ĐAU BỤNG tái DIỄN ở TRẺ NHIỄM HELICOBACTER HYLOPY

Định nghĩa Đau bụng tái diễn theo tiêu chuẩn của Apley là khi trẻ có ít nhất 3 cơnđau bụng trong thời gian ít nhất là 3 tháng và đau ở mức độ nặng đủ để ảnhhưởng đến sinh hoạt bình thườn

CHUYÊN ĐỀ KHOA TIÊU HÓA - GAN MẬT

ĐAU BỤNG TÁI DIỄN Ở TRẺ

NHIỄM HELICOBACTER HYLOPY

Học viên : Phạm Thị Hương Lớp : Cao học - Nhi 23

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I ĐAU BỤNG TÁI DIỄN 2

1.1 Định nghĩa 2

1.2 Phân loại đau bụng tái diễn 2

1.3 Dịch tễ học 4

1.3.1 Trên thế giới 4

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 5

1.4 Sinh bệnh học ĐBTD ở trẻ em 7

1.4.1 Tăng cảm giác đau nội tạng 7

1.4.2 Thay đổi cảm giác đau từ trung ương 7

1.4.3 Gen 8

1.4.4 Vai trò của serotonin 9

1.4.5 Vai trò của yếu tố viêm và nhiễm trùng tại ruột 9

1.4.6 Vai trò của các stress 10

II ĐAU BỤNG TÁI DIỄN DO HELICOBACTER PYLORI 10

2.1 Đặc điểm vi khuẩn H.P 11

2.2 Cơ chế gây bệnh của H.P 12

2.3 Nhiễm H pylori và đau bụng tái diễn 13

KẾT LUẬN 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong bệnh lý ở trẻ em thì đau bụng là một triệu chứng hay gặp Nó cóthể là một đau bụng cấp tính đòi hỏi phải cấp cứu hay có thể là triệu chứngthoáng qua Theo nghiên cứu cắt ngang tại Đức năm 2011 có 20% trẻ có từ 2đợt trở lên trong thời gian 3 tháng Theo nghiên cứu cuả Nguyễn Gia Khánh

và cộng sự 10-15% trẻ ở lứa tuổi 4-15 mắc đau bụng mỗi tuần và là lý dokhám bệnh của 2- 4% trẻ ở các phòng khám nhi khoa

Kể tử lần đàu tiên được Apley mô tả vào năm 1958 đén nay đã có khánhiều nghiên cứu về đau bụng tái diễn ở trẻ em, tuy nhiên vấn đề này chưađược hiểu biết một cách đầy đủ vì vấn đề này là tình trạng phối hợp của nhiềuyếu tố Nguyên nhân của đau bụng tái diễn có thể gặp trong tổn thương thựcthể như các bệnh lý đường tiêu hóa, đường tiết niệu, bệnh lý phụ khoa ( trẻ nữtuổi dậy thì) hay bệnh lý thần kinh Các cơn đau bụng mà không xác địnhđược nguyên nhân thực thể cũng thường gặp như đau bụng cơ năng, rối loạnchức năng ruột, nguyên nhân tâm thần Biểu hiện của đau bụng trên lâm sàngrất đa dạng với tính chất, thời gian…kèm rối loạn tiêu hóa hay triệu chứngtoàn thân hay ngoài tiêu hóa

Đau bụng tái diễn do nguyên nhân tiêu hóa, đặc biệt là bệnh lý dạ dày

tá tràng chiếm tới 17-70% Từ năm 1983, sau khi công bố kết quả nghiên cứu

về vi khuẩn Helicobacter pylori gây bệnh lý đường tiêu hóa ở nước ta đã cókhá nhiều các công trình nghiên cứu về viêm dạ dày Tỷ lệ Nhiễm H pylori ởcác trẻ bị đau bụng tái diễn giao động khoảng 56-79,4% Những tác động lâmsàng của nhiễm H pylori ở trẻ em vẫn chưa thực sự rõ ràng Vì vậy tôi nghiêncứu chuyên đề:

”Đau bụng tái diễn ở trẻ nhiễm Helicobacter Pylori”

I ĐAU BỤNG TÁI DIỄN

1.1 Định nghĩa

Đau bụng tái diễn theo tiêu chuẩn của Apley là khi trẻ có ít nhất 3 cơnđau bụng trong thời gian ít nhất là 3 tháng và đau ở mức độ nặng đủ để ảnhhưởng đến sinh hoạt bình thường của trẻ như đi học đầy đủ, tham gia các hoạtđộng xã hội, thể thao…

Như vậy đau bụng tái diễn là một triệu chứng chứ không phải là chẩn đoán

1.2 Phân loại đau bụng tái diễn.

Phân loại đau bụng tái diễn thay đổi theo thời gian và được chia làm 2nhóm có tổn thương thực thể và đau bụng cơ năng ĐBTD có tổn thương thựcthể là đau bụng do tổn thương cấu trúc, viêm và nhiễm khuẩn gây nên ĐBTD

cơ năng là đau bụng không tìm thấy những tổn thương cấu trúc, viêm vànhiễm khuẩn trên các xét nghiệm chẩn đoán

Năm 1999, một hệ thống phân loại do các nhà tiêu hóa nhi khoa từ nhiềuquốc gia họp tại ý đã thống nhất đưu ra được gọi là tiêu chuẩn Rome II, chiaĐBTD thành 4 nhóm cụ thể: Đau bụng liên quan đến rối loạn tiêu hóa chứcnăng, Hội chứng ruột kích thích, đau bụng chức năng và động kinh thể bụng

Năm 2006, Dựa vào bằng chứng y học đã có về ĐBTD ở trẻ em, cácnhà tiêu hóa nhi khoa đã sửa chữa lại các tiêu chí trong tiêu chuẩn Rome II vàcập nhập xây dựng lên tiêu chuẩn Rome III Thời gian của các cơn đau bụnggiảm từ 3 tháng xuống còn 2 tháng Phân loại theo tiêu chuẩn Rome III

Rối loạn tiêu hóa chức năng:

- Đau bụng dai dẳng, tái diễn hoặc khó chịu ở phần bụng trên

- Đau bụng không giảm sau khi đi ngoài hoặc liên quan sự thay đổi sốlần đi ngoài, tính chất phân

- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/ 1 tuần và kéo dài ít nhất 2 thángtrước khi chẩn đoán

Hội chứng ruột kích thích:

- Cảm giác khó chịu ở bụng hoặc đau bụng kèm theo ít nhất 2 trongcác dấu hiệu sau trong ít nhất 25% thời gian

• Giảm cảm giác khó chịu hoặc đau bụng sau khi đi ngoài

• Liên quan tới sự thay đổi tần suất đi ngoài

• Liên quan đến sự thay đổi tính chất phân

- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/ 1 tuần và kéo dài ít nhất 2 thángtrước khi chẩn đoán

- 5 biểu hiện kèm theo hỗ trợ cho chẩn đoán hội chứng ruột kích thích

ở trẻ em:

• Tần số bài xuất phân bất thường trên 4 lần/ ngày hoặc dưới 2 lần/tuần

• Tính chất phân bất thường: Rắn lổn nhổn hoặc lỏng tóe nước

• Bất thường trong quá trình bài xuất phân: Giữ phân, cảm giácbuồn đi ngoài hoặc bài xuất phân không hết

• Đi ngoài nhiều nhày

• Chướng bụng hoặc cảm giác đầy bụng

- Cơn đau làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường

- Cơn đua có liên quan đén ít nhất 2 trong các dáu hiệu sau:

• Chán ăn

• Buồn nôn

Đau bụng chức năng ở trẻ em:

- Đau bụng liên tục hoặc từng cơn

- Không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán các đau bụng liên quan đến bấtthường chức năng đường tiêu hóa

- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/ 1 tuần và kéo dài ít nhất 2 thángtrước khi được chẩn đoán

Hội chứng đau bụng chức năng ở trẻ em:

- Cảm giác khó chịu ở bụng hoặc đau bụng kèm theo ít nhất 2 trongcác dấu hiệu sau trong ít nhất 25% thời gian

• Ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày

• Kèm theo các triệu chứng cơ thể: Đau đầu, đau chi, hoặc khó ngủ

- Triệu chứng kéo dài ít nhất 1 lần/ 1 tuần và kéo dài ít nhất 2 thángtrước khi được chẩn đoán

1.3 Dịch tễ học

1.3.1 Trên thế giới.

Theo nghiên cứu của Apley và cộng sự ĐBTD ở trẻ em lứa tuổi họcđường là 10-15% Kết quả của Chikara và cộng sự ghi nhận tỷ lệ 0,3-19%.Ramchandani và cộng sự thấy tỷ lệ này ở cộng đồng Châu Âu và Mỹ giaodộng 0,5-19%, trong đó ở lứa tuổi học đường là 10-12% Kết quả của Hyamscho thấy tỷ lệ ĐBTD ở học sinh trung học cơ sở và trung học phổ thông là20% Các nghiên cứu dịch tễ học trong khu vức Châu Á cũng cho thấy một tỷ

lệ tương tự Theo nghiên cứu của Boey và cộng sự tại Malaysia trên trẻ lứatuổi học đường cho thấy tỷ lệ mắc ĐBTD là 10.2% trong đó tỷ lệ ĐBTD tại

đô thị là 8,2-9,6% và nông thôn là 12,4%

Về giới, các nghiên cứu đầy thấy ĐBTD ở trẻ gái gặp cao hơn trẻ trainhưng sự khác biệt này không rõ rệt trước tuổi dậy thì Trong nghiên cứu củaApley tỷ lệ mắc ở trẻ gái là 12,3% trẻ trai là 9,5%

Yếu tố khác làm ảnh hưởng đến ĐBTD ở trẻ em là gia đình và điềukiện kinh tế Bode và cộng sự ghi nhận thấy cha mẹ đơn thân hoặc cha mẹ cóbệnh lý về dạ dày ruột làm tăng tình trạng ĐBTD ở trẻ lên tới 2,9-5,3 lần điều kiện kinh tế xã hội thấp cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc ĐBTD ở trẻ em

Các nghiên cứu về ĐBTD cũng cho các kết quả rất khác biệt Nó giảithích về mức độ nặng, phác đồ điều trị cũng như thời gian theo dõi Mặc dùkhông có sự tồn tại của các biểu hiện đau bụng ở 76% trẻ trong quá trình theodõi, hơn một nửa số trẻ được theo dõi có vấn đề về tâm thần và thực thể.Những nghiên cứu có thời gian theo dõi dài hơn cho thấy 30-47% trẻ hoàntoàn không còn triệu chứng

Về nguyên nhân ĐBTD Nghiên cứu của 1 số tác giả cũng thấy tỉ lệ tổnthương mô bệnh học chủ yếu ở toàn bộ dạ dày đối với viêm dạ dày có nhiễm

HP (+) Theo Uhlig HH và cộng sự Đức (2003) nghiên cứu trên 111 bệnh nhithấy tỉ lệ tổn thương mô bệnh học trên toàn bộ dạ dày là 92/111 (82,9%),hang vị (17,1%) Theo Serban R và cộng sự Rumani 2002 nghiên cứu trên 67bệnh nhi thấy tỉ lệ tổn thương mô bệnh học trên toàn bộ dạ dày là 51/67(76,2%) tổn thương hang vị là 16/67 (23,8%)

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Theo nghiên cứu năm 2011 của Nguyễn Thị Thơ trên 200 trẻ tuổi 6-15

có ĐBTD vào điều trị tại 2 khoa Tiêu Hóa và Tâm Thần ở Bệnh Viện NhiTrung Ương cho thấy lứa tuổi hay gặp ĐBTD là 6-11 tuổi Nũ chiếm 54,5%,

thời gian đi khám và nằm viện chủ yếu tập trung vào mùa hè Không có sựkhác biệt giũa nông thôn và thành thị.

Theo nghiên cuus của Phạm Thị Ngọc Tuyết năm 2003 tỷ lệ mắcĐBTD ở học sinh các trường ở TP Hồ Chí Minh là 4,2% và có sự liên quancác yếu tố tâm lý với ĐBTD ở trẻ em

Theo nghiên cứu cú Lê Sỹ Hùng năm 2013 trên 23.760 bệnh nhi đếnkhám khoa nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 1 năm cho thấy Tỷ lệ đaubụng có 7,9%, trong đó đau bụng mạn chiếm 2,2% Lứa tuổi mắc đau bụngmạn chiếm nhiều nhất 12-15 tuổi nữ chiếm 52,95, có sự khác biệt giữa thànhphố và nông thôn

Theo nghiên cứu của Lê Hữu Đoàn năm 2013 ở 102 trẻ ĐBTD đếnkhám ở phòng khám tiêu hóa bệnh viện nhi Trung Ương cho thấy lưa tuổi haygặp nhât là 6-11 tuổi, nam so với nữ là 1:1, Thời gian bắt đàu đau bung chotới khi đi khám khoảng 3-6 tháng Qua khảo sát 199 bệnh nhi đau bụng mạn

có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng Icho thấy tần xuất nhiêm H pylori khá cao 47,7% trong số các bệnh nhân đaubụng mạn

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Ngoan năm 2004 tổn thương viêm toàn

bộ dạ dày trên 143 bệnh nhi có nhiễm HP (+) tỉ lệ gặp 121/143 (84,6%)

Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Chân, Nguyễn Gia Khánh cùngcộng sự trên 216 bệnh nhi đau bụng tái diễn, thấy hình ảnh tổn thương ởnhóm đau bụng tái diễn có HP (+) là 70/78 (89,7%), chủ yếu tập trung ở vùnghang vị 80,6%, tổn thương thường gặp là tổn thương hình hạt (44,9%) NhómĐBTD có HP (-) hay gặp viêm mạn nhẹ, nhóm HP (+) hay gặp viêm mạn vừa

và nặng.: (63,3%), tỉ lệ viêm mạn nông cao: 74,4%, ít gặp viêm teo vừa vànặng Thể viêm hoạt động của nhóm HP (+) là chính, cao hơn hẳn nhóm HP(-), (88,5% và 60,0%) Về mức độ viêm teo chưa có sự khác biệt giữa 2

nhóm ĐBTD có mức độ nhiễm HP càng nặng thì mức độ viêm mạn, mức độviêm teo, viêm hoạt động của niêm mạc dạ dày càng nặng.

1.4 Sinh bệnh học ĐBTD ở trẻ em

1.4.1 Tăng cảm giác đau nội tạng

Trong những thập kỷ trước, tăng cảm giác đau nội tạng được xem lànguyên nhân quan trọng trong đau bụng tái diễn không chỉ trên người lớn màcòn ở cả trẻ em Trong một nghiên cứu so sánh độ nhậy cảm ở trực tràng quađiện áp giữa hai nhóm trẻ bị hội chứng ruột kích thích và trẻ khỏe, VanGinkel và cộng sự ghi nhận thấy ngưỡng nhạy cảm của trẻ em bị hội chứngruột kích thích thấp hơn so với nhóm chứng Chitkara và cộng sự đánh giá sựnhậy cảm đau liên quan đến bữa awntreen trẻ vị thành niên ghi nhận thấy sựgia tăng cảm giác buồn nôn sau khi ăn và sự đầy chướng bụng ở trẻ em bị hộichứng ruột kích thích so với nhóm trẻ khỏe

Như vậy gia tăng cảm giác đau được xem là có liên quan đến đau bụngtái diễn ở trẻ em Cho đến nay cơ chế gia tăng cảm giác đau vẫn chưa đượchiểu một cách đầy đủ có thể được lý giải về những thay đổi ngoại vi của ruột

và hệ thần kinh ruột hoặc từ trung uowngnhuw não bộ hoặc tủy sống Nhữngthay đổi trong truyền tín hiệu của Serotonin, di truyền, viêm nhiễm, stress vàcác yếu tố tâm lý đã được cho là dẫn đến thay đổi chức năng của ruột, tủysống và não bộ trong điều hòa cảm giác đau

1.4.2 Thay đổi cảm giác đau từ trung ương.

Điều hòa cảm giác đau là một quá trình phức tạp và xày ra theo các conđường khác nhau Đau có hai thành phàn chính là cảm nhận đau thựctheernvaf cảm nhận đau cảm xúc Cảm nhận đau thực thể của ruột chịu tráchnhiệm về vị trí, cường độ, diễn biến cơn đau và truyền cảm giác đau theo conđường từ bộ phận nhậy cảm ở ruột của sừng lưng của tủy sống , mặt bụng saucủa đồi thị, thùy nhỏ của não trước và thùy thái dương của não bộ Cảm nhận

đau cảm xúc chịu trách nhiệm cho sự cảm nhận , chịu đựng đau và truyền cảmgiác đau qua tủy sống, phần trung gian của đồi thị đến hệ limbic, phần nàyđược gọi là phần trước của thùy đảo – Là trung tâm đau có liên quan đến đautâm thể Bệnh nhân có các tổn thương ở vùng này sẽ gặp khó khăn khi diễngiải cảm giác đau, họ luôn cho rằng cảm giác rất đau mặc dù cảm giác đaunày không gây ra bất kỳ một ảnh hưởng nào đối với họ Với sự phát triển củacác phương tiện chẩn ddoans hình ảnh, chụp cộng hưởng từ sọ não cho phép

sự tăng hoạt tính của vùng này ở những bệnh nhân bị hội chứng ruột kíchthích so với người khỏe mạnh Sự tăng hoạt tính trên cộng hưởng từ xảy ra ở

cả giai đoạn đau thực sự của ruột và giai đoạn trước khi kích thích đau Cácnghiên cứu đã chỉ ra điều hòa cảm giác đau bằng thôi miên có thể dẫn đến sựthay đổi trung tâm đau, gợi ý liệu pháp thôi mieencos tác dụng trong điều trịgiảm đau thông qua sự điều hòa cẩm nhận đau cảm xúc Cơ chế chính xácdẫn đếnự gia tăng hoạt động của hệ libic vẫn chưa rõ ràng Giả thuyết của sựthay đổi này thông qua cảm xúc và cảm nhận trước đây của người bệnh vềcảm giác đau

1.4.3 Gen

Theo kết quả nghiên cứu trên các thành viên trong gia đình, tỷ lệ mắchội chứng ruột kích thích có xu hướng gia tăng ở con cua cha mẹ có hộichứng ruột kích thích, trẻ em bị đau bụng tái diễn thường có cha mẹ bị cácvấn đề về rối loạn tiêu hóa chức năng gợi ý vai rò của gen trong cơ chế bệnhsinh đặc biệt hội chứng ruột kích thích Tuy nhiên các bằng chứng về vai trò

di truyền gen còn chưa nhiều và kết quả cưa đồng nhất Levy và cộng sựnghiên cứu trên các các cặp sinh đôi ghi nhân thấy tỷ lệ mắc hội chứng ruộtkích thích là 17% các cặp sinh đôi cùng trứng , trong khi các cặp khác trứngchỉ có 8% Trong một nghiên cứu khác Mohammed ghi nhận tỷ lệ mắc hộichứng ruột kích thích tương đương giữa sinh đôi cùng trứng (17%) và kháctrứng (16%)

Cho đến nay, các nghiên cứu về vai trò của di truyền trong đau bụng tái diễn

ở trẻ em vẫn khẳng định sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường quan trọng hơnvai trò của di truyền trong cơ chế bệnh sinh

1.4.4 Vai trò của serotonin

Từ thập niên 90 trở đi, người ta bắt đầu nhận biết vai trò củaserotoninVà thụ thể của nó trong cơ chế vận động và bài tiết ở ruột.Serotonin thông qua chất mang serotonin có chọn lọc được bài tiết ở ( 5-Hydroxy Tryptamine: 5-HT) là chất dẫn truyền thần kinh, tập trung chủ yếu ởống tiêu hóa (95%), phần còn lại ở hệ thần kinh (5%) Chất này được bài tiếtdưới tác động của các xung kích thích trong lòng ruột Có 7 loại thụ thể 5-HT.Thụ thể 5 –HT3 và 5- HT4 điều chỉnh sự vận động, cảm giác và sự bài tiếtcủa ruột Thụ thể 5 –HT4 còn có ở thần kinh trung ương, tim, vỏ thượng thận,bàng quang…Kích hoạt cho tác dụng của 5_HT thông qua chất mangserotonin có chọn lọc được bài tiết ở tế bào biểu mô ruột, tế bào thần kinh vàtiểu cầu Chỉ sau khi gắn vào thụ thể , Serotonin mới có tác dụng phối hợp với

cơ trơn, tạo phản xạ với nhu động ruột, kích thích bài tiết nước và điện giảivào lòng ruột làm thay đổi cảm nhận đau Nếu serrotonin được tăng tiết sẽgây tăng nhu động ruột và làm tiêu chảy , ngược lại, nếu giảm tiết sẽ làmgiảm nhu động ruột gây táo bón Sự thay đổi nồng độ serotonin được ghi nhậntrên bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích, tuy nhiên vai trò chính xac củaserotonin trong cơ chế bệnh sinh của đau bụng tái diễn còn chưa được hiểumột cách rõ ràng

1.4.5 Vai trò của yếu tố viêm và nhiễm trùng tại ruột

Bằng chứng về tình trạng viêm và nhiễm trùng tại ruột đóng vai tròquan trọng trong sinh bệnh học của đau bụng tái diễn được ghi nhận trongnhiều nghiên cứu Ở người lớn các tác giả ghi nhận thấy tỷ lệ mắc đau bụngtái diễn gia tăng ở các bệnh nhân sau mắc các nhiễm khuẩn cấp tính đường