Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong thủ thuật nong van hai lá qua da

Tuy nhiên các phương pháp trên cũng có những hạn chế nhất định đó làphải tiếp cận cả đường động mạch và tĩnh mạch đùi, đồng thời phải chụp cácbuồng tim… để xác định vị trí chọc vách liên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấptim Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng nhưngbệnh vẫn còn khá phổ biến Theo tổng kết của viện tim mạch Việt Nam 1999 –

2000 tỷ lệ bệnh hẹp hai lá đơn thuần và kết hợp bệnh van tim khác chiếm tới 40%trong tổng số bệnh nhân nằm viện[1] Năm 2007 tỷ lệ bệnh thấp tim và van tim

do thấp vẫn còn 27% [2] HHL nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biếnbất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng

nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống củabệnh nhân [3],[4] Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu trên toàn thếgiới đó là NVHL qua da, nó đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn quanhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[8],[9],[10]

Kỹ thuật NVHL qua da được Inoue mô tả lần đầu tiên vào năm 1984[5] cho đến nay đã có nhiều phương pháp đươc áp dụng: NVHL bằng bóngkép, NVHL bằng dụng cụ kim loại Cribier, nong van hai lá qua đường độngmạch [11],[12],[13] Các phương pháp NVHL đa số thực hiện qua đườngtĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ, do đó việc xác định vị trí, và kỹ thuậtchọc vách liên nhĩ là vô cùng quan trọng Vị trí chọc vách không thích hợp lànguyên nhân hàng đầu gây nên hàng loạt các trường hợp tràn dịch màng tim

và xa hơn nữa làm cho việc lái bóng qua lỗ van van hai lá gặp rất nhiều khókhăn dẫn đến thất bại trong thủ thuật Năm 1992 Jui-Sung Hung một tác giảngười Hàn Quốc đã mô tả phương pháp mới xác định điểm chọc vách liên nhĩtối ưu nhất dễ thực hiện hơn và giảm bớt các biến chứng so với phương phápcủa Inoue [14],[15]

Tuy nhiên các phương pháp trên cũng có những hạn chế nhất định đó làphải tiếp cận cả đường động mạch và tĩnh mạch đùi, đồng thời phải chụp cácbuồng tim… để xác định vị trí chọc vách liên nhĩ do đó làm tăng thời gianphải chiếu tia, thời gian nằm viện và tăng các biến chứng cho bệnh nhân đặcbiệt ở những bác sĩ mới làm thủ thuật [5],[14],[16],[17] Một số tác giả cũng

đã thực hiện việc NVHL thông qua một đường tĩnh mạch duy nhất và đãchứng minh được giảm thời gian nằm viện, thời gian chiếu tia… nhưng hạnchế của thủ thuật là phải dùng siêu âm để định hướng việc chọc vách liên nhĩ

vì vậy những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém rất khó thực hiện [18]

Tại Việt nam NVHL qua da đã được thực hiện từ những năm 1997 tạibệnh viện Bạch mai và một số trung tâm lớn khác được trang bị hệ thống máychụp mạch số hóa, và đến nay đã trở thành phương pháp điều trị khá thườngquy cho bệnh nhân HHL [19],[20],[21],[22],[23] Năm 2005 phương pháp xácđịnh điểm và kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến (chỉ tiếp cận một đường tĩnhmạch đùi) được áp dụng lần đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc Gia và kết quảNVHL đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [24],[25] Tuy nhiên hiệuquả, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này chưa có nghiên cứunào chứng minh

Từ những lý do trên và mong muốn ứng dụng phương pháp chọc váchliên nhĩ cải tiến trong NVHL, đào tạo các bác sĩ can thiệp tim mạch trong cảnước tại viện Tim mạch Quốc Gia, cũng như là đưa kỹ thuật trở thành thườngquy tại các phòng thông tim trong cả nước Chúng tôi tiến hành đề tài nghiêncứu này với mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong thủ thuật nong van hai lá qua da.

2 Tìm hiểu một số yếu có ảnh hưởng tới kết quả của thủ thuật này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giớ và việt nam

2 Tình hình bệnh HHL trên thế giới

Bệnh hẹp van hai lá (hay gọi tắt là HHL) là một bệnh có lịch sử khá lâudài Năm 1609, John Mayow đã đề cập đến khái niêm hẹp lỗ van hai lá nhưngmãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lầnđầu tiên trình bày một trường hợp lâm sang vào năm 1769 [26],[27] Vào thế

kỷ XIX và những năm đầu thế kỷ XX, bệnh HHLvẫn khá phổ biến ở nhữngnước phát triển (ngày nay), sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp dongười ta đã hiểu khá rõ về cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như

do điều kiện kinh tế và vệ sinh phát triển tốt [28]

3 Hẹp hai lá tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sốngcòn thấp Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến, tổng kết củagiáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000) khoảng56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [1], trong đó tỷ lệbệnh nhân có HHL đơn thuần hay phối hợp chiếm gần 40% số bệnh nhân nằmviện [1], thì đến năm 2007 theo tổng kết của giáo sư Nguyễn Lân Việt và cộng

sự tỷ lệ bệnh van tim nói chung giảm hơn một nửa chỉ còn 27% [2]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL [29], [30], [31].

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

a Cơ năng

Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài Khixuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khigắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng

áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặptrong HHL - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bảnchất lại là suy tim phải

Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL vớitần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp Sựgiãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL Thai kỳcủa phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm [29],[32]

Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to như:

 Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống mạch phổi (tĩnh mạch)

 Khàn tiếng có thể là do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặtngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

 Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) dohuyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ

 Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp trốngngực, có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thànhhuyết khối và gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn

 Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to, phù chidưới ) do tăng áp động mạch phổi Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnhnhân có thể đau gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải

 Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp

b Thực thể

 Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: “lùn hai lá”

 Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

 Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnhmạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toànthân, gan to

 Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

 Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim Một số trường hợpkhi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ởcạnh ức trái

 Gõ diện đục của tim thường không to

 Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL, nghe tim cóthể thấy:

o Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến

tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít).Tuy nhiên một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôicứng mở kém Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teovan ba lá kèm theo thông liên nhĩ

o Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe

rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếngthổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang Nghe tim sau gắng sức hoặc ngửi amylnitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh áp khi tăng dòng chảy và nhịptim qua van hai lá Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể không có nếuvan hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều, hoặc khisuy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van Tiếng rungtâm trương còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác như HoC, tăngcung lượng qua van hai lá Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất

là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate Tiếngthổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ

o Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể mềm hơnkhi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van Nghe ở đáy tim có thểthấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.

o Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van hai lá như u

nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm vớitiếng clắc mở van Bệnh nhân có sốt và rung tâm trương luôn cần chẩn đoánphân biệt với u nhầy nhĩ trái Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rungtâm trương như thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flintcủa hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở

bờ trái xuơng ức và tăng lên điển hình khi hít vào)

1.1.3.2 Cận lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán

a Điện tim:

 Rất nhiều bệnh nhân không còn nhịp xoang

 Ở bệnh nhân còn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dàynhĩ trái, sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1 Sóng P ở D2thường có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lưng lạc đà)

 Trục sóng P thường chuyển phải từ - 300 đến + 450

 Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thấtphải trục QRS lệch phải > + 900 Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6

b X quang ngực

 Giai đoạn đầu, có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bêntrái giống như đường thẳng Tiếp đó khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnhcung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái (từ trênxuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) (hình 1.1).Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên tráidưới cung tiểu nhĩ

 Hình ảnh 2 cung bờ phải xương ức do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giaiđoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở

bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng

là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoàicung nhĩ phải

 Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trongthời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít Cũng có thể thấy hình ảnh vôihoá van hai lá Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áplực động mạch phổi Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phimnghiêng trái) Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trênhoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụpnghiêng có uống thuốc cản quang Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai láhoặc tổ chức dưới van trên phim chụp hoặc chiếu dưới màn tăng sáng

c Siêu âm tim

Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đoánxác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chứcdưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị Siêu âm tim cũnggiúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật

 M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lávan di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít)

 Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòmhoặc giống như đầu gậy chơi hockey (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và tổchức dưới van (hình 1.1) Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗvan hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thểkèm theo[33]

 Siêu âm – Doppler: Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quantrọng để đánh giá mức độ hẹp van [29]

- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL Tuynhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co

bóp, hở hai lá và thông liên thất cũng gây tăng dòng chảy dù không có HHL)[34].

- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹpvan [29],[35]:

o HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg

o HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg

o HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg

- Ước tính áp lực ĐMP thông qua do phổ của hở van ba lá kèm theohoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)

- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểunhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệpđúng đắn hơn

 Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác và

dễ dàng Thường đo bằng hai cách:

- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh

ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳtâm trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ

Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình

mờ (thành ngực dày, khi phế thũng…) Van và tổ chức dưới van dày, vôi hoá,méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là những yếu tố làm sai lệch diện tích

lỗ van Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thựcquản) vẫn được áp dụng rộng rãi

 - Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT Thời gianbán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu),bằng với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh Diện tích lỗ van hai

lá = 220/PHT PHT bị thay đổi sẽ không phản ánh đúng thực tế nếu có thayđổi nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van) PHT cũng

sai lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau) Hở van động mạch chủlàm thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo.

d Siêu âm tim gắng sức: được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng

song siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi đã có HHLkhít mà chưa có biểu hiện lâm sàng

e Siêu âm tim qua thực quản:

Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng để đánhgiá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van,hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái Từ đó giúp chỉ địnhphương thức điều trị can thiệp van hai lá Siêu âm qua thực quản nên được chỉđịnh thường quy trước khi quyết định Nong van hai lá nếu có điều kiện Tuynhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm quathành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định Nong van hai lá [28]

f Thông tim thăm dò huyết động:

Ngày nay, khi phương pháp NVHL trở thành một biện pháp điều trịthường quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thông tim cũng được sửdụng thường quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả NVHL trong lúclàm thủ thuật, nó được coi là tiêu chuẩn vàng để so sánh và nghiên cứu giá trịcủa các biện pháp thăm dò khác Năm 1951, hai anh em nhà Gorlin đề xuấtcách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các thông số huyết động như sau:

MVA = CO/37,7(DFP)(HR) √ MVG

(Trong đó: MVA: diện tích lỗ VHL; CO: cung lượng tim; DEP: thời gian tâm trương; MVG: chênh áp trung bình qua VHL)

Hình 1.1 Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn cạnh ức

một bệnh nhân bị HHL (bên phải).

Hình 1.2 Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá

1.1.4 Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Timmạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014) [36], thái độ tốt nhất nên chỉ định cho bệnhnhân HHL là dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL, hìnhthái van và các tổn thương đi kèm , trong đó đặc biệt quan tâm đến triệuchứng của bệnh nhân bị HHL (Sơ đồ 1.1) Vấn đề rất rõ ràng là, khi bị HHL,biện pháp đáng quan tâm nhất là cần phải giải quyết về mặt cơ học (mở rộngdiện tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định và đó là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cậnvới bệnh nhân HHL

Không có

triệu chứng

Có triệu chứng

Có triệu chứng mà không do nguyên nhân nào

ALĐMP bít > 25mmHg (gắng sức) Hình thái van phù hợp nong van Rung nhĩ mới xuất hiện

Hình thái van phù hợp nong van

NYHA III-IV Nguy cơ phẫu thuật caoHình thái phù hợp để nong van

Theo dõi định kỳ NVHL Phẫu thuật sửa hoặc thay van Theo dõi định kỳ

HẸP HAI LÁ

Có Không

Không

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ về thái độ điều trị HHL [36]

1.1.4.1 Điều trị nội khoa

Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị, chỉcần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi

có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [37]

Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng

nhịp tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim

Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyên nhân làmbệnh nặng thêm Vì thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ítnhất phải kiểm soát tốt nhịp thất làm tăng thời gian tâm trương và giảm chênh

áp qua van hai lá Các thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹnbêta giao cảm Các thuốc chuyển nhịp và sốc điện có thể chuyển rung nhĩ vềnhịp xoang, nhưng hiệu quả lâu dài để tránh tái phát còn phụ thuộc vào giảiquyết mức độ hẹp van Bắt buộc điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL córung nhĩ vì nguy cơ tắc mạch cao, các thuốc kháng vitamin K đường uốngthường được lựa chọn với mục tiêu INR khoảng từ 2 – 3 [38],[39],[40],[41]

1.1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Mổ tách van trên tim kín: Phương pháp này được Bailey đề xuất lần đầu

tiên vào năm 1948 [42] Người ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để táchrộng mép van trong khi tim vẫn đập

Mổ tách van trên tim mở: Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên

nhìn thấy trực tiếp lỗ van và tổ chức dưới van để có thể sửa VHL một cách chủđộng Phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể [42][43]

Mổ thay VHL: Được chỉ định khi van đã dày, vôi hoá nặng nề lan toả đến

tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều Van nhân tạo có thể là van cơ học hoặc van sinh học Có thể làm luôn phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ trong khi mổ ở bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo

1.1.4.3 Nong van hai lá

a Cơ chế NVHL

Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm cho lỗ VHLrộng ra và chênh áp qua van giảm xuống [15],[44]

b Các phương pháp NVHL:

Đa số thực hiện qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ:

- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [11],[45],[46]: hiện nay

ít dùng do kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội

- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [5]: là phương pháp được áp dụngrộng rãi hiện nay trên toàn thế giới Từ đường tĩnh mạch đùi phải, trước tiênngười ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái Tiếp theo đưa bóng qua nhĩtrái và lái xuống thất trái Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đưa xuống đếnthất trái thì bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá

bị hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ởgiữa van sẽ tách được mép van Có thể tăng dần cỡ cho đến khi đạt được mứcmong muốn Đây là phương pháp dễ thực hiện nhất, kết quả tốt và tương đối

ít biến chứng Cho đến nay, đây là phương pháp được áp dụng ở hầu hết cáctrung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [12],[47]:thay vì dùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dụng cụtách van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phảilên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở haicánh kim loại gây tách van hai lá Phương pháp này có thể áp dụng tốt chonhững HHL có van vôi hoá mà bóng không thể nong được

Qua đường động mạch đi ngược chiều:

- Nong van hai lá qua đường động mạch với quả bóng được thiết kế đặcbiệt có thể lái ngược từ thất trái móc qua lỗ van hai lá Phương pháp này có

ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biếnchứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi qua đường động mạch Hiệnnay, phương pháp này hầu như không còn được áp dụng nữa [13]

1.2 Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van hai lá

qua da.

1.2.1 Giải phẫu vách liên nhĩ

Vách liên nhĩ thứ phát hình thành và phát triển nằm phần cao vàbên phải của vách liên nhĩ Vách liên nhĩ nguyên phát (septum primum)hình thành và phát triển nằm phần thấp bên trái của vách liên nhĩ có sựtham gia của gối nội tâm mạc, lúc thời kỳ bào thai 2 vách nầy không ápsát và dính nhau, máu từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về nhĩ phải nhờ áp lựclớn hơn nhĩ trái và van Eustachi hướng dòng máu bên nhĩ phải chảyqua lỗ bầu dục của vách liên nhĩ để vào nhĩ trái Khi ra đời áp lực nhĩtrái lớn hơn nên ép vách nhĩ nguyên phát dính vào vách liên nhĩ và làmbít lỗ bầu dục

Hình 1.3 Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan

1.2.2 Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ

Áp lực nhĩ trái được ghi nhận lần đầu tiên bởi Cournand và cộng sự khithực hiện thông tim ở một bệnh nhân bị thông liên nhĩ Và ông cho rằng có thể đođược áp lực buồng tim trái bằng cách từ nhĩ phải Năm 1959 Cope và Ross mô tảphương pháp chọc vách liên nhĩ bằng cách đi từ tĩnh mạch hiển bên phải lên nhĩ

phải bằng một kim cong đi bên trong ống thông và xuyên vách liên nhĩ tại vị trí

lỗ bầu dục từ đó cho phép thu được thông tin về huyết động của buồng tim trái[48],[49]

Năm 1962 Brockenbrough và cộng sự đã tổng hợp 450 nghiên cứu vềvấn đề chọc vách liên nhĩ và cho thấy rằng chọc vách liên nhĩ qua đường ốngthông thì tỷ lệ thành công lên đến 95% và không có ca nào tử vong, biếnchứng hay gặp phải là chọc vào động mạch chủ [50]

Năm 1984 Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật Nong van hai lá bằng bóng qua đường chọc vách liên nhĩ màkhông cần phải mổ để điều trị HHL với kết quả khá tốt [5] Sự ra đời của kỹthuật này thực sự đã mở ra bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL Một số tácgiả khác có sử dụng cải biên một số kỹ thuật để nong van như : nong bằngbóng kép, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier [11],[12],[47] hoặc nongvan hai lá qua đường động mạch của Stefanadis có ưu điểm là không phảichọc vách liên nhĩ nhưng có nhiều biến chứng liên quan thủ thuật, đặc biệt làtổn thương động mạch do kích thước dụng cụ quá lớn và hiện nay phươngpháp này không còn được áp dụng [13] Tuy nhiên NVHL bằng bóng Inouevẫn là phương pháp được nhiều trung tâm trên thế giới ứng dụng nhất cho đếnnay và đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhânHHL trên toàn thế giới và có kết quả tương tự thậm chí còn hơn so với mổtách van tim về kết quả trước mắt cũng như theo dõi lâu dài [9],[51]

1.2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da

đùi bên trái hoặc tĩnh mạch cảnh bên phải chỉ được lựa chọn khi mà khôngthể tiếp cận được tĩnh mạch đùi phải (dị dạng mạch, huyết khối…) [52],[53].

Các ống thông tim phải, ống thông hình “đuôi lợn” (pigtail), multipurpose, guide wire 0.035 và dụng cụ mở đường vào có van cầm máu(introducer sheath) để thăm dò, đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim

và đưa các thiết bị trên vào những vị trí cần thiết

Hình 1.4 Hệ thống kim chọc vách và vị trí chọc vách liên nhĩ

1.2.3.3 Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ

a Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue

Để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ tốt nhất cần phải xác địnhđược hai đường thẳng: một đường theo phương thẳng đứng gọi là “midline”,

và một đường theo phương nằm ngang được gọi là “M-Line” Dựa vào chụpbuồng thất trái, động mạch chủ và nhĩ phải, từ đó xác định được điểm T làđiểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu, từ điểm T kẻ một đườngthẳng giả định ra bờ ngoài nhĩ trái chỗ giao nhau gọi là điểm L (được giả định

là giới han phía sau của vách liên nhĩ) Từ đó kẻ đường thẳng đi qua trungđiểm của đoạn thẳng TL theo phương thẳng đứng, giao điểm của đường “mid-line” và đường thẳng TL là điểm chọc vách liên nhĩ [54] Phương pháp nàythường áp dụng cho những người mới thực hiện thủ thuật cũng như trongtrường hợp nhĩ trái khổng lồ, bóng nhĩ trái không rõ trên hình ảnh chiếu tia,hoặc những trường hợp gù vẹo cột sống [54],[55]

Hình 1.5 Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue

b Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ cải tiến của Jui Sung Hung

Hầu hết trong các trường hợp hẹp van hai lá thì bóng nhĩ trái thườngđược thấy rõ dưới màn tăng sáng Vì vậy không cần chụp bóng nhĩ trái haynhĩ phải vẫn co thể xác định được điểm chọc vách liên nhĩ Thay vì việc dùngmốc là điểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu Jui Sung Hungdùng một sonde pigtail đưa vào gốc động mạch chủ sát van động mạch chủ(thường xoang valsava lá không vành), từ đó xác định được điểm A là điểmdưới cùng của sonde pigtail, sau đó kẻ đường thẳng cắt nhĩ trái tại điểm R tạothành đường thẳng “AR” Một đường thẳng đi qua trung điểm của AR cắt ARtại vị trí P (Puncture site) Ưu điểm của phương pháp này là không phải chụpnhĩ phải mà vẫn xác định được điểm chọc vách liên nhĩ, nhưng trong trườnghợp những người mới thực hiện thủ thuật hoặc nhĩ trái quá lớn, bóng nhĩ tráikhông rõ dưới màn tăng sáng [54]

Hình 1.6 Phương pháp xác định điểm chọc vách của Jui Sung Hung.

Cả hai phương pháp trên đều có nhược điểm của nó đó là phải dựa vàorất nhiều góc khác nhau để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ làm tăngthời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia, gây ra nhiều khó khăncho bác sĩ mới thực hiên thủ thật NVHL, đồng thời cũng phải tiếp cận cả haiđường động và tĩnh mạch đùi Vì vậy tiếp cân động mạch đùi sẽ đi kèm vớicác biến chứng mạch máu, hơn nữa thời gian bệnh nhân phải bất động tạigiường lâu hơn, hạn chế vận động, đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩngười mà phải dùng chống đông lâu dài nguy cơ chảy máu tại vị trí chọcmạch tăng lên Năm 1998 Gupta và cộng sự đã thực hiện chọc vách liên nhĩdưới hướng dẫn của siêu âm trong nong van hai lá chỉ cần tiếp cận một đườngtĩnh mạch và đã chứng minh được phương pháp này không thua kém cácphương pháp trước đây về tính an toàn và hiệu quả Việc chỉ tiếp cận duy nhấtđường tĩnh mạch giúp giảm thời gian làm thủ thuật, như thời gian chiếu tiacũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân [18].

c Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ cải tiến của Phạm Mạnh Hùng

Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ bênh van tim vẫn cònchiếm đa số [1],[2] Vì vậy cần lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất đểlàm giảm thời gian nằm viện cũng như chi phí cho bệnh nhân là lựa chọnhàng đầu.Năm 2005 Phạm Mạnh Hùng đã mô tả một phương pháp xác địnhđiểm và kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến, dựa trên hình dạng của bóngnhĩ trái thông qua việc chụp động mạch phổi và phương pháp này chỉ tiếpcận một đường tĩnh mạch đùi duy nhất được áp dụng lần đầu tiên tại việnTim mạch Quốc Gia Mặc dù có nhiều loại bóng để nong van, tuy nhiêntrong nghiên cứu này chúng tối chỉ sử dụng bóng Inoue vì sự tiện lơi và antoàn của nó

Hình 1.7 Phương pháp xác định điểm chọc vách của Phạm Mạnh Hùng

1.2.3.4 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ

Chọc vách liên nhĩ là công đoạn quan trọng mang tính quyết định

trong NVHL Qua đường tĩnh mạch (TM) đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn(guide wire) 0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đưa Mullinssheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ ra và đưakim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vịtrí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩymũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath Sau đó luồn Mullins sheath qua nhĩtrái, rút kim ra

1.2.3.5 Biến chứng của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da

Các biến chứng có thể gặp là:

Tử vong nói chung, do nhiều nguyên nhân liên quan đến thủ thuật như

ép tim cấp, tai biến mạch não mà không khống chế được

Ép tim cấp do chọc VLN không chính xác hoặc có thể do thủng thất khiNVHL bằng bóng hoặc dụng cụ kim loại

Tổn thương thành mạch, tắc mạch

Còn tồn lưu thông liên nhĩ

Tuy vậy, các tổng kết đều cho thấy biến chứng gặp phải là rất thấp, cóthể chấp nhận được và ngày càng có nhiều những kinh nghiệm được đề xuất

để tránh các biến chứng này [10],[56],[57]

Đa số các tác giả thấy rằng, biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến

kỹ thuật, kinh nghiệm của thày thuốc trong khi chọc VLN, thường xảy ra ởnhững loạt bệnh nhân đầu tiên và làm không thường xuyên [56]

Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn có thể giảm được tối thiểu nếu tađánh giá bệnh nhân cẩn thận trước thủ thuật bằng cách loại trừ huyết khốitrong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái thông qua siêu âm tim qua thực quản [58],[59]đặc biệt với bệnh nhân có rung nhĩ

Biến chứng thông liên nhĩ (TLN) tồn lưu sau NVHL không đáng lo ngạivới khoảng 50% lỗ TLN này đã đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng chỉ cònkhoảng 15-20% còn tồn lưu TLN nhưng lỗ thông rất nhỏ với lưu lượng shuntkhông gây ảnh hưởng đến huyết động [56]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 173 bệnh nhân bị HHL khít đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, có chỉ định NVHL qua da bằng bóng Inoue, từ tháng 06năm 2013 đến tháng 09 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

HHL khít có diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2, và hình thái vantrên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm trên siêu âm (Euro score)của Wilkins

Không có huyết khối trong nhĩ trái được khẳng định trên siêu âm quathành ngực, hoặc qua thực quản ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khốicao, hoặc rung nhĩ

Không có hở van hai lá và/ hoặc hẹp hở van động mạch chủ kèm theo, hoặc

có đi kèm thì chỉ ở mức độ ≤ 2/4 và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Hình thái van quá kém với điểm Wilkins ≥ 11 điểm

 Có huyết khối nhĩ trái

 Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong vòng 2 tháng mặc dù không cóhình ảnh huyết khối trên siêu âm

 Có kèm theo hở van hai lá và/ hoặc hở/ hẹp van động mạch chủ nhiều >2/4 và đã ảnh hưởng đến huyết động thất trái

 Bệnh nhân từ chối NVHL

 Bệnh nhân đang có các bệnh lý nhiễm trùng tiến triển hoặc một số bệnh

lý nặng khác mà cần phải giải quyết các vấn đề đó trước

2.1.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu

 Để tiện cho việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹthuật này, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu ra thành 2 nhóm:

o Nhóm thuận lợi: bao gồm những đối tượng nghiên cứu có

kết quả chọc vách liên nhĩ thuận lợi

o Nhóm khó khăn và thất bại: bao gồm những đối tượng

nghiên cứu có kết quả chọc vách liên nhĩ khó khăn và thất bại

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô

tả tiến cứu

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vàonghiên cứu theo trình tự thời gian, không gian, không phân biệt về tuổi giới tính

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu.

Bệnh nhân được khám xét lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và làmsiêu âm qua thành ngực chẩn đoán Đối với những bệnh nhân có kèm theorung nhĩ, nguy cơ huyết khối cao (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âmcuộn tự nhiên) được tiến hành siêu âm qua thực quản để chắc chắn không cóhuyết khối trong nhĩ trái Hội chẩn tại Viện tim mạch và có chỉ định NVHL

NVHL bằng bóng theo phương pháp chọc vách liên nhĩ cải tiến tạiphòng chụp mạch của viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam Các thông số đánhgiá là:

 Thời gian chiếu tia, thời gian làm thủ thuật, thời gian nằm viện saunong van

 Diện tích lỗ van (trên SÂ), áp lực động mạch phổi và nhĩ trái trước vàsau nong van (trên SÂ và thông tim)

 Đường kính nhĩ trái (trên siêu âm và thông tim)

 Kinh nghiệm của người làm thủ thuật

 Số lần chọc vách liên nhĩ: thuận lợi,thành công, thất bại

 Phương pháp lái bóng qua lỗ van hai lá: trực tiếp, trượt, thay thế

 Biến chứng: Tử vong, hở van 2 lá nặng, hở van 2 lá phải mổ cấp cứu,huyết khối mới hình thành, tràn dịch màng tim, chọc vào thành tự docủa tim, gốc động mạch chủ…

2.2.3 Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong NVHL qua da (trong

phạm vi đề tài và điều kiện tại Viện Tim mạch Quốc gia, chúng tôi chọnbóng Inoue để thực hiện NVHL cho bệnh nhân) (hình 2.1)

 Việc NVHL bằng bóng Inoue phải được tiến hành trong phòng thôngtim chụp mạch dưới sự hỗ trợ của máy X quang chuyên dụng tăng sang(Cardiac Cath Lab) với một đội ngũ bác sĩ, kỹ thuật viên, y tá được đàotạo thành thục về kỹ thuật (hình 2.2) Phòng thông tim thường bao gồmcác hệ thống máy cơ bản là: máy chiếu chụp tia X, bàn làm thủ thuậtkhông cản quang, máy siêu âm…

 Bệnh nhân được giải thích trước khi làm thủ thuật, ký giấy cam đoanlàm thủ thuật Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa trên bàn chụp mạchđược sát trùng tại vị trí vùng bẹn đùi phải và trái, sau đó được phủ bằngvải vô trùng (toan) có bộc lộ vùng đường vào can thiệp (bẹn đùi haibên) Thông thường chỉ tiến hành gây tê tại chỗ cho bệnh nhân bằng 5 -

10 ml Novocain 2% (có thể dùng thêm nếu bệnh nhân còn đau) và tiếnhành thủ thuật trong trạng thái bệnh nhân tỉnh hoàn toàn

 Đường vào: đường tĩnh mạch (TM) đùi phải đây là hướng quan trọngnhất giúp có thể chọc vách liên nhĩ và lái bóng dễ dàng nhất Trongtrường hợp không thể chọc được TM đùi phải chúng tôi thay bằngđường bên trái

 Thông tim đo áp lực ĐMP trước khi làm thủ thuật, để đánh giá tìnhtrạng bệnh trước nong van, chụp động mạch phổi xác định bóng nhĩ tráikhi cần thiết.

 Chọc vách liên nhĩ: là công đoạn quan trọng mang tính quyết địnhtrong NVHL Quan đường TM đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn(guide wire) 0.035” lên tận tĩnh mạch chủ trên, dựa trên guide wire nàyđưa Mullins sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire0.035 ra và đưa kim Brockenbrough lên cho tới khoảng cách gần đầuống thông 2 – 3 mm Điểm đâm kim được xác định theo phương phápcải tiến với màn tăng sáng ở tư thế thẳng đứng, là điểm giao điểm 1/3ngoài và 1/3 dưới của dấu thăng “#” (hình 2.3), kéo cả hệ thống kim vàMullins sheath (cố định hệ thống ở vị trí 4 giờ) khi thấy đầu kim nhảyvào lỗ bầu dục thì dừng lại và quay hệ thống theo chiều kim đồng hồ để

hệ thống vuông góc với vách liên nhĩ (xuống vị trí 6 giờ), sau đó quaytoàn bộ hệ thống trở lại vị trí 4 – 5 giờ gần vị trí chọc vách liên nhĩmong muốn, nhẹ nhàng đẩy hệ thống lên xem có mắc vào vách liên nhĩkhông và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩymũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath Để chắc chắn viêc chọc váchliên nhĩ thành công thường phải kiểm tra bằng áp lực nhĩ trái, bơmthuốc cản quang, làm khí máu Một khi đã chắc chắn chọc qua váchliên nhĩ thì đưa ống thông Mullins sheath qua và cho Heparin trực tiếpvào nhĩ trái( thường từ 2000 – 3000 đơn vị)

 Chọc vách liên nhĩ khó khăn là khi phải thực hiện lại quy trình chọcvách liên nhĩ như trên > 2 lần

 Qua Mullins sheath đưa guide wire đầu cuộn vòng sang nhĩ trái Dùngmột que nong (Dilator 14 Fr) trượt trên wire này để nong vị trí chọcvách liên nhĩ Sau đó đưa bóng đã được làm căng ra sang nhĩ trái

 Thì nong van: dùng que lái Stylet có hình chữ J để lái bóng qua lỗ vanhai lá xuống tận thất trái Sau khi đã xác định cỡ bóng, bơm bóng cho

nở đầu xa của bóng rồi kéo lại đến khi mắc vào van hai lá thì bơm căngnhanh, bóng sẽ nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tách được haimép van Trong quá trình làm chúng tôi theo dõi sát áp lực nhĩ trái saumỗi lần nong bóng

 Cỡ bóng tham khảo dự kiến (RS – Reference Size) được tính bằng cáchlàm tròn chiều cao bệnh nhân (cm) chia cho 10 rồi cộng với 10

RS = {chiều cao (cm)/10} + 10

2.2.3.1 Định nghĩa thành công của thủ thuật

 Thành công về kỹ thuật: Thực hiện trọn vẹn một ca NVHL tức là phảitách được hai mép van ra

 Thành công về kết quả: đạt được khi bệnh nhân thành công về kỹ thuật

và diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau nong ≥ 1,5cm2 hoặc lớn hơn 50%MVA ban đầu và không có các biến chứng nặng nề: HoHL > 2/4, éptim cấp…

2.2.3.2 Theo dõi bệnh nhân sau nong van

 Mỗi bệnh nhân đều được theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, vị trí mở đườngvào và làm siêu âm trong vòng 24h sau khi nong van, hoặc trước khibệnh nhân xuất viện

 Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độlệch chuẩn, các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỉ lệ phần trăm.

 Sử dụng T-test để so sánh các giá trị trung bình, t-test ghép cặp cho các

biến ghép cặp Sử dụng phép toán 2 để so sánh các tỉ lệ

 Chúng tôi dùng phương pháp phân tích hồi quy logistic đa biến để

đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến

 Kết quả phân tích được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

Hình 2.1.Hình ảnh bóng Inoue dùng để NVHL (1) hình ảnh toàn bộ bóng lúc bình thường; (2) hình ảnh bóng khi làm căng

ra để đưa qua đùi và vách liên nhĩ; (3)(4)(5)(6) hình ảnh bóng theo các giai

đoạn bơm lên để nong van.

Hình 2.2 Hình ảnh hệ thống mạch chụp mạch, để tiến hành NVHL cho bệnh nhân

Hình 2.3 Hình ảnh xác đinh vị trí chọc vách liên nhĩ theo phương pháp cổ

điển (bên trái) và phương pháp cải tiến (bên phải)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 173 bệnh nhân được NVHL qua da tạiviện Tim mạch Quốc Gia từ 06/2013 đến 9/2014 Các thông số cụ thể trêncác bệnh nhân được thể hiện qua các bảng sau

Bảng 3.1 Các thông số chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về giới

20.23

79.77

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu

Trong số 173 bệnh nhân được NVHL qua da có 35 bệnh nhân nam(20,23%) và 138 bệnh nhân nữ (79,77%), tỷ lệ nam/nữ là: 0,25

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 46,49  11,93 Nhóm đốitượng có độ tuổi từ 30-40, 50-60 tuổi lần lượt chiếm 28,90% và 26,59%, chỉ1,73% là có độ tuổi trên 70.

3.1.2 Phân bố mổ tách van tim và nong van

15.61

84.39

Mổ tách van tim và nong van

Không mổ tách van tim/nong van

Biểu đồ 3.3: Phân bố mổ tách van tim và nong van trong nhóm nghiên

cứu

Trong tổng số 173 bệnh nhân của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sửNVHL hoặc mổ tách van chiếm 15,61%, còn lại 83,39% bệnh nhân chưaNVHL hoặc mổ tách van trước đây

58.96 41.04

wilkins<8 wilkins>8

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thang điểm Wilkins

Qua biểu đồ trên tỷ lệ bệnh nhân có điểm Wilkins > 8 điểm chiếm một

tỷ lệ tương đối cao 41.04%, tỷ lệ có điểm Wilkins ≤ 8 điểm là 58,9%

3.2 Kết quả sớm của nong van hai lá bằng bóng INOUE trên 173 bệnh nhân 3.2.1 Kết quả sớm (kết quả tức thời)

Qua phân tích các thông số trước và sau thủ thuật NVHL trên 173 bệnhnhân nói trên chúng tôi thu được một số kết quả chính như sau:

3.2.1.1 Kết quả chung.

Trong tổng số 173 bệnh nhân được làm thủ thuật chúng tôi đã tiến hành

trọn vẹn được kỹ thuật, hay nói cách khác là thành công về kỹ thuật trên đa số

các bệnh nhân cụ thể là thành công trên 170 bệnh nhân (98,26%) Số còn lạigồm 03 bệnh nhân chiếm 1,74% chúng tôi không thể tiến hành trọn vẹn được

kỹ thuật, trong đó có 02 ca do không thể thực hiện được kỹ thuật khi chọcvách liên nhĩ chiếm 1,16% và 01 ca mặc dù chọc vách liên nhĩ thành côngnhưng không thể lái bóng bóng qua van hai lá chiến 0,58%

Thành công về kết quả, tức là trên những bệnh nhân đã thành công về

kỹ thuật đạt được trên, kết quả sau nong được coi là tốt và không có nhữngbiến chứng đáng kể nào khác xảy ra Kết quả sau nong được coi là tốt khidiện tích lỗ van sau nong ít nhất là từ 1,5 cm2 trở lên, hoặc diện tích lỗ van lớnhơn 50% so với diện tích ban đầu và không bị những biến chứng nặng đi kèmnhư tử vong, tắc mạch, hở van hai lá nhiều sau nong van, tràn dịch màng tim.Thành công về kết quả cũng đạt được trên đa số các bệnh nhân, tức là trên

145 bệnh nhân (83,82%) Các thông số về kết quả chung được trình bày trongbảng (3.2)

3.2.1.2 Những thay đổi sớm về cận lâm sàng và huyết động của toàn bộ các bệnh nhân được NVHL.

Trên đây là những phân tích chung về kết quả, tuy nhiên, để thể hiện rõ

và khách quan kết quả đạt được, chúng tôi xin đưa ra những thay đổi cụ thể vềcận lâm sàng và đặc biệt là các thay đổi về huyết động sau khi NVHL Siêu

âm tim được tiến hành trước và sau NVHL trong vòng một tuần Các thông số

về huyết động học được đánh giá ngay trước và sau thủ thuật NVHL

Do không chọc được vách liên nhĩ (n=173) 2 1,16

Do không lái được bóng qua van hai lá (n=171) 1 0,58

Bảng 3.3 Thời gian chiếu tia, thời gian thủ thuật và nằm viện sau nong van

Thời gian chiếu tia (n=61) 10,97 ± 10,96

Thời gian nằm viện sau nong van 3,27 ± 1,72

Thời gian làm thủ thuật trung bình của chúng tối 32,77 ± 13,13 phút, thời gian chiếu tia trung bình là 10,97 ± 10,96 phút Số ngày nằm viện sau nong van là 3,27 ± 1,72 ngày

Bảng 3.4 Thay đổi về các thông số trên siêu âm Doppler tim và trên thông tim

Thay đổi trên siêu âm tim

đó cho phép khẳng định kết quả nong van của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cảitiến trong NVHL không khác biệt với các phương pháp cũ Sau đây là một sốbiểu đồ minh hoạ cụ thể những sự biến đổi đáng chú ý này.

2D PHT 0

siêu âm Doppler.

ALĐMP max (SA) ALĐMP max (TT) 0

Biểu đồ 3.6 Thay đổi áp lực động mạch phổi tối đa (ALĐMPmax) sau

NVHL (SA: đo trên siêu âm; TT: đo trên thông tim).

cm2

mmHg

3.2 Đặc điểm về kỹ thuật và một số yếu tố thuận lợi và khó khăn trong quá

trình thực hiện kỹ thuật này.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung phân tích một số yếu tố ảnhhưởng kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cai tiến: số ca NVHL của bác sĩ làm thủthuật, kích thuớc nhĩ trái (trên siêu âm và thông tim), khoảng cách từ bờ ngoàinhĩ phải đến điểm giữa cột sống, bệnh nhân có tiền sử NVHL hoặc mổ táchvan từ trước Bảng 3.5 là tóm tắt về một số yếu tố có liên quan, ảnh hưởngđến kết quả NVHL Chúng tôi tìm hiểu thông qua nguy cơ tương đối (OR)của yếu tố đó xem mức độ ảnh hưởng ra sao tới kết quả NVHL

3.2.1 Những nguyên nhân thất bại về kỹ thuật và biến chứng gặp phải

Bảng 3.5 Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật và biến chứng

Thất bại về kỹ thuật (không hoàn thành được thủ thuật mà phải ngừng khi chưa đưa được bóng qua VHL)

Do biến chứng nặng liên quan đến chọc vách liên nhĩ

gây tràn dịch màng tim cấp và phải dừng thủ thuật 0 0

Do không chọc được vách liên nhĩ (n=173) 2 1,16

Do không lái bóng được qua lỗ van hai lá (n=173) 1 0,58

Do các nguyên nhân khác (sốc phản vệ thuốc cản

Biến chứng chính

về kỹ thuật, chủ yếu gặp phải trong giai đoạn đầu là do thì chọc vách liên nhĩkhông thành công phải dừng thủ thuật hoặc xử trí cấp cứu Một lý do chínhkhác dẫn tới thất bại thủ thuật là do không lái được bóng qua van hai lá Thấtbại này thường gặp ở những bệnh nhân có nhĩ trái khổng lồ hoặc lỗ van quánhỏ không thể lái bóng qua được

Trong số 03 ca thất bại về kỹ thuật có 02 ca (chiếm 1,16%) bệnh nhânkhông chọc được vách liên nhĩ (do các bác sĩ mới thực hiện thủ thuật thựhiện) phải ngừng thủ thuật do nghi ngờ chọc thủng thành nhĩ và chọc vào gốcđộng mạch chủ, và chuyển theo dõi và siêu âm kiểm tra dịch màng tim ngaysau đó 02 bệnh nhân này sau đó được bác sĩ có kinh nghiệm làm thủ thuật >

200 ca thực hiện NVHL thành công sau 1 tuần có 01 ca (chiếm 0,58%)không thể lái bóng qua lỗ van hai lá mặc dù đã áp dụng tất cả các phươngpháp lái bóng

Vấn đề hở van hai lá cấp sau nong van hai lá là một biến chứng kháthường gặp trong nong van hai lá Nói chung sau NVHL thì thường có HoHLtăng lên Tuy nhiên, mức độ hở nếu chỉ dừng lại ở độ 1 hoặc 2/4 thì vẫn coinhư là kết quả thành công và mức độ hở van này không ảnh hưởng gì đến tiênlượng bệnh Tuy vậy, có một số bệnh nhân bị HoHL nặng sau NVHL đòi hỏiphải có thái độ điều trị tích cực và có thể cần phẫu thuật thay van hai lá cấp.Trong tổng số 15 (8,72%) ca HoHL của chúng tôi đều đáp ứng tốt với điều trịnội khoa và không có ca nào phải mổ cấp cứu thay van

Ngoài ra có 13 bệnh nhân (chiếm 7,52%) bị các biến chứng nhẹ khácnhư: cường phế vị, dị ứng nhẹ… các bệnh nhân đều bệnh nhân đều được xửtrí ổn định ngay sau đó Trong 13 ca biến chứng nhẹ có 01 ca (chiếm 0.58%)

bị hematom vị trí chọc mạch, do tổn thương động mạch đùi trong khi mởđường vào Bệnh nhân sau đó đã được làm siêu âm Dopller mạch chi dưới và

hội chuẩn ngoại khoa và được băng ép cầm máu tại vị trí đùi phải sau đó bệnhnhân ổn định mà không cần phải can thiệp ngoại khoa.

Trong 173 đối tượng nghiên cứu thì có 91,91% là chụp động mạch phổi

để xác định bóng nhĩ trái Tỷ lệ không chụp động mạch phổi chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều (8,09%)