ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ sẹo lồi BẰNG PHƯƠNG PHÁP áp LẠNH NI tơ ở 60 oc tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

Điều trị sẹo lồi là sử dụng các phương pháp trong y học nhằm đưa sẹobệnh lý về trạng thái bình thường, làm giảm các triệu chứng do sẹo gây nên,hạn chế tái phát sẹo.. Trên thế giới đã ứng

-*** -NGUYỄN THÙY LINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

HÀ NỘI - 2016

-*** -NGUYỄN THÙY LINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ SẸO LỒI

TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

ThS ĐINH HỮU NGHỊ

HÀ NỘI - 2016

Em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,

Phòng Đào tạo Đại học, đã tạo điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập

và nghiên cứu tại trường

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Trường Đại học Y Hà

Nội, đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Da liễu đã tận tình dạy dỗ, giúp

đỡ em trong 6 năm học tại trường cũng như trong quá trình hoàn thành luậnvăn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cám ơn

Ths.BS.Đinh Hữu Nghị - người thầy hướng dẫn đã dành nhiều thời gian tận

tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoànthành luận văn của mình

Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới các cô chú và các anh chị

nhân viên của Bệnh viện Da Liễu Trung Ương, đặc biệt khoa Laser D2 đã

tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình lấy số liệu phục vụ cho luận văn này.Mình luôn cám ơn sự quan tâm, giúp đỡ và động viên của bạn bè trongquá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Đặc biệt, con cám ơn gia đình đã luôn dành cho con sự yêu thương vànhững điều kiện tốt nhất để con yên tâm học tập và hoàn thành luận văn tốtnghiệp đại học

Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thùy Linh

LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi : - Phòng Đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Da Liễu trường Đại học Y Hà Nội

- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, năm học 2015 – 2016

Em xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của em, toàn bộ

số liệu được thu thập và xử lý một cách khách quan, trung thực và chưa đượccông bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác

Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thùy Linh

Triamcinolone acetonide

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Quá trình liền vết thương 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của da 3

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình liền vết thương 3

1.2 Sự tổng hợp, thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng 5

1.2.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen 5

1.2.2 Sự tổng hợp collagen 5

1.2.3 Sự thoái biến của collagen 6

1.3 Sẹo lồi 6

1.3.1 Dịch tễ học 6

1.3.2 Bệnh sinh 8

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng 9

1.3.4 Phân biệt sẹo lồi và sẹo phì đại 10

1.3.5 Dự phòng sẹo lồi 10

1.3.6 Các phương pháp điều trị sẹo lồi 10

1.4 Điều trị sẹo lồi bằng áp Ni-tơ lạnh 13

1.5 Một số nghiên cứu điều trị sẹo lồi bằng áp lạnh Ni-tơ trên thế giới và Việt Nam 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 15

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết ké nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.2.5 Xử lý số liệu 19

2.2.6 Thời gian nghiên cứu 19

2.2.7 Địa điểm nghiên cứu 19

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 19

2.2.9 Hạn chế của đề tài 19

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Một số tình hình và đặc điểm lâm sàng sẹo lồi 20

3.1.1 Tình hình sẹo lồi 20

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng sẹo lồi 21

3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 24

Chương 4: BÀN LUẬN 27

4.1 Một số tình hình và đặc điểm lâm sàng 27

4.1.1 Một số tình hình 27

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng sẹo lồi 28

4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 32

4.2.1 Áp lạnh Ni-tơ có hiệu quả rất tốt trong điều trị sẹo lồi 32

4.2.2 Biến chứng sau điều trị 34

KẾT LUẬN 35

KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo lý do đến khám 21

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo tuổi sẹo và tiến triển của sẹo 22

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo diện tích sẹo 23

Bảng 3.6 Phân bố đối tượng theo số lượng sẹo 23

Bảng 3.7 Phân bố đối tượng theo vị trí sẹo 23

Bảng 3.8 Phân bố đối tượng theo sự xuất hiện của sẹo 24

Bảng 3.9 Phân bố đối tượng theo triệu chứng cơ năng 24

Bảng 3.10 Thay đổi triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị 24

Bảng 3.11 Thay đổi sự mềm mại của sẹo 25

Bảng 3.12 Thay đổi kích thước sẹo 25

Bảng 3.13 Biến chứng sớm sau điều trị 25

Bảng 3.14 Biến chứng muộn sau điều trị 26

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo quê quán 21 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo cơ địa sẹo lồi 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sẹo lồi là một bệnh lý do sự tăng sinh quá mức của mô da sau tổnthương ở da và thường gây ra các vấn đề về thể chất, tâm lý, thẩm mỹ ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống [1]

Đặc biệt với tính chất phát triển liên tục sẹo lồi có thể gây biến dạng làmhạn chế vận động các khớp Một số trường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thểung thư hóa Vì vậy việc phòng và điều trị sẹo lồi là rất cần thiết

Điều trị sẹo lồi là sử dụng các phương pháp trong y học nhằm đưa sẹobệnh lý về trạng thái bình thường, làm giảm các triệu chứng do sẹo gây nên,hạn chế tái phát sẹo Ngày nay với nhu cầu về làm đẹp ngày càng cao thì điềutrị sẹo còn nhằm giải quyết yêu cầu về thẩm mỹ Trên thế giới đã ứng dụngrất nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị sẹo lồi như phẫu thuật cắt bỏ,laser, tiêm corticosteroid, 5FU (fluorouracil), mitomycin C, bleomycin, xạ trị,

áp lạnh… hoặc phối hợp các biện pháp trên theo nhiều cách Tuy nhiên mỗiphương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhautùy từng nghiên cứu Hiện tại chưa có phương pháp nào được chứng minh làhoàn toàn ưu việt hơn các phương pháp khác

Áp lạnh Ni-tơ là một trong những phương pháp điều trị sẹo lồi đã có từlâu, các vết sẹo lồi sẽ bị đóng băng gây ra tổn thương mạch máu và cuối cùng

là hoại tử mô sẹo

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới, nhưngtại Việt Nam các nghiên cứu về phương pháp áp lạnh Ni-tơ trong điều trị sẹolồi còn chưa rộng rãi, đặc biệt là tại bệnh viện Da liễu Trung Ương - bệnhviện đầu ngành về điều trị các bệnh da liễu trong cả nước, nơi tiếp nhận hàngnghìn lượt bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi hàng năm Nhằm tìm hiểu tình hìnhbệnh lý sẹo lồi cũng như hiệu quả của phương pháp áp lạnh Ni-tơ, từ đó là cơ

sở dữ liệu cho các nghiên cứu tiếp theo, cũng như là bằng chứng để Bệnh viện

Da liễu Trung Ương áp dụng phương pháp này trong tương lai, chúng tôi tiến

hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng phương pháp áp lạnh

Ni-tơ ở -60 o C tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng phương pháp áp lạnh Ni-tơ ở nhiệt độ -60 o C.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quá trình liền vết thương

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của da

- Da cấu tạo gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì; trong đó chỉ có 2 lớptrên cùng là tham gia vào quá trình liền sẹo

- Lớp đáy trong thượng bì luôn luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tế bàolên trên và sừng hóa Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thươngthì không hình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ pháttriển của lớp đáy rất cao

- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành

bó và tạo sức căng của vùng bì

1.1.2 Các giai đoạn của quá trình liền vết thương

Là một quá trình phức tạp gồm 4 giai đoạn: cầm máu, viêm, tăng sinh vàtái tạo [2]

- Giai đoạn cầm máu: khi xảy ra chảy máu tại vết thương hệ thống đôngmáu trong cơ thể được hoạt hóa kéo theo sự ngưng kết tiểu cầu tạo nút máuđông Qua chảy máu, thành phần trong máu tràn vào chỗ vết thương Tiểu cầutiếp xúc với collagen và các yếu tố khác nhau của dịch ngoại bào Điều nàykích thích sản xuất các yếu tố tăng trưởng quan trọng như các yếu tố tăngtrưởng biến đổi (TGF-ß) hoặc tiểu cầu có nguồn gốc từ yếu tố tăng trưởng(PDGF), và các yếu tố đông máu bắt đầu sửa chữa quá trình Đông máu diễn

ra trong trật tự để có được cầm máu, đó là phản ứng bắt đầu của giai đoạn đầutiên chữa lành vết thương [3]

- Giai đoạn viêm: các fibroblast, bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thựcbào… di tản tới vùng tổn thương Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng trưởngnhư yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi(FGF), yếu tố tăng trưởng tế bào Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vaitrò thực bào còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng để tăngsinh tế bào nội mạch và tế bào sợi non

- Giai đoạn tăng sinh:

Tái tạo biều mô: đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương.Quá trình này bắt đầu từ giờ thứ 24, biểu mô phát triển từ xung quanh méptổn thương vào hoặc từ các thành phần khác trong lớp sâu, các lớp tế bào đáybiểu bì tăng sinh và lan dần vào phía trong của tổn thương, tốc độ tăng sinhnày đạt tối đa vào ngày 2-3

Tổ chức hạt: hình thành từ ngày thứ 3-4 và tồn tại cho đến khi kết thúcbiểu mô hóa Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viêm, tân mạch và tế bào sợinon trên nền các chất collagen, fibrin, glycoprotein, glucosaminoglycan

Collagen: được tổng hợp mạnh và ngày thứ 4, sau đó các tế bào collagentập hợp lại thành sợi và bó sợi Số lượng collagen tăng dần kéo theo sự tăngsức căng của tồn thương Trong thời gian đầu collagen nhóm I chiếm đa số,sau đó collagen nhóm III thay thế dần cho đến giai đoạn hình thành sẹo

- Giai đoạn tạo sẹo: là giai đoạn cuối cùng của quá trình liền sẹo, là giaiđoạn tiếp tục hoàn thành việc sửa chữa và sắp xếp lại cấu trúc của sợicollagen Lúc đầu các bó sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếplại thành các lớp song song, làm tăng sức căng của sẹo Sự hình thành tânmạch giảm dần cho đến lúc sẹo trở thành vô mạch Giai đoạn này kéo dài từ12-18 tháng

1.2 Sự tổng hợp, thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng

1.2.1 Cấu trúc và sự phân bố của collagen

Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức là một dạngprotein đặc biệt, trong thành phần có chứa hai loại acid amin mà bình thườngtrong các protein khác không có là proline và glycine Collagen chiếm 1/3tổng lượng protein có trong cơ thể Trên 90% collagen nằm trong tổ chứcxương và da [4]

Cho tới nay có 29 loại collagen khác nhau đã được xác định, trong đó thamgia vào cấu trúc của da chủ yếu là collagen type I, II, III, IV, V, IX, XI [5]

1.2.2 Sự tổng hợp collagen

Quá trình tổng hợp collagen gồm 2 giai đoạn Giai đoạn trong tế bàothông qua mRNA, câc preproalpha-polypeptide và các proalpha-polypeptidedđược tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô Kết thúc giai đoạn nội bào, các chuỗipolypeptide hình thành và tạo nên liên kết xoắn ba, các procollagen hìnhthành và được đưa ra ngoài qua hệ thống lưới nội mô Các procollagen banđầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các chất căn bản, tạo thànhcác tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các sợi collagen Trongquá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt có vai trò rất quan trọng,cùng với enzyme hydroxylase, xúc tác cho phản úng thủy phân của proline vàglycin, tạo ra hydroxyproline và hydroxylysine có vai trò làm ổn định trạngthái sinh lý của cấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mốiliên kết chéo và đóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin Dovậy trong trường hợp thiếu ion sắt và acid ascorbic, quá trình tổng hợpcollagen sẽ bị ức chế

1.2.3 Sự thoái biến của collagen

Hai quá trình tổng hợp và thoái biến collagen luôn ở trạng thái cân bằngđộng Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn của men collagenase Nhữngthay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mất cân bằng giữa hai quá trìnhtổng hợp và giáng hóa collagen gây nên các tình trạng bệnh lý của quá trìnhlành sẹo Khi hoạt tính men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tănglắng đọng collagen quá mức tại tổ chức Vì vậy, tùy mục đích điều trị chúng ta

sẽ can thiệp vào quá trình trên như làm tăng nhanh quá trình liền sẹo trong cáctổn thương chậm liền sẹo hoặc làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các sẹobệnh lý (sẹo lồi, sẹo phì đại) [6]

1825, bệnh được gọi theo tên tiếng anh là Keloid và tên này được dùng đếnngày nay [6]

1.3.1 Dịch tễ học

1.3.1.1 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc sẹo lồi được nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra kết quả khácnhau Sẹo lồi đã được quan sát ở những người thuộc mọi chủng tộc, nhưngphổ biến hơn ở người da đen, với tỉ lệ 6% đến 16% trong các quần thể châuPhi Sự xuất hiện sẹo lồi lớn hơn khoảng 15 lần ở những người da sẫm hơnngười da trắng

Các vết sẹo lồi có yếu tố di truyền Sẹo lồi gia đình đã được mô tả trong

2 hội chứng hiếm gặp: hội chứng Rubinstein- Taybi ( ngón chân cái và ngóntay cái dầy, khuôn mặt điển hình, chậm phát triển tinh thần và tăng tần suấtmắc sẹo lồi) và hội chứng Goeminne (sẹo lồi, tật vẹo cổ, loạn sản thận và vôsinh) [7]

1.3.1.2 Tuổi bị bệnh

Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuynhiên thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10đến 30 tuổi, ít gặp ở hai thái cực tuổi con người [3] Một tác giả khác cũng

mô tả tỉ lệ mắc cao hơn được quan sát thấy trong tuổi dậy thì và mang thai,giai đoạn tăng hoạt động của tuyến yên [8]

1.3.1.3 Giới

Đa số các nghiên cứu đều cho thấy khả năng bị sẹo lồi ở nam và nữ giới

là tương đương nhau Cosman và Wolff (1974) khẳng định rằng, tỉ lệ sẹobệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với nam giới Theo tác giả, nguyên nhânchủ yếu ở đây là do phụ nữ áp dụng các thủ thuật thẩm mỹ trên cơ thể nhiềuhơn so với nam giới, do vậy mà nguy cơ mắc các sẹo bệnh lý ở phụ nữ caohơn ở nam [9]

1.3.1.4 Vị trí sẹo trên cơ thể

Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể Tuy nhiênsẹo lồi xuất hiên thường xuyên nhất ở vùng căng da [7] Theo Ketchumvùng trước xương ức và khu vực lưng trên là những vùng hay gặp sẹo lồinhất Theo một số tác giả khác, khu vực đầu trên của cơ thể như đầu, cổ,ngực, vai, cánh tay, lưng trên là khu vực có khả năng bị sẹo bất thườngnhiều nhất [5]

1.3.2 Bệnh sinh

1.3.2.1 Vai trò của các cytokine tăng trưởng

Quá trình hình thành sẹo lồi cho đến nay còn chưa được hiểu đầy

đủ Người ta cho rằng có sự tham gia của các yếu tố như mô học, sang chấn,kết hợp với yếu tố di truyền ở hầu hết các trường hợp Hầu hết các sẹo lồiphát triển trong 3 tháng đầu tiên, nhưng một số có thể xuất hiện lên đến 1 nămsau khi tổn thương da

Các nghiên cứu gần đây cho thấy cả hai mức độ nghiêm trọng của tìnhtrạng viêm và các loại phản ứng miễn dịch dẫn đến các sự hình thành mô sẹo

dư thừa Yếu tố (TGF) -β1 và β2 ( transforming growth factor) tăng cao trongsẹo lồi chứng tỏ yếu tố này có vai trò quan trọng trong hình thành sẹo lồi.Nhiều nghiên cứu cho thấy TGF-β có khả năng làm chậm quá trình hồi phụccủa sẹo bình thường Bên cạnh đó, trong qúa trình hòi phục tổn thương daTGF-β vừa có khả năng làm giảm tổng hợp collagen mới từ tế bào, vừa làm

ức chế phân hủy collagen từ các nguồn khác Nhiều nghiên cứu đã cho thấycác nguyên bào sợi của tổ chức sẹo lồi và sẹo bình thường, trong điều kiệnnghiên cứu đã phát triển mạnh dưới sự kích thích của cytokine yếu tố tăngtrưởng biểu bì EGF (epidermal growth factor) Ngoài ra còn có một cytokinekhác là bFGF (basic fibroblast growth factor) có khả năng ức chế sản xuấtcollagen [5]

1.3.2.2 Liên quan gen di truyền và sẹo bệnh lý

Có những bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa một số gen nhấtđịnh với các cá thể có cơ địa dễ hình thành sẹo lồi Người ta đã thấy có mốiliên quan giữa các gen thuộc kháng nguyên hồng cầu người như HLA-B14,HLA-B21, HLA-BW16, HLA-DR3, HLA-DQW3 và nhóm máu A với sựphát triển của sẹo bệnh lý Tuy vậy vẫn chưa tìm thấy sự tồn tại của một cấu

trúc nhất định trong cách thức di truyền cả ở các cấu trúc nhiễm sắc thể trội

và lặn [4], [10]

1.3.2.3 Sẹo lồi và yếu tố tâm lý

Theo Furtado có mối tương quan trực tiếp giữa stress và sẹo lồi Trongnghiên cứu với các bệnh nhân phẫu thuật điều trị sẹo lồi thì yếu tố căng thẳngtâm lý làm tăng khả năng tái phát sẹo lồi [11], [12]

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng

Sẹo lồi nổi cao trên mặt da, bờ sắc nét, màu đỏ hoặc nâu, có thể giãnmạch Không giống như những vết sẹo phì đại chỉ nằm trong ranh giới vết sẹoban đầu, các vết sẹo lồi phát triển vượt ra ngoài ranh giới của vết thương banđầu.Sẹo lồi thường không tự thoái lui Thông thường, ngứa và đau là hai triệuchứng thường gặp nhất ở các bệnh nhân sẹo lồi Ở những bệnh nhân da trắng,những vết sẹo lồi màu hồng, trong khi ở bệnh nhân da sậm sẹo thể hiện là vếttăng sắc tố Các khu vực bị ảnh hưởng nhiều nhất là: ngực, vai, lưng, gáy, hai

má và dái tai Người ta cho rằng sẹo lồi xuất hiện thường xuyên nhất tại cácvùng căng da Ngược lại với điều này, lòng bàn tay và lòng bàn chân ít khi bịảnh hưởng bởi sẹo lồi Không giống như những vết sẹo phì đại, sau khi đạt đượcmột kích thước nhất định, ổn định hoặc thậm chí thoái lui, các sẹo lồi khôngthoái triển một cách tự nhiên mà chúng thậm chí có thể tiếp tục phát triển theothời gianvà dễ dàng tái phát sau điều trị Sẹo lồi có tính chất tự phát hay sau mộttổn thương da do viêm( trứng cá), chấn thương, phẫu thuật [8], [12]

Mô bệnh học : tổn thương sẹo lồi gồm những bó sợi collagen dày đặckết hợp với tương đối ít nguyên bào sợi Các sợi collagen to bất thường, sáng

và bắt màu thuốc nhuộm eosin Ngoài ra còn có sự tăng sinh mạch máu

- Lớp biểu bì: các lớp tế bào của tầng biểu bì đều tăng sinh mạnh, mật độcác sắc tố bào trong lớp mầm cao

- Lớp trung bì: các nhú chân bì cao và không đều Trung bì dày đặc các

bó collagen to nhỏ không đều, tập trung thành đám xung quanh các mạch máunhỏ, xen kẽ là các đám collagen hyaline hóa Chất căn bản ngoại bào bao gồm

tổ chức nhày, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào mast, tương bào và lymphobào Các mạch máu tăng sinh mạnh với thành mạch bị bít tắc một phần hoặchoàn toàn do tăng sinh quá mức các thành phần của tổ chức liên kết thànhmạch và ngoài mạch máu [4], [13]

Tiến triển sẹo lồi: sẹo lồi thường phát triển tăng dần ít khi dừng lại hoặc

tự thoái lui và dễ tái phát sau điều trị

1.3.4 Phân biệt sẹo lồi và sẹo phì đại

Sẹo lồi và sẹo phì đại có nhiều điểm tương đồng Tuy nhiên, sẹo phì đạiluôn nằm trong vùng da bị tổm thương ban đầu còn sẹo lồi luôn vượt ra khởiranh giới của tổn thương ban đầu Sẹo phì đại tăng sinh nhanh chóng trongvòng 6 tháng rồi có xu hướng thoái lui và trở nên bằng phẳng, mềm mại hơntrong một vài năm tiếp theo Sẹo phì đại cũng ít tái phát hơn sẹo lồi [12], [14]

- Khi tiến hành khâu vết thương cần giảm tối đa sức căng

- Không được tạo các đường rạch da đi ngang qua bề mặt các khớp

- Tránh các đường rạch da ngang qua giữa ngực và cần đảm bảo chắcchắn các đường rạch luôn đi theo các nếp da [5], [6]

1.3.6 Các phương pháp điều trị sẹo lồi

Có rất nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi đã được áp dụng Các biệnpháp này được chia làm 4 loại và thường được phối hợp trong từng trườnghợp cụ thể và tùy kinh nghiệm của các nhà điều trị.

1.3.6.1 Biện pháp dùng thuốc

- Steroid đã được dùng để điều trị sẹo từ những năm 1950 do Baker vàWhitaker đề xuất và đến nay steroid vẫn được coi là một trong những thuôcchủ yếu điều trị sẹo lồi [6] Tiêm corticosteroid có thể cải thiện triệu chứngsẹo đáng kể, làm mềm, là giảm thể tích và sự gồ cao của sẹo, giảm cảm giácngứa và đau vùng sẹo Các phương pháp hiện nay sử dụng nhiều nhất là tiêmTriamcinolone acetonide (TAC) liều 10-40 mg/ml đơn thuần hoặc kết hợplidocaine hàng tuần, hai tuần một lần hoặc sau mỗi tháng Mặc dù được thựchiện riêng rẽ nhưng hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất rằng tiêm TAC làhiệu quả với tỉ lệ 50-100% Đó là điều trị đầu tay cho việc điều trị sẹo lồi và

là lựa chọn thứ 2 cho các vết sẹo phì đại, nếu phương pháp điều trị xâm lấnkhác không hiêu quả Tuy nhiên tiêm TAC tại chỗ có thể gây ra một số tácdụng phụ như giảm sắc tố, teo da, giãn mao mạch, đau, tỉ lệ này có thể lênđến 63%, tỉ lệ tái phát sẹo là 9-50% Kết quả có thể được cải thiện khi kết hợptiêm TAC với các phương pháp khác như tiêm 5-FU, bleomycin, áp lạnh,chiếu xạ, phẫu thuật [10]

- 5- Fluorouracil (5-FU): 5-FU là một loại hóa chất thường dùng trongđiều trị ung thư, là thuốc kháng chuyển hóa thuộc nhóm pyrimidine, ức chếDNA bình thường và tổng hợp RNA, do dó làm giảm hoạt động men synthasethymidylate Gần đây 5- FU được chứng minh kích thích quá trình chết theochương trình của nguyên bào sợi mà không làm hoại tử, ức chế TGF- β trongsản xuất collagen I Năm 1989, 5-FU lần đầu tiên thành công trong điều trịsẹo lồi Theo Fitzpatrick và Kontochristopoulos, tiêm 5- FU liều 50mg/ml

cách mỗi 7 tuần trong vòng 12 tháng hiệu quả có thể lên tới 50- 85 %, theoHaurani tỉ lệ tái phát là 19% Vết loét, tăng sắc tố và đau là những biến chứngthường gặp của việc điều trị Để giảm thiểu các biến chứng trên hiện naynhiều tác giả sử dụng liều thấp hơn hoặc tiêm 5- FU kết hợp corticosteroid50mg/ml 5- FU kết hợp với 10 mg/ml triamcinolone hoặc betamethasone (5,7mg/ml) cho kết quả tốt hơn, đặc biệt trong việc làm phẳng và giảm ngứa chobệnh nhân sẹo lồi [15].

- Blemomycine: Sulphate Bleomycin được cho là làm giảm tổng hợpcollagen, tăng suy thoái thứ phát để ức chế lysyl oxidase, một enzyme liên kếtngang có liên quan đến sự trưởng thành của collagen và TGF-β1, và để kíchthích quá trình chết theo chương trình của nguyên bào sợi Bleomycin thườngđược sử dụng trong điều trị mụn, sẹo phì đại và sẹo lồi bằng cách tiêm hoặcđâm với nhiều vết bằng những cây kim nhỏ (cỡ 22) tần suất 3-5 lần/ tháng,nồng độ 1,5 IU/ml Theo Bodokh và Brun, hiệu quả của phương pháp có thểlên đến 84% Phương pháp này cũng gây ra nhiều biến chứng như loét và tăngsắc tố, viêm da dầu, hiện tượng Raynaud…

- Interferon: Interferon (IFN) là một cytokine có antifibrotic, kháng virus

và antiproliferative Interferon- alpha và gamma ức chế tổng hợp collagentype I và III bằng cách khử acid ribonucleic thông tin nội bào.Tiêm IFN 1,5triệu IU hai lần mỗi ngày trong vòng 4 ngày làm giảm 50% kích thước sẹo lồisau 9 ngày hoặc có thể tiêm sau cắt bỏ sẹo lồi với liều 1 triệu đơn vị vào mỗi

cm chiều dài da xung quanh chỗ hậu phẫu, ngay sau khi phẫu thuật và tiêmnhắc lại 1 đến 2 tuần sau đó Tác dụng không mong muốn của phương phápnày là gây cho bệnh nhân các triệu chứng cúm như sốt, đau đầu, đau khớp,mệt mỏi… [15]

Các thuốc khác bao gồm kháng histamine, colchicine, methotrexate…cũng được chỉ định trong điều trị sẹo lồi

1.3.6.2 Phương pháp phẫu thuật

Tổn thương được cắt bỏ bằng phẫu thuật thường tái phát kích thước lớnhơn các tổn thương ban đầu Chỉ riêng phẫu thuật cắt bỏ cho rất it hiệu quả

Vì vậy người ta thường kết hợp phẫu thuật cắt bỏ sẹo lồi với các phương phápkhác như xạ trị ngay sau phẫu thuật để tăng hiệu quả điều trị [10]

1.3.6.3 Các phương pháp khác

- Liệu pháp xạ trị là an toàn và cho kết quả khả quan Loại phóng xạthường được sử dụng là cobalt 60 teletherapy hay iridium 192 Đối với cácvết sẹo lớn, việc kết hợp phẫu thuật và xạ trị cho kết quả tốt

- Các loại Laser YAG- KTP hay Laser màu 585nm có tác dụng làm giảmsẹo đồng thời làm giảm các triệu chứng cơ năng của sẹo (ngứa, đau), giảmtình trạng đỏ của sẹo

- Liệu pháp băng ép cũng được sử dụng rộng rãi Thuốc dán gel silicon

và băng ép silicon có tác dụng chống sẹo lồi, làm giảm hydrat hóa sẹo Băng

ép được cho là làm giảm oxy huyết mô tại chỗ và làm mổng sẹo

1.4 Điều trị sẹo lồi bằng áp Ni-tơ lạnh

Phẫu thuật lạnh là phương pháp làm đóng băng tại chỗ để đạt được sựphá hủy các mô cơ thể Phương pháp này được sử dụng chủ yếu cho các tổnthương da, nhưng cũng có những ứng dụng rộng rãi trong nhãn khoa, phụkhoa, phẫu thuật thần kinh, tim mạch, ung thư phẫu thuật lạnh đã được sửdụng hơn 150 năm để điều trị hàng loạt các tình trạng da lành tính và tiền áctính, độ ác tính nhất định với hiệu quả cao

Phẫu thuật lạnh có thể được thực hiện thông qua kỹ thuật phun sươnghoặc dùng đầu áp trực tiếp nhờ Ni-tơ lỏng với nhiệt độ sôi ở -196oC Khi môđược làm lạnh, hình thành tinh thể băng trong các tế bào khiến mô bị tổnthương gây huyết khối mạch máu và ứ đọng, giải phóng các chất điện giải vàđộc tố [16], [17].

Mỗi lần điều trị áp trực tiếp đầu kim loại 1- 3 lần, mỗi lần 10- 30 giây để

có tác dụng như mong muốn Việc điều trị có thể được nhắc lại sau 20- 30ngày và có hiệu quả nhất khi phối hợp với các phương pháp khác như tiêmcorticosteroid, phẫu thuật…Theo Litrowski khi kết hợp phẫu thuật kết quảđiều trị sẹo lồi vùng tai có thể lên đến 71% [18], phẫu thuật lạnh và tiêm lạnhđược chứng minh là có tác dụng tốt trên sẹo lồi [19]

Tuy nhiên phẫu thuật lạnh cũng gây một số biến chứng như đau rát, rốiloạn sắc tố, phồng rộp, phù nề, chảy máu, nhiễm trùng, teo da…[16]

1.5 Một số nghiên cứu điều trị sẹo lồi bằng áp lạnh Ni-tơ trên thế giới và Việt Nam

Theo nghiên cứu của Van lee (2015) và cộng sự về đánh giá điều trị sẹolồi tại Hà Lan năm 2015 cho thấy hiệu quả rõ trong điều trị sẹo lồi với sựgiảm trung bình kích thước sẹo từ 51 đến 60% nhưng không xóa hết đượchoàn toàn vết sẹo tỉ lệ sẹo tái phát dao động từ 0-24% Giảm sắc tố được tìmthấy ở những người có nhóm da thuộc nhóm IV-V, triệu chứng giảm ngứa vàđau được giảm đáng kể trong hầy hết các bệnh nhân [20]

Một nghiển cứu khác của Van der và cộng sự (2015) cũng cho thấy hiệuquả giảm về khối tượng trung bình của sẹo đạt 63% (từ 16 đến 100%) sau 12tháng, so với ban đầu (p <0,01).Tái phát đã được nhìn thấy trong bảy trường hợpsẹo lồi (24 phần trăm) và giảm sắc tố thu hồi trong 69 phần trăm của tất cảcác sẹo lồi sẹo trong vòng 12 tháng Ngoài ra,triệu chứng đau và ngứa giảm rõ

rệt Khi phân tích các kết quả của mỗi loại da Fitzpatrick, bệnh nhân người Mỹgốc Phi đã cho thấy một tỷ lệ cao của giảm sắc tố (p = 0,02) [21].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 30 bệnh nhân bị sẹo lồi đến khám và điều trị tại khoa Laser D2Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ tháng 10/2015 đến 2/ 2016

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sẹo lồi

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán về lâm sàng là sẹo lồi, dựa vàotiêu chuẩn vàng về lâm sàng do Peacock đưa ra (1970):

- Khối sẹo phát triển cao lên và rộng ra, xâm lấn vào tổ chức da lànhxung quanh, vượt quá giới hạn của tổn thương da ban đầu

- Phát triển liên tục không có khuynh hướng tự thoái lui theo thời gian

- Khối sẹo có màu sắc từ màu hồng đến màu nâu đỏ, có nhiều mạch máudưới lớp biểu mô sẹo

- Mật độ sẹo cứng chắc, ấn đau

- Triệu chứng cơ năng: sẹo thường xuyên gây các triệu chứng ngứa và đau tại chỗ

- Thời gian bị bệnh: trên 6 tháng

2.1.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán sẹo lồi

- Tuổi tử 15 tuổi trở lên

- Không có chống chỉ định với áp Ni-tơ lạnh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Sẹo quá phát (hypertrophic scar)

- Sẹo bị loét, chàm, chảy máu, có mụn mủ…

- Bệnh nhân đã tham gia trong một thử nghiệm lâm sàng khác trongtháng trước hoặc đang dung một phương pháp điều trị sẹo tại chỗ hoặc toànthân khác

- Trường hợp không tuân thủ điều trị hoặc không đồng ý tham gianghiên cứu

- Phụ nữ mang thai hoặc cho con bú

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

Thiết bị phẫu thuật lạnh Cryosurgery được trang bị tại Bệnh viện Da liễuTrung ương từ tháng 4 năm 2012 với 18 đầu áp kích thước khác nhau, hệthống điều chỉnh trên màn hình về nhiệt độ âm, thời gian truyền nhiệt, xả, thảinhiệt, đặc biệt có điều chỉnh độ âm từ -20 o C đến -196 o C, với thời gian từ 10giây đến 30 giây Hiện tại thiết bị đang điều trị cho những bệnh nhân bị sẹolồi, sẹo quá phát, ung thư da ở người cao tuổi và một số bệnh lý không canthiệp được bằng phẫu thuật hoặc các phương pháp nội khoa

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết ké nghiên cứu

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Đánh giá hiệu quả điều trị: so sánh trước sau can thiệp, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu