ĐÁNH GIÁ kết QUẢ bước đầu điều TRỊ gãy kín THÂN XƯƠNG đùi BẰNG PHƯƠNG PHÁP kết hợp XƯƠNG nẹp vít tại BỆNH VIỆN LAI CHÂU năm 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ Xương đùi là một xương lớn, dài và nặng nhất của cơ thể, do vậy gẫy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc

NGUYỄN QUANG CHUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT

TẠI BỆNH VIỆN LAI CHÂU NĂM 2016

ĐỀ CƯƠNG

LAI CHÂU - 2016

A.O : Arbeitgemeirschaft fur Osteosynthesel Fragen

CTCH : Chấn thương – chỉnh hình

TNGT : Tai nạn giao thông

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

KHX : Kết hợp xương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương đùi là một xương lớn, dài và nặng nhất của cơ thể, do vậy gẫy thân xương đùi thường gây ra do những chấn thương mạnh như tai nạn giao thông với lực đụng nhau lớn, hoặc tai nạn lao động ngã từ trên cao xuống Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [18],[19]

Xương đùi là một trong những xương chịu lực chính của chi dưới, xung quanh được bao bọc và bám bởi các cơ dây chằng chắc, mạnh [48] Vì vậy gẫy xương đùi là một tổn thương nặng đối với cơ thể, trong một số trường hợp có thể đe dọa đến tính mạng người bệnh, gẫy xương đùi thường kết hợp với nhiều tổn thương khác của hệ vận động, như gẫy và trật vùng khớp háng cùng bên, gẫy hai xương cẳng chân, hoặc các cơ quan khác như: chấn thương

sọ não, chấn thương lồng ngực, bụng …[11],[14],[80]

Dưới tác dụng của lực chấn thương và sự co kéo của các cơ nên xương gãy thường phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xương vững ổ gãy xương đùi ở người trưởng thành kéo dài 3-6 tháng, nên phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh hình, bó bột ít có hiệu quả, tỉ lệ không liền xương hoặc liền di lệch tương đối cao Vì vậy phương pháp này ngày nay ít còn áp dụng cho điều trị gãy xương đùi ở người lớn, mà thay vào đó là kết hợp xương

Có nhiều phương pháp kết hợp xương ở người lớn Phương pháp đóng đinh nội tủy xương đùi kín không có chốt, hoặc có chốt, chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín xương đùi, với ưu điểm tỉ lệ thành công cao [13],[78],

tỷ lệ nhiễm trùng thấp [14],[80], ít mất máu [11],[42],[45],[46],[49],[80], chiều dài chi hầu như phục hồi tối đa, các biến chứng khác nhẹ và ít hơn các phương pháp khác Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy Xquang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng,

dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [35], [45], [46], [68], nhiều bệnh viện tuyến dưới của nước ta chưa thể đáp ứng được.

Nẹp vít trong gãy thân xương đùi thường được áp dụng ở những ở nơi có ống tủy rộng, 1/3 trên,1/3 dưới và gãy vùng hành xương, phương pháp này có một số nhược điểm nhất định: có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ gãy, chậm liền xương do tổn thương phần mềm do chấn thương và do phẫu thuật, bóc tách màng xương nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ trên xương lành Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức

co cơ sinh lý và do tập luyện, nguy cơ chậm liền hoặc không liền, tuy tỉ lệ không cao

Trên thực tế hiện nay, các bệnh viện tuyến cơ sở nói chung, đặc biệt các bệnh viện tuyến huyện, khi trang thiết bị kỹ thuật, trình độ phẫu thuật của các phẫu thuật viên còn hạn chế, vấn đề chỉ định phẫu thuật kết hợp bằng nẹp vít trong gãy thân xương đùi được chỉ định tương đối rộng rãi Để giúp cho việc nâng cao chất lượng điều trị gẫy thân xương đùi bằng phẫu thuật, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy kín thân xương đùi bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít tại bệnh viện Lai châu năm 2016”.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG ĐÙI

Hình 1.1 Hình xương đùi mặt trước và mặt sau [21]

Hình 1.2 Hình giới hạn và phân chia thân xương đùi [14]

+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé 5cm

+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 5cm

* Thân xương đùi có hình trụ tam giác, hơi lõm ra phía sau, ống tủy chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo, rộng dần về phía hai đầu, thân xương đùi

có ba mặt, ba bờ:

+ Mặt trước: nhẵn hơi lồi, có cơ rộng bám

+ Mặt ngoài và trong: tròn, có cơ rộng ngoài, rộng trong phủ

+ Bờ trong và bờ ngoài: tròn không rõ nét

+ Bờ sau: Gồ gề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép ngoài

và mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương

* Thân xương đùi người lớn trung bình 30-35 cm, được chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

1.2 ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC XƯƠNG ĐÙI.

Mô xương ở thân xương đùi từ ngoài vào trong gồm:

* Màng xương: được cấu tạo 2 lớp

+ Lớp ngoài: cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ

+ Lớp trong: cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh xương

* Vỏ xương cứng:

+ Tổ chức theo hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành từng ống song song với trục của thân xương Các hệ thông Havers nối với nhau bằng ống Volkmann Xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm.

+ Vỏ xương cứng dầy ở 1/3 giữa, mỏng dần về phía hai đầu xương

* Ống tủy:

Ống tủy ở giữa chứa mạch máu, không có thần kinh cảm giác Ống tủy hẹp một đoạn dài 8-10cm ở 1/3 giữa rộng dần về phía hai đầu, ống tủy chứa mạch máu nuôi xương,nhiều tế bào võng mô và mô mỡ [40],[69]

1.3 CÁC MẠCH MÁU NUÔI XƯƠNG ĐÙI

Hình 1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi [21]

Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:

+ Các động mạch xiên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tủy ở 1/3 trên thân xương đùi, nối với mạch nuôi ở đầu trên

và đầu dưới, hình thành một mạng lưới mạch của tủy xương, trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tủy xương và 2/3 trong vỏ xương

+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20 - 40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng phần hành xương và đầu xương Hai phần này chỉ thông với nhau khi đã trưởng thành

+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương

+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương, có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch

Ứng dụng giải phẫu

Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương, gãy 3 đoạn, mổ không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương, tách rời các mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít vv…đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả

1.4 ĐẶC ĐIỂM PHẦN MỀM

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khỏe được cân đùi phủ, vách liên cơ phân đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau, các cơ khép ở phía trong Do vậy khi xương bị gãy do sự

co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra nhưng di lệch đặc trưng cho từng đoạn gãy: gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di

lệch chồng nhiều, gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau nhiều (co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh.

Hình 1.4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [21]

1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Một số đường gãy ở xương đùi bình thường mất 500 -1000ml máu Đường gãy càng dài, càng nát càng gần vùng xương xốp ở hai đầu, lượng máu mất càng nhiều Máu chảy từ tủy xương, vỏ xương vỡ, các đoạn xương gãy làm rách màng xương, rách các khối cơ xung quanh làm máu chảy nhiều hơn Xuất huyết là nguyên nhân chính khiến một số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc Sự đau đớn do bản thân gãy xương, hoặc do các đoạn xương va chạm làm tình trạng sốc càng nặng hơn, nếu các các tổn thương phối hợp, bệnh nhân sẽ nặng hơn tùy theo mức độ trầm trọng của những tổn thương này

1.5.1 Tổn thương xương:

Như một ca gãy xương đùi có 5 di lệch cơ bản: chồng ngắn hoặc dãn xa,

gập góc, sang bên, xoay, di lệch cài vào nhau

- Vị trí gãy :có thể gãy ở 1/3 trên,1/3 giữa, 1/3 dưới thân xương.

- Hình thái ổ gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, gãy chéo xoắn, gãy nhiều mảnh, gãy hai hoặc nhiều tầng

Cơ chế di lệch

Hình 1.5 Cơ chế di lệch [14]

* Khi gãy 1/3 trên thân xương đùi

- Đoạn trung tâm: bị các cơ chậu hông mấu chuyển, cơ mông kéo dạng, xoay ngoài

- Đoạn ngoại vi: bị cơ nhị đầu đùi, cơ tứ đầu đùi kéo di lệch chồng ngắn Các cơ khép kéo khép đùi vào trong, hai đoạn chồng lên nhau

* Khi gãy 1/3 giữa xương đùi: đoạn trung tâm ít bị kéo vểnh ra ngoài, khối cơ đùi khỏe cho nên co kéo nhiều gây di lệch chồng ngắn nhiều

* Khi gãy 1/3 dưới xương đùi

- Đoạn trung tâm vừa bị các cơ khép, cơ đùi kéo khép và ra trước các cơ mông, cơ chậu hông mấu chuyển kéo dạng ra ngoài

- Đoạn ngoại vi: Bị hai cơ sinh đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo ra sau

Vì thế khi gãy ở 1/3 dưới xương đùi thường có di lệch trục tạo góc mở ra trước và ra ngoài Đây chính là nguyên nhân gây biến chứng tổn thương bó mạch khoeo

1.5.2 Các tổn thương phối hợp

1.5.2.1 Tổn thương mạch, thần kinh:

Theo Kenneth D, Johson [50], gãy thân xương đùi kết hợp tổn thương động mạch đùi có tỷ lệ khoảng 2% Động mạch đùi thường bị tổn thương ở 1/3 dưới xương đùi, động mạch có thể đứt rời hai đoạn, hoặc bị dập một đoạn, hoặc bị tắc do cục máu đông hoặc lớp nội mạc bong ra làm tắc lòng mạch Thần kinh hông to có thể bị đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn hoặc bị dập

1.5.2.2 Tổn thương phần mềm:

Khi gãy xương đùi, do lực chấn thương tác động mạnh và sự di lệch của các đoạn gãy nên phần mềm thường bị tổn thương nghiêm trọng Các cơ xung quanh ổ gãy thường bị dập nát Có nhiều mức độ tổn thương phần

mềm: da bị trầy sát rộng, hoặc lóc da ngầm làm hoại tử khô một mảng lớn, hoặc dập nát nhiều phần mềm.

1.5.2.3 Tổn thương dây chằng khớp gối:

Theo Swiontkowski[69] tổn thương dây chằng khớp gối kèm theo gãy thân xương đùi có tần suất độ 15% Cần phát hiện sớm các tổn thương này để trong khi mổ ta tiến hành sửa chữa các tổn thương dây chằng, bao hoạt dịch

1.5.2.4 Gãy các xương khác:

- Gãy hoặc trật ở vùng háng chiếm khoảng 2,5% các trường hợp gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi hoặc gãy trật khác ở vùng háng[69] Cần lưu ý bệnh bị hai tổn thương gãy xương đùi kèm gãy và trật khớp háng thì các dấu hiệu ở khớp háng rất lu mờ

- Gãy các xương khác cùng bên hay khác bên với thân xương đùi có thể xảy ra Gãy xương đùi kèm theo gãy hai xương cẳng chân cùng bên tạo thành một tổn thương đặc biệt gọi là gối bồng bềnh[47]

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG HAY GẶP TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI 1.6.1 Các biến chứng toàn thân sớm và muộn

1.6.1.1 Biến chứng sớm

- Sốc: Là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xương đùi Nguyên nhân chủ yếu là do mất máu va do đau đớn Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị chấn thương hoặc xảy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố định chắc Khi gãy xương đùi mà không phòng chống sốc kịp thời thì sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân

- Tắc mạch do mỡ: Là do mỡ từ trong tủy xương tại ổ gãy vào máu gây tắc mạch phổi, mạch não

1.6.1.2 Biến chứng muộn

Biến chứng toàn thân có thể gặp do nằm lâu,bất động gây viêm phổi,

viêm đường tiết niệu, loét điểm tì v v…

1.6.2 Các biến chứng tại chỗ sớm và muộn

- Biến chứng nguy hiểm là tổn thương mạch máu, thần kinh do đầu xương gãy sắc nhọn chọc vào.Vị trí thường gặp là gãy ở 1/3 dưới xương đùi

- Chèn ép khoang: Do tổn thương do dập nát cơ và tổn thương mạch máu chi Thông thường hai yếu tố này cùng phối hợp với nhau[36],[37]

- Từ gãy xương kín thành gãy xương hở do xương gãy không được cố định, đầu xương gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát

- Biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động các khớp đặc biệt là khớp gối và khớp cổ chân Biến chứng này thường gặp do gãy xương đùi không phẫu thuật được phải điều trị bảo tồn kéo dài liên tục và bó bột hoặc

mổ kết hợp xương nhưng không cố định vững ổ gãy, phải bó bột tăng cường

1.7 MỘT SỐ CÁCH PHÂN LOẠI GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

Có ba cách phân loại gãy xương

1.7.1 Phân loại theo Winsquist và Hansen

Hình 1.6 Phân loại gãy xương theo Winsquist và Hansen[ 58]

- Loại 0: Gãy ngang hoặc gãy chéo ít

- Loại 1: Gãy xương có mảnh rời nhỏ.

- Loại 2: Gãy xương có mảnh rời lớn, nhỏ hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 3: Gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50% bề rộng thân xương

- Loại 4: Gãy vụn nhiều đoạn, gẫy nhiều tầng

1.7.2 Phân loại theo vị trí gãy

Gãy 1/3 trên thân xương đùi

Gãy 1/3 giữa thân xương đùi

Gãy 1/3 dưới thân xương đùi

1.7.3 Phân loại theo A.O (Arbeitgemeirschaft Flur Osteosynthesen Fragen)

+ Gãy đơn giản

- A1: Gãy xoắn vặn

- A2: Gãy chéo vát, góc >30%

- A3: Gãy chéo vát, góc <30%

+ Gãy có mảnh rời

- B1: Gãy có mảnh rời chéo vát

- B2: Gãy có mảnh rời hình chêm

- B3: Gãy có mảnh rời cả hai đầu xương

Hình 1.7 Phân loại gãy xương theo A.O[58]

1.8 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG.

Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương

Về mặt tổ chức học quá trình liền xương diễn qua bốn giai đoạn

1.8.1 Giai đoạn đầu (còn gọi là pha viêm)

- Hiện tổ chức học: sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng

viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng ba tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên khung fibrin để cho các tế bào tái tạo xương bám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thương tích

- Lâm sàng: tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ (sốt do tiêu máu tụ) hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau giảm dần sau 7-10 ngày

- X quang: Các đầu xương gãy vẫn còn sắc cạnh chưa có biểu hiện gì

1.8.2 Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương)

- Giai đoạn này kéo dài từ 1- 4 tháng gồm các nguyên bào xương và

nguyên bào sụn đã tổng hợp ra chất nguyên bào, đó là các chất dạng xương và

sụn bao quanh chúng, xen kẽ trong đám sợi collagen là các nguyên bào xương Can xương ở giai đoạn này rất mềm, yếu, dễ gãy.

- Lâm sàng: Hai đầu xương gãy bắt dính vào nhau, không còn cử động bất thường tại ổ gãy Đau giảm dần và khả năng di lệch thứ phát giảm thiểu

- X quang: Các đầu gãy không còn sắc cạnh, bắt đầu xuất hiện can cầu, đó là các “bóng mây” mờ quanh ổ gãy Hình ảnh can xương ở giai đoạn này là can xương độ một, dần dần can xương phát triển thành một cầu can nối liền hai đầu xương gãy, khe hở vẫn còn rõ Can xương ở đây gọi là can độ 2

+ Giai đoạn can xương cứng (khoảng 2-3 tháng sau)

- Hiện tượng tổ chức học: các chất dạng xương dần dần được khoáng hóa trở thành xương chưa trưởng thành Sự khoáng hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa 2 đầu xương gãy, nó tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy làm hẹp dần khe gãy cho đến khi nối liền hai đầu gãy Sự khoáng hóa hình thành trong 16 tuần Quá trình diễn ra ở xương xốp nhanh hơn ở xương cứng,ở trẻ em nhanh hơn ở người lớn

- Lâm sàng: Sờ thấy khối can, không còn cử động bất thường, không còn đau tại ổ gãy, chi bắt đầu hồi phục chức năng

-X quang: Có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền hai đầu xương gãy, không còn khe giãn cách Can xương giai đoạn này gọi là can độ 3

1.8.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Xương haver thích hợp được định hướng thay thế can xương cứng (quá trình kéo dài từ một đến vài năm, trả lại cho xương tổ chức học của nó)

1.8.4 Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu

Kéo dài từ một đến nhiều năm Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ

em, nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu được [3], [25] Theo tiêu chuẩn của Anderson [26], 6 tháng là thời gian liền xương, sau

6 tháng xương liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền

Những trường hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi là khớp giả.

Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tùy theo vị trí gãy và tùy từng loại xương

cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương không liền thì gọi là chậm liền xương, quá hai lần thời gian liền xương trung bình mà xương không liền thì gọi là khớp giả Để xác định khớp giả ngoài yếu tố thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố như: Lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh

Thời gian bắt đầu liền xương được xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện của can xương trên phim thẳng và phim nghiêng

Tiêu chuẩn liền xương trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng xương bắt đầu từ ổ gãy, hoặc các bè xương trải dài qua ổ gãy

Thời gian liền xương được xác định là khoảng thời gian từ khi mổ cho

đến khi có dấu hiệu liền xương

1.9 NHỮNG ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT

* Những ưu điểm: [58]

- Kết hợp xương nẹp vít cho phép nắn chỉnh ổ gãy đúng vị trí ban đầu, cố định vững chắc các ổ gãy, mảnh gãy

- Kết hợp xương nẹp vít cho phép bệnh nhân tập vận động sớm, tăng cường máu tới nuôi xương, tạo điều kiện nhanh liền xương, phục hồi cơ năng nhanh chóng

- Kết hợp xương nẹp vít có nén ép cho sự cố định vững chắc nhất Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xương

* Những nhược điểm: [58]