Nhận xét giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi có đối chiếu với chụp mạch vành qua da

Đây là một diễn biến tự nhiên và xuất hiện rấtsớm, đặc biệt ở các bệnh nhân đái tháo đường cùng với sự tác động của hàngloạt các yếu tố nguy cơ cao của bệnh mạch vành như: rối loạn chuyể

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường đã được biết đến từ lâu và là một bệnh khá phổbiến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ bệnh ngày càng có xu hướnggia tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái bìnhdương, trong đó có Việt Nam Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thìđái tháo đường typ 2 chiếm tới trên 97% Hàng năm việc chăm sóc và điềutrị cho các bệnh nhân đái tháo đường đang tiêu tốn một lượng ngân sách rấtlớn tại nhiều quốc gia Vì vậy đái tháo đường và đặc biệt là đái tháo đườngtyp 2 hiện nay đang là một vấn đề rất được quan tâm của y học

Đái tháo đường có rất nhiều biến chứng nguy hiểm với các di chứng nhiềukhi rất nặng nề, đặc biệt nếu không được phát hiện sớm và điều trị tốt, trong đóphải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biếu hiện xơ vữa động mạch Đây làmột biến chứng rất thường gặp, xuất hiện sớm và gây ra những hậu quả rấtnghiêm trọng: 70 - 80% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tử vong do nguyênnhân biến chứng của xơ vữa động mạch, trong đó đặc biệt quan trọng là bệnhmạch vành trong khi tỷ lệ này trong dân cư nói chung chỉ có 30%

Trong các tổn thương xơ vữa động mạch, quá trình calci hoá đóng mộtvai trò hết sức quan trọng Đây là một diễn biến tự nhiên và xuất hiện rấtsớm, đặc biệt ở các bệnh nhân đái tháo đường cùng với sự tác động của hàngloạt các yếu tố nguy cơ cao của bệnh mạch vành như: rối loạn chuyển hoálipid, béo phì, tăng huyết áp, hội chứng chuyển hoá Một số nghiên cứuquan sát hệ thống động mạch vành trong một thời gian dài của các tác giảnước ngoài đã tìm thấy vai trò của việc đánh giá mức độ calci hoá độngmạch vành trong việc dự báo bệnh mạch vành trong tương lai

Với sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật, cho đến nay đã córất nhiều kỹ thuật khảo sát tổn thương động mạch vành và được xếp thành

hai nhóm lớn: các kỹ thuật xâm lấn và các kỹ thuật không xâm lấn Các kếtquả của chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng, tuy nhiên

kỹ thuật này vẫn tồn tại những hạn chế của một phương pháp xâm lấn nóichung Trong các kỹ thuật chụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắtlóp vi tính đang ngày càng khẳng định tính ưu việt của nó, nhất là với sựxuất hiện của các thế hệ máy móc mới Đặc biệt với sự ra đời gần đây của hệthống chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography -MDCT hay Multi Slice Computed Tomography - MSCT) trong đó có hệthống máy 64 dãy với những thế mạnh vượt trội so với các thế hệ máy trước,việc khảo sát hệ thống động mạch vành đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều vàđặc biệt các tổn thương đã được tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn

Với mong muốn nâng cao chất lượng chẩn đoán đối với bệnh nhân

đái tháo đường trên 60 tuổi chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi có đối chiếu với chụp mạch vành qua da”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này được chúng tôi đặt ra với hai vấn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hệ động mạch vành [1-5]

Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái Hai độngmạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của cácđộng mạch khác

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành [6]

1.1.1 Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)

Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phảivào lỗ động mạch chủ

Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa thânđộng mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong phần phảicủa rãnh vành xuống mặt hoành Từ đây động mạch chạy sang trái, tới gần rãnhliên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởi nhánh liên thất sau(right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sau tới mỏm tim tiếp nốivới nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành trái) Nhánh liên thất saucho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất

1.1.2 Động mạch vành trái

Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên

bờ bám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (leftmain-LM) dài khoảng 1,5 cm Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trongrãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, khi tới rãnh vành thân chungđộng mạch vành trái chia làm hai nhánh chính:

+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD)chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánhliên thất sau Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấpmáu cho vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một sốnhánh nhỏ khác cấp máu cho một phần thành trước thất phải

+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCx) chạy vòng sang trái, rasau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái Động mạch mũ tách ra cácnhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩtrái cấp máu cho nhĩ trái

Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:

Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trướcchia thành các đoạn gần (proximal), đoạn giữa (middle) và đoạn xa (distal)

Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy

trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên làđộng mạch nón hay nhánh chéo 1 Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần(proximal) của động mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự

do thất phải, nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa (middle) với đoạn xa (distal), đoạn

xa cho nhánh động mạch gian thất sau và nhánh sau thất trái Hoặc chia thành

ba đoạn gần - giữa - xa theo chiều cong chữ C của động mạch

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải [7]

Động mạch vành trái:

Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước(LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp còn tách thêm nhánhphân giác (Ramus)

Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó cho

các nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Động mạch mũ (LCx): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đếnnhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)

là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa

Hình 1.3: Giải phẫu ĐMV trái [7]

1.1.3 Hiện tượng ưu thế (Dominant) [1]

ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thìđược gọi là động mạch ưu thế

- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 70% các trường hợp

- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp Động

mạch gian thất sau và/hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ.Lúc này, ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái ĐMV phải thường nhỏhơn ĐMV trái

- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại Váchliên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái

1.2 Đại cương bệnh đái tháo đường

Ở Việt Nam, theo điều tra tại Hà Nội năm 1990, tỉ lệ ĐTĐ ở người trên

15 tuổi là 1,2%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,6% Tại Huế (1993-1994)

tỉ lệ ĐTĐ là 0,98% dân số, tại thành phố Hồ Chí Minh (1992- 1993) là 2,68%.Theo số liệu tính đến năm 2010, cả nước có 1,647 triệu người ĐTĐ, chiếm2,9% dân số và dự báo đến năm 2030 con số này sẽ tăng tới 3,415 triệu người,chiếm 4,4% dân số Trung bình mỗi năm số lượng BN ĐTĐ sẽ tăng thêmkhoảng 88.000 người

Liên quan giữa ĐTĐ và BMV đã được giới y học bắt đầu nhận ra từ rấtsớm - vào năm 1883 - khi người ta tiến hành làm xét nghiệm glucose trongnước tiểu của các BN đau thắt ngực Tuy nhiên, mãi đến cuối những năm

1950 người ta mới chính thức khăng định ĐTĐ là một nhân tố quan trọngtrong nguy cơ mắc và tử vong do BMV

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành phối hợp ở bệnh nhân đái tháo đường

Tăng huyết áp: Là khi huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/ hoặc huyết áptâm trương > 90 mmHg Đây là yếu tố nguy cơ lớn nhất của bệnh ĐMV

Tăng Cholesterol máu toàn phần (> 5,2 mmol/dl): Các nghiên cứu chothấy nồng độ Cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy

cơ mắc bệnh ĐMV và đột quỵ

Hút thuốc lá: 30-40% số trường hợp chết vì ĐMV hàng năm có nguy

cơ từ thuốc lá Nghiên cứu của Framingham cho thấy nguy cơ đột tử cao gấp

10 lần ở nam và 5 lần ở nữ giới có hút thuốc lá

Thừa cân hoặc béo phì: Là khi chỉ số BMI >25 Một số nghiên cứu chothấy nguy cơ mắc bệnh ĐMV ở nhóm béo phì cao gấp 3 lần nhóm có cânnặng bình thường

1.2.3 Các phương pháp thăm dò bệnh mạch vành

1.2.3.1 Chụp ĐMV xâm lấn (Invasive Coronary Artery - ICA).

Kỹ thuật được Stephan Haler thực hiện lần đầu tiên trên súc vật và đếnnăm 1929 được Uemer Forssman tiến hành lần đầu trên người sống (trênchính bản thân ông) Việc tiến hành chụp ĐMV xâm lấn nhằm phục vụ choviệc: (1) chân đoán chính xác bệnh ĐMV, (2) đánh giá, tiên lượng tổn thươngĐMV, (3) chọn phương pháp điều trị BMV là nội khoa, can thiệp qua da(catheterization) hay phẫu thuật, (4) cung cấp thông tin cần thiết cho can thiệpĐMV qua da, (5) nghiên cứu khoa học về bản chất bệnh ĐMV và các hướngđiều trị mới

Chụp ĐMV xâm lấn là tiêu chuẩn vàng trên lâm sàng để đánh giá giảiphẫu toàn bộ hệ thống ĐMV, các bệnh lý về giải phẫu hoặc chức năng ĐMVcũng như hệ thống tuần hoàn bàng hệ của ĐMV

1.2.3.2 Siêu âm trong lòng mạch (intravascular Ultrasound) [2]

Là phương pháp phát hiện mảng xơ vữa động mạch bằng cách sử dụngchuyển đổi với quay gương phản xạ ở đỉnh đầu dò, có thể thu được hình ảnhcắt ngang của động mạch, cung cấp thông tin không chỉ về lòng mạch mà còn

độ dày và mô mềm thành mạch Xơ vữa vôi hóa là hình tăng âm kèm bóngcản Mảng xơ không vôi hoá là vùng giảm âm không có bóng cản Nhượcđiểm: là phương pháp xâm nhập và chỉ thực hiện được trong chụp ĐMV Do

đó nó có vai trò không lớn trong đánh giá bệnh mạch vành

1.2.3.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT) [10-13]

Cộng hưởng từ tim là một trong những bước tiến quan trọng trong cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh tim mạch Nó cho phép xác định vùng hoại

tử, nhồi máu, đánh giá vùng cơ tim bị thiếu máu để từ đó hướng tới ĐMV bịtổn thương Do đó, việc phát hiện hẹp ĐMV trên CHT tim là gián tiếp thôngqua vùng cơ tim bị tổn thương CHT tim chỉ có thể phát hiện được trực tiếpdấu hiệu hẹp ĐMV khi mức độ hẹp có ý nghĩa ( 50% đường kính lòngmạch) Mặt khác, CHT tim là một kỹ thuật khó, đòi hỏi sự phối hợp tốt củabệnh nhân trong quá trình chụp và người chụp Các nghiên cứu trên thế giớicho thấy tỷ lệ độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT tim trong đánh giá bệnh hẹpĐMV thấp hơn so với cắt lớp vi tính 64 dãy (có đối chiếu với QCA)

Như theo tác giả Schuetz và cộng sự nghiên cứu về giá trị của CHTtrong chẩn đoán hẹp  50% ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu là 87% và 70%.Hay theo tác giả Hamdan A và cộng sự với nghiên cứu tương tự, độ nhạy, độđặc hiệu và độ chính xác của CHT là 87%, 77% và 83%

Tuy nhiên, ưu điểm của CHT tim là cho phép đánh giá động học vàchức năng tim qua các thì tâm trương và tâm thu, đặc biệt là sự vận độngthành thất, đánh giá chính xác tốc độ dòng chảy và đánh giá các vùng van tim.Như vậy, CHT tim có ưu thế vượt trội trong chẩn đoán xác định, hướng dẫnđiều trị và theo dõi bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hơn là trongphát hiện và đánh giá bệnh lý hẹp ĐMV

1.2.3.4 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy hệ ĐMV [2-11-14-20]

Cho tới nay, kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “tiêuchuẩn vàng” trong chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật khó,

có tai biến, không thích hợp cho thăm dò hình thái ĐMV

Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dòkhông chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không nhữngđánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạngtắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV

Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy4.6.8.16.32.64.256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗivòng quay dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm Năm

2004 máy chụp cắt lớp 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật

dựng ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao,cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMV

Hình 1.4: Hình ảnh các ĐMV qua máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Tuy nhiên, với thế hệ máy hiện tại, để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầunhịp tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phút Hình ảnh thu được sẽ được xử lý vàdựng lại nhờ máy tính Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia ra đời ,nhiều tác giả NC bệnh lý ĐMV có đối chứng với kỹ thuật chụp mạch số hoá,qua đó khẳng định giá trị của máy chụp 64 đầu thu tín hiệu (Joseph USchoepf, Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, vµ E.Kent Yucel (2004)cho kết quả có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96%

1.2.3.5 Điện tâm đồ

Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất diện học của tim.Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi về điện học đó Vì vậy,điện tâm đồ là một công cụ trong chẩn đoán thiếu máu cơ tim Cũng cần lưu ý

là có những tình trạng bệnh lý khác cũng có thể cho ra những dấu hiệu điệntâm đồ giống như thiếu máu cơ tim đã cho ra

1.2.3.6 Siêu âm tim [2]

Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim.Thiếu máu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn Siêu âm tim

là một phương tiện giúp cho BS thấy được sự co bóp của cơ tim Vì vậy,những vùng giảm động do thiếu máu cơ tim gây ra sẽ được phát hiện bởi siêu

âm tim

1.2.3.7 Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức

Với tình trạng lòng động mạch vành chỉ hẹp ở một mức độ vừa phải thìtriệu chứng thiếu máu cơ tim chỉ xảy ra khi gắng sức Nghĩa là bệnh nhân chỉđau ngực khi gắng sức và những thay đổi về điện tâm đồ và về siêu âm timchỉ xuất hiện khi bệnh nhân gắng sức mà thôi Vì vậy, có những bệnh nhân bịthiếu máu cơ tim mà điện tâm đồ và siêu âm tim hoàn toàn bình thường.Trong những trường họp này, điện tâm đồ họăc siêu âm tim thực hiện lúcgắng sức sẽ giúp chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim

1.2.3.8 Xạ hình tưới máu cơ tim

Nghiên cứu tưới máu cơ tim được thực hiện bằng chất phóng xạ đặc hiệu(thường dùng chất Thalliumzoi và Technectium 99m) gắn với cơ tim để đođược mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ thuật planar hoặc SPECT Vùng giảmtưới máu cơ tim đặc hiệu khi gắng sức bằng thể lực hoặc bằng thuốc có giá trịchẩn đoán và định khu động mạch vành bị tổn thương Độ nhậy và độ đặchiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89% và

76%) Độ nhậy và độ đặc hiệu của phương pháp có thể bị giảm ở những bệnhnhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới.

- Bình thường: hình ảnh thể hiện rõ sự phân bố chất xạ đồng đều ở cơtim của thất trái cả hai pha nghỉ và gắng sức

- Thiếu máu cơ tim do giảm lưu lượng ĐMV: sự giảm bắt xạ khi gắngsức và trở lại bình thường hoặc có cải thiện ở giai đoạn hồi phục

- Sẹo sau nhồi máu cơ tim: thiếu hụt bắt xạ cả khi gắng sức và khi nghỉ

1.3 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy

1.3.1 Vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

Chụp CLVT đa dãy ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh giátương đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch và mức độ hẹp so vớichụp mạch vành qui ước Tránh cho bệnh nhân có những cơn đau thắt ngực

ổn định phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập

Hội tim mạch Mỹ và hội điện quang Mỹ đã khuyến cáo việc sử dụngcắt lớp vi tính đa dãy ĐMV thay cho chụp mạch vành quy ước đối với cácbệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng không có dấu hiệu trên ĐTĐ gắngsức hoặc không thể chụp mạch

1.3.2 Giá trị cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

Chụp ĐMV bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá được điểm vôi hoá

và trạng thái mảng xơ vữa, dự đoán nguy cơ xảy ra bệnh mạch vành trong tươnglai Điều này đặc biệt quan trọng với bệnh nhân và các nhà tim mạch học, có kếhoạch điều trị và phòng ngừa hội chứng mạch vành cấp Ngoài ra, còn phát hiệnđược các bất thường bẩm sinh, các bất thường giải phẫu động mạch…

1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành

* Chỉ định:

 Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV mức độ vừa bằng các thăm dò

trước đây, được thể hiện trên điện tâm đồ và NPGS.

 Bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV nhưng chưa thấy có biếnđổi rõ trên điện tâm đồ hoặc không thể làm được NPGS

 Bệnh nhân có khả năng bị bệnh ĐMV nhưng điện tâm đồ không cóbiến đổi và men tim không tăng

 Bệnh nhân có nhiều khả năng bị bệnh ĐMV, điện tâm đồ có STchênh lên và/hoặc men tim tăng

 Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh ĐMV (thang điểm Framingham)

 Nghi ngờ có bất thường ĐMV

 Cần đánh giá tình trạng cầu nối chủ - vành và giải phẫu ĐMV ở bệnhnhân có đau ngực

 Đau ngực ở bệnh nhân đã đặt Stent ĐMV trước đó

 Cần đánh giá tình trạng tái hẹp trong Stent và giải phẫu ĐMV saucan thiệp ĐMV qua da

* Chống chỉ định:

 BN không hợp tác

 Các chống chỉ định chung của thuốc cản quang đường tĩnh mạch

 Có vật liệu kim loại

1.3.4 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được xử dụng trong chụp cắt lớp ĐMV

VR (Volume Rendering): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồngcác lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo cáchướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này cóthể mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV

Hình 1.5 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò trên VR.

MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độcao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau Kỹthuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu Dựa vào hình thu được ta cóthể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn

Hình 1.6 Hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò và dựng lại.

VRT (volume rendering transparent) là kỹ thuật cho phép hiển thị tốtthể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấyđược, không bị chồng mất nhau trên hình

1.3.5 Các tư thế chụp cơ bản

Các tư thế chụp bên trái và bên phải của phương pháp chụp MSCT 64dãy ĐMV được trình bày theo hình 1.7 và hình 1.8

Hình 1.7 Các tư thế chụp bên trái

Hình 1.8 Các tư thế chụp bên phải

Các vị trí chụp của phương pháp chụp MSCT 64 dãy ĐMV tương ứng vớicác vị trí chụp ĐMV chọn lọc bên phải và bên trái được trình bày theo hình 1.9

Hình 1.9 Các tư thế tương ứng của CT với chụp ĐMV qua da

1.3.6 Những hạn chế của MSCT:

 Không thăm dò được những ĐMV nhỏ (đường kính < 1.5 mm)

 Thiếu chính xác khi tổn thương ĐMV có mức vôi hoá cao( >1000 điểm)

 Phụ thuộc vào nhịp tim bệnh nhân

 Có phơi nhiễm tia X ở mức độ nhất định

1.4 Phương pháp chụp động mạch vành qua da

1.4.1 Chỉ định và chống chỉ định

1.4.1.1 Chỉ định:

- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong

NMCT cấp là khi: Bệnh nhân vẫn đau ngực khi đã điều trị nội tích cực,

có rối loạn huyết động, có biến chứng cơ học, Những bệnh nhân đã ổnđịnh sau NMCT mà xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắngsức dương tính cũng là chỉ định bắt buộc

- Đau ngực không ổn định: Chỉ định chụp ĐMV khi bệnh nhân vẫn đau

ngực sau khi đã điều trị nội khoa tích cực Chỉ định còn bàn cãi: Chomọi bệnh nhân đau ngực không ổn định.

- Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những bệnh nhân đáp ứng điều trị nội

khoa kém hoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS)dương tính

- Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những

bệnh nhân có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao như:

Dương tính ở mức gắng sức thấp

ST chênh xuống sớm

ST chênh xuống dạng dốc xuống (down sloping)

ST chênh xuống > 2mm, kéo dài

Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất

- Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc

ở những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử đượccứu sống mà đã loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá

- Rối loạn chức năng trái: Những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất

trái với EF <40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV

và thông tim trái

- Bệnh van tim: Những bệnh nhân có bệnh lý van tim cần phẫu thuật

tuổi trên 40 tuổi đối với nam và trên 50 tuổi đối với nữ Để giúp xácđịnh chênh áp qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai

lá và van ĐMC

- Các tình huống khác: Thường là trước mổ:

Có tách thành động mạch chủ mà có liên đới đến ĐMC lên

Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị dạng ĐMV có thể kèm theo.Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn đoán, đo đạc áp lực,luồng thông,

1.4.1.2 Chống chỉ định:

Là những chống chỉ định tương đối.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu: Cần đánh giá tình hình đông máu củabệnh nhân trước thủ thuật Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin cầnngừng 3 ngày trước thủ thuật

- Suy thận nặng: Theo dõi kỹ, hạn chế dùng các thuốc cản quang và lọcthận nếu cần

- Dị ứng thuốc cản quang: Cần hỏi kỹ tiền sử đã dùng và có dị ứng thuốccản quang

- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào

- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,

- Suy tim mất bù

- Các bệnh mạch ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đường vào, có thể cócác biến chứng nặng nề (tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm )

- Phình động mạch chủ bụng (cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay)

- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được

1.4.2 Đánh giá kết quả và đọc phim chụp ĐMV

Cần chú ý góc chụp là chếch phải (RAO) thì cột sống phía bên tráimàn hình và ngược lại Chếch đầu thường cho phép quan sát rõ LAD trongkhi chếch chân (caudal) thường cho nhìn rõ LCx Khi cơ hoành vào nhiềutrong màn hình (khi chếch đầu) thì có thể bảo bệnh nhân hít sâu và nín thở

để loại cơ hoành ra giúp nhìn rõ hơn Cần bơm cản quang từ từ và đều cho

đầy ĐMV và giữ ít nhất 3 nhịp tim để quan sát Chú ý quan sát tuần hoànbàng hệ

ĐMV bình thường : mềm mại, ngấm thuốc đều, đường viền đều và thunhỏ dần theo các nhánh

1.4.2.2 Đánh giá mức độ hẹp

Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránhnhầm lẫn trong trường hợp hẹp lệch tâm QCA (Quantitative CoronaryAngiography) là phương pháp kinh điển giúp chẩn đoán và phân loại mức độtổn thương mạch vành dựa trên phim chụp mạch cản quang Nhờ phần mềmmáy tính, có thể tính toán phần trăm diện tích lòng mạch bị hẹp cũng nhưchiều dài tổn thương Mức độ hẹp thường biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%)

độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Gọi là hẹpnhiều (hẹp đáng kể) khi mức hẹp >70% ở ĐMV phải và 2 nhánh LAD cũngnhư LCx, và hẹp > 50% nếu ở thân chung ĐMV trái (left main) Có thể đánhgiá mức độ hẹp như sau:

Mô tả độ dài ngắn của đoạn hẹp

1.4.3 Biến chứng

Khá nhiều các biến chứng có thể gặp trong chụp ĐMV tuy nhiên nhữngbiến chứng này là thấp (bảng 1.5.).

Chết: Tỷ lệ này cao hơn ở bệnh nhân phải làm cấp cứu, có tổn thương

thân chung, rối loạn chức năng thất trái nặng, tuổi cao, sốc tim

Nhồi máu cơ tim (NMCT): Là hậu quả do làm tách thành ĐMV do đầu

ống thông, làm bong một mảng xơ vữa từ ngoài vào, do huyết khối hoặc bơmkhí vào ĐMV Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao hơn

Tai biến mạch não: Có thể là hậu quả của bất cẩn trong việc đuổi khí,

bệnh nhân có mảng xơ vữa quai ĐMC bị làm bong ra, do hình thành huyếtkhối hoặc do chảy máu do dùng chống đông quá nhiều

Tách thành ĐMV (dissection) là biến chứng nguy hiểm có thể dẫn tới

NMCT hoặc tử vong Nguy cơ này tăng khi bệnh nhân có tổn thương đoạngần của ĐMV, khi lái ống thông thô bạo vào quá sâu hoặc khi đẩy ống thông

tỳ vào một thành của ĐMV mà vẫn cố bơm cản quang Cần đặc biệt chú ý khilái catheter loại Amplatz

Co thắt ĐMV: khi đưa catheter vào ĐMV, đặc biệt bên phải có thể gây

ra co thắt Cần rút ngay catheter ra, nên thay bằng loại nhỏ hơn và choNitroglycerin 100-200 ỡg bơm thẳng vào ĐMV

Suy thận: Việc dùng cản quang, đặc biệt là cản quang thường loại ionic

làm tăng nguy cơ suy thận Để giảm nguy cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân cótiền sử bệnh thận, cần cho bệnh nhân truyền nước muối sinh lí trước, dùng sốlượng cản quang ít nhất có thể, dùng loại low osmolar nonionic và tận dụngloại máy chụp hai bình diện

Loạn nhịp tim: Đáng sợ nhất là rung thất (0,5%) đặc biệt khi chụp ĐMV

phải với số lượng cản quang nhiều Nên dùng loại nonionic cho những bệnh nhân

có nhiều nguy cơ Cần chuẩn bị sẵn sàng máy phá rung trong mọi trường hợp

Suy tim: Suy tim trái cấp có thể xảy ra nhất là khi sử dụng một lượng

cản quang lớn ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái hoặc suythận nên cân nhắc chụp buồng tim và hạn chế lượng cản quang Nên dùng loạilow-osmolar nonionic.

Phản xạ cường phế vị: Khi bệnh nhân có tụt áp và nhịp chậm cần chú ý

tới vấn đề này Hay xảy ra vấn đề này khi bắt đầu gây tê chọc mạch hoặc khirút sheath Cho ngay Atropine 1mg tiêm tĩnh mạch nếu có hiện tượng này

Bảng 1.2 Một số biến chứng gặp trong chụp ĐMV (Theo Noto TJ, et al; Cathe Cardiovasc Diagn 24: 75-83; 1991)

Biến chứng mạch ngoại vi:

Đường vào động mạch đùi: Có thể gặp giả phình động mạch, dò động

tĩnh mạch, huyết khối động mạch, hematoma, tắc mạch ngoại vi phía dưới,chảy máu ngược dòng ngoài phúc mạc

Với mạch quay: Trước khi chọc đường này cần chú ý đo huyết áp 2

tay, làm nghiệm pháp Allen để đánh giá vòng nối quay-trụ Tỷ lệ huyếtkhối và mất mạch quay cao hơn so với động mạch đùi Do đó nếu đi đườngđộng mạch quay cần cho Heparin ngay sau khi thiết lập được đường vào(3000-5000 đv)

Chảy máu.

Nhiễm trùng: Có thể giảm tối thiểu nguy cơ này với sự chú ý và tôn

trọng các qui tắc vô trùng Thường không cần thiết dùng kháng sinh dự phòngtrong chụp ĐMV và TTT

Biến chứng thần kinh: Có thể gây tổn thương thần kinh đùi do chọc

ĐM, do hematoma (khối máu tụ) chèn ép Thường thì chức năng thần kinhđược phục hồi tốt sau một thời gian

Dị ứng: Chú ý khi dùng thuốc cản quang đã đựợc bàn đến ở trên Một

số trường hợp có thể dị ứng cả với thuốc gây tê tại chỗ

1.4.4 Hạn chế

Mặc dù, chụp ĐMV được coi là một tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâmsàng để đánh giá tổn thương ĐMV, nhưng cũng có những hạn chế nhất định

 Là thủ thuật xâm lấn có những nguy cơ nhất định

 Không đánh giá chính xác bản chất mảng xơ vữa ĐM

 Không cho phép đánh giá đúng mức độ hạn chế dòng chảy

 Đánh giá huyết khối

 Khoảng 20-40% các bệnh nhân được chỉ định chụp ĐMV với kết quả làĐMV hoàn toàn bình thường (mặc dù cũng đã qua một vài sàng lọckinh điển khác)

 Giá thành còn tương đối cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

* Bệnh nhân trên 60 tuổi

* Đã được chẩn đoán ĐTĐ, hiện đang điều trị bằng thuốc hạ glucose máu

* ĐTĐ chẩn đoán lần đầu đáp ứng với tiêu chuẩn chẩn đoán do WHOđưa ra năm 1999 gồm:

- Glucose máu lúc đói > 7,0 mmol/1 (126mg/dl) (sau bữa ăn cuối cùng

6 - 8 giờ) Hoặc:

- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu >11,1 mmol/1 (200 mg/dl) Nghiệm pháp dung nạp glucose máu được thựchiện theo hưống dẫn của WHO với 75g glucose hoà trong 200 ml nước đunsôi đê nguội

(Glucose trong huyết thanh tĩnh mạch, định lượng theo phương phápGlucose - Oxidase)

* Tất cả các bệnh nhân được chụp ĐMV bằng cắt lớp vi tính 64 dãy vàchụp động mạch vành qua da tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Timmạch can thiệp - Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội

* Hình ảnh chụp cần được lưu trữ đầy đủ bằng một trong các phươngtiện sau: đĩa CD, phần mềm Efilm hoặc mạng PACS

* Có bệnh án lưu trữ đầy đủ tại phòng lưu trữ hồ sơ BV Hữu Nghị

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ

Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân:

- Dị ứng thuốc cản quang.

- Rối loạn nhịp.

- Suy thận (Creatinin >150 Mmol/l).

- Rối loạn đông máu.

- Rối loạn điện giải.

- Nhiễm trùng.

- Phình ĐMC.

- Đau ngực không ổn định, NMCT cấp.

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn cách lấy mẫu thuận tiện Tất cả các trường hợp thỏamãn điều kiện lựa chọn BN đều được đưa vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu, so sánh 2 phươngpháp chẩn đoán bệnh ĐMV Coi kết quả chụp ĐMV qua đường ống thông

là tiêu chuẩn vàng

Thời gian: 01/2015 đến 06/2016

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọntheo trình tự thời gian, trên 60 tuổi, không phân biệt giới tính cũng như tìnhtrạng lâm sàng của bệnh nhân

Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm:

- Điện tâm đồ

- Chụp tim phổi

- Siêu âm tim đánh giá chức năng thất trái, các rối loạn vận động vùng

- Công thức máu, tốc độ máu lắng

- Thời gian máu chảy, máu đông

- Xét nghiệm sinh hóa máu: đường máu, urê máu, creatinin máu, GOT,GPT, CK, CK-MB, troponin T, CRP, xét nghiệm cholesterol toàn phần,triglycerid, HDL-C, LDL-C

- Xét nghiệm HIV, HbsAg

2.2.3.2 Làm bệnh án theo mẫu bệnh án riêng:

(Xin xem phần phụ lục)

2.2.3.3 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy 64 dãy ĐMV:

a Địa điểm và phương tiện:

- Địa điểm: Tiến hành chụp tại Phòng chụp VTC 64, khoa Chẩn đoánhình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị

- Phương tiện: Hệ thống máy VCT Light Speed 64 lớp cắt của hãng

- Tùy bệnh nhân có thể phối hợp với Seduxen đường uống hoặc tĩnh mạch

- Cách cho thuốc khác nhau nhằm mục đính đưa nhịp tim xuống còn

≤ 65 lần / phút và huyết áp tâm thu vẫn đạt ≥ 100mmHg.

- Vẫn tiếp tục dùng các thuốc đang sử dụng, ví dụ: BN đái tháo đườngvẫn phải dùng thuốc

- Không ăn thức ăn trước chụp 4-6 giờ

* Chuẩn bị bệnh nhân trong quá trình chụp:

- Bệnh nhân nằm ngửa, thoải mái trên bàn chụp của máy

- Giải thích cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm, tập thở và nín thở theokhẩu lệnh, cách nín thở, cảm giác khi tiêm thuốc cnar quang vào cơ thể,tránh cử động…

- Đặt đường truyền đủ lớn (thường ở tĩnh mạch khuỷu tay) bằng kim18G để bơn thuốc cản quang Thuốc cản quang dung trong nghiên cứu sửdụng Ultravist 350 của hãng Bayer (Đức), thể tích thuốc cản quang cần thiếtkhoảng 80-100ml, tốc độ bơm thuốc cnar quang khoảng 4-5ml/giây

- Mắc điện tâm đồ theo dõi trước, trong và sau khi chụp, loại bỏ cácyếu tố gây nhiễu

c Kỹ thuật chụp mạch vành:

Tiến hành theo các bước sau:

- Đặt trường chụp: Xác định trường chụp, nếu chụp ĐMV thôngthường trường chụp từ chạc 3 khí phế quản tới hết đáy tim, ĐMV với cầunối trường chụp từ đỉnh phổi tới hết đáy tim

- Chụp trước tiêm thuốc cản quang và tính điểm vôi hoá: Tính điểm vôihoá theo chương trình “calcium score” trên máy chụp hoặc trên máyWorkstation sử dụng phần mềm Circulation Điểm vôi hoá được tính theothang điểm Agatston

- Test bolus: Giúp xác định thời gian bắt đầu tiêm thuốc tới thời điểmthuốc đạt nồng độ cao nhất tại gốc ĐMC Thường sử dụng tiêm tĩnh mạch

10ml thuốc cản quang Ultravist 350 (Bayer – Đức) Sau đó tiêm tĩnh mạch40ml Natriclorua 9‰.

Kỹ thuật: Cắt tại một vị trí ngang ngã ba khí – phế quản đến khi thấythuốc cản quang xuất hiện trong động mạch chủ lên khoảng 10-20 ảnh cáchnhau 2 giây

- Đặt lượng thuốc và nước:

+ Thời gian trễ = thời gian “Test bolus” + 2giây (2 giây là thời gian để chắcchắn hết hoàn toàn thuốc cản quang trong nhĩ phải, loại trừ nhiễu ảnh)

+ Tái tạo hình ảnh:

Tái tạo theo khoảng % R-R cho hình ảnh tốt nhất Thường sử dụng táitạo 65-70% của khoảng R-R vào thời điểm cuối thời kỳ tâm trương tim ítchuyển động nhất nên ít có nhiễu ảnh

Tái tạo chuẩn:

0,75mm/ 0,4mm B25f 65 hoặc 70%

0,6mm/ 0,3mm B25f: hình rõ nét hơn

+ Tái tạo theo các % khác khi 65% hoặc 70% cho hình ảnh không tốt(có thể tái tạo bất kỳ từ 0-90%)

+ Vôi hoá hoặc stent tái tạo thêm 0,6mm/ 0,3mm B46 Heartview

- Xử lý hình ảnh: Trên Workstation, sử dụng các hình ảnh MPR (Multi

Planar Recotruction), MIP (Maximum Intensity Projection), VRT (VolumRendering Technical).

Protocol chụp nói trên được áp dụng đồng bộ từ năm 2010 đến nay,

do đó đảm bảo tính đồng nhất về kỹ thuật chụp ở tất cả các BN được đưavào nghiên cứu (do kỹ thuật chụp FFR mới được triển khai từ vài năm gầnđây tại BV Hữu Nghị)

d Các bước đọc kết quả:

- Phân chia giải phẫu ĐMV: Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Gồm

15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự như sau:

+ Nhánh trái chính hay than chung ĐMV trái (LM-Left main) (1)

+ Động mạch xuống trước trái hay ĐM kiên thất trước (Left anteriordescending - LAD) được chia thành:

Đoạn gần (Proximal - LAD) Viết tắt: LAD-1 (2)

Đoạn giữa (middle - LAD) Viết tắt: LAD-2 (3)

Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal – D1) (4)

Đoạn xa (distal - LAD) Viết tắt: LAD-3 (5)

Nhánh chéo thứ hai (second diagonal – D2) (6)

+ Động mạch mũ trái hay động mạch mũ (left circumflex – LCx) đượcchia thành:

Đoạn gần (proximal - LCx) Viết tắt: LCx-1 (7)Đoạn giữa (middle - LCx) Viết tắt: LCx-2 (8)Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal – OM1) (9)Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal – OM2) (10)Đoạn xa (distal - LCx) Viết tắt: LCx-3 (11)+ Động mạch vành phải (Right coronary artery - RCA) được chia thành:Đoạn gần (proximal - RCA) Viết tắt: RCA-1 (12)

Đoạn giữa (middle - RCA) Viết tắt: RCA-2 (13)

Đoạn xa (distal - RCA) Viết tắt: RCA-3 (14)

Nhánh xuống sau hay động mạch liên thất sau (Posterior descendingartery - PDA)

- Đánh giá mức độ vôi hoá mạch vành bằng chương trình Smart Scoresẵn có trên hệ thống máy VTC Light Speed (tính theo thang điểm Agatston)

để tính điểm Agatston cho từng ĐM và cho toàn bộ ĐMV

- Điểm CACS được tính riêng cho từng vị trí có calci hóa của mỗi ĐM,sau đó cộng điểm tất cả các vị trí lại để được tổng điểm của ĐM đó

- Điểm CACS của toàn bộ hệ thống ĐMV cuả BN là tổng cộng CACScủa tất cả các ĐM

- Điểm Agatston = diện tích x tỉ trọng

- Do đó:

+ Tổng điểm Agatston = tổng số điểm của toàn bộ tổn thương

+ Thể tích mảng xơ vữa = diện tích mảng xơ vữa x độ dày lát cắt(đơn vị mm3)

+ Khối lượng mảng xơ vữa = thể tích mảng xơ vữa x tỉ trọng trungbình mảng xơ vữa

+ Điểm calcium càng lớn thì nguy cơ hẹp ĐMV càng lớn nhưng không

có sự tương quan Điểm calcium = 0 nghĩa là không có mảng xơ vữa ĐMV

+ Điểm calcium và nguy cơ tổn thương ĐMV:

 < 100 : nguy cơ ít

 100 - 400 : nguy cơ vừa

 > 400 : nguy cơ cao

- Dựng hình ảnh cây mạch vành (bằng chương trình Circulation)

- Đánh giá tổn thương trên các hình ảnh cắt ngang và dọc các nhánhmạch vành (bằng chương trình 3D MPR, 3D MIP, circulation)

- Đánh giá mảng xơ vữa: MXV là cấu trúc nằm trên thành mạch sát vớilòng mạch có tỷ trọng khác biệt rõ rang với cấu trúc thành mạch và lòng mạch có