Nhận xét đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân LNTDH tại ệnh viện việt nam – cuba và trung tâm kỹ thuật cao răng hàm mặt – trường đại học y hà nội năm 2014

Nghiên cứu của Posselt cho thấy cản trở cắn xuất hiện trên 81% bệnhnhân LNTDH [16], những bất thường của khớp cắn như lệch lạc khớp cắn,điểm chạm sớm tại lồng múi tối đa, cản trở bên làm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loạn năng thái dương hàm (tiếng Anh là TMD: TemporoMandibularDisorders) [1] là một bệnh lý của bộ máy nhai, có nguyên nhân chủ yếu là rốiloạn khớp cắn và nó thường gồm những hội chứng chính như: loạn năng cơnhai và loạn năng khớp thái dương hàm [2], [3], [4]

Loạn năng thái dương hàm (LNTDH) có thể tác động lên khớp tháidương hàm, ban đầu làm nhuyễn sụn khớp, sau đó là thoái hóa và có thể điđến dính khớp [5] Nếu không được điều trị thì dẫn đến hư khớp, tiêu các đầuxương, gây xơ cứng khớp, làm hạn chế vận động hàm một phần hay toàn bộ.Ngoài ra LNTDH còn thường kèm theo những tổn thương ở răng, co thắt cơnhai gây đau và những rối loạn của cơ quan lân cận [1]

Theo một nghiên cứu của Lipton (1993) thì 12,1% dân Mỹ trưởngthành có đau do LNTDH [6] Theo một nghiên cứu cắt ngang tình trạngLNTDH trên dân Mỹ của hiệp hội LNTDH Mỹ cho thấy 75% dân Mỹ có dấuhiệu LNTDH, trong đó 33% có triệu chứng của LNTDH và 5 - 7% cần đượcđiều trị [7] Theo nghiên cứu của Solberg (1979) thì chỉ 20,1% sinh viên Mỹ

là không có triệu chứng của LNTDH [8] Một nghiên cứu khác trên 250 nữ Y

tá Mỹ cho thấy 69% có triệu chứng LNTDH tại cơ và khớp, trong đó 6% cóbiểu hiện nặng cần phải được điều trị [9]

Theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhâncủa công ty dệt phong phú TP HCM cho thấy số người có biểu hiện LNTDHchiếm tỷ lệ rất cao đến 60,5% Triệu chứng hay gặp nhất là tiếng kêu khớpchiếm 39,1%

Theo nghiên cứu của Phạm Như Hải (2006) [10] trên 544 người dân Hànội về tình trạng LNTDH, cho thấy tỷ lệ đối tượng điều tra có một trongnhững triệu chứng của LNTDH là 64,7% Trong đó tỷ lệ có biểu hiện loạnnăng từ trung bình đến nặng chiếm 20,6% đối tượng

Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh cao nhưng công tác chẩn đoán và điều trịLNTDH vẫn là 1 chủ đề gây nhiều tranh cãi Bệnh nguyên vẫn còn nhiều giả

thuyết trái ngược nhau, hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng LNTDH cónguyên nhân do: rối loạn khớp cắn, rối loạn tư thế, chấn thương, rối loạntâm lý một số khác lại chứng minh ngược lại Một số nghiên cứu chứngminh không tìm thấy mối liên hệ giữa rối loạn khớp cắn và LNTDH [13],[14]ngược lại một số nghiên cứu khác lại cho rằng những bất thường khớp cắn làyếu tố quan trọng trong bệnh sinh LNTDH [15], [16], [17], [18].

Nghiên cứu của Posselt cho thấy cản trở cắn xuất hiện trên 81% bệnhnhân LNTDH [16], những bất thường của khớp cắn như lệch lạc khớp cắn,điểm chạm sớm tại lồng múi tối đa, cản trở bên làm việc, bên không làm việctrong hướng dẫn sang bên, ra trước của hàm dưới, cản trở lùi sau, khoảngcách từ LMTĐ đến tiếp xúc lui sau > 2mm, mất răng sau … được cho là yếu

Chính vì còn nhiều bàn cãi về bệnh nguyên cho nên việc điều trị chođến nay vẫn chưa thống nhất, dẫn đến tỷ lệ tái phát sau điều trị cao Các điều trịkhớp cắn không hoàn nguyên ít được khuyến cáo Gần đây theo một số tác giả[11] chỉnh khớp cắn ở tư thế tương quan trung Tâm sẽ giúp cải thiện đến 95%các trường hợp bệnh Ở Việt Nam cho đến nay vẫn còn ít tác giả nghiên cứu vềvấn đề này, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân LNTDH tại ệnh viện Việt Nam – Cuba và trung tâm kỹ thuật cao răng hàm mặt – trường đại học Y Hà Nội năm 2014

2 Mô tả tình trạng chạm khớp, điểm chạm sớm, điểm chạm quá mức

và các cản trở cắn trên nhóm bệnh nhân LNTDH nghiên cứu trên càng nhai bán thích ứng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu bộ máy nhai

Chuyển động nhai liên quan đến nhiều cấu trúc khác nhau, những thànhphần chính của bộ máy nhai gồm:

- Hệ thống xương khớp vùng mặt: xương hàm trên và dưới, khớp tháidương hàm

- Hệ thống cân cơ nhai điều khiển bởi hệ thống thần kinh tinh tế

- Cơ quan răng: tham gia trực tiếp vào hoạt động nghiền thức ăn

Trong đó răng, cơ nhai và khớp thái dương hàm đóng một vai trò quantrọng trong sinh lý bệnh học

1.1.1 Khớp thái dương hàm

Là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệu chứng học củaLNTDH

Diện khớp:

Diện khớp xương thái dương có hai phần:

- Hõm khớp (mandibular fossa): Thuộc phần trai xương thái dương

- Chỏm thái dương (articular tubercule of temporal bone): Liên tiếp vớihõm khớp, nằm trước hõm khớp

Diện khớp xương hàm dưới: Là chỏm lồi cầu

Đĩa khớp:

Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, mặtdưới cong lõm theo hai chiều ngoài trong và trước sau, mặt trên cong lõmphía trước và cong lồi phía sau Theo chiều ngoài trong thì đĩa khớp ở phíatrong dày hơn, chiều dày ở trung tâm đĩa là 1mm, ở phía trước là 2-4 mm, ở

phía sau là 4-6 mm Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy nhất có mạchmáu và dây thần kinh đến [26],[28],[66].

Đĩa khớp có nhiệm vụ chặn và phân tán lực nhai, đồng thời cho phépchuyển động hài hòa của đĩa khớp - lồi cầu Khả năng chịu lực tối đa của đĩakhớp trên thực nghiệm là 180 kg [9],[77],[78]

Bao khớp:

Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi những sợi đàn hồi, chiều dày 2-3

mm Phía trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trướccủa khe Glaser, mỏm gò má Phía dưới bám quanh lồi cầu Bao khớp gồm có

2 lớp nông và sâu Lớp sâu do bám vào đĩa khớp nên chia làm 2 phần: Baokhớp thái dương - đĩa, bao khớp đĩa - lồi cầu Lớp nông không bám vào đĩakhớp mà chỉ phủ ngoài lớp sâu Hầu như không có ranh giới giữa hai lớpnông và sâu

Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh,hãm chuyển động ra trước của đĩa Những sợi ở phía sau này tạo thành mộtđệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đànhồi mà kéo đĩa trở về lại vị trí cũ khi ngậm miệng Khi lồi cầu ở tư thế tươngquan trung tâm thì những sợi dây phanh sau này sẽ xếp nếp lại, thu vàotrong khe Glaser Trước khi xương thái dương bị canxi hóa hoàn toàn thì tathấy có sự nối thông giữa hòm nhĩ với khoang khớp thái dương hàm vàđường nối này sau đó là chỗ bám của dây chằng sau đĩa và dây chằng búahàm [40],[79] Qua trung gian dây chằng búa hàm này mà LNTDH gây racác triệu chứng ở tai [74]

Phía trước: Bao khớp được chia thành hai phần là trên và dưới, chiềudài không bằng nhau Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướmngoài (phía trong) và cơ thái dương (phía ngoài) Phần dưới là do biệt hóa củabám tận cơ cắn

Dây chằng:

Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm

vi vận động của lồi cầu [31] Các dây chằng lại được chia thành thành 2nhóm: Dây chằng tại khớp và dây chằng ngoài khớp

1.1.2 Hệ thống cân, cơ nhai

Các cơ chính điều khiển chuyển động hệ thống nhai gồm có: Cơ cắn,

cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài, các cơ trên móng vàdưới móng

1.1.3 Cơ quan răng

Trước đây răng được miêu tả gồm có: Thân răng (ngà răng và men

răng) và chân răng (ngà, xi măng chân răng), ở giữa có một khoang tủy Ngày

nay người ta thay bằng một quan niệm rộng hơn là cơ quan răng, bao gồm:

Răng (men, ngà, xi măng) có nguồn gốc từ nang răng

Tổ chức quanh răng (lợi, xi măng răng, dây chằng quanh răng, xương ổrăng) Xi măng và dây chằng quanh răng biệt hóa từ túi răng và xung quanh

đó là xương ổ răng

Nghiên cứu hình thể răng và cung răng cho phép hiểu được mối liênquan giữa hai hàm răng và quan điểm khớp cắn bình thường cũng như nhữngyếu tố nguy cơ

Hai yếu tố quyết định tính đặc trưng của mỗi răng là mặt nhai (mặt thânrăng) chịu tác động trực tiếp của những lực sang chấn và trục chân răng có vaitrò chống đỡ và truyền những lực này

Mặt nhai là phần hoạt động của thân răng (nó phải đáp ứng yêu cầu ổnđịnh chức năng và hoạt động nhai), được tạo bởi các rãnh và múi Có thể làmột múi (răng nanh) hay nhiều múi (răng cối lớn và cối nhỏ) hay thành bờcắn (răng cửa)

Múi răng: múi răng được xếp một cách hợp lý để phù hợp với yêu cầusinh lý, nhằm mục đích:

- Giảm lực tác động lên răng (làm giảm khả năng gãy, vỡ) và tổ chứcquanh răng

- Tiết kiệm năng lượng dành cho vận động cơ.

Trong sự sắp xếp bình thường của bộ răng ở tư thế lồng múi tối đa(LMTĐ), các múi ngoài của răng sau dưới và các múi trong của răng sau trên

ăn khớp trong phạm vi bản nhai với các răng hàm đối diện, rìa cắn các răngcửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răng cửa và răng nanhhàm trên, vì các múi này chịu trách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trílồng múi nên chúng được gọi là múi chịu [19]

Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răngdưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượttheo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn

Múi chịu được chia thành 3 nhóm [19], hai nhóm ở hàm dưới và 1nhóm ở hàm trên:

+ Nhóm 1: Gồm các múi ngoài của răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàmdưới, các múi này ăn khớp vào vùng gờ bên hoặc trũng tam giác răng đốidiện, trừ các múi xa ngoài của răng cối lớn hàm dưới ăn khớp với trũng giữacủa răng đối diện, Các điểm chịu cắn khớp của nhóm này đóng vai trò quyếtđịnh đảm bảo cho sự ổn định cắn khớp ở tư thế LMTĐ, đây là nhóm múi chịuquan trọng nhất

Hình 1.1 Múi chịu nhóm 1[]

+ Nhóm 2: Gồm rìa cắn của các răng cửa và răng nanh hàm dưới, dữvai trò chính trong chức năng hướng dẫn ra trước và trước bên

Hình 1.2 Múi chịu nhóm 2[]

+ Nhóm 3: Gồm các múi trong của răng hàm lớn và răng hàm nhỏ hàmtrên, các múi gần trong của các răng cối lớn trên ăn khớp vào trũng giữa của răngđối diện, các múi khác vào vùng gờ bên hoặc trũng tam giác răng đối diện

Hình 1.3 Múi chịu nhóm 3[]

Trong quá trình điều chỉnh khớp cắn bằng mài chỉnh cần phải mài cácmũi hướng dẫn, tôn trọng tối đa các múi chịu, nếu bắt buộc phải can thiệp vàimúi chịu thì ưu tiên bảo tồn nhóm 1 đến nhóm 2 đến nhóm 3 theo thứ tự ưutiên bảo tồn

Rãnh:

Giữa 2 múi răng có một rãnh chính, giữa 3 múi răng có một hố (trũng)

Từ những rãnh chính tách ra các rãnh phụ đi trên mặt múi răng, giúp tăng hiệu

quả nhai và tạo đường thoát cho thức ăn Hướng và vị trí của những rãnh này tạođiều kiện cho vận động sang bên của múi răng đối diện, tránh tạo ra cản trở cắn

Múi răng có hình cầu, tạo thành tiếp xúc dạng điểm khi các răng đốidiện tiếp khớp với nhau

Những tiếp xúc dạng điểm này cho phép:

- Truyền lực nhai theo trục răng

- Chèn và ổn định các răng

- Giảm mặt tiếp xúc tạo điều kiện để thức ăn thoát và hạn chế mòn răng

- Đạt được hiệu quả nhai tối đa trong khi làm việc với lực tối thiểu.Ngược lại, nếu các múi răng bị mòn phẳng đi, làm tăng mặt tiếp xúc,thì sự lồng khớp nói chung không ổn định, tăng tốc độ mòn và làm nhai kémhiệu quả, dễ dẫn đến mệt mỏi cơ và LNTDH

Diện nhai rất đa dạng, có thể thành múi rãnh rõ hoặc là bị mòn phẳng

đi Độ nghiêng của sườn múi đóng vai trò quan trọng, sườn múi dốc sẽ cảithiện hiệu quả nhai và giúp ổn định khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa nhưng

sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện cản trở cắn

Cân bằng khớp cắn lý tưởng phải thỏa mãn 2 yêu cầu đối nghịch nhau:múi rãnh răng rõ nhưng không có cản trở nhai

1.2 Sơ lược về khớp cắn, vận động và vị trí của hàm dưới

1.2.1 Khớp cắn lý tưởng và khớp cắn sinh lý chức năng:

1.2.1.1 Khớp cắn lý tưởng[19]

* Định nghĩa: Khớp cắn lý tưởng là khớp cắn có tương quan răng - răngđúng theo mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa vớinhững cấu trúc khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng Về mặt thựchành, khớp cắn lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tínhđến khả năng điều trị thực tế

* Đặc điểm của khớp cắn lý tưởng: Khớp thái dương hàm ở vị trí chứcnăng tối ưu Một khớp cắn lý tưởng phải cho thấy khớp thái dương hàm ở vịtrí chức năng tối ưu khi các răng lồng múi tối đa Vị trí lồi cầu tối ưu với các

lồi cầu bình thường về cấu trúc, tựa vào đĩa khớp có cấu trúc và vị trí bìnhthường, đĩa khớp tựa mặt lõm vào lồi khớp theo hướng trước trên và với hoạtđộng cơ tối ưu cũng như với sự ổn định tối đa về mặt khớp cắn.

Khớp cắn trung tâm Khớp cắn trung tâm ( CO : centric occlusion) được địnhnghĩa là" Sự ăn khớp của các răng đối diện nhau khi hàm dưới ở tương quan trungtâm Vị trí này có thể trùng hoặc không trùng với vị trí lồng múi tối đa"

Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắnlồng múi tối đa Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồngthời và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ Tương quan nàycho phép sự ổn định tối đa đối với khớp thái dương hàm và giảm tối đa lựcnhai lên mỗi răng Như vậy, ở khớp cắn trung tâm, răng sau giữ ổn định cáctiếp xúc răng và hàm

* Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau đượcsắp xếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, các răngtrước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiềuthẳng đứng Như vậy các răng sau giúp bảo vệ các răng trước tránh được cáclực nhai quá mức theo chiều thẳng đứng khi nhai, ngược lại các răng trướcduy trì sự tiếp xúc nhẹ ở khớp cắn trung tâm Trong vận động tiếp xúc ratrước và sang bên, các răng sau nhả khớp do hướng dẫn của các răng trước.Các răng trước hướng dẫn hàm dưới trong vận động ra trước và sang bên:trong vận động ra trước, các răng cửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răngcửa), các răng sau nhả khớp Trong chuyển động sang bên, răng nanh gây nhảkhớp tất cả các răng sau (hướng dẫn răng nanh) Hướng dẫn răng nanh vàrăng cửa gọi là hướng dẫn trước và sang bên Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm,các răng trước hướng dẫn hàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác độngtheo chiều ngang

* Chức năng tối ưu: Một đòi hỏi đối với khớp cắn lý tưởng là đạt đượcchức năng tối ưu Hệ thống nhai gắn liền với các chức năng phát âm, nhai,nuốt Vị trí các răng phải đảm bảo cho chức năng này Thí dụ các răng cửatrên phải cho phép sự tiếp xúc bờ cắn với "đường khô- ướt" của môi dưới đểphát âm cho rõ các âm /f/ hay /v/ các răng cửa trên và dưới phải có tươngquan tiếp xúc đối đầu nhau để cắt thức ăn tốt Lực tác động trên các răng sauđược hướng theo trục răng để việc nhai nghiền thức ăn được hiệu quả.Người có khớp cắn lý tưởng phải cảm thấy một sự ổn định, hoàn toàn thoảimái, không đau, không khó chịu do tình trạng vận động của hệ thống nhai vàtrong giao tiếp (yếu tố thẩm mỹ)

1.2.1.2 Khớp cắn sinh lý (chức năng)

*Không có mối liên hệ trực tiếp giữa tình trạng khớp cắn và chức năng.Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều có mộtkhớp cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt Khảnăng thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn cóthể là bình thường, ổn định và hài hòa

Khớp cắn của một người có thể là lệch lạc so với những tiêu chuẩn bìnhthường nhưng có một chức năng tốt Trong khi một số người có khớp cắn vớinhững tương quan hình thái học tối ưu nhưng lại bị các vấn đề về loạn nănghàm dưới

*Tiêu chuẩn của khớp cắn sinh lý chức năng:

- Các thành phần của hệ thống nhai hài hòa về hình thái và chức năng,góp phần ổn định khớp cắn, không có sự di lệch hoặc trồi răng, không có lunglay răng, không có sự dày khoảng day chằng nha chu, răng không mòn bấtthường hay nhạy cảm ngà

- Không có những dấu hiệu thay đổi của hệ thống nhai (do hoạt độngcận chức năng) mang tính đang bị phá huỷ Hàm dưới thực hiện chức năng

một cách thoải mái, không đau, không khó chịu (đau và/hoặc khó chịu là dấuhiệu của loạn chức năng)

- Hàm dưới vận động dễ dàng trơn tru nghĩa là không có cản trở cắnkhớp trong các vận động trượt của hàm dưới Ở tương quan trung tâm(TQTT) hàm được tự do tìm dến hoặc được hướng dẫn đến LMTĐ

- Không có than phiền về thiếu sức nhai (do mất răng) , không bị mỏi cơkhông đau khớp thái dương hàm

- Khớp cắn sinh lý cũng thỏa đáng về mặt thẩm mỹ đối với bệnh nhânNhư vậy, một người có khớp cắn sinh lý chức năng thì không có nhu cầu/yêucầu điều trị

* Sự ổn định khớp cắn: Trên bộ răng tự nhiên, sự ổn định khớp cắn phụthuộc vào tất cả vác lực tác động lên răng Có thể nêu tóm tắt các lực, baogồm các lực do thực hiện chức năng, gồm:

- Lực của hệ thống môi- má - lưỡi

- Các thói quen chức năng và cận chức năng

- Sự toàn vẹn của răng và nha chu về mặt hình thái theo nghĩa rộng của

từ này

- Tình trạng và sự phối hợp hoạt động của các cơ hàm

- Tình trạng khớp TDH Không thể mô tả một cách chính xác các lựcgây mất ổn định khớp cắn: Các răng thực hiện việc điều chỉnh vị trí trong suốtđời sống để đáp ứng với những thay đổi tự nhiên của lực nhai liên quan đếnmòn răng; đáp ứng với những thay đổi bệnh lý nha chu hoặc trương lực cơ,cũng như các phục hồi, phục hình và thủ thuật nha khoa khác Hình mẫu lựctác động lên răng phức tạp hơn nhiều so với các phân tích lực thường được sửdụng trong vậy lý học Tuy nhiên trong khả năng thích ứng của hệ thống nhai,

sự cân bằng lực vẫn được duy trì

1.2.2 Khớp cắn lồng múi tối đa

1.2.2.1 Đặc điểm hình thái học của vị trí LMTĐ

* Định nghĩa: Lồng múi tối đa là vị trí có tiếp xúc giữa các răng của haihàm, trong đó các răng có sự tiếp xúc với nhau nhiều nhất, hai hàm ở vị tríđóng khít nhất và hàm dưới có được sự ổn định cơ học cao nhất[19]

* Liên quan giữa các mặt nhai ở tư thế lồng múi tối đa

Mối liên quan giữa thành phần chịu và thành phần hướng dẫn ở lồng múitối đa gồm bốn loại

- Liên hệ giữa múi chịu – gờ bên: Gờ múi của múi chịu đặt vào khoangmặt bên của hai gờ bên răng đối diện

- Liên hệ múi chịu – trũng giữa: Múi chịu đặt vào trũng giữa răng đối diện

- Liên hệ múi chịu – trũng tam giác: Múi chịu đặt vào trũng tam giác, tạothành hai hoặc ba điểm

- Liên hệ rìa cắn răng trước dưới – mặt trong răng trước trên [19]

Từ lâu người ta đã sử dụng phân loại của Angle xem vị trí răng 6 trên sovới răng 6 dưới làm điểm mốc của một khớp cắn bình thường: Đỉnh múi gầnngoài của răng 6 trên nằm ngang mức với rãnh ngoài của răng 6 dưới Trongtrường hợp này thì mỗi răng tiếp khớp với hai răng của cung hàm đối diện, trừrăng cửa giữa dưới và răng 8 trên Đây là yếu tố giúp ổn định các răng trêncung hàm[][19]

Nếu theo phân loại của Angle, mối liên qua giữa các răng 3 trên và dướicũng được chia làm ba loại

Loại I: Răng 3 trên ở vị trí xa nửa so với răng 3 dưới

Loại II: Răng 3 trên nằm ở vị trí gần so với răng 3 dưới

Loại III: Răng 3 trên nằm ở vị trí xa so với răng 3 dưới[19]

1.2.2.2 Điểm chạm quá mức

Bình thường ở vị trí LMTĐ có sự tiếp xúc đều của các răng trên cung hàm,

và các răng tiếp xúc với nhau ở dạng điểm Có hai tybe điểm chạm quá mức

- Điểm chạm quá mức có cùng cường độ nhưng rất rộng

- Điểm chạm cường độ mạnh hơn nhưng rộng hoặc ít rộng hơn[][19] Điểm chạm quá mức có thể làm mất thăng bằng hàm dưới tại vị tríLMTĐ[14] Sự hiện diện của tiếp xúc quá mức, đặc biệt trên các răng sauđược coi là có ý nghĩa trong bệnh căn của các hoạt động cân chức năng Nó

có tiềm năng làm thay đổi góc độ tiếp nhận lực trong vận động hàm, và vì vật

có thể làm thay đổi mẫu hợp đồng và thời gian cơ [19]

1.2.3.Vận động của hàm dưới ở tư thế đưa hàm ra sau

Từ tư thế LMTĐ, hàm dưới có thể đưa ra sau trong khi vẫn giữ sự tiếpxúc giữa các răng, đó là chyển động đưa hàm ra sau Chuyển động nàythường bị rối loạn do các cản trở cắn sinh ra do các răng nghiêng, di lệch hay

do răng giả

1.2.3.1 Tư thế tương quan trung tâm

* Định nghĩa: TQTT là một tương quan hàm sọ, hay gần hơn là tươngquan giữa lồi cầu và hõm khớp, là vị trí tương đối của hai hàm trong đó cáclồi cầu xương hàm dưới ở vị trí tương quan đúng với hõm khớp qua trunggian đĩa khớp, nghĩa là ở cao nhất, sau nhất và hàm dưới cân xứng trên đườnggiữa[19]

Tại vị trí TQTT, hàm dưới có thể thực hiện một chuyển động xoay đơnthuần xung quanh một trục ảo đi qua hai lồi cầu Tư thế TQTT là tư thế duynhất có thể tái lập lại được trên giá khớp, vì vậy nó được gọi là tư thế quychiếu, dùng để gắn mẫu lên càng nhai, trên sơ đồ Posselt tư thế xoay đơnthuần này là đường từ I đến II[]

Ở điểm cuối của cử động khép hàm về TQTT, các răng tiếp xúc vớinhau: Được gọi là tiếp xúc ở TQTT

Trong một số trường hợp, ngay ở tiếp xúc đầu tiên tất cả các răng đã tiếpxúc với nhau, có nghĩa là tiếp xúc ở TQTT trùng với tư thế LMTĐ Nhưngthường nhất là tiếp xúc ở TQTT nằm sau tư thế LMTĐ, chuyển động khép

hàm tại TQTT kết thúc bới sự chạm khớp ở một hay nhiều răng, từ đó hàmdưới trượt lên trên và ra trước để tới tư thế LMTĐ, sự trượt này rất khó xácđịnh vì nó chỉ vào khoảng 0,1 – 1mm[]

1.2.3.2 Trượt về tư thế LMTĐ

Trượt về tư thế LMTĐ là trượt từ tiếp xúc ở tư thế TQTT đến tư thếLMTĐ, sự trượt này phải trơn tru không giật cục, hàm dưới di chuyển theomột đường thẳng ra trước đến tư thế LMTĐ Trên sơ đồ Posselt là đoạn P.C.R– P.I.M Chuyển động trượt này phải xẩy ra giữa các mặt nhai của nhiều răng[][19]

Cần phải tìm điểm chạm sớm vì nó không những làm rối loạn chuyểnđộng đưa hàm ra trước mà còn cả chuyển động đưa hàm ra sau sinh lý, làchuyển động xẩy ra khi nhai và nuốt, cần tránh để chuyển động này rối loạn[]

1.2.4.Vận động đưa hàm dưới sang bên[19]

1.2.4.1 cơ sở hính thái học và động học

Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra tronghoạt động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợptác động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thờivới các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc Hàm đưa sang bên nàothì bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc

Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dướiđược hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc nội phần của của các múingoài răng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu, bên không làm việc cácrăng nhả khớp hoàn toàn trong quá trình vận động

 Chức năng răng nanh: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sangbên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từLMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức,chức năng răng nanh được coi là chức năng hướng dẫn sang bên lýtưởng vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng đỡ khỏe, có khả năng chịulực tốt

Điều kiện để có răng nanh hướng dẫn thường là:

- Quan hệ giữa hai hàm: Khớp cắn loại I Angle

- Các răng nanh trên và dưới tiếp xúc nhau tại vị trí LMTĐ

- Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ để có thể gây nhả khớp lập tức các răngsau và răng cửa khi vận động hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ thích hợp(lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ và răng cối lớn) sao cho có thể hướngdẫn suốt hành trình sang bên (từ LMTĐ đến vị trí đối đầu)

- Chức năng nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bênđược hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh) chứcnăng nhóm được xem là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ mônha chu, vì: Lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng, đảm bảo cho

sự nhả khớp lập tức và toàn bộ bên không làm việc

Chức năng nhóm là chức năng khó thực hiện trong mài điều chỉnh khớpcắn vì các răng tham gia vận động sang bên phải đạt được tiếp xúc đồng thới

và cùng cường độ hướng dẫn suốt hành trình từ LMTĐ đên vị trí đối đầu Trên bộrăng tự nhiên có thể có sự thay đổi từ hướng dẫn răng nanh sang hướng dẫn nhómsau một thời gian hoạt động chức năng do sự mòn của răng nanh

1.2.4.2 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên

* Cản trở bên làm việc

Cản trở bên làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên làm việc gâycản trở sự trượt hài hòa của hàm dưới sang bên làm việc, cản trở bên làm việcgây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở, nếu cản trở bên làm việc đikèm với những hoạt động cận chức năng sẵn có như nghiến răng, thường sẽlàm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bênh nhân, cản trở bên làm việcthường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên

Cản trở bên không làm việc: Cản trở không làm việc là một tiếp xúcrăng bất thường bên không làm việc, gây nhả khớp các răng bên làm việc; cảntrở bên không làm việc có thể gây đau, lung lay, chấn thương răng gây cảntrở Cần lưu ý là một tiếp xúc răng bên không làm việc không phải là một cảntrở cắn khớp nếu không gây nhả khớp các răng bên làm việc, không gây đauhoặc lung lay, hoặc các dấu hiệu của loạn chức năng ở răng, cơ và khớp tháidương hàm

Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của haimúi chịu răng trên và dưới Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bênkhông làm việc.bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) đểnghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khi nhai,chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp như làm tăng

co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp TDH Trong một số trường hợp đểloại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiến răng, đây là trường hợp cảntrở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiến răng

1.2.5 Vận động đưa hàm dưới ra trước

1.2.5.1 Cơ sở hình thái học và động học:

Là chuyển động trượt của những răng cửa dưới trên mặt trong củanhững răng cửa trên từ tư thế LMTĐ đến tư thế đầu đối đầu, và tận hết ở tư

thế đưa hàm ra trước tối đa Trên sơ đồ Posselt chuyển động này bắt đầu từ tưthế TQTT đi qua tư thế LMTĐ đến vị trí đối đầu và tận hết ở tư thế đưa hàm

ra trước tối đa Trong các chuỗi chuyển động này thì chỉ có đoạn từ tư thếLMTĐ đến tư thế đối đầu là chuyển động chức năng[]

Chuyển động chức năng được hướng dẫn bởi bởi mặt trong của răngcửa trên, từ điểm tựa khớp cắn ở LMTĐ đến bờ cắn của răng cửa, tạo nên

‘’hướng dẫn răng cửa” Hướng dẫn răng cửa là hướng dẫn của mặt trong hairăng cửa giữa trên, đôi khi cả hai răng cửa bên trên, từ điểm tựa khớp cắn ởLMTĐ đến bờ cắn, hướng dẫn răng cửa phải cho phép những răng sau nhảkhớp ngay lập tức và toàn bộ Chiều dài và độ dốc của sườn hướng dẫn nàyphụ thuộc vào hai tham số: Độ cắn phủ và độ cắn chìa

- Độ cắn phủ: Ở tư thế LMTĐ, dùng bút chì vẽ một đường ngang quamặt ngoài răng cửa dưới nằm ngang mức với bờ cắn của răng cửa giữa trênthì độ cắn phủ sẽ là khoảng cách từ đường này tới bờ cắn của răng cửa dưới Chiều cao của độ cắn phủ đóng vai trò quan trọng trong chuyển độngđưa hàm ra trước Nó xác định quỹ đạo của hàm dưới theo chiều đứng[]

- Độ cắn chìa: Khi mặt trong của răng cửa trên gần như thẳng đứng, thìhướng và chiều dài của “ hướng dẫn răng cửa” chỉ phụ thuộc vào độ cắn phủ,

đó là trường hợp khớp cắn loại II Còn những trường hợp khác độ nghiêngcủa răng cửa trên tạo ra theo chiều trước sau một khoảng cách từ bờ cắn răngcửa trên đến mặt ngoài răng cửa dưới, khoảng cách này ở LMTĐ được gọi là

“ độ cắn chìa răng cửa” []

Trên mặt phẳng đứng dọc giữa chuyển động răng cửa được biểu thịbằng một đường cong có tung độ là độ cắn phủ và hoành độ là độ cắn chìa[]

Có ba trường hợp có thể diễn ra trong vận động đưa hàm dưới ratrước:

- Các răng cửa dưới tiếp xúc với răng cửa trên tại LMTĐ và hướng dân

sự trượt liên tục từ LMTĐ đến vị trí đối đầu

- Các răng cửa dưới không tiếp xúc với các răng cửa trên tại vị trí LMTĐnhưng có tham gia vào sự hướng dẫn hàm dưới trượt ra trước ở dai đoạn sau

- Các răng cửa dưới hoàn toàn không tiếp xúc với các răng cửa trên tạiLMTĐ và cũng không tham gia hướng dẫn sự trượt từ LMTĐ đến vị trí đốiđầu, trường hợp này gọi là không có hướng dẫn ra trước, như trong trườnghợp cắn hở hay cắn ngược vùng cửa[19]

1.2.5.2 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm ra trước

Cản trở vận động đưa hàm ra trước là các tiếp xúc bất thường ngăn cản

sự trượt hài hòa của hàm dưới từ LMTĐ đến vị trí đối đầu[19]

* Cản trở làm việc đưa hàm ra trước:

Cản trở làm việc đưa hàm ra trước nằm ở những răng cửa có nhiệm vụhướng dẫn đưa hàm ra trước Nếu chỉ có một răng tiếp khớp khi đưa hàm ratrước thì răng đó được coi là một trở ngại vì nó sẽ làm hàm dưới đưa lệch quamột bên về phía tiền đình Ngoài ra răng này còn chịu toàn bộ lực trượt ra trướccủa hàm dưới, nên sẽ bị sang chấn Những điểm tựa khớp cắn của răng bị di lệchnày cũng có thể bị mất và điều này càng làm sự di lệch nặng thêm Ngoài rachấn thương cắn có thể làm nặng thêm tổn thương quanh răng có từ trước[]

* Cản trở không làm việc đưa hàm ra trước

Khi đưa hàm dưới ra trước thì các răng sau phải nhả khớp nhanh vàngay lập tức Theo một vài tác giả, vào giai đoạn đầu của chuyển động đưahàm dưới ra trước thì sụ trượt xẩy ra đồng thời ở những răng trước và cảnhững răng sau, vì vậy nếu chuyển động trượt này xẩy ra ở cả những răng sau

và hài hòa thì chúng ta không cần phải mài chỉnh Nếu tiếp xúc giữa nhữngrăng trước bị gián đoạn khi trượt ra trước, thì những trở ngại phía sau sẽ làcản trở không làm việc đưa hàm ra trước và cần phải được mài chỉnh[]

Những cản trở này có thể làm rối loạn chuyển động của hàm dưới, gây

co thắt cơ nhai và những biến đổi ở khớp thái dương hàm []

1.3 Khái niệm về LNTDH

Xương hàm với khớp thái dương hàm và các răng trên cung hàm là cácthành phần hoạt động chính của bộ máy nhai Chuyển động nhai sẽ đạt hiệuquả cao nếu các thành phần của khớp vận động hài hòa, các răng tiếp khớpđúng với nhau không gây cản trở khi nhai Hiệu quả nhai sẽ giảm khi có bấtthường ở khớp (di lệch đĩa khớp, biến dạng đĩa khớp, viêm khớp) hay cácrăng tiếp khớp với nhau không tốt (răng mọc lệch, mất răng ), dẫn đến các

cơ nhai phải tăng hoạt động để bù lại phần giảm hiệu quả, làm cho các cơnhai mệt mỏi, lâu ngày dẫn đến mất bù và biểu hiện ra thành các triệu chứngcủa LNTDH như: đau khớp hàm, đau cơ, há miệng hạn chế (các triệuchứng thường xuất hiện khi có thêm yếu tố thuận lợi: mắc 1 bệnh cấp tính, cơthể mệt mỏi, suy giảm sức đề kháng, căng thẳng trí óc )

Về định nghĩa LNTDH:

Cho đến nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng choLNTDH [77] Tuy nhiên định nghĩa của Kirveskari (1998) được nhiều tác giảchấp nhận nhất [8], [67], [72] theo Kirveskari LNTDH được xem như là mộttập hợp hỗn tạp những tình trạng ảnh hưởng lên cơ nhai và khớp thái dươnghàm [7], nó được xem là kết hợp của 2 hội chứng chính:

- Loạn năng cơ nhai (Muscle Disorders): Đau và co thắt cơ

- Loạn năng khớp thái dương hàm (Temporo Mandibular JointDysfunction): Đau khớp, tiếng kêu khớp, há miệng hạn chế

1.4 Bệnh nguyên loạn năng bộ máy nhai

Mặc dù còn nhiều bàn cãi, nhưng đa số tác giả đều cho rằng sự xuất hiệncủa LNTDH thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ lànguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh [52] Yếu tố toàn thân và tâm

lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh [11],[46],[1]

Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân [2]

- Lệch lạc răng - xương hàm: Khớp cắn sâu, khớp cắn hở, khớp cắnngược làm thay đổi những yếu tố ổn định khớp cắn dẫn đến mất ổn định mốiliên quan giữa hai hàm [22],[80]

- Cận chức năng (parafunction): Tật nghiến răng, cắn chặt hai hàm haynhững thói quen xấu nếu không được điều trị kịp thời thì dễ dẫn đến LNTDH[20], [63], [79],[93]

Rối loạn tư thế:

Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trực tổng đài ) Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới

Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng)

Chấn thương:

Theo Henry và Katzberg (1980) khoảng 20% bệnh nhân LNTDH có tiền

sử chấn thương hàm mặt [1], theo một số tác giả khác thì đến 44% [23]

- Đụng dập khớp thái dương hàm làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp,dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp [31] Đụng dập cơ nhai

- Gập cổ đột ngột: Gặp trong tai nạn giao thông hay khi tập thể thao

- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: Làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổnthương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương Giảm chiều cao cành lên hay

do tăng vận động khớp bù trừ

Há miệng thụ động quá mức: Khi banh miệng để đặt nội khí quản hay

để nhổ răng, phẫu thuật

Gãy xương hàm không được điều trị tốt làm liền cal xấu

1.4.2.Rối loạn tâm lý

Yếu tố tâm lý ngày càng được chú ý trong bệnh nguyên của LNTDH[2],[41],[100]

Lo lắng và rối loạn tâm lý có vai trò như chất xúc tác cho LNTDH [57],

do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng cothắt cơ và những sai lệch chức năng [3],[84]

1.4.3 Nguyên nhân toàn thân

Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này Trong một số trường hợp ta có thểphát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyênnhân của LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của Hormon) [76],[81]

Khoảng 20% LNTDH không tìm ra nguyên nhân và được xem là vô căn [1]

1.5.Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của LNTDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệuchứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ, khớp tháidương hàm và khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặtlàm dễ chẩn đoán nhầm

LNTDH có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng nhưng cũng có thể chỉvới một triệu chứng đau [11]

Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: Có thể dừng lại hay nặngthêm lên [25]

1.5.1 Biểu hiện ở bộ máy nhai

Các biểu hiện ở bộ máy nhai kết hợp với nhau có thể ở cơ, khớp, hayrăng - xương ổ răng [1]

1.5.1.1 Biểu hiện ở cơ

Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ (co thắt không tự ý của một cơ haymột nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) vàphì đại cơ (do tăng hoạt động) [50],[24]

Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng(nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế cơ thể [29],[38],[6]

 Đau:

Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng(nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ) [35] Những cơn đau này xuấthiện ở nhiều vị trí khác nhau:

- Đau cách xa cơ cắn

- Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh

Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:

Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân:

Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ Cơnđau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp Đau cơ có thể ở một bênhoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đautoàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ [77]

Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân bướmngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chânbướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân)

Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau khi vận động hàm dưới Sau đóđau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm

giảm biên độ vận động hàm dưới [39] Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng

bộ chống lại lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại) [40]

Đau ở xa:

Đau ở xa cơ nguyên nhân, đau biến mất khi ta tiêm tê hay gây tê lạnh

cơ nguyên nhân

 Há miệng hạn chế:

Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt các cơ nâng hàm.Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há miệng hạn chế nặngnhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày Ngược lại nếu há miệnghạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề nghiệpthì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ [37],[42]

Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủyếu là do cơ Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường

là do khớp Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cảhai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên

 Phì đại cơ:

Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường

là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm) Phì đại cơ tiến triển từ

từ làm bệnh nhân không nhận ra và chỉ được chẩn đoán xác định khi co thắtkèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u)

Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp

1.5.1.2 Biểu hiện ở khớp thái dương hàm

Những triệu chứng chính của khớp gồm: Đau tại khớp, tiếng kêu khớp,

Há miệng hạn chế

* Đau khớp: Khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai

bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh

ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng

Đau có thể tự phát hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên,hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên Đau dưới dạng căng nóng vớimức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau Nhưng dạng đau nhiềukhông thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan đếnyếu tố tâm thần.

Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ đượcthời điểm bắt đầu đau Cơn đau tiến triển từ từ, những cơn đau đầu tiên có thể

dữ đội ở lứa tuổi nhỏ sau đó kế tiếp bằng thời kỳ lui bệnh dài

Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen kẽ với những thời

kỳ lui bệnh ở một số trường hợp đau xuất hiện một cách chu kỳ

Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm biến dạng và phức tạp bệnhcảnh lâm sàng

Đau ở khớp thường do cơ hay do nguyên nhân phối hợp cơ - khớp(Hình 1.6)

Hình 1.4: Co thắt cơ gây đau khớp do chèn ép các thành phần khớp[]

* Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (hình 1.2) hay lạo xạo.

- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngượclại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức) Đôi khi há miệng bình thường

Biểu hiện khớp của LNTDH có thể là tổn thương bao khớp hoặc dâychằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương

+ Tổn thương bao hoạt dịch hay dây chằng:

Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng:

- Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch (synovite), thường là viêm baohoạt dịch sau đĩa khớp

- Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp (capsulite) hay viêm dây chằng(tendinite) thứ phát sau chấn thương dây chằng vi thể (giãn quá mức) hay đạithể (bong gân)

Viêm bao hoạt dịch sau (viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp: retro-discite):

Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quámức lên khớp, ấn đau phần sau khớp Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lênmột vật cứng Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau)hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm (Hình 1.3).Ở tư thếnghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửalệch về bên bệnh

Viêm bao khớp:

Do chấn thương hay do quá tải khớp Đau ở phần ngoài của khớp khi

có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế Ngược lại khi nén giántiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đautăng Cắn chặt cây đè lưỡi bằng gỗ thì cũng không làm giảm đau

Sờ đôi khi thấy khớp sưng, tiến triển hay không

+ Tổn thương đĩa khớp:

- Bất thường về vị trí:

Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (hồi qui):

Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi dilệch ra ngoài và rất hiếm ra sau [86] Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu

- đĩa khớp (Hình 1.7)

Di lệch đĩa khớp không hồi phục (không hồi qui):

Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng (Hình 1.7).Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồicầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp [59]

Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũnggiống trong di lệch có hồi phục

Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trong tiến triển của LNTDH cũ.Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử vềkhớp cắn

Giãn và trật khớp thái dương hàm:

Dạng LNTDH này có cơ chế khác loại trên, nó tạo điều kiện cho trậtkhớp thái dương hàm thông thường Giãn có thể chỉ tại khớp (chấn thương vithể hay đại thể) hoặc toàn bộ khớp (hội chứng Ehlers-Danlos, hội chứngMarfan)

Hình 1.5: Đĩa khớp ở vị trí bình thường (A), Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (B)

và không hồi phục (C)[]

Bình thường

Di lệch đĩa khớp còn hồi phục

Di lệch đĩa khớp không hồi phục

Giãn khớp tháí dương hàm (tăng biên độ vận động): Giãn tổ chức đĩa

khớp và dây chằng kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường

là há miệng rộng quá mức bình thường ) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt),tiếng kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệuchứng của viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp)

Ở giai đoạn tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏinắn chỉnh thì bệnh nhân mới có thể ngậm miệng lại được Thường thì sau mộttiếng clac và một chuyển động giật cục (do lồi cầu trở lại vị trí cũ dưới đĩakhớp) Giai đoạn tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể

tự nắn chỉnh lại được, nên nó còn được gọi là bán trật khớp (subluxation) Sau

đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự (Hình 1.8)

Hình 1.6: Giãn khớp thái dương

hàm[]

Hình 1.7: Trật khớp thái dương

hàm[]

Trật khớp thái dương hàm (cản trở há miệng): Giai đoạn trật khớp thái

dương hàm là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục mộthay cả hai bên (Hình 1.9)

- Bất thường về cấu trúc:

Chuyển động của phức hợp lồi cầu đĩa khớp có thể bị rối loạn do nhữngbất thường về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay bất thường cấu trúc đĩa khớp(thoái hóa nhầy, thủng)

Bất thường của bao khớp (dính khớp):

Do tân tạo tổ chức đặc biệt là của bao

hoạt dịch làm đĩa khớp dính vào xương

thái dương (ở phần trước) hay đầu của lồi

cầu (ở phần sau) (Hình 1.10)

Hình 1.8: Dính khớp[]

Bất thường của đĩa khớp: Trong số

những bất thường này thì có:

- Thoái hóa nhầy: Có thể xác

định được khi khám lâm sàng (có bệnh

cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục và

không hồi phục), cận lâm sàng (IRM)

giúp xác định bất thường về cấu trúc

của đĩa Chẩn đoán xác định dựa vào

phẫu thuật và tế bào học (Hình 1.11) Hình 1.9: Thái hóa nhầy[]

- Thủng: Do hậu quả của di lệch đĩa khớp không hồi phục cũ và do

vượt quá khả năng chịu đựng của dây chằng sau đĩa (có chức năng bảo vệđĩa) Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau Thủng ở trungtâm đĩa rất hiếm gặp

Khi thủng ở dây chằng sau thì thường bệnh nhân có triệu chứng đau dữdội ở khớp

Bất thường phần xương (xơ cứng

1.5.1.3 Biểu hiện ở răng - xương ổ răng

Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị LNTDH có thể mắc nhữngrối loạn răng - tổ chức quanh răng:

- Răng: Mòn răng, đau răng

- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay

Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đócũng có thể thấy ở răng đối

1.5.2 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt

Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có nhữngrối loạn ở sọ - cổ - mặt, giúp ta nghĩ đến LNTDH [62] Chẩn đoán xác địnhdựa vào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn

1.6 Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán LNTDH

1.6.1 Phân loại LNTDH

1.6.1.1 Phân loại của Dworkin, Le Resche 1992 và tiêu chuẩn chẩn đoán [32]

 Nhóm I: Rối loạn cơ

Ia: Đau cơ vùng mặt

Ib: Đau cơ vùng mặt với hạn chế góc mở miệng

Nhóm II: Sai vị trí đĩa khớp

IIa: Sai vị trí đĩa khớp có hồi phục

IIb: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và không có hạn chế góc mở miệngIIc: Sai vị trí đĩa khớp không hồi phục và có hạn chế góc mở miệng

Nhóm III: Đau khớp, viêm khớp và thoái hóa khớp

III a: Đau khớp

IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm

IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm

1.6.1.2 Phân loại của Viện Đau vùng hàm mặt của Hoa Kỳ (AAOP) năm 2008 [92]

 Rối loạn ở hệ thống cơ nhai

 Đau cân cơ

 Đau cơ tại chỗ

 Viêm cơ

 Co thắt cơ

 Sẹo xơ cơ

 Khối u ở cơ

1.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán LNTDH

1.6.2.1 Tiêu chuẩn RDC/TMD năm 1992

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LNTDH theoRDC/TMD [32]

I Rối loạn cơ

I.a.Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai

- Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất

có một điểm cùng bên với bên than phiền bị đau

I.b.Đau cơ mặt với há miệng

miệng: giới hạn há miệng

không có tiếng click

- Tiền sử bị khóa hàm liên quan đến bữa ăn

- Không có tiếng click của TDH

- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤ 35mm

và khi duỗi cơ thụ động ≤4mm

- Di chuyển hàm sang bên đối diện <7mm hoặclệch hàm cùng bên khi mở miệng

II.c Sai vị trí đĩa khớp không

phục hồi mà không có giới

hạn há miệng: tiền sử hạn chế

há miệng

- Tiền sử khóa hàm mà liên quan đến bữa ăn

- Tiếng lạo xạo khớp TDH

- Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >35mm

và duỗi cơ thụ động >4mm

- Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm

- Phim Arthrography hoặc MRI để chẩn đoá

III Bệnh lý của khớp thông thường khác

- Đau như trường hợp Arthralgia

- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuển động nào của hàmdưới hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trênphim X-quang

III.c Thoái hóa khớp

Không đau và có tiếng lép bép

- Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào hoặcbằng chứng thay đổi khớp trên phim X-quang

- Không có dấu hiệu đau khớp

1.6.2.2.Tiêu chuẩn của McNeil 1997 [83]

 Đau ở hệ thống cơ nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng

 Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp

 Hạn chế há miệng (≤ 4mm)

1.6.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Truelove [98]

Đau cơ type I

(triệu chứng đau cơ

nhai nhẹ)

- Đau vùng miệng mặt

- Ấn cơ đau  2 vị trí (cơcắn, cơ thái dương, gân cơthái dương, cơ trên móng,vùng trâm móng, cơ chânbướm ngoài) trong đó đau rõchỉ ở một vị trí ( độ 2 theothang đau chia 3 độ: 0 - 3)

- Đau cơ mặt âm ỉ

Đau cơ type II

(triệu chứng đau cơ

nhai trung bình hay

nặng)

- Đau vùng miệng mặt

- Ấn cơ đau  2 vị trí (cơcắn, cơ thái dương, gân cơthái dương, cơ trên móng,vùng trâm móng, cơ chânbướm ngoài) trong đó đau rõ

ở  2 vị trí ( độ 2 theothang đau chia 3 độ: 0 - 3)

tương tự như trên

Loạn năng - đau

- Giống đau cơ kèmthêm:

- Thay đổi cảm giácnhai

- Hàm đưa lệch vềbên bệnh lý khi há

- Cơn đau khác biệtgiữa ngày và đêm

- lục cục khớp thái dươnghàm khi đưa hàm ra trướchay sang bên

- Ngậm miệng bình thường cóthể kèm với tiếng lục cục khớp

- Hàm đưa lệch vềmột bên khi hámiệng, sau một tiếnglục cục khớp thì hàmtrở lại đường giữa

- Đau khớp thi thoảngkhi vận động hàm

- Tiếng lục cục 2 thìkhi vận động hàm

Giống loạn năngkhớp type i kèm với

há miệng giật cục vàlệch sang bên, hámiệng hạn chế 35

mm trong quá trìnhchuyển động giật cục,trước khi có tiếng lụccục

- Tiền sử há miệng hạn chếđột ngột

- Nếu có tiền sử tiếng lục cụckhớp, thì nó đột ngột biếnmất, và thay bằng há miệnghạn chế đột ngột

- Hàm luôn đưa lệchsang bên trong khivận động hàm

- Đau khớp khi vậnđộng hàm hay khi hámiệng thụ động

- Ấn khớp đau

- Đau khớp cả khikhông vận động hàm

- Có tiếng lạo xạokhớp khi vận độnghàm

- Điểm chạm khớpcắn quá mức ở bênbệnh

1.7.Điều trị

Điều trị LNTDH thường bao gồm:

- Điều trị khớp cắn tại chỗ

- Điều trị toàn thân hay điều trị hỗ trợ

1.8 Nghiên cứu về LNTDH ở Việt nam và trên thế giới:

Ở Việt nam trong những năm gần đây LNTDH đã bắt đầu được chú ý,

đã có một số nghiên cứu bước đầu về tình trạng khớp cắn và lệch lạc khớpcắn [Error: Reference source not found] Hoàng tử Hùng và cộng sự có nhữngnghiên cứu trên người Việt nam về đặc điểm vận động của điểm răng cửa trên

mặt phẳng đứng dọc giữa, về hình thái đường rìa cắn đỉnh múi ngoài răngdưới, và bắt đầu nghiên cứu áp dụng máng nhai trong điều trị LNTDH

Nghiên cứu của võ đắc tuyến trên 40 bệnh nhân đến khám và điều trịLNTDH tại khoa răng hàm mặt, Đại học Y Dược TP HCM cho thấy dấu hiệuchiếm tỷ lệ cao nhất là tiếng kêu ở khớp, chiếm 75%, đau cơ chiếm 50%, ù tai12,5%, rối loạn thăng bằng 10% [Error: Reference source not found]

Nghiên cứu của Hồ thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân củacông ty dệt phong phú TP HCM cho thấy số người có biểu hiện LNTDHchiếm tỷ lệ rất cao đến 60,5% Triệu chứng hay gặp nhất là tiếng kêu khớpchiếm 39,1% [Error: Reference source not found]

Nghiên cứu của Phạm Như Hải ( 2006) trên 544 người dân Hà nội chothấy số người có biểu hiện loạn năng từ trung bình đến nặng chiếm 20,6%,triệu chứng hay gặp là mỏi hàm (11,9%), kêu khớp (11%), đau cơ nhai(5,9%) Điều trị bằng thuốc và máng nhai đơn thuần có tỷ lệ thành công vàokhoảng 91,2% sau 1 năm theo dõi, trong đó khỏi hẳn chiếm 57,8%, tuy nhiên

tỷ lệ tái phát tương đối cao sau điều trị

Qua nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy LNTDH ảnhhưởng đến > 10% người trưởng thành [6] Lứa tuổi hay gặp là từ 15 - 45 tuổi.Phụ nữ hay bị hơn là nam giới, tỷ lệ nữ/ nam vào khoảng 3/1 có lẽ do yếu tốHormon và di truyền [9],[1]

LNTDH rất hay gặp và dường như ngày càng gia tăng ở những nước cóđời sống văn hóa xã hội cao, điều này làm cho ta nghĩ đến yếu tố stress trongbệnh nguyên, giải thích sự gia tăng số bệnh nhân đến khám đặc biệt là phụ nữ

ở những nước này [3], [4], [84]

Nghiên cửa mối liên quan giữa rối loạn khớp cắn với LNTDH củaPosselt đã chỉ ra rằng cản trở cắn xuất hiện trên 81% bệnh nhân LNTDH [16],Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố cắn khớp với các triệu chứng củaLNTDH, Butler [17] đã thấy các cản trở trên đường trượt từ lồng múi tối đađến tiếp xúc lui sau trên 71% bệnh nhân, cản trở bên không làm việc ở 58%,

và cản trở liên quan đến vị trí hàm dưới trượt ra trước ở 32% bệnh nhân,Nghiên cứu của Helkimo [17] đã chỉ ra tiếp xúc bên không làm việc xuất hiệntrên 61% bệnh nhân,

Một nhóm tác giả [15] Khi ngiên cứu vai trò của yếu tố khớp cắn trongbệnh sinh của LNTDH đã thấy rằng, khi hàm dưới vận động sang bên bêntrái, tiếp xúc bên không làm việc ở răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 xuất hiệntrong 66.3% bệnh nhân Các tiếp xúc nằm ở múi gần trong các răng cối trên

và múi xa ngoài của các răng cối dưới.Phần lớn các tiếp xúc bên không làmviệc trong hướng dẫn hàm dưới vận động sang trái nằm ở sườn ngoài của cácmúi gần trong của răng 7 trên và sườn trong của các múi xa ngoài răng 7dưới Khi vận động hàm dưới sang bên bên phải, các tiếp xúc bên không làmviệc xuất hiện trên 19.8% bệnh nhân Các tiếp xúc nằm ở múi gần trong cácrăng cối trên và múi xa ngoài các răng cối dưới Phần lớn các tiếp xúc đó nằm

ở sườn ngoài múi gần trong các răng cối trên và sườn trong múi xa ngoài cácrăng cối dưới 40% bệnh nhân có cản trở cắn bên không làm việc trong hướngdẫn hàm dưới ra trước

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán loạn năng thái dương hàm theo tiêuchuẩn sau

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Là những bệnh nhân được chẩn đoán LNTDH theo tiêu chuẩn củaMcNeil gồm:

1 Đau ở hệ thống có nhai, khớp thái dương hàm và/hoặc vùng quanh tai, thường tăng thêm khi sờ nắn hoặc hoạt động chức năng

2 Lệch hàm khi há miệng có hoặc không kèm theo tiếng kêu khớp

3 Hán chế há miệng (< 40 mm)

 Không phân biệt giới tính

 Không có các bệnh toàn thân cấp tính hoặc mãn tính không đượckiểm soát

 Đã được khám các chuyên khoa liên quan: Tai mũi họng, nội thầnkinh, nội khớp, tâm thần … để loại trừ các bệnh liên quan

 Đã được khám loại trừ các bệnh răng hàm mặt khác

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Đau vùng hàm mặt do biến chứng răng số 8

 Những người bệnh được chẩn đoán viêm đa khớp, chấn thương cấp tính, nhiễm trùng, khiếm khuyết do quá trình phát triển và khối u

 Những người bệnh mắc bệnh tâm thần

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Việt Nam cuba Hà Nội,trung tâm kỹ thuật cao răng hàm mặt – trường đại học Y Hà Nội

Thời gian: từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Ngiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu được tính theo công thức

2

2 ) 2 / 1 (

d

) p 1 ( p Z

n: cỡ mẫu nghiên cứu

2

) 2 /

Z  = 1,96²p: tỷ lệ thành công ở nghiên cứu trước (p = 0,887) theo nghiên cứu của

Slobodan Dodic, Vladimir Sinobad (2009) và đồng sự [15]

d: độ chính xác tuyệt đối, chúng tôi lấy bằng 0,1

Thay vào công thức trên có

n = 1,96² × (1 – 0,887) × 0,887/ 0,1² = 38,5

Chúng tôi tiến hành thu thập 39 bệnh nhân cho nghiên cứu này

2.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

phân loại

Phương pháp thu thập

Tuổi Biến liên tục Theo phân loại của tổ

chức y tế thế giới

Hỏi bệnh

Há miệng hạn chế

sàng Tiếng kêu khớp Liên tục Một bên/ hai bên

Lục cục/lạo xạo Đau khớp Liên tục Vị trí đau, đau khi

vận động Đường há

ngậm miệng

Nhị phân Lệch 1 bên hay há

miệng ziczac

Khám lâm sàng

Mục tiêu 2

Cản trở cắn tư thế tĩnh Nhị phân Có, không Khám lâmsàng Cản trở cắn tư

thế động Nhị phân Có, không Khám lâmsàng

2.4 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

- Bộ khay khám nha khoa gồm gương nha khoa, gắp và thám châm

- Thước đo chiều dài với mức đo tới mm để đo biên độ há ngậm miệng

- Giấy cắn nha khoa và kẹp giấy cắn

- Thìa lấy dấu, thạch cao đá, thạch cao thường

- Giá khớp bán thích ứng Quick Master, cung mặt đơn giản

- Sáp nha khoa, dao tạo hình sáp, silicon lấy dấu, composit đặc, đènquang trùng hợp để lấy tương quan hai hàm chuyển vào giá khớp

- Bệnh án nghiên cứu (phụ lục) ghi lại thông tin của người bệnh, theodõi người bệnh trong quá trình điều trị

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin

 Hỏi bệnh: Khai thác lý do vào viện, các thói quen xấu và các triệuchứng khác

 Khám cơ nhai và các cơ vùng cổ mặt để đánh giá tình trạng đau tựnhiên, đau khi sờ nắn hay đau khi vận động hàm

 Khám khớp thái dương hàm để xác định tình trạng đau khớp, tiếngkêu khớp, dấu hiệu bán trật khớp

 Hướng dẫn bệnh nhân há ngậm miệng, đưa hàm ra trước, sang haibên để đo các chỉ số

 Khám trong miệng: Đánh giá tình trạng cung răng, mất răng, rănggiả, mòn răng

 Quan sát đường há miệng so với đường giữa

2.5.2 Khám đánh giá tình trạng chạm khớp, điểm chạm sớm, điểm chạm quá mức và các cản trở cắn

Để đánh giá tình trạng cắn khớp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôitiến hành đánh giá trên lâm sàng và trên càng nhai bán thích ứng, giá khớpchúng tôi sử dụng trong nghiên cứu này là giá khớp Quick – Master thuộc loạiArcon, đặt độ dốc lồi cầu ở mức 40 độ, góc Bennet là 0 độ, sử dụng cung mặtQuick - Master là cung mặt đơn giản loại có mũ tai

 Cho bệnh nhân cắn giấy cắn theo các tư thế để đánh giá tình trạng điểmchạm sớm, điểm chạm quá mức và các cản trở khớp cắn

 Lấy mẫu hai hàm bằng silicon, đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng GC

 Sử dụng cung mặt để chuyển tương quan của hàm trên với nền sọ vàogiá khớp

 Xác định tương quan trung tâm: Chúng tôi sử dụng phương phápDawson 2 tay:

- Người bệnh nằm trên ghế, tựa lưng và tựa đầu song song với sàn nhà

- Yêu cầu người bệnh há tối đa trong 30 giây để tạo sự thư giãn cơ

- Bác sỹ ngồi chếch phía sau người bệnh ở vị trí 10-11 giờ, đầu ngườibệnh được gìm giữ giữa khung sườn và cánh tay để không di động khihàm dưới của họ đang được hướng dẫn thực hiện vận động bản lề