Bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt thường đến muộn, khi các triệu chứng toànthân đã ổn định với biểu hiện lõm mắt, song thị… Tuy không phải là cấp cứunhãn khoa, nhưng nếu không điều trị sẽ gây trở
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-*** -LÊ TRỌNG CƯỜNG
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ B¦íC §ÇU PHÉU THUËT
V¸ SµN HèC M¾T B»NG X¦¥NG §¤NG KH¤ §åNG LO¹I T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI Tõ 10/2015 §ÕN 6/2016
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-*** -LÊ TRỌNG CƯỜNG
§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ B¦íC §ÇU PHÉU THUËT
V¸ SµN HèC M¾T B»NG X¦¥NG §¤NG KH¤ §åNG LO¹I T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI Tõ 10/2015 §ÕN 6/2016
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS TS Ngô Duy Thìn
2 PGS TS Phạm Trọng Văn
HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1.1 Một số đặc điểm giải phẫu hốc mắt và liên quan lâm sàng trong chấn thương 3
1.2 Cơ chế vỡ sàn hốc mắt 5
1.3 Chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt 6
1.3.1 Lâm sàng 6
1.3.2 Cận lâm sàng 8
1.4 Phẫu thuật vá sàn hốc mắt 9
1.4.1 Chỉ định 9
1.4.2 Đường tiếp cận 10
1.4.3 Xương đông khô dùng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt 11
1.4.4 Biến chứng 13
1.4.5 Phương pháp phẫu thuật vá sàn hốc mắt hiện nay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 13
1.5 Một số nghiên cứu về vá sàn hốc mắt trên thế giới và ở Việt Nam 14
1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 14
1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1 Đối tượng nghiên cứu 17
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17
2.2 Phương pháp nghiên cứu 17
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17
2.2.2 Cỡ mẫu 17
22.3 Phương tiện nghiên cứu 17
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 18
2.2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 23
2.3 Xử lý số liệu 24
2.4 Đạo đức nghiên cứu 25
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 26
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 27
Trang 43.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27
3.2.2 Kết quả giải phẫu 33
3.2.3 Kết quả điều trị chung 34
3.3 Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật và một số yếu tố khác 34
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Lý do đến khám và điều trị 27
Bảng 3.2 Tỷ lệ các nguyên nhân chấn thương 28
Bảng 3.3 Thời gian trước phẫu thuật 28
Bảng 3.4 Triệu chứng lõm mắt 29
Bảng 3.5 Độ lệch hai nhãn cầu 29
Bảng 3.6 Tổn thương phối hợp trên CT 30
Bảng 3.7 Kết quả chức năng chủ quan 30
Bảng 3.8 Kết quả chức năng khách quan 30
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và thời gian trước phẫu thuật 34
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ vỡ sàn 35
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và nhóm tuổi 35
Trang 6DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 26
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm phân bố giới tính 26
Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố nghề nghiệp 27
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các cơ chế chấn thương 27
Biểu đồ 3.5 Đặc điểm song thị 28
Biểu đồ 3.6 Phân bố các mức độ vỡ sàn hốc mắt trên CT 29
Biểu đồ 3.7 Sự thay đổi thị lực trung bình theo thang điểm Log Mar 31
Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi nhãn áp trung bình theo thời gian 31
Biểu đồ 3.9 Kết quả giảm hạn chế vận nhãn theo các hướng 32
Biểu đồ 3.10 Kết quả chức năng chung 32
Biểu đồ 3.11 Độ lõm mắt trung bình 33
Biểu đồ 3.12 Độ lệch nhãn cầu 33
Biểu đồ 3.13 Kết quả điều trị chung 34
Trang 7DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu hốc mắt 4
Hình 1.2 Cơ chế vỡ sàn hốc mắt 5
Hình 1.3 Triệu chứng vỡ sàn hốc mắt 7
Hình 1.4 Hình ảnh X quang vỡ sàn hốc mắt 8
Hình 1.5 Các mức độ vỡ sàn hốc mắt 9
Hình 1.6 Đường vào hốc mắt qua kết mạc 10
Hình 1.7 Đường qua da 11
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ thành xương hốc mắt là một tổn thương thường gặp trong chấnthương mắt, tần suất xuất hiện ngày càng cao do chấn thương, tai nạn giaothông tăng Vỡ thành xương hốc mắt có thể xảy ra đơn độc hay phối hợp vớicác tổn thương khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương sọ não Vị trí vỡthành hay gặp ở sàn hốc mắt do cấu trúc giải phẫu là một thành xương mỏngvới độ dày không đều Chỗ vỡ có thể rộng gây di lệch nhãn cầu hay hẹp gây
sa kẹt các tổ chức cân cơ mà hậu quả là hạn chế vận nhãn Cơ chế vỡ thànhxương hốc mắt chưa rõ ràng, nhưng nhiều người nhắc tới cơ chế truyền lựcthủy tĩnh trong hốc mắt gây vỡ cấu trúc xương yếu nhất, trong khi nhãn cầu
có tính đàn hồi nên không bị tổn thương [1]
Bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt thường đến muộn, khi các triệu chứng toànthân đã ổn định với biểu hiện lõm mắt, song thị… Tuy không phải là cấp cứunhãn khoa, nhưng nếu không điều trị sẽ gây trở ngại trong sinh hoạt cũng nhưgây ảnh hưởng tới thẩm mỹ Điều trị vỡ sàn hốc mắt có thể sử dụng nhiềuphương pháp khác nhau như độn chất liệu làm tăng thể tích hốc mắt, vá sànhốc mắt hay mổ phối hợp kết hợp xương gò má di lệch… Những năm gầnđây, phẫu thuật vá sàn hốc mắt được quan tâm nhiều hơn với nhiều loại chấtliệu được sử dụng Chất liệu sử dụng trong vá sàn hốc mắt rất đa dạng:Medpore, lưới titan, silicon, mảnh phim X quang… Chúng có tác dụng nâng
đỡ, tránh sa kẹt các tổ chức hốc mắt xuống xoang hàm Tuy nhiên, phải căn
cứ vào mức độ tổn thương mà sử dụng phương pháp thích hợp [2] Hơn nữa,các chất liệu kể trên tồn tại trong cơ thể như một dị vật, dễ kích thích gâyphản ứng viêm, xơ dính, nhiễm trùng và thải loại về sau
Trang 9Xương đông khô đồng loại là chất liệu sinh học có những ưu điểmriêng như tính tạo xương, kích thích vùng nhận sinh ra xương, tạo ra khungsườn thích nghi cho sự xâm nhập của tạo cốt bào từ mạch máu và có sự tươnghợp sinh học cao [3] Xương đông khô đồng loại sử dụng tại bệnh viện Đạihọc Y Hà Nội không chỉ trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt mà còn trong cácphẫu thuật hàm mặt, tạo hình khác… do là bộ môn Mô phôi trường Đại học Y
Hà Nội cung cấp, được sản xuất theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ngân hàng Môchâu Á - Thái Bình Dương Tuy nhiên hiệu quả thực sự của chất liệu này đếnđâu thì chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam nêu rõ Do đó, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả bước đầu phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 10/2015 đến 6/2016” với hai mục tiêu:
1 Khảo sát tình trạng bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 10/2015 đến 6/2016.
2 Đánh giá hiệu quả bước đầu của phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng xương đông khô đồng loại.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Một số đặc điểm giải phẫu hốc mắt và liên quan lâm sàng trong chấn thương
Hốc mắt có hình tháp đáy quay về phía trước, đỉnh hướng ra sau vàotrong và bốn thành gồm thành ngoài, thành trên, thành trong, thành dưới(Hình 1.1)
Đỉnh hốc mắt nối thông ổ mắt và hố sọ giữa, có lỗ của ống thị giác lànơi đi qua của động mạch mắt và thần kinh thị giác Tổn thương đỉnh hốc mắt
ít gặp, thường gặp trong những chấn thương nặng, khi bị chấn thương sẽ gâyảnh hưởng tới các cấu trúc đi qua, rất khó khăn trong điều trị vì khó hồi phục
Đáy hốc mắt có viền xương cứng chắc hình tứ giác, bờ trên hoàn toànđược tạo bởi xương trán, bờ ngoài do mỏm trán của xương gò má và mỏm gò
má của xương trán tạo thành, bờ dưới gồm có xương gò má ở bên ngoài vàxương hàm dưới ở phía trong, bờ trong do xương trán ở trên và mào lệ trướccủa mỏm trán xương hàm trên tạo nên Nhờ có cấu trúc vững chắc này nênđáy hốc mắt thường ít bị tổn thương trong các chấn thương nặng Tuy nhiên,cấu trúc xương của đáy hốc mắt có khả năng truyền lực tới các thành và đỉnhhốc mắt
Thành ngoài của hốc mắt là thành xương dày nhất, ngăn cách ổ mắt với
hố thái dương, tạo bởi ngành lên của xương gò má có khớp nối với xương tháidương Thành này cấu trúc cứng, chắc, rất ít khi bị tổn thương Tuy nhiên nếulực tác động đủ mạnh gây di lệch xương gò má thì thành ngoài có thể bị vỡlàm hốc mắt rộng gây lõm mắt đi kèm biến dạng khuôn mặt
Thành trên hốc mắt là nền sọ có cấu trúc cứng chắc, đồng đều nên ít bịtổn thương sau chấn thương
Trang 11Thành trong hốc mắt là một mảnh xương mỏng, chủ yếu là thành ngoàicủa khối xương sàng, rất dễ bị vỡ khi áp lực tổ chức hốc mắt tăng Vỡ thànhtrong hốc mắt gây tràn khí từ xoang vào trong hốc mắt và dưới da mi Hiệntượng kẹt cơ trực trong gây hạn chế vận nhãn ít khi xảy ra Lõm mắt rất haygặp do tăng thể tích hốc mắt [4].
Hình 1.1 Giải phẫu hốc mắt
(Trích nguồn: bài giảng “Giải phẫu hốc mắt” – Bộ môn Giải phẫu
trường Đại học Y Hà Nội)
Thành dưới là một mảnh xương mỏng ngăn cách hốc mắt với xoanghàm trên, có cấu trúc và độ dày không đồng đều Thành dưới mỏng nhất ởnhững vùng tiếp giáp với xoang hàm, đặc biệt là ở góc giao nhau với thànhtrong Trong thành dưới có ống dưới hốc mắt, nơi nhánh thần kinh V2 đi qua.Tổn thương thành dưới hốc mắt gây ra tê nửa mặt dưới và răng lợi cùng bên[5] Chính vì thế thành dưới hốc mắt thường được quan tâm trong tổn thươngxương hốc mắt sau chấn thương
Trang 121.2 Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
Cơ chế vỡ thành dưới hốc mắt đã được nhiều tác giả nhắc đến (Hình 1.2)
- Hiện tượng dồn xương gây vỡ tại nơi có thành xương mỏng nhất
- Tăng áp lực tức thời của hốc mắt có khả năng gây vỡ tại điểm yếu củathành xương Lý do nhãn cầu không bị tổn thương là thành nhãn cầu có khảnăng đàn hồi trong khi thành xương thì không
Hình 1.2 Cơ chế vỡ sàn hốc mắt
A Vỡ di lệch xương gò má B Cơ chế chấn thương gián tiếp
(Nguồn: Kanski clinical ophthalmology)
Vỡ sàn hốc mắt có hai cơ chế chấn thương được nhắc tới:
- Chấn thương trực tiếp: có thể do gãy thành dưới của bờ hốc mắt lanvào Cơ chế này ít được nhắc tới
- Chấn thương gián tiếp: thuật ngữ “blowout fracture” được sử dụng để
mô tả tình trạng vỡ xương sàn hốc mắt xuất hiện sau chấn thương mạnh củamột vật tù đánh vào đi qua phần trước của hốc mắt, xương gãy là nguyênnhân do truyền lực thủy tĩnh làm tổn thương và gãy những điểm yếu của sànhốc mắt Không giống như vỡ sàn hốc mắt trong chấn thương trực tiếp, chấnthương gián tiếp không có gãy bờ xương hốc mắt Áp lực bên trong hốc mắt
Trang 13tăng lên có thể làm cho tổ chức hốc mắt bị đẩy xuống xoang hàm Nghẹt trựctiếp cơ thẳng dưới vào chỗ gãy tương đối hiếm gặp gây song thị có khả năng
do phối hợp của đụng giập mô hốc mắt và kẹt những dải cân quanh cơ thẳngdưới Đặc biệt những chấn thương thành dưới hốc mắt ở trẻ em khi có nghẹt
cơ có thể gây đau và có phản xạ mắt tim [1]
1.3 Chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt
Chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng, Xquang và CT scanner
1.3.1 Lâm sàng
Vỡ thành xương hốc mắt nói chung và vỡ sàn hốc mắt nói riêng thường
ít được phát hiện khi mới bị chấn thương Lý do là tình trạng toàn thân củabệnh nhân xấu, thị lực khó xác định, phù nề hốc mắt làm hạn chế xuất hiệncác triệu chứng chủ quan Các bệnh nhân thường đến muộn sau 1 - 2 thángsau chấn thương vì 2 triệu chứng chủ quan sau:
- Song thị: có thể xuất hiện từng lúc khi bệnh nhân nhìn lên trên hayxuống dưới Song thị cũng có thể xuất hiện liên tục khi bệnh nhân nhìn thẳngđằng trước gây trở ngại trong sinh hoạt Đây là loại song thị đứng do hiệntượng kẹt tổ chức cân cơ vào vùng vỡ xương Kẹt cơ vận nhãn có thể xác địnhbằng thử nghiệm kéo cơ cưỡng bức (force duction test) [4, 6]
- Lõm mắt: hiện tượng lõm mắt có thể không rõ ngay sau chấn thương
mà chỉ rõ sau vài tuần khi phù nề giảm đi.Tuy nhiên, lõm mắt xuất hiện sớm
là dấu hiệu gợi ý có vỡ xương hốc mắt rộng Lõm mắt có thể xuất hiện mộtcách kín đáo với hiện tượng lõm mi trên, độ rộng khe mi giảm hay tạo cảmgiác sụp mi giả Lõm mắt cũng có thể xuất hiện rất nặng với nhãn cầu bị dilệch về các hướng khác nhau thường là xuống dưới hay dưới trong Lõm mắt
Trang 14gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ và nhiều khi là lý do cần phải phẫu thuật mặc dùbệnh nhân không có song thị.
Ngoài hai triệu chứng kể trên bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt có thể cónhững triệu chứng khác như:
- Mi mắt: bầm máu mi hay phù mi, nhưng không có dấu hiệu của vếtthương ngoài
- Mất cảm giác vùng gò má và răng lợi cùng bên Triệu chứng này làmcho bệnh nhân khó chịu hay có thể làm cho bệnh nhân bị bỏng khi ăn thức ănnóng Triệu chứng này không thể hết sau phẫu thuật
- Co rút mi dưới do cân cơ bám cơ di lệch và kẹt vào chỗ vỡ xương.Khi thăm khám yêu cầu bệnh nhân nhìn lên hoặc nhìn xuống sẽ thấy kém vậnđộng so với bên không tổn thương kèm theo song thị
- Rối loạn vận động cơ chéo bé cũng là dấu hiệu thường gặp nếu vùng
vỡ xương gây ảnh hưởng đến chỗ bám của cơ này
Hình 1.3 Triệu chứng vỡ sàn hốc mắt
A Hạn chế liếc nhìn lên B Lõm mắt nhẹ
Trang 15Lưu ý khai thác tiền sử chấn thương: thường hốc mắt bị đập bởi nhữngvật đầu tù và có kích thước lớn hơn kích thước của hốc mắt như quả bóngbàn, bảng đồng hồ xe ô tô, đập mặt vào thành xe hay bị đấm…
1.3.2 Cận lâm sàng
Vỡ thành xương hốc mắt thường dễ phát hiện trên X quang và CTScan Tuy nhiên có một số trường hợp khó phát hiện khi đường vỡ nhỏ, dilệch xương không nhiều [7]
- Độ 1: bờ dưới hốc mắt không liên tục Đây là loại tổn thương không gâylõm mắt nhiều do thể tích hốc mắt không bị ảnh hưởng Bệnh nhân phải phẫuthuật vì tổ chức kẹt cơ gây song thị khó chịu Tổn thương thường gặp ở trẻ nhỏ
do thành xương hốc mắt có tính đàn hồi cao gây gãy cành cây tươi [5, 9]
Trang 16- Độ 2: có khuyết xương nhỏ và không có sa tổ chức hốc mắt xuốngxoang hàm Bệnh nhân lõm mắt không nhiều và rối loạn vận nhãn ít kèm theosong thị.
- Độ 3: vỡ khuyết thành dưới xương hốc mắt có sa tổ chức hốc mắtxuống xoang gây lõm mắt và rối loạn vận nhãn rõ rệt
- Độ 4: khuyết thành dưới hốc mắt rộng gây di lệch nhãn cầu xuốngdưới xoang hàm
1.4 Phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Phẫu thuật vá sàn hốc mắt được đề cập đến từ lâu [10] Hiện nay cácnghiên cứu đã thống nhất về chỉ định mổ và phương pháp phẫu thuật
Trang 171.4.1 Chỉ định
Vỡ sàn hốc mắt chỉ được mổ khi lõm mắt >2mm so với bên lành, songthị gây trở ngại cho sinh hoạt của bệnh nhân hay di lệch nhãn cầu nặng gâytrở ngại cho thị giác [11-13]
1.4.2 Đường tiếp cận
Đường tiếp cận sàn hốc mắt có thể là đường kết mạc phía trong hayđường rạch da phía ngoài Cơ bản là phải xác định diện vỡ xương hốc mắt,giải phóng tổ chức cơ kẹt và đặt tấm vá sàn sao cho tấm vá sàn không bị đẩy
ra ngoài (thải loại dễ xuất hiện) [14, 15]
Phương pháp tiếp cận thành dưới hốc mắt bằng đường kết mạc cùng đồđược áp dụng khi kích thước vùng vỡ xương sàn hốc mắt nhỏ Bệnh nhânkhông bị sẹo mi sau mổ Phương pháp này sẽ khó khăn khi vùng khuyếtxương rộng, di lệch và kẹt tổ chức hốc mắt nhiều Đặc biệt khi vỡ thành dưới
và thành trong hốc mắt việc xử trí sẽ rất khó khăn [14, 16]
Hình 1.6 Đường vào hốc mắt qua kết mạc
Tiếp cận hốc mắt qua đường rạch da phía ngoài, song song và cách bờ
mi dưới từ 2 mm đến 4 mm có khả năng bộc lộ thành dưới hốc mắt tốt, cho
Trang 18phép đặt được những tấm vá sàn lớn phức tạp Một số bệnh nhân bị sẹo mihay co rút mi dưới sau mổ [11, 14].
Hình 1.7 Đường qua da 1.4.3 Xương đông khô dùng trong phẫu thuật vá sàn hốc mắt
Các loại xương có thể sử dụng [3]:
Xương ghép tự thân: Là phương pháp sử dụng xương trên cùng bệnhnhân, chỉ chuyển từ vị trí này sang vị trí khác Phương pháp này được sử dụngrộng rãi do không có tính đào thải, song nhược điểm của nó là bệnh nhân phảichịu đựng thêm một phẫu thuật, có thể gây ảnh hưởng chức năng cũng nhưthẩm mỹ của vùng lấy xương, hoặc gây tâm lý lo sợ cho bệnh nhân, khó thựchiện ở người có tuổi hoặc trẻ em đang còn phát triển Xương tự thân có ưuđiểm lớn là không gây phản ứng miễn dịch và các bệnh lây truyền từ ngườicho sang người nhận, thời gian liền xương ghép nhanh hơn
Xương đồng loại: Xương được lấy từ cơ thể cùng loài nhưng khôngthống nhất về di truyền Sự không đồng nhất về di truyền gây phản ứng miễndịch giữa người cho và người nhận Tuy vậy mô xương đồng loại thườngkhông còn tế bào sống và được xử lý quy trình làm giảm tính kháng nguyên,
Trang 19vì vậy vẫn có thể được cơ thể chấp nhận Xương đồng loại được lấy từ hainguồn là người hiến mô vừa mất và người hiến mô còn sống nhưng phải cắt
bỏ xương trong một số phẫu thuật
Xương ghép dị chủng: Lấy từ xương bò non đã xử lý và loại bỏ protein
Ưu điểm là tự tiêu, có thể vô trùng lại Nhược điểm: rất cứng, khó tỉa tạo dạnglúc thao tác, giảm khả năng gia tăng sự chọn lọc tế bào tham gia tái tạo xương
Trong phẫu thuật này, chúng tôi sử dụng xương đông khô đồng loại
Diễn biến mô học tại vị trí vá sàn hốc mắt bằng xương đồng loại đông khô khử khoáng:
Quá trình sinh xương từ mảnh xương người cho thông qua những tế bàosống sót Thêm nữa, chúng còn có khả năng sản xuất ra các cytokine góp phầnthúc đẩy quá trình tạo xương Quá trình này xảy ra trong ghép xương tự thân
Một quá trình sinh xương khác là hiện tượng cảm ứng xương, tức khảnăng thu hút các tế bào đa năng có khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bàođến diện vỡ Hiện tượng cảm ứng xương xảy ra do các yếu tố hòa tan dẫn xuất
từ chất căn bản của xương Một trong số đó là protein tạo hình thái xươngBMP Chúng được chiết xuất từ chất căn bản của xương hoặc từ khối u xương[17, 18] Hoạt tính của BMP không đòi hỏi các tế bào phải sống, vì đây làhoạt tính của chất căn bản xương Hoạt tính này không chỉ có trong mảnhghép tự thân mà còn có trong mảnh ghép đồng loại Quá trình xử lý xươngđồng loại bằng phương pháp đông khô không phá hủy đặc tính này, nó chỉmất đi khi xương bị luộc ở nhiệt độ cao
Hiện tượng cảm ứng xương dẫn đến sự di trú, sinh sôi và biệt hóa của tếbào từ ổ xương nhận Đáp ứng viêm của cơ thể nhận xảy ra trong giai đoạn sớmvài giờ sau vá, cung cấp các tế bào có khả năng biệt hóa thành các tạo cốt bào
Ngoài ra, còn một hiện tượng vô cùng quan trọng nữa là hiện tượng dẫnxương Xương vá đóng vai trò như một cái khung đỡ, trên đó tế bào xươngmới sinh sôi và phát triển Qúa trình này bao gồm xâm nhập mạch máu và các
Trang 20tiền tạo cốt bào từ giường mảnh vá Quá trình dẫn xương dẫn đến hấp thu dầndần mảnh xương vá và thay thế nó bằng tổ chức xương mới, được gọi là sựthay thế dần.
Miễn dịch của vá sàn hốc mắt bằng mảnh xương đông khô:
Phương pháp xử lý xương đồng loại bằng khử khoáng đông khô làmgiảm đáng kể tính miễn dịch của xương do đã được rửa sạch và loại trừ các tếbào tủy xương (là thành phần chính sinh miễn dịch trong xương) Các tế bàoxương không gây đáp ứng miễn dịch vì chúng chỉ có kháng nguyên MHC loại
I mà không có kháng nguyên MHC loại II và chúng không kích thích tế bàolympho
- Song thị tồn tại sau mổ
1.4.5 Phương pháp phẫu thuật vá sàn hốc mắt hiện nay tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bệnh nhân đến Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vì lý do lõm mắt, lác haysong thị một thời gian dài sau chấn thương Tuy chưa có nghiên cứu cụ thể,chúng tôi nhận thấy bệnh nhân thường đến khám vào thời điểm khác nhau vớinhững lý do khác nhau Phẫu thuật vá sàn hốc mắt ở giai đoạn muộn có hiệuquả không cao do vấn đề xơ hóa tổ chức đã ổn định Tuy nhiên nghiên cứu vềvấn đề này tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chưa được tiến hành nên một sốvấn đề còn chưa rõ ràng:
Trang 21- Thời điểm nào phẫu thuật mang lại hiệu quả tốt?
- Mức độ tổn thương như thế nào mang lại tỷ lệ thành công cao?
- Chất liệu sử dụng nào rẻ tiền, hiệu quả cao?
1.5 Một số nghiên cứu về vá sàn hốc mắt trên thế giới và ở Việt Nam
1.5.1 Một số nghiên cứu trên thế giới
Năm 2015, Garg V và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 20 bệnh nhân vỡ sànhốc mắt với tuổi trung bình là 33,1, 80% là nam giới, trong đó 10 bệnh nhân vásàn hốc mắt bằng mảnh xương hàm dưới và 10 bệnh nhân vá sàn hốc mắt bằngmảnh xương chậu Kết quả được đánh giá sau 2 tháng phẫu thuật cho thấy:trong nhóm sử dụng xương chậu, có 85% bệnh nhân hết song thị, 80% bệnhnhân hết lõm mắt, và 100% bệnh nhân không còn hạn chế vận nhãn; trong khi
đó ở nhóm sử dụng chất liệu vá sàn hốc mắt là xương hàm dưới, 83% bệnhnhân hết lõm mắt, 100% bệnh nhân hết song thị và hạn chế vận nhãn, sự khácbiệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê về thời gian trung bình để thu hoạch mảnh ghép xương chậu(30,2 ± 3,52 phút) và mảnh ghép xương hàm dưới (16,8 ± 1,75 phút) [19]
Một nghiên cứu của O’ Connell JE (2015) trên 20 bệnh nhân vỡ sànhốc mắt một bên đơn độc đã được vá bằng mảnh ghép xương chậu tự thân chothấy tuổi trung bình là 29 tuổi, sau thời gian theo dõi 26 tháng, không thấybệnh nhân nào có biểu hiện nhiễm trùng hay thải loại mảnh ghép, 3 bệnh nhân
có nhìn đôi nhưng không ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày, một bệnh nhân
có lõm mắt Tác giả kết luận phương pháp vá sàn hốc mắt bằng mảnh ghépxương chậu tự thân có hiệu quả tốt, ít biến chứng và nên xem xét là tiêu chuẩnđiều trị cho những bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt [20]
Sarici M (2014) phân tích 13 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt thấy tuổi trungbình là 34,5, trong đó có 5 bệnh nhân (chiếm 38,5%) có biểu hiện song thị, 3
Trang 22bệnh nhân (chiếm 23%) có hạn chế liếc, 3 bệnh nhân (chiếm 23%) liệt dâythần kinh dưới ổ mắt và 7 người (chiếm 53,8%) có lõm mắt với các mức độkhác nhau Kích thước tổn thương trung bình là 21,15 x 14,08 mm 13 bệnhnhân được phẫu thuật vá sàn hốc mắt bằng mảnh ghép mỏm khuỷu và đượctheo dõi hậu phẫu cả về lâm sàng và X quang Thời gian theo dõi trung bình
là 7,92 tháng Kích thước mảnh ghép trung bình 24,86 x 17,54 mm Trong số
7 bệnh nhân bị lõm mắt trước phẫu thuật, có 6 bệnh nhân (chiếm 85,7%) hồiphục hoàn toàn, chỉ có 1 bệnh nhân (chiếm 14,3%) vẫn còn lõm mắt, tuynhiên độ lõm mắt có giảm đáng kể sau 6 tháng khám lại Tất cả những bệnhnhân song thị và hạn chế liếc trước phẫu thuật phục hồi hoàn toàn sau phẫuthuật 11 bệnh nhân (chiếm 84,6%) biểu hiện đau nhẹ vị trí lấy mảnh ghép vàhết đau trong vòng 3 ngày hậu phẫu, 2 bệnh nhân (15,4%) đau ở mức độ trungbình nhưng hết đau hoàn toàn vào ngày hậu phẫu thứ 5 Tác giả cho rằngmảnh ghép mỏm khuỷu là một trong các chất liệu tự thân vá sàn hốc mắt cóhiệu quả cao [21]
Rai A (2013) nghiên cứu trên 5 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt với kíchthước vùng tổn thương trung bình là 1,16 cm (0,8 - 1,15 cm) sử dụng mảnhghép là thành trước bên xương hàm trên đối bên với kích thước 1,5 x 2 cm
Cả 5 bệnh nhân được thăm khám định kỳ, ban đầu là 1 lần/tuần trong 1 tháng,sau đó là 1 lần/tháng trong 6 tháng hậu phẫu tiếp theo Kết quả cho thấy tất cảcác trường hợp đều thành công trong việc phục hồi giải phẫu thành hốc mắt.Không có trường hợp nào có biểu hiện biến chứng như nhiễm trùng, thải loạimảnh ghép Chỉ có một trường hợp độ lõm mắt không được cải thiện nhiều dodiện vỡ rộng [22]
1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2011,Trần Kế Tổ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị vỡ sànhốc mắt có tổn thương cơ trực dưới Tác giả nghiên cứu chia 2 nhóm gồm
Trang 23nhóm thứ nhất điều trị giải phóng mô kẹt ra khỏi chỗ vỡ sàn, lót sàn và khôngcan thiệp cơ, nhóm thứ hai có can thiệp cơ Trong nghiên cứu tác giả thấychủ yếu là dính cân cơ vào vị trí gãy chiếm 53,3%, kẹt toàn bộ cơ chiếm11,1% còn lại là các tổn thương cơ ở các mức độ khác nhau [23]
Năm 2008, Phạm Trọng Văn và cs nghiên cứu điều trị vỡ sàn hốc mắtcho 12 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt bằng Medpor cho kết quả tốt về thẩm mỹ vàgiải phẫu [2] Trần Đình Lập và cs cũng đã nghiên cứu trên 26 trường hợp vỡsàn hốc mắt bằng silicon kích thước 4 x 6 x 1 mm cho kết quả khích lệ về giảiphẫu và điều trị song thị Trong 26 bệnh nhân nghiên cứu có 23 trường hợp chỉđịnh phẫu thuật do kẹt cơ trực dưới và 2 trường hợp lõm mắt trên 2 mm [24]
Quy trình sản xuất xương đông khô tại bộ môn Mô phôi trường Đại học
Y Hà Nội đã được phê duyệt Hiệu quả sử dụng xương đông khô đã đượcnghiên cứu trong các chuyên khoa khác như răng hàm mặt, chấn thương chỉnhhình… nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên các bệnh nhân vỡ sànhốc mắt
Trang 24Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân chấn thương vỡ thành hốc mắt được điều trị tại bệnh việnĐại học Y Hà Nội từ 1/10/2015 đến 30/06/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân vỡ thành hốc mắt có dấu hiệu song thị hoặc lõm mắt khácbiệt giữa 2 bên là 2 mm điều trị tại khoa chấn thương và khoa tạo hình thẩm mỹ
- Bệnh nhân có song thị gây trở ngại sinh hoạt
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đa chấn thương quá nặng hay vỡ nhãn cầu không thể tiếnhành phẫu thuật vá thành hốc mắt
- Vỡ nhiều thành hốc mắt phức tạp xơ hóa đã lâu ngày
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu
Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiêncứu được chọn liên tục từ 1/10/2015 đến 30/06/2016
22.3 Phương tiện nghiên cứu
Bao gồm các phương tiện giúp cho việc thăm khám, chẩn đoán và điềutrị bệnh lý chấn thương vỡ sàn hốc mắt
- Bệnh án nghiên cứu theo mẫu
- Máy ảnh
Trang 25- Dụng cụ để khám:
+ Bảng thị lực + Máy soi đáy mắt + Sinh hiển vi khám bệnh + Bộ dụng cụ bơm thông lệ đạo + Thước đo độ lồi Hertel
+ Sơ đồ song thị + Vẽ hoạt trường cơ bằng thị trường kế Goldmann
- Bộ dụng cụ để phẫu thuật:
+ Mảnh xương đông khô đồng loại
+ Dao điện và máy đốt lưỡng cực + Máy hút
+ Bộ phẫu thuật hốc mắt + Bộ dụng cụ mổ
+ Bộ thông lệ đạo + Compa, thước đo, tăm bông, gạc…
+ Chỉ vicryl 5.0, 6.0, chỉ nylon 6.0
2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Quy trình xử lý xương đồng loại thành xương đông khô:
Xương đông khô là xương đã được khử hết canxi, sau đó làm mất nướctrong điều kiện áp suất và nhiệt độ thấp Khi xương được đông khô, chúng chỉcòn lại chất nền hữu cơ và quan trọng nhất là protein tạo hình thái xươngBMP (Bone Morphogenic Protein), xương thành phẩm hầu như không còntính kháng nguyên do trong quá trình xử lý đã loại bỏ hết tế bào hủy xương.Chúng có nhiều dạng khác nhau: có thể là xương dài, xương xốp, có thể ởdưới dạng hạt với nhiều kích thước khác nhau
