Bias Độ lệchCLIA Clinical Laboratory Improvement Amendments Trung tâm cải thiện và nâng cao phòng xét nghiệm lâm sàng CV Coefficient of variation Hệ số biến thiên EQA External quality a
Trang 1BÁO CÁO KẾT QUẢ
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Trang 3DANH MỤC BẢNG
Trang 4Bias Độ lệch
CLIA Clinical Laboratory Improvement Amendments (Trung
tâm cải thiện và nâng cao phòng xét nghiệm lâm sàng)
CV Coefficient of variation (Hệ số biến thiên)
EQA External quality assessment (Ngoại kiểm tra chất lượng)
HGB Lượng huyết sắc tố
IQC Internal quality control (Nội kiểm tra chất lượng)
MCH Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu
MCHC Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu
MCV Thể tích trung bình hồng cầu
MPV Thể tích trung bình tiểu cầu
PDW Dải phân bố tiểu cầu
PLT Số lượng tiểu cầu
RBC Số lượng hồng cầu
RDW Dải phân bố hồng cầu
RET Số lượng hồng cầu lưới
TEa Total Allowable Error (Tổng sai số cho phép)
WBC Số lượng bạch cầu
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ
Các xét nghiệm nói chung và xét nghiệm huyết học nói riêng có vai tròngày càng quan trọng trong công tác khám và điều trị bệnh Việc đảm bảochất lượng xét nghiệm sẽ giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn, chính xác hơn, theodõi bệnh tốt hơn và giám sát chặt chẽ quá trình điều trị và tái phát bệnh Đảmbảo chất lượng xét nghiệm làm giảm các nguy cơ sai sót về chuyên môn trongchẩn đoán và điều trị, giúp người bệnh giảm được nguy cơ ảnh hưởng trựctiếp đến sức khỏe do phải sử dụng các can thiệp không cần thiết, các thuốckhông cần thiết do sai sót kết quả xét nghiệm
Đảm bảo chất lượng bao gồm các công việc mang tính hệ thống trongsuốt quá trình từ trước, trong đến sau khi thực hiện xét nghiệm Kiểm tra chấtlượng là biện pháp quan trọng trong quá trình đảm bảo chất lượng xétnghiệm Công việc này có thể do chính các phòng xét nghiệm tự tiến hành(nội kiểm tra) hoặc tham gia đánh giá với các phòng xét nghiệm khác (ngoạikiểm tra) [1], [2], [3]
Trên thế giới, hàm số Six-sigma đã được nhiều nhà khoa học đưa vào
và được coi là một thước đo để đánh giá chât lượng xét nghiệm Six-sigmakhông phải là một hệ thống quản lý chất lượng, như ISO 9001, hay là một hệthống chứng nhận chất lượng Six-sigma là một phương pháp cải tiến quytrình dựa trên thống kê nhằm giảm thiểu tỷ lệ sai sót hay đến mức 3,4 lỗi trênmỗi triệu khả năng gây lỗi bằng cách xác định và loại trừ các nguyên nhângây lỗi trong các quy trình kỹ thuật
Thực tế hiện nay, xét nghiệm tế bào máu được tiến hành trên các hệthống máy đếm tự động với công suất lớn, nếu chất lượng không được đảmbảo, sẽ có hàng loạt kết quả có thể bị sai sót, ảnh hưởng trực tiếp đến quátrình chẩn đoán và điều trị bệnh [4] Chính vì vậy, việc tiến hành kiểm tra
Trang 6chất lượng xét nghiệm cần được coi trọng và quan tâm thích đáng, cần tiếnhành thường xuyên cũng như áp dụng các phương pháp đánh giá kết quả phùhợp [5],[6] Từ nhiều năm nay, tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y HàNội đã duy trì công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm với cả phương phápnội kiểm tra và ngoại kiểm tra.
Để đánh giá kết quả công việc này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu nhằm mục tiêu: “Khảo sát kết quả ứng dụng phương pháp six-sigma trong kiểm tra chất lượng máy đếm tế bào tự động Advia120 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”.
Trang 7Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Các phương pháp đếm tế bào hiện nay
1.1.1 Phương pháp thủ công
- Đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu:
Dùng pipet chia vạch chính xác pha loãng máu theo một tỉ lệ nhất địnhbằng dung dịch pha loãng (dung dịch đặc trưng riêng cho mỗi loại tế bào), sau
đó nhỏ vào buồng đếm đã biết trước kích thước Đếm tế bào trên kính hiển viquang học với vật kính có độ phóng đại x10, trên một số ô quy định, từ đótính ra được số lượng tế bào có trong 1 lít máu
Ưu điểm: là phương pháp kinh điển đơn giản, ít tốn kém thường được
áp dụng tại các cơ sở còn nhiều hạn chế về mặt trang thiết bị Số lượng máucần cho một xét nghiệm ít, khoảng 0.01ml - 0.05ml
Nhược điểm: thời gian thực hiện một xét nghiệm dài, gồm nhiều khâulàm thủ công nên dễ xảy ra sai sót trong quá trình làm xét nghiệm, sai số làđiều không thể tránh khỏi Một số nguyên nhân sai số như:
+ Máu xét nghiệm không đúng quy cách: đông dây, máu mao mạch bịpha loãng bởi dịch gian bào do bóp nặn đầu ngón tay nhiều khi chích máu…
+ Dụng cụ không đủ tiêu chuẩn: bẩn, ướt, sứt mẻ…
Trang 8Định lượng huyết sắc tố dựa trên phương pháp so màu bằng mắt được
đề xuất và phát triển bởi Gowers (1878), Hoppe-Seyler (1883), Sahli (1895)
và Haldane (1901) Phương pháp này kém khách quan và độ chính xác cònnhiều hạn chế Năm 1920, Stahe áp dụng phương pháp mới để định lượnghyết sắc tố, đó là phương pháp Cyanmethemoglobin Phương pháp này nhanhchóng được phổ biến trên phạm vi toàn thế giới và được coi là phương pháptham chiếu của kỹ thuật định lượng huyết sắc tố
- Đo thể tích khối hồng cầu (Hematocrit)
Cho máu đã chống đông vào ống mao dẫn bịt một đầu rồi quay li tâmlàm cho hồng cầu lắng xuống tách khỏi phần huyết tương, kết quả là tỉ lệ giữakhối hồng cầu và máu toàn phần Biểu thị bằng % hoặc l/l
- Xác định các chỉ số hồng cầu [8]:
+ Thể tích trung bình hồng cầu:
) / (
1000 ) / (
l T RBC
x l l HCT MCV =
(fl)+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu:
) / (
10 ) / (
l T RBC
x l g HGB MCH =
(pg)+ Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu:
) / (
) / (
l l HCT
l g HGB MCHC =
(g/l)
- Phương pháp phân loại bạch cầu thủ công:
Khi công nghệ chưa phát triển, người ta lập công thức bạch cầu bằngphương pháp nhuộm Giemsa Dựa vào hình thái và đặc điểm bắt màu thuốcnhuộm của các loại bạch cầu trên tiêu bản máu ngoại vi, từ đó người ta đếm
và tính ra được tỉ lệ phần trăm của mỗi loại
Trang 9Ưu điểm: đây là phương pháp xét nghiệm nhận biết được chính xácnhất về hình thái từng loại tế bào.
Nhược điểm: Phương pháp phụ thuộc rất nhiều đến cách lấy bệnhphẩm, kỹ thuật kéo lam và nhuộm tiêu bản Rất dễ xảy ra sai số do cácnguyên nhân: quy trình không đúng (tiêu bản quá dày hoặc quá mỏng, cố địnhkhông tốt, thời gian nhuộm sai…), nhận định sai hình thái bạch cầu, đếmkhông đủ số lượng tế nào cần thiết [9]
- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
- Số lượng tiểu cầu (PLT)
1.1.2.2 Cơ chế hoạt động chung của máy đếm tế bào
Các máy đếm tế bào có thể chia làm hai loại:
- Các máy đếm tế bào hoạt động theo nguyên lý kháng trở: bao gồm máy đếm
tế bào bán tự động và tự động hoàn toàn
Nguyên lý: Một lượng tế bào được pha loãng trong một dung dịch dẫnđiện và được đẩy qua một khe hở hẹp (khe đếm) Có một cường độ dòng điệnxuất hiện giữa các điện cực của hai bên khe đếm Khi mỗi tế bào máu đi qua
sẽ làm dòng điện này không truyền qua được, như vậy tín hiệu của mỗi tế bào
Trang 10khi đi qua khe đếm là gây nên một sự giảm dẫn điện thoáng qua và kết quả làtạo ra một đỉnh xung điện – các đỉnh xung điện này có thể đếm và đo độ lớnđược Với một mức chuẩn được định trước và tùy theo mức độ pha loãngdung dịch, dựa vào số xung điện đo được sẽ đếm được chính xác số lượng tếbào máu Dựa vào cường độ xung điện bị giảm người ta tính được thể tích củacác tế bào máu này Từ trung bình của mức độ các xung điện bị ngắt sẽ tínhđược thể tích trung bình của các tế bào máu hay thể tích trung bình hồng cầu
- Các máy thế hệ Laser: ưu điểm hơn hẳn của các máy thế hệ này là tốc độ cao
và phân loại chính xác bạch cầu Với những máy sản xuất theo các modeltrước năm 1996 như Cell dyn 3500, khả năng phân loại chính xác các thànhphần bạch cầu, nói chung không quá 90% Các model gần đây, với việc ápdụng tổng hợp các cơ chế tổng trở, xung điện đa chiều, laser và scatter thì tếbào bạch cầu cần phân loại được đặt trong một không gian phân tích ba chiều.Thông tin thu nhận được từ các cơ chế này được bộ vi xử lí phân tích, do đókhả năng nhận diện tế bào được nâng lên khoảng 95%, kể cả việc nhận diện tếbào Blasts trong lơ xê mi cấp Một số máy như Cell dyn 4000 của hãngAbbott, Advia120 của Siemens còn được tăng cường hiệu quả bởi khả năngđếm trực tiếp hồng cầu lưới trong cùng một mẫu máu [10], [11]
Không chỉ dừng ở mức sử dụng các máy đếm tế bào đơn lẻ, một sốtrung tâm xét nghiệm hiên đại đã triển khai một dây chuyền xét nghiệm tựđộng Các thành phần cơ bản bao gồm một máy đếm tế bào hiện đại đóng vaitrò máy chủ và một số máy khác như máy đếm hồng cầu lưới, máy làm tiêubản, máy nhuộm tiêu bản Những mẫu máu không nằm trong giới hạn bìnhthường sẽ được tự động chuyển đến các mắt xích cần thiết trong dây chuyền
để sử lí thông tin Ví dụ một bệnh nhân thiếu máu sẽ được đếm hồng cầu lưới,nếu bệnh nhân có tế bào bất thường ngoài khả năng nhận diện của máy chủ,
sẽ được làm tiêu bàn máu đàn và nhuộm giemsa Như vậy con người chỉ cần
Trang 11lấy máu bệnh nhân và phân tích một số các tiêu bản giemsa có bất thườngngoài khả năng của máy [12].
1.1.2.3 Cơ chế hoạt động của máy đếm tế bào Advia120
Máy đếm tế bào tự động ADVIA 120 là máy đếm tế bào tự động thế hệmới hoạt động theo cơ chế kháng trở kết hợp nguyên lý laser quét và hóa học
tế bào, các tế bào được đặt trong không gian phân tích đa chiều Thông tin thunhận được từ các cơ chế này được bộ vi xử lý phân tích, tổng hợp nên khảnăng nhận diện, phân loại tế bào máu rất nhanh, chính xác
Máy có khả năng thực hiện được khoảng 120 mẫu xét nghiệm một giờ
và hiển thị các biểu đồ phân bố số lượng RBC, WBC, PLT cùng với các chỉ
số khác
Ngoài tám thông số cơ bản của đa số các máy đếm tế bào hiện nay là:RBC, WBC, PLT, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC thì máy đếm tế bàoADVIA 120 còn có khả năng đếm số lượng và tỉ lệ phần trăm các loại bạch cầu,thể tích trung bình tiểu cầu (PCV), đặc biệt là độ dao động đường kính hồng cầu(RDW) và tiểu cầu (PDW), tỷ lệ và số lượng hồng cầu lưới (RET) [13]
1.2 Kiểm tra và đảm bảo chất lượng máy đếm tế bào
Các labo xét nghiệm đóng một vai trò rất quan trọng, đưa ra những kếtquả phân tích có ích cho chẩn đoán, kiểm tra quá trình điều trị, tiên lượng và
dự phòng bệnh tật Như vậy đòi hỏi các kết quả xét nghiệm phải đúng, hoạtđộng labo phải hiệu quả, kinh tế và tuân theo tiêu chuẩn
Tất cả các labo cần thiết phải có một hệ thống đảm bảo chất lượng, tổchức các hoạt động một cách hệ thống nhằm cung cấp một dịch vụ xét nghiệmphù hợp đáng tin cậy Hệ thống này có khả năng nhận ra và xử lý những sai sóttrước, trong và sau khi phân tích Một hệ thống đảm bảo chất lượng phải có mộtchính sách chất lượng phù hợp, thường xuyên quản lý các tài liệu, số liệu, quytrình đào tạo và kiểm tra con người, phê duyệt và đánh giá
Trang 12Đảm bảo chất lượng phải luôn quan tâm đến mọi khía cạnh của hoạtđộng labo Đảm bảo chất lượng gồm kiểm tra chất lượng nội bộ (Internalquality control – IQC), đánh giá chất lượng từ bên ngoài (External qualityassessment – EQA), giám sát kỹ năng và tiêu chuẩn hoá để nhằm mục đíchphát hiện ra các sai số trong quá trình làm xét nghiệm qua đó hạn chế đếnmức tối đa các sai số nhằm đảm bảo kết quả xét nghiệm chính xác nhất cóthể [2], [14].
1.2.1 Nội kiểm tra
Kiểm tra chất lượng là những phương pháp giúp xác định độ lặp lại (độchính xác, độ chụm) và độ xác thực (độ chuẩn xác) của một phương pháp xétnghiệm Quản lý và kiểm tra hai yếu tố này có ý nghĩa quyết định đối với chấtlượng xét nghiệm, nhằm mục đích giảm độ kém chính xác và kém chuẩn xác,đảm bảo kết quả xét nghiệm đạt giá trị tin cậy
Nội kiểm tra được thực hiện bởi chính labo/ khoa xét nghiệm để theodõi trực tiếp và liên tục hoạt động của labo, nhằm đưa ra biện pháp sửa chữakịp thời, đáp ứng mọi yêu cầu của lâm sàng
Mục đích của nội kiểm là theo dõi giám sát mọi khía cạnh của quá trìnhxét nghiệm thực hiện tại labo, thường xuyên đánh giá các công việc của labo,đảm bảo các kết quả xét nghiệm có đủ độ tin cậy trước khi trả cho lâm sàng[15], [16]
Các phương pháp nội kiểm tra
Các phương pháp nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm huyết học [2]:1) Kiểm tra việc thực hiện quy trình: đề ra các bước cụ thể để kiểm tra chươngtrình đã được thiết lập Ví dụ việc làm đầu tiên sau khi giao ban của kỹ thuậtviên trưởng hoặc trưởng nhóm chuyên môn là kiểm tra xem đã chạy mẫuchuẩn máy đếm tế bào hay chưa và đã ký xác nhận kết quả chạy mẫu chuẩnhay chưa
Trang 132) Kiểm tra sinh phẩm hóa chất: kiểm tra vào đầu ngày làm việc, vào ngày đầu
sử dụng 1 lô hóa chất: hạn dùng, màu sắc, độ trong, độ đục
3) Kiểm tra phương tiện: dùng nhiệt kế kiểm tra nhiệt độ tủ ấm, nhiệt độ bể ấmbằng cách để vào trong tủ, trong bể Kiểm tra độ chuẩn của pipet
4) Kiểm tra lặp lại các mẫu bệnh phẩm: nếu một ngày dùng máy để làm nhiềuxét nghiệm thì phải chạy 1 loạt double (2 đến 3 lần 1 mẫu) khoảng 10 mẫuxem có sai số hay không
5) Xét nghiệm lại mẫu ngày trước
6) Thử nghiệm Delta: So sánh với xét nghiệm mới nhất trước đó của cùng bệnhnhân Cần lưu ý tình trạng của bệnh nhân không thay đổi, không có điều trịđáng kể
7) Chạy mẫu kiểm tra: Thường dùng mẫu chuẩn, chạy nhiều lần cho 1 mẫu kiểmtra sự chính xác
8) Đối chiếu số liệu ở bệnh nhân
9) Phối hợp các kỹ thuật khác: ví dụ sử dụng dụng cụ, phương pháp chuẩn thủcông hay xem lại tiêu bản khi số lượng bạch cầu
1.2.1.2 Kiểm tra độ lặp lại (precision)
Độ lặp lại (hay độ chính xác, độ chụm) chịu ảnh hưởng rất nhiều củacác sai số ngẫu nhiên Khi ta tiến hành một xét nghiệm với cùng một điềukiện và sau nhiều lần phân tích ta thu được những số liệu phân tán nhiều hoặc
ít xung quanh giá trị trung bình (điều này không thể tránh được trong quátrình xét nghiệm) Ta nói độ lặp lại kém nếu phân tán nhiều, độ lặp lại cao nếuphân tán ít
Độ lặp lại tốt nhất thường đạt được trong cùng một loạt phân tích củamột labo Độ lặp lại kém nhất thường gặp khi xét nghiệm thực hiện lặp lại ởnhững labo khác nhau
Trang 14Nguyên tắc kiểm tra độ lặp lại là kiểm tra tính lặp lại các kết quả xétnghiệm (làm nhiểu lần xét nghiệm với cùng một kỹ thuật trên cùng một mẫubệnh phẩm).
Các cách kiểm tra độ lặp lại các mẫu bệnh phẩm:
- Xét nghiệm lặp lại 2 lần/1 mẫu với khoảng 10 mẫu xem có sai số không
- Chạy lặp lại nhiều lần 1 mẫu (10 lần)
- Ngày sau xét nghiệm lại các mẫu của ngày trước: một số xét nghiệmkhông thay đổi nhiều, cần chạy lại bằng việc giữ lại mẫu bệnh phẩm ngàytrước Ví dụ: xét nghiệm số lượng hồng cầu, định lượng huyết sắc tố… Cácxét nghiệm số lượng bạch cầu và tiểu cầu không dùng được theo cách này.Xét nghiệm MPV, PCV cũng thay đổi sau 6 giờ
1.2.1.3 Kiểm tra độ chuẩn xác (accuracy)
Độ chuẩn xác (hay độ xác thực, độ đúng) của kết quả trước tiên phụthuộc vào độ lớn của những sai số hệ thống xảy ra trong quá trình xét nghiệm
Độ chuẩn xác được nâng cao bằng cách khắc phục những sai sót như chuẩnhoá trang thiết bị dụng cụ, bảo dưỡng kiểm tra định kỳ máy móc, ổn định điềukiện môi trường nhiệt độ, điện… trong quá trình làm xét nghiệm, thao tác kỹthuật thận trọng đúng qui trình
Một phương pháp xét nghiệm được gọi là chuẩn xác khi các kết quả xétnghiệm thu được xấp xỉ bằng trị số thực Trị số thực là một khái niệm lýtưởng, không có trong thực tế mà chỉ có trong qui ước Khi sản xuất máuchuẩn người ta đưa cho nhiều phòng xét nghiệm tốt nhất làm nhiều lần cùngmột kỹ thuật rồi lấy giá trị trung bình của các phòng xét nghiệm đó
1.2.2 Ngoại kiểm tra
Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm (gọi tắt là ngoại kiểm tra) có 3phương thức triển khai là thử nghiệm thành thạo, kiểm tra lại/phân tích lại vàđánh giá tại chỗ Trong đó, thử nghiệm thành thạo là phương thức được sử
Trang 15dụng phổ biến cho mục tiêu đạt các tiêu chuẩn quốc gia, tiêu chuẩn quốc tế domang lại hiệu quả hơn so với hai phương thức còn lại [17].
Thử nghiệm thành thạo đánh giá việc thực hiện xét nghiệm của cácphòng xét nghiệm thông qua so sánh liên phòng xét nghiệm, nghĩa là đánh giácác xét nghiệm trên cùng một mẫu thử hay những mẫu thử nghiệm tương tựđược phân tích bởi hai hay nhiều phòng xét nghiệm theo các điều kiện đã xácđịnh trước
Ngoại kiểm tra là một công cụ quan trọng của kiểm tra chất lượng được
sử dụng để giám sát chất lượng xét nghiệm Ngoại kiểm tra mang lại nhiều lợiích cho phòng xét nghiệm, cơ sở khám chữa bệnh, bác sỹ lâm sàng, bệnhnhân, cơ quan quản lý… giúp phòng xét nghiệm so sánh kết quả xét nghiệmvới các phòng xét nghiệm khác trong cùng khu vực, trong một hoặc nhiềuquốc gia thông qua một đơn vị triển khai ngoại kiểm độc lập
Đơn vị triển khai ngoại kiểm hay đơn vị kiểm chuẩn là một tổ chức độclập có trách nhiệm và vai trò trong việc xây dựng, vận hành chương trìnhngoại kiểm và không có xung đột tiểm ẩn về mặt quyền lợi Một số đơn vịtriển khai ngoại kiểm trên thế giới được biết đến hiện nay như CLIA,BIORAD (Mỹ), RANDOX (Anh),… và ở Việt Nam có các Trung tâm kiểmchuẩn Xét nghiệm
Cách triển khai thử nghiệm thành thạo trong ngoại kiểm tra: đơn vịkiểm chuẩn sẽ phân phối mẫu ngoại kiểm cho các phòng xét nghiệm tham gia.Các phòng xét nghiệm phân tích mẫu ngoại kiểm và gửi kết quả về đơn vịkiểm chuẩn để được phân tích thống kê, đánh giá kết quả thực hiện Sau đó,phòng xét nghiệm nhận bản phân tích kết quả ngoại kiểm tra từ đơn vị kiểmchuẩn để xem xét và khắc phục sai số
Mục đích của ngoại kiểm tra chất lượng:
