết áp thai kỳ 40

3.2.7 Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện 41

3.2.8 Triệu chứng phù:… % có triệu chứng phù 41

3.2.9 Liên quan giữa mức độ tăng cân và mức độ tăng huyết áp 41

3.2.10 Liên quan giữa chỉ số BMI và mức độ tăng huyết áp 41

3.3 Khảo sát các tai biến của mẹ và thai của đối tượng nghiên cứu 41

3.3.1 Tỷ lệ biến chứng 41

3.3.2 Thời điểm kết thúc thai kỳ (tính theo tuổi thai) 42

3.3.3 Lý do kết thúc thai kỳ trước 37 tuần 43

3.3.4 Tỷ lệ mổ lấy thai 43

3.3.5 Tỷ lệ gây chuyển dạ 43

3.3.6 Lượng máu mất khi sinh 43

3.3.7 Thời gian nằm viện trước sinh 43

3.3.8 Thời gian nằm viện sau sinh 43

3.3.9 Tỷ lệ tử vong mẹ và nguyên nhân tử vong 43

3.3.10 Đánh giá tình trạng sơ sinh 44

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm lâm sàng của sản phụ đái tháo đường thai kỳ có tăng huyết áp 45

4.3 Kết quả điều trị các sản phụ ĐTĐTK có tăng huyết áp tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 46

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [45] 19

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC[46] 19

Bảng 1.3 Thuốc hạ áp khẩn cấp trong trường hợp huyết áp ≥ 160/110mmHg 25

Bảng 1.4 Thuốc hạ áp trong trường hợp huyết áp tối đa từ 150 – 159mmHg, huyết áp tối thiểu từ 90 – 109 mmHg 26

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Nơi ở của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Tiền sử sinh con đủ tháng 39

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình 39

Bảng 3.6 Thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ 39

Bảng 3.7 Thời điểm được chẩn đoán tăng huyết áp thai kỳ 39

Bảng 3.8 Thời điểm nhập viện tính theo tuần tuổi thai 40

Bảng 3.9 Thời điểm nhập viện tính theo tháng trong năm 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ các loại tăng huyết áp thai kỳ 40

Bảng 3.11 Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện 41

Bảng 3.12 Liên quan giữa mức độ tăng cân và mức độ tăng huyết áp 41

Bảng 3.13 Liên quan giữa chỉ số BMI và mức độ tăng huyết áp 41

Bảng 3.14 Tỷ lệ biến chứng 41

Bảng 3.15 Thời điểm kết thúc thai kỳ (tính theo tuổi thai) 42

Bảng 3.16 Lý do kết thúc thai kỳ trước 37 tuần 43

Bảng 3.17 Lượng máu mất khi sinh 43

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện trước sinh 43

Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau sinh 43

Bảng 3.20 Nguyên nhân tử vong 43

Bảng 3.21 Chỉ số Apgar phút thứ 5 sau sinh 44

Bảng 3.22 Các biến chứng của sơ sinh 44

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK[27] 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới, mỗi năm trên thế giới 500.000 ca tử vongliên quan đến thai sản Trong số các nguyên nhân gây tử vong, 15% liên quanđến tăng huyết áp và 20% liên quan đến các bệnh tim mạch [1]

Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong mẹ theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011 là68/100000 trẻ đẻ sống, 35% số ca tử vong mẹ có tăng huyết áp [2]

Cùng với sự gia tăng của bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai, bệnh lýđái tháo đường là bệnh lý chuyển hóa ngày càng phổ biến trên toàn thế giới vàngày càng trẻ hóa Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường mang thai cũng vì vậyngày càng cao, cũng như gia tăng cả tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ

ĐTĐ và bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai nếu không được kiểm soáttốt sẽ gây ra nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi như sản giật, hội chứngHELLP, suy thận, tử vong mẹ,…, tăng nguy cơ thai chết trong tử cung, thaichậm phát triển trong tử cung… Bệnh lý của mẹ đặc biệt là đái tháo đường

và tăng huyết áp là 1 trong 5 nguyên nhân chính dẫn tới thai chết lưu trên toànthế giới [2] Về lâu dài ĐTĐ và tăng huyết áp khi mang thai cũng làm gia tăngnguy cơ mắc các bệnh lý mạn tính cho mẹ và con đặc biệt là các bệnh timmạch, rối loạn chuyển hóa

Biến chứng tim mạch là biến chứng thường gặp của bệnh đái tháođường, trong khi đó ngày càng nhiều bằng chứng chứng tỏ mối liên quan giữađái tháo đường thai kỳ và bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ [4],[5],[6] Đái tháođường thai kỳ có liên quan với tăng nguy cơ tiền sản giật nặng 1,5 lần, tiềnsản giật nhẹ 1,5 lần, và cao huyết áp thai kỳ 1,4 lần [7] Tại Việt Nam, tỷ lệphụ nữ có đái tháo đường thai kỳ xuất hiện tiền sản giật và cao huyết áp là6,8% [8]

Tỷ lệ thai phụ có bệnh lý kết hợp ĐTĐTK và tăng huyết áp khi mangthai ngày càng tăng Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ thai phụ ĐTĐTK xuất hiện tăng huyết

áp năm 2009 là 7,08% [9], tăng gần gấp đôi so với năm 1989 [10] Sự kết hợp

2 bệnh lý không chỉ gây phức tạp cho quá trình điều trị, theo dõi đồng thờităng cao các nguy cơ, biến chứng cho mẹ và thai nhi, trong khi đó, chưa cónhiều nghiên cứu đánh giá các thai phụ này tại Việt Nam Bởi vậy chúng tôi

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của thai phụ đái tháo đường có tăng huyết áp” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của thai phụ đái tháo đường có tăng huyết áp.

2 Khảo sát các tai biến của mẹ và thai nhi ở đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ thai nghén

1.1.1 Định nghĩa

1.1.1.1.Đái tháo đường

Theo Tổ chức y tế thế giới: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây

ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả donguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu.Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạchmáu và thần kinh” [11]

Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ: “Đái tháo đường là một nhóm cácbệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiếtinsuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai Tăng glucose máumạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suynhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [12]

1.1.1.2 Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳmức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai[13], [14]

Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phải điều trị bằnginsulin hay chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn và dù cho diễn biến sau đẻ còntồn tại ĐTĐ hay không Nhưng đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạpglucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra đồng thời với quá trình mang thai

1.1.2 Bệnh lý đái tháo đường trong thời kỳ mang thai

Hai tình huống cần được phân biệt ở thai phụ có đái tháo đường:

Thứ nhất là người bệnh đã được chẩn đoán đái tháo đường, trong quátrình diễn tiến của bệnh đái tháo đường, người bệnh có thai

Tình huống thứ hai là đái tháo đường thai kỳ tình trạng tăng đườnghuyết được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ, không loại trừ trường hợpngười bệnh đã có đái tháo đường nhưng không được chẩn đoán

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 1

Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1:

Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hằng định với tế bào đảo tụy, biểuhiện bởi sự xuất hiện các tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hayphối hợp)

Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đáitháo đường type 1 [15]

Các yếu tố tham gia vào con đường bệnh sinh của đái tháo đường typ 1

là yếu tố di truyền, yếu tố môi trường và yếu tố miễn dịch

Di truyền:

Đái tháo đường type 1 phối hợp cao với sự gia tăng thường xuyên củakháng nguyên HLA, KN HLA ưu thế phối hợp với đái tháo đường type 1 thayđổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B14,15, B18, Cw3, DR3 và DR4 gặp ở bệnhnhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, trong khi đó HLA DR3, DR4 có liênquan với đái tháo đường thể 1 châu Á, châu Phi và châu Mỹ Latinh HLADR3 hoặc DR4 gặp ở 95% đái tháo đường type 1 so với 45-50% nhóm chứngchủng tộc da trắng [15]

Yếu tố môi trường:

Đái tháo đường type 1 là hậu quả của sự nhiễm trùng, nhiễm độc làm tổnthương tụy, hệ thống miễn dịch tấn công và phá hủy tế bào bêta tụy Yếu tố môi

trường kết hợp với tổn thương chức năng tế bào đảo tụy bao gồm virus (quai bị,rubella, virus coxsackie B4), tác nhân độc hóa học (nitrophényl-urea độc chochuột), và các chất độc hủy hoại tế bào khác như hydrogen cyanide [15].

Yếu tố miễn dịch:

Miễn dịch thể dịch:

Kháng thể lưu hành chống lại những tế bào đảo tụy được tìm thấy ởphần lớn bệnh nhân đái tháo đường type 1 ngay lúc được chẩn đoán (60 -90%) rồi giảm Cũng có nghiên cứu cho rằng tự kháng thể kháng tế bào tiểuđảo (ICA: islet cell autoantibody) được phát hiện trong 5 tuần đầu sau khikhởi bệnh ở 85-90% đái tháo đường thể 1 Ngoài ra > 60% kháng thể khánginsuline được tìm thấy trước khi điều trị insuline (autoantibody to insuline:IAA) Ngoài ra còn có KT kháng Tyrosine phosphatase IA-2 và IA2

Ngoài ra, phần lớn kháng thể kháng tế bào đảo trực tiếp chống lạiGlutamic Acid Decarboxylase (GAD hay GADA), một loại men định vị trong

tế bào bêta của tụy Có sự giống hệt giữa thành phần protein của viruscoxsackie chứa chuỗi 24 amino acid tương đồng với GAD65

Miễn dịch tế bào:

Cũng đóng vai trò trong bệnh sinh đái tháo đường type 1: người ta đãnghiên cứu trên chuột BB và nhờ vào kháng thể đơn dòng cho thấy rối loạn tếbào lympho liên quan đến đái tháo đường type 1 (giảm lympho T ức chế, vàtăng tỉ lympho T giúp đỡ/lympho T ức chế) Những nghiên cứu rất gần đâygợi ý rằng bệnh lý miễn dịch của đảo tụy bắt đầu nhiều năm trước khi chẩnđoán lâm sàng; tiến trình miễn dịch xảy ra chậm và tiếp tục

Các yếu tố khác ngoài liệu pháp miễn dịch có thể ảnh hưởng đến diễntiến tự nhiên của suy tế bào β trong đái tháo đường type 1 [15]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2

Yếu tố di truyền trội được gợi ý sau khi nghiên cứu ở các cặp song sinhgiống nhau, nếu một người mắc đái tháo đường thì 100% người còn lại cũngmắc đái tháo đường

Yếu tố môi trường: Tuổi, béo phì, tĩnh tại là yếu tố nguy cơ dễ đưa đếnbệnh đái tháo đường Ở đái tháo đường type 2 béo phì nhất là béo bụng, tĩnhtại thường có sự thiếu liên kết insuline với thụ thể và sau thụ thể trong nộibào, kết quả là mất đáp ứng với insuline [15].

Ngoài ra đái tháo đường type 2 thường xảy ra ở quần thể có nguy cơ caokhác nhau, bao gồm đề kháng insuline, gia tăng bất thường mô mỡ, tăng VLDL,như tăng insuline khi đói và sau ăn, tăng HA (trong hội chứng chuyển hóa)

Sự đề kháng insuline trong đái tháo đường type 2 là hậu quả của nhiều

cơ chế bệnh sinh khác nhau Phần lớn cơ chế này có lẽ do hậu quả của rốiloạn chuyển hoá như tăng glucose máu, tăng acide béo không - ester hoá Mặtkhác những nghiên cứu gần đây trên quần thể tiền đái tháo đường, thấy rằng

sự đề kháng insuline ở mô cơ xảy ra rất sớm trong quá trình phát triển củabệnh Insuline receptor kinase, phosphatase liên quan tới hoạt động insuline,chất chuyển vận glucose và tổng hợp glycogene [15]

Các loại rối loạn chức năng tế bào β trong đái tháo đường type 2:

Rối loạn tiết Insulin

Giảm đáp ứng của insulin đối với glucose: mất pha sớm

Rối loạn tiết insulin theo nhịp: rối loạn pha dao động chậm Sự tiết insulinsinh lý gồm 2 loại dao động: dao động nhanh (mỗi 8 - 15’, không liên quanglucose), dao động chậm (mỗi 80-120’, liên quan chặt chẽ với nồng độ glucose)

Bất thường chuyển hóa prinsulin: trong đái tháo đường type 2 tỉproinsulin và các sản phẩm chuyển hóa trung gian / insulin: tăng

Giảm khối lượng tế bào β

Lắng đọng amyloid (amylin) tại đảo tụy Gặp trong 90% trường hợp đáitháo đường type 2 Xảy ra sớm gây mất dần khối lượng tế bào đảo tụy, nhất là

tế bào β

Vai trò của cơ chất thụ thể insulin 2 (IRS 2: Insulin Receptor Substrate2), NF-kB, rối loạn chức năng ti thể, stress oxy hóa

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường thai kỳ

 Điều hòa đường huyết của phụ nữ mang thai bình thường

Từ gần giữa thai kỳ, ở phụ nữ mang thai xuất hiện hiện tượng khánginsulin, giảm nhạy cảm của tế bào với insulin, hiện tượng này là kết quả tácđộng của các hormone rau thai và do tăng béo phì của người mẹ Trong đó vaitrò chủ yếu là của các hormone rau thai bởi sau khi sinh, hiện tượng khánginsulin giảm nhanh chóng [16]

Song song với hiện tượng kháng insulin, tế bào Beta của tụy thai phụ sẽtăng tiết insulin để bù đắp sự kháng insulin thai kỳ, giúp điều hòa đườnghuyết Ở phụ nữ mang thai bình thường, hoạt động chức năng của tế bào Betađảo tụy đảm bảo tương đối đủ nên sự thay đổi đường huyết không đáng kể sovới khi không có thai [16]

 Phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ

Ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, hiện tượng kháng insulin xảy raquá mạnh đồng thời với bất thường trong quá trình sản xuất insulin, 2 hiệntượng cộng gộp gây rối loạn chuyển hóa đường huyết trong cơ thể

Sự kháng insulin của phụ nữ ĐTĐTK là sự kết hợp của kháng insulinmới sinh lý (như đã nêu ở trên) và kháng insulin mạn tính từ trước khi mangthai Bản chất của hiện tượng kháng insulin là rối loạn hoạt động hậureceptor Insulin vẫn có thể gắn được vào receptor nhưng do giảm sựphosphoryl hóa thụ thể IRS-1 của các receptor nên receptor giảm hoạt động,giảm các bước tiếp theo trong hệ thống truyền tín hiệu trong tế bào, sự bấtthường của GLUT4 transporter, giảm hoạt động của PPAPγ, tăngglycoprotein màng PC-1, giảm vận chuyển glucose qua trung gian insulin, kếtquả cuối cùng là làm giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin Cùng với vaitrò của các hormone thai nghén như estrogen, progesterone, lactogen (HPL),hydrocortisol, các adipocytokin (các chất do tế bào mỡ tiết ra) ví dụ nhưleptin, adiponectin, resistin visfatin, apelin, RBP4… cũng liên quan đến hiện

tượng kháng insulin Bằng chứng cho thấy rằng một hoặc nhiều cácadipocytokines (ví dụ leptin) có thể làm suy giảm tín hiệu insulin và gâykháng insulin do khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1[17, 18].Nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ lưu hành của leptin [19, 17] và giảm nồng

độ adiponectin [20], [21], [22] ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ

Ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, vẫn có sự gia tăng tiết insulinnhưng khả năng tăng tiết insulin của tế bào beta tụy thấp hơn so với các thaiphụ bình thường, trong khi đó hiện tượng kháng insulin lại mạnh hơn dẫn tớirối loạn dung nạp glucose Một số nghiên cứu cho thấy sự hạn chế khả năngtiết insulin không đồng nhất giữa các phụ nữ có ĐTĐTK, một số phụ nữ cóĐTĐTK có thể tiết lượng insulin tương đối cao Điều đó chứng tỏ ĐTĐTKxuất hiện là do vai trò của kháng insulin nhiều hơn

Các nghiên cứu về di truyền học của đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ

có hiện tượng kháng insulin mạn tính còn rất khiêm tốn Một vài nghiên cứu

đã so sánh tần số alen của gen ở phụ nữ có và không có đái tháo đường thai

kỳ cho thấy không có phân nhóm kiểu hình cụ thể của đái tháo đường thai kỳ.Một số khác biệt giữa phụ nữ ĐTĐTK và nhóm chứng xuất hiện ở các gen mãhóa cho: các promoter tiểu đảo đăc hiệu của glucosekinase ( có vai trò quantrọng đối với cảm biến glucose của tế bào β) [23], calpain-10 (một gen lienquan đến tiểu đường typ 2 ở người Mỹ gốc Tây Ban Nha và một số dân tộckhác) [24], các receptor sulfonylurea 1 (tham gia vào cơ chế tiết insulin dokích thích bởi glucose) [25] Tuy vậy vẫn cần nhiều nghiên cứu sâu và rộnghơn nữa để đánh giá vai trò của di truyền tới ĐTĐTK

Một số nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch của mẹ với thai nhi cũng có thể

có vai trò trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK So với phụ nữ khỏe mạnh, bệnhnhân ĐTĐTK có một tần số cao hơn đáng kể CD4 + CD69 + và các tế bào TCD8 + + CD69; cho thấy rằng những thai phụ có ĐTĐTK có mức độ hoạt hóa

tế bào T cao hơn phụ nữ bình thường đồng thời lại có dự thiếu hụt CTLA-4, tức

là giảm khả năng dung nạp miễn dịch của mẹ với thai nhi ở bệnh nhân cóĐTĐTK [26] Đồng thời ở phụ nữ có ĐTĐTK có tăng nồng độ lưu hành củayếu tố viêm TNF-α [27], protein C phản ứng [28], Interleukin 6 [29]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của ĐTĐTK[27]

1.1.4.Chẩn đoán đái tháo đường

1.1.4.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA 2015 [30], bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi có

1 trong các tiêu chuẩn sau:

o Glucose huyết tương lúc đói ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (bệnhnhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ)

o Nghiệm pháp dung nạp đường huyết với 75mg glucose uống

có xét nghiệm glucose huyết tương sau 2 giờ ≥200 mg/dl (11,1mmol/l)

Kháng insulin, suy giảm chức năng tế bào beta đảo tụy

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Miễn dịch Yếu tố di truyền

o Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol

1.1.4.2 Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ:

Theo ADA, chiến lược sàng lọc phát hiện bệnh nhân đái tháo đường thai

o Xét nghiệm lúc đói: ≥92 mg/dl (5.1 mmol/l)

- Chủng tộc / dân tộc có nguy cơ cao

- Phụ nữ sinh con> 4000g hoặc đã được chẩn đoán ĐTĐTK trong lầnmang thai trước

- Rối loạn chuyển hóa lipid

- Liên quan đến kháng insulin: béo phì nặng, hội chứng buồng trứng đa nang

1.1.6 Biến chứng của ĐTĐ đối với thai nghén

1.1.6.1 Biến chứng đối với mẹ

Băng huyết

Theo Jane E Hirst [31], tỷ lệ thai phụ đái tháo đường thai kỳ bị bănghuyết (lượng máu mất trên 500ml trong cuộc đẻ) là 3,66%

Đẻ khó do vai

Theo nghiên cứu HAPO 2008, đẻ khó do vai là 1 biến chứng hay gặpcủa thai phụ có ĐTĐTK với tỷ lệ 1,3% [32].

Phân tích gộp của Poolsup N cho thấy tỷ lệ đẻ khó do vai ở thai phụ cóđái tháo đường thai kỳ mặc dù có điều trị là 2,5% [33]

Nghiên cứu thuần tập tại Califonia 2006 của Dr Keenan E Yanit ,nguy cơ đẻ khó do vai ở thai phụ đái tháo đường cao gấp 2,1 lần thai phụbình thường [34]

Nhiễm trùng tiết niệu:

Cùng với những thay đổi về giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu khi mangthai, nồng độ đường huyết cao làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu củaphụ nữ mang thai

Nặng thêm bệnh lý đái tháo đường từ trước khi mang thai

Thai nghén làm gia tăng nhu cầu sử dụng thuốc điều trị đường huyết,gây khó khăn hơn cho việc kiểm soát đường huyết, tăng nguy cơ xuất hiện hạđường huyết, tăng nguy cơ hôn mê do nhiễm toan ceton, tăng nguy cơ xuấthiện biến chứng tại các cơ quan như mắt, thận, thần kinh, tim mạch.…

Bệnh lý đái tháo đường và tim mạch, bệnh lý thận sau sinh

Tỷ lệ phát triển của bệnh tiểu đường ở những phụ nữ đã có bệnh tiểuđường thai kỳ tăng lên nhanh chóng trong 9 tháng đầu sau khi đẻ và vẫn còntăng sau đó Xác suất tiến triển bệnh tiểu đường là 3,7% vào lúc 9 tháng,4,9% ở 15 tháng và 13,1% tại 5.2 năm và sau 9 năm là 18,9% [35]

Thai phụ có đái tháo đường thai kỳ về lâu dài có nguy cơ xuất hiệnbệnh lý thận cao hơn thai phụ bình thường với OR=2.3, 95% CI 1.4-3.7;p<0.001 [36]

1.1.6.2 Biến chứng đối với thai

Thai chết trong tử cung

Theo nghiên cứu HAPO 2008, trong số 23316 thai phụ ĐTĐTK, có 89trường hợp thai chết trong tử cung và 41 trường họp tử vong sơ sinh [32]

Các biến chứng của thai non tháng

Tỷ lệ đẻ thai dưới 37 tuần của thai phụ đái tháo đường thai kỳ theonghiên cứu của Jane E Hirst là 14,02%, tỷ lệ sơ sinh vàng da phải chiếu đèn

là 4,27%, sơ sinh phải chăm sóc ở đơn vị hồi sức tích cực là 5,49% [31].Theo nghiên cứu HAPO, 8,3% sơ sinh có mẹ ĐTĐTK có vàng da tăngbilirubin máu (với mức bilirubin ≥20 mg/dL) cần phải can thiệp y tế, tỷ lệsinh non của thai phụ ĐTĐTK là 6,9%, và 8% sơ sinh phải điều trị tại khoahồi sức tích cực [32]

Thai to so với tuổi thai

Nghiên cứu của Bodmer-Roy S cho thấy nguy cơ thai to so với tuổi thai

ở thai phụ có đái tháo đường thái kỳ cao gấp 1,58 lần so với thai phụ bìnhthường [37].Theo nghiên cứu HAPO, tỷ lệ thai to so với tuổi thai (trọng lượngthai trên đường percentile thứ 90) là 9,6% [32]

Hạ đường huyết

Theo nghiên cứu HAPO, có 480 sơ sinh trong tổng số 23316 trườnghợp có triệu chứng hạ đường huyết chiếm 2,1% [32]

Bệnh lý tim mạch và chuyển hóa về lâu dài

Về lâu dài, sơ sinh con các thai phụ ĐTĐ có nguy cơ mắc các bệnhchuyển hóa như đái tháo đường typ 2, rối loạn chuyển hóa lipid, đồng thờicũng tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn bình thường

1.1.7 Quản lý thai phụ đái tháo đường

Theo khuyến cáo của ADA, ACOG, FIGO, thai phụ có ĐTĐ phảiđược phối hợp theo dõi tình trạng mẹ và thai nhi cùng với kiểm soát tốtđường huyết bằng điều chỉnh lối sống, chế độ dinh dưỡng, điều trị insulinnếu cần

1.1.7.1 Mục tiêu đường huyết

Theo hướng dẫn thực hành của ADA [30]

Mục tiêu kiểm soát đường huyết khi mang thai với phụ nữ chưa có tiền

sử đái tháo đường trước đó là:

- Đường máu trước bữa ăn ≤ 95mg/dL (5,3 mmol/l)

- Đường máu sau ăn 1 giờ ≤ 140mg/dL (7,8 mmol/l)

- Đường máu sau ăn 2 giờ ≤ 120mg/dL (6,7 mmol/l)

Mục tiêu kiểm soát đường huyết khi mang thai với phụ nữ đã đượcchẩn đoán đái tháo đường trước khi có thai là:

- Đường máu trước bữa ăn, khi đi ngủ và qua đêm từ 60-99 mg/dL 5.4 mmol/l)

(3.3 Đường máu sau ăn 1 giờ ≤ 140mg/dL (7,8 mmol/l)

- Đường máu sau ăn 2 giờ ≤ 120mg/dL (6,7 mmol/l)

1.1.7.2 Điều chỉnh lối sống và chế độ dinh dưỡng

Thực hiện chế độ vận động và dinh dưỡng hợp lý khi mang thai có hiệuquả rất tốt đối với thai phụ ĐTĐTK[38], [39]

Không có một chế độ dinh dưỡng cũng như vận động cố định áp dụngcho tất cả các bệnh nhân, liệu pháp dinh dưỡng và hoạt động thể lực đượckhuyến khích áp dụng với tất cả các bệnh nhân nhằm các mục đích sau:

o Chế độ ăn, vận động lành mạnh nhằm cải thiện sức khỏe tổngthể

o Đạt mục tiêu đường huyết, mục tiêu huyết áp và lipid máu

o Đạt mục tiêu cân nặng phù hợp

o Ngăn chặn và trì hoãn các biến chứng

1.1.7.3 Điều trị insulin

Phụ nữ mang thai bị ĐTĐ không kiếm soát đường huyết được bằng chế

độ dinh dưỡng và vận động và phụ nữ có đường huyết cao trên 200mg/dL cầnđược điều trị bằng insulin trong quá trình mang thai để đảm bảo mức đườnghuyết bình thường và giảm thiểu các biến chứng cho mẹ và thai nhi Khoảng15% phụ nữ có ĐTĐTK cần được điều trị bằng insulin

Chống chỉ định: Dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

Thận trọng: Bệnh nhân suy chức năng gan hoặc suy thận

Tác dụng phụ của insulin: Hạ đường huyết, rối loạn thị giác thoáng qua,

loạn dưỡng mô mỡ dưới da tại nơi tiêm, phản ứng dị ứng với insulin và các tádược của thuốc, có thể gây giữ muối và nước trong các mô (phù), hạ Kali huyết

1.1.7.4 Theo dõi đường huyết của bệnh nhân

Tự theo dõi đường huyết có vai trò quan trọng trong quá trình điều trịbệnh nhân, theo dõi tốt giúp đạt hiệu quả điều trị cao cũng như hạn chế cácbiến chứng khi điều trị ADA khuyến cáo hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõiđường huyết trong các trường hợp sau:

- Trước bữa ăn chính, bữa ăn phụ

- Sau ăn

- Trước giờ đi ngủ

- Trước khi vận động thể lực

- Khi nghi ngờ có hạ đường huyết

- Sau khi điều trị hạ đường huyết

1.1.7.5 Quản lý các biến chứng của đái tháo đường

1.1.7.6 Quản lý sau sinh

Khuyến khích sản phụ ĐTĐ cho con bú mẹ [40]

Sau khi sinh 6 – 12 tuần, thai phụ ĐTĐTK cần được sàng lọc bệnh lýđái tháo đường Các thai phụ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên định kỳ 3năm một lần sàng lọc bệnh đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường, điềuchỉnh lối sống để phòng ĐTĐ [30]

1.1.8 Tình hình ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trên thế giới và Việt Nam

1.1.7.1 Trên thế giới

Tại Anh, tỷ lệ phụ nữ đái tháo đường mang thai gia tăng từ 3,1 trên

1000 ca sinh trong thời gian từ năm 1996 đến năm 1998 lên tới 4,7 trên 1000

ca sinh trong thời gian từ năm 2002 đến năm 2004 [41]

1.1.7.1 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vũ Bích Nga từ tháng 10/2006 đến tháng8/2008, tỷ lệ ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của WHO 1998 là 7,8% [8].

1.2 Bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ

1.2.1 Định nghĩa

Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên

và hoặc huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên Đo ở tư thế ngồi, 2 chânkhông bắt chéo, ít nhất 2 lần cách nhau tối thiểu 4 giờ Với trường hợp tănghuyết áp nặng, chẩn đoán có thể chấp nhận trong một khoảng thời gian ngắnhơn để có thể điều trị hạ áp kịp thời [42]

1.2.3 Phân loại tăng huyết áp trong thai kỳ

Theo phân loại của ACOG, cũng như guidelines của Hiệp hội tănghuyết áp Hoa Kỳ (American Society of Hypertension), tăng huyết áp khimang thai được chia thành 4 loại sau [42, 43]

- Tiền sản giật, sản giật

- Tăng huyết áp mạn tính

- Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính

- Tăng huyết áp thai nghén

1.2.3.1 Tiền sản giật, sản giật

 Tiền sản giật:

Tiền sản giật là trạng thái bệnh lý do thai nghén gây ra, thường xảy rasau 20 tuần của thai kỳ, gồm ba triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệudương tính và phù

Tiền sản giật là bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ có ảnh hưởng toàn thân.Hai tiêu chí cao huyết áp khởi phát và xuất hiện protein niệu được coi là địnhnghĩa cổ điển Nếu thiếu vắng dấu hiệu protein niệu, tiền sản giật được chẩnđoán khi có tăng huyết áp gắn với giảm tiểu cầu hoặc chức năng gan bị suy

yếu, hoặc xuất hiện các biến chứng hệ thống khác như suy thận, phù phổi,bệnh lý não mới khởi phát hoặc rối loạn thị giác [42].

• Triệu chứng lâm sàng:

- Tăng huyết áp động mạch xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ, đây là dấuhiệu lâm sàng quan trọng, nó là dấu hiệu sớm nhất và có giá trị tiên lượng.Tăng huyết áp có thể được đánh giá theo 3 cách:

+ Theo hằng số sinh lý: được coi là tăng huyết áp nếu huyết áp tâmthu ≥ 140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Căn cứ vào huyết áp trước khi có thai, nếu huyết áp tâm thu tăng thêm30mmHg và tâm trương tăng thêm 15 mmHg là tăng huyết áp Tuy nhiên cầnxem xét xem tăng huyết áp xảy ra trước hay sau 20 tuần tuổi thai để đánh giátăng huyết áp là do tiền sản giật hay tăng huyết áp mắc trước khi có thai

+ Có thể đánh giá thông qua huyết áp trung bình

Huyết áp trung bình = [Huyết áp tối đa + 2(Huyết áp tối thiểu)]/3

Nếu huyết áp trung bình tăng trên 20 mmHg so với trước lúc có thai làtăng huyết áp

- Protein niệu: Là dấu hiệu quan trọng thứ hai thường xuất hiện muộnhơn tăng huyết áp, nên xét nghiệm với mẫu nước tiểu 24h Protein niệu ≥0,3g/l ở mẫu 24h hay que thử nhanh (+).Nếu thiếu vắng dấu hiệu protein niệu,tiền sản giật được chẩn đoán khi có tăng huyết áp gắn với giảm tiểu cầu hoặcchức năng gan bị suy yếu, hoặc xuất hiện các biến chứng hệ thống khác nhưsuy thận, phù phổi, bệnh lý não mới khởi phát hoặc rối loạn thị giác [42]

- Phù: Không phải là dấu hiệu bắt buộc Phù đầu tiên xuất hiện vào buổisáng sau tăng lên Phù có tính chất phù trắng, mềm, ấn lõm Nếu phù tạng thì khóphát hiện bằng khám lâm sàng Có thể đánh giá phù qua cân nặng bệnh nhân, lúcnày sẽ thấy bệnh nhân tăng cân nhanh >500gr/tuần hay >2250gr/tháng

- Những triệu chứng khác bao gồm: Thiếu máu, tràn dịch các màng, phùnão, phù phổi cấp,… Khi xuất hiện các dấu hiệu trên thường là tiên lượng xấucho thai phụ, có thể thai phụ gặp phải các biến chứng của tiền sản giật.

• Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm chức năng thận: Ure tăng, Creatinin tăng , tăng acid Uricmáu Protein niệu, trụ niệu, hồng cầu và bạch cầu niệu

- Tăng men gan: ALT, AST, Bilirubin

- Giảm albumin huyết tương

- Giảm tiểu cầu, thiếu máu, rối loạn đông máu

- Soi đáy mắt phát hiện dấu hiệu Gunn

- Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò: siêu âm doppler, monitoringsản khoa Những thăm dò này có thể đánh giá việc cung cấp máu cho tuầnhoàn rau thai và thai nhi, sự phân bố lại cung cấp máu ở thai nhi, đánh giá thaichậm phát triển trong tử cung, suy thai

- Protein niệu ≥ 5g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên)

- Thiểu niệu, nước tiểu < 500ml/24 giờ

- Creatinine huyết tương >1,3mg/Dl

- Tiểu cầu <100.000/mm3

- Tăng men gan ALT hay AST gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường

- Tăng acid uric

- Xuất hiện các biến chứng hệ thống khác như suy thận, phù phổi, bệnh

lý não mới khởi phát hoặc rối loạn thị giác

- Thai chậm phát triển

 Sản giật:

Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai

có triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác để giải thích[44], đây là biến chứng nghiêm trọng của bệnh lý tiền sản giật Các cơn cotrong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ haytrong thời kỳ hậu sản

Triệu chứng lâm sàng: Xuất hiện cơn giật với 4 giai đoạn

- Giai đoạn xâm nhiễm

- Giai đoạn giật cứng

- Giai đoạn giật gián cách

- Giai đoạn hôn mê

1.2.3.2 Tăng huyết áp mạn tính

Tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa là tăng huyết áp được biếttrước khi mang thai hoặc xuất hiện trước tuần 20 của thai kỳ [42]

1.2.3.3 Tiền sản giật trên nền tăng huyết áp mạn tính

Tiền sản giật có thể làm phức tạp cả rối loạn tăng huyết áp từ trước Tỷ

lệ xuất hiện tiền sản giật ở phụ nữ có cao huyết áp từ trước cao gấp 4-5 lần ởphụ nữ mang thai không có tiền sử cao huyết áp Tiên lượng cho cả mẹ và thainhi nặng nề hơn so với bệnh lý đơn thuần tiền sản giật hoặc đơn thuần caohuyết áp mạn tính [42] Các hình thái lâm sàng xuất hiện của trường hợp nàygồm có: Trên một thai phụ có tăng huyết áp mạn tính xuất hiện một trong cáctriệu chứng sau:

- Một đợt tăng huyết áp hoặc gia tăng nhu cầu sử dụng thuốc tăng huyết

áp mặc dù trước đó đã kiểm soát tốt huyết áp

- Tăng men gan bất thường gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường

- Giảm tiểu cầu dưới 100.000/ml

- Đau đầu nghiêm trọng

- Phù phổi cấp hoặc tắc nghẽn phổi

- Suy thận: Nồng độ creatinine huyết thanh tăng gấp đôi hoặc tăng trên1,1mg/Dl

- Tăng đột biến, kéo dài protein niệu

1.2.3.4 Tăng huyết áp thai nghén

Tăng huyết áp thai nghén là tăng huyết áp đơn thuần xuất hiện từ tuần

20 thai kỳ [42]

1.2.4 Phân độ tăng huyết áp

Hiện nay có 2 phân loại tăng huyết áp thường được sử dụng trên lâmsàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân

độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society ofCardiology) năm 2007

Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [45]

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC[46]

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và < 90

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp

- Béo phì, BMI ≥ 25

- Tiền sử gia đình, chủng tộc/ dân tộc có nguy cơ cao

- Tiền sử có bệnh tim mạch hoặc bệnh lý thận mạn tính

- Mang thai lần đầu là yếu tố nguy cơ mắc tiền sản giật

- Tiền sử mang thai xuất hiện tiền sản giật

- Có tiền sử bị bệnh thrombophylia

- Đa thai

- Hỗ trợ sinh sản

- Hội chứng Antiphosphilipid (+)

- Tuổi của thai phụ

1.2.6 Các biến chứng của bệnh lý tăng huyết áp trong thai kỳ

1.2.6.1 Biến chứng đối với mẹ

Tử vong

Tỷ lệ tử vong của bệnh lý tăng huyết áp khi mang thai là 5%, đa phần

là khi xuất hiện sản giật [47]

Nghiên cứu của Kuklina EV từ 1996 đến 2008 tại Hoa Kỳ cho thấynguy cơ tử vong do bệnh lý tăng huyết áp thai kỳ cao gấp 2,7 lần so với thaiphụ không có bệnh lý tăng huyết áp [48]

Tiền sản giật là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và tử vong chusinh, với khoảng 50000 – 60000 ca mỗi năm trên toàn thế giới [42]

Báo cáo của Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương, tỷ lệ tử vong của tiền sản giật nặng là 1,1% [49]

Sản giật

Báo cáo của Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương, tỷ lệ xuất hiện sản giật của thai phụ bị tiền sản giật nặng là 3,3% [49]

Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP [H: Hemolysis; EL: Elevated liver enzyme; LP:Low platelate count] gồm có tan huyết; tăng các men gan; giảm tiểu cầu được

mô tả lần đầu tiên năm 1982 tại Hoa Kỳ Đây là một biến chứng nặng nề củatiền sản giật Sibai đã cụ thể hội chứng này bằng những dấu hiệu sau: Lượngbilirubin toàn phần tăng cao trên 1,2 mg/dl; enzym lactat dehydrogenase tăngtrên 600 UI/L; SGOT, SGPT tăng cao trên 70 UI/l Sốlượng tiểu cầu giảmxuống dưới 100.000/mm3 máu [50]

Theo báo cáo của bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2012, HELLP làbiến chứng hay gặp nhất của tiền sản nặng với tỷ lệ 24,7 % [49]

Rau bong non

Nghiên cứu Dr Keenan E Yanit , nguy cơ rau bong non ở thai phụ có

cả bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường cao gấp 2,2 lần thai phụ bìnhthường [34]

Theo Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ

lệ xuất hiện rau bong non của thai phụ bị tiền sản giật nặng là 3,3% [49]

Phù phổi cấp, dọa phù phổi cấp

Đánh giá nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng của bệnh lýtăng huyết áp thai kỳ, nghiên cứu của Kuklina EV từ 1996 đến 2008 tại Hoa

Kỳ đã chỉ ra thai phụ có cao huyết áp có nguy cơ phù phổi cấp cao gấp 4,7lần, nguy cơ xuất hiện ARDS cao gấp 4,1 lần thai phụ bình thường [48]

Báo cáo của Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương, tỷ lệ xuất hiện dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp của thai phụ bị tiền sảngiật nặng là 1,1% [49]

Suy thận

Cũng theo nghiên cứu của Kuklina EV từ 1996 đến 2008 tại Hoa Kỳ,thai phụ có tăng huyết áp có nguy cơ xuất hiện suy thận cao gấp 10,7 lần, số

thai phụ nhập viện với bệnh cao huyết áp có liên quan với 57% số ca nhậpviện bị suy thận cấp tính [48].

Báo cáo của Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương, tỷ lệ xuất hiện suy thận cấp của thai phụ bị tiền sản giật nặng là 9,7% [49]

Suy đa tạng

Báo cáo của Lê Hoài Chương năm 2012 tại Bệnh viện Phụ Sản Trungương, tỷ lệ thai phụ có hội chứng HELLP bị suy tạng trong số các thai phụ bịtiền sản giật nặng là 6,5% Tỷ lệ xuất hiện suy gan của thai phụ bị tiền sảngiật nặng là 1,1% [49]

Rối loạn đông máu

Nghiên cứu của Kuklina EV cũng cho thấy tăng huyết áp thai kỳ cónguy cơ rối loạn đông máu cao gấp 4,5 lần [48]

Còn theo Haram (2010) [51] biến chứng xuất huyết não là nguyên nhânchính gây tử vong trong hội chứng HELLP (26%), đông máu nội mạch lan tỏacũng là một nguyên nhân gây tử vong mẹ

Nhiễm trùng tiết niệu

Cùng với những thay đổi về giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu khi mangthai, nồng độ đường huyết cao làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu củaphụ nữ mang thai

Sự phát triển của tiền sản giật có liên quan với nhiễm trùng tiết niệu của

mẹ (nhiễm khuẩn không triệu chứng hoặc có triệu chứng) trong suốt thai kỳ.Một nghiên cứu bệnh chứng gần đây đã chứng minh tăng tỷ lệ tiền sản giật 1,22lần ở phụ nữ có nhiễm khuẩn tiết niệu trong khi mang thai so với những ngườibình thường [13] Hơn nữa, một đánh giá hồi cứu của các cơ sở dữ liệu chu sinhtại một trung tâm đại học lớn cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tiểu 16,2% ở nhữngbệnh nhân huyết áp bình thường, nhưng điều này tăng lên đến 27,3% ở nhữngphụ nữ bị tiền sản giật nhẹ và 35,9% ở những phụ nữ bị tiền sản giật nặng [52]

1.2.7 Quản lý thai phụ tăng huyết áp

1.2.7.1 Tiền sản giật nhẹ hoặc tăng huyết áp nhẹ

Điều trị ngoại trú: Nghỉ ngơi, chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây

tươi Khám thai mỗi 3-4 ngày/lần, siêu âm thai mỗi 3-4 tuần/ lần, xét nghiệmnước tiểu 2 lần/ tuần

Nhập viện điều trị nội trú:

+ Khi huyết áp tăng trên 149/90mmHg và protein niệu ++ (trên 1g/24 giờ) + Corticoid giúp trưởng thành phổi thai nhi khi tuổi thai 28-34 tuần: Betamethasone 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại liều thứ 2 sau 12-24 giờ.+ Lâm sàng: Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng nặng của bệnh nhưnhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị, tăng cân nhanh…Theo dõi lượngnước tiểu, theo dõi huyết áp 4 giờ/ lần (trừ khoảng thời gian nửa đêm đến sáng)

+ Cận lâm sàng: Xét nghiệm protein niệu hàng ngày hoặc cách ngày,xét nghiệm công thức máu, creatinin máu, acid uric máu, men gan, LDH Siêu

âm thai và monitoring theo dõi thai định kỳ

+ Chăm sóc điều dưỡng và theo dõi chiếm vai trò chủ đạo, bệnh nhânnghỉ ngơi tuyệt đối tại giường

+ Xử trí tiếp theo phụ thuộc vào độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai,tình trạng cổ tử cung

Kết thúc thai kỳ khi:

- Tuổi thai ≥ 37 tuần

- Thai trên 34 tuần có một tron các dấu hiệu sau: Có dấu hiệu chuyển

dạ hoặc vỡ ối, trọng lượng thai ước lượng nhỏ hơn đường percentile thứ 5,thiểu ối, chỉ số ối dưới 5, chỉ số Maining ≤ 6/1

- Tình trạng mẹ và thai xấu đi

1.2.7.2 Tiền sản giật nặng hoặc tăng huyết áp nặng:

• Dự phòng và kiểm soát cơn giật bằng magnesium sulfate: