VAI TRÒ của CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy đầu dò TRONG CHẨN đoán và THEO dõi điều TRỊ PHÁC đồ kết hợp TAXANE và PLATIUM TRONG UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI tế bào NHỎ GIAI đ

HOÀNG VĂN TĂNGVAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY ĐầU Dò TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị PHáC Đồ KếT HợP TAXANE Và PLATIUM TRONG UNG THƯ PHổI KHÔNG PHảI Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN I

HOÀNG VĂN TĂNG

VAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY ĐầU Dò TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị PHáC Đồ KếT HợP TAXANE

Và PLATIUM TRONG UNG THƯ PHổI KHÔNG PHảI Tế BàO NHỏ

GIAI ĐOạN IIIB-IV TạI bệnh viện đại học y hà nội

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

HOÀNG VĂN TĂNG

VAI TRò CủA CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DãY ĐầU Dò TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị PHáC Đồ KếT HợP TAXANE

Và PLATIUM TRONG UNG THƯ PHổI KHÔNG PHảI Tế BàO NHỏ

GIAI ĐOạN IIIB-IV TạI bệnh viện đại học y hà nội

Chuyờn ngành: Chẩn đoỏn hỡnh ảnh

Mó số: 62720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bựi Văn Lệnh

HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh

CLVT : Cắt lớp vi tính

RECIST : Response Evaluation Criteria In Solid Tumors

UTPKPTBN : Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ 3

1.3 Giải phãu phổi sinh lý chức năng phổi 4

1.3.1 Hình thể ngoài 4

1.3.2 Hình thể trong của phổi 7

1.3.3 Màng phổi 12

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 14

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.4.2 Cận lâm sàng 16

1.5 Chẩn đoán xác định 16

1.6 Chẩn đoán giai đoạn 17

1.6.1 Hệ thống xếp giai đoạn TNM theo UICC 2009 17

1.6.2 Xếp giai đoạn lâm sàng 18

1.7 Phân loại mô bệnh học 19

1.8 Các phương pháp điều trị 19

1.8.1 Điều trị theo giai đoạn 19

1.8.2 Điều trị hóa chất ở giai đoạn 20

1.9 Thuốc dùng điều trị trong UTP 21

1.9.1 Quá trình phân bào và vị trí tác dụng của thuốc hóa chất 21

1.9.2 Các nhóm thuốc trong điều trị UTP 23

1.9.3 Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.3 Địa điểm 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 30

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 33

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Bảng phân chia giai đoạn ung thư phổi 18

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 33

Bảng 3.3 Khảo sát thói quen hút thuốc của bệnh nhân 34

Bảng 3.4 Khảo sát thời gian hút thuốc của bệnh nhân 34

Bảng 3.5 Triệu chứng hô hấp 34

Bảng 3.6 Triệu chứng chèn ép 35

Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân 35

Bảng 3.8 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện 36

Bảng 3.9 Đặc điểm tổn thương U trên CT Scanner lồng ngực 36

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương U 36

Bảng 3.11 Kích thước U 37

Bảng 3.12 Dấu hiệu bờ tua gai 37

Bảng 3.13 Dấu hiệu bờ thùy múi đa cung 37

Bảng 3.14 Dấu hiệu hoại tử trong U 38

Bảng 3.15 Dấu hiệu phế quản chứa khí trong khối mờ 38

Bảng 3.16 Đậm độ khối mờ 38

Bảng 3.17 Dấu hiệu đậm độ trước thuốc cản quang 39

Bảng 3.18 Dấu hiệu ngấm thuốc cản quang 39

Bảng 3.19 Di căn và vị trí di căn 39

Bảng 3.20 Sự biến đổi kích thước khối tổn thương trước và sau điều trị 40

Bảng 3.21 Tỷ lệ đáp ứng chung của bệnh nhân sau điều trị 40

Bảng 3.22 Độc tính trên hệ tạo huyết 41

Bảng 3.23 Độc tính ngoài hệ tạo huyết 41

Bảng 3.24 Các tác dụng phụ khác xảy ra trong quá trình điều trị 42

Hình 1.1 Mặt sườn của phổi 5

Hình 1.2 Mặt trong của phổi 6

Hình 1.3 Sự phân chia của cây phế quản 9

Hình 1.4 Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản 10

Hình 1.5 Màng phổi 13

Hình 1.6 Chu kì phát triển của tế bào và vị trí của các nhóm thuốc theo pha phân bào 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất và là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu do ung thư ở nhiều nước trên thế giới Có khoảng 1,3 triệu

ca mới mắc trong năm 2003 [34] Tỉ lệ mắc ung thư phổi hàng năm ở Pháp là50/100.000 dân [6] Ở Việt Nam ghi nhận ung thư giai đoạn 2001-2004 tại 5tỉnh thành thì ung thư phổi gặp hàng đầu ở nam giới và thứ 3 trong các ungthư ở nữ giới [7]

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới, ung thư phổi được chia làm 2nhóm chính là ung thư phổi không phải tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏtrong đó ung thư phổi không phải tế bào nhỏ chiếm 80-85 % [6]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do khối u nằm sâu tronglồng ngực, các triệu chứng lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm không đặchiệu, dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác của phổi nên phần lớn bệnh nhân ung thưphổi đến viện ở giai đoạn muộn (giai đoạn IIIB-IV)

Việc đánh giá mức độ lan tràn của bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị hợp

lý đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân ở giai đoạn muộn Cácphương pháp hình ảnh như CLVT, CHT, PET-CT, soi phế quản có vai tròquan trọng trong chẩn đoán xác định và đặc biệt trong chẩn đoán giai đoạntheo xếp loại TNM phục vụ cho lựa chọn điều trị và tiên lượng

CLVT là phương pháp được lựa chọn phổ biến nhất vì tính ưu việt của

nó trong chẩn đoán các bệnh phổi nói chung và ung thư phổi nói riêng Thờigian thăm khám nhanh, chất lượng hình ảnh và độ phân giải tốt, độ nhạy pháthiện tổn thương cao, hướng dẫn sinh thiết…Đặc bệt là theo dõi, đánh giá kếtquả điều trị

Trước thập kỉ 80, điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạnmuộn rất kém hiệu quả và có nhiều tác dụng phụ Từ khoảng hơn một thập kỉ

nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy các phác đồ phối hợp nhómplatium với các thuốc mới thuộc dẫn chất taxane không những làm tăng tỉ lệđáp ứng, kéo dài thời gian sống thêm mà còn cải thiện được chất lượng sống

và kiểm soát các triệu chứng của bệnh [22]

Do tính hiệu quả và tính an toàn đã được chứng minh qua nhiều thửnghiệm lâm sàng, phác đồ taxane kết hợp với platium đã trở thành một trongnhững phác đồ được sử dụng rộng rãi trên thế giới Trong nước và trên thếgiới có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phác đồ này với tỉ lệ đáp ứngcao, thời gian sống thêm kéo dài, ít tác dụng phụ Hơn nữa phác đồ này lạimang tính thuận lợi Để tìm hiểu sâu về kết quả điều trị cho bệnh nhân ungthư phổi

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả một số đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV

2. Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò trong việc đánh giá đáp ứng điều trị của phác đồ kết hợp Taxane và Platium trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB - IV

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Dịch tễ học

Ung thư phổi (UTP) là ung thư phổ biến nhất trên toàn cầu với số ca mớimắc trung bình mỗi năm tăng khoảng 0,5% Theo cơ quan nghiên cứu ung thưquốc tế (IARC), UTP đứng hàng đầu ở nam giới với tỉ lệ tăng từ 18% trongnăm 1998 đến 30,9% trong năm 2002 và đứng hàng thứ 5 ở nữ với tỉ lệ 7%trong năm 1998 tăng lên 12,6% vào năm 2002 Tỉ lệ mắc ung thư phổi cao nhất

ở các nước Đông Âu, Bắc Mỹ, Australia, New Zealand Tỉ lệ tương đối cao ởTrung Quốc, Nhật và Đông Nam Á, thấp nhất ở các nước Nam Á [6],[7]

Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư tại Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn1995-1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là 26,9/100.000 dân và ở nữ

là 7,5/100.000 dân Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTP đã tăng từ34/100.000 dân (1998) lên 39,5/100.000 dân (2001-2004) ở nam và 8,6(1998) lên 10,5/100.000 dân (2001-2004) ở nữ [8]

Ghi nhận ung thư tại Thái Nguyên giai đoạn 2006-2010, ung thư phổiđứng hàng đầu trong tổng số các bệnh ung thư nói chung ở nam giới, với tỉ lệmắc thô là 28,2/100000 dân và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 38,6/100000 dân.Ung thư phổi ít gặp hơn ở nữ giới (tỷ lệ mắc thô là 8,0/100000 dân, tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi là 9,2/100000 dân) Sự chênh lệch về tỷ lệ mắc giữa nam và

nữ là 4,1: 1 Tỷ lệ mắc tăng nhanh sau 45 tuổi ở cả hai giới [13]

1.2 Các yếu tố nguy cơ

- Thuốc lá: hút thuốc lá là nguyên nhân của phần lớn UTP Nhữngngười hút thuốc lá có nguy cơ bị UTP cao gấp 10 lần so với những ngườikhông hút, đặc biệt những người hút trên 1 bao thuốc 1 ngày thì nguy cơ tănglên 15 -20 lần Nguy cơ mắc tăng theo số lượng thuốc hút trong mỗi ngày, sốnăm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút Sau khi ngừng hút thuốc lá 10-15 năm thì

nguy cơ mắc UTP sẽ hạ thấp bằng nguy cơ mắc bệnh của người không hútthuốc Hút thuốc lá thụ động có tỉ lệ ung thư khoảng 25% và nguy cơ bị ungthư lên tới 50% [6],[7].

- Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35-75, với đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65

- Giới: Nam nhiều hơn nữ, tại Việt Nam, từ trước năm 1994 tỉ lệ mắcnam /nữ khoảng 8 :1 Hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1 [7]

- Các yếu tố môi trường

+ Ô nhiễm môi trường: do những chất thải công nghiệp, chất thải từ động

cơ ô tô, xe máy xả vào không khí, các chất phóng xạ, hydrocarbon [19], [34].+ Một số chất hóa học gây ung thư như: khí radon, amiang, benryllium,ether, hydrocarbon thơm đa vòng, crom, nickel và những hợp chất asen vô cơ

- Bệnh lý mãn tính ở phổi: các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao,các viêm phế quản mãn có dị sản dạng biểu bì

- Gen: Người ta thấy các nhiễm sắc thể bị mất đoạn trong nhiều tế bàoUTP, nổi bật là sự mất nhiễm sắc thể vùng 3p21 Gen p53 bị biến đổi trongmọi typ của UTP

1.3 Giải phãu phổi sinh lý chức năng phổi

Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể vàmôi trường Phổi có tính chất đàn hồi, xốp và mềm Hai phổi phải và trái nằmtrong lồng ngực, cách nhau bởi trung thất Phổi phải lớn hơn phổi trái.Dungtích bình quân của phổi khoảng 5000ml khi hít vào gắng sức

A Phổi phải B Phổi trái

1 Đỉnh phổi 2 Thùy trên 3 Bờ trước

4 Khe ngang 5 Khuyết tim 6 Thùy giữa

7 Khe chếch 8 Thùy dưới 9 Bờ dưới

Hình 1.1 Mặt sườn của phổi

Đáy phổi: Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các

tạng của ổ bụng, đặc biệt là với gan

Đỉnh phổi:

Nhô lên khỏi lỗ trên của lồng ngực

Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I Phía trước, đỉnhphổi cao hơn phần trong xương đòn khoảng 3cm

- Đặc điểm chung của hai phổi

+ Áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn của các xương sườn

+ Có khe chếch chạy từ ngang mức gian sườn 3 ở phía sau xuống đáyphổi, chia phổi ra thành các thùy phổi Mặt các thùy phổi áp vào nhau gọi làmặt gian thùy

+ Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to, nhỏ khác nhau; đó là đáycủa các tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi

- Đặc điểm riêng của từng phổi

+ Phổi phải có thêm khe ngang, tách từ khe chếch, ngang mức gian sườn

4, nên phổi phải có ba thuỳ: trên, giữa và dưới

+ Phổi trái chỉ có khe chếch, nên phổi trái chỉ có hai thuỳ: trên và dưới

Ở phía trước dưới thuỳ trên, có một mẫu phổi lồi ra goi là lưỡi của phổi trái,ứng với phần thuỳ giữa của phổi phải

A Phổi phải B Phổi trái

Hình 1.2 Mặt trong của phổi

1 Rãnh ĐM dưới đòn 2 Rãnh TM cánh tay đầu 3 ĐM phổi

4 Bờ trước 5 Khe ngang 6 Khe chếch

7 Rãnh TM đơn 8 Phế quản chính 9 Các TM phổi

10 Rãnh thực quản 11 Dây chằng phổi 12 Bờ dưới

13 Rãnh ĐM chủ

Mặt trong hơi lõm, gồm hai phần:

- Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống

- Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất Ở phổiphải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, có một hố sâu gọi là hố tim

+ Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt, cán vợt quay xuốngdưới Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như: phế quảnchính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phếquản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết.

Ở rốn phổi phải, động mạch phổi nằm trước phế quản chính; còn ở phổitrái động mạch nằm trên phế quản chính Hai tĩnh mạch phổi nằm trước vàdưới phế quản chính

+ Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản ở phổi phải

+ Đoạn thẳng là ranh giới giữa mặt trong và mặt hoành

1.3.2 Hình thể trong của phổi

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dầntrong phổi Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch vàtĩnh mạch mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết

 Sự phân chia của cây phế quản

Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ Mỗiphế quản thuìy dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phânthuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi Phế quản phân thuỳ chia ra các phếquản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫnkhí cho một tiểu thuỳ phổi

Tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấpdẫn khi vào ống phế nang, túi phế nang và sau cùng là phế nang Mặt phếnang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và không khí

Tóm tắt sự phân thuỳ phế quản - phổi

Phổi phải Phổi trái

A Thuỳ trên A Thuỳ trên

1 Phân thuỳ đỉnh 1-2 Phân thuỳ đỉnh – sau

2 Phân thùy sau 3 Phân thuỳ trước

3 Phân thuỳ trước

B Thuỳ giữa

4 Phân thuỳ bên 4 Phân thuỳ lưỡi trên

5 Phân thùy giữa 5 Phân thuỳ lưỡi dưới

C Thuỳ dưới B Thuỳ dưới

6 Phân thuỳ đỉnh 6 Phân thuỳ đỉnh

7 Phân thuỳ đáy giữa 7 Phân thuỳ đáy giữa

8 Phân thuỳ đáy trước 8 Phân thuỳ đáy trước

9 Phân thuỳ đáy bên 9 Phân thuỳ đáy bên

10 Phân thuỳ đáy sau 10 Phân thuỳ đáy sau

Hình 1.3 Sự phân chia của cây phế quản.

A Cây phế quản nhìn từ trước B Cây phế quản nhìn từ sau

1 Sụn giáp 2 Sụn nhẫn 3 Vòng sụn khí quản 4 Phế quản chính trái

5 Phế quản chính phải 6 Cựa khí quản 7 Thành màng

Phổi phải:

B1 PQ phân thùy đỉnh B2 PQ phân thùy sau

B3 PQ phân thùy trước B4 PQ phân thùy bên

B5 PQ phân thùy giữa B6 PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B7 PQ phân thùy đáy giữa B8 PQ phân thùy đáy trước

B9 PQ phân thùy đáy bên B10 PQ phân thùy đáy sau

Phổi trái

B’12 PQ phân thùy đỉnh sau B’3 PQ phân thùy trước

B’4 PQ phân thùy lưỡi trênbên B’5 PQ phân thùy lưỡi dướiB’6 PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B’7 PQ phân thùy đáy giữa

B’8 PQ phân thùy đáy trước B’9 PQ phân thùy đáy bên B’10 PQ phân thùy đáy sau

 Sự phân chia của động mạch phổi

- Thân động mạch phổi

Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phảilên trên, sang trái và ra sau Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia thànhđộng mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Hình 1.4 Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước)

1 Khí quản 2 Phế quản chính phải

3, 4, 5 Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi phải

6 ĐM phổi phải 7 Thân ĐM phổi 8 ĐM phổi trái

9, 10 Phế quản thùy dưới, trên phổi trái 11 Phế quản chính trái

- Động mạch phổi phải

+ Đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước phế quản chính, rồi

ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản

+ Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng với cácthùy hoặc phân thuỳ mà nó cấp huyết:

+ Nhánh động mạch thuỳ trên: chia các nhánh đỉnh, nhánh sau xuống,nhánh trước xuống, nhánh trước lên, nhánh sau lên.

+ Nhánh động mạch thuỳ giữa: chia các nhánh bên và nhánh giữa

+ Nhánh động mạch thuỳ dưới: chia các nhánh đỉnh của thuỳ dưới,nhánh đáy giữa, nhánh đáy trước, nhánh đáy bên, nhánh đáy sau

- Động mạch phổi trái

+ Ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch lên trên sang trái, bắtchéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở phía trên phế quảnthuỳ trên trái

+ Động mạch phổi trái cũng cho các nhánh bên tương tự động mạch phổiphải, nhưng cũng có một vài điểm khác biệt:

Chỉ có một nhánh sau của thùy trên.

Nhánh ứng thùy giữa gọi là nhánh lưỡi, chia làm 2 là nhánh lưỡi trên

và dưới

 Sự phân chia của tĩnh mạch phổi

Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thùy, rồitiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thùy hoặctĩnh mạch trong phân thùy, các tĩnh mạch thùy, và cuối cùng họp thành haitĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái Hệthống tĩnh mạch phổi không có van

Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, các tĩnhmạch phổi thường đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi

Hai tĩnh mạch phổi phải trên và trái trên nhận khoảng 4 hoặc 5 tĩnh mạch

ở thuỳ trên (và giữa)

Hai tĩnh mạch phổi phải dưới và trái dưới nhận toàn bộ các tĩnh mạchcủa thuỳ dưới

Động mạch và tĩnh mạch phế quản

Là thành phần dinh dưỡng của phổi

Động mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ Thường cómột động mạch bên phải và hai ở bên trái

Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vàotĩnh mạch phổi

Bạch huyết

Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạchbạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chỗ chiađôi của khí quản

 Màng phổi thành

Màng phổi thành phủ lên toàn bộ các thành của khoang chứa phổi Bao gồm:

- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực, ngăn cách với thànhngực bởi lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực

- Màng phổi trung thất: là giới hạn bên của trung thất đi từ xương ức phítrước đến cột sống phía sau, áp sát phần trung thất của màng phổi tạng Ở rốnphổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng Ranh giới củađường quặt này không chỉ bao quanh cuống phổi mà còn kéo dài xuống dướiđến tận cơ hoành và các cơ quan lân cận Chính vì vậy rốn phổi có hình chiếcvợt, cán vợt quay xuống dưới là phần mà màng phổi dính với nhau tạo nêndây chằng phổi

- Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành Phần mạc nội ngực ở đâyđược gọi là mạc hoành màng phổi.

- Đỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi Phầnmạc nội ngực ở đây được gọi là màng trên màng phổi Đỉnh màng phổi được cácdây chằng treo đỉnh màng phổi cố định vào cột sống cổ, xương sườn

Hình 1.5 Màng phổi

1 Khe ngang 2 Ngách sườn trung thất 3 Khe chếch

4 Ngách sườn hoành 5 Đỉnh phổi 6 Tuyến ức

- Ngách màng phổi: được tạo bởi hai phần của màng phổi thành Có haingách màng phổi chính:

+ Ngách sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành

+ Ngách sườn trung thất: do màng phổi sườn gặp màng phổi trung thất

- Hai lá màng phổi liên tục với nhau ở rốn phổi giới hạn nên một khoang

là ổ màng phổi Bình thường hai lá màng phổi tiếp xúc với nhau nên ổ màngphổi là một khoang ảo

- Mỗi phổi có một ổ màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Một số bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà tình cờđược chụp X-quang phát hiện thấy khối u phổi Còn lại đại đa số các ung thưphổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện lâm sàng phong phúđược chia thành 4 loại

a Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u

- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bíttắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn

- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi cònnhỏ Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi bội nhiễm

- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất

+ Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố địnhmột vùng thành ngực

+ Khàn tiếng hoặc mất giọng

+ Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh hoành.+ Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản

+ Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bênphải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố thượng đòn trái.+ Hội chứng Pancoast – Tobias: đau vai và cánh tay vùng bên với dị cảmvùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnhphổi gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay

+ Hội chứng Claude – Bernard – Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài,đau vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thầnkinh vùng cổ

+ Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn

+ Tràn dịch màng phổi ác tính

b Các hội chứng cận u

- Các hội chứng nội tiết:

+ Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH: gây hạnatri trong huyết thanh có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ lịm hay co giật

+ Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kalihuyết, ACTH huyết thanh cao

+ Tăng canxi huyết

+ Hội chứng do tăng sản sinh β HCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú to

ở nam giới

- Hội chứng thần kinh, hội chứng nhược cơ giả: viêm đa dây thần kinhdẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi

- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp

- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai hoặc

đa sừng hóa ở lòng bàn tay và gót chân

- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắckhông nhiễm khuẩn

- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận

c Các triệu chứng di căn: ung thư phổi có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên

cơ thể nhưng phổ biến nhất là di căn não, xương, gan

- Đau đầu và các hội chứng thần kinh tùy theo vị trí di căn não

- Đau xương do di căn xương

- Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt do di căn gan

d Các triệu chứng toàn thân:

- Chán ăn, gầy sút cân là triệu chứng phổ biến

- Thiếu máu, sốt

Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng của UTP thường không đặc hiệu nênchỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán

e Xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm máu: Công thức máu ,sinh hóa máu

- Xét nghiệm kháng nguyên biểu mô phôi CEA

1.5 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định UTP nhất thiết phải có sự khẳng định của tế bào học

và / hoặc mô bệnh học Trên thực tế lâm sàng, UTP được chẩn đoán dựa vào:

- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với chụp X quang ngực thẳng nghiêng

- Chụp CLVT Lịch sử năm 1985 W C.Roentgen tìm ra tia X năm 1972HounsField phát minh ra máy chụp CT Scanner năm 1979 phát minh ra chụp

CT Scanner xoắn ốc năm 1992 phát minh ra chụp CT Scanner đa lát cắt

- Chụp cắt lớp vi tính phổi lồng ngực xác định được kích thước khối U,

số lượng khối U, bờ khối U tua gai, có múi hay không đều Ngoài ra còn thấy

di căn của khối U vào hạch rốn phổi, hạch trung thất và U có dính vào cácmạch máu lớn hoặc các bộ phận khác

- Soi phế quản và sinh thiết u

- Nếu không có kết quả nên chọc hút xuyên thành ngực vào khối u lấybệnh phẩm làm chuẩn đoán mô bệnh học hoặc tế bào học

1.6 Chẩn đoán giai đoạn

1.6.1 Hệ thống xếp giai đoạn TNM theo UICC 2009 (Theo tổ chức chống ung thư quốc tế) [36].

T: u nguyên phát (Primary Tumor)

TX : Không xác định được u nguyên phát

T0 : Không thấy u nguyên phát

Tis : Ung thư khu trú tại chỗ

T1 : U≤3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng, không gầnhơn phế quản thùy

T1a : U ≤ 2cm

T1b : U > 2cm nhưng ≤ 3cm

T2 : U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: Xâm lấn vào màngphổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêmphổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi

N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

Nx : Không xác định được hạch vùng

N0 : Không di căn vào hạch vùng

N1 : Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn phổicùng bên và những hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp

N2 : Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới carina

N3 : Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên,hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn

M: di căn xa (Distant Metastasis)

Mx : Không xác định được di căn xa

M0 : Không có di căn xa

M1a: Có u khác ở thùy phổi đối bên hoặc u với những nốt (nodes) ở màngphổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

M1b: Di căn xa

1 . 6.2 Xếp giai đoạn lâm sàng

Bảng 1.1 Bảng phân chia giai đoạn ung thư phổi

1.7 Phân loại mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học UTPTBN và UTPKPTBN

1.8 Các phương pháp điều trị

Chỉ định điều trị UTP phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp

và toàn trạng bệnh nhân Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, tia xạ,hóa chất, trong đó điều trị bằng phẫu thuật là phương pháp mang lại kết quảtốt nhất, tuy nhiên trên thực tế chỉ có khoảng 25% BN đến viện ở giai đoạncòn khả năng phẫu thuật được [6],[22],[34]

1.8.1 Điều trị theo giai đoạn

* Giai đoạn I: phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần liều cao

* Giai đoạn II: phương pháp điều trị chính là phẫu thuật và sau đó là xạ trị

* Giai đoạn IIIA

+ Sự lựa chọn tốt nhất là hóa trị liệu bổ sung tiếp theo cho xạ trị, sau đóxét khả năng can thiệp phẫu thuật

+ Đối với BN không thể phẫu thuật lấy hoàn toàn khối u, xạ trị có tácdụng điều trị làm giảm nhẹ bệnh Một nghiên cứu cho thấy kết hợp điều trịhóa chất và tia xạ giảm được 10% tỉ lệ chết so với nhóm được điều trị bằng tia

xạ đơn thuần

* Giai đoạn IIIB

+ Với T4N0-1 thì có thể điều trị hóa chất hoặc hóa xạ đồng thời trướcphẫu thuật

+ Các trường hợp T1-3N3 hoặc T4N2-3 thì không có chỉ định phẫu thuật màđiều trị tia xạ hoặc hóa chất

+ Với những BN giai đoạn IIIB không còn chỉ định phẫu thuật, sẽ đượcđiều trị hóa xạ đồng thời, sau đó điều trị hóa chất bổ sung [7]

* Giai đoạn IV: hóa chất có vai trò cải thiện thời gian sống thêm của BN vàgiảm nhẹ triệu chứng [20]

1.8.2 Điều trị hóa chất ở giai đoạn

1.8.2.1 Quá trình hình thành và phát triển

Việc điều trị hóa chất cho BN UTP bắt đầu được nghiên cứu và ứngdụng từ những năm 1980 nhưng kết quả ban đầu thì hạn chế, không cải thiệnthời gian sống thêm cho BN và có khá nhiều tác dụng phụ Trong số hơn 50tác nhân hóa chất được đưa vào thử nghiệm đầu những năm 1980 thì chỉ có 5tác nhân có tác dụng kháng u: cisplatin, ifosfamide, mitomycin C, vindesine

và vinblastin [12]

Ngày nay với sự ra đời của các tác nhân thế hệ thứ 3: taxane,gemcitabin, vinorelbine đã mở ra nhiều hi vọng khả quan hơn trong điều trịhóa chất cho BN UTP Nhiều nghiên cứu đã kết hợp thuốc mới như:Paclitacel, Gemcitabin, Docetaxel với Cisplatin hoặc Carboplatin và so sánhvới phác đồ dùng Cisplatin đơn thuần, hoặc Cisplatin phối hợp với Etoposide.Kết quả là sự kết hợp mới này cho những hiệu quả vượt trội về sự đáp ứng vàcòn kéo dài được thời gian sống thêm cho BN

Trong một số nghiên cứu đã chứng minh những phác đồ phối hợpPlatin với các thuốc thế hệ thứ 3 có sự tiến bộ hơn về khả năng dung nạp vàcải thiện chất lượng cuộc sống cho BN Do đó mà những tác nhân thế hệ thứ 3này được chấp nhận sử dụng phối hợp cùng Platin trong điều trị UTP giaiđoạn tiến xa [12]

1.8.2.2 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về kết quả điều trị hóa chất với các phác đồ khác nhau cho UTP

Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên trên 560 BN UTP của ECOG sosánh phác đồ cisplatin/etoposide với paclitaxel liều thấp (135mg/m2 da/24giờ) hoặc paclitaxel liều cao (250mg/m2da/24 giờ) phối hợp với cisplatin (75mg/m2 da) cho kết quả tỉ lệ đáp ứng ở phác đồ có Paclitaxel liều thấp và caotương ứng 26,5% và 32,1% cao hơn phác đồ cisplatin/etoposide [27] Tuy