NHậN xét kết QUả điều TRị u PHì đại TUYếN TIềN LIệT BằNG PHƯƠNG PHáP SIÊU âm hội tụ CƯờNG độ CAO (HIFU) tại BệNH VIệN đại học y hà nội năm 2014

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT UPĐTLT: U phì đại tuyến tiền liệt TTL: Tuyến tiền liệt DHT: Dihydrotestosteron PSA: Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt Prostate specific antigen IPSS: Than

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U PH× §¹I TUYÕN TIÒN LIÖT B»NG PH¦¥NG PH¸P SI£U ¢M HéI Tô C¦êNG §é CAO (HIFU)

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI N¡M 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU XUÂN VÕ

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U PH× §¹I TUYÕN TIÒN LIÖT B»NG PH¦¥NG PH¸P SI£U ¢M HéI Tô C¦êNG §é CAO (HIFU)

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI N¡M 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu cũng như tất cả thầy cô của các bộ môn trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp tôi học tập và rèn luyện, đã giảng dạy và truyền đạt những kiến thức

bổ ích trong suốt sáu năm học qua, đó chính là những hành trang vô cùng quý giá sẽ theo tôi trong suốt sự nghiệp sau này

Tôi xin chân thành cám ơn Ths Hoàng Văn Hậu, người đã dạy cho tôi rất nhiều kiến thức về chuyên môn và hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Trần Việt Anh, người đã nhiệt tình chỉ bảo tôi rất nhiều về cách làm nghiên cứu khoa học để giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Y học gia đình, Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội đã chỉ bảo cũng như tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các bạn bè của tôi, đặc biệt là các bạn trong

tổ 17 lớp Y6E, những người đã sát cánh bên tôi suốt 6 năm học qua

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, nơi đã sinh thành, nuôi dưỡng và động viên tôi rất nhiều

Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận không thể tránh khỏi những sai sót và hạn chế, vì vậy tôi rất mong nhận được sự góp ý, nhận xét và phê bình từ quý thầy cô và các bạn

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lưu Xuân Võ

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

- Phòng Đào tạo – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Y học gia đình

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và tuân thủ đạo đức của người làm nghiên cứu Các kết quả, số liệu trong khóa luận này thu được đều là sự thật, nếu có gì sai sót tôi xin chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Lưu Xuân Võ

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Giải phẫu bệnh học 3

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học 5

1.4 Triệu chứng chẩn đoán 6

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 6

1.4.2 Đánh giá IPSS và chất lượng cuộc sống 6

1.4.3 Thăm khám lâm sàng 8

1.4.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 9

1.5 Chẩn đoán xác định 10

1.6 Chẩn đoán phân biệt 10

1.7 Điều trị 10

1.7.1 Điều trị bằng thay đổi cách sinh hoạt và theo dõi 10

1.7.2 Điều trị nội khoa 11

1.7.3 Điều trị ngoại khoa 12

1.8 Siêu âm hội tụ cường độ cao 13

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Mẫu nghiên cứu 17

2.5 Nội dung nghiên cứu 18

2.6 Thu thập số liệu 18

2.7 Phân tích thống kê 18

2.8 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 19

2.9 Sai số nghiên cứu 19

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 20

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21

3.1.2 Tiền sử điều trị nội khoa 21

3.2 Đặc điểm lâm sàng trước và sau HIFU 22

3.2.1 Thăm trực tràng 22

3.2.2 Thang điểm IPSS và QoL trước và sau HIFU 22

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 23

3.3.1 Chỉ điểm PSA 23

3.3.2 Nồng độ Ure và Creatinin trước phẫu thuật 24

3.3.3 Công thức máu trước phẫu thuật 24

3.3.4 Siêu âm tuyến tiền liệt 25

3.4 Điều trị HIFU 26

3.4.1 Chọn vùng điều trị 26

3.4.2 Thời gian điều trị 26

3.4.3 Thời gian rút sonde tiểu 27

3.4.4 Thời gian nằm viện 27

3.5 Kết hợp HIFU với phương pháp khác 28

3.6 Đánh giá đau và các biến chứng sau phẫu thuật HIFU 28

Chương 4 - BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

4.1.1 Tuổi 29

4.1.2 Tiền sử điều trị nội khoa 29

4.2 Đặc điểm lâm sàng 30

4.2.1 Thăm trực tràng 30

4.2.2 Điểm số IPSS 30

4.2.3 Chỉ số QoL 32

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33

4.3.1 Kết quả xét nghiệm ure, creatinin máu trước phẫu thuật 33

4.3.2 Kết quả xét nghiệm PSA 33

4.3.3 Kết quả xét nghiệm công thức máu 34

4.3.4 Khối lượng tuyến tiền liệt 34

4.4 Điều trị HIFU 35

4.4.1 Thời gian phẫu thuật 35

4.4.2 Chọn vùng điều trị 36

4.4.3 Thời gian rút sonde tiểu 36

4.4.4 Thời gian nằm viện 37

4.4.5 Kết hợp HIFU với các phương pháp khác 37

4.4.6 Đánh giá đau sau phẫu thuật 38

4.4.7 Các biến chứng sớm sau mổ 38

KẾT LUẬN 39

KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

UPĐTLT: U phì đại tuyến tiền liệt

TTL: Tuyến tiền liệt

DHT: Dihydrotestosteron

PSA: Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (Prostate specific antigen)

IPSS: Thang điểm quốc tế về triệu chứng của tuyến tiền liệt

(International Prostate Symptom Score) QoL: Chất lượng cuộc sống (Quality of Life)

Qmax: Tốc độ dòng tiểu tối đa (Peak flow rate)

HIFU: Siêu âm hội tụ cường độ cao (High intensity focused ultrasound)

TURP: Mổ cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo

(Transurethral resection of the prostate)

LASER: Khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích

(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) VAS: Thang điểm đánh giá đau (Visual Analog Scale)

AUA: Hội niệu học Hoa Kỳ (American Urological Association)

RBC: Số lượng hồng cầu (Red blood cell)

HCT: Thể tích hồng cầu (Hematocrit)

HGB: Huyết sắc tố (Hemoglobin)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm IPSS 7

Bảng 1.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống 8

Bảng 1.3 Giá trị của PSA 9

Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số 19

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21

Bảng 3.2 Tiền sử điều trị nội khoa 21

Bảng 3.3 Chỉ điểm PSA 23

Bảng 3.4 Nồng độ Ure và Creatinin trước phẫu thuật 24

Bảng 3.5 Công thức máu 24

Bảng 3.6 Chọn vùng điều trị 26

Bảng 3.7 Thời gian điều trị 26

Bảng 3.8 Thời gian rút sonde tiểu 27

Bảng 3.9 Thời gian nằm viện 27

Bảng 3.10 Kết hợp HIFU với các phương pháp khác 28

Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu về khối lượng tuyến tiền liệt 34

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Điểm IPSS trước và sau HIFU 22

Biểu đồ 3.2 Chất lượng cuộc sống 23

Biểu đồ 3.3 Khối lượng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật 25

Biểu đồ 3.4 Khối lượng tuyến tiền liệt qua siêu âm sau điều trị 25

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Tuyến tiền liệt 3

Hình 1.2 Các vùng giải phẫu của tuyến tiền liệt 4

Hình 1.3: Phân vùng điều trị HIFU 14

Hình 1.4: Kỹ thuật HIFU 15

Hình 1.5: Thang điểm VAS 16

từ tuổi 50 trở lên [2] Theo Nguyễn Bửu Triều và cộng sự đã tổng kết cắt qua nội soi trên 350 trường hợp UPĐTTL thì tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh có độ tuổi trung bình là 69, tuổi thường gặp là 60-80 tuổi [3]

Bệnh u phì đại tuyến tiền liệt là sự phát triển quá mức của nhu mô tuyến tiền liệt (TTL) xung quanh niệu đạo, bệnh có thể phát triển từ từ trong thời gian dài mà không gây nên triệu chứng nào Tuy nhiên theo thời gian, khi

tổ chức tuyến to lên sẽ gây hẹp niệu đạo, cản trở nước tiểu từ bàng quang ra niệu đạo, làm xuất hiện các triệu chứng của đường tiểu dưới [4],[5]

UPĐTTL có rất nhiều phương pháp điều trị, điều trị ban đầu có thể thay đổi chế độ sinh hoạt cho tới điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa tùy theo tình trạng của bệnh Trong đó mổ cắt u qua nội soi niệu đạo được coi là phương pháp chuẩn vàng điều trị những bệnh nhân có u phì đại tuyến tiền liệt Nhiều lựa chọn trong cách thức điều trị mới (vi sóng, sóng radio, siêu âm hội tụ) đã được giới thiệu gần đây Tất cả các phương pháp đều hướng đến mục tiêu giảm mức độ bệnh với một hiệu quả tương đương với mổ cắt u qua nội soi niệu đạo trong cùng một thời gian [6] Trong đó điều trị bằng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU - High intensity focused ultrasound) nổi lên như là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, với một tỉ lệ biến chứng thấp so với các phương pháp điều trị truyền thống [7] Hiện nay HIFU đã được triển khai tại Việt Nam, tuy là một kỹ thuật đã được nhiều nước áp dụng tuy nhiên ở

nước ta còn chưa được phổ biến nên chưa có nhiều nghiên cứu về HIFU Để góp phần tìm hiểu về kỹ thuật mới cũng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị u phì đại tuyến tiền liệt bằng siêu âm hội

tụ cường độ cao (HIFU) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2014” với

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

U phì đại tuyến tiền liệt là sự phát triển quá mức của nhu mô tuyến tiền liệt, thường gặp ở nam giới có độ tuổi lớn hơn 50 tuổi, gây ra những rối loạn

cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là làm cản trở dòng tiểu đi

ra niệu đạo từ bàng quang

1.2 Giải phẫu bệnh học

Về mặt đại thể TTL có dạng tròn đều gồm hai thùy bên nằm ở hai bên niệu đạo, đôi khi có thuỳ thứ ba ở phía sau thường nằm sâu về phía bàng quang và có thể gây cản trở cổ bàng quang đó là thuỳ giữa, các thuỳ này được bọc trong một lớp vỏ – gọi là vỏ TTL

Hình 1.1: Tuyến tiền liệt

Ở người 30 tuổi, trọng lượng TTL trung bình là 20g Trọng lượng TTL trung bình ở nhóm bệnh nhân UPĐTTL là 33g Trọng lượng u phì đại có thể thay đổi từ 10-300g

Năm 1981 Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm, vùng ngoại vi tuyến tiền liệt và vùng chuyển tiếp nối giữa hai vùng này

Theo Mc Neal, TTL được chia thành 5 vùng [8]:

1 Vùng ngoại vi là phần lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm ở phía sau

và hai bên niệu đạo, là phần hay phát sinh ung thư tuyến tiền liệt

2 Vùng trung tâm nhỏ hơn, nằm phía sau niệu đạo, là vùng có ống dẫn tinh đi qua tới ụ núi

3 Vùng chuyển tiếp, nhỏ nhất chiếm 5% khối lượng TTL ở người 30 tuổi, nằm hai bên niệu đạo, nó phát triển theo tuổi, phụ thuộc hormon nam Đây là vùng gây tăng sinh u phì đại tuyến tiền liệt và tạo thành hai thùy bên TTL

4 Vùng tuyến xung quanh niệu đạo, nó phát triển như một tay áo theo chiều dài niệu đạo TTL Đây cũng là nơi phát triển tạo nên thùy giữa TTL

5 Vùng xơ cơ phía trước là các sợi cơ thắt vân ở phía trước TTL

Lợi ích của việc phân chia này là thấy được rõ trên siêu âm

Hình 1.2 Các vùng giải phẫu của tuyến tiền liệt

1.3 Nguyên nhân và sinh bệnh học

Hiện nay nguyên nhân của bệnh chưa được rõ Tuy nhiên, hai yếu tố quan trọng của bệnh sinh u phì đại TTL là: tuổi già và tinh hoàn còn chức năng Ở tuổi bắt đầu cao sự kiểm soát nội tiết thay đổi, testosteron toàn phần

và tự do giảm, estrogen tăng như có tác động gián tiếp thụ cảm dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TTL [9],[10]

DHT có ái lực mạnh gấp năm lần testosterone với tế bào TTL Nghiên cứu thấy rằng nồng độ 5α reductase tăng cao trong tổ chức đệm của bệnh nhân mắc phì đại TTL Điều này khẳng định vai trò của DHT trong bệnh sinh phì đại TTL và tác dụng của finasteride phong tỏa enzym 5α reductase trong điều trị u phì đại TTL

Một khi u xuất hiện thì nó liên tục phát triển Người ta ước tính u TTL tăng trung bình 20g trong 10 năm

Sự tăng sinh TTL gây kích thích các thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TTL gây co thắt cơ trơn tạo ra hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu thấp

Khối lượng u phì đại TTL và các mô xơ phát triển nhiều cũng gây nên rối loạn tắc nghẽn đường tiểu

Đáp ứng của cơ bàng quang: khi có tắc nghẽn dòng tiểu, cơ bàng quang tăng co bóp, dần phì đại bởi các sợi collagen càng dễ bị kích thích không ổn định, đồng thời cũng giảm đi việc đáp ứng các phản xạ bình thường gây tiểu rắt, tiểu vội, tiểu đêm Cùng với sự tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần,

có chỗ yếu thành túi thừa, ứ đọng hay trào ngược bàng quang – niệu quản, thận: gây nhiễm khuẩn và suy thận Khoảng 10% bệnh nhân phì đại TTL có suy thận ở các mức độ khác nhau

1.4 Triệu chứng chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đó là biểu hiện sớm hay muộn của hội chứng đường tiết niệu thấp do vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang Triệu chứng cơ năng gồm hội chứng tắc nghẽn và hội chứng kích thích [11],[12],[13]

1.4.1.3 Đôi khi bệnh nhân đến khám vì các biến chứng:

- Bí đái hoàn toàn: 25% các bệnh nhân đến khám vì bí đái hoàn toàn

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm bàng quang, viêm TTL – mào tinh hoàn

1.4.2 Đánh giá IPSS và chất lượng cuộc sống

Đánh giá mức độ rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân qua thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score), IPSS có nguồn gốc là bảng đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt của hiệp hội niệu học Hoa Kỳ (American Urological Association – AUA) do Barry và cộng sự soạn thảo năm 1992, được kiểm nghiệm qua lâm sàng Sau đó được Hội Tiết niệu quốc tế chọn và

đổi tên IPSS Các triệu chứng được sắp vào bảng và đánh giá cho điểm từ 0-5 với tổng điểm được từ 0-35, được phân thành 3 mức độ: rối loạn nhẹ từ 0-7, rối loạn trung bình từ 8-19 điểm, rối loạn nặng từ 20-35 điểm [14],[15],[16]

Bảng 1.1 Thang điểm IPSS

Triệu chứng trong 1 tháng

Hoàn toàn không

Có ít hơn 1/5 lần

Có ít hơn 1/2 lần

Có khoảng 1/2 lần

Có hơn 1/2 lần

Hầu như thường xuyên

1 Bao nhiêu lần ông có cảm giác

bàng quang không cạn hết hoàn

toàn sau khi tiểu xong?

2 Sau khi tiểu xong, có bao nhiêu

lần ông phải đi tiểu lại trong

khoảng thời gian chưa đến 2h?

3 Có bao nhiêu lần ông thấy khi

đang tiểu thì bị ngưng và sau đó

lại tiểu lại nhiều lần như vậy?

4 Có bao nhiêu lần ông cảm thấy

5 Có bao nhiêu lần ông thấy tiểu

6 Có bao nhiêu lần ông phải rặn

hoặc cố sức mới có thể bắt đầu

tiểu được?

7 Từ lúc đi ngủ đến lúc thức dậy

có bao nhiêu lần ông phải tỉnh

dậy để đi tiểu?

Bảng 1.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống

Câu hỏi: nếu ông phải

sống quãng đời còn lại

với tình trạng hiện tại,

ông thấy như thế nào?

Vui

vẻ

Hài lòng

Thỏa mãn

Tạm được

Không thỏa mãn

Khổ

sở

Khủng khiếp

Điểm chất lượng cuộc sống – Quality of Life (QoL) là một câu hỏi duy

nhất để bệnh nhân đánh giá về những ảnh hưởng do triệu chứng tuyến tiền liệt

lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Câu hỏi nếu ông sống mãi với triệu

chứng như thế này, ông nghĩ như thế nào? Câu trả lời biến thiên từ vui vẻ đến

khủng khiếp tương ứng với điểm số từ 0-6, ghi nhận theo các mức sau: 1-2

điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệu chứng trung bình, 5-6 điểm: triệu chứng

nặng [9]

1.4.3 Thăm khám lâm sàng

Thăm trực tràng: là động tác khám cơ bản rất quan trọng:

Thăm trực tràng sẽ thấy tuyến tiền liệt tăng thể tích, tạo nên một khối

lồi vào trong lòng trực tràng, có tính chất tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất,

không đau, mất hoặc không mất rãnh giữa, có ranh giới rõ rệt, đặc biệt không

sờ thấy nhân rắn ở hai thùy

Đôi khi thấy tuyến không đều có nhân cứng hoặc gắn chặt vào xương

mu đó là biểu hiện của ung thư tuyến tiền liệt Phát hiện 14-30% trường hợp

ung thư tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng khi PSA (Prostate specific antigen)

1.4.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng

1.4.4.1 Siêu âm: có thể qua đường trực tràng hoặc trên xương mu:

- Thấy khối TTL đồng nhất thường có hai thùy đối xứng nhau qua đường giữa Cho phép ước lượng khối lượng u qua công thức:

- Cho phép thăm dò thận, niệu quản, bàng quang

1.4.4.2 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA):

- Nó đặc hiệu cho tuyến tiền liệt nhưng thường có giá trị trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt vì khi ung thư thường tăng cao, khi nồng độ PSA>10ng/ml có giá trị chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt [17],[18]

Bảng 1.3 Giá trị của PSA

<4ng/ml Nằm trong giới hạn bình thường

4 – 10ng/ml Khoảng nghi ngờ, cần theo dõi

>10ng/ml Nguy cơ ung thư 50%, cần làm sinh thiết

- Khi giá trị của PSA nằm trong khoảng nghi ngờ (4-10ng/ml) thì làm thêm giá trị free-PSA, nếu free-PSA/Total-PSA<20% thì nên làm sinh thiết

1.4.4.3 Soi bàng quang, niệu đạo:

Soi bàng quang, niệu đạo: giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đái máu do tuyến tiền liệt hay do u bàng quang Xác định nguyên nhân đái khó do cổ bàng quang, TTL, hoặc do hẹp niệu đạo

1.4.4.4 Động học nước tiểu:

Xác định thời gian một lần tiểu (15-17 giây), khối lượng một lần tiểu (250-350ml), lưu lượng dòng tiểu Qmax (Peak flow rate) 19,6 ml/giây Khi Qmax>15ml/giây coi như chưa có bế tắc đường tiết niệu, Qmax10-15ml/giây: theo dõi, Qmax<10ml/giây tắc nghẽn niệu đạo hoặc cơ bàng quang yếu

1.4.4.5 Đo lượng nước tiểu tồn dư:

Có thể đo bằng siêu âm hoặc đặt sonde tiểu sau khi bệnh nhân tiểu tiện, nếu lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang >200ml có ý nghĩa bệnh lí

1.6 Chẩn đoán phân biệt

- Ung thư tuyến tiền liệt

1.7.1 Điều trị bằng thay đổi cách sinh hoạt và theo dõi

- Chỉ định: bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ: IPSS <7đ) nên được tư vấn

về một chế độ sinh hoạt cho phù hợp với phương pháp điều trị là theo dõi

- Điều trị cụ thể: bệnh nhân được theo dõi và khám sức khỏe định kì, được hướng dẫn một số thay đổi trong cuộc sống hằng ngày

1.7.2 Điều trị nội khoa

1.7.2.1 Chỉ định

- Bệnh nhân có mức độ khó chịu trung bình và nặng

- Bệnh nhân có trọng lương TTL ≤ 60gam

- Bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa

- Không có các chỉ định bắt buộc ngoại khoa như: túi thừa bàng quang, sỏi thận,…

1.7.2.2 Các thuốc ức chế α1

- Cơ chế tác dụng: giảm áp lực cơ trơn trong tuyến tiền liệt, vỏ tuyến và

cổ bàng quang

- Kết quả: cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không hoàn toàn

- Tác dụng phụ: chóng mặt, đau đầu, mệt nhẹ, hạ huyết áp tư thế Uống thuốc trước khi đi ngủ sẽ làm giảm những tác dụng phụ này

- Liều dùng: Alfuzosin (Xatral) 10mg/ngày

1.7.2.3 Các thuốc ức chế hoạt động 5α – reductase

- Cơ chế tác dụng: giảm phì đại TTL do giảm hoạt động nội tiết của androgen với mục tiêu làm giảm thể tích tuyến, do đó làm giảm sự chèn ép vào niệu đạo

- Thuốc có tác dụng rõ rệt làm giảm thể tích tuyến và giảm tỷ lệ DHT

- Liều dùng: Dutasterid (Avodart) 0,5mg * 1 viên/ngày

Finasteride 5mg * 1 viên/ngày

1.7.2.4 Các thuốc chiết xuất từ thảo dược

- Kết quả: cải thiện rõ rệt các triệu chứng ở 60 – 80% bệnh nhân, giảm tần số đi tiểu, giảm đái gấp, đái khó, tia mạnh hơn

- Không có tác dụng phụ nên có thể dùng kéo dài trong nhiều năm

- Liều dùng: Tadenan: 50mg * 2 viên/2 lần/ngày

- Điều trị phối hợp 2 trong 3 nhóm thuốc trên tăng hiệu quả điều trị rõ rệt

1.7.3 Điều trị ngoại khoa

1.7.3.1 Chỉ định

- Việc chỉ định các phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kích thước của u

- Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp :

o U gây ảnh hưởng nhiều đến đường tiết niệu, lượng tiểu cặn > 100ml, đái khó nhiều Qmax < 10ml/giây

o Bí đái cấp phải đặt sonde niệu đạo

o Nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang

o Đái máu mức độ nặng, suy thận (khoảng 10% bệnh nhân phì đại TTL có dấu hiệu suy thận)

1.7.3.2 Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo: được coi là phương pháp

chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật u phì đại tuyến tiền liệt [10]

- Chỉ định: đối với những u nhỏ và vừa, trọng lượng < 70gam

- Ưu điểm: Là phương pháp ít gây sang chấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi (80-90% số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này ở các nước tiên tiến) Thời gian nằm viện ngắn Hiệu quả tốt về mặt tiểu tiện

- Biến chứng: Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi là 18%, tỷ lệ tử vong 0,23%

- Nguy cơ biến chứng của phẫu thuật thường liên quan với những u có kích thước lớn > 45g, thời gian phẫu thuật kéo dài > 90 phút

1.7.3.3 Phương pháp mổ mở qua đường trên xương mu

- Chỉ định đối với u to >75gam, những u phì đại có phối hợp với các bệnh lý khác: túi thừa bàng quang, sỏi, hoặc ở những bệnh nhân không đặt được máy nội soi,

- Có hai phương pháp mổ được sử dụng là: Phương pháp Millian - phẫu thuật sau xương mu, phương pháp Hryntchak - phẫu thuật qua bàng quang

1.7.3.4 Một số biến chứng của phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ, nhiễm trùng sau mổ

- Hội chứng nội soi: do tái hấp thu nước trong quá trình mổ nội soi

- Đái khó sau mổ, đái rỉ sau mổ: đái rỉ thực thụ khi nó tồn tại sau mổ nhiều tháng (>6 tháng)

1.7.3.5 Một số phương pháp khác

- Nong niệu đạo tiền liệt bằng bóng

- Điều trị bằng vi sóng

- Điều trị bằng siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU)

1.8 Siêu âm hội tụ cường độ cao (HIFU)

- Nguyên lý:

Báo cáo đầu tiên mô tả HIFU là vào những năm 1942 của Lynn [20], được dùng để điều trị u phì đại tuyến tiền liệt là vào những năm 1994 [21] Chẩn đoán siêu âm thường sử dụng tần số trong khoảng từ 1-20 MHz, nhưng siêu âm hội tụ cường độ cao qua trực tràng sử dụng sóng âm với tần số 0,8-3,5 MHz và có thể gây ra hoại tử đông và sự tàn phá các mô mục tiêu thông qua tăng nhiệt độ bằng hai cách

Đầu tiên, năng lượng siêu âm được tập trung và được các mô, mô hấp thụ sóng siêu âm tập trung tạo ra nhiệt độ vượt quá 80oC tại mô đích, làm biến tính protein và phá hủy màng lipid, quá trình này cuối cùng đã dẫn đến quá trình hoại tử đông ngay tức thì và không thể đảo ngược

Thứ hai, chu kỳ luân phiên của sự nén và lực bức xạ của sóng âm gây thiệt hại thêm cho tuyến tiền liệt, đồng thời còn do thay đổi nhiệt độ từ nóng sang lạnh và ngược lại trong thời gian ngắn làm chết tế bào Về mặt mô học, quá trình hoại tử đông phát triển trong các mô bị hư hỏng với một phản ứng viêm sau đó dẫn đến hình thành các hạt [22]

Hiện nay, có hai hệ thống là Sonoblate – 500 được sản xuất bởi công ty Focus Surgery (Hoa Kỳ) và Ablatherm của công ty EDAP (Lyons, Pháp)

Khu vực điều trị được làm nóng trong 3 giây và làm lạnh trong 6 giây Các năng lượng giảm mạnh ở khu vực ngoài vùng mục tiêu, do đó các mô xung quanh bị ảnh hưởng rất ít Quá trình hoại tử đông và tạo khoang xẩy ra cần nhiều ngày cho đến hàng tháng nên tuyến tiền liệt co lại một kích thước nhỏ hơn 3 – 6 tháng sau khi phẫu thuật Do giới hạn của sóng siêu âm nên có khó khăn trong việc cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt, đặc biệt là những tuyến tiền liệt lớn [21]

Có thể lựa chọn số vùng điều trị là 2, 3 hoặc 4 vùng với công suất 24W

và 37W là những công suất hay dùng với độ dài của điểm hội tụ là 2,5; 3; 3,5;

4 hay 4,5 cm [23], ở Việt Nam hay dùng với độ dài hội tụ là 3 và 4cm Ngoài

ra HIFU có thể kết hợp thêm một số kỹ thuật khác khi cần như cắt tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo (TURP), hay Laser tán sỏi

Hình 1.3: Phân vùng điều trị HIFU

- Kỹ thuật:

Chuẩn bị: vài ngày trước phẫu thuật không dùng aspirin hoặc một số chống đông khác, không ăn hoặc uống nhiều giờ trước khi phẫu thuật, thụt đại tràng, bệnh nhân được gây tê tủy sống

Hình 1.4: Kỹ thuật HIFU

Kỹ thuật: bác sĩ đưa đầu dò siêu âm qua đường hậu môn vào trực tràng, 400-600 chu kì sóng siêu âm vào TTL, bác sĩ có thể xem sự thay đổi của mô tuyến, thời gian tiêu tốn khoảng 1-2 giờ

Chống chỉ định: bệnh lí trực tràng (không có trực tràng, hẹp trực tràng mức độ nhiều, ), đã có các can thiệp ở hậu môn trực tràng: cắt trĩ,…Có rối loạn đông cầm máu nặng, không thể gây mê hoặc gây tê tủy sống

Một số ưu điểm của HIFU: là một thủ thuật ít sang chấn hơn phẫu thuật nội soi, sau phẫu thuật đau ít, thời gian hồi phục ngắn, ít ảnh hưởng đến mô xung quanh, thời gian nằm viện ngắn ngày

- Sau điều trị: có thể ăn luôn trong ngày, không cần ở lại bệnh viện, không cần điều trị giảm đau, có thể trở lại các hoạt động sinh hoạt hằng ngày trong vòng một tuần nhưng nên là các động tác nhẹ nhàng trong hai tuần Có thể

có sưng nề, hoặc không thể tiểu tiện trong vòng vài ngày đến vài tuần do đó nên đặt sonde bàng quang trong 3-4 ngày Dòng tiểu có thể bị chậm trong 2-3 tháng

- Đánh giá đau bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale):

Hình 1.5: Thang điểm VAS

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu

- Khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, số 1, Tôn Thất Tùng

- Từ tháng 5/2013 – 4/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trên 32 bệnh nhân dựa trên tiêu chuẩn:

o Bệnh nhân có u phì đại tuyến tiền liệt có chỉ định ngoại khoa

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Hồi cứu diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u phì đại tuyến tiền liệt được điều trị HIFU trước và sau điều trị

- Nghiên cứu cắt ngang: mô tả chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

2.4 Mẫu nghiên cứu

- Hồi cứu: 32 bệnh nhân điều trị HIFU từ tháng 5/3013 – 4/2014

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang: đánh giá chất lượng cuộc sống của 24 bệnh nhân sau 3 năm điều trị HIFU

2.5 Nội dung nghiên cứu

Trong nghiên cứu này (phạm vi của một khóa luận tốt nghiệp) chỉ tìm hiểu một số nội dung liên quan đến hiệu quả điều trị của bệnh nhân UPĐTTL bằng HIFU:

- Diễn biến lâm sàng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân UPĐTTL trong thời gian 3 năm

- Diễn biến cận lâm sàng của bệnh nhân UPĐTTL trước và sau điều trị Còn nhiều yếu tố khác (thuốc điều trị, sự phối hợp các phương pháp điều trị, sự tuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn, sinh hoạt, ) chưa được đánh giá trong phạm vi nghiên cứu này

- Bước 3: Thu thập số liệu sau điều trị HIFU 3 tháng Các thông số về lâm sàng được thu thập qua phỏng vấn trực tiếp qua bộ câu hỏi IPSS và QoL Các thông số về cận lâm sàng được thu thập qua bệnh án

- Bước 4: Thu thập số liệu sau điều trị HIFU 3 năm Các thông số về lâm sàng được phỏng vấn qua bộ câu hỏi IPSS và QoL

- Bước 5: Phân tích và xử lí thống kê

2.7 Phân tích thống kê

- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20

- Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ %

2.8 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các chỉ số và biến số

TT Biến số nghiên cứu Loại biến Phương pháp thu thập

1 Thông tin

chung

Tiền sử điều trị nội khoa UPĐTTL Định danh Lấy từ bệnh án

Ure, Creatinin Liên tục Lấy từ bệnh án

Khối lượng TTL Liên tục Lấy từ bệnh án

4 Điều trị

HIFU

Chọn vùng điều trị Liên tục Lấy từ bệnh án Thời gian điều trị Liên tục Lấy từ bệnh án Thời gian rút sonde tiểu Liên tục Lấy từ bệnh án Thời gian nằm viện Liên tục Lấy từ bệnh án Biến chứng sau điều trị Định danh Lấy từ bệnh án

2.9 Sai số nghiên cứu

- Thông tin từ hồ sơ bệnh án có thể thiếu, bỏ sót, nhất là các dấu hiệu lâm sàng, các bác sĩ thường chỉ ghi những dấu hiệu lâm sàng nặng và biến chứng của bệnh

- Theo dõi định kì: Một số bệnh nhân không đến chính xác để khám lại sau 3 tháng (có thể sớm hơn hoặc muộn hơn)

- Phỏng vấn bệnh nhân: đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn qua điện thoại nên đôi khi họ không thể hiểu hết ý mà người phỏng vấn muốn diễn đạt

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa phòng bệnh viện trường đại học

Y Hà Nội

- Nghiên cứu này chỉ sử dụng phương pháp thu thập số liệu qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn theo bộ câu hỏi nên không gây tác hại cho các đối tượng tham gia nghiên cứu

- Các đối tượng tham gia trả lời phỏng vấn được giải thích về mục đích, nội dung của nghiên cứu, tự nguyện đồng ý tham gia được giữ bí mật và chỉ được sử dụng phục vụ cho mục đích nghiên cứu