ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc vết mổ NHIỄM TRÙNG SAU mổ BỤNG cấp cứu tại KHOA PHẪU THUẬT cấp cứu TIÊU hóa BỆNH VIỆN VIỆT đức từ THÁNG 122015–22016

Xuất phát từ những khác biệt trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả chăm sóc vết mổ nhiễm trùng sau mổ bụng cấp cứu tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức từ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG SAU MỔ BỤNG CẤP CỨU TẠI KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 12/2015–2/2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012 – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LỢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG SAU MỔ BỤNG CẤP CỨU TẠI KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 12/2015–2/2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

KHÓA 2012 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS TRỊNH VĂN TUẤN

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, PhòngĐào Tạo Đại Học, Bộ môn Điều Dưỡng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điềukiện cho tôi rèn luyện và học tập trong suốt bốn năm qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại trường Đạihọc Y Hà Nội đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận vănnày Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS Trịnh VănTuấn, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi những bước điđầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh, chị bác sỹ, điều dưỡng khoaPhẫu thuật cấp cứu ổ bụng Bệnh viện Việt Đức, và các cô, chú, anh, chị làmviệc tại phòng kế hoạch tổng hợp và quản lý hỗ sơ bệnh án Bệnh viện ViệtĐức đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Thực hiện luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn sự hợp tác nhiệt tìnhcủa các bệnh nhân của nhóm nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn bà, cha, mẹ, chị tôi và những người thân trong gia đình

đã luôn bên cạnh, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện luậnvăn này

Tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến những người bạn đã luôn độngviên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và rèn luyện đạo đức tạitrường đại học thân yêu này

Hà Nội, tháng 5 năm 2016 Sinh viên

Nguyễn Thị Lợi

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của tôi, được thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS Trịnh Văn Tuấn Tất cả các số liệu trong luận văn làtrung thực và chưa được công bố trong bất kì một đề tài nào khác

Sinh viên

Nguyễn Thị Lợi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Ổ BỤNG 3

1.1.1 Giới hạn, cấu tạo 3

1.1.2 Các mạc ở thành bụng 4

1.1.3 Phân vùng, cách đối chiếu các tạng trong ổ bụng lên thành ngực bụng trước 4

1.1.4 Sắp xếp đại cương các tạng trong ổ bụng 6

1.2 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ 7

1.2.1 Khái niệm NTVM 7

1.2.2 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm cơ thể 8

1.2.3 Tác nhân gây NTVM 11

1.2.4 Những yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng 13

1.2.5 Chẩn đoán NTVM 15

1.3 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG NTVM 17

1.3.1 Chăm sóc vết mổ 17

1.3.2 Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ 18

1.4 NGHIÊN CỨU NTVM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 18

1.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới 18

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 22

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 22

2.3 BIẾN SỐ, CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghên cứu 22

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTVM 23

2.3.3 Một số yếu tố liên quan NTVM 23

2.3.4 Chăm sóc vết mổ nhiễm trùng 25

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 3.1.1 Tuổi 26

3.1.2 Giới 27

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 27

3.1.4 Tỷ lệ NTVM 28

3.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 28

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 28

3.2.4 Số lượng bạch cầu của bệnh nhân NTVM 29

3.2.5 Kết quả nuôi cấy VSV 30

3.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NTVM 31

3.3.1 Liên quan giữa nhóm tuổi với NTVM 31

3.3.2 Liên quan giữa giới tính với NTVM 31

3.3.3 Liên quan giữa bệnh lý phối hợp với NTVM 32

3.3.4 Liên quan giữa thang điểm ASA với NTVM 32

3.3.5 Liên quan giữa phương pháp mổ với NTVM 33

3.3.6 Liên quan giữa phẫu thuật với NTVM 33

3.3.7 Liên quan giữa phẫu thuật với NTVM 34

3.4 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG VẾT MỔ 36

3.4.1 Thay băng vết mổ 36

3.4.2 Thời gian nằm viện sau mổ 37

3.4.3 Tình trạng vết mổ nhiễm trùng khi ra viện 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

4.1.1 Tuổi và giới 38

4.1.2 Nghề nghiệp 38

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NTVM 39

4.2.1 Lâm sàng 39

4.2.2 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 39

4.2.3 Cận lâm sàng 40

4.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NTVM 41

4.3.1 Nhóm tuổi liên quan đến NTVM 41

4.3.2 Giới tính liên quan đến NTVM 42

4.3.3 Bệnh lý kèm theo có liên quán đến NTVM 42

4.3.4 Đánh giá thang điểm ASA trước phẫu thuật liên quan đến NTVM42 4.3.5 Phương thức mổ liên quan đến NTVM 43

4.3.6 Loại phẫu thuật liên quan đến NTVM 44

4.3.7 Liên quan giữa phẫu thuật và NTVM 44

4.3.7 Thời gian mổ liên quan đến NTVM 45

4.3.8 Dẫn lưu sau mổ 45

4.4 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG 45

4.4.1 Thay băng vết mổ và dẫn lưu 45

4.4.2 Thời gian nằm viện sau mổ 46

KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Bảng phân loại ASA 24

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm đối tượng 26

Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp 27

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 28

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của NTVM 28

Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu của bệnh nhân NTVM 29

Bảng 3.8 Kết quả cấy VSV 30

Bảng 3.9 Các loại vi khuẩn phân lập được trong NTVM 30

Bảng 3.10 Liên quan giữa nhóm tuổi với NTVM 31

Bảng 3.11 Liên quan giữa giới tính với NTVM 31

Bảng 3.12 Liên quan giưã bệnh lý phối hợp với NTVM 32

Bảng 3.13 Liên quan giữa thang điểm ASA với NTVM 32

Bảng 3.15 Liên quan giữa loại phẫu thuật với NTVM 33

Bảng 3.16 Liên quan giữa phẫu thuật với NTVM 34

Bảng 3.17 Thời gian mổ liên quan tới NTVM 35

Bảng 3.18 Dẫn lưu sau mổ liên quan tới NTVM 35

Bảng 3.19 Thay băng vết mổ 36

Bảng 3.20 Số lần thay băng vết mổ và chân dẫn lưu 36

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau mổ 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) là loại nhiễm trùng bệnh viện hay gặp nhấttrong các bệnh nhiễm trùng ngoại khoa sau mổ (Green – 1997), chiếm tỷ lệ từ24–33% số trường hợp nhiếm trùng bệnh viện, tùy theo từng thống kê và lànguyên nhân thường gặp nhất ở các nước đang phát triển [1][2]

Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng ngoại khoa vẫn thường gặp, làm phứctạp, tốn kém và kéo dài thời gian điều trị, gây nhiều hậu quả cho người bệnh;

là gánh nặng tài chính cho các cơ sở y tế và bản thân người bệnh Nghiên cứutại Hoa Kỳ (2006) cho thấy tỷ lệ tử vong do NTVM chiểm khoảng 1.9% [3],chi phí tăng cao, chỉ tính riêng một trường hợp NTVM sau phẫu thuật vú cũng

đã làm tăng tới 4000 USD [4] Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai (2005) chothấy NTVM làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình 11.4 ngày Mỗi trườnghợp NTVM còn tiêu tốn tới 42% tổng chi phí phát sinh Tình trạng vi khuẩngây NTVM kháng lại đa kháng sinh dang là vấn đề thời sự và là thách thứcmang tính toàn cầu trong việc quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh tại cácnước đang phát triển [5]

NTVM có xu hướng tăng hay giảm tùy thuộc rất nhiều vào loại hìnhphẫu thuật, vị trí phẫu thuật, dụng cụ được sử dụng vàthao tác trong phòng

mổ, kháng sinh dự phòng và tình trạng người bệnh Ví dụ NTVM trong phẫuthuật cột sống tại tại Mỹ chiếm 1.25 – 2.1%, trong khi phẫu thuật đường tiêuhóa, tỷ lệ này là 15%, ở Nepal là 7.3% [5] Tại các nước khu vực châu Á như

Ấn Độ, Thái Lan… tỷ lệ NTVM ở bụng dao động từ 8.8 – 17.7% [6]

Tại Việt nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ NTVM thay đổi tùytừngbệnh viện và loại hình phẫu thuật, dao động từ 3 – 20% Theo số liệu của

Bộ Y tế (2001) tại 19 bệnh viện trong cả nước cho thấy tỷ lệ nhiễm trùngbệnh viện chiếm khoảng 5.7%, trong đó NTVM đứng thứ 2 chỉ sau nhiễmkhuẩn hô hấp [10]

Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại khoa hàng đầu của nước ta Dođặc điểm là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối của khu vực phía bắc nênthường xuyên phải tiếp nhận nhiều trường hợp bệnh nhân nặng cần phải phẫuthuật từ tuyến trước chuyển về Mặt khác, bệnh viện là nơi học tập, thực hànhcủa nhiều đối tượng sinh viên và cán bộ y tế nên lưu lượng người qua lại là rấtlớn Các yếu tố này tác động không nhỏ đến tình trạng nhiễm trùng trongbệnh viện Nhiều công trình nghiên cứu về NTBV, trong đó có NTVM tạibệnh viện cho thấy kết quả thay đổi tùy theo từng giai đoạn Nghiên cứu củaNguyễn Mạnh Nhâm từ 1/6/1991 đến 31/7/1991, tỷ lệ NTVM là 22.6%, trong

đó mổ phiên là 19.5%, mổ cấp cứu là 22.7% Tại Khoa cấp cứu tiêu hóa, năm

1999 tỷ lệ NTVM dao động từ 10– 12% nhưng đến năm 2006 tỷ lệ NTVMgiảm còn 4% [7]

Xuất phát từ những khác biệt trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá

kết quả chăm sóc vết mổ nhiễm trùng sau mổ bụng cấp cứu tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015–2/2016” nhằm

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTVM trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trong cấp cứu.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến NTVM và kết quả chăm sóc vết

mổ sau mổ cấp cứu tại tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015– 2/2016

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Ổ BỤNG

1.1.1 Giới hạn, cấu tạo

Ổ bụng đi từ cơ hoành tới đáy chậu hông Bao gồm: ổ bụng đích thực vàkhoang chậu hông, liên tiếp với nhau tại eo trên

− Ở trên bởi cơ hoành

− Ở dưới thông với chậu hông bé bởi lỗ (mở) chậu trên

Vì cơ hoành lồi lên trên và một phần của khoang bụng nằm trong khungxương của ngực nên ổ bụng đích thực chứa hầu hết các ống tiêu hóa, gan, tụy,lách, thận, một phần niệu quản, tuyến thượng thận, các mạch máu, mạch bạchhuyết và thần kinh [8] [9]

− Ở sau – trên bởi xương cùng, xương cụt và các cơ hình quả lê và cơ cụt.

− Ở dưới, bởi hoành chậu được tạo bởi các lớp cân cơ vùng đáy chậu, vàcác cơ thắt niệu đạo

Chậu hông bé chứa bàng quang, phần dưới của các niệu quản, đại tràngsigma, trực tràng, một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục trong, các mạchmáu và mạch bạch huyết, các hạch bạch huyết và thần kinh [8] [9]

1.1.2 Các mạc ở thành bụng

Các cơ bụng và chậu hông được bao bọc trong các mạc tên chúng, ví dụ

mạc của cơ ngang bụng gọi là mạc ngang, mạc dưới cơ hoành là mạc hoành, mạc của cơ thắt lưng và cơ chậu là mạc mạc chậu và mạc thắt lưng, mạc ở trước cơ vuông thắt lưng là lá trước của mạc ngực – thắt lưng, mạc phủ trên các cơ chậu hông là mạc chậu Hầu hết các cơ quan trong ổ bụng – chậu hông

được phủ bằng phúc mạc tạng, mặt trong thành bụng – chậu hông được phủbởi phúc mạc thành Ở thành bụng trước, bờ ngoài và trong của cơ thẳng bụngkhông có cơ, chỉ liên kết với các cơ khác bằng mạc nên hình thành 3 đườngtrắng chạy dọc từ dưới mũi ức và bờ dưới cung sườn hai bên Trong phẫuthuật ổ bụng, người ta thường rạch thành bụng để vào khoang bụng bằng điqua các đường này vì không phạm vào cơ, hạn chế chảy máu [8]

1.1.3 Phân vùng, cách đối chiếu các tạng trong ổ bụng lên thành ngực bụng trước

1.1.3 1 Các mặt phẳng phân vùng bụng

Để xác định vị trí của các tạng trong ổ bụng, người ta chia ổ bụng rathành 9 vùng bởi những mặt phẳng tưởng tượng quy ước: gồm 2 mặt phẳngnằm ngang và 2 mặt phẳng đứng dọc, được định mốc trên bề mặt cơ thể bởinhững đường như sau:

− Mặt phẳng nằm ngang trên là một trong 2 mặt phẳng sau:

+ Một số thích dùng mặt phẳng qua môn vị, được xác định bởi mộtđường vòng quanh cơ thể đi qua một điểm nằm ở giữa khuyết trên ức hay

khuyết cảnh của xương ức và khớp mu (gần tương đương với điểm nằm ởgiữa rốn và đầu dưới thân xương ức) Nó đi ngang qua gần bờ dưới thân đốtsống thắt lưng 1 và đầu sụn sườn thứ 9.

+ Một số khác lại ưa dùng mặt phẳng dưới sườn, dễ xác định hơn, đi quagiới hạn dưới của các bờ sườn, nghĩa là các sụn sườn thứ 10 Ở sau, nó đi quagần bờ trên của thân đốt sống thắt lưng 3 Do vậy nó ở thấp hơn mặt phẳngqua môn vị chiều dày của hơn 1 đốt sống

− Mặt phẳng nằm ngang dưới là mặt phẳng gian củ (gai chậu), được xácđịnh bởi một đường vòng quanh cơ thể đi qua ngang mức các củ mào chậutrước trên và qua gần bờ trên thân đốt sống thắt lưng 5 ở phía sau

− Hai mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng bên phải và mặt phẳng bên trái,được xác định trên bề mặt bởi những đường đứng dọc đi qua các điểm giữagai chậu trước trên và khớp mu [8]

1.1.3.2 Các vùng của bụng

Hai mặt phẳng nằm ngang chia ổ bụng làm 3 khoanh (vành đai) hay 3tầng bụng: trên, giữa, và dưới Mỗi khoanh vành đai ngang hay tầng bụng lạiđược chia nhỏ hơn bởi hai mặt phẳng đứng dọc bên phải và bên trái thành 3vùng: vùng giữa và hai vùng bên

– Vùng giữa của tầng bụng trên là vùng thượng vị; hai vùng bên là haivùng hạ sườn phải và trái

– Vùng giữa của tầng bụng giữa là vùng rốn và hai vùng bên là vùngbụng phải và trái hay vùng mạng sườn phải và trái

– Vùng giữa của tầng bụng dưới là hạ vị, hay vùng mu, hai vùng bên làvùng bẹn bụng phải và trái hay vùng hố chậu phải và trái [8]

1.1.4 Sắp xếp đại cương các tạng trong ổ bụng

Cắt bỏ thành trước ổ bụng, ta có thể bộc lộ một số tạng như sau:

− Ở trên và bên phải có thể nhìn thấy gan, nằm ở dưới mảng sườn – sụnsườn phải, vượt qua đường giữa ở vùng thượng vị, và xuống thấp quá mứcmặt phẳng qua môn vị Dạ dày lộ ra ở góc giữa bờ dưới gan và bờ sườn trái

Từ bờ dưới dạ dày toả xuống là mạc nối lớn, như một tấm khăn che phủ ởtrước các tạng dưới đó

− Qua mạc nối lớn vẫn có thể nhận ra bóng của đại tràng ngang, nằmngang ở dưới gan và dạ dày, và dưới đó là các quai ruột non Ở thấp hơn, dướitầm che phủ của mạc nối lớn, đôi khi cũng còn lộ rõ một vài quai ruột non ởvùng mu

− Ở vùng bẹn bụng phải, có thể thấy manh tràng; vùng bẹn bụng trái, thấyphần dưới của đại tràng xuống, liên tiếp với phần đầu của đại tràng sigma

– Bàng quang nằm ở phần trước chậu hông bé, chỉ nhô lên trên khớp mukhi căng đầy Trực tràng nằm sát xương cùng, thường bị che khuất bởi các quairuột non Đại tràng sigma có thể nhìn thấy ở giữa trực tràng và bàng quang

− Nếu lần theo dạ dày từ trái qua phải có thể thấy nó liên tiếp với khúcđầu của ruột non là tá tràng Tá tràng có một đoạn ngắn nằm dưới gan, ở tầngtrên mạc treo đại tràng ngang; rồi uốn cong xuống dưới, lẩn ở sau và dướimạc treo đại tràng ngang, khuất mất tầm nhìn Song nếu lật mạc nối lớn cùngđại tràng ngang lên trên về phía ngực, có thể nhìn thấy phần tiếp theo củađoạn ngang tá tràng vắt qua trước cột sống từ phải sang trái, rồi đi tiếp lêntrên tới đốt sống thắt lưng 2, nối tiếp với đoạn đầu của ruột non là hổng và sau

nó là hồi tràng Hai phần của ruột non dài tới 6m, đi xuống tận hết ở hố chậuphải, đổ vào ruột già ở chỗ nối tiếp giữa manh tràng và đại tràng lên Từ manhtràng đi lên là 4 đoạn đại tràng xếp theo một hình chữ U lộn ngược, lần lượtmang tên là: đại tràng lên (ở bên phải), đại tràng ngang (vắt ngang qua đường

giữa) và đại tràng xuống (ở bên trái); đại tràng sigma uốn khúc ở hố chậu trái

và tận hết bởi trực tràngtrong chậu hông bé

– Tỳ hay lách nằm ở sau và bên trái dạ dày, trong vùng hạ sườn trái, cóthể bộc lộ một phần khi kéo dạ dày sang phải

Tất cả các tạng nêu trên trong ổ phúc mạc − chủ yếu thuộc hệ tiêu hoá (trừ tỳ

là một tạng thuộc hệ tuần hoàn) Mặt trong thành bụng đều có bề mặt nhẵn bóng

vì tất cả đều được che phủ bởi một lớp màng thanh mạc gọi là màng bụng hayphúc mạc Các tạng nằm trong khoang này là các tạng nằm trong phúc mạc

–Nếu lấy bỏ tất cả các tạng nói trên ra khỏi ổ bụng và bóc cả lớp phúcmạc phủ thành sau, ta sẽ bộc lộ một số tạng nhưthận, niệu quản, các tuyếnthượng thận, và các mạch lớn của bụng Đó là các tạng nằm sau phúc mạc.Nếu bóc phúc mạc ở thành bụng dưới − trong chậu nhỏ − sẽ thấy một phầntrực tràng, bàng quang và các tạng sinh dục Đó là các tạng nằm dưới phúcmạc Các tạng nằm sau và dưới phúc mạc gọi chung là các tạng nằm ngoàiphúc mạc [8]

1.2 NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ

1.2.1 Khái niệm NTVM

– Nhiễm trùng vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ hoặc gần vết mổ,

xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (đối với những vết mổ không cấyghép) và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật (đối với các phẫu thuật có cấy ghép

bộ phận nhân tạo)[6][7]

– NTVM được chia làm 3 loại:

+ NTVM nông: là nhiễm trùng lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.+ NTVM sâu: là các nhiễm trùng tại lớp cân hoặc cơ tại vị trí rạch da.NTVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NTVM nông để đi sâu bên trongtới lớp cân cơ

+ NTVM tại các tạng hoặc khoang phẫu thuật

1.2.2 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm cơ thể

Phản ứng viêm của cơ thể tại vết mổ là hiện tượng viêm nhiễm trùng xảy

ra khi cơ thể có tổn thương, biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau Trong mổ, khi rạch

da và tổ chức dưới da, 5 yếu tố khởi đầu quan trọng cho phản ứng viêm của

cơ thể có thể bị hoạt hóa là vết cắt, đường rạch, vết bỏng, vết trầy da, nhiễmtrùng cấp Tại ổ viêm, có 3 biến đổi chủ yếu: rối loạn tuần hoàn, rối loạnchuyển hóa, tổn thương mô và tăng sinh tế bào [12]

1.2.2.1 Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm

–Rối loạn vận mạch

+ Co mạch: xảy ra sớm và rất ngắn, có tính phản xạ, do thần kinh comạch hưng phấn làm các tiểu động mạch co lại

+ Xung huyết động mạch: xảy ra ngay sau co mạch, thoạt đầu là do cơchế thần kinh, về sau được duy trì và phát triển bởi cơ chế thủy dịch

Đó là sự giải phóng enzyme từ lysosome của tế bào chết, các hóa chấttrung gian từ tế bào mastocyte và bạch cầu hay các sản phẩm hoạtđộng từ thực bào của bạch cầu, các cytokin, interleukin–1… Ở giaiđoạn này, các mao mạch giãn rộng, tăng cả lưu lượng lẫn áp lực máu.Biểu hiện trên da có màu đỏ tươi, căng phồng, đau nhức và nóng.Xung huyết động mạch tạo điều kiện cho thực bào và chỉ mất đi khikết thúc quá trình thực bào

+ Xung huyết tĩnh mạch: thần kinh vận mạch bị tê liệt, các chất gây giãnmạch ứ lại nhiều hơn tại ổ viêm Biểu hiện trên da có màu tím sẫm, độcăng giảm, đau giảm bớt, chỉ còn đau âm ỉ

+ Ứ máu: dòng máu lưu thông chậm do sự phối hợp của nhiều cơ chếnhư thần kinh cơ, huyết quản bị tê liệt, tăng độ nhớt của máu, bạchcầu bám vào thành mạch gây tăng sự ma sát, phì đại các tế bào nội mômạch máu, nước tràn vào mô kẽ, gây phù, chèn ép vào thành mạch,hình thành huyết khối gây tắc mạch

–Hình thành dịch rỉ viêm

+ Cơ chế hình thành (3 yếu tố chính): tăng áp lực thủy tĩnh trong cácmạch máu tại ổ viêm; tăng tính thấm mạch; tăng áp lực thẩm thấutrong ổ viêm

+ Thành phần và tính chất dịch viêm: 2 thành phần chính

→ Các thành phần vô hình từ máu như nước, muối, protein huyếttương, các thành phần của máu tích lại ở ổ viêm Protein thoát ratheo thứ tự từ phân tử nhỏ đến lớn qua sự phát triển củaquá trìnhviêm: ban đầu là albumin => globulin (các kháng thể có tác dụngcùng thực bào chống lại các tác nhân gây viêm) => fibrinogen (làmđông dịch rỉ viêm và tạo hàng rào bảo vệ để viêm không lan rộng)

→ Các thành phần hữu hình như hồng cầu, tiểu cầu, chủ yếu là bạchcầu Do những thành phần trên mà đậm độ protein trong dịch rỉviêm rất cao Các chất mới được hình thành do rối loạn chuyềnhóa và tổn thương mô là:

Chất trung gian: histamin, serotonin, acetylcholine Kinin vết thương: giãn mạch, gây đau

Các chất tiết từ dịch rỉ viêm có hoạt tính sinh lý: leucotaxin, leucotrien,sản phẩm chuyên hóa của acid arachidonic, các cytokinIL–1,–6,–8 từ đại thựcbào và tế nào nội mô hoạt hóa Chất gây sốt: IL–1, PG, TNF Các Acid nhânlàm tăng tính thấm thành mạch, hóa ứng động bạch cầu, tái tạo mô, tăng sinhkháng thể; các Enzyme thuộc nhóm hydrolase, hyaluronidase →Dịch rỉ viêm

có tính chất bảo vệ, nếu lượng quá nhiều chèn ép mô xung quanh gây đaunhức, hạn chế hoạt động của cơ quan

− Bạch cầu xuyên mạch

+ Các thụ thể có rất nhiều trên mặt bach cầu có thể nhận biết được cáchóa ứng động từ ngoài tới hay có tại chỗ, các sản phẩm hoạt hóa bổ

thể (C5a), các chất mới hình thành (PAF, LTB4), các chất tiết tế bào.

Sự kết hợp giữa chúng sẽ tạo ra tín hiệu khởi đầu cho sự tổng hợpphân tử dính trên mặt bạch cầu và hình thành chân giả theo hướng dichuyển Đại thực bào hoạt hóa, tiết ra TNF, IL–1,–6 làm nguyên bào

xơ và tế bào nội mô cũng tiết ra YNF, Il–1,–8, MCP, gây hóa ứngđộng mạnh hơn và xa hơn, kéo đại thực bào và bạch cầu trung tính tớinhững mạch quanh ổ viêm → gây giãn mạch; tế bào nội mạc hoạt hóalàm tăng phân tử dính Bạch cầu có thể xuyên qua màng cơ bản nhờtiết enzyme collagenase Ở trong đợt viêm cấp (6 – 24h đầu), chủ yếubạch cầu đa nhân trung tính được kích hoạt, sau đó là bạch cầu đơnnhân (24 – 48h tiếp theo) và cuối cùng là lympho bào

+ Bạch cầu thực bào: bạch cầu bắt giữ và tiêu hóa các yếu tố xâm nhập

lạ Quá trình này luôn được liên tục và có hiệu quả hơn nhờ chúng cócác thụ thể với C3b và Fc (C3bR, FcR), còn dị vật thì được phủ C3b

và Ig => mở màn cho quá trình thực bào Những chân giả vươn tớibọc quanh đối tượng thực bào, hình thành túi thực bào, lysosome tiếntới hòa màng tạo ra phogolysosom, giải phóng vào các chất tiêu hủyđối tượng [12]

1.2.2.2 Rối loạn chuyển hóa trong ổ viêm

− Rối loạn chuyển hóa glucid

− Rối loạn chuyển hóa lipid

− Rối loạn chuyển hóa protid [12]

1.2.2.3 Tổn thương mô

Tại ổ viêm thường thấy 2 loại tổn thương:

− Tổn thương tiên phát do nguyên nhân gây viêm tạo ra và phải có tổnthương tiên phát tại chỗ thì mới phát triển thành ổ viêm

− Tổn thương thứ phát do những rối loạn tại ổ viêm gây ra [12]

1.2.2.4 Tăng sinh tế bào – quá trình lành vết thương

Quá trình lành do tạo mô xơ là một quá trình động vừa tạo protein khung

đỡ mới vừa dọn sạch cái cũ hư hại để tạo ra một hình thể gần như chưa bịviêm Sự tân tạo các mạch máu là do các tế bào nội mạc gần đó được kíchthích bởi yếu tố sinh trưởng, chúng phân triển và tiến sâu vào mô sẹo và hìnhthành chúng [12]

1.2.3 Tác nhân gây NTVM

Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NTVM Các vi sinh vật này thay đổi tùytheo đối tượng bệnh nhân khác nhau, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện,đặc biệt có sự thay đổi rõ rệt giữa các quốc gia Nhưng tác nhân thường haygặp và đáng quan tâm vẫn là vi khuẩn [13]

ở da, đường hô hấp trên của người và động vật Tỷ lệ mang vi khuẩn cao, đặcbiệt trên da, tay và trong hốc mũi của bệnh nhân nằm viện và nhân viên ý tế

Tụ cầu vàng đang được coi là tác nhân quan trọng hàng đầu gây NKVM [13]

 Staphylococci Coagulase gram (–)

Staphylococcus coagulase là vi khuẩn thường khu trú trên da, trong mũicủa các nhân viên y tế hoặc bệnh nhân Trước đây chúng được coi là vi khuẩntạp nhiễm vào bệnh phẩm, không phải là vi khuẩn gây bệnh Ngày nay đã có

nhiều nghiên cứu cho thấy S coagulase cũng có thể gây NKVM giống như tụcầu vàng Mức độ đề kháng kháng sinh của các S coagulase cũng giống như

S aureus Nhiễm trùng của vi khuẩn này ít gặp và thường là nhiễm trùng liênquan đến các dụng cụ trong lòng mạch máu [13]

 Liên cầu đường ruột ( Enterococcus feacalis)

Cầu khuẩn Gram (+) có khả năng gây ra nhiều bệnh ở người: nhiễmkhẩu tiết niệu, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm phổi…

cư trú thông thường ở ruột người và động vật Hầu hết các nhiễm khuẩnhuyết là nội sinh hoặc nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện [13] [14]

 E.Coli

Trực khuẩn Gram (–) có thể hiếu khí, kỵ khí Trong đường tiêu hóa,E.coli chiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu khí Nhưng E.col cũng là vikhuẩn gây bệnh đứng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm dường tiếtniệu, viêm đường mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩnhuyết E.coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não,nhiễm khuẩn vết thương [10] [15]

 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas Aeruginosa)

Trực khuẩn Gram (–) có động lực cao trên bệnh nhân suy giảm miễndịch, xâm nhập vào cơ thể qua vết thương từ các vết thương hở (nhất làbỏng) Tại chỗ chúng gây viêm các phủ tạng như xương, đường tiết niệu, taigiữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễm khuẩn huyết,viêm nội tâm mạc Trực khuẩn mủ xanh lây truyền qua nước, dụng cụ khửkhuẩn không tốt [16]

1.2.3.2 Virus [17]

Các virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người (human deficiency – HIV), Cytomegalovirus, virus Ebola, virus cúm, Herpes, virus gâyhội chứng suy đường hô hấp cấp, virus sởi đều có thể là căn nguyên gây bệnh

 Virus viêm gan B

Virus viêm gan B (HBV) được xếp trong họ Hepadnavirridae mangAND hai sợi không khép kín HBV có 3 loại kháng nguyên chính là khángnguyên bề mặt, kháng nguyên nhân, kháng nguyên lõi Đường lây truyền chủyếu qua đường máu, đường tình dục và mẹ truyền cho thai nhi [13] [17]

 Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV)

HIV có nhiều trong sữa và máu, ngoài ra trong dịch não tủy, dịch tiết âmđạo, nước mắt, nước tiểu Lây truyền chủ yếu qua đường máu, tình dục, mẹtruyền cho thai nhi Thời gian ủ bênh từ 6 – 10 năm Khoảng 10% người bịnhiễm không có biểu hiện lâm sàng, phụ thuộc số lượng HIV bị nhiễm, sức

đề kháng cơ thể, đường truyền bệnh HIV có thể xâm nhập vào được loại tếbào nhưng chủ yếu tấn công vào 2 loại tế bào miễn dich lympho CD4 và đạithực bào Tế bào CD4 bị suy giảm kéo theo sự suy giảm hệ thống miễn dịch.Hậu quả bệnh nhân bị nhiễm trùng liên miên và chết trong tình trạng nhiễmtrùng [13] [17]

1.2.3.3 Nấm [17]

Một số loại nấm Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus Neoforman

là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân điều trịkháng sinh dài ngày hoặc bị suy giảm miễn dịch Đây là những nguyên nhânchính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch Đặc biệtyếu tố môi trường không hợp vệ sinh rất dễ bị nhiễm các loại vi sinh vật như

loài Aspergillus có trong bụi đất.

1.2.4 Những yếu tố liên quan làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

1.2.4.1 Yếu tố người bệnh

− Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuậthoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết

niệu hay trên da

− Bệnh nhân đa chấn thương, vết thương giập nát

− Bệnh tiểu đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vikhuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

− Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NTVM do co mạch và thiểudưỡng tại chỗ

− Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng cácthuốc ức chế miễn dịch

− Bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

− Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinhvật định cư trên người bệnh

− Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NTVMcàng cao Thang điểm ASA 4–5 điểm [10]

1.2.4.2 Yếu tố môi trường

– Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật,không mang hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không mang chế phẩm vệ sinhtay chứa cồn

– Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắmhoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch

da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.– Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soátnhiễm khuẩn

– Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nướccho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫuthuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

– Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử

khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.

– Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩntrong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồngphẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện chechắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay băng saumỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường,… [10]

1.2.4.3 Yếu tố phẫu thuật

− Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơNKVM càng cao Theo 1 số nghiên cứu ở Việt Nam các phuật có thời giankéo dài trên 2 giờ có nguy cơ NTVM cao hơn

− Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy

cơ NTVM cao hơn các loại phẫu thuật khác

− Thao tác phẫu thuật: phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô

tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làmtăng nguy cơ mắc NTVM [10]

1.2.5 Chẩn đoán NTVM

1.2.5.1 Lâm sàng [18]

− Biểu hiện viêm: sưng, nóng, đỏ, xung quanh vết mổ và chân chỉ

− Biểu hiện đau nhức tại vết mổ, sốt (37,5 – 40oC) hoặc không sốt

− Vết mổ có thể có mủ, tổ chức hoại tử, nhiều ngóc ngách, mức độ tổnthương rộng lớn và thường sâu

1.2.5.2 Cận lâm sàng

− Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng cao trên 10000/mm3, là sựphản ứng tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường Số lượngbạch cầu tăng cao trong máu ngoại vi đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính.Trường hợp nhiễm trùng nặng, có khi bạch cầu tăng từ 15000– 20000/ mm3

− Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP) là một loại protein được tổng

hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính CRP có giá trị trongchẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biếnchứng như NTVM Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm trùng càng nặng.CRP còn dùng dể phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệulâm sàng không phân biệt được.

− Nuôi cấy và phân lập vi khuẩn tại vết mổ: cấy dịch, tổ chức từ vết mổ.NTVM sớm (24 – 48h đầu tiên) thường do liên cầu tan máu nhóm A hoặc Bgây nên với các triệu chứng sốt cao, vết mổ tấy đỏ, chảy dịch Nhiễm trùngmuộn hơn thường do tụ cầu vàng và Staphylococcus epidermidis, E.Coli,Proteus mirabilis…

− Siêu âm phát hiện dịch dưới vết mổ

1.2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [11] có 3 mức độ: nông, sâu, cơ quan(tạng)/khoang phẫu thuật

 Nhiễm trùng vết mổ nông

Nhiễm trùng vết mổ nông: xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật vàchỉ xuât hiện ở vùng da, tổ chức dưới da tại đường mổ, có ít nhất một trongcác triệu chứng sau:

− Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau

− Mủ chảy ra từ vết mổ sâu nhưng không từ tạng hay khoang phẫu thuật

− Sốt, đau tự nhiên vết mổ và toác vết mổ

− Ổ áp xe thấy được qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại

− Có thể kèm theo vết mổ nông

 Nhiễm trùng tạng/ khoang phẫu thuật

− NTVM tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật: là NK xảy ra trong 30ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt vật liệu nhân tạo xảy ra ở bất kỳnội tạng nào, trừ da, cân, cơ

− Có ít nhất 1 trong những triệu chứng:

+ Chảy mủ từ ống dẫn lưu tạng hoặc từ khoang cơ thể

+ Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn

+ Ổ áp xe trong khoang/tạng trong ổ bụng, chẩn đoán qua thăm khámlâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại

1.3 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG NTVM

1.3.1 Chăm sóc vết mổ

1.3.1.1 Thay băng vết mổ

− Băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện thuận lợi cho quátrình lành vết thương Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ tạo hạt, có thểthay băng 1 lần/ ngày hoặc cách ngày để tránh làm xáo trộn quá trình lành

− Những vết mổ sâu cần đắp gạc được làm ẩm bởi dung dịch nước muốisinh lý, đắp vào trong vết mổ và được phủ bên ngoài bởi lớp gạc khô Khi gạcđược lấy ra, mô hoại tử được lấy ra cùng với nó Thay băng 3 lần/ngày đếnkhi bề mặt vết mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt

− Rửa và dẫn lưu vết thương: rửa vết mổ bằng dung dịch nước muối đểloại bỏ mô chết, dịch tiết và máu cục Nước muối thường được sử dụng vì làdung dịch đẳng trương, không ảnh hưởng tới quá trình lành vết thương

− Vết mổ được mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử và để hở.Nếu nghi ngờ cân bị rách thì phải đặt dẫn lưu trong phòng mổ Khi nhiễmtrùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ thì vết thương có thể khâu kín lại Điềutrị kháng sinh là cần thiết khi có triệu chứng nhiễm trùng như sốt, ho, khạc

đờm, tiểu buốt rắt

− Cắt lọc vết mổ được thực hiện bằng kẹp, dao mổ hoặc kéo Những dịvật và mô hoại tử được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền vết thương vàthúc đẩy nhiễm trùng Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô hoại tử đã được lấy hết

và mô hạt xuất hiện

1.3.1.2 Chăm sóc dẫn lưu

Theo dõi dịch qua dẫn lưu bao gồm số lượng, màu sắc, tình trạng nhiễmkhuẩn và thời gian hết dịch chảy để giúp bác sỹ quyết định rút hoặc còn duytrì dẫn lưu

1.3.1.3 Theo dõi, phát hiện biến chứng

Trong quá trình chăm sóc, theo dõi và phát hiện các biến chứng: chảymáu, tình trạng NTVM nặng thêm…

1.3.2 Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ [12]

− Bệnh nhân chịu thêm gánh nặng bệnh tật

− Thời gian nằm viện lâu, tốn kém, giảm thu nhập

− Điều trị kháng sinh kéo dài, tăng nguy cơ kháng thuốc, bệnh nhân trởthành nguồn lây nhiễm bệnh viện

− Sẹo mổ xấu, ảnh hưởng tới thẩm mỹ

1.4 NGHIÊN CỨU NTVM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới

Từ đầu thế kỷ XIX, khi chưa hiểu biết nhiều về bản chất của NTVM,người bệnh rơi vào tình trạng sốt cao và tử vong Tỷ lệ tử vong của ngườibệnh nằm viện do các NTBV chiếm tới 40.0% mà không có biện pháp hữuhiệu nào để ngăn cản tình trạng trên Cho đến năm 1847, một bác sỹ sản khoanguời Hungary là Ignaz Semmel Weis làm việc tại bệnh viện đa khoa Vienna(Áo) nhận thấy có mối liên hệ giữa không vệ sinh tay trước khi thăm khámcác sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao Từ đó ông đã đề xuất râ việc rửa tay bắt

buộc với dung dịch nước chlor trước khi thăm khám sản phụ Tỷ lệ sốt hậusản và tử vong hậu sản giảm rõ rệt Nhiều người đã tiếp thu ý tưởng củaSemmel Weis và đề ra các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong do NTVM[20].

Giám sát toàn quốc tại Mỹ cho thấy NTVM là một loại NTBV phổ biến,quan trọng đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% NTBV và tỷ lệNTVM chiếm từ 2.0% đến 5.0% trong số 16 triệu nguời bệnh phẫu thuật hằngnăm [21] NTVM còn tiêu tốn 42% tổng chi phí phát sinh do NTBV gây raMỗi năm tại Cộng đồng chung Châu Âu có khoảng 29 triệu ca phẫuthuật với tỷ lệ NTBV là 2.6% Người bệnh NTVM làm tăng ngày điều trịtrung bình lên 6.5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều trị và chi phí choNTBV khoảng 6.3 tỷ Ero [22]

Một thống kê về tỷ lệ NTVM của các người bệnh điều trị nội trú tại bệnhviện Meriter (Anh) cũng cho thấy tỷ lệ NTVM từ năm 2003 – 2006 là 2.25 –1.77% [6]

Nghiên cứu của M.B Calime Watiez Clermont năm 2005 tại Pháp, tỷ lệnhiễm khuẩn tại khoa phẫu thuật tiêu hóa là 3.89%, phẫu thuật tiết niệu là2.87% [6]

Năm 2011, khảo sát được thực hiện tại 183 bệnh viện ở Mỹ trong số11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 bệnh nhân NTVM (4%) NTVM liênquan đến thiết bị y tế như ống thông liên quan đến nhiễm khuẩn máu, nhiễmkhuẩn đường tiết niệu và viêm phổi liên quan máy thở chiếm 25.6% Ước tínhhằng năm có khoảng 648.000 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tại Mỹ [23] Nhưvậy, nhìn chung các điều tra ở các nước Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệNTVM dao động từ 1.5- 6%

Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết cácbệnh viện, những nước đang phát triển phải đối mặt với nhiều thách thức

trong phòng ngừa NTVM Tỷ lệ NTVM của các nước đang phát triển cao hơnhẳn so với các nước Châu Âu và Hoa Kỳ Patir và cộng sự ghi nhận nhiễmtrùng sau phẫu thuật thần kinh tại New Delhi, Ấn Độ là 15% và trong mộtnghiên cứu khác cũng tiến hành tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ NTVM sau phẫuthuật tim mạch là 18.8% Tính chung trong toàn bệnh viện NTVM đứng thứhai và chiếm 20 – 30% NTBV Các nghiên cứu được tiến hành tại Hoa Kỳ,thời gian nằm viện trung bình tăng do NTVM gây ra là 7.4 ngày [10]; ướctính có khoảng 47% - 84% của NTVM xẩy ra sau khi bệnh nhân ra viện, hầuhết trong số này được quản lý hoàn toàn trong điều trị ngoại trú [24] [25].

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm (1992) thấy tỷ lệ NTVM chungsau mổ tại bệnh viện Việt Đức là 13.27% [26] Tại Bệnh viện Bạch Mai(1999), tỷ lệ NTVM là 9.6% [27] Theo kết quả giám sát toàn quốc của Bộ y

tế thực hiện tại một số bệnh viện (2001) cho thấy tỷ lệ NTVM chung là 17.6%Một nghiên cứu khác điều tra năm 2001 tại bệnh viện Chợ rẫy bệnh nhânphẫu thuật tại 2 khoa Ngoại chỉnh hình có tỷ lệ NTVM là 14.5% và Ngoạithần kinh tỷ lệ NTVM chiếm 7.9% [28]

Nghiên cứu 3446 bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa tại Bệnh viện Bạch Mai,

từ 1/8/2005 - 30/11/2006, tỷ lệ bị nhiễm khuẩn vết mổ (NTVM) 4.2%, do trựckhuẩn gram (-) là 75%; do gram (+) là 24%; do nấm men là 1% Nguy cơ NTVM

ở những bệnh nhân có bệnh kèm theo cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những

BN không có bệnh kèm theo Nguy cơ NTVM ở những bệnh nhân nằm viện trước

mổ >7 ngày cao hơn những BN nằm viện trước mổ ≤ 7 ngày [17]

Kết quả nghiên cứu về NTVM ở 8 bệnh viện (2007 – 2008), tỷ lệ NTVM

là 10.5% Kết quả năm 2010 của Bệnh viện Đại học Y – Dược Thành phố HồChí Minh cho thấy NTVM có thể lên quan tới: mổ mở hay mổ nội soi, bệnhtiểu đường, phẫu thuật sạch nhiễm; thần kinh 6%; tiêu hóa 4%; lồng ngực –mạch máu 3%; xương khớp 2% [29] Qua khảo sát 622 trường hợp phẫu thuật

từ tháng 7 – 10/2012 tại Bệnh viện Bình Định, kết quả cho thấy tỷ lệ NTVM

là 8.4% [30]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm những bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu các bệnh đường tiêu hóatại Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng Bệnh viện Việt Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Không phân biệt tuổi, giới

− Những bệnh nhân được mổ mở hoặc mổ nội soi cấp cứu đường tiêu hóa

− Bao gồm cả những trường hợp có viêm phúc mạc được mổ cấp cứu

− Thời gian nằm viện trên 48 giờ

− Có đầy đủ hồ sơ, bệnh án, thông tin cần thiết về bệnh nhân trong bệnh

án (hồi cứu)

− Bệnh nhân đồng ý tham gia trả lời bộ câu hỏi (tiến cứu)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Không đủ các tiêu chuẩn trên

− Những trường hợp mổ phiên do bệnh lý đường tiêu hóa

− Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin (hồi cứu)

− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu (tiến cứu)

− Bệnh nhân đã được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến

− Tử vong trong quá trình điều trị, chăm sóc tại khoa

− Được chuyển viện trong thời gian nằm điều trị

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa phẫu thuật cấp cứu bụng, Bệnh viện Việt Đức

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

Thực hiện 3 tháng, từ tháng 12/2015 đến tháng 2/2016

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu theo phương pháp mô tảcắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

− Hồi cứu: kỹ thuật thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại các thôngtin trong hồ sơ bệnh án có sẵn trong thời gian từ tháng 12/2015– 2/2016 Các

hồ sơ được khai thác từ kho lưu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện Việt Đức sửdụng phiếu thu thập số liệu Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trênmục tiêu nghiên cứu và biến số nghiên cứu

− Tiến cứu: tiến hành phỏng vấn bệnh nhân bằng bộ câu hỏi để thu thập

thông tin về tỷ lệ NTVM và một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng vết mổCác thông số, thông tin được phân chia thành hai nhóm: nhóm mổ cóVPM và và mổ không VPM để phân tích, sử lý

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

− Hồ sơ bệnh án

− Phiếu thu thập số liệu (bộ câu hỏi)

2.3 BIẾN SỐ, CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghên cứu

Là những thông tin mang tính chất cơ năng, do bệnh nhân trả lời và cán

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTVM

− Xác định tỷ lệ NTVM và loại NTVM (nông/sâu/tạng hoặc khoangphẫu thuật)

− Triệu chứng lâm sàng của NTVM (dựa theo phân loại của CDC): sưng

nề, chảy dịch vết mổ và toác vết mổ

− Cận lâm sàng: đánh giá NTVM dựa 2 tiêu chí

+ Công thức máu: số lượng BC (<10x1000/mm3; 10–15x 1000/mm3;