ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ u máu THỂ HANG vị TRÍ THÂN não BẰNG xạ PHẪU DAO GAMMA QUAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI NGUYỄN THỊ HOA MAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY ĐỀ CƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN THỊ HOA MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG XẠ

PHẪU DAO GAMMA QUAY

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hà Nội - 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN THỊ HOA MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG VỊ TRÍ THÂN NÃO BẰNG XẠ

PHẪU DAO GAMMA QUAY

Chuyên ngành: Ung Thư

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ CHÍNH ĐẠI

Hà Nội – 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CLVT Cắt lớp vi tính

Rotating Gamma Knife (RGK) Dao gamma quay

Rotating Gamma Systeme (RGS) Hệ thống dao gamma quay

Arterio Venous Malformations

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Dị dạng mạch máu thể hang (cavernous malformation: CMs) thườngcũng được gọi là u máu thể hang (cavernous angiomas, hay cavernoushemangiomas, hoặc cavernomas) là một tổ chức mạch máu hoặc tổn thươngbất thường được tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) giống như hình tổong hoặc hình quả dâu tây Những khoang nhỏ này chứa máu ở các giai đoạnkhác nhau của sự thoái hóa các tế bào hồng cầu và được ngăn với nhau bởicác màng mỏng [2], [3] U máu thể hang gặp ở 0,1 - 0,5% dân số [2], [3],bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ tương đương nhau, độ tuổi trung bìnhthường gặp là 30-40 tuổi [29], [52] Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, đa

số trường hợp u máu thể hang phát triển một cách tự nhiên, một số trường hợpbệnh lý mang tính chất gia đình Hầu hết u máu thể hang nằm ở trên lều tiểunão đôi khi gặp ở vùng hố sau hoặc thân não, hiếm khi gặp ở vùng tủy sống.[3], [10], [52]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào vị trí, kích thước tổnthương Đa số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau đầu, cơn động kinh, biểuhiện thiếu hụt thần kinh, tăng áp lực nội sọ hoặc những triệu chứng của xuấthuyết não Một số trường hợp không có triệu chứng gì mà được phát hiện tình

cờ [2] Chụp cộng hưởng từ sọ não đóng vai trò quan trọng trong việc pháthiện và chẩn đoán u máu thể hang[5]

Điều trị u máu thể hang bao gồm điều trị nội khoa với các khối u không

có triệu chứng, điều trị phẫu thuật và xạ phẫu (dao gamma cổ điển, daogamma quay, cyber knife…) phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợpcác tổn thương ở não và tiểu não có triệu chứng bao gồm khiếm khuyết thần

kinh tăng dần, động kinh không kiểm soát được, và chảy máu tái phát Tuynhiên, với những u máu thể hang nằm ở các vùng chức năng (vỏ não vậnđộng, thân não, đồi thị/nhân xám nền sọ) phẫu thuật không được đặt ra.

Hệ thống dao gamma quay (Roating Gamma Knife - RGK ART 6000)của Hoa Kỳ bắt đầu được đưa vào sử dụng ở Mỹ năm 2004 Tại Việt Nam,Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầutiên ở Việt Nam và các nước trong khu vực triển khai và ứng dụng thành công

kỹ thuật này để điều trị có kết quả tốt cho hàng nghìn lượt bệnh nhân u não vàcác bệnh lý nội sọ khác từ tháng 7-2007 Xạ phẫu bằng dao gamma quay cónhiều ưu việt vì điều trị được u máu thể hang ở nhiều vị trí khác nhau, đặcbiệt những vị trí không thể can thiệp bằng phẫu thuật như: thân não, vỏ nãovận động, đồi thị, nhân xám…Đây là phương pháp ít xâm nhập, ít gây taibiến, biến chứng trong và sau điều trị [2]

Thân não là phần thần kinh trung ương bao gồm: hành não, cầu não,trung não, tiếp nối với tủy sống, chứa những trung khu thần kinh quan trọng

và là nơi thoát ra của các dây thần kinh sọ não U máu thể hang vị trí thân nãochiếm 13- 35 % [1], [15] Các u máu thể hang ở vị trí này không thể điều trịbằng phẫu thuật Xạ phẫu bằng dao gamma quay đóng vai trò quan trọngtrong việc điều trị các khối u máu thể hang ở vị trí này Chính vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị u máu thể hang vị trí thân

não bằng xạ phẫu dao gamma quay” Với 2 mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ u máu thể hang

vị trí thân não được điều trị bằng xạ phẫu dao gamma quay.

2. Đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang vị trí thân não tại Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI DẪN TỚI U MÁU THỂ HANG

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, đa số các trường hợp u máu thể hangphát triển một cách ngẫu nhiên, một số trường hợp bệnh mang tính chất giađình (di truyền) [3] Nghiên cứu của Dobyns (1987), Labauge (2001) cho thấycác trường hợp u máu thể hang có tính di truyền thường xuất hiện nhiều tổnthương ở não, có hoặc không kèm theo các dị dạng mạch máu ở vị trí khácnhư: võng mạc mắt, da [32], [36] Có ba vị trí gen (CCM1, CCM2 và CCM3)

đã được công bố là chi phối các trường hợp u máu thể hang có tính chất giađình [15], [18], [53] Khoảng 40% trường hợp u máu thể hang có tính gia đình

ở cộng đồng người châu Mỹ gốc Tây Ban Nha có liên hệ với sự đột biến genCCM1 nằm ở nhiễm sắc thể số 7 [18], [53] Các trường hợp u máu thể hangngười da trắng, không phải gốc Tây Ban Nha, có tính gia đình có liên quanđến CCM2 ở 7q15-p13 và CCM3 ở 3q25-q27 [11]

Tia phóng xạ, hóa chất có thể là yếu tố nguy cơ gây bệnh Năm 2009,Summa đã báo cáo một trường hợp bệnh nhân u nguyên bào tủy xuất hiện umáu thể hang sau quá trình điều trị xạ trị [48] Năm 2013, Walch và cs đã báocáo một trường hợp bệnh nhân 16 tuổi mắc bệnh bạch cầu cấp, được điều trịbằng ghép tế bào gốc và xạ trị toàn thân 12 Gy, sau đó bệnh nhân khám định

kỳ theo hẹn và sau 29 năm trên phim cộng hưởng từ sọ não phát hiện tổn

thương u máu thể hang [55] Trong một nghiên cứu khác, Singla và cs đã báocáo 5 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh bạch cầu cấp lúc4-5 tuổi xuất hiện u máu thể hang sau khi hóa trị và xạ trị toàn não tủy từ 2năm đến 8 năm [47] Năm 2014, Di Giannatale và cs tiến hành nghiên cứu hồicứu trên 108 trẻ em mắc u nguyên bào tủy sống, u màng não thất, u tế bàomầm được điều trị kết hợp xạ trị và hóa trị Có 34/100 trẻ xuất hiện u máu thểhang sau điều trị xạ trị khối u não nguyên phát U máu thể hang thường xuấthiện sớm và hay gặp ở nhóm bệnh nhân được xạ trị kết hợp với Metrotrexat.Tổn thương thường nằm ở hai bán cầu đại não, hầu hết không biểu hiện triệuchứng lâm sàng [17]

Gần đây, tháng 2 năm 2014, Takeuchi và cs cũng đã báo cáo một trườnghợp bệnh nhân nữ 12 tuổi mắc bệnh tụ máu trong não mãn tính kết hợp với umáu thể hang Tụ máu trong não mãn tính là bất thường của mạch máu não,liên quan giữa bệnh lý này và u máu thể hang cực kỳ hiếm gặp [50]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ U MÁU THỂ HANG

Về mặt đại thể, u máu thể hang có đặc điểm giống như hình quả dâu hoặchình tổ ong, được tạo thành từ nhiều khoang nhỏ chứa máu (hồ máu) ở cácgiai đoạn khác nhau của sự thoái hóa các tế bào hồng cầu Các hồ máu nàyđược ngăn cách nhau bởi các màng mỏng (hình 1.1) Khác với dị dạng độngtĩnh mạch ở não, u máu thể hang không có đường vào là động mạch nuôi kíchthước lớn, đường ra là tĩnh mạch thoát kích thước lớn mà thường có các mạchnhỏ xuyên qua các u máu thể hang [2]

U máu thể hang

Nhu mô não Hemosiderin

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể u máu thể hang

Nguồn Adolfo Ramírez-Zamora [6].

Các bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch còn được gọi là dị dạngtĩnh mạch cũng có thể đi kèm với u máu thể hang Năm 1998, Abel và cs tiếnhành nghiên cứu 102 bệnh nhân u máu thể hang thấy 23% có dị dạng tĩnhmạch kèm theo, tổn thương nằm ở hố sau thường gặp hơn trên lều tiểu não[57] Trong một nghiên cứu khác vào năm 2013 của Zang và cs, trong 41bệnh nhân u máu thể hang có 11 bệnh nhân (26,8%) có dị dạng tĩnh mạchkèm theo [4] Nghiên cứu của Abdulrauf cho thấy dị dạng tĩnh mạch kèm theo

u máu thể hang thường gặp hơn ở nữ giới, vùng hố sau, tỉ lệ xuất huyết não vàxuất huyết tái phát cao hơn so với những bệnh nhân không có dị dạng tĩnhmạch kèm theo [41]

Về mặt vi thể, u máu thể hang gồm có các mao mạch dãn, thành mỏng,chỉ có một lớp tế bào nội mạc Thành bao mao mạch thiếu các sợi đàn hồi và

cơ trơn (hình 1.2) Trong những mô tả kinh điển của u máu thể hang, không

có tổ chức não nằm xen lẫn trong thương tổn [21] Tuy nhiên, theo Frischer

và cs, khi nghiên cứu giải phẫu bệnh học của 71 bệnh nhân u máu thể hang,thấy có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫn trong tổn thương ở 50 (70%) trườnghợp [21] Các nghiên cứu Rigamonti (1991), Tomlinson (1994) cũng thấy có

tổ chức nhu mô não ở giữa tổn thương [42], [51] Tổ chức nhu mô xungquanh tổn thương thường viêm không đặc hiệu tế bào thần kinh đệm và cácvùng thấm các chất thoái hóa từ máu (hemosiderin) do chảy máu trước đây.

Nó chứa các mao mạch dãn giống như trong tổn thương dãn mao mạch, pháthiện này củng cố thêm quan điểm về sự giao thoa của tổn thương dãn maomạch và dị dạng mạch thể hang [42] Viêm, calci hóa, hiếm hơn là cốt hóa cóthể gặp trong u máu thể hang, thường xuất hiện ở các tổn thương có kíchthước lớn [45]

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể của u máu thể hang với một lớp tế bào nội mạc,

không có các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi.

Nguồn Adolfo Ramírez-Zamora [6].

1.3 CHẨN ĐOÁN U MÁU THỂ HANG THÂN NÃO

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của u máu thể hang

U máu thể hang có thể ở tất cả các vị trí trong não U máu thể hang có thể

ở nội sọ (trong não) hoặc ngoài hộp sọ (ngoài não) Hầu hết u máu thể hangthường ở hai bán cầu đại não chiếm 70- 80 %, vị trí thân não chiếm 9-35 %,hiếm khi gặp ở vùng tủy sống Nếu gặp ở tủy sống, u máu thể hang thườngkết hợp với nhiều tổn thương u máu thể hang trên não [2], [6], [40]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào vị trí, kích thước tổnthương Với các u máu thể hang vị trí trên đồi, đa số bệnh nhân xuất hiện triệuchứng đau đầu, cơn động kinh, biểu hiện thiếu hụt thần kinh, tăng áp lực nội

sọ (đau đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn thị giác, buồn ngủ) hoặc những triệuchứng của xuất huyết não Một số trường hợp không có triệu chứng gì màđược phát hiện tình cờ [2] Trong khi đó, các triệu chứng thường gặp nhất của

u máu thể hang vị trí thân não gồm: liệt nửa người (62%), biểu hiện tổnthương các dây thần kinh sọ (88%), rối loạn cảm giác (74%), chóng mặt nhìnđôi, đau đầu… Khác với các tổn thương ở trên lều, tỷ lệ chảy máu xảy ra caohơn ở vị trí thân não, các vi chảy máu ở vị trí thân não cũng có thể gây ra cácthiếu hụt thần kinh nghiêm trọng [34], [40]

Nghiên cứu tại trường đại học Bern, Thụy Sĩ từ năm 1985 đến năm 2004 trên

347 bệnh nhân u máu thể hang cho thấy tần suất bệnh nhân được chẩn đoán ởnhóm có triệu chứng và không có triệu chứng lần lượt là 1,31/100.000 dân/năm

và 0,51/100.000 dân/năm 62% bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị u máuthể hang, hầu hết các tổn thương ở trên lều tiểu não (54%) [19]

Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết của u máu thể hang là0,5%-1%/năm Nữ giới, tiền sử xuất huyết não, bệnh có triệu chứng lâm sàng

là những yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết não [8], [9], [20] Tiến triển tựnhiên của các tổn thương ở thân não tồi hơn so với các tổn thương ở vùngkhác Tỉ lệ chảy máu hàng năm với các tổn thương ở thân não là 2-3%/năm,với tỉ lệ chảy máu tái phát vào khoảng 17-21% [43] Theo Witiw (2012) vàKalani (2013), không có mối liên quan giữa nguy cơ xuất huyết nội sọ do umáu thể hang với quá trình mang thai và sau sinh [28], [56]

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của u máu thể hang

1.3.2.1 Hình ảnh u máu thể hang trên chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT)

Trên hình ảnh CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang chỉ thấy hìnhảnh xuất huyết mà không phát hiện được u máu thể hang Có thể thấy hiệuứng khối khi có triệu chứng xuất huyết, có thể có vùng calci hóa trong khối.

Trên hình ảnh CLVT có tiêm thuốc cản quang, khoảng 70-94% các umáu thể hang có hình tròn hoặc hình oval, ngấm thuốc nhẹ hoặc trung bình(hình 1.3) Hầu hết các tổn thương ngấm thuốc này là do lưu lượng máu trongkhối sau tiêm thuốc cản quang Vùng vách ngăn tăng tỷ trọng không đồngnhất, dạng lốm đốm là vùng vách ngăn xơ hóa, vùng ngoại vi vỏ mỏng là các

tế bào thần kinh đệm xung quang tổn thương Ngoài ra, CLVT có tiêm thuốcphát hiện được vùng xuất huyết và vùng tổn thương ở cạnh vùng xuất huyếtnão CLVT có vai trò hạn chế trong chẩn đoán u máu thể hang, khó phân biệtgiữa u thần kinh đệm bậc thấp, u máu, tổn thương viêm lao….[2]

Hình 1.3 Hình ảnh CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang thấy khối tăng tỉ trọng, chảy máu trong khối u vùng thân não (vòng tròn đỏ)

Nguồn: Dr Gaurav Som Prakash Gupta [24]

1.3.2.2 Hình ảnh u máu thể hang trên cộng hưởng từ (CHT) sọ não

Cho đến nay, cộng hưởng từ sọ não là phương pháp chẩn đoán hình ảnhtốt nhất chẩn đoán u máu thể hang Đặc điểm có thể phát hiện được trên T1 vàT2WI là hình ảnh “hạt ngô rang” với các mức độ khác nhau chứa các sảnphẩm giáng hóa của máu (hình 1.4a, 1.4b) Một vòng giảm tín hiệu xungquanh tương ứng với vùng chứa hemosiderin vùng ngoại vi tổn thương, có thểgợi ý đến các lần xuất huyết trước đây Phần ở giữa được nhắc đến là có hìnhdạng tổ ong, rõ hơn khi tiêm thuốc cản quang Những hình ảnh trên xungGradient-echo nhạy hơn rất nhiều so với những hình ảnh thông thường đốivới việc phát hiện những dị dạng tĩnh mạch dạng hang nhỏ.

Tuy nhiên, với các tổn thương nhỏ trên CHT đôi khi khó phát hiệnđược trên T2, nhất là các tổn thương có xuất huyết mạn tính (hình 1.5) Trênhình ảnh T1, T2 những tổn thương nhỏ, đồng tỷ trọng đôi khi cũng bị bỏ qua

Hình 1.4a Hình ảnh CHT sọ não trên T2W thấy tổn thương vùng thân não

có hình ảnh hạt ngô rang với trung tâm gồm những vùng tín hiệu cao thấp khác nhau được bao quanh bởi một vòng tín hiệu thấp(vòng tròn đỏ) Hình 1.4b Hình ảnh CHT sọ não trên xung Gradient-echo ở cùng thời điểm có hình ảnh tín hiệu thấp do chảy máu (vòng tròn vàng).

Nguồn: Dr Gaurav Som Prakash Gupta [24]

Các tổn thương giống với u máu thể hang trên CHT bao gồm các u thầnkinh đệm độ thấp, các ung thư di căn não chảy máu (đặc biệt là melanoma,choriocarcinoma…) Các phim chụp có tiêm thuốc nên được tiến hành đểphân biệt u máu thể hang với các tổn thương khác và phát hiện được tổnthương thường đi kèm như dị dạng tĩnh mạch [2], [58] Đây là tiêu chí trongviệc lập kế hoạch điều trị, lấy bỏ ổ dị dạng tĩnh mạch có thể làm tổn thươngcác tĩnh mạch dẫn lưu bình thường ở vỏ não, điều này có thể tạo ra tình trạngnhồi máu tĩnh mạch [13]

Hình 1.5 Hình ảnh xuất huyết cũ (mũi tên đỏ) trên phim chụp CHT sọ não

Nguồn Robin Smithuis [58]

1.3.2.3 Hình ảnh u máu thể hang trên phim chụp mạch não

U máu thể hang thường có biểu hiện ở thì mao mạch hoặc giai đoạn sớmcủa thì tĩnh mạch ở khoảng 10% số trường hợp [12], [37] Chụp mạch não kỹthuật số có thể có độ nhạy cao hơn so với CHT trong việc xác định các trườnghợp u máu thể hang đi kèm với dị dạng tĩnh mạch [28]

1.4 ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG

Các phương pháp điều trị u máu thể hang bao gồm: theo dõi, điều trịphẫu thuật và xạ phẫu (bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay…)

1.4.1 Phẫu thuật điều trị u máu thể hang

U máu thể hang không có triệu chứng có thể chỉ cần theo dõi, bất kể là ở

vị trí nào Chỉ định phẫu thuật khi có triệu chứng: tổn khuyết thần kinh tăngdần, động kinh không kiểm soát được và chảy máu tái phát U máu thể hangthường có giới hạn rõ ràng so với tổ chức xung quanh bởi các tế bào tạo thànhviền, vòng ngăn cách tổ chức lành và tổ chức u máu, do đó khi phẫu thuật dễxác định vùng tổn thương u và vùng lành Trong quá trình phẫu thuật, ít khi bịchảy máu nhiều tại tổn thương u vì lưu lượng dòng chảy qua khối tổn thương

u máu thể hang thường chậm và nhỏ [2]

Nghiên cứu của I E Sandalcioglu và cộng sự tiến hành phân tích hồicứu 12 bệnh nhân bị u máu thể hang vị trí thân não có triệu chứng chảy máuđược phẫu thuật vi phẫu lấy u Thời gian theo dõi trung bình là 3,7 năm, kếtquả cho thấy: độ tuổi trung bình là 29,2 tuổi Sau phẫu thuật có 9 bệnh nhânbiểu hiện các triệu chứng thần kinh nặng lên thoáng qua, 1 bệnh nhân tiếntriển xấu Triệu chứng thần kinh được cải thiện sau phẫu thuật [25]

Xu-hui Hui tiến hành phân tích hồi cứu trên 37 bệnh nhân u máu thểhang vị trí thân não được tiến hành phẫu thuật từ năm 2003 đến năm 2007 tạikhoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Tứ Xuyên Trung Quốc Thời gian theodõi sau phẫu thuật trung bình là 21,5 tháng Sau phẫu thuật, 20 bệnh nhân cảithiện tình trạng thần kinh, 15 bệnh nhân không thay đổi và 2 bệnh nhân tiếntriển xấu xuất hiện liệt nửa người Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuậtsớm mang lại kết quả tốt hơn Chỉ số KPI sau phẫu thuật cũng được cải thiện.Không có trường hợp nào tử vong liên quan đến phẫu thuật [54] Một nghiêncứu hồi cứu khác của Hauck EF tiến hành trên 44 bệnh nhân u máu thể hang

vị trí thân não được tiến hành phẫu thuật cho thấy sau điều trị có 30 % bệnhnhân cải thiện triệu chứng thần kinh, 59 % bệnh nhân ổn định còn lại 11%tiến triển xấu [23]

1.4.2 Xạ phẫu gamma quay điều trị u máu thể hang

1.4.2.1 Cơ sở kỹ thuật hệ thống dao gamma quay

Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển (Gamma knife) vàGamma quay (Rotating Gamma Knife: RGK) Nguyên lý điều trị là sự hội tụchính xác của các chùm tia gamma từ nguồn Co-60 vào vùng tổn thương Hệthống RGK có ưu điểm là hệ thống mũ cố định như các thế hệ máy cổ điểnđược thay bằng hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, giảm từ 201nguồn Co-60 xuống còn 30 nguồn Bên cạnh đó là hệ thống định vị tự độnghoá có độ chính xác cao (độ sai lệch cơ học dưới 0,1mm) giúp cho việc điềutrị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả Nhiều bệnh lý nội sọ có thể điều trịđược bằng RGK: các u nguyên phát và di căn như u màng não, u tuyến yên, u sọhầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hìnhsao, dị dạng động tĩnh mạch, u máu thể hang Xạ phẫu bằng dao gamma quay

có thể chỉ định tốt cho bệnh nhân lớn tuổi, nhỏ tuổi, từ chối phẫu thuật, hoặckhông thể phẫu thuật khi tổn thương ở vùng nguy hiểm của não [2]

1.4.2.2 Khái niệm xạ phẫu lập thể sọ não (Brain Stereostatic Radiosurgery)

Xạ phẫu (Radiosurgery) sọ não là kỹ thuật sử dụng một chùm tiagamma hẹp, hướng đến một thể tích nhỏ của mô bên trong não Nhờ hiệntượng hội tụ chùm tia tập trung một cách chính xác tại một điểm nên đã tạo raliều bức xạ rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh để có thể đạt được kếtquả ngay trong một lần điều trị giống như trong phẫu thuật mở để cắt bỏ khối

u hoặc tổ chức bệnh lý trong não [33], [35]

Szeifert thấy rằng kỹ thuật định vị lập thể là một kỹ thuật nhằm giúphướng chính xác chùm tia bức xạ đến mục tiêu nhờ một khung chuẩn cố địnhvào bên ngoài hộp sọ (hình 1.6) Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như CLVT,

CHT sọ não và các tiến bộ của công nghệ máy tính hiện đại đã làm cho kỹ thuậtđịnh vị lập thể trở thành công cụ tốt trong chẩn đoán và điều trị u não [49].

Hình 1.6 Hình ảnh khung định vị đầu có các vít và hệ thống đánh dấu tọa

độ của thiết bị chẩn đoán hình ảnh

Nguồn Mai Trọng Khoa [2]

1.4.2.3 Dao gamma cổ điển (Gamma Knife)

Năm 1968, Lars Leksell phát minh ra dao gamma cổ điển, sử dụngchùm tia gamma của nguồn đồng vị phóng xạ Co-60 để điều trị u não và một

số bệnh lý sọ não [35] Trải qua hơn 40 năm phát triển, trên thế giới đã cóhàng trăm cơ sở xạ phẫu bằng dao gamma, trong đó hơn 50% là ở châu Âu,

Mỹ Hàng vạn bệnh nhân đã được điều trị bằng kỹ thuật này mà không cầnphải phẫu thuật ngoại khoa sọ não [31]

Hình 1.7 Hình ảnh dao gamma cổ điển, nguồn và collimator cố định

Nguồn Mai Trọng Khoa [2]

Kỹ thuật xạ phẫu lập thể là sự giao thoa giữa xạ phẫu và xạ trị thôngthường và thường được gọi là xạ trị định vị lập thể hay confirmal radiotherapy3D [27] Kỹ thuật giúp đạt được chùm tia có cường độ cao, tập trung hoàntoàn vào khối u trong khi vẫn bảo vệ tốt các mô lành xung quanh Cùng vớicác hệ thống lập kế hoạch xạ trị hiện đại, bác sỹ có thể xác định được chínhxác hình dạng 3D và vị trí khối u hoặc tổn thương nằm trong khu vực khungđịnh vị bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CLVT hoặc CHT Hệthống lập kế hoạch cũng thường kiêm luôn nhiệm vụ tính toán liều bức xạ.Sau khi hoàn thành quá trình định vị khối u và tính toán liều, việc điều trị sẽđược bắt đầu [2]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các bệnh nhân u não và một số bệnh lý

sọ não được chỉ định làm xạ phẫu thường có ít biến chứng, thời gian nằm việnngắn, không phải bất động sau chiếu xạ lâu như trong phẫu thuật mở [31],[35] Nghiên cứu của Jirak và cs vào năm 2007 cho rằng không có bằngchứng nào chứng tỏ xạ phẫu dẫn đến sự xuất hiện và phát triển khối u ác tínhkhác kể từ khi dao gamma ra đời [27]

Như vậy, xạ phẫu dựa trên dao gamma liên quan đến sự phân rã củaCo-60 vì nó phát bức xạ gamma trong quá trình phân rã Tia gamma đi đếnvùng đích khối u tại điểm hội tụ từ nhiều nguồn Co-60 khác nhau, tạo ra liềubức xạ gamma cao tại vùng đích trong khi một lượng liều rất nhỏ đến các môxung quanh Tính đơn giản và độ chính xác cao làm cho hệ thống xạ phẫu daogamma là công cụ lý tưởng trong các kỹ thuật xạ phẫu [2], [3]

1.4.2.4 Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)

Hệ thống dao gamma quay là hệ thống được tạo ra từ sự cải tiến daogamma cổ điển, cũng dựa theo nguyên lý dao gamma cổ điển nhưng thay cho

mũ collimator cố định là hệ thống collimator quay quanh đầu và nguồn phóng xạCo-60 rút từ 201 xuống còn 30 nguồn (tổng hoạt độ phóng xạ vẫn là 6000 Ci)

Hình 1.8 Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma quay, nguồn và

collimator quay quanh đầu bệnh nhân

Nguồn Mai Trọng Khoa [2]

Hệ thống gamma quay bao gồm giá bán cầu ở mặt ngoài để định vị vàđịnh hướng, nguồn phóng xạ được sắp xếp tạo nên một khuôn tròn không đốixứng Những bán cầu bên trong bao gồm các ống định hướng và những láchắn có các kích cỡ khác nhau Cả hệ thống quay đồng thời quanh đầu bệnhnhân trong khung máy với tốc độ từ 2-4 vòng/phút mà không đòi hỏi gắn cốđịnh mũ định hướng như trong dao gamma cổ điển, suất liều tại các điểmđồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phút với độ lệch vị trí dưới 0,1 mm Việc phát rachum tia gamma từ nguồn Co-60 trong thời gian điều trị nhờ chuyển độngquay là sự khác biệt chủ yếu giữa các thiết kế cũ của dao gamma cổ điển vàdao gamma quay (hình 1.8) Với cải tiến này, liều tới mô lành bao quanh môđích giảm đáng kể do liều đến mô lành giờ đây đã phải phân ra cho một khốilượng thể tích lớn hơn so với việc xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển hoặc dựatrên máy gia tốc tuyến tính

Như vậy, hệ thống dao gamma quay vẫn duy trì được tính đơn giản vàchính xác của dao gamma cổ điển, tuy nhiên nó đã cải thiện cách thức phân

bố liều và giảm được chi phí [2]

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG

U máu thể hang ít khi được chẩn đoán mô bệnh học mà thường bệnhnhân được chỉ định điều trị xạ phẫu sau khi được chẩn đoán bằng lâm sàng vàcận lâm sàng (chụp CLVT sọ não, CHT sọ não…) Nhiều nghiên cứu đã chothấy xạ phẫu làm giảm nguy cơ xuất huyết, hiệu quả điều trị tốt, ít gây tai biến

và biến chứng trong và sau điều trị ở bệnh nhân u máu thể hang [2], [3]

1.5.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Nghiên cứu hồi cứu của Parisa Azimi và cộng sự trên 100 bệnh nhântrong đó có 43 bệnh nhân bị u máu thể hang vị trí thân não được điều trị xạphẫu bằng dao gamma quay tại Iran với thời gian theo dõi trung bình là 42,2tháng ( từ 24 đến 90 tháng) Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 32,5 tuổi Cácbiểu hiện thường gặp nhất là đau đầu 48%, động kinh 42 %, chóng mặt 24 %

và nhìn đôi 16 % 99 bệnh nhân phát hiện tổn thương đơn độc trên phim chụpMRI sọ não và 1 trường hợp duy nhất phát hiện thấy 2 tổn thương Sau điềutrị GKS, 83 % trường hợp giảm kích thước tổn thương Các biểu hiện về thiếuhụt thần kinh sau điều trị được cải thiện ở 83% bệnh nhân, có 2 trường hợpbệnh tiển triển xấu Kết quả cho thấy tỉ lệ xuất huyết trong 2 năm đầu sau xạphẫu là 4,1%; những năm tiếp theo giảm xuống còn 1,9% [38]

Nghiên cứu hồi cứu của Jeong- Hoon Lee và cộng sự trên 21 bệnh nhân

u máu thể hang tại Hàn Quốc cho thấy: tuổi trung bình là 45,5 tuổi Vị trí tổnthương hay gặp là cầu não ( 15 bệnh nhân) chiếm 71%, vị trí trung não có 4bệnh nhân chiếm 19 % và hành não có 2 bệnh nhân chiếm 10 % Thời giantheo dõi trung bình là 33 tháng Kết quả sau điều trị bằng dao Gamma quay

cho thấy 81 % bệnh nhân giảm kích thước tổn thương sau điều trị, 81 %trường hợp cải thiện triệu chứng thần kinh, có 1 trường hợp xuất hiện chảymáu tái phát sau điều trị 17 tháng tuy nhiên không có trường hợp nào tử vongsau điều trị [26]

Lee CC và công sự báo cáo kết quả nghiên cứu trên 49 bệnh nhân bị umáu thể hang được điều trị bằng dao Gamma quay từ năm 1993 đến năm

2010 Độ tuổi trung bình là 37,8 tuổi, thời gian trung bình theo dõi là 40,6tháng Kết quả cho thấy tỉ lệ chảy máu tái phát trong 2 năm đầu sau xạ phẫu là4,29%, sau 2 năm giảm xuống còn 3,64 % Có 2 bệnh nhân biểu hiện biếnchứng sau xạ phẫu trong đó: 1 bệnh nhân xuất hiện nang trên phim chụp MRI,một bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh nặng lên do phù não, tuy hiênkhông có bệnh nhân nào tử vong[34]

Tác giả Kim BS và cộng sự báo cáo kết quả một nghiên cứu khác trên 39bệnh nhân bị u máu thể hang được tiến hành xạ phẫu gamma quay với thờigian theo dõi 4,1 năm Tỷ lệ chảy máu tái phát trong 2 năm đầu sau xạ phẫu là8,1 %/ năm, sau 2 năm còn lại 2,4 %/ năm tuy nhiên sự khác biệt này không

có ý nghĩa thống kê Sau thời gian theo dõi, 61,5 % bệnh nhân có triệu chứngthần kinh được cải thiện, 28,2 % bệnh nhân không thay đổi triệu chứng và10,3 % bệnh nhân tiến triển xấu Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào tiếntriển xấu do các tác dụng của xạ trị [30]

Park SH, Hwang SK tiến hành theo dõi 21 bệnh nhân u máu thể hang vịtrí thân não được điều trị bằng phương pháp xạ phẫu gamma quay từ năm

2005 đến năm 2010, thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng Sau điều trị, có

1 bệnh nhân xuất hiện chảy máu trong 6 tháng đầu., không có thêm trườnghợp nào chảy máu sau đó Một bệnh nhân xuất hiện triệu chứng dị cảm vĩnhviễn sau điều trị Các bệnh nhân còn lại cải thiện triệu chứng sau điều trị [39]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuấtđược ứng dụng tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện BạchMai để điều trị u não và các bệnh lý sọ não, trong đó có u máu thể hang.

Năm 2008, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs trên 52 bệnh nhân dịdạng động tĩnh mạch (AVM) và u máu thể hang (35 trường hợp AVM và 17trường hợp u máu thể hang) cho thấy độ tuổi trung bình là 31,4 trong đónhóm 14-30 tuổi chiếm 44,2% Triệu chứng phổ biến là đau đầu, buồn nôn,nôn, động kinh, liệt khu trú và xuất huyết não [1]

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Mai Trọng Khoa và cs trên 150bệnh nhân u máu thể hang được xạ phẫu từ tháng 7 năm 2007 đến tháng 12năm 2012 cho thấy nhóm tuổi thường gặp từ 31-40 tuổi Vị trí tổn thương chủyếu nằm trên lều tiểu não, trong đó 28% ở thùy trán và 22 % ở thùy tháidương Đa số các trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt, khối u thoái triển sauđiều trị, không có tai biến trong và sau điều trị [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐÔÍ TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai trongthời gian từ tháng 7/2007 đến tháng 8/2016

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định u máu thể hang vị trí thân não

và được xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ungbướu-Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2007 đến tháng 8/2016

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định (CĐXĐ u máu thể hang vị trí thânnão, có chỉ định xạ phẫu dao gamma quay

- CĐXĐ u máu thể hang dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng(CHT và/hoặc CLVT sọ não)

- Chỉ định xạ phẫu gamma quay:

+ Có hình ảnh điển hình của u máu thể hang vị trí thân não trên CHT

sọ não và/hoặc CLVT sọ não, kích thước u dưới 5 cm

+ Bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật: có bệnh lý nội ngoại khoakèm theo

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Chống chỉ định xạ phẫu gamma quay:

+ Phù não diện rộng

+ Bệnh cấp tính kèm theo đe dọa tính mạng.

+ Bệnh viêm não, màng não kèm theo

+ U não và bệnh lý sọ não đang trong giai đoạn chảy máu

+ Phình mạch não

+ Bệnh nhân đang hôn mê

+ Bệnh nhân trong tình trạng tăng áp lực nội sọ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án mẫunghiên cứu

- Bệnh nhân không thăm khám sau xạ phẫu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọntrong thời gian tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Thời gian thu thập số liệu

- Bệnh nhân được lựa chọn có chỉ định xạ phẫu thông qua hội đồng hộichẩn tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai từtháng 7/2007-8/2016

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước xạ phẫu dao gamma quay

- Ghi họ tên bệnh nhân, địa chỉ, số hồ sơ, số điện thoại liên lạc

- Đo chiều cao, cân nặng, tuổi, giới tính

- Khám lâm sàng và làm xét nghiệm

+ Bệnh nhân được khám lâm sàng toàn diện

+ Xét nghiệm công thức máu, đông máu, sinh hóa máu

+ HIV, HbsAg

+ Điện tâm đồ, chụp X-quang ngực, siêu âm ổ bụng

+ Chụp cộng hưởng từ sọ não và/hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não

+ Làm thêm các xét nghiệm và các phương pháp cận lâm sàng chẩnđoán phân biệt nếu nghi ngờ bệnh lý khác tại não (sán não, viêm màngnão…), bệnh lý toàn thân.

- Bệnh nhân được thông qua hội đồng Hội chẩn gồm các bác sỹ chuyênngành: ung bướu, nội thần kinh, nhi khoa, ngoại thần kinh, chẩn đoán hìnhảnh, giải phẫu bệnh, gây mê hồi sức, y học hạt nhân và xạ trị, tai mũi họng…

- Khám gây mê trước xạ phẫu (đối với bệnh nhân có chỉ định gây mê)

- Chuẩn bị xạ phẫu dao gamma quay

+ Giải thích cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân về kế hoạch xạphẫu, gia đình bệnh nhân đồng ý ký hồ sơ bệnh án

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp trước xạ phẫu

+ Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ trước xạ phẫu

2.3.2 Quy trình xạ phẫu

- Cố định đầu bệnh nhân: bệnh nhân được cố định đầu bằng 1 khunglập thể, khung này đảm bảo cho đầu bệnh nhân ở 1 tư thế nhất định và đảmbảo khối u luôn ở vị trí trọng tâm hay gần trọng tâm nhất của khung Khunglập thể cho phép xác định không gian 3 chiều tới u Khung này cho phép chụpđược mô phỏng trên các loại máy chụp như cộng hưởng từ sọ não, chụp cắtlớp vi tính sọ não, chụp cắt lớp sọ não 64 dãy, chụp mạch máu não (hình 2.1)

Hình 2.1 Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

- Chụp mô phỏng: Bệnh nhân sau khi đã được cố định đầu bằng mộtkhung lập thể sẽ được đưa tới chụp mô phỏng (tùy theo bản chất của tổnthương mà xác định loại máy chụp mô phỏng khác nhau) Tiến hành thu thập

dữ liệu hình ảnh Các hình ảnh sẽ được truyền đến hệ thống lập kế hoạch điềutrị (hay copy vào đĩa CD) thông qua hệ thống mạng DICOM (hình 2.2)

Hình 2.2 Hình ảnh chụp CHT sọ não mô phỏng

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

- Lập kế hoạch điều trị: dữ liệu hình ảnh đã được đưa vào phần mềmlập kế hoạch điều trị

+ Mở cửa sổ hình ảnh: thao tác này giúp cho bác sĩ, kỹ sư kiểm soát

được chất lượng chuỗi các hình ảnh, xác nhận được vị trí, kích thước, có thểbản chất khối u, đặc biệt các thành phần mô não lành xung quanh u (hình 2.3).

Hình 2.3 Hình ảnh chuỗi các hình ảnh trên phim chụp CHT sọ não

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

+ Mở cửa sổ khai báo bệnh nhân được điều trị: vào phần mềm lập kếhoạch ARGS Tạo một kế hoạch mới trên “new plan” Hầu hết các trường dữliệu trên kế hoạch mới đã được điền đầy đủ từ các dữ liệu trên hình ảnh chẩnđoán DICOM Điền dữ liệu thêm vào bất kỳ trường nào còn thiếu dữ liệu(hình 2.4)

Hình 2.4 Hình ảnh cửa sổ khai báo tên bệnh nhân, chẩn đoán, bác sỹ, kỹ

sư điều trị

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

+ Đặt các trường bắn (shot): tùy thuộc vào hình dạng, kích thước và vịtrí khối u mà có thể sử dụng Shot có các Collimator với kích thước khác nhau(18mm, 14mm, 8mm, 4mm); đảm bảo đường đồng liều 50% (isodose 50%)bao phủ hết u (hình 2.7)

Hình 2.7 Hình ảnh đặt các trường bắn (shot)

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

+ Đánh giá kế hoạch( hình 2.8): Khảo sát các đường đồng liều: 40%,30%, 20% Tính toán liều đảm bảo ít ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh.Tùy thuộc vào vị trí khối u, các dấu hiệu lâm sàng, tình trạng toàn thân củabệnh nhân mà bác sỹ xạ phẫu có thể quyết định liều chỉ định ứng với độ lớnđường đồng liều khác nhau

Hình 2.8 Hình ảnh khảo sát đường đồng liều

Nguồn Mai Trọng Khoa [1]

+ Mở cửa sổ đường cong DVH (Dose Volume Histogram) dùng để đánhgiá kế hoạch điều trị (hình 2.9): Giúp kiểm tra được liều điều trị và thể tíchkhối u