ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ TRĨ nội độ II, III BẰNG bài THUỐC NGÂM TRĨ ATT kết hợp TIÊM xơ PG60 tại BỆNH VIỆN CÔNG AN TP hồ CHÍ MINH

Động mạch trực tràng dưới: động mạch này tách ra từ động mạch thẹntrong một nhánh của động mạch chậu trong cấp máu cho cơ thắt và 1/3 dướicủa ống hậu môn [22], [23]... Các động mạch của

NGUYỄN HỒNG SƠN

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ TRÜ NéI §é II, III

B»NG BµI THUèC NG¢M TRÜ ATT KÕT HîP TI£M X¥ PG60

T¹I BÖNH VIÖN C¤NG AN TP Hå CHÝ MINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN HỒNG SƠN

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ TRÜ NéI §é II, III

B»NG BµI THUèC NG¢M TRÜ ATT KÕT HîP TI£M X¥ PG60

T¹I BÖNH VIÖN C¤NG AN TP Hå CHÝ MINH

Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đậu Xuân Cảnh

HÀ NỘI - 2015

ALT Aspanrtate aminotransferase

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý vùng hậu môn - trực tràng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của vùng hậu môn - trực tràng 3

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 7

1.1.3 Bệnh sinh, nguyên nhân của bệnh trĩ theo y học hiện đại 12

1.1.4 Chẩn đoán và phân loại trĩ của YHHD 14

1.1.5 Điều trị bệnh trĩ bằng y học hiện đại 16

1.2 Quan điểm của YHCT về bệnh trĩ 19

1.2.1 Bệnh sinh, nguyên nhân gây nên bệnh trĩ theo YHCT 19

1.2.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh trĩ theo y học cổ truyền 20

1.2.3 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh trĩ theo y học cổ truyền 20

1.3 Tổng quan một số vị thuốc trong bài thuốc ngâm trĩ "ATT" 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Phương pháp chẩn đoán và theo dõi lâm sàng theo YHHĐ 27

2.1.4 Phương pháp chẩn đoán và theo dõi lâm sàng theo YHCT 29

2.2 Chất liệu nghiên cứu 30

2.2.1 Bài thuốc nghiên cứu 30

2.2.2 Dung dịch tiêm xơ PG-60 30

2.2.3 Dụng cụ y tế sử dụng trong nghiên cứu 30

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: DƯ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi trực tràng ở bệnh nhân nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Các yếu tố liên quan tới bệnh 36

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 37

3.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng 38

3.2 Kết quả điều trị 38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

4.1 Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 42

4.2 Đau sau tiêm xơ bằng PG60 và ngâm thuốc ATT 42

4.3 Chảy máu sau tiêm xơ bằng PG60 và ngâm thuốc ATT 42

4.4 Đánh giá về tác dụng thu nhỏ búi trĩ 42

4.5 Thời gian trở lại công việc bình thường 42

4.6 Tình trạng hẹp hậu môn sau điều trị 42

4.7 Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 42

4.8 Tác dụng không mong muốn 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 35

Bảng 3.2: Phân bố theo giới 35

Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp 36

Bảng 3.5 Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 36

Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị trước đó 36

Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng 37

Bảng 3.8: Phân độ trĩ 37

Bảng 3.9: Phân loại theo vị trí giải phẫu 37

Bảng 3.10: Số lượng các búi trĩ 37

Bảng 3.11: Mức độ thiếu máu 38

Bảng 3.12: Soi trực tràng trước điều trị 38

Bảng 3.13: Đau sau tiêm xơ bằng PG60 và ngâm thuốc ATT 38

Bảng 3.14: Chảy máu sau tiêm xơ bằng PG60 và ngâm thuốc ATT 39

Bảng 3.15: Đại tiện lần đầu sau tiêm xơ bằng PG60 và ngâm thuốc ATT .39 Bảng 3.16: Cảm giác đại tiện lần đầu sau tiêm xơ và ngâm thuốc ATT 39

Bảng 3.17: Đánh giá về tác dụng thu nhỏ búi trĩ 39

Bảng 3.18: Thời gian trở lại công việc bình thường 40

Bảng 3.19: Tình trạng hẹp hậu môn sau điều trị 40

Bảng 3.20: Đánh giá kết quả điều trị theo Tiêu chuẩn nghiên cứu 40

Bảng 3.21: Tác dụng không mong muốn 40

Bảng 3.22: Tác dụng không mong muốn 41

Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn 3

Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn 5

Hình 1.3 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 6

Hình 1.4 Phân độ trĩ nội 16

Hình 1.5 Bột ngâm trĩ ATT 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cơ thể người, trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn.Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạngmạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [7] Bệnh trĩ tuy không đedoạ đến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân

Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng,Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45% dân số tạiViệt Nam [18] Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% cácbệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [16]

Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gâykhó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ trên thế giớicũng như ởViệt Nam có rất nhiều phương pháp: Điều chỉnh chế độ ăn uống,chế độ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ,các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng) cho đến các phương pháp phẫuthuật kinh điển (Milligan - Morgan, Toupet) Các phương pháp cắt trĩ kể trên

đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹthuật nói chung có kết quả tốt Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau

mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngạicho người bệnh và phẫu thuật viên

Trong Y học cổ truyền cũng có nhiều phương pháp điều trị như sử dụngthuốc thang sắt uống, thuốc ngâm trĩ, tiêm xơ

Trên nguyên tắc điều trị bảo tồn, kế thừa từ lương y Lê Văn Chánh phươngpháp tiêm sơ búi trĩ bằng dung dịch PG60, viện y dược học dân tộc thành phố

Hồ Chí Minh đã có nhiều nghiên cứu, ứng dụng thành công, hiệu quả trong việc

điều trị bệnh trĩ trên 40 năm qua và cũng đã phổ biến đào tạo cho nhiều cơ sở ápdụng thực hiện với kĩ thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả cao và chi phí thấp Vàđến nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế trong cả nước.

Bệnh viện công an thành phố Hồ Chí Minh cũng là cơ sở áp dụngphương pháp điều trị trên trong nhiều năm mang lại hiệu quả cao cho ngườimắc bênh trĩ

Bên cạnh đó dựa vào lý luận y học cổ truyền với phương pháp đối pháplập phương, chúng tôi áp dụng bài thuốc nghiệm phương ATT bao gồm các vịthuốc Hoàng bá, Hoàng cầm, Xà sàng tử, Địa du, Kinh giới, Hòe hoa,Nhũhương, Một dược với tác dụng thanh nhiệt lợi thấp,hành khí,hoạt huyết, lươnghuyết chỉ huyết tiêu viêm chống phù nề Thuốc được tán thành bột sắc lấynước, để nguội và ngâm trĩ đã có kết quả tốt cho bệnh trĩ

Tuy nhiên, vẫn chưa có công trình nghiên cứu khoa học đầy đủ về hiệuquả và tác dụng của bài thuốc ngâm trĩ khi kết hợp điều trị với phương pháptiêm sơ trĩ bằng PG60

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị trĩ nội độ 2, 3 bằng bài thuốc ngâm trĩ ATT kết hợp tiêm sơ PG60 tại Bệnh viện Công an thành phố Hồ Chí Minh” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị trĩ nội độ II, III bằng bài thuốc ngâm trĩ ATT kết hợp tiêm sơ PG60.

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn trên lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý vùng hậu môn - trực tràng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của vùng hậu môn - trực tràng

Trong những năm gần đây, đã có rất nhiều hiểu biết tiến bộ về giảiphẫu và tổ chức học vùng hậu môn - trực tràng Các hiểu biết này góp phầnquan trọng trong điều trị bệnh trĩ [22]

Hình 1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Trực tràng có một hệ thống khép kín gồm các cơ thắt và một hệ thốngtreo, tháo phân (cơ nâng hậu môn và hoành chậu môn) Trên thiết đồ đứngdọc, trực tràng lúc đầu thì cong ra trước dựa vào đường cong của xương cùngcụt, nhưng khi tới đỉnh xương cùng thì bẻ gập 900 cong ra sau, nó có tác dụnggiữ trực tràng khỏi tụt ra ngoài Trên thiết đồ đứng ngang trực tràng trôngthẳng [22], [23], [29].

Cấu tạo giải phẫu của trực tràng có một số điểm đáng chú ý sau:

1.1.1.1 Niêm mạc trực tràng

Niêm mạc trực tràng gồm các nếp ngang và nếp dọc Lớp niêm mạc dọc ởvùng ống hậu môn tạo thành cột hậu môn (cột Morgagni), lớp niêm mạc nốichân các cột hậu môn với nhau tạo thành các van hậu môn (van Morgagni) Lớpniêm mạc của trực tràng di động dễ dàng trên lớp cơ [22], [23], [29]

1.1.1.2 Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng

Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng: có 3 động mạch cungcấp máu cho hậu môn - trực tràng mà tầm quan trọng của mỗi động mạch theotừng vị trí khác nhau

Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận cùng của động mạch mạc treotràng dưới, cấp máu cho phần trên của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng giữa: Xuất phát từ động mạch chậu trong, cấpmáu cho phần giữa và dưới của bóng trực tràng

Động mạch trực tràng dưới: động mạch này tách ra từ động mạch thẹntrong (một nhánh của động mạch chậu trong) cấp máu cho cơ thắt và 1/3 dướicủa ống hậu môn [22], [23]

Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn

* Hệ thống tĩnh mạch của trực tràng - hậu môn.

Các tĩnh mạch của trực tràng hậu môn bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạchđặc biệt, hệ thống tĩnh mạch này hợp thành các đám rối tĩnh mạch, ở trongthành trực tràng, nhất là ở lớp dưới niêm mạc của trực tràng Đây là một hệthống các xoang mạch to nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau, các xoangtĩnh mạch này là nguồn gốc các tĩnh mạch luôn đi kèm các động mạch tươngứng và có sự thông thương qua hệ tĩnh mạch cửa chủ Những đám rối tĩnhmạch trên sẽ đổ vào 3 tĩnh mạch của trực tràng [22], [23]

+ Tĩnh mạch trực tràng trên (tĩnh mạch trĩ trên):

Tĩnh mạch này nhận máu từ đám rối tĩnh mạch trên (đám rối tĩnh mạchnày phía trên cơ thắt hậu môn hay là ở phía trên đường lược) Khi tới đầu trêncủa trực tràng thì tĩnh mạch này trở thành nguyên ủy của tĩnh mạch mạch treotràng dưới [22], [23]

Như vậy, máu tĩnh mạch ở trực tràng hậu môn đổ vào 2 hệ thống + Hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên.

+ Hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạchtrực tràng dưới

Hình 1.3 Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn

1.1.1.3 Hệ thống thần kinh của trực tràng hậu môn

Trực tràng hậu môn được chi phối bởi các dây thần kinh tủy sống và hệthống thần kinh thực vật

* Vận động: Thần kinh giao cảm và phó giao cảm chi phối ống hậu môn đi từ

* Cảm giác: Trực tràng có bộ phận cảm giác căng chướng nằm trong lớp cơ

và thần kinh phó giao cảm từ hạch hạ vị Ống hậu môn có rất nhiều tổ chứcthần kinh ở dưới niêm mạc, đường cảm giác về theo thần kinh thẹn trong [6]

1.1.2 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn

1.1.2.1 Giới hạn ống hậu môn

Ống hậu môn là phần dưới của trực tràng, có dạng hình trụ, nằm gọntrong hõm sau chậu hông bé Nó hợp với bóng trực tràng một góc 900 chạyxuống dưới ra sau, xuyên qua đáy chậu mở ra là lỗ hậu môn ở tam giác đáychậu sau [22]

Theo các nhà giải phẫu học ống hậu môn được giới hạn từ đường lượcđến mép hậu môn có chiều dài khoảng 1,5cm

Theo các nhà phẫu thuật thì ống hậu môn được giới hạn phía ngoài làmép hậu môn, nhưng phía trong là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đườnglược 1,5cm Như vậy ống hậu môn theo các nhà phẫu thuật học dài 3cm

Đường kính ống hậu môn khoảng 3cm và thường xuyên khép dọc Ốnghậu môn có các cơ bọc xung quanh từ ngoài vào trong gồm: Cơ thắt ngoài,phức hợp cơ dọc dải liên hợp, cơ thắt trong, cơ nâng hậu môn, các khoang tếbào và lớp niêm mạc hậu môn [22]

1.1.2.2 Các lớp cấu tạo ống hậu môn.

* Cơ thắt ngoài: Cấu tạo thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này có 3 phần:

Phần dưới da, phần nông và phần sâu [22]

+ Phần dưới da: Ở nông nhất ngay lỗ hậu môn: Xuyên qua các phầnnày có các dải xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuốngbám vào da tạo nên cơ nhíu da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn nàyxếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn

+ Phần nông: ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da Phầnnông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từsau chạy ra trước vòng quanh 2 bên hậu môn có 1 số sợi bám vào trung tâmcân đáy chậu

+ Phần sâu: Nằm trên phần nông bao quanh phần trên ống hậu môn.Các thớ cơ này hòa lẫn với các thớ cơ nâng hậu môn Phía sau đan lẫn với các

cơ mu trực tràng Phía trước có một số bám vào trung tâm gân đáy chậu Do

bó sâu gắn vào với bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn do đó có chức năngquan trọng đặc biệt trong cơ chế tự chủ của hậu môn

Cơ thắt ngoài do nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng IV chi phốichức năng co thắt ống hậu môn

* Cơ thắt trong: Thuộc hệ cơ trơn nó chính là cơ vòng của thành ruột đi liên

tục từ trên xuống đến hậu môn thì dày lên, to ra để tạo thành cơ thắt tronggiới hạn trên không rõ vì liên tục với cơ vòng của thành ruột chiều cao trungbình 2,5 - 3 cm chỗ dày nhất 1,5 - 5cm [21], [26]

Cơ thắt trong chịu chi phối của thần kinh thực vật

* Cơ nâng hậu môn: Gồm có 2 phần: Phần thắt xòe như hình quạt gồm 3 bó:

Bó mu bám ở sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân

cơ bịt trong Cả ba bó đều chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn, dínhvào nhau và dính vào xương cụt tạo nên phên đan hậu môn xương cụt Phần

này chỉ bám vào xương mu phía trên phần thắt, bám tận bằng 2 bó ở phíatrước và ở phía trên hậu môn [26]

Các cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn tham gia vào chứcnăng sinh lý hậu môn Hậu môn khép kín được vì khi có cơ co làm tăng thêm

sự gập góc giữa bóng và ống hậu môn nên giữ phân ở lại bóng trực tràng.Phần nâng khi cơ co vừa nâng lên mở rộng góc hậu môn để tống phân rangoài Sự co giãn của cơ nâng hậu môn góp phần trong cơ chế đại tiện tự chủ

* Phức hợp cơ dọc: Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống hoà lẫn với các sợi

của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Cơ dọcphức hợp đi từ trên xuống nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài Khi tớiphía dưới nó phát sinh các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong hoà lẫn vào lá cơniêm, một số tiếp tục đi xuống bám vào biểu mô vùng lược làm cho lá cơniêm dính chặt vào lớp biểu mô Các sợi xơ cơ này tạo thành dây chằng treoniêm mạc hay dây chằng Parks Phần dưới của cơ dọc kết hợp cho ra các sợi

xơ cơ hình nan quạt, xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài, đến bám tậnvào da quanh hậu môn tạo nên cơ nhíu da Các sợi phía ngoài tiếp tục đi ra tạothành vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng [17], [26]

* Lớp cơ niêm: Lớp cơ niêm phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần

từ những sợi đi qua cơ thắt trong của lớp cơ dọc dài [12], [26] Cơ niêm cóchức năng bảo vệ lớp lót hậu môn ngăn sự sa lồi của tổ chức lớp lót hậu mônkhi đại tiện

* Lớp niêm mạc hậu môn: Lớp niêm mạc hậu môn có sự thay đổi từ trên

xuống dưới đáy là lớp niêm mạc chuyển tiếp giữa biểu mô tuyến với tế bàohình trụ ở trên đường lược sau đó đến biểu mô lát tầng không sừng hoá ởđoạn trung gian và cuối cùng đến biểu mô lát tầng sừng hoá ở giai đoạn daniêm mạc ống hậu môn, vùng lát tầng không sừng hoá dưới đường lược có rấtnhiều các tận cùng các thần kinh rất nhạy cảm Đặc biệt là cảm giác đau,

nóng, lạnh Nên nếu tiến hành phẫu thuật thủ thuật vào vùng này bệnh nhân

sẽ rất đau Ngược lại lớp niêm mạc phía trên đường lược có rất ít các tận cùngthần kinh, cảm giác đau ở đây mơ hồ do vậy các thủ thuật, phẫu thuật ở đâybệnh nhân sẽ ít đau [8], [12], [26]

1.1.2.3 Cấu tạo mô học của ống hậu môn

Nhiều công trình nghiên cứu mô học và mạch máu của ống hậu môn đượccông bố trong thời gian gần đây đã cho phép hiểu rõ hơn về cấu tạo [22]

* Niêm mạc của ống hậu môn trực tràng: Được chia ra 2 phần:

+ Phần trên van hậu môn: Niêm mạc màu đỏ xẫm, tế bào ở đây mangtính chất giống tế bào niêm mạc ruột (tế bào tiểu mô tuyến)

* Phần dưới van hậu môn: gồm có 2 đoạn

+ Đoạn trên: Đoạn này cao độ 10 milimet, còn được gọi là vùng lược(niêm mạc ở đoạn này có đặc điểm là niêm mạc màu xanh xám, nhẵn mỏng)

Đặc biệt rất Ít di động do được cố định bởi dây chằng niêm mạc (dâyPark) Tế bào niêm mạc ở đây là dạng chuyển tiếp giữa tế bào biểu mô tuyếncủa ruột và tế bào biểu mô lát tầng sừng hoá kiểu Malpighi [8], [12], [17]

+ Đoạn dưới: là vùng da xung quanh ống hậu môn, ở phần trên da nhẵnbóng không có tuyến và lông, tiếp đó là phần da ở phái dưới van hậu môn đượcchi phối bởi các dây thần kinh tuỷ sống, và rất giàu các đầu mút thần kinh nhậncảm xúc giác với các tác nhân đau, nóng lạnh [12], [22] Trái lại niêm mạc ởphía trên van hậu môn rất nghèo nàn về thần kinh cảm giác, điều này có ý nghĩarất lớn trong điều trị bằng thủ thuật Để tránh đau đớn cho bệnh nhân, các canthiệp bằng thủ thuật như thắt trĩ, tiêm xơ, phải tiến hành ở các thành phần caocủa ống hậu môn, nghĩa là phía trên van hậu môn (đường lược) Bất kỳ kỹ thuật

mổ trĩ nào cũng phải tôn trọng và bảo tồn chức năng của lớp niêm mạc chuyểntiếp (niêm mạc Hecman) của ống hậu môn, vì nếu làm tiêu huỷ lớp niêm mạcnhạy cảm này sẽ dẫn đến tình trạng ỉa không tự chủ

* Lớp dưới niêm mạc ống hậu môn:

Có rất nhiều tĩnh mạch, đặc biệt tĩnh mạch giãn thành hình túi mà hiệnnay người ta mới biết đó là một tình trạng bình thường chứ không phải bệnh

lý [8], [12], [22]

Bằng các kỹ thuật đặc biệt Thomson W.H (1973) đã chứng minh có sựnối thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn.Các nối thông này nằm hoàn toàn khác với Shunt của lớp Lamina - Propia(lớp mạch này nằm ngay dưới lớp biểu mô của niêm mạc) Soullard J (1975)cho rằng hiện tượng chảy máu trong trĩ là do rối loạn tuần hoàn tại chỗ củachính các shunt này chứ không phải do giãn tĩnh mạch Một số tác giả đã nêu

ra rằng ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn có một tổ chức chứa nhiều cácđộng mạch, tĩnh mạch, tạo thành các xoang dự trữ máu, mà ở đó khó phânbiệt được đâu là động mạch, đâu là tĩnh mạch Tổ chức này được chi phối bởimột hệ thần kinh thực vật phong phú [30]

Thomson W.H là người đã phát hiện ra chính xác các xoang máu trên,hình thành ra những cái đệm có thể cương lên ở những mức độ khác nhau.Các đệm này sắp xếp không cân đối ở ống hậu môn, chúng thường ở các vị trí

3 giờ, 8 giờ, 11 giờ (tư thế bệnh nhân nằm ngửa) Theo Thomson sự sắp xếpnày là một điều lý tưởng để chức năng của lớp dưới niêm mạc thích ứng đượcvới trạng thái thay đổi kích thước của ống hậu môn Vì một lý do nào đó màtuần hoàn ở các xoang máu trên bị rối loạn sẽ phát sinh ra các triệu chứngcủa bệnh trĩ [30]

1.1.2.4 Sinh lý ống hậu môn

Hậu môn bình thường có 2 chức năng: Chức năng thứ nhất quan trọng

là kiểm soát đại tiện theo ý muốn Chức năng thứ hai là tránh thoát vị tầngsinh môn Chức năng thứ hai giản đơn hơn do tất cả các cơ vùng chậu đảmnhiệm

Ngoài ra do đặc điểm giải phẫu ống hậu môn gập góc với bóng trực tràng

do vậy tránh cho các tạng không thoát ra ngoài Chức năng thứ nhất đặc biệtquan trọng Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậumôn Chức năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào lưu động đẩy phân của đạitràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trựctrạng của cơ nâng hậu môn khi co gây gập góc giữa trục hậu môn và trực tràng,khi rặn làm thẳng trục giữa ống trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là đáp ứngcủa hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực [8], [12], [17], [26]

Hệ thống cơ thắt đáp ứng với kích thích muốn đại tiện qua đường dẫntruyền cảm giác nhờ các thụ thể nhận cảm các vùng khác nhau Từ niêm mạc

da ống hậu môn, đặc biệt là vùng lược Các thụ thể này nhận cảm giác với cáctác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực, phân biệt được bản chất của chất thải là rắn,lỏng hay khí Cơ sở giải phẫu, mô học, sinh lý của hậu môn trực tràng có ýnghĩa trong sinh lý học, chẩn đoán, điều trị bệnh trĩ

1.1.3 Bệnh sinh, nguyên nhân của bệnh trĩ theo y học hiện đại

1.1.3.1 Bệnh sinh

Có nhiều thuyết được nêu ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ,song hiện tại có hai thuyết được nhiều người công nhận

+ Thuyết huyết động học: Cho rằng trong lớp dưới niêm mạc của phần

thấp trực tràng và của ống hậu môn có rất nhiều mạch, vách của các xoangnày có chỗ dày, chỗ mỏng, ở đây có sự nối thông giữa các động mạch và tĩnhmạch Theo Soullard (1975) cho rằng sự chảy máu trong bệnh trĩ là do rốiloạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không phảihoàn toàn do hiện tượng giãn các đám rối tĩnh mạch trĩ gây ra Thực tế chothấy máu chảy ra từ các bệnh nhân bị trĩ, đặc biệt là những người có mức độchảy máu nặng thì máu có màu đỏ tươi, chứ không phải màu đỏ thẫm nhưmáu chảy ra từ tĩnh mạch

+ Thuyết cơ học: Cho rằng các đám rối tĩnh mạch nằm ở mặt phẳng sau

của lớp dưới niêm mạc, được giữ tại chỗ bởi các dải sợi cơ có tính chất đànhồi Khi có hiện tượng thoái hoá keo thì các dải sợi cơ này chùng giãn dần.Hiện tượng thoái hoá bắt đầu từ độ tuổi 20, vì vậy hiếm gặp trĩ ở trẻ em màchủ yếu gặp ở người lớn khi đã bắt đầu có sự chùng giãn của các dải sợi cơnói trên, thì các búi trĩ to ra, dần dần sa ra ngoài Lúc đầu các búi trĩ còn nằmtrong lòng ống hậu môn hay lấp ló ở rìa lỗ hậu môn, nhưng khi các dải sợi cơ

bị đứt, thì chúng sa ra ngoài và gần như thường xuyên ở ống hậu môn Thực

tế trong hai thuyết khó phân biệt đâu là vai trò của thuyết huyết động học, đâu

là thuyết cơ học Tăng trương lực cơ thắt cũng được Lord P.H (1973) nêu lênnhư một nguyên nhân gây ra bệnh trĩ

1.1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh trĩ còn nhiều điều chưa thật chắc chắn, những yếu

tố sau đây thường được nhắc tới trong khi nói về nguyên nhân bệnh [12], [22]:

+ Yếu tố nòi giống

+ Yếu tố gia đình và chửa đẻ

+ Hay gặp ở người mắc một số bệnh như béo phì, đái tháo đường

+ Yếu tố nghề nghiệp (phải ngỗi tĩnh tại lâu, đứng nhiều)

Những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ: Trên thực tế thường gặpnhững hoàn cảnh xem như là có vai trò thúc đẩy xuất hiện bệnh trĩ, mặc dùkhông phải khi nào cũng có thể giải thích được cơ chế tác dụng [12], [17]

+ Rối loạn lưu thông ruột: Hiện tượng táo bón, hay ỉa lỏng làm choniêm mạc hậu môn dễ trượt xuống

+ Một số hiện tượng sinh lý: Hành kinh, thai nghén

+ Một số động tác thể dục, thể thao: Phải dùng những động tác gắngsức, có thể gây mất cân bằng tuần hoàn đột ngột

+ Chế độ ăn quá mức, ăn nhiều ớt, uống rượu, cà phê quá nhiều

+ Một số thuốc đặt tại ống hậu môn: Kháng sinh, giảm đau, thuốc ngủ

1.1.4 Chẩn đoán và phân loại trĩ của YHHD

1.1.4.1 Chẩn đoán

* Lâm sàng:

+ Đại tiện ra máu: Đây là dấu hiệu sớm nhất và thường gặp nhất trongbệnh trĩ, thường biểu hiện ở mức độ khác nhau như thành tia, nhỏ giọt, hoặcthấm vào giấy vệ sinh Máu tự ngừng chảy khi đi đại tiện xong, đúng lúc hậumôn khép lại Mất máu kéo dài, gây tình trạng thiếu máu mãn tính [29]

+ Sa lồi búi trĩ: Trĩ nội lúc đầu khu trú hoàn toàn bên trong hậu môntrực tràng, từ độ II búi trĩ sa ra ngoài HM, lúc đầu chỉ xuất hiện khi đi ngoàirồi trĩ tự do lên được, những hiện tượng sa trĩ cứ tái diễn dần dần, búi trĩ tụtxuống không tự co lên được làm người bệnh rất khó chịu vì nhiều khi rỉ dịchchảy nước gây ẩm ướt, viêm loét HM, có thể sa từng búi trĩ hoặc cả vòng trĩ.Búi trĩ sa nặng nhẹ tuỳ theo mức độ [12], [17], [29]

+ Đau, viêm: Hiện tượng đau có thể không xảy ra, chỉ thấy cồm cộm,viêm rát, đi ngoài không thấy thoải mái Đau chỉ xuất hiện khi bị tắc mạch, cóthể chảy dịch

+ Ngứa hậu môn

+ Thiếu máu: Có thể gặp vì chảy máu là triệu chứng thường gặp nhất tuỳtheo mức độ chảy máu, thời gian chảy máu mà dẫn đến tình trạng thiếu máu

+ Cận lâm sàng: Soi hậu môn trực tràng nhìn thấy búi trĩ

* Thăm khám:

+ Nhìn thấy búi trĩ viêm, sưng, chảy dịch, xung huyết

+ Thăm trực tràng: Là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, kiểm tratình trạng cơ tròn trong HM, xác định tổn thương búi trĩ xem có hiện tượngtắc mạch hay không

+ Xác định những tổn thương đi cùng như áp xe, rò, nứt kẽ HM, ungthư HM trực tràng

+ Soi: Soi HM bằng ống soi là phương pháp có giá trị nhất trong bệnhtrĩ khi chưa sa ra ngoài HM Qua ống soi thấy trên đường lược có những búitrĩ viêm hoặc xung huyết [17]

1.1.4.2 Phân loại trĩ

* Phân loại theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc [17], [8]

+ Trĩ nội: trĩ nội được hình thành do giãn quá mức đám rối tĩnh mạchtrĩ trên, chân mũi trĩ nằm trên đường lược, niêm mạc của ống hậu môn phủlên các búi trĩ Tuỳ theo tổn thương trên lâm sàng và giải phẫu bệnh, người tachia làm 4 độ sẽ trình bày sau

+ Trĩ ngoại: Trĩ ngoại được hình thành do giãn qúa mức đám rối tĩnhmạch trĩ dưới, nằm ở khoang cạnh hậu môn dưới da, chân các mũi trĩ bao giờcũng nằm ở dưới đường lược

+ Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội nằm ở trong ống hậu môn, trĩ ngoại nằm ở ngoàiống hậu môn Ở đây niêm mạc dính chặt vào mặt trong cơ thắt bởi dây chằngParks Khi dây chằng này bị thoái hoá trùng xuống không đủ phân cách giữatrĩ nội và trĩ ngoại, chúng hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

+ Trĩ vòng: Lúc đầu các búi trĩ nội cũng như các búi trĩ ngoại nằm phâncách nhau ở ba vị trĩ: Phải trước, phải sau và trái ngang.Về sau các búi trĩ nội

và ngoại hợp với nhau thành trĩ hỗn hợp Các búi trĩ này to dần lên và giữacác búi trĩ chính lại xuất hiện những búi trĩ phụ, chúng liên kết với nhau tạothành vòng tròn trĩ gọi là trĩ vòng

* Phân loại theo vị trí:

Người bệnh ở tư thế nằm ngửa (tư thế sản khoa) nếu coi ống HM nhưmặt kính đồng hồ thì sự phân bố thông thường nhất của các búi trĩ là ở vị trí3h, 8h, 11h, một số trường hợp có thể có các búi trĩ ở những vị trí khác [12]

* Phân độ trĩ nội:

Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả phân

độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện St Marks - London và hội hậu môn trựctràng Việt Nam [21]

* Độ I: ở giai đoạn đầu, trĩ cương tụ nằm trong ống hậu môn, chưa xa rangoài, lâm sàng chủ yếu là ỉa ra máu tươi 80-90% kèm theo tức rát hậu môn

* Độ II: Triệu chứng chính ỉa ra máu tươi, búi trĩ lấp ló ở hậu môn khi rặn,

tự co lên khi ngừng rặn, cảm giác căng tức hậu môn hoặc đau rát khó chịu

* Độ III: Búi trĩ nội khá to, tổ chức sợi cơ còn giữ được tính đàn hồinên chỉ sa khi rặn Khi ngừng rặn búi trĩ không tự co lên phải dùng tay đẩylên Nếu chảy máu thường hay thành tia khi hết dặn máu chảy thành giọt, trĩ

độ III dễ bị nghẹt

* Độ IV: Búi trĩ khá to sa ra thường xuyên, đẩy lên lại sa ra, luôn có sựtiết dịch gây ẩm ướt, ngứa hậu môn, búi trĩ luôn ở ngoài bị cọ sát dễ bị viêmloét, phù nề có khi gây đau và khó chịu cho bệnh nhân

Hình 1.4 Phân độ trĩ nội 1.1.5 Điều trị bệnh trĩ bằng y học hiện đại.

1.1.5.1 Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh trĩ theo y học hiện đại

Bệnh trĩ đã được ghi lại trong các y văn của (Hypocrat (460-437) trướccông nguyên) Và từ xưa đến thế kỷ 19 điều trị trĩ chủ yếu dùng thuốc uống,thủ thuật tiêm xơ và phẫu thuật theo nhiều phương pháp [22], [23], [26]

Trong vòng 3 thập kỷ trở lại đây có nhiều nghiên cứu về giải phẫu, môhọc, sinh bệnh học, đã làm sáng tỏ bản chất của bệnh trĩ Từ đó cho đến naykết quả điều trị bệnh trĩ rất khả quan.

+ Các thuốc đặt tại chỗ làm giảm đau chống ngứa như: Menthol và cácdẫn xuất của Cocain

+ Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh các loại

+ Chống phù nề

Các thuốc dùng dưới dạng viên uống, mỡ bôi ngoài quanh hậu mônhoặc viên đặt hậu môn (Proctolog, Preparlion – H)

Điều trị nội khoa chữa phần lớn bệnh trĩ (từ 70-80%) phương pháp này

có hiệu quả tốt với các đợt trĩ cấp tính trĩ độ 1, độ 2 và một phần trĩ độ 3 [ 7],[17], [21]

* Điều trị bằng các phương pháp phẫu thuật:

Phẫu thuật điều trị trĩ cũng được áp dụng từ rất sớm, từ đó cho đến naycác cách mổ trĩ luôn được cải tiến nhưng thuộc 2 nhóm áp dụng Các kỹ thuật

áp dụng cho cắt các búi trĩ riêng lẻ và kỹ thuật áp dụng để cắt bỏ trĩ vòng

+ Phương pháp Milligan-Morgan: Cắt bỏ từng búi trĩ riêng biệt, bóctách cao và khâu thắt cuống búi trĩ, nơi có trục của động mạch chính, bóc táchtoàn bộ vùng da tương ứng với búi trĩ để tránh không khâu thắt vào da, để lạicầu da niêm mạc đủ rộng để tránh biến chứng chít hẹp ống hậu môn sau mổhoặc ỉa không tự chủ [4], [5], [31]

+ Phương pháp Ferguson: Cắt trĩ khâu kín vết mổ lại ngay Ưu điểm làliền sẹo nhanh, không bị chảy máu sau mổ, giữ được tính mềm mại của ốnghậu môn Nhược điểm là đau và áp xe sau mổ [4], [5]

+ Phương pháp của Toupet: Điểm cơ bản của đường rạch ở trên caobảo tồn cùng niêm mạc da nhạy cảm của ống hậu môn, đây là một trong các

kỹ thuật cải tiến của phương pháp Whitehead [10]

+ Phương pháp mổ trĩ của Longo: Đây là một phương pháp mổ trĩ đượcbáo cáo hội nghị tại Italia (1998): Nguyên lý của phương pháp này là dùngmột dụng cụ đặc biệt đưa vào trong ống hậu môn trực tràng để cắt bỏ đi mộtvòng niêm mạc (vị trí trên đường lược 4 - 5cm) Như vậy sẽ ngăn chặn dòngmáu tới các búi trĩ và làm cho búi trĩ sẽ teo đi; đồng thời sau khi cắt vòngniêm mạc, dụng cụ này sẽ tự khâu hai mép niêm mạc lại với nhau do đó búitrĩ cũng sẽ được kéo lên và cũng giải quyết được tình trạng sa búi trĩ Thờigian mổ trĩ ngắn, hậu phẫu nhẹ nhàng, tuy nhiên bộ dụng cụ để mổ trĩ còn đắt,nên không phổ biến rộng rãi ở những nước còn nghèo và phương pháp nàychỉ áp dụng điều trị trĩ nội [3], [4]

1.1.5.2 Điều trị Trĩ bằng YHHĐ ở Việt Nam

Điều trị trĩ tại Việt Nam phát triển mạnh mẽ và có nhiều công trìnhnghiên cứu điều trị đạt kết quả tốt Cụ thể:

+ Tác giả Đinh Văn Lực điều trị trĩ nội chảy máu bằng tiêm sơ chai đạtkết quả 97% [30]

+ Lê Lương Đống, Hoàng Bình, Hoàng Đình Lân (2000), điều trị bằngphương pháp điện từ trường trĩ nội đạt kết quả 87% [14]

+ Nguyễn Tất Trung (1996), điều trị trĩ hỗn hợp bằng thắt trĩ cải tiến đạtkết quả 85% [32]

+ Nguyễn Mạnh Nhâm điều trị trĩ nội độ 2,3 bằng thắt vòng cao su,phương pháp này đơn giản dễ áp dụng giải quyết được 80-90% trĩ nội [20]

+ Nguyễn Đình Hối công bố kết quả điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ riêng

lẻ từng búi, áp dụng cho 378 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức kết quả saukhi mổ khỏi đạt 85%, không khỏi hoàn toàn 12%, tái phát 3% Hà Văn Quyết

và cộng sự, đã phẫu thuật cấp cứu cho 48 bệnh nhân trĩ trong thời gian 3 năm(1997-1999) chủ yếu bằng phương pháp Miligan - Morgan, một số bệnh nhânđược mổ bằng phương phápToupet kết quả 89% [6]

1.2 Quan điểm của YHCT về bệnh trĩ

Trĩ hậu môn đã được các y văn cổ của y học cổ truyền mô tả từ rất sớmtrong các chứng "Tiện huyết", "Thấp nhiệt hạ trú", "Trung khí hạ hãm"

1.2.1 Bệnh sinh, nguyên nhân gây nên bệnh trĩ theo YHCT

Từ 2000 năm trước đây, trong Hoàng Đế Nội kinh đã ghi chép nguyênnhân sinh ra bệnh trĩ là do cân mạch bị giãn rộng nên phát sinh ra bệnh trĩ,không đơn giản cục bộ mà còn do cơ thể âm dương khí huyết không điều hoà[24], [25]

+ Ngoại tà: Thấp nhiệt sinh kiết lỵ, lỵ lâu ngày rặn nhiều sinh trĩ

+ Đại tràng tích nhiệt, đại tiện táo bón lâu ngày sinh trĩ

+ Tà nhiệt lâu ngày sinh trĩ

+ Tỳ vị mất điều hoà, thấp nhiệt dồn xuống, khí huyết hư hao, đại tiệnmót rặn nhiều thành trĩ

+ Ăn uống không điều hoà, khi no quá, khi đói quá, uống rượu nhiều,

ăn thức ăn cay, nóng nhiều quá gây táo bón

+ Lao động nặng nhọc, ngồi xổm, phụ nữ có thai, hay nín nhịn đại tiệnmót rặn nhiều thành trĩ Căn cứ vào tình hình thực tiễn bệnh lý thường gặp,phần lớn bệnh nhân bị bệnh lâu ngày gây khí huyết đều hư, tỳ vị không nhiếpđược huyết, huyết vọng hành do đó trĩ chảy máu Tỳ khí hư sinh hạ hãm, trĩ

sa ra ngoài