NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG – cận lâm SÀNG BỆNH hẹp VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÍT ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trong nghiên cứu CHS CardiovascularHealth Study, dựa trên kết quả siêu âm tim của 5201 người trên 65 tuổi nhậnthấy tỷ lệ van ĐMC xơ hóa là 26% và tỷ lệ hẹp van ĐMC là 2%; tỷ lệ nàytăng d

NGUYỄN PHAN HIỀN

BÖNH HÑP VAN §éNG M¹CH CHñ KHÝT

ë NG¦êI CAO TUæI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

ThS ĐINH HUỲNH LINH

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

người hướng dẫn khoa học Thày là người định hướng cho em trong suốt quá trình nghiên cứu, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cũng như tạo động lực giúp em có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Sự động viên, giúp đỡ

và chỉ bảo của Thày cùng với tác phong làm việc, nghiên cứu của Thày đã giúp em xây dựng nên tư duy nghiên cứu khoa học cũng như niềm đam mê với nghề nghiệp của mình.

Em xin chân thành cảm ơn các Thày, Cô trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình truyền đạt kiến thức cho em trong suốt quá trình học tập Vốn kiến thức thu nhận được không những là nền tảng cho quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận mà còn là hành trang quý báu cho em trong công việc và cuộc sống sau này.

Em xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Viện, lãnh đạo các khoa phòng của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho

em trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, các anh chị BSNT, các anh chị điều dưỡng của các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tận tình giúp đỡ

em trong quá trình nghiên cứu.

Em xin gửi lời cảm ơn tới các đối tượng nghiên cứu cũng như thân nhân của các đối tượng nghiên cứu đã tham gia hợp tác nghiên cứu để hoàn thành bản khóa luận này Đối với em, các đối tượng nghiên cứu đã trở thành người Thày thứ hai, cho em nhiều bài học quý giá về chuyên môn và kinh nghiệm cuộc sống.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Gia đình và bạn bè, những người luôn ở bên em dù là những lúc khó khăn nhất, luôn cổ vũ động viên và tạo mọi điều kiện để em có thể yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2016

NGUYỄN PHAN HIỀN

Tôi là Nguyễn Phan Hiền, sinh viên chuyên ngành Bác sĩ Đa khoa,Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận tốt nghiệp do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sựhướng dẫn của Thày ThS Đinh Huỳnh Linh

2 Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố ở Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 9 tháng 5 năm 2016

NGUYỄN PHAN HIỀN

HoC Hở van động mạch chủ

LVEF Phân số tống máu thất trái

(Left Ventricular Ejection Fraction)

(New York Heart Association)AHA/ACC Hội Tim mạch Mỹ/Trường môn Tim mạch Mỹ

(American Heart Association/American College

of Cardiology)

TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

TAVR Thay van động mạch chủ qua đường ống thông

(Transcatheter Aortic Valve Replacement)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu van ĐMC 3

1.1.1 Giải phẫu van ĐMC bình thường 3

1.1.2 Bất thường về giải phẫu van ĐMC 3

1.2 Sinh lý bệnh hẹp van ĐMC 3

1.3 Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC 4

1.4 Chẩn đoán hẹp van ĐMC 7

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.4.2 Cận lâm sàng 8

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC khít 10

1.5 Điều trị hẹp van ĐMC khít 11

1.5.1 Điều trị nội khoa 11

1.5.2 Điều trị can thiệp 11

1.5.3 Thay van ĐMC 11

1.6 Tình hình nghiên cứu về bệnh hẹp van ĐMC khít ở người cao tuổi 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 16

2.2.3 Xử lý và phân tích số liệu 17

2.3 Về vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 18

3.2 Đặc điểm lâm sàng 20

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 22

3.3.1 Kết quả siêu âm doppler tim 22

3.3.2 Các kết quả cận lâm sàng khác 24

3.4 Điểm EuroSCORE II, phương pháp điều trị 25

Chương 4: BÀN LUẬN 27

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

4.2 Đặc điểm lâm sàng 27

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 27

4.2.2 Các bệnh lý tim mạch – nội khoa kèm theo 28

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

4.3.1 Kết quả siêu âm tim 28

4.3.2 Các kết quả cận lâm sàng khác 30

4.4 Điểm EuroSCORE II, phương pháp và kết quả điều trị 30

KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân loại mức độ hẹp van ĐMC 9

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng 20

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý tim mạch kèm theo của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý nội khoa kèm theo của đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.4: Các thông số chung trên Siêu âm doppler tim 22

Bảng 3.5: Tổn thương van tim trên Siêu âm doppler tim 23

Bảng 3.6: Một số kết quả sinh hóa máu 25

Bảng 3.7: Điểm EuroSCORE II theo nhóm phương pháp điều trị 26

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 19Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở nhóm đối tượng

nghiên cứu 22Biểu đồ 3.3: Các dấu hiệu trên Điện tâm đồ 24Biểu đồ 3.4: Các dấu hiệu trên Xquang ngực 24

Hình 1.1: Sinh lý bệnh hẹp van ĐMC 4Hình 1.2: Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC: hình thái của van ĐMC hẹp do

thấp, do vôi hóa và do van 2 lá bẩm sinh 6Hình 1.3: Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở hai nhóm tuổi 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van động mạch chủ là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽnđường tống máu của thất trái Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp dưới vanđộng mạch chủ do màng xơ, hẹp dưới van động mạch chủ do cơ tim phì đại

và hẹp trên van động mạch chủ,, Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1663bởi Lazare Rivière, một bác sĩ người Pháp

Bệnh hẹp van động mạch chủ khít (ĐMC) khi đã biểu hiện triệu chứng

có tiên lượng tồi và tỷ lệ sống còn giảm xuống nhanh chóng nếu không đượcthay van ĐMC: khi bệnh nhân đã có đau ngực thì tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50%sau 5 năm; khi đã có ngất thì tỷ lệ sống còn chỉ đạt 50% sau 3 năm; khi đã cósuy tim thì thời gian sống trung bình giảm dưới 2 năm,,

Sự xuất hiện của các triệu chứng gây ra bởi bệnh là một chỉ định chắcchắn của thay van Hiện nay, phẫu thuật thay van ĐMC vẫn là phương phápđiều trị triệt để được ưu tiên lựa chọn hàng đầu và cũng là phương pháp điềutrị triệt để phổ biến ở Việt Nam

Có ba nguyên nhân chính gây hẹp van ĐMC, trong đó thoái hóa đangdần trở thành nguyên nhân gây hẹp van chủ yếu Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằngthoái hóa van ĐMC có cơ chế bệnh sinh tương tự bệnh xơ vữa động mạch,với các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, nam giới, hút thuốc lá, tăng huyết áp,đái tháo đường, rối loạn lipid máu, Trong nghiên cứu CHS (CardiovascularHealth Study), dựa trên kết quả siêu âm tim của 5201 người trên 65 tuổi nhậnthấy tỷ lệ van ĐMC xơ hóa là 26% và tỷ lệ hẹp van ĐMC là 2%; tỷ lệ nàytăng dần theo tuổi khi mà trong nhóm trên 75 tuổi có 37% xơ hóa và 2,6%hẹp van ĐMC Tương tự, trong nghiên cứu MONICA/KORA trên 935 ngườichâu Âu tuổi từ 35 đến 84 tuổi, tỷ lệ xơ hóa van ĐMC tăng dần theo tuổi từ7% ở nhóm 35-44 tuổi lên 65% ở nhóm 75-84 tuổi Điều đó cho thấy bệnhđang có xu hướng gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân cao tuổi

Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân cao tuổi, sự tăng tỷ lệ mắc các bệnh

lý nội khoa khác kèm theo như bệnh phổi mạn tính, suy thận, đái tháo đường,rung nhĩ, bệnh mạch vành là một thách thức đối với việc điều trị triệt đểbệnh hẹp van ĐMC Khoảng một phần ba bệnh nhân trên 75 tuổi có hẹp vanĐMC khít không thể tiến hành phẫu thuật do nguy cơ quá cao Bên cạnh đó,các bệnh lý nội khoa kèm theo cũng là yếu tố khiến tỷ lệ tử vong sau phẫuthuật còn cao

Tại Việt Nam hiện nay bệnh hẹp van ĐMC đang dần trở thành bệnh lýthường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.Tuy nhiên nghiên cứu về lĩnh vực này còn hạn chế nên chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này với mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng

của nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMC khít trên 60 tuổi được điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu van ĐMC

1.1.1 Giải phẫu van ĐMC bình thường

Van ĐMC nằm ở lỗ động mạch chủ, có dạng van tổ chim, gồm ba lávan gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành:

- Lá vành phải: nằm phía trước-phải

- Lá vnh trái: nằm phía trước-trái

- Lá không vành: nằm phía sau-phải

Ba mép van là chỗ ba lá van tiếp giáp nhau ở chỗ bám vào vòng van

1.1.2 Bất thường về giải phẫu van ĐMC

Van ĐMC 1 cánh, van ĐMC có 2 lá van, van ĐMC hình vòm

1.2 Sinh lý bệnh hẹp van ĐMC

Hẹp van ĐMC đặc trưng bởi quá trình hẹp dần lỗ van ĐMC gây tăngdần hậu gánh cho thất trái Để duy trì cung lượng tim, thất trái phải tăng sứcbóp tâm thu, làm tăng áp lực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm thànhthất trái, nhờ đó bình thường hóa sức ép lên thành tim (theo định luậtLaplace), song lại làm giảm độ giãn nở của thất trái

Thất trái giãn kém sẽ làm giảm quá trình đổ đầy thất trái trong giaiđoạn đầu của thời kỳ tâm trương Thất trái càng dày, lực bóp càng gia tăng,thời gian tâm thu kéo dài, càng làm tăng mức độ tiêu thụ oxy cơ tim Khi suytim, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm giảm áp lực tưới máu ĐMV, gây

đè ép các động mạch nhỏ trong cơ tim hoặc dưới nội tâm mạc, do đó càng làmgiảm hơn nữa sự cung cấp oxy cơ tim, gây biểu hiện đau ngực

Hình 1.1: Sinh lý bệnh hẹp van ĐMC.

1.3 Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC

Có ba nguyên nhân chủ yếu gây hẹp van ĐMC ở người lớn, đó là vanĐMC 2 lá van bẩm sinh, thấp tim và thoái hóa vôi hóa van ĐMC

 Bệnh van ĐMC bẩm sinh: Bất thường cấu trúc van ĐMC bẩm sinh

bao gồm van 1 cánh, van 2 lá hoặc 3 lá, cũng có thể do van ĐMC hìnhvòm Van ĐMC 1 cánh gây ra sự tắc nghẽn nặng nề ở trẻ sơ sinh và làbất thường cấu trúc thường gặp nhất được tìm thấy ở những trường hợptrẻ dưới 1 tuổi chết do hẹp van ĐMC Van ĐMC 2 lá van có thể bị hẹp

do hợp nhất các mép van từ lúc mới sinh (thường gặp là dính lá vànhphải và lá vành trái với 80% số trường hợp, hoặc lá vành phải và lákhông vành trong khoảng 20% trường hợp), nhưng chúng ít liên quanđến tình trạng hẹp nghiêm trọng lỗ van ĐMC trong suốt thời thơ ấu Đa

số bệnh nhân sống với van ĐMC hoạt động bình thường đến cuối đời,khi mà sự tăng lắng đọng canxi hóa trên các lá van dẫn đến sự tắcnghẽn

Van ĐMC có 2 lá van xuất hiện ở 1 – 2% dân số, chủ yếu ở nam giới Ở

Mỹ, trong một nghiên cứu ở 933 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay van

ĐMC do hẹp van, hơn 50% số bệnh nhân có van ĐMC 2 lá van , bao gồm 2/3

số người của nhóm dưới 70 tuổi và 40% số người của nhóm trên 70 tuổi

Thấp tim: hẹp van ĐMC do thấp tim là kết quả của sự dính và nối liền

các mép và lá van, dẫn đến co rút và cứng phần tự do của các lá van Các nốtvôi hóa xuất hiện ở cả hai mặt và lỗ van thu nhỏ lại hoặc có hình tam giác khi

mở ra Do vậy, bệnh van tim do thấp đồng thời gây hở van ĐMC, tương tựnhư hẹp van, và kèm theo các tổn thương ở các van khác mà thường gặp làhẹp van hai lá Ngày nay, với sự giảm tần suất mắc thấp khớp cấp ở các nướcphát triển, tỷ lệ hẹp van ĐMC do thấp đang giảm dần nhưng vẫn đang là mộtvấn đề lớn trên toàn cầu,

Thoái hóa van ĐMC: Thoái hóa, vôi hóa van ĐMC có 3 lá van bình

thường hoặc van ĐMC có 2 lá van bẩm sinh Tổn thương vôi hóa điển hìnhcủa van ĐMC là sự dày, vôi hóa ở trung tâm mỗi lá van, và không có sự dínhcác mép van, khiến cho lỗ van ĐMC có hình sao trong thì tâm thu

Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của hẹp van ĐMC ở người lớn hiệnnay Trong nghiên cứu CHS (Cardiovascular Health Study), dựa trên kết quảsiêu âm tim của 5201 người trên 65 tuổi nhận thấy tỷ lệ van ĐMC xơ hóa là26% và tỷ lệ hẹp van ĐMC là 2%; tỷ lệ này tăng dần theo tuổi khi mà trongnhóm trên 75 tuổi có 37% xơ hóa và 2,6% hẹp van ĐMC Tương tự, trongnghiên cứu MONICA/KORA trên 935 người châu Âu tuổi từ 35 đến 84 tuổi,

tỷ lệ xơ hóa van ĐMC tăng dần theo tuổi từ 7% ở nhóm 35-44 tuổi lên 65% ởnhóm 75-84 tuổi

Sinh bệnh học của quá trình vôi hóa van ĐMC là một lĩnh vực nghiêncứu rộng lớn, ngày nay cơ chế sinh bệnh ở cấp độ tế bào và phân tử đang dầnsáng tỏ,, Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng thoái hóa van ĐMC có mối liên quanvới các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, bao gồm tuổi, nam giới,hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường,

Hình 1.2: Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC: hình thái của van ĐMC hẹp do

thấp, do vôi hóa và do van 2 lá bẩm sinh.

 Sự thay đổi nguyên nhân gây bệnh theo thời gian: Trong quá khứ,

thấp tim là nguyên nhân chủ yếu gây hẹp van ĐMC Tuy nhiên hiện naynhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự thay đổi tỷ lệ của các nguyên nhân gâybệnh theo thời gian: đó là sự giảm tỷ lệ do thấp tim và tăng tỷ lệ do thoái hóa.Cùng với đó, thoái hóa cũng là nguyên nhân chủ yếu gây hẹp van ĐMC ởnhững bệnh nhân phải thay van ĐMC , Bên cạnh đó, tỷ lệ phân bố cácnguyên nhân gây hẹp van ĐMC cũng thay đổi giữa các nhóm tuổi: nếu ởnhóm tuổi dưới 70 chủ yếu do van ĐMC 2 lá van thì ở nhóm trên 70 tuổi,nguyên nhân chủ yếu lại là do thoái hóa van ĐMC

Bình thường

thường

Do thấp Vôi hóa Van 2 lá

Hình 1.3: Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở hai nhóm tuổi.

1.4 Chẩn đoán hẹp van ĐMC

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Thường không biểu hiện triệu chứng cho đến khi hẹp van ĐMC nặng

- Khó thở: triệu chứng phổ biến ở những bệnh nhân được chẩn đoán

hẹp van ĐMC là khó thở khi gắng sức Cơ chế gây ra có thể do rối loạn chứcnăng tâm thu thất trái, làm tăng áp lực cuối tâm thu thất trái, dẫn đến tăng áplực ĐMP Bên cạnh đó, nó cũng có thể là kết quả của sự giảm khả năng tăngcung lượng tim khi gắng sức Mức độ khó thở tăng dần theo mức độ suy tim,bệnh nhân có thể xuất hiện khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, vàcuối cùng là phù phổi cấp

- Đau ngực: do tăng tiêu thụ oxy cơ tim trong khi cung cấp oxy cơ tim

giảm trong bệnh cảnh hẹp van ĐMC; hoặc do có bệnh mạch vành kèm theo.Cơn đau điển hình là đau khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi

- Choáng, ngất: nguyên nhân do giảm tưới máu não Do tắc nghẽn cố

Van ĐMC 1 cánh

Van ĐMC 2 lá Sau viêm Thoái hóa Thiểu sản van ĐMC Nguyên nhân khác

định đường tống máu thất trái cùng với sự giảm khả năng tăng cung lượngtim, giãn mạch hệ thống trong khi gắng sức, bệnh nhân có thể bị hạ HA nặngdẫn đến choáng, ngất Ngất xảy ra khi nghỉ ở bệnh nhân hẹp van ĐMCthường do loạn nhịp hoặc block nhĩ thất.

- Mức độ của suy tim: theo phân loại NYHA.

- Nghe tim: các tiếng bệnh lý chính bao gồm:

+ Thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ,

đạt cường độ cao nhất vào đầu-giữa tâm thu

+ Tiếng T1 nói chung không thay đổi khi hẹp van ĐMC Tiếng T2 có

thể tách đôi nghịch thường ở những bệnh nhân hẹp van nặng do kéo dài thờigian tống máu qua lỗ van ĐMC hẹp khít

+ Có thể gặp các tiếng thổi của hở van ĐMC hoặc hẹp van hai lá kèm theo + Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng là một

trong những dấu hiệu đầu tiên của tình trạng cung lượng tim giảm thấp

1.4.2 Cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: thường có dày nhĩ trái và phì đại thất trái Rối loạn

nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là khi cókèm bệnh van hai lá

- Xquang ngực: ít có giá trị chẩn đoán Bóng tim giống hình chiếc ủng

nếu phì đại thất trái đồng tâm Hình tim thường to nếu đã có rối loạn chứcnăng thất trái hoặc có HoC phối hợp Có thể thấy hình ảnh vôi hóa van ĐMC

ở người lớn tuổi (phim nghiêng) hoặc giãn ĐMC lên sau hẹp

- Siêu âm Doppler tim: là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán

xác định và đánh giá mức độ nặng của hẹp vanĐMC

+Đánh giá về tình trạng van, nguyên nhân gây hẹp van:

o Các lá van dày, mở dạng vòm trong thời kỳ tâm thu gặp trong hẹp vanĐMC bẩm sinh hoặc do thấp tim, phân biệt bằng kiểu dày của lá van

o b Số lượng mép van, đường đóng van và hình dạng lỗ van cho phépchẩn đoán các loại hẹp ĐMC bẩm sinh Tuy nhiên, khi van ĐMC đã vôi hóanặng thì việc xác định nguyên nhân gây hẹp trở nên rất khó khăn.

Diện tích lỗ vanĐMC (cm2)

o Diện tích lỗ van ĐMC: như bảng trên

+ Đánh giá hình thái và chức năng thất trái: đường kính tâm thu,

đường kính tâm trương thất trái, phân số tống máu (EF – Ejection Fraction).+ Ngoài ra, đánh giá áp lực ĐMP, đường kính ĐMC lên, phát hiện cácdấu hiệu giảm vận động vùng

+ Siêu âm tim qua thực quản: đánh giá hình thái van ĐMC.

+ Siêu âm tim gắng sức: nhằm phân biệt những trường hợp hẹp van

ĐMC thực sự có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng (chênh áp quavan thấp) với những trường hợp giả hẹp (bệnh lý ảnh hưởng đến cơ tim từ

trước, có kèm theo hẹp van ĐMC nhẹ, nên cũng có rối loạn chức năng thấttrái và chênh áp qua van thấp) bởi trường hợp giả hẹp không hề có cải thiệnsau khi được mổ Dobutamin truyền với liều tăng dần để làm tăng cunglượng tim, kết hợp với siêu âm kiểm tra từng bước diện tích lỗ van vàchênh áp qua van ĐMC.

- Thông tim: chỉ định khi có nghi ngờ về mức độ hẹp van trên siêu âm

tim hoặc để chụp ĐMV cho BN nam > 40 tuổi hoặc nữ > 50 tuổi trước khi mổthay van Trong thông tim, giá trị chênh áp trung bình qua van ĐMC rất giốngkết quả đo bằng siêu âm trong khi giá trị chênh áp tối đa đỉnh – đỉnh lạithường thấp hơn Có thể là thử nghiệm kích thích bằng truyền Nitroprussidetĩnh mạch để đánh giá sự thay đổi về chênh áp qua van và diện tích lỗ van mỗikhi có sự thay đổi về cung lượng tim nhằm phân biệt trường hợp hẹp vanĐMC thực sự với những trường hợp giả hẹp Thông tim là một thủ thuật xâmlấn, cần cân nhắc giữa các lợi ích và nguy cơ biến chứng, nhất là ở bệnh nhânhẹp van ĐMC khít

- Các phương pháp thăm dò khác: chụp cắt lớp vi tính để đánh giá tình

trạng thương tổn van

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC khít

Dựa theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim của

AHA/ACC năm 2014:

- Diện tích lỗ van ĐMC ≤ 1.0 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2 diện tích cơ thể;

- Chênh áp trung bình qua van ĐMC ≥ 40 mmHg;

- Vận tốc tối đa qua van ĐMC ≥ 4 m/s

1.5 Điều trị hẹp van ĐMC khít

Cốt lõi của điều trị hẹp van ĐMC khít là phẫu thuật thay van ĐMC

1.5.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa trước mổ; hoặc chỉ định cho những bệnh nhân có kỳvọng sống ngắn, có chống chỉ định thay van hay những bệnh nhân từ chốiphẫu thuật

- Điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van ĐMC khít và rối loạn chức năngthất trái quá tích cực không hề có lợi mà còn nguy hiểm Chỉ nên điều trị tạmthời đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định có thể thực hiện phẫu thuật

1.5.2 Điều trị can thiệp

- Nong van ĐMC bằng bóng qua da: không phải là chỉ định tối ưu vì

hiệu quả chưa cao, sau can thiệp diện tích lỗ van tăng lên 50% nhưng có tới50% tái phát sau 6 tháng Do đó nong van ĐMC bằng bóng chỉ được chỉ địnhtrong một số trường hợp nhất định như: bệnh nhân không thể mổ do tuổi caohoặc có bệnh phối hợp, điều trị tạm thời trước khi mổ có chuẩn bị như mộtphương pháp điều trị bắc cầu, điều trị thử ở bệnh nhân có rối loạn chức năngthất trái nặng

1.5.3 Thay van ĐMC

Chỉ định thay van ĐMC: theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị

các bệnh van tim của AHA/ACC năm 2014:

- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng:

+ Rối loạn chức năng thất trái: LVEF < 50%

+ Có chỉ định phẫu thuật về tim mạch khác, ví dụ phẫu thuật bắc cầu nốichủ vành, chỉ định phẫu thuật vùng lồng ngực

+ Bệnh nhân có chênh áp trung bình qua van ĐMC ≥ 60mmHg hoặc vậntốc tối đa qua van ≥ 5m/s (hẹp van ĐMC rất khít), nguy cơ phẫu thuật thấp.+ Bất thường kết quả siêu âm tim gắng sức: diện tích lỗ van ĐMC ≤ 1.0

cm2 với vận tốc tối đa qua van ≥ 4 m/s ở bất kỳ mức độ dòng chảy nào

+ Vận tốc tối đa qua van ĐMC tăng lên > 0.3 m/s mỗi năm, nguy cơphẫu thuật thấp

Các phương pháp thay van ĐMC

- Phẫu thuật thay van ĐMC: hiện nay vẫn là lựa chọn hàng đầu cho

các bệnh nhân hẹp van ĐMC khi đã có chỉ định thay van ĐMC Mổ thay vanđơn thuần không kèm bệnh ĐMV hoặc các bệnh nặng khác thì tỷ lệ tử vongkhoảng 2-3%, tỷ lệ sống còn sau mổ vào khoảng 85% sau 10 năm Các loạivan để thay gồm van tự thân (phẫu thuật Ross), van đồng loài, van sinh học,van cơ học Sự lựa chọn lại van phụ thuộc vào các yếu tố như tuổi, nguy cơdùng/không dùng thuốc chống đông, đặc điểm giải phẫu, chức năng thất trái,mức hoạt động thể lực, dự tính mổ lại

- Thay van ĐMC qua đường ống thông (TAVR – Transcatheter Aortic Valve Replacement): là một thủ thuật ít xâm lấn, ngày càng tỏ ra có

hiệu quả ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao, tỷ lệ thành công vàsống còn trong 30 ngày sau thủ thuật đạt trên 90% TAVR được lựa chọn chonhững bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và có kỳ vọng sống sau thay vantrên 12 tháng,

Thử nghiệm PARTNER A, so sánh thay van ĐMC Edwards-Sapien vớiphẫu thuật thay van ĐMC ở bệnh nhân hẹp van ĐMC khít nguy cơ cao, thấyrằng tỷ lệ tử vong tương tự nhau; tuy nhiên tỷ lệ đột quỵ và biến chứng mạch

ở nhóm TAVR cao hơn trong khi tỷ lệ chảy máu ở nhóm phẫu thuật cao hơn

Thử nghiệm PARTNER B so sánh TAVR với điều trị nội khoa ở những bệnhnhân hẹp van ĐMC khít không thể phẫu thuật thấy rằng mặc dù tỷ lệ chảymáu và biến chứng mạch máu cao hơn nhưng tỷ lệ tử vong chung sau 1 năm ởnhóm TAVR vẫn thấp hơn nhóm điều trị nội khoa, Tuy nhiên khi so sánh kếtquả thay van ĐMC CoreValve với phẫu thuật thay van ĐMC ở nhóm nguy cơcao thấy rằng tỷ lệ tử vong sau 1 năm và tỷ lệ xuất hiện rung nhĩ sau thay van

ở nhóm TAVR thấp hơn mặc dù tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp cao hơn so vớinhóm phẫu thuật

1.6 Tình hình nghiên cứu về bệnh hẹp van ĐMC khít ở người cao tuổi

Cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, tuổi thọ của con người ngàycàng tăng lên dẫn đến gia tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người cao tuổi.Nhiều bệnh lý liên quan đến sự lão hóa đã được nghiên cứu trong đó có cácbệnh lý van tim ở người cao tuổi

Các nghiên cứu ngẫu nhiên trong quần thể cho thấy tỷ lệ hẹp van ĐMCtăng dần theo tuổi và thoái hóa là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu,,

Hẹp van ĐMC khi đã biểu hiện triệu chứng có tiên lượng nặng nề, với

tỷ lệ tử vong trong vòng 2 năm lên tới 50% Nghiên cứu hồi cứu trên 519bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có tuổi trung bình là 78±9 trong 3,5 năm chothấy tỷ lệ sống giảm dần qua các năm Suy tim là triệu chứng thường gặp nhấtvới tần suất 43% trong khi ngất gặp ở 4% bệnh nhân Trong số các yếu tố tiênlượng quan trọng, tỷ lệ tử vong tăng liên quan đến mức độ nặng của các triệuchứng (NYHA độ III/IV), tiền sử suy tim, suy giảm chức năng thận, chạy thậnnhân tạo và tình trạng bất động Khoảng một phần ba số bệnh nhân trên 75tuổi có hẹp van ĐMC khít không thể tiến hành phẫu thuật do nguy cơ quá caođặt ra thách thức trong vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị triệt để bệnh Để

có thể lượng giá nguy cơ phẫu thuật cũng như đưa ra chỉ định lựa chọnphương pháp điều trị, nhiều bảng điểm nguy cơ đã được phát triển và ứngdụng rộng rãi như EuroSCORE hay STS score Sự ra đời và phát triển của

phương pháp thay van ĐMC qua đường ống thông khiến nó dần trở thành chỉđịnh thay thế cho phương pháp phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơphẫu thuật cao.

Hiện nay ở Việt Nam, bệnh hẹp van ĐMC khít đang dần trở thành bệnh

lý phổ biến trong thực hành lâm sàng tuy nhiên những nghiên cứu về bệnhvẫn còn hạn chế, chủ yếu là đánh giá hiệu quả điều trị với số lượng bệnh nhâncòn khiêm tốn Nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự (năm 2013) chothấy thay van ĐMC qua đường ống thông là một kỹ thuật có tính khả thi: thủthuật an toàn, không có biến chứng liên quan đến thủ thuật, kỹ thuật phù hợpvới trình độ và các trang thiết bị hiện có của Việt Nam Thay van ĐMC quađường ống thông còn là một kỹ thuật có hiệu quả cao: cải thiện tình trạnghuyết động của bệnh nhân sau thủ thuật, cải thiện tình trạng lâm sàng củabệnh nhân ngay sau thủ thuật và trong quá trình theo dõi Dương Đức Hùng

và cộng sự (năm 2015) nghiên cứu về một số đặc điểm ở bệnh nhân đượcphẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van Freedom Solo cho thấy rằngvan Freedom Solo là một lựa chọn phù hợp đối với những bệnh nhân có chỉđịnh thay van ĐMC sinh học, đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi, gốcĐMC bé hoặc chức năng tim kém, tuy nhiên vẫn cần có những nghiên cứusâu rộng và lâu dài hơn để đánh giá chính xác và cụ thể

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Gồm tất cả các bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn đoán và điều trị hẹp vanĐMC khít tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong thời gian từ tháng12/2014 đến tháng 10/2015

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC khít theo khuyếncáo về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim của AHA/ACC năm 2014:

Diện tích lỗ van ĐMC ≤ 1.0 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2 diện tích cơ thể;

Chênh áp trung bình qua van ĐMC ≥ 40 mmHg;

Vận tốc tối đa qua van ĐMC ≥ 4 m/s

- Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng đầy đủ

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân hẹp đường ra thất trái do nguyên nhân trên van vàdưới van ĐMC

- Những bệnh nhân đã được nong van, thay van ĐMC trước đây

- Những bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu không thu thập được đầy

đủ thông tin, những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang