ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ PHỔI DI căn XƯƠNG BẰNG PHOSPHO PHÓNG xạ p 32

Mỗi năm trên thế giới có hàng triệungười tử vong vì bệnh lý ác tính này, các triệu chứng ban đầu không đặc hiệunên bệnh thường được chẩn đoán muộn, đặc biệt có biểu hiện di căn ở các cơq

LƯU THẢO NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

TRONG UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

BẰNG PHOSPHO PHÓNG XẠ P-32

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010-2016

HÀ NỘI - 2016

LƯU THẢO NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU

TRONG UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay, em xin gửi lời

cảm ơn chân thành tới các thầy, các cô Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học,Bộ môn Y học hạt nhân trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho

em được tham gia nghiên cứu khóa luận này

Em xin trân thành cảm ơn tới GS.TS.Mai Trọng Khoa, người thầy

luôn hết lòng dạy bảo và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Em xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn tới Ts.Bs Phạm Cẩm- Phó giám

đốc Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu- bệnh viện Bạch Maivà Th.Bs

Nguyễn Thành Chương- phó trưởng bộ môn Y học hạt nhân trường Đại học Y

Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-bệnh viện Bạch Mai, đãtận tụy dạy dỗ em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp dành nhiều thời gian vàcông sức để chỉ bảo hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ths.Bs Thiều Thị Hằng – giảng viên bộ môn Y học hạt nhân trường Đại Học Y Hà Nội, cán bộ

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng giúp

đỡ, động viên , tạo điều kiện, đóng góp những kinh nghiệm quý báu cho emthực hiện khóa luận này

Em xin gửi lời chân thành cảm ơn tới các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, phòng

kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Maiđã tạo điều

kiện cho em trong quá trình thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2016

LƯU THẢO NGỌC

Kính gửi: - Phòng quản lý đào tạo đại học – Trường Đại Học Y Hà Nội.

- Hội đồng chấm bảo vệ khóa luận tốt nghiệp năng 2016

- Bộ môn Y Học Hạt Nhân – Trường Đại Học Y Hà Nội

Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn tốt nghiệp mộtcách khoa học, trung thực, chính xác

Các kết quả trong khóa luận là hoàn toàn khách quan từ quá trình nghiêncứu và chưa từng được công bố hay đăng tải trên bất cứ phương tiện nào

Sinh viên Lưu Thảo Ngọc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi di căn xương 3

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi 5

1.3 Cơ chế của di căn xương trong ung thư phổi 5

1.4 Các đặc điểm lâm sàng của UTP di căn xương 5

1.4.1 Các triệu chứng của phế quản 6

1.4.2 Hội chứng nhiễm trùng của phế quản- phổi 6

1.4.3 Dấu hiệu chứng tỏ sự lan tỏa tại chỗ của khối u 6

1.4.4 Triệu chứng lan tỏa của khối u khác 7

1.4.5 Toàn thân 7

1.4.6 Các triệu chứng của di căn xương 9

1.5 Cận lâm sàng 9

1.5.1 Xquang phổi 9

1.5.2 Chụp CLVT lồng ngực 10

1.5.3 Cộng hưởng từ hạt nhân 11

1.5.4 Siêu âm 11

1.5.5 Xạ hình xương 11

1.5.6 PET Scan và PET-CT 11

1.5.7 Nội soi phế quản 12

1.5.8 Sinh thiết xuyên thành ngực 12

1.5.9 Các phương pháp khác 13

1.6 Mô bệnh học của ung thư phổi di căn xương 13

1.7 Điều trị ung thư phổi 15

1.7.1 Phẫu thuật 15

1.7.2 Xạ trị 15

1.7.3 Điều trị hóa chất 16

1.7.4 Điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn 17

1.8.1 Nguyên nhân đau 18

1.8.2 Phân loại đau trong ung thư 18

1.8.3 Đánh giá đau 19

1.8.4 Đau do di căn ung thư 20

1.9 Điều trị giảm đau trong ung thư di căn xương 21

1.10 Điều trị giảm đau bằng đồng vị phóng xạ 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 32

3.2 Tác dụng giảm đau của P-32 34

3.3 Tính an toàn của P-32 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm của ung thư phổi di căn xương 37

4.2 Điều trị ung thư phổi di căn xương 37

4.3 Một số vấn đề trong điều trị P-32 40

KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

UTP: Ung thư phổi.

CLVT: cắt lớp vi tính ( CT-scan)

PET SCAN: positron emission tomography scan

PET/CT:positron emission tomography- computed tomography.BC: bạch cầu

TC: tiểu cầu

CCĐ: chống chỉ định

KPI: chỉ số Karnofsky – the karnofsky performance scale index

T ½: thời gian bán hủy

VAS: visual analogue scale

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 32

Bảng 3.2 Vị trí di căn xương 32

Bảng 3.3 Mức độ đau của bệnh nhân trước điều trị 33

Bảng 3.4 Đáp ứng giảm đau sau 1 tháng điều trị P-32 34

Bảng 3.5 Hiệu quả giảm đau P-32 34

Bảng 3.6 Số lượng hồng cầu trước và sau điều trị: 35

Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu 35

Bảng 3.8 Số lượng tiểu cầu 36

Bảng 3.9 Chỉ số hóa sinh 36

Biểu đồ 3.1 Vị trí di căn xương 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những ung thư phổ biến và tỉ lệ tử vongđứng hàng đầu trong các loại ung thư Mỗi năm trên thế giới có hàng triệungười tử vong vì bệnh lý ác tính này, các triệu chứng ban đầu không đặc hiệunên bệnh thường được chẩn đoán muộn, đặc biệt có biểu hiện di căn ở các cơquan khác như: xương, não, gan, Tuy bệnh có tỷ lệ mắc ở nam giới cao, song

ở nữ giới tỷ lệ mắc ngày càng tăng lên, ở cả các nước phát triển và đang pháttriển , trong đó có Việt Nam

Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong đứnghàng đầu trong các loại ung thư Năm 2007, ước tính trên thế giới có khoảng1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tử vong Tình hình ungthư phổi trên thế giới năm 2012 theo WHO, ước tính có khoảng 1,8 triệu camới mắc năm 2012( chiếm 12,9 % trong tổng số), với 58% xảy ra ở các nướckém phát triển Đây vẫn là bệnh ung thư gặp phổ biến nhất ở nam giới trêntoàn thế giới (1,2 triệu ca, chiếm 16,7 % trong tổng số) với tỷ lệ bệnh phân bốtheo tuổi cao nhất ở miền Trung và Đông Âu là 53,5 % và ở Đông Á là 50,4

%, đặc biệt tỉ lệ thấp ở Trung và Nam Phi tương ứng là 2% và 1,7% Tại Hoa

Kỳ, theo thống kê của tổ chức ung thư Hòa Kỳ năm 2015 có 221 200 ca ungthư phổi mới mắc Ở Việt Nam, ung thư phổi trở thành ung thư đứng hàngđầu ở nam giới, số lượng người mắc ung thư phổi càng ngày càng tăng lên.Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1974-1978 có 186 trường hợp,

từ năm 1981-1985 là 285 trường hợp và từ năm 1996-2000 có 639 trườnghợp, đứng hàng thứ 2 sau bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Chẩn đoán ung thư phổi, phân loại các giai đoạn trong ung thư phổi,phân loại mô bệnh học để theo dõi và điều trị có nhiều phương pháp: CLVTlồng ngực, MRI sọ não, xạ hình xương bằng máy SPECT hoặc SPECT/CT,nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực,

Ung thư phổi giai đoạn muộn với biểu hiện di căn tới các cơ quan trong cơthể, đặc biệt là di căn xương Phương pháp xạ hình xương dựa trên nguyên lý yhọc hạt nhân cho phép phát hiện các di căn xương trên bệnh nhân ung thư phổi,qua việc sử dụng chất đồng vị phóng xạ đưa vào máu bệnh nhân và đánh giá mức

độ tập trung đồng vị phóng xạ trên xương ở toàn bộ cơ thể, từ đó đưa ra chẩn đoánchính xác về vị trí tính chất của di căn xương trên bệnh nhân ung thư phổi

Điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn đó là điều trị toàn thân, tại chỗ vàchăm sóc giảm nhẹ Có khoảng 1/3 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộnkhông còn khả năng thực hiện các phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị,hay hóa trị , thì vấn đề điều trị hỗ trợ là cần thiết Điều trị hỗ trợ chăm sócgiảm nhẹ đặc biệt là việc giảm đau cho bệnh nhân là vấn đề hàng đầu, giúpcải thiện chất lượng sống của những bệnh nhân này Điều trị giảm đau do dicăn xương ở các bệnh nhân ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng,ngoài việc sử dụng các loại thuốc giảm đau thông thường như morphine,fentanyl, thì việc sử dụng đồng vị phóng xạ trong điều trị giảm đau do di cănxương ở các bệnh nhân ung thư đã mang lại hiệu quả rất tốt, trong đó cóphospho phóng xạ P-32

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá hiệuquả trong điều trị ung thư có di căn xương bằng dược chất phóng xạ phosphoP-32, song đó là những nghiên cứu trên các loại ung thư nói chung Chính vìvậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá hiệu quả điều trị giảm đau trong ung thư phổi di căn xương bằng phospho phóng xạ P-32’’.

Mục tiêu của đề tài là:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau di căn xương của P-32 trong ung thư phổi.

2 Xác định độc tính của P-32 trên huyết học và sinh hóa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi di căn xương

Ung thư phổi là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh lý ác tính của phổi, xuấtphát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyếncạnh phế quản hoặc các thành phần khác của phổi Đây là bệnh lý ác tính, cótiên lượng xấu,tiến triển nhanh đến di căn và tỉ lệ tử vong cao

Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong đứnghàng đầu trong các loại ung thư Năm 2007, ước tính trên thế giới có khoảng1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tử vong [12]

Tình hình ung thư phổi trên thế giới (2012) :

Ung thư phổi đã trở thành ung thư phổ biến nhất trong nhiều thập kỉ.Ước tính có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc năm 2012( chiếm 12,9 % trong tổngsố), với 58% xảy ra ở các nước kém phát triển Đây vẫn là bệnh ung thư gặpphổ biến nhất ở nam giới trên toàn thế giới (1,2 triệu ca, chiếm 16,7 % trongtổng số) với tỷ lệ bệnh phân bố theo tuổi cao nhất ở miền Trung và Đông Âu

là 53,5 % và ở Đông Á là 50,4 %, đặc biệt tỉ lệ thấp ở Trung và Nam Phitương ứng là 2% và 1,7% Ở phụ nữ, tỉ lệ mới mắc nói chung là thấp hơn vàbiểu đồ có sự khác biệt nhỏ, chủ yếu phản ánh tiền sử phơi nhiễm với khóithuốc lá Ung thư phổi là 1 nguyên nhân gây ra tử vong phổ biến nhất do ungthư trên toàn thế giới, ước lượng gây ra 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4 %tổng số.[13]

Hiện nay ở Việt Nam, ung thư phổi trở thành ung thư đứng hàng đầu ởnam giới, số lượng người mắc ung thư phổi càng ngày càng tăng lên Tại khoa

hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ năm 1974-1978 có 186 trường hợp, từ năm1981-1985 là 285 trường hợp và từ năm 1996-2000 có 639 trường hợp, đứnghàng thứ 2 sau bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính[2]

Định nghĩa ung thư phổi di căn xương theo Lynne Eldridge MD: “ungthư phổi có di căn xương dùng để chỉ các tế bào ung thư phổi di căn vàoxương, hoặc thông qua dòng máu, hoặc thông qua hệ bạch huyết Ung thư dicăn đến xương khác với ung thư xương nguyên phát-bệnh lí ung thư có nguồngốc từ các tế bào xương bất thường Ung thư di căn đến xương được tạo thành

từ các tế bào ung thư có nguồn gốc từ phổi ’’

Về mô bệnh học , ung thư phổi di căn xương chủ yếu là loại ung thưbiểu mô tuyến, 1 số ít là ung thư biểu mô vảy

Trong số những bệnh nhân ung thư phổi di căn xương, các xương có tỉ

lệ mắc cao là xương cột sống, xương sườn, xương chậu, và các xương khác

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư phổi, khoảng 90%trong số 660 000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có liên quan đến hútthuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá thụ động Trong thuốc lá có chứa hơn

4000 loại hóa chất, với 200 loại có hại cho sức khỏe, khoảng 60 chất chứavòng hydrocarbon thơm , các dẫn xuất hydrocarbon đa vòng có khí Nito,aldehyt, nitrosamin, ceton có tính chất gây ung thư Mức độ nguy cơ tăng phụthuộc vào: tuổi bắt đầu hút ( càng trẻ nguy cơ càng cao ) , số bao/năm ( cànglớn nguy cơ càng cao ), người hút thuốc lá nguy cơ UTP cao gấp 10 lần ngườikhông hút thuốc lá [4]

Các nguyên nhân khác có thể kể đến: ô nhiễm không khí, các bức xạion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp( amiante) , virus, chế độ ăn, tiền sử mắc cácbệnh phế quản-phổi, hay các bất thường về gen P 53 đã được chứng minh cóvai trò trong bệnh sinh của UTP [14]

1.3 Cơ chế của di căn xương trong ung thư phổi.

Sự hình thành của di căn xương liên quan đến tương tác 2 chiều giữacác tế bào khối u và các yếu tố di động trong vi môi trường Di căn xươnggồm loại hủy xương, loại tạo xương hoặc hỗn hợp hủy và tạo xương, đượcsinh ra do sự tương tác của các tế bào khối u và các tế bào của vi môixương( hủy cốt bào và nguyên bào xương) Các nghiên cứu đã chứng minhrằng các tế bào ung thư di căn đến xương được đặc trưng bởi các cytokin liênquan đến tổn thương xương [16]

1.4 Các đặc điểm lâm sàng của UTP di căn xương.

Các triệu chứng của bệnh thường xuất hiện muộn và không đặc hiệu.Nhiều bệnh nhân UTP không có triệu chứng gì cho đến khi di căn xương hoặccác cơ quan khác

Các triệu chứng của UTP di căn xương bao gồm [3, 15, 16]:

1.4.1 Các triệu chứng của phế quản

- Ho : là triệu chứng thường gặp nhất, ho khan từng tiếng hoặc ho thànhcơn, ho kéo dài

- Khạc đờm: đờm có thể trong hoặc đờm mủ, có thể kèm sốt trongtrường hợp có viêm mủ phế quản hoặc viêm phổi do tắc phế quản

- Ho máu: thường ho máu lượng ít, lẫn với đờm thành dây máu đỏ hoặchơi đen, đôi khi chỉ ho máu đơn thuần Đây là dấu hiệu báo động, cần phảilàm các thăm dò để tìm UTP đặc biệt trên các đối tượng có yếu tố nguy cơcao như hút thuốc lá nhiều năm

- Khó thở: bệnh nhân thường khó thở tăng dần, có thể do u gây tắc nghẽnkhí quản, phế quản gốc, có thể do tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoàitim, hoặc có các bệnh lý kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

1.4.2 Hội chứng nhiễm trùng của phế quản- phổi.

- Viêm phổi, áp xe phổi: do u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làmtăng nguy cơ nhiễm trùng

- Nhận thấy, với những bệnh nhân nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sauđiều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn tại trên 1 tháng hoặc tổn thương

có xu hướng phát triển , hoặc tái phát ở cùng 1 vị trí cần nghi ngờ UTP và làmcác xét nghiệm thăm dò cần thiết

1.4.3 Dấu hiệu chứng tỏ sự lan tỏa tại chỗ của khối u

- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Cơ năng: nhức đầu, chóng mặt,

ù tai, rối loạn thị giác theo tư thế, mệt; tím ở môi, má, tai tăng dần lên khi ho

và gắng sức, sau cùng là cả người trên tím ngắt hoặc đỏ tía Phù áo khoác:phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả 2 tay, cổ thường to bạnh, hố thượng đònđầy Tĩnh mạch nổi rõ: tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tuầnhoàn bàng hệ phát triển

- Chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt đau do khối u hoặc do hạch chèn ép,lúc đầu là thức ăn rắn, sau với cả thức ăn lỏng và cả nước.

- Chèn ép thần kinh:

+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: gây hội chứng Claude-benard-hornervới biểu hiện đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm sâu làm mi mắtsụp xuống, gò má bên tổn thương đỏ

+ Chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, mất giọng, hoặcgiọng đôi

+ Chèn ép dây phế vị: có thể tim đập nhanh, hồi hộp đánh trống ngực.+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay

1.4.4 Triệu chứng lan tỏa của khối u khác.

- Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm phùcánh tay trái hay tràn dưỡng chấp màng phổi

- Tim mạch : rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng ngoài tim

- Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi

- Hạch thượng đòn: kích thước khác nhau, chắc, số ít hạch thành khốixâm nhiễm vào tổ chức da

- Một số trường hợp di căn thành ngực phát triển đẩy lồi da lên gây sùiloét da

1.4.5 Toàn thân

Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn đi kèm theo các biểu hiện của bệnh lý hôhấp như: đau ngực, ho khạc đờm, ho máu Sốt nhẹ hoặc sốt cao liên tục tronghội chứng cận ung thư

Hội chứng cận ung thư: gồm những biểu hiện toàn thân không có dicăn, xuất hiện ở các bệnh ác tính, là tập hợp các triệu chứng gây ra do cácchất sản sinh bởi khối u, là các dấu hiệu đầu tiên của bệnh hoặc là những biểuhiện nổi trội của bệnh lý ác tính

Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi là:

Hội chứng Đặc điểm

Các hội chứng nội tiết Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức

Tăng canxi máu không do di cănHội chứng Cushing

Vú to nam giớiTăng calcitonin máuTăng hormone: LSH,FSH

Hạ đường huyếtHội chứng carcinoidCác hội chứng mạch

collagen

Viêm da cơViêm đa cơViêm mạchCác hội chứng thần kinh Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp

Viêm dây thần kinhGiả tắc ruột nonHội chứng nhược cơ Lambert-EatonViêm não tủy, bệnh tủy hoại tửBệnh võng mạc ung thư

Bệnh xương, bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi.Các hội chứng về thận Viêm cầu thận

Hội chứng thận hư Các hội chứng chuyển hóa Giảm ure máu

Nhiễm toan lacticCác hội chứng về da Chứng rậm lông mắc phải

Ban đỏ đa hình tháiChứng sừng hóa

Đỏ daViêm da bong vảy

Hội chứng ra mồ hôiNgứa và mày dayCác hội chứng huyết học Thiếu máu

Tăng bạch cầu ái toanPhản ứng ban dạng bạch cầuHuyết khối

Ban xuất huyết giảm bạch cầuRối loạn đông máu Huyết khối tĩnh mạch

Đông máu rải rác trong lòng mạch

1.4.6 Các triệu chứng của di căn xương

- Đau xương: là triệu chứng đầu tiên, tăng dần Đau do sự di căn ung thưphổi vào cột sống thường đau tăng lên về đêm, chèn ép tủy do khối u thì gâyđau khi đi bộ và yếu chân

- Gãy xương: đây có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh UTP di cănxương do tế bào ung thư đã thay thế tế bào mô xương bình thường làm choxương yếu và dễ gãy

1.5 Cận lâm sàng

1.5.1 Xquang phổi.

- Phim phổi thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng

- Dấu hiệu trực tiếp: hình ảnh nốt/đám mờ từ 10mm trở lên,dấu hiệu hìnhbóng Felson,dấu hiệu cổ- ngực,dấu hiệu hội tụ rốn phổi, hình ảnh xâm lấnthành ngực,hình ảnh mặt trời mọc

- Dấu hiệu gián tiếp: chèn ép tắc nghẽn lòng phế quản gây xẹp phổi, tràndịch màng phổi do u xâm lấn hoặc di căn màng phổi,

1.5.2 Chụp CLVT lồng ngực.

Chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang được chỉ định tronghầu hết các trường hợp ung thư phổi, giúp chẩn đoán bệnh, đánh giá giai đoạnbệnh, xác định bệnh nhân còn khả năng còn phẫu thuật hay không.

mờ dạng tổ chức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi

- Hình ảnh xâm lấn thành ngực: các hình ảnh gợi ý bao gồm phá hủyxương sườn, u lớn lan vào thành ngực, dày màng phổi, mất lớp mỡ ngăn cáchgiữa màng phổi thành và nhu mô phổi, góc giữa u và thành ngực là góc tù

- Xâm lấn trung thất: dựa trên phim có tiêm thuốc cản quang Khi u đãxâm lấn trung thất thì không còn chỉ định phẫu thuật

- Xác định hạch di căn do ung thư: bao gồm những hạch có đường kính

>1cm Hạch trung thất được chia thành:

+N1: hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch

trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vàocác hạch đó

+N2: hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa phế quản

+N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên

- Một số hình ảnh tổn thương khác như: hình ảnh lưới-nốt, hình ảnhnhiều nốt mờ lan tỏa, hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắcnghẽn phế quản

1.5.3 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lí như: u đỉnhphổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, di căn xâm lấn ung thư vào cột sống, hệthần kinh trung ương[14].

1.5.4 Siêu âm

Được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màngphổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi qua Siêu âmđược chỉ định trong trường hợp:

- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: để hướng dẫn chọc hút tế bàohoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

- Tràn dịch màng phổi: hướng dẫn chọc dò hoặc chọc tháo dịchmàng phổi, chẩn đoán tràn dịch và đánh giá tình trạng vách hóakhoang màng phổi

1.5.5 Xạ hình xương

Là phương pháp thăm khám theo nguyên lí y học hạt nhân Chất đồng

vị phóng xạ được tiêm vào máu, đi khắp nơi trong cơ thể Máy sẽ ghi lại mức

độ tập trung đồng vị phóng xạ trên xương ở toàn bộ cơ thể Các ổ bệnh líthường 2 loại: vùng tăng ngấm thuốc đồng vị phóng xạ gặp trong u, viêmhoặc chấn thương và vùng ít ngâm thuốc trong nang xương, nhồi máu

Chụp xạ hình xương là phương pháp có độ nhạy cao, thường để phát hiện

vị trí tổn thương, đặc biệt trong trường hợp di căn xương hay các ổ viêm nhỏ vàđánh giá mức độ chuyển hóa của tổn thương Song, độ đặc hiệu của phươngpháp này thấp vì 1 ổ tăng cố định thuốc có thể u, viêm hoặc gãy xương

1.5.6 PET Scan và PET-CT

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh họccủa tế bào ung thư, là kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chuyển hóa của tổchức Các tế bào ung thư có khả năng hấp thu chuyển hóa glucose cao hơncác tế bào bình thường Dựa vào đặc tính này, người ta sử dụng các chất

phóng xạ gắn glucose trong PET Scan Các glucose có gắn chất phóng xạ, saukhi được phosphoryl hóa chúng không bị chuyển hóa tiếp và được lưu giữtrong tế bào Sử dụng máy quét PET để phát hiện sự tích lũy bất thường củacác chất phóng xạ.

PET/CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên sự kết hợp củaCLVT và PET Scan Chụp cắt lớp vi tính có giá trị trong chẩn đoán kíchthước khối u, tình trạng xâm lấn các tổ chức bên cạnh dựa trên tạo hình ảnhkhông gian 3 chiều PET có giá trị cao trong chẩn đoán xâm lấn tổn thươngvào trung thất và các cơ quan khác, tạo hình ảnh chủ yếu dựa trên hoạt độngchức năng của tế bào

1.5.7 Nội soi phế quản

Là 1 kĩ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giá hình thái bên trongcây phế quản, cho phép đánh giá sự xâm lấn của u trong lòng phế quản Sựxâm lấn có thể thấy ngay trong khí quản, carina, phế quản gốc hay các phếquản phân thùy

Các tổn thương có thể gặp khi soi phế quản là dạng u sùi, dạng thâmnhiễm, dạng phù nề, dạng loét-chảy máu hay dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹplòng phế quản

Soi phế quản còn cho phép lấy bệnh phẩm như chải rửa phế quản, chọchút xuyên thành ngực hay sinh thiết tổn thương giúp chẩn đoán tế bào học củabệnh nhân

Đây là phương pháp xâm nhập nên còn tùy thuộc vào tình trạng sứckhỏe của bệnh nhân, sự hợp tác của bệnh nhân Các tai biến có thể gặp nhưtràn dịch màng phổi, chảy máu trong và sau nội soi, suy hô hấp,

1.5.8 Sinh thiết xuyên thành ngực

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm, có vai trò đặc biệt quan trọng trongcác khối u ngoại vi mà khi soi phế quản không tiếp cận được Hiện nay, sinh

thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính là kĩ thuật có giá trịchẩn đoán cao và an toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất.

mở lồng ngực vô ích và làm giảm tỷ lệ tử vong do phẫu thuật

- Sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn, sinh thiết u gan, xácđịnh di căn UTP

1.6 Mô bệnh học của ung thư phổi di căn xương.

Theo TCYTTG 1999 cho các u phổi và màng phổi, được chia thành 9types và các biến thể như sau:

1 Ung thư biểu mô vảy: các biến thể

- Dạng nhú

- Tế bào sáng

- Tế bào nhỏ

- Tế bào dạng đáy

2 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

3 Ung thư biểu mô tuyến

- Dạng nang

- Dạng nhú

- Tiểu phế quản, phế nang: không chế nhầy, chế nhầy

- Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy hay loại tế bào trung gian

- Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhầy

- Ung thư biểu mô tuyến với các dưới nhóm phức hợp

- Các biến thể

+ ung thư biểu mô tuyến bào thai biệt hóa

+ung thư biểu mô tuyến chế nhầy “dạng keo’’

+ung thư biểu mô tuyến túi chế nhầy

+ung thư biểu mô tuyến dạng nhẫn

+ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng

4 Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các biến thể

- Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

- Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết phối hợp

- Ung thư biểu mô tế bào dạng đáy

- Ung thư biểu mô dạng biểu mô lympho

- Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

5 Ung thư biểu mô tuyến-vảy

6 Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạngsarcome

- Ung thư biểu mô với các tế bào hình thoi hoặc tế bào khổng lồ+ung thư biểu mô đa hình thể

+ung thư biểu mô tế bào hình thoi

+ung thư biểu mô tế bào khổng lồ

- Ung thư biểu mô- sarcome

- Ung thư nguyên bào phổi

- Các loại khác

7 U carcinoid

- U carcinoid điển hình

- U carcinoid không điển hình

8 Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

- Ung thư biểu mô dạng biểu bì- nhầy

- Ung thư biểu mô dạng tuyến bạch huyết

- Các nhóm khác

9 Ung thư biểu mô không xếp loại

1.7 Điều trị ung thư phổi.

Việc lựa chọn phác đồ điều trị ung thư phổi tùy thuộc vào giai đoạnbệnh, loại mô bệnh học, tình trạng đột biến, toàn trạng và điều kiện kinh tếcủa bệnh nhân

- Chức năng thông khí còn tốt ( FEV1>60%)

- Chức năng tim trong giới hạn bình thường

- Không có chống chỉ định của gây mê

Phương pháp phẫu thuật:

- Cắt thùy phổi + vét hạch rốn thùy, áp dụng với ung thư phế quản ngoại vi

- Cắt lá phổi + vét hạch rốn phổi và trung thất ± cắt 1 phần màng tim,thành ngực Thường áp dụng với ung thư phế quản gốc, cạnh carina và/ hoặcxâm lấn cực phế quản thùy trên

- Cắt phân thùy trong trường hợp khối u nhỏ, nằm ngoại vi mà chức năng

hô hấp còn hạn chế

1.7.2 Xạ trị.

Mục đích của xạ trị là phá hủy khối u khi nó còn nhỏ ( thường cóđường kính 6cm) và không có di căn Đối với những khối u lớn thì nó làm

giảm sự phát triển của khối u Phương pháp này giúp kéo dài đời sống ngườibệnh nhưng ít khi chữa khỏi bệnh.

Chỉ định:

- Ung thư phổi loại tế bào nhỏ giai đoạn khu trú trong lồng ngực

- Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

+ Giai đoạn I,II,IIIA không phẫu thuật

+ Giai đoạn IIB

+ Sau phẫu thuật: hạch dương tính, diện cắt dương tính, khối u xâmlấn thành ngực

+ Giai đoạn IV: xạ trị toàn não, xạ trị giảm đau, chống chèn ép

Thiết bị xạ trị: máy gia tốc tuyến tính

Kỹ thuật xạ trị: xạ trị 3D, điều biến liều

Lập kế hoạch xạ trị dựa trên hình ảnh CT, PET/CT mô phỏng

- Xạ trị gia tốc toàn não

- Xạ phẫu bằng dao gamma quay

- Xạ trị giảm đau trong trường hợp di căn xương

1.7.3 Điều trị hóa chất.

NCCN(national netword comprehensive)

Sử dụng hóa chất toàn thân có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm,cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống so với chỉ chăm sócđơn thuần

Chỉ định:

- Ung thư phổi tế bào nhỏ

- Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ: giai đoạn IV; giai đoạn III; giaiđoạn I,II sau phẫu thuật có hạch dương tính

- Tái phát, di căn

Điều trị bước 1 và bước 2

Điều trị toàn thân tùy theo:

- Loại mô bệnh học: vảy , tuyến

- Toàn trạng

- Tuổi

- Giai đoạn bệnh

- Bệnh lý phối hợp

- Điều kiện kinh tế

- Loại bảo hiểm y tế

Các phác đồ kinh điển: nhóm platin( cisplastin, carbopaltin) kết hợp vớietoposid

Các phác đồ sử dụng các tác nhân mới: nhóm platin( cisplastin,carboplatin) kết hợp với : pemetrexed, paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,gemcitabin, irinotecan, bevacizumab,

1.7.4 Điều trị ung thư phổi giai đoạn muộn.

Nguyên tắc:

- Điều trị toàn thân + tại chỗ + chăm sóc giảm nhẹ

- Điều trị toàn thân đóng vai trò chủ đạo

- Điều trị tại chỗ phối hợp:

+ Di căn não: xạ phẫu dao gamma, xạ trị gia tốc

+ Di căn gan đơn độc: xạ trị trong chọn lọc với Y-90, nút mạch hóa dầu, + Di căn xương: xạ trị flash giảm đau, uống P-32, biphosphonate.+ Điều trị triệu chứng

1.7.5 Điều trị đích.

- Các chất ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR (epidermalgrowth factor receptor)

+ Kháng thể đơn dòng: cetuximab ( erbitux)

+ Ức chế tyrosin kinase: erlotinib ( tarceva), gefitinib ( iressa)

- Các chất ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu:VEGF( vascular endothelial growth factor).

+ Kháng thể đơn dòng kháng phân tử VEGF: bevacizumab(avastin).[10]

1.8 Giảm đau trong ung thư

1.8.1 Nguyên nhân đau

- Có thể do bệnh ung thư, liên quan đến điều trị ung thư hoặc do bệnhkèm theo

- Cơ chế chung của đau do ung thư có thể do:

+ Sự xâm lấn gây hoại tử, nhiễm trùng, thâm nhiễm nội tạng, xương.+ Chèn ép các nhánh, rễ thần kinh, tổn thương thần kinh

+ Di căn xương chèn ép tủy sống gây đau

+ Đau do sẹo sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị hóa chất,viêm da bỏng da, xơ sẹo do chiếu xạ

+ Các rối loạn tâm thần như trầm cảm, trạng thái lo lắng có thể gâyđau hoặc làm cho đau thực thể nặng hơn

- Những bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối thì đau thường phối hợp đồngthời của nhiều nguyên nhân, đau liên tục dữ dội, ở nhiều vị trí khi bệnh nặnglên [5][6][7][17]

1.8.2 Phân loại đau trong ung thư.

a Đau do cảm giác:

Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể cảm giác đau thầnkinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng kéo hay bị kích thích bởi các chất trunggian hóa học như Prostaglandin, bradykinin phóng thích từ tổ chức viêm(ungthư xâm lấn mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương) Người ta thườngchia thành đau thân thể và đau tạng: