NHẬN xét một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG UNG THƯ đại TRÀNG DI căn GAN tại BỆNH VIỆN k và BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ năm 2013 đến 22015

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu...1 Chủ nhiệm Bộ môn ung thư - Trường Đại học Y

LÊ THỊ XUÂN

NHËN XÐT MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG UNG TH¦ §¹I TRµNG DI C¡N GAN T¹I BÖNH VIÖN K Vµ BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI Tõ N¡M 2013 §ÕN 2/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

HÀ NỘI - 2015

LÊ THỊ XUÂN

NHËN XÐT MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG UNG TH¦ §¹I TRµNG DI C¡N GAN T¹I BÖNH VIÖN K Vµ BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI Tõ N¡M 2013 §ÕN 2/2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ HỒNG THĂNG

HÀ NỘI - 2015

Trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ

đa khoa này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Chủ nhiệm Bộ môn ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS

Nguyễn Văn Hiếu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Vũ Hồng Thăng, người

thầy đã dìu dắt tôi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Các khoa phòng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa.

Nhân dịp này, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu, trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Thị Xuân

Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong khóa luận này là hoàn toàn có thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào

Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong khóa luận này

Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

Lê Thị Xuân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 1

1

LÊ THỊ XUÂN 1

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 1

KHÓA 2009 - 2015 1

HÀ NỘI - 2015 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2

2

LÊ THỊ XUÂN 2

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA 2

KHÓA 2009 - 2015 2

Người hướng dẫn khoa học: 2

TS VŨ HỒNG THĂNG 2

HÀ NỘI - 2015 2

LỜI CẢM ƠN 1

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và

tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu 1

Chủ nhiệm Bộ môn ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu 1

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Vũ Hồng Thăng, người thầy đã dìu dắt tôi, dành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp 1

Các khoa phòng Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 1

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và truyền đạt kiến thức cho tôi trong thời gian tôi thực hành lâm sàng tại khoa 1

Nhân dịp này, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu, trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp 1

Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015 1

Sinh viên 1

Lê Thị Xuân 1

LỜI CAM ĐOAN 2

Tôi xin cam đoan các số liệu thu thập được trong khóa luận này là hoàn toàn có thật và các kết quả chưa được công bố trong bất kỳ tài liệu y học nào .2

Tôi xin chịu trách nhiệm với toàn bộ nội dung có trong khóa luận này 2

Hà nội, ngày 15 tháng 5 năm 2015 2

Sinh viên 2

BN Bệnh nhân 3

CEA Carcino Embryonic Antigen 3

ĐT Đại tràng 3

ĐTT Đại tràng trái 3

ĐTP Đại tràng phải 3

ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng trên 3

ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới 3

FOBT Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân 3

Hb Hemoglobin 3

SA Siêu âm 3

UT Ung thư 3

UTBM Ung thư biểu mô 3

UTBMT Ung thư biểu mô tuyến 3

UTĐT Ung thư đại tràng 3

UTĐTT Ung thư đại trực tràng 3

MỤC LỤC 4

PHỤ LỤC 9

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Dịch tễ học 3

1.2.Sinh bệnh học của ung thư đại tràng: 4

1.3.Giải phẫu của đại tràng 5

1.3.1.Hình thể ngoài và trong của đại tràng 5

1.3.2.Mạch máu nuôi dưỡng của đại tràng: 6

1.3.3.Dẫn lưu bạch huyết của ĐT: 7

1.4.Đặc điểm tổn thương mô bệnh học 7

1.4.1.Tổn thương đại thể 7

1.4.2.Tổn thương vi thể 8

1.5.Chẩn đoán ung thư đại tràng 9

1.5.1.Lâm sàng 9

1.5.2.Cận lâm sàng 11

1.5.3.Chẩn đoán giai đoạn 12

1.6.Điều trị 14

1.6.1.Phẫu thuật 14

1.6.2.Điều trị hóa chất 15

CHƯƠNG 2 16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 16

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 16

2.2.2.Các bước tiến hành 16

2.3.Phân tích số liệu 20

CHƯƠNG 3 20

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Các đặc điểm chung 21

3.2 Đặc điểm lâm sàng 22

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 24

3.4 Kết quả tổn thương trong và sau phẫu thuật 29

CHƯƠNG 4 33

BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung 33

4.1.1 Tuổi và giới 33

4.1.2 Nghề nghiệp 34

4.1.3 Tiền sử 34

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 35

4.2 Triệu chứng lâm sàng 36

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 36

4.2.2 Triệu chứng thực thể 37

4.2.3 Triệu chứng toàn thân 38

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

4.3.1 Nội soi 38

4.3.2 Nồng độ CEA trước phẫu thuật .40

4.3.3 Chẩn đoán hình ảnh 41

4.4 Đánh giá trong và sau phẫu thuật 45

KẾT LUẬN 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Nghề Nghiệp 21

Bảng 3.2: Tiền sử bản thân và gia đình 22

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện bệnh 22

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 23

Bảng 3.6: Đặc điểm khối u qua soi đại tràng 24

Bảng 3.7: Các tổn thương trên siêu âm ổ bụng và CT ổ bụng 26

Bảng 3.8: Kết quả X - quang và CT - Scanner lồng ngực 26

Bảng 3.9: Đặc điểm giải phẫu bệnh 27

Bảng 3.10: Liên quan giữa men gan và tình trạng nhiễm virus kèm theo 28

Bảng 3.11: Mức độ xâm lấn và di căn hạch sau phẫu thuật 30

Bảng 3.12: Liên quan giữa mức độ xâm lấn và di căn hạch 30

Bảng 3.15 : Liên quan giữa kích thước u trên nội soi với tình trạng xâm lấn và

di căn hạch 31

Bảng 3.16: Liên quan giữa CEA trước mổ và giai đoạn TNM sau mổ 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 21

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng 23

Biểu đồ 3.3: Nồng độ CEA trước phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.4: Vị trí u sau phẫu thuật 29

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình1.1: Giải phẫu hình thể trong, ngoài đại tràng 5

(hình ảnh từ atlat giải phẫu người của Frank H Netter) [9] 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng đang có xu hướng ngày càng tăng lên Theo thống kê của tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế IARC (Globocan 2008), mỗi năm ước tính có 1.234.000 ca mới mắc, chiếm 9,8% tổng số các bệnh ung thư và có hơn 608.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng UTĐTT là ung thư đứng thứ 3 ở nam sau ung thư phế quản phổi và ung thư tuyến tiền liệt, đứng thứ 2 ở nữ sau ung thư vú [1], [2]

Tại Việt Nam, năm 2010 trên cả nước có khoảng 5.434 người mới mắc, đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc của cả nam và nữ tương ứng

là 19,0 và 14,7/100.000 dân [3]

Ung thư đại tràng có thể di căn gan, phổi và phúc mạc…, trong đó gan

là vị trí dễ bị ung thư di căn nhất, khoảng 10% - 25% người bệnh đã xuất hiện

di căn gan kể từ khi chẩn đoán xác định, 20% - 25% người bệnh bắt đầu di căn sau khi phẫu thuật Nếu không áp dụng các biện pháp điều trị, thời gian sống của bệnh nhân chỉ khoảng vài tháng, hầu như hiếm có trường hợp nào sống được 5 năm [4], [5], [6]

Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng nhưng do triệu chứng lâm sàng thường không rầm

rộ, người bệnh đến khám thường ở giai đoạn muộn nên gây khó khăn cho quá trình điều trị Về phương diện chẩn đoán, ngoài thăm khám lâm sàng thì các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng ngày càng đầy đủ, hiện đại giúp thầy thuốc có thể chẩn đoán sớm cũng như đánh giá tương đối chính xác giai đoạn ung thư trước điều trị, làm tăng thời gian sống thêm cho người bệnh Siêu âm

và CT - Scanner ổ bụng là 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng chủ yếu trong phát hiện di căn gan ở bệnh nhân ung thư đại tràng với độ nhạy

và độ đặc hiệu khá cao Sự kết hợp giữa thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng này vừa giúp cho chẩn đoán bệnh, vừa chẩn đoán giai đoạn bệnh Như vậy việc chẩn đoán xác định bệnh, mức độ xâm lấn và giai đoạn bệnh bằng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng có vai trò rất quan trọng trong việc điều trị ung thư đại trực tràng Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân ung thư đại

tràng di căn gan tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng ở những bệnh nhân ung thư

đại tràng di căn gan.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học

Trên thế giới, ung thư đại trực tràng ngày càng có xu hướng tăng lên nhất là ở các nước phát triển và đang phát triển, sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và giữa các Châu lục, là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2

ở nữ, và là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trong các bệnh ung thư, trong đó

khoảng 50% là ung thư đại tràng Tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước Châu Âu, Bắc Mỹ, tỷ lệ thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á,

tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân ở Bắc Phi 6,4; Nam Phi 13,2; Bắc Mỹ 30,1; Nam Mỹ 12,6; Đông Á 18; Đông Nam Á 13,9; Tây Âu 33,1; Bắc - Nam Âu 30,5; Australia 39 Tuổi mắc thường gặp 20 - 70 tuổi Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ 1,4/1 [1], [2]

Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc

tế (Globocan 2008 - IARC), mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mắc mới,

4131 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng Tỷ lệ mắc và chết do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung thư gan, phế quản, và dạ dày; đứng

vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung Tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi:

+ Ở nam: 8,7/100.000 dân

+ Ở nữ: 9,6/100.000 dân

Tỷ lệ mắc nam/nữ là 0,9/1, tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt cao nhất ở tuổi 65 và giảm dần sau tuổi 75 ở cả 2 giới, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng có xu hướng tăng cao ở nữ [1], [2]

1.2 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng:

Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại tràng

 Yếu tố dinh dưỡng

Ung thư đại tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn trong ruột, các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hóa

có khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột

Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như Benzopyren, Nitrosamin, Aflatoxin , những chất này có trong lạc mốc, dưa muối, thức ăn lên men Chế độ ăn ít chất xơ, ăn thiếu các vitanmin A, C, D,

E và calci, uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [7], [8]

 Các thương tổn tiền ung thư

Viêm loét đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng chảy máu (20% - 25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [11]

Polyp đại tràng: được xem là những thương tổn tiền ung thư Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học Loại polyp tăng sản ít

ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25% - 40% Những polyp có kích thước > 2cm, nguy cơ ung thư hóa cao [8]

 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh ung thư đại tràng, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại tràng gia đình và hội chứng ung thư đại tràng di truyền không có polyp [8]

o Gen sinh ung thư: Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến

tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor genes) [8]

o Cơ chế sinh ung thư đại tràng: Quá trình sinh UTĐT trải qua nhiều giai

đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư Những nghiên cứu cho thấy, gen hMSH1 và hMSH2 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi đột biến đã làm các gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [7], [8]

1.3 Giải phẫu của đại tràng

1.3.1 Hình thể ngoài và trong của đại tràng

Hình1.1: Giải phẫu hình thể trong, ngoài đại tràng (hình ảnh từ atlat giải phẫu người của Frank H Netter) [9]

• Hình thể ngoài của đại tràng:

Đại tràng (ĐT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng như một chiếc khung hình chữ “U ngược”

quây lấy ruột non Độ dài của đại tràng dao động từ 1,4m đến 1,8m trung bình 1,5m bao gồm manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma Trong

đó được chia ra làm hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái (ĐTT) Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu, và bờm mỡ Các đoạn

di động của ĐT bao gồm manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau là ĐT lên và ĐT xuống Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [10]

• Hình thể trong của đại tràng:

Đại tràng là một phần của ống tiêu hóa, từ ngoài vào trong, thành đại tràng có 4 lớp:

- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp

cơ bởi tổ chức liên kết dưới thanh mạc

- Lớp cơ: có 2 loại sợi

o Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến trực tràng nó tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng

o Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn hậu môn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu môn

- Lớp dưới niêm mạc: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần

kinh và các nang bạch huyết

- Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các

tuyến Liberkuhn [10]

1.3.2 Mạch máu nuôi dưỡng của đại tràng:

Toàn bộ ĐT được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD)

 ĐM MTTT: Tách ra từ mặt trước của ĐM chủ bụng ở ngang đĩa gian đốt sống ngực XII - thắt lưng LI ĐM này nuôi dưỡng ruột non, ruột thừa, manh tràng,

ĐT lên và 2/3 phải của ĐT ngang.

 ĐM MTTD: Tách ra từ ĐM chủ bụng ở ngang mức đốt sống thắt lưng LIII ĐM này nuôi dưỡng cho khoảng 1/3 trái của ĐT ngang, toàn bộ ĐT xuống, ĐT sigma và hầu hết trực tràng [10]

Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc ĐT, đi kèm ĐM tương ứng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [10]

1.3.3 Dẫn lưu bạch huyết của ĐT:

Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành

ĐT và một ở thành ngoài ĐT Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là các hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới gọi

là hạch trung tâm [10]

Tóm lại, Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu

đại tràng và cần lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng Sự hiểu biết đầy đủ

về giải phẫu, cấu trúc, vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuật được an toàn và hiệu quả

1.4 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học

1.4.1 Tổn thương đại thể

Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: Thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [12], [13]

 Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại tràng, bề mặt u không đều có

thể chia thành múi, thùy Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác

 Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ

yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn vào các

cơ quan khác, có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn

 Thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát triển

nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi Nhiều khi u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống

 Thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

sigma, u thường gây di căn hạch sớm

 U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại trực tràng phồng lên,

niêm mạc phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng

1.4.2 Tổn thương vi thể

Cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian Năm 2000, WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng [12], [13]

Trong ung thư đại tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% - 99% bao gồm các type mô bệnh học sau:

 UTBM tuyến (Adenocarcinoma)

 UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)

 UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)

 UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)

 UTBM tế bào vảy (Adenosquamous carcinoma)

 UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)

Trong đó ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) hay gặp nhất chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐT

 Phân độ biệt hóa của UTBMT: Tùy theo mức độ biệt hóa của tế

bào và tuyến trong mô ung thư, người ta chia ra:

• UTBMT biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc, biệt hóa cao, nhân

các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít

• UTBMT biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến đơn nhưng

thưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn và xuất hiện nhiều tế bào nhân chia

• UTBMT biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu như không còn

Các tế bào tập hợp ở các dạng khối hoặc dạng tuyến kép Sự phân cực tế bào rất nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiều nhân chia

 Phân độ ác tính UTĐT:

o Độ ác tính thấp (low-grade): Gồm UTBMT biệt hóa cao và vừa.

o Độ ác tính cao (high-grade): Gồm UTBMT biệt hóa thấp và không

biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp):

UTBM tuyến nhầy: là một UTBM với tuyến với lượng chất nhầy nằm

ngoài tế bào chiếm > 50% tổng lượng chất nhầy toàn bộ khối u

UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồm

những tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương

UTBM không biệt hóa: các tế bào và mô ung thư có đặc điểm rất thay

đổi, không có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để xác định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên

1.5 Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.5.1 Lâm sàng

UTĐT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu Bệnh

có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [7]

• Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng bệnh nhân UTĐT không đặc hiệu như:

o Đi ngoài phân nhày máu.

o Tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân lỏng

o Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau (dấu hiệu Koenig dương tính) Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi đa số bệnh nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn

o Vàng da, vàng mắt, cổ chướng nếu bệnh ở giai đoạn muộn đã di căn gan, di căn phúc mạc

• Triệu chứng toàn thân

o Gầy sút cân: Là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp

o Thiếu máu: Là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ [7]

o Thể trạng suy kiệt

• Triệu chứng thực thể

o U bụng: Khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT, nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh không còn ở giai đoạn sớm Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư lan khá rộng

ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại nếu u ở hố chậu trái thì ung thư ở đại tràng sigma

o Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn

o Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn

1.5.2 Cận lâm sàng

 Nội soi đại tràng ống mềm: Cho biết vị trí khối u, tính chất bề mặt,

hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u, hoặc điều trị cắt bỏ polyp trong khi soi [7], [12]

 Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm,

chụp khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt hay thâm nhiễm Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng

 Giải phẫu bệnh: Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối

u Chụp x - quang bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u

 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: là một test sàng lọc có giá

trị trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng

 CEA: Không có vai trò trong chẩn đoán UT nguyên phát mà vai trò

chủ yếu là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di căn

• Một số phương pháp đánh giá giai đoạn bệnh:

 Chụp CLVT ổ bụng: Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ

xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn đến các cơ quan khác như gan

Hình ảnh di căn của UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan, đó là những khối nghèo mạch máu Trước khi tiêm thuốc cản quang khối giảm tỷ trọng và có thể có vôi hóa trung tâm Sau khi tiêm thuốc khối tăng tỷ trọng nhẹ ở ngoại vi sau đó tăng dần vào trung tâm một cách không đều và không hoàn toàn [14]

 Siêu âm ổ bụng: Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường

quy ở những BN có triệu chứng UTĐT Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận

Siêu âm là phương pháp có độ nhạy cao đối với các u trên 2cm Mặc

dù không thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cũng cho phép hướng tới chẩn đoán nguồn gốc của di căn Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, nghèo mạch máu trên doppler, không kèm dấu hiệu tăng âm phía sau và không phì đại động mạch thùy gan thường gợi ý một di căn của ống tiêu hóa nhất là đại tràng Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan trái nhưng cũng có thể rất nhiều các ổ di căn lan tràn toàn bộ gan Trong di căn kích thước gan thường không to, huyết khối tĩnh mạch hiếm Các di căn ở thận, tụy hiếm gặp hơn khi siêu âm [14]

Ngày nay siêu âm nội soi còn cho phép đánh giá mức xâm lấn thành ruột của u và các hạch cạnh đại tràng

 Chụp X - Quang ngực: Phát hiện tổn thương di căn phổi.

 Chụp PET/CT: Để theo dõi và phát hiện di căn toàn thân.

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn

Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐT trong đó phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng

• Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến [15].

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến

Khối u xâm lấn vượt thanh mạc

Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian

• Phân loại theo TNM

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác So với phân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ Phân loại đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u thành đại tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh) [12], [15], [16], [17]

 T: U nguyên phát

o Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

o T2: U xâm lấn lớp cơ

chức xung quanh đại trực tràng

cấu trúc lân cận

 N: Hạch bạch huyết vùng

o Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

o N1: Di căn vào 1 - 3 hạch quanh đại trực tràng

- N1a: Di căn 1 hạch

- N1b: Di căn vào 2 - 3 hạch quanh đại trực tràng

treo, các mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có di căn hạch kèm theo

o N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên

- N2a: Di căn vào từ 4 - 6 hạch quanh đại trực tràng

- N2b: Di căn vào từ 7 hạch quanh đại trực tràng trở lên

 M: Di căn xa

- M0: Chưa có di căn xa

Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC - 2010

2, N0, M0

thuật vẫn được tiến hành để cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u Nguyên tắc chính trong phẫu thuật ung thư đại tràng triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để khối ung thư, kể cả các khối di căn [7], [12].

• Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC - 2010:

- R0: Không còn tổ chức ung thư trên vi thể

- R1: Còn tổ chức ung thư trên vi thể

- R2: Còn tổ chức ung thư trên đại thể cả u nguyên phát và hạch vùng

- Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng của khối u

- Lập lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnh ung thư đại tràng

- Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo không còn tổ chức ung thư, nối ngay nếu điều kiện cho phép

1.6.2 Điều trị hóa chất

Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75% - 80% các trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn vi thể và làm giảm nguy cơ tái phát [11]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến đại tràng giai đoạn IV, có di căn gan, được điều trị tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện K cơ sở Tân Triều và khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2013 đến 2/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Được chẩn đoán xác định ung thư đại tràng nguyên phát giai đoạn IV theo phân loại của UICC - 2010, có kèm theo di căn gan

- Di căn gan có hình ảnh điển hình trên siêu âm ổ bụng và/hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (hoặc MRI) hoặc có kết quả giải phẫu bệnh (sinh thiết hoặc sau mổ)

- Mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến

- Được điều trị phẫu thuật

- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân không phù hợp với một trong các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ

- Chẩn đoán sau mổ không phải là ung thư biểu mô đại tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả lâm sàng, hồi cứu kết hợp tiến cứu.

- Lựa chọn các bệnh nhân ung thư đại tràng di căn gan đủ tiêu chuẩn

tại khoa nội tổng hợp bệnh viện K cơ sở Tân Triều và khoa ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ năm 2013 đến 2/2015

2.2.2 Các bước tiến hành

Thu thập thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu soạn sẵn.

Bước 1 : Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án:

- Lý do vào viện: đau bụng, đi ngoài phân nhầy máu, rối loạn tiêu hóa,

sờ thấy u, gầy sút cân, cấp cứu tắc ruột, vv

 Đặc điểm lâm sàng:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đi ngoài phân nhày máu

- Triệu chứng toàn thân

+ Gầy sút cân: gầy sút cân rõ rệt là giảm > 10% trọng lượng cơ thể

trong vòng 6 tháng

+ Thiếu máu : da xanh, niêm mạc nhợt

 Cận lâm sàng:

• Mức độ thiếu máu: dựa trên nồng độ Hb trong máu ngoại vi

- Không thiếu máu: Hb > 120g/l

• Tình trạng nhiễm virus viêm gan ở bệnh nhân ung thư đại tràng di căn gan

- Chỉ điểm virus viêm gan B và C dương tính

- Chỉ điểm virus âm tính

• Nội soi đại tràng

 Hình dạng đại thể:

o Thể sùi: khối u sùi trên bề mặt đại tràng

o Thể loét: tổn thương ung thư là một ổ loét có viền cứng xung quanh

o Thể thâm nhiễm: tổn thương thâm nhiễm cứng thành đại tràng

o Thể phối hợp: khối u sùi có vùng hoại tử tạo thành ổ loét hoặc thâm nhiễm cứng

 Kích thước so với chu vi lòng trực tràng :

o Chiếm 1/4 chu vi

o Chiếm 2/4 chu vi

o Chiếm 3/4 chu vi

o Chiếm toàn bộ chu vi

 Các tổn thương phối hợp: Trĩ, polyp

• Đặc điểm trên siêu âm, chụp CT- Scanner ổ bụng :

Hình ảnh khối u, hạch ổ bụng, tình trạng xâm lấn, tổn thương di căn gan, các tổn thương khác kèm

• Đánh giá tổn thương phổi trên X - quang và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

 Đánh giá trong và sau phẫu thuật:

 Đánh giá di căn xa ngoài gan phối hợp như phúc mạc, lách, mạc

+ Độ biệt hóa: Phân loại theo WHO 2000

+ Giai đoạn bệnh phân độ TNM theo UICC 2010:

• Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1.

2.3 Phân tích số liệu

SPSS 20.0

• Tính giá trị trung bình, giá trị lớn nhất, giá trị bé nhất

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại tràng di căn gan tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều và Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội từ năm 2013 đến tháng 2/2015 chúng tôi thu được một số kết quả sau:

3.1 Các đặc điểm chung

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nhận xét: Tuổi mắc bệnh trung bình là: 58,6 ± 1,5; tuổi thấp nhất là

25 tuổi và tuổi cao nhất là 76 Bệnh hay gặp ở độ tuổi từ 40 - 70 tuổi chiếm 83,3% Tỷ lệ mắc bệnh theo giới: nam/nữ là 1,1

nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 56,7%, cán bộ nhà nước chiếm tỷ lệ cao 31,7%.

Bảng 3.2: Tiền sử bản thân và gia đình

Nhận xét: Viêm đại trực tràng mạn tính chiếm 6,7%, polyp đại trực

tràng chiếm 3,3%, Có người thân trong gia đình bị ung thư đại tràng chiếm 3,3%, và không có ai có người thân bị ung thư khác

Bảng 3.3: Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian phát hiện bệnh Số BN (n = 60) Tỷ lệ %

Nhận xét: Thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng đến khi vào viện

gặp chủ yếu trong khoảng thời gian dưới 3 tháng chiếm 43,3%, 3 - 12 tháng chiếm 45%, trên 12 tháng chiếm 11,7%

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng cơ năng

Nhận xét: Đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất 81,7%, tỷ lệ đi ngoài phân

nhày máu là 68,3%, rối loạn tiêu hóa là 46,7%, hội chứng bán tắc, tắc ruột là 30%, hai triệu chứng luôn đi kèm nhau là đau bụng và đi ngoài phân nhày máu

Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có gầy sút cân là 53,3% Thiếu máu

chiếm 45% Trong đó thiếu máu nhẹ chiếm cao nhất là 70,4%

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể