ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc NHIỄM TRÙNG vết mổ mở SAU PHẪU THUẬT TIÊU hóa tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BÙI THỊ LUNGĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2012 – 2016 HÀ

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2012 – 2016

HÀ NỘI - 2016

BÙI THỊ LUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ MỞ SAU PHẪU THUẬT TIÊU HÓA TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

KHÓA 2012 – 2016

Hướng dẫn khoa học:

ThS Hoàng Văn Hậu

HÀ NỘI - 2016

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Đại Học, Bộ môn Điều Dưỡng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi rèn luyện và học tập trong suốt bốn năm qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận văn này Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ths Bs Hoàng Văn Hậu, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi cũng xin đặc biệt chân thành cám ơn chị Bùi Thị Hoài Liên và các anh chị nhân viên khoa Ngoại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Thực hiện luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn sự hợp tác nhiệt tình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn ông, bà, cha, mẹ, anh, chị tôi và những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành đến những người bạn đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi học tập và rèn luyện dưới mái trường đại học thân yêu này.

Hà Nội, tháng 5 năm 2016 Sinh viên

Bùi Thị Lung

Kính gửi:

 Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội.

 Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội.

 Hội đồng chấm bảo vệ khóa luận tốt nghiệp năm 2016.

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoahọc, trung thực và chính xác

Các kết quả trong khóa luận là hoàn toàn khách quan từ quá trìnhnghiên cứu và chưa từng được công bố, đăng tải trên bất cứ tài liệu nào

Hà Nội, tháng 5 năm 2016

Sinh viênBùi Thị Lung

1 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

2 BC Bạch cầu

3 CDC Center for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

4 CRP C- Reactive Protein (Protein phản ứng C)

5 ĐTĐ Đái tháo đường

6 NK Nhiễm Khuẩn

7 NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

8 NNIS National Nosocomial Infections Surveillance system (chỉ số nguy cơ)

9 NTVM Nhiễm trùng vết mổ

10.THA Tăng huyết áp

11.VSV Vi sinh vật

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa 3

1.1.1 Miệng 3

1.1.2 Thực quản 3

1.1.3 Dạ dày 3

1.1.4 Ruột non 4

1.1.5 Ruột già 5

1.1.6 Hậu môn 5

1.1.7 Gan 5

1.1.8 Mật 5

1.1.9 Tụy 5

1.2 Nhiễm trùng vết mổ 5

1.2.1 Khái niệm nhiễm trùng 5

1.2.2 Nhiễm trùng bệnh viện 6

1.2.3 Khái niệm NTVM 6

1.2.4 Chẩn đoán NTVM 6

1.2.5 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể 9

1.2.6 Các yếu tố quy định của NTVM 12

1.2.7 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ 14

1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ 15

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân 15

1.3.2 Yếu tố phẫu thuật 16

1.3.3 Chuẩn bị trước mổ 17

1.3.4 Chăm sóc sau mổ 17

1.3.5 Yếu tố môi trường 17

1.4 Chăm sóc NTVM 17

1.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 19

1.6.2 Trong phẫu thuật 20

1.6.3 Chăm sóc vết thương sau mổ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Số lượng bệnh nhân 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các biến số nghiên cứu 23

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 23

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NTVM 24

2.4.3 Phương pháp chăm sóc NTVM tiêu hóa 25

2.4.4 Kết quả chăm sóc NTVM 25

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của tất cả bệnh nhân 27

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 27

3.1.2 Tình trạng thể lực của bệnh nhân 28

3.1.3 Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị 29

3.1.4 Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân 30

3.1.5 Tỷ lệ NTVM và mức độ NTVM 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng của NTVM 31

3.2.1 Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM 31

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng của NTVM 32

3.2.3 Thời gian xuất hiện NTVM 32

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng của NTVM 33

3.3.3 Loại vi khuẩn 34

3.3.4 Siêu âm dịch dưới vết mổ 35

3.4 Chăm sóc NTVM 35

3.4.1 Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân có NTVM 35

3.4.2 Thay băng vết mổ trong giai đoạn bệnh nhân có NTVM 36

3.4.3 Đặt dẫn lưu vết mổ 36

3.5 Đánh giá kết quả chăm sóc NTVM 37

3.5.1 Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc NTVM khi ra viện 37

3.5.2 Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM 37

Chương 4: BÀN LUẬN 39

4.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân NTVM 39

4.1.1 Tiền sử bệnh lí kèm theo 39

4.1.2 Tỉ lệ NTVM 39

4.1.3 Dấu hiệu NTVM 40

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41

4.2.1 Bạch cầu và CRP 41

4.2.2 Vi khuẩn 42

4.2.3 Siêu âm 43

4.3 Chăm sóc 43

4.3.1 Chăm sóc và thay băng vết mổ 43

4.3.2 Dẫn lưu vết mổ và thời gian rút dẫn lưu 44

4.4 Đánh giá kết quả chăm sóc 45

4.4.1 Kết quả chăm sóc 45

4.4.2 Thời gian nằm viện 45

KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 27

Bảng 3.2: Một số yếu tố bệnh lý liên quan khi vào viện và điều trị 29

Bảng 3.3: Thời gian phẫu thuật của bệnh nhân 30

Bảng 3.4: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 31

Bảng 3.5: Thời gian xuất hiện NTVM sau mổ của bệnh nhân 32

Bảng 3.6: Số lượng BC và hàm lượng CRP của bệnh nhân NTVM 33

Bảng 3.7: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn của bệnh nhân NTVM 34

Bảng 3.8: Loại vi khuẩn cấy được ở bệnh nhân NTVM 34

Bảng 3.9: Chăm sóc vết mổ khi bệnh nhân NTVM 35

Bảng 3.10: Tần suất thay băng vết mổ khi xuất hiện NTVM 36

Bảng 3.11: Tình trạng dẫn lưu vết mổ của bệnh nhân NTVM 36

Bảng 3.12: Tình trạng vết mổ và kết quả chăm sóc vết mổ khi ra viện 37

Bảng 3.13: Thời gian nằm điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM 38

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ BMI của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 28

Biều đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ 31

Biểu đồ 3.3: Tình trạng sốt của bệnh nhân NTVM 31

Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng của vết mổ nhiễm trùng 32

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ dịch dưới vết mổ của bệnh nhân NTVM 35

Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện điều trị sau mổ của bệnh nhân NTVM và bệnh nhân không NTVM 38

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa 4Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật

NTVM theo CDC 8Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề quan tâm đặc biệt của các thầythuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý, ở các nước phát triển cũng như cácnước đang phát triển Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêmtrọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà còn cho cảcộng đồng Các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đã làm tăng tỷ lệ mắcbệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong Theo NNIS, nhiễm trùng vết mổ là một trong ba nhiễm khuẩn bệnhviện thường gặp nhất, chiếm khoảng 14 - 16% [17] Một nghiên cứu dịch tễtrên diện rộng đã chỉ ra có ít nhất 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm trùngvết mổ, trong khi các dữ liệu khác cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ dao độngtrong khoảng 3 đến 20%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ [14].Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thường cao hơn donhững hạn chế về vệ sinh môi trường bệnh viện, chất lượng chăm sóc trước

mổ và do điều kiện kinh tế nói chung

Theo một nghiên cứu tại Mỹ năm 2008 thì tỷ lệ NTVM chiếm 2 – 5 %NKBV, sinh khoảng 500.000 trường hợp NTVM, mỗi trường hợp này phảinằm viện thêm 7 – 10 ngày sau mổ và có nguy cơ tử vong cao gấp 2 – 11 lần

so với những trường hợp không có NTVM, chi phí cho NTVM lên tới 10 tỉUSD mỗi năm [4]

Tại Việt Nam các thông kê về NTVM còn ít được công bố Tại bệnh việnViệt Đức, theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm (1991) [19] trong 1098trường hợp mổ thì tỷ lệ NTVM là 22,6%, trong đó mổ phiên là 19,5%, mổ cấpcứu là 22,7% Năm 2008 tỷ lệ này là 8,5% (Nguyễn Tiến Quyết, 2008) [21] Mặc dù nhiễm trùng vết mổ không thể hoàn toàn được loại bỏ, nhưngviệc giảm tỉ lệ nhiễm xuống một mức độ tối thiểu có thể có lợi ích đáng kể, vì

nó giảm tỷ lệ mắc bệnh hậu phẫu và tử vong, giảm lãng phí các nguồn lựcchăm sóc sức khỏe Một bệnh lý có từ trước, thời gian phẫu thuật kéo dài, loạivết thương và vết thương nhiễm bẩn là các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến nhiễmtrùng vết mổ Do đó việc điều trị, chăm sóc, theo dõi và xử lí vết thương làphương tiện hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xuống mứctối thiểu.

Nghiên cứu: ‘‘Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm trùng vết mổ mở sau

phẫu thuật tiêu hóa tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu đường tiêu hóa [1]

Chức năng chính của hệ tiêu hóa là cung cấp chất dinh dưỡng cho toàn

cơ thể, có nhiệm vụ hấp thu (nhận thức ăn), tiêu hóa (nghiền thức ăn), thẩmthấu (chuyển thức ăn vào hệ tuần hoàn), bài tiết (thải chất loại bỏ của hệ tiêuhóa) Hệ tiêu hóa dài 9m gồm:

1.1.1 Miệng

Miệng là nơi nhận thức ăn, răng nghiền thức ăn giai đoạn đầu, nước bọtlàm mềm thức ăn, lưỡi vo tròn thức ăn thành từng khối nhỏ và đưa xuốngthực quản Ngoài ra tuyến nước bọt cũng tiết ra amylase thủy phân tinh bộtthành maltose Tuyến nước bọt tiết ra 1000 – 1500ml nước bọt/ngày

1.1.2 Thực quản

Ống thực quản là một ống cơ có nhiệm vụ đưa thức ăn xuống dạ dày,

nó được lót bởi biểu mô lát tầng không sừng với các tế bào gốc nằm rải ráctrong lớp đáy Thực quản dài 25cm

1.1.3 Dạ dày

Dạ dày, giống như ruột non, là một cơ quan hỗn hợp vừa nội tiết vừangoại tiết có vai trò tiêu hóa thức ăn và tiết hormon Dạ dày là phần phình tocủa ống tiêu hóa có các vai trò chính là tiếp tục quá trình tiêu hóa cáccarbohydrate khởi phát từ miệng, thêm dịch acid vào thức ăn, co bóp chuyểndạng thức ăn thành khối sệch (dưỡng chấp), khởi phát quá trình tiêu hóaprotein với enzyme pepsin Dạ dày còn tiết lipase để tiêu hóa triglyceride Vềđại thể, dạ dày có bốn vùng: Tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị

Dạ dày là nơi chứa thức ăn và nhào trộn thức ăn với dịch dạ dày Dạdày chỉ hấp thu một số chất đơn giản như nước, thuốc, rượu, điện giải Dạ dàytiết 2500ml dịch vị/ngày (chứa pepsinogen, HCl, Lipase, yếu tố nội tại).

Hình 1.1: Hình vẽ minh họa đường tiêu hóa [1]

1.1.4 Ruột non

Ruột non gồm: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, dài 7m Ruột non của ngườiViệt Nam dài khoảng 5,5m làm nhiệm vụ tiêu hóa và hấp thu thức ăn và tiếthormone trong ống tiêu hóa Các quá trình tiêu hóa đều hoàn thành ở ruột nonnơi các chất dinh dưỡng (sản phẩm của sự tiêu hóa) được hấp thu bởi các tế bàocủa biểu mô phù Ruột non tiết 3000ml dịch/ngày (chứa enterokinase, amylase,peptidase, aminopeptidase, maltose, sucrose, lactose, lipase)

1.1.5 Ruột già

Ruột già dài 1,5 – 2m gồm manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên, đạitràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng Nhiệm vụ của ruộtgià là hấp thu nước và các điện giải, hình thành phân, chứa phân, đóng thànhkhối Phân gồm nước, vi trùng, các khoáng chất không tan, các chất khôngtiêu hóa được, sắc tố mật, chất nhầy ruột

1.1.8 Mật

Mật tiếp nối với gan qua ống mật gan phải và trái tạo thành ống ganchung: khi tiếp nhận ống túi mật tạo thành ống mật chủ và xuống tá tràng.Mật bài tiết mỗi ngày 1000ml, có nhiệm vụ tiêu hóa chất béo

1.1.9 Tụy

Tụy gồm tuyến ngoại tiết tiết ra 700ml dịch tụy/ngày, chứa amylase,lipase, trypsinogen, chymotrypsinogen, có nhiệm vụ tiêu hóa carbohydrate,protein và chất béo Tuyến tụy nội tiết tiết ra insulin

1.2 Nhiễm trùng vết mổ

1.2.1 Khái niệm nhiễm trùng

 Nhiễm trùng là sự xâm nhập và sinh sản trong mô cơ quan của các visinh vật (VSV) gây bệnh dẫn tới sự xuất hiện hoặc không xuất hiện củabệnh lý nhiễm trùng [26].

vào mô cơ quan thì không được gọi là nhiễm trùng Trong số các VSV

kí sinh này, phần lớn là không gây bệnh nhưng khi gặp điều kiện thuậnlợi (sự đề kháng cơ thể giảm) chúng có thể sẽ gây bệnh Chúng đượcgọi là VSV gây bệnh cơ hội Nhiễm trùng cơ hội gặp không ít trongbệnh viện đối với bệnh nhân và nhân viên y tế, nhưng chủ yếu là ởbệnh nhân vì khả năng đề kháng của họ suy yếu [26]

1.2.2 Nhiễm trùng bệnh viện [2]

Theo tiêu chuẩn của CDC (Center For Disease Control and Prevention)người mắc bệnh lý nhiễm khuẩn trong thời gian nằm viện có nghĩa là:

1.2.3 Khái niệm NTVM [10]

thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫuthuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật cócấy ghép bộ phận giả

thương, với các biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau

1.2.4 Chẩn đoán NTVM

1.2.4.1 Lâm sàng [13],[7]

 Biểu hiện viêm: Sưng, nóng, đỏ, đau xung quanh vết mổ và chân chỉ.

tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường, số lượng BCtăng cao trong máu ngoại vi, đặc biệt là số lượng BC đa nhân trungtính Trường hợp nhiễm trùng nặng, có khi BC tăng từ 15000 – 20000/mm³

tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính, CRP có giátrị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điềutrị các biến chứng như NTVM Giá trị CRP càng cao mức độ nhiễmtrùng càng nặng

 Cấy vi khuẩn vết mổ, loại vi khuẩn: cấy dịch, tổ chức từ vết mổ phânlập đươc vi khuẩn.

1.2.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán NTVM [10]

Theo mức độ nhiễm trùng: Gồm 3 loại

Hình 1.2: Đường cắt ngang thành bụng biểu diễn phân loại phẫu thuật NTVM theo CDC (Mô hình phỏng theo Horal TC et all (1992)) [10].

 Nhiễm trùng vết mổ nông: là nhiễm khuẩn ở da và tổ chức dưới da (áp

xe chỉ khâu không được coi là nhiễm khuẩn) và có ít nhất một trong cácdấu hiệu sau:

 Dấu hiệu viêm tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau.

 Nhiễm trùng vết mổ sâu: là nhiễm khuẩn lớp cân, cơ phía dưới và có ít

nhất một trong các dấu hiệu sau:

hoặc mổ lại

 Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang: là nhiễm khuẩn ở tạng hay

khoang giữa các tạng của cơ thể đã xử lý và phẫu thuật và có ít nhấtmột trong các dấu hiệu sau:

khám, chẩn đoán hình ảnh hoặc mổ lại

1.2.5 Sự phát sinh NTVM và phản ứng viêm của cơ thể [5],[23]

Tất cả vết mổ đều chứa sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và vi khuẩn,nhưng thực tế chỉ có một phần số ít các trường hợp có biểu hiện nhiễm trùng.Trong phần lớn ở các bệnh nhân, nhiễm trùng không phát triển vì hệ thốngphòng thủ bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản phẩm, chất gây ô nhiễm

tại vết mổ Khi rạch qua da, 5 yếu tố khởi đầu quan trọng của phản ứng viêmcủa cơ thể được hoạt hóa như sau (hình 1.3).

Hình 1.3: Phản ứng viêm của cơ thể [5]

YẾU TỐ HOẠT HÓA PHẢN ỨNG VIÊM

Vết cắt đường rạch vết bỏngVết trầy da nhễm trùng cấp tính

YẾU TỐ KHỞI ĐẦU PHẢN ỨNG VIÊM

Sự đông máu Tiểu cầu

Tế bào Mast Bổ thể Bradykinin

PHA 1 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM

Giãn mạch Tăng tuần hoàn máu Tăng sinh mạch máu

PHA 2 CỦA PHẢN ỨNG VIÊM

Bạch cầu xuyên mạch Tiêu hủy tổ chức

Bạch cầu thực bào vi khuẩn Cytokines

Đông máu và tiêu cầu được hoạt hóa ngay từ đầu như một phần hệthống cầm máu của cơ thể Tế bào mast và bổ thể hoạt động, các kinin huyếttương (bradykinin) gây giãn mạch Ảnh hưởng của 5 yếu tố dẫn tới giãn mạch

và tăng tuần hoàn máu tại chỗ, tăng khối lượng tuần hoàn, kèm theo giảm tốc

độ máu tạo điều kiện thuận lợi cho bạch cầu bám vào nội mạc mạch Đồngthời xuất hiện tăng tính thấm thành mạch và tăng tân tạo mạch máu, dẫn tớihiện tượng phù do khoảng cách giữa các tế bào nội mô Tăng tính thấm thànhmạch cũng tạo điều kiện cho tế bào xuyên mạch và thực bào mô tổn thương

Sự hoạt hóa giải phóng các chất hóa học trung gian từ 5 yếu tố trên,hấp dẫn bạch cầu trung tính, bạch cầu mono và bạch cầu lympho tập trung tạivết mổ Điểm quan trọng ở đây là thảo luận về phản ứng viêm với tổn thươngkhởi đầu sau khi rạch da, hóa ứng động bạch cầu tập trung tại vết mổ cho tớitrước khi vi khuẩn gây nhiễm xuất hiện Sự hóa ứng động này do hệ thốngphòng thủ bẩm sinh đảm nhiệm trước khi xuất hiện sự tập trung có ý nghĩacủa vi khuẩn trong quá trình phẫu thuật, tạo điều kiện thuận lợi cho bênh nhân

có khả năng đề kháng với các tác nhân gây bệnh

Sự ảnh hưởng qua lại với nhau giữa bạch cầu đa nhân trung tính và tếbào nội mô, bạch cầu trung tính thò chân giả lách qua khe hở giữa giữa các tếbào nội mô, xuyên qua lớp tế bào xơ thành mạch tập trung tại ổ viêm Khi đóbạch cầu thực bào tiêu hủy mô tổn thương và vi khuẩn gây bệnh

Trong vòng 24 giờ sau khi rạch ra bạch cầu mono tập trung tại vết mổkhi vi khuẩn hiện diện với số lượng tối thiểu và sự di chuyển của bạch cầutrung tính có thể khống chế được sự có mặt của vi khuẩn, tăng sinh nguyênbào sợi và lắng đọng collagen ở mạng lưới fibrin Yếu tố hoại tử mô và tổchức là sản phẩm và được giải phóng bởi bạch cầu mono Yếu tố hoại tử môkích thích bạch cầu trung tính thực bào vi khuẩn và kích thích giải phóng các

men hủy hoại tế bào (hydrolase) như vậy phản ứng viêm toàn bộ được tăngcường Interleukin (IL) – 1, IL – 6 và các Cytokin được giải phóng bởi bạchcầu mono và nội tiết tố có thể kích thích gây sốt, kích thích của pha phản ứnghoạt động và kích thích các phản ứng khác.

Ảnh hưởng mạnh mẽ của chuỗi kích thích bạch cầu trung tính, sựphân hủy mô và sự kích thích liên tục của các yếu tố khởi đầu trong viêm làvết mổ - một môi trường cho vi khuẩn hoạt động Rút cuộc, vết mổ bao gồm:

mô hoại tử, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, vi khuẩn, xác của chúngtạo thành mủ, tổ chức bên cạnh vết mổ vẫn phát triển và tăng sinh Sưng,nóng, đỏ, đau là dấu hiệu của tăng tuần hoàn máu, dịch rỉ viêm, tổn thương tổchức Chảy mủ từ vết mổ qua vết rạch hoàn thành lịch sử tự nhiên của nhiễmtrùng vết mổ.Kết quả của phản ứng viêm quan trọng cho sự hiểu biết dấu hiệulâm sàng của nhiễm trùng

1.2.6 Các yếu tố quy định của NTVM [5]

Thông thường các yếu tố chính làm phát triển NTVM cũng chính làyếu tố gây nhiều loại nhiễm trùng khác Có 4 yếu tố quan trọng dẫn tớiNTVM hoặc làm chậm liền vết mổ bao gồm: loại vi khuẩn, động lực vikhuẩn, môi trường vết mổ, miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải

1.2.6.1 Chủng loại vi khuẩn

Là yếu tố quan trọng nhất, chủng loại và số lượng vi khuẩn luôn hiệndiện tại vết mổ trong suốt quá trình phẫu thuật Vi khuẩn gây bệnh xâm nhậpvào vết mổ từ không khí trong phòng mổ, từ dụng cụ, từ phẫu thuật viên, đó

là yếu tố lây truyền Mặc dù chuẩn bị tốt cho vùng da phẫu thuật, nhưng vẫnluôn có mặt vi khuẩn kí sinh ở da Một số lượng lớn vi khuẩn xuất hiện tạ nơiphẫu thuật khi tiến hành phẫu thuật liên quan đến cấu trúc cơ thể, cấu trúcthường chứa số lượng lớn vi khuẩn, ví dụ như ruột Đoạn xa của ruột non có

từ 103 – 104 vi khuẩn/ml, 105 – 106 vi khuẩn /ml ở đại tràng phải và 1010 –

1012 vi khuẩn /ml trong phân ở đại tràng sigma Cũng có số lượng vi khuẩnxuất hiện ở dạ dày của người già có giảm độ acid Bắt gặp sự tập trung có ýnghĩa của vi khuẩn ở đường mật khi bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc tắc mật cấptính hoặc mạn tính

1.2.6.2 Động lực của vi khuẩn

Là yếu tố quan trọng thứ hai, động lực của vi khuẩn chống lại sự thựcbào và chống lại sự phân hủy vi khuẩn trong tế bào Với vi khuẩn gram (+)nhất là tụ cầu vàng có men coagulase (+) là vi khuẩn thường gặp gây nhiễmtrùng vết mổ Chỉ cần sô lượng vi khuẩn ít hơn loại vi khuẩn có coagulase (-),

đa số nằm trong nhóm Entrobacteriaceae thường gặp nhất là E.coli sinh nộiđộc tố gây nhiễm khuẩn đường ruột, NTVM Với nhóm kị khí, loạiClostridium Pefringes fragilis Động lực và loại vi khuẩn cư trú trên bệnhnhân có vai trò quan trọng dẫn tới NTVM và không dễ dàng kiểm soát bằngchiến lược phòng bệnh

1.2.6.3 Môi trường vết mổ

Là yếu tố quan trọng thứ ba, nó là sản phẩm hoặc kết quả của quá trìnhphẫu thuật gây nhiễm trùng lâm sàng do nhiễm loại vi khuẩn khác.Hemoglobin tại vết mổ là chất phụ trợ, nó giải phóng ra sắt trong quá trìnhphân giản của hồng cầu tránh sự thưc bào của hệ thống miễn dịch Những yếu

tố ngoại lai của cơ thể, chỉ khâu và chỉ không tiêu là nơi ẩn nấp của vi khuẩn

và tăng nguy cơ nhiễm trùng Khoảng chết ở vết mổ là môi trường kích thíchnhiễm trùng

1.2.6.4 Sự toàn vẹn của hệ thống miễn dịch

Sự suy giảm của hệ thống bảo vệ cơ thể do bẩm sinh và mắc phải Sựsuy yếu bẩm sinh dẫn tới sự quan sát rõ nét ở một số bệnh nhân và ít ảnh

hưởng ở bệnh nhân khác Thành phần chức năng bạch cầu khác nhau và sảnphẩm trung gian của đại thực bào là yếu tố thay đổi thấy ở tất cả bệnh nhânkhác nhau Trong khi cơ chế bảo vệ bẩm sinh khác nhau có thể dẫn tớiNTVM ở một số bệnh nhân có tổn thương và một số khác có khả năng đềkháng nhiễm trùng.

Ngược lại, sự suy yếu mắc phải của hệ thống phòng thủ chỉ rõ ràng tỷ lệNTVM Sốc và giảm độ bão hòa oxy trong máu có liên quan đến nhiễm trùng,đặc biệt ở bệnh nhân có sốc chấn thương Tương tự, bệnh mãn tính, giảmalbumin huyết và suy dinh dưỡng là yếu tố có ý nghĩa trong nhiễm trùng.Giảm thân nhiệt và tăng glucose máu cũng được nhận ra là yếu tố làm giảmsức đề kháng của cơ thể Trong khi corticoid và dược phẩm khác cũng có thể

là yếu tố bất lợi cho bệnh nhân tăng tỷ lệ NTVM

1.2.7 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng vết mổ

1.2.7.1 Staphylococcus aureus (tụ cấu vàng) [15]

Tụ cầu vàng là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có khả năng gâynhiều loại bệnh khác nhau Vi khuẩn thường trú ở da, đường hô hấp trên củangười và động vật

Nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm độc thức ăn, NKBV do tụ cầu (nhất làNTVM), hội chứng da phồng rộp, hội chứng sock nhiễm độc lan truyền trực tiếpqua đường mũi họng hoặc gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ, nước Hiện nay đã xuấthiện nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh làm cho nhiễmkhuẩn thường nặng, cách điều trị tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ

1.2.7.2 Enterococci (liên cầu đường ruột) [22]

Cầu khuẩn Gr (+) có khả năng gây ra nhiều bệnh ở người, NK tiết niệu,viêm nội tâm mạc, NK các vết thương, viêm phổi, viêm hạch… cư trú thông

thường ở ruột người và động vật Hầu hết các nhiễm khuẩn huyết là nội sinhhoặc NK chéo trong bệnh viện.

1.2.7.3 Escherichia coli (E.coli) [6]

E.coli là trực khuẩn Gr (-), hiếu kị khí tùy tiện trong đường tiêu hóa, E.colichiếm khoảng 80% các vi khuẩn hiếu khí Nhưng E.coli cũng là vi khuẩn gâybệnh đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêmđường mật, đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết E.coli

có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, NTVM

Các vi khuẩn này thường có tỷ lệ kháng kháng sinh cao Có rất nhiềuloại kháng sinh để điều trị bệnh do trực khuẩn gây ra nhưng tính kháng thuốccủa chúng thay đổi rất nhanh chóng Vì vậy việc điều trị cần phải dựa vàokháng sinh đồ

1.2.7.4 Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) [16]

Trực khuẩn mủ xanh là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây raNKBV Là trực khuẩn Gr (-), có động lực cao trên những bệnh nhân suy giảmmiễn dịch, xâm nhập vào cơ thể từ bên ngoài qua các vết thương hở (nhất làbỏng) Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm các phủ tạng như xương, đườngtiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não hoặc gây bệnh toàn thân như nhiễmkhuẩn huyết, viêm nội tâm mạc Trực khuẩn mủ xanh lây truyền gián tiếp quanước, dụng cụ khử khuẩn không tốt

1.2.7.5 Nấm [18]

Một sô loài nấm như candida albicans, Aspergillus, Cryptococcusneoforman là những căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội ở người điều trịkháng sinh kéo dài hoặc bị suy giảm hệ thống miễn dịch Đây là nhữngnguyên nhân chính gây nhiễm trùng hệ thống ở bệnh nhân bị suy giảm miễn

dịch Đặc biệt khi xây dựng bệnh viện, môi trường rất dễ bị nhiễm các loạiVSV như loài Aspergillus trong bụi đất.

1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng vết mổ

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân

Đó là các yếu tố tuổi, giới, tình trạng kinh tế, thời gian nằm viện trước

mổ kéo dài, người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh đái tháo đường(ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), suy giảm miễn dịch mắc phải, mắc các bệnhnhiễm trùng khác

Bệnh nhân béo phì hay bị suy dinh dưỡng: có thể phân loại thể trạngbệnh nhân dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index)

Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn

do vậy dễ mắc NTVM hơn các người bệnh cùng phẫu thuật Suy dinh dưỡngcũng là yếu tố làm tăng nguy cơ NTVM do sức đề kháng kém nên dễ mắcnhiễm khuẩn cơ hội [24]

1.3.2 Yếu tố phẫu thuật

Cách thức mổ: Mổ nội soi có ưu thế hơn mổ mở, bệnh nhân ít đau hơn,

vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng thấp, sớm phục hồi và nhanh ra viện, sẹo

mổ để lại có tính thẩm mĩ cao

Hình thức mổ: Các chỉ định mổ cấp cứu có biến chứng xảy ra cao hơn

so với mổ phiên như cấp cứu do tai nạn, bệnh tật bất ngờ

Thời gian mổ: thời gian phẫu thuật càng ngắn càng giảm nguy cơ nhiễm

trùng vết mổ

Diễn biến trong mổ: Các cuộc mổ có tổ chức bị loại bỏ (ví dụ như cắt

dạ dày) sẽ làm tăng nguy cơ NTVM Sự có mặt của các chất ngoại lai, các thủthuật xâm lấn, có dẫn lưu, kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng làm tăngnguy cơ NTVM

Vị trí vết mổ: Vết mổ gần vùng gần cơ quan sinh dục dễ bị nhiễm trùng Điều kiện nhà mổ: Cấu trúc phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật có vô khuẩn

hay không, các cơ sở vật chất có đầu đủ không, môi trường vệ sinh trongphòng mổ

1.3.3 Chuẩn bị trước mổ

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: cạo lông vùng mổ, thụt tháo, dặn bệnh

nhân nhịn ăn, thuốc kháng sinh dự phòng, các xét nghiệm

Chuẩn bị về phía nhân viên y tế: kĩ thuật rửa tay ngoại khoa, thời gian

rửa tay, mặc đồ phẫu thuật, các đồ dùng cần trong phẫu thuật

1.3.4 Chăm sóc sau mổ

- Các quy trình thay băng.

- Chăm sóc dẫn lưu.

1.3.5 Yếu tố môi trường

- Là các yếu tố ngoại sinh đóng vai trò trong NTVM, không khí trong

phòng mổ, nguồn nước bệnh viện, tay nhân viên y tế bẩn, dùng dụng cụ y

tế bẩn

1.4 Chăm sóc NTVM [7]

- Vết mổ được mở, kiểm tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử và để hở.Khi nhiễm trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ thì vết thương thì vết thương

có thể được đóng lại Điều trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt các triệuchứng toàn thân và các bệnh đi kèm của bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch,tiểu đường…)

- Rửa và dẫn lưu vết thương, rửa vết mổ bằng dung dịch nước muối đểloại bỏ mô chết dịch tiết và máu cục, nước muối được sử dụng vì nó là dungdịch đẳng trương và không ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương

- Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo, tất cả các

dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và thúc đẩynhiễm trùng Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô hoại tử đã được lấy hết và môhạt xuất hiện

- Những vết thương sâu cần phải đắp gạc ẩm, gạc được làm ẩm với dungdịch nước muối sinh lý và đắp vào trong vết mổ và được phủ ở ngoài vớinhững lớp gạc khô Khi gạc được lấy ra (tốt nhất là trước khi khô hẳn), môhoại tử được lấy ra cùng với nó Thay băng 3 – 4 lần/ngày cho đến khi bề mặtvết mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt

- Băng vết mổ: băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện thuận lợicho quá trình lành Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ tạo hạt, có thể thaybăng 1 lần/ngày hoặc cách ngày để tránh làm xáo trộn quá trình lành

- Điều trị kháng sinh là cần thiết, có tác dụng mạnh trên các vi khuẩngây NTVM

- Khâu lại vết mổ: những vết thương mà được mở ra do nhiễm trùngđược để hở để liền sẹo Tuy nhiên khâu lại vết mổ an toàn và có hiệu quả.Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng kể thời gian lành

- Thay băng và rửa vết thương nhằm mục đích [15]:

thương và đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định của thầy thuốc

ngừa nhiễm trùng thứ phát, giúp cho vết thương nhanh chóng hồiphục

- Khi thay băng và rửa vết thương nhiễm trùng có khâu:

1.5 Hậu quả của nhiễm trùng vết mổ [27]

- Kéo dài thời gian nằm viện

- Tăng chi phí điều trị

- Bệnh nhân phải chịu thêm gánh nặng bệnh tật mới

- Tinh thần sa sút, bệnh nhân ốm nặng hơn hoặc tử vong

- Điều trị kháng sinh gây tốn kém, nguy cơ nhiễm độc, khả năng khángkháng sinh cao

- Tăng nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện

1.6 Các biện pháp [11]

1.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Đối với các trường hợp mổ chương trình:

nên cạo lông tóc quá sớm trước khi phẫu thuật

- Đối với các trường hợp mổ cấp cứu do không có đủ thời gian cho phépnhưng cũng cần chuẩn bị tốt nhất có thể được Cần vệ sinh vùng mổ sạch, đặcbiệt là các vết thương hở phải được rửa sạch bằng nước và xà phòng

- Sát trùng da trước phẫu thuật theo vòng tròn đồng tâm đi hướng rangoại biên Vùng đã được chuẩn bị phải đủ lớn để kéo dài đường rạch da hoặctạo đường rạch mới hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết

- Hướng dẫn bệnh nhân kiêng hút thuốc 30 ngày trước khi phẫu thuật

- Dùng kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân

1.6.2 Trong phẫu thuật

- Phòng mổ cần được duy trì ở áp lực dương đối với vùng kế cần và hành lang

- Hạn chế tối thiểu số người đi lại trong phòng mổ

- Giữ cửa phòng mổ luôn đóng trừ khi phải vận chuyển dụng cụ, bệnhnhân hay nhân viên.

- Dụng cụ y tế trong mổ: phải được tiệt trùng đảm bảo, phải sử dụng theođúng thời hạn

- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng trong phẫu thuật

- Thao tác phẫu thuật: phải nhẹ nhàng hiệu quả, tránh làm tổn thương cáctạng

1.6.3 Chăm sóc vết thương sau mổ

- Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24-48 giờ sau phẫu thuật

- Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với vị trí phẫu thuật

- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về cách chăm sóc vết thương, vànhận biết triệu chứng nhiễm trùng vết mổ và báo cáo các triệu chứng này

- Thay băng vết mổ theo quy trình

- Chăm sóc dẫn lưu và cắt chỉ theo quy trình

- Theo dõi, phát hiện sớm các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, rò dịch.

- Thực hiện thuốc, các y lệnh điều trị sau mổ

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được mổ mở các bệnh lí về tiêu hóa tại bệnh viện Đại Học

Y Hà Nội trong thời gian nghiên cứu từ 09/10/2015 – 14/04/2016

- Bệnh nhân nằm điều trị trên 48h sau mổ tại bệnh viện

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ

Theo định nghĩa nhiễm trùng vết mổ của CDC: phải có ít nhất mộttrong các dấu hiệu sau:

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ từ trước hoặc do phẫu thuật vìbệnh lí khác

- Bệnh nhân không tham gia vào nghiên cứu

2.2 Số lượng bệnh nhân

Cỡ mẫu thuận tiện: 151 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả tiến cứu, bệnh nhân được thu thập thông tin theomẫu bệnh án