TỔNG QUAN về CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI dưới

 Tăng huyết áp:Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh xơ vữa động mạch.Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ở nhóm bệnh nhân có chỉ số ABI 7 mmol/l có nguy cơ bị đau cách hồi gấp

TRẦN XUÂN THỦY

TæNG QUAN VÒ CHÈN §O¸N

Vµ §IÒU TRÞ BÖNH §éNG M¹CH CHI D¦íI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương

Cho đề tài: Giá trị của chỉ số ABI và vai trò của Ticagrelor ở bệnh nhân bị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 2

1.1 Tỷ lệ bệnh, yếu tố nguy cơ, và diễn biến tự nhiên cử bệnh động mạch chi dưới 2

1.1.1 Tỷ lệ bệnh 2

1.1.2 Yếu tố nguy cơ 2

1.1.3 Tiến triển tự nhiên của bệnh động mạch chi dưới 5

1.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 5

1.2.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay 5

1.2.2 Siêu âm mạch máu 7

1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu 9

1.2.4 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 11

1.2.5 Chụp động mạch cản quang 12

1.2.6 Một số phương pháp khác 14

1.3 Điều trị bệnh động mạch chi dưới 14

1.3.1 Giảm các yếu tố nguy cơ 15

1.3.2 Phòng ngừa biến cố tim mạch bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu 16

1.3.3 Điều trị đau cách hồi 19

1.3.4 Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng 23

KẾT LUẬN 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là tình trạng hẹp mộtphần hay tắc hoàn toàn lòng động mạch chi dưới kéo dài, nguyên nhân do xơvữa động mạch, dẫn đến giảm lượng máu tới phần chi do động mạch chi phối

Bệnh động mạch chi dưới thường khởi đầu sau tuổi 40 và tăng dần thaotuổi Nghiên cứu NHANES điều tra tại Hoa kỳ từ năm 1999 -2000 cho thấy:

tỷ lệ BĐMCDMT ở nhóm tuổi 40 – 49 là 0,9%; nhóm tuổi từ 50 -59 là 2,5%;

từ 60 – 69 là 4,7%; và tỷ lệ này tăng lên 14,5% ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.Tính chung thì tỷ lệ bệnh ở quần thể dân số > 40 tuổi là 4,3% Với tỷ lệ bệnhnày, người ta ước lương có khoảng 5 triệu người mắc bệnh trên toàn nước

Mỹ, một con số cao hơn so với nhóm bệnh động mạch vành và đột quỵ nhồimáu não Và đến năm 2020 con số ước lượng có thể lên tới 7 triệu người[1]

Diễn biến của BĐMCDMT thường âm thầm nhiều năm, triệu chứngkhông điển hình dẫn đến bỏ sót nhiều trường hợp bệnh Trong khi đó đi cùngvới sự tiến triển ở mạch chi dưới thì bệnh lý xơ vữa mạch cũng tiến triển ởcác mạch máu quan trong khác như mạch vành, mạch cảnh, và có thể gây ranhững biến cố tim mạch nặng nề Tử vong ở bệnh nhân bị bệnh động mạchchi dưới chủ yếu do các biến cố tim mạch Nghiên cứu cho thấy sau 5 nămtheo dõi nhóm bệnh nhân đau cách hồi có 20% bệnh nhân bị NMCT và độtquỵ không gây tử vong, và 10 – 15% bệnh nhân bị tử vong (trong số này tửvong do tim mạch chếm 75%)[2]

Chính vì 2 lý do trên mà chẩn đoán, và điều trị sớm bệnh là vấn đềquan trọng Trong tiểu luận tổng quan, chúng tôi trình bày tổng quan về chẩnđoán và điều trị bệnh lý này

2000, khoảng 5 triệu người Mỹ bị bệnh lý này, và con số ước tính sẽ đạtkhoảng 7 triệu vào năm 2020 Tỷ lệ BĐMCDMT ở nước Mỹ còn cao hơn cảbệnh lý suy tim, đột quỵ, và cũng cao hơn cả bệnh nhồi máu cơ tim [1] TheoNorgren L, Hiatt WR: năm 2007 ước lượng có khoảng 27 triệu người bị bệnhđộng mạch chi dưới ở châu Âu và Bắc Mỹ[3].

Theo nghiên cứu PARTNERS thì tỷ lệ bệnh ở những người có nguy cơtim mạch cao (những người 50 - 69 tuổi có đái tháo đường hoặc tiền sử hútthuốc trên 10 bao năm, hoặc những người trên 70 tuổi) là 29% Trong số này13% có bệnh động mạch chi dưới đơn thuần, và 16% có kết hợp với bệnhđộng mạch vành[4]

1.1.2 Yếu tố nguy cơ.

 Hút thuốc lá:

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ gây bệnh động mạch chi dưới còn mạnh

mẽ hơn đối với bệnh động mạch vành Theo nghiên cứu Edinburgh ArteryStudy thì hút thuốc làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới 2,72 lần(95% CI: 1.13-6.53), và bệnh mạch vành 1,62 lần (95% CI: 0.91-2.85)[5]

Theo nghiên cứu NHANES thì hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnhđộng mạch chi dưới với OR= 3.39 (95% CI: 2.58-4.46) [1]

 Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của các bệnh xơ vữa động mạch.Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ở nhóm bệnh nhân có chỉ số ABI <0,9 là60% [6]

Theo nghiên cứu Framinhgham thì tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắcbệnh động mạch chi dưới lên gấp đôi[7]

 Đái tháo đường

Kết quả từ nghiên cứu NHANES cho thấy bệnh đái tháo đường làmtăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới với OR= 2.71 (95% CI: 1.03-7.12)[1]

Một nghiên cứu thuần tập theo dõi trên 20 năm cho thấy đái tháo đường

ở bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới làm tăng nguy cơ tử vong so vớibệnh nhân bị BĐMCD không có đái tháo đường, với HR = 2.9 (95% CI: 1.3-4.0) [8]

Trong nghiên cứu Framinhgham thì đái tháo đường cũng làm tăng nguy

cơ phát triển triệu chứng của bệnh nhân bị động mạch chi dưới với OR = 2,6,qua theo dõi thời gian 38 năm [7]

Kiểm soát đường máu không tốt làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.Một tổng kết 13 thử nghiệm lâm sàng về mối liên quan giữa tăng đường máu

và nguy cơ tim mạch cho thấy: nguy cơ tim mạch sẽ tăng thêm 26% khiHbA1c tăng thêm 1%[9]

 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ tim mạch Nghiên cứu cho thấyrằng bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới có tỷ lệ rối loạn lipid máu caohơn bình so với người không bị bệnh động mạch chi dưới[10]

Trong nghiên cứu Framingham: những người có cholesterol toàn phần

> 7 mmol/l có nguy cơ bị đau cách hồi gấp 2 lần so với người bình thường[7].Nghiên cứu Physicians Health Study cho thấy tỷ số giữa cholesterol toàn

phần/ HDL cholesterol là một yêú tố dự báo độc lập cho bệnh động mạch chidưới[11].

Điều trị rối loạn lipid máu làm giảm tiến triển của bệnh động mạch chidưới và làm giảm tỷ lệ đau cách hồi Trong nghiên cứu Heart protectionstudy, điều trị hạ cholesterol máu bằng statin làm tử vong chung 12%, vàgiảm tử vong do tim mạch 7%[12]

 Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa (có 3 trong 5 tiêu chuẩn: béo phì, tăng huyết áp,tăng triglycerid máu, giảm HDl – cholesterol máu, rối loạn dung nạp glucosemáu- kháng insulin) làm tăng nguy cơ tim mạch

Trong một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 60% bệnh nhân bị bệnh độngmạch chi dưới có hội chứng chuyển hóa, nhưng mức độ nặng của hội chứngchuyển hóa không tương quan với mức độ nặng của bệnh động mạch chidưới[13]

Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 27 111 phụ nữ ban đầu không cócác bệnh tim và mạch máu, thời gian theo giõi trung bình là 13,3 năm chothấy: phụ nữ bị hội chứng chuển hóa có nguy cơ bệnh động mạch chi dưới62% cao hơn so với người không có hội chứng chuyển hóa[14]

 Tăng homocystein máu

Theo nghiên cứu thuần tập của Asfar S, Safar HA thì: nồng độhomocystein máu cao làm phát triển sớm mảng xơ vữa ở 41% bệnh nhân bịbệnh động mạch chi dưới[15]

Homocystein được cho là làm tăng sinh tế bào cơ trơn, thúc đẩy viêmthành mạch máu, làm tăng nồng độ của chất ức chế hoạt hóa plasminogen, và

ức chế giải phóng nitro oxid từ tế bào nội mạch Tăng homocystein máu làmtăng độ dày thành mạch, tăng tạo huyết khối và hẹp mạch máu[16]

Mặc dù tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ và đẩy nhanh tiếntriển của bệnh động mạch chi dưới[17], nhưng chưa có nghiên cứu nào chothấy các liệu pháp làm hạ homocystein máu làm chậm tiến triển và cải thiệnbiến cố ở những bệnh nhân này.

1.1.3 Tiến triển tự nhiên của bệnh động mạch chi dưới[3].

1.1.3.1 Diễn biến tại chỗ.

Tại thời điểm chẩn đoán BĐMCD có khoảng: 20 -50% bệnh nhânkhông có triệu chứng, 10 -35% bệnh nhân có đau cách hồi điển hình, 30- 40%bệnh nhân đau không điển hình, và 10 – 15% bệnh nhân có biểu hiện thiếumáu trầm trọng

Ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng, đau không điển hình, và đaucách hồi thì sau 5 năm theo giõi thấy: triệu chứng ổn định hoặc thuyên giảmchiếm 70%, tăng triệu chứng chiếm 10 -20%, và tiến triển nặng phải cắt cụtlà: 5-10%

Ở nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng thì sau 1 năm theo dõi cótới 30% bệnh nhân bị cắt cụt chi, và chỉ có 45% bệnh nhân còn sống màkhông phải cắt cụt

1.1.3.2 Diễn biến toàn thân.

Ở nhóm bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng sau 1 năm có tới 25%bệnh nhân tử vong, và nguyên nhân chủ yếu là do các biến cố mạch máu

Ở các nhóm bệnh nhân còn lại, sau 5 năm thao giõi thấy: 20% bệnh nhân

bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ không gây tử vong; 10 -15% bệnh nhân tửvong: trong số tử vong này có tới 75% là tử vong do nguyên nhân tim mạch

1.2 Các phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.

1.2.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chỉ số ABI).

1.2.1.1 Khuyến cáo.

Hội tim mạch và trường môn tim mạch học Hoa Kỳ[18] khuyến cáosàng lọc BĐMCD bằng đo chỉ số ABI ở những tượng sau:

- Người < 50 tuổi bị bệnh ĐTĐ có kèm theo một yếu tố nguy cơ timmạch khác (hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, THA, tăng homocystein máu).

- Người từ 50 – 69 tuổi có hút thuốc lá hoặc ĐTĐ

1.2.1.2 Diễn giải kết quả.

- ABI lớn hơn 1,3: ĐM quá cứng (đái tháo đường, suy thận, tuổi cao)

- 0,90 ≤ ABI < 1,30: hệ ĐM bình thường hoặc tổn thương ĐM chưagây thay đổi huyết động

- 0,75 ≤ ABI < 0,90: chứng tỏ có BĐMCDMT Tuy nhiên tuần hoànbàng hệ bù trừ tốt

- 0,4 ≤ ABI < 0,75: tình trạng bù trừ ở mức độ trung bình, áp lực xachỉ đủ để đảm bảo tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ

- ABI < 0,4 hoặc huyết áp cổ chân dưới 50mmHg: tổn thương gây ảnhhưởng huyết động nghiêm trọng, bệnh nặng

1.2.1.3 Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI.

Theo nghiên cứu của Lijmer JG và CS[19]: khi sử dụng điểm cut off là0,9 thì độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số ABI là 79% - 95 % và 96% tươngứng Diện tích dưới đường cong ROC của chỉ số này là 95%, khi lòng mạchhẹp trên 50% Với giá trị ABI < 0,8 hoặc giá trị trung bình 3 lần đo < 0,9 thìgiá trị chẩn đoán dương tính lên tới trên 95% Khi ABI > 1,1 hoặc giá trịtrung bình 3 lần đo >1 thì giá trị chẩn đoán âm tính là > 99%[20]

Giá trị của ABI có mối tương quan với mức độ nặng của bệnh TheoBaker JD và cs[21]: với chỉ số ABI< 0,5 thì bệnh nhân có nguy cơ cao phải

cắt cụt, và sự thay đổi chỉ số này > 0,15 sau tái tạo mạch chứng tỏ có suygiảm tưới máu chi hoặc là tưới máu được cải thiện sau tái tạo mạch.

Các nghiên cứu của Vog, Newman và cộng sự cho thấy giá trị của chỉ

số ABI ≤ 0,9 có tương quan chặt với nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành,đột quỵ não, cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua, và tử vong do mọi nguyênnhân [22]

1.2.2 Siêu âm mạch máu.

1.2.2.1 Giới thiệu.

Siêu âm mạch máu là một thăm dò không chảy máu dùng chùm tia siêu âm

để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Hiện nay để chẩn đoán BĐMCD người

ta dùng kỹ thuật siêu âm triplex Kỹ thuật này là sự kết hợp của cả 3 kỹ thuậtsiêu âm trong cùng một hệ thống, bao gồm: siêu âm hai chiều, siêu âmDoppler màu, và siêu âm Doppler xung

Siêu âm mạch máu có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh mạch máuchi dưới Không những cung cấp những hình ảnh về giải phẫu như: vị trí, mức

độ và hình thái tổn thương; mà siêu âm còn cung cấp những thông tin quantrọng về dòng chảy và huyết động của động mạch Từ đó giúp hướng dẫn điềutrị, và đánh giá kết quả tái tưới máu

Nhiều phân tích gộp so sánh siêu âm mạch với chụp mạch cản quangcho cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm khi phát hiện hẹp mạch >50% lòng mạch là 85-90% và > 96% tương ứng[23][24] Không có sự khácbiệt về giá trị chẩn đoán của siêu âm mạch giữa tổn thương ở đoạn động mạchtrên và dưới khoeo [25]

1.2.2.2 Hình ảnh siêu âm của bệnh động mạch chi dưới[26][27][28][29].

 Hình ảnh siêu âm của hẹp động mạch chi dưới

 Hình ảnh siêu âm 2D và doppler màu:

Siêu âm 2D: Mất sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó

là cấu trúc lồi vào lòng mạch Nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyếtkhối bám thành Có thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tìnhtrạng bề mặt và cấu trúc âm của mảng xơ vữa Đo đường kính lòng mạch, tínhđược tỷ lệ % hẹp so với đoạn bình thường

Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận Tạivùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu) Có thể thấy hình khảm màu sau chỗhẹp do dòng rối

 Hình ảnh siêu âm Doppler xung:

- Tín hiệu âm thanh tại vị trí hẹp có dạng tiếng rít sắc nhọn

Hình ảnh gián tiếp:

- Dấu hiệu sau chỗ hẹp (hạ lưu): Trong hẹp nhẹ dưới 50% lòng độngmạch: chưa ảnh hưởng tới tuần hoàn phía hạ lưu Hẹp vừa từ 50% - 70%:giảm tốc độ tâm thu tối đa ở hạ lưu do giảm lưu lượng tuần, chỉ số mạch đậpgiảm Trong hẹp khít trên 70% lòng động mạch, dấu hiệu gián tiếp là: phổDoppler dạng một pha sau hẹp có dạng vòm, Vmax tâm trương rất giảm, thờigian tâm thu tối đa kéo dài, sóng phản hồi đầu tâm trương mất, hoặc thay thếbởi một phổ dương của sóng tâm trương

- Tín hiệu Doppler phía trước vị trí hẹp là hiện tượng tăng sức cảnngoại vi: chỉ số sức cản và chỉ số mạch đập tăng

 Hình ảnh siêu âm của tắc động mạch.

 Hình ảnh trên siêu âm 2D và siêu âm màu

Hình ảnh trên siêu âm 2D: Tổn thương tắc nghẽn lòng động mạch biểuhiện bằng hình ảnh âm gây lấp lòng mạch: huyết khối mới gây tắc động mạchthường có hình ảnh nhạt âm, trong khi huyết khối cũ gây tắc mạn tính thường

có hình ảnh đậm âm và vôi hoá

Hình ảnh trên siêu âm màu: Hình ảnh sẫm, tối, mất tín hiệu màu tronglòng động mạch bị tắc

 Hình ảnh trên Doppler xung

Dấu hiệu trực tiếp: Tín hiệu "âm tính" tức là không còn tín hiệu

Doppler trong lòng động mạch tại vị trí tắc

Dấu hiệu gián tiếp

- Ở phía trên vị trí động mạch bị tắc: cũng giống như tín hiệu ghi đượctrong hẹp động mạch – chỉ số sức cản ngoại vi và chỉ số mạch đập đều tăng

- Ở phía sau vị trí động mạch bị tắc: không có tín hiệu Doppler trong lòngđộng mạch nếu như tuần hoàn bàng hệ chưa phát triển tại thời điểm thăm dò

1.2.3 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu (MSCT).

1.2.3.1 Giới thiệu.

Máy chụp cắt lớp đa dãy có nguyên lý hoạt động dựa vào chùm tia XQ,

và có thể cắt đồng thời nhiều mặt cắt trong cùng một thời điểm Kể từ khi rađời vào những năm 1990 tới nay kỹ thuật này liên tục được cải thiện: chophép chụp đồng thời nhiều lát cắt, với bề dày của lớp cắt mỏng hơn, và thờigian chụp rất ngắn, chất lượng hình ảnh tốt với độ phân giải cao hơn

Chụp mạch máu bằng máy cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc cảnquang đường tĩnh mạch Hình ảnh mạch máu có thể được thể hiện trên từnglát cắt hoặc có thể được tái tạo trong không gian ba chiều, cho phép nhìnmạch máu dưới nhiều góc độ khác nhau Chụp MSCT với độ dày lớp cắt rất

mỏng cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu như: khẩu kính mạchmáu, độ dài tổn thương, mảng xơ vữa, huyết khối, phình mạch, giả phình, bẫytrám khoeo, và cung cấp những thông tin quan trọng để định hướng chiếnlược tái tưới máu

Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoánhẹp động mạch trên 50% và tắc động mạch chi dưới có thể đạt độ nhạy 95% và

độ đặc hiệu 96% so với phương pháp chụp động mạch cản quang [30][31][32]

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch có một số ưu điểm hơn sovới chụp động mạch cản quang như:

- Tái tạo hình ảnh trong không gian 3 chiều với việc tiếp cận động mạch

ở nhiều góc độ cho phép dễ dàng đánh giá các tổn thương không đồng tâm

- Đánh giá tuần hoàn bàng hệ và mạch máu đoạn phía đầu xa tổnthương tắc tốt hơn

- Ngoài đánh giá hẹp, tắc còn cho phép đánh giá các tổ chức xungquanh mạch máu, qua đó phát hiện nguyên nhân gây hẹp tắc như: phình độngmạch, bẫy khoeo, nang lớp áo ngoài [33]

So với chụp cộng hưởng từ mạch máu thì chụp cắt lớp cũng có một số

ưu thế hơn như:

- Chụp cộng hưởng từ không chỉ định được ở những bệnh nhân cómáy phá rung hoặc máy tạo nhịp tim

- Các dụng cụ như stent, kim loại không tạo giả ảnh khi chụp cắt lớp

vi tính

- Phân giải ảnh trong chụp cắt lớp vi tính tốt hơn cho phép đánh giá tôthơn về các mảng xơ vữa, can xi và thành mạch máu

1.2.3.2 Đánh giá hẹp, tắc động mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính.

Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới

là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của độngmạch trên một đoạn nhất định[34][35]

Đánh giá mức độ hẹp tắc động mạch dựa vào tiêu chuẩn NASCET và

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

Khi so sánh với chụp cắt lớp vi tính thì chụp MRI có độ phân giải thấphơn, khó đánh giá mạch đoạn xa, các vôi hóa, dễ bị nhiễu ảnh do các vật nhântạo như clip, stent, không chụp được những bệnh nhân có máy tạo nhịp, máyphá rung, hay van cơ học

Chụp cộng hưởng từ mạch máu được chỉ định thay thế chụp cắt lớp vitính ở những bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang iode

1.2.5 Chụp động mạch cản quang.

1.2.5.1 Giới thiệu.

Chụp động mạch cản quang động mạch chi dưới là phương pháp chẩnđoán xâm lấn giúp nhìn rõ lòng mạch nhờ bơm trực tiếp thuốc cản quang vàolòng động mạch, được chỉ định ở bệnh nhân bị bệnh nhân bị động mạch chidưới có dự định tái tưới máu

Chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnhđộng mạch chi dưới Nó đánh giá cả về giải phẫu và huyết động như: vị trícủa các tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương,tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM Ngoài ra còn cho phépxác định tuần hoàn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn thương, tổnthương do VXĐM hay không Qua đó hướng dẫn chiến lược tái tưới máu bằngcan thiệp mạch hay mổ bắc cầu nối động mạch[38][39][40]

1.2.5.2 Phân loại và đánh giá tổn thương

Phân loại và đánh giá tổn thương động mạch chi dưới theo đồng thuậncủa Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương năm 2007 (Trans Atlantic Inter-SocietyConsensus: TASC II)[41][42]

Khuyến cáo điều tri:

- Tổn thương type A: can thiệp

- Tổn thương type B: ưu tiên can thiệp, phẫu thuật được chỉ định khicần sửa chữa thêm tổn thương khác cùng vị trí giải phẫu

- Tổn thương type C: ưu tiên phẫu thuật can thiệp được cân nhắc ởbệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật

- Tổn thương type D: phẫu thuật

không lan vào ĐM đùi chung.

- Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên

không lan tới lỗ ĐM chậu

trong hoặc ĐM đùi chung

xa khi làm phẫu thuật cầu nối đoạn

Type

C

- Hẹp 2 bên, đoạn hẹp 3-10cm

ở ĐM chậu chung hoặc ĐM

chậu ngoài không lan vào ĐM

- Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên,

lan vào ĐM đùi chung

- Hẹp động mạch chậu ngoài

lan vào động mạch đùi chung

- Tắc cả 1 bên ĐM chậu ngoài

vôi hóa nặng

- Một đoạn tắc > 5cm

- Nhiều đoạn hẹp , với tổng chiều dài

> 15cm, canxi hoá nhiều hoặc ít

Type

D

- Hẹp nhiều nơi, lan toả của 1

bên ĐM chậu chung, chậu

ngoài và đùi chung >10cm

- Tắc 1 bên gồm cả ĐM chậu

chung và ĐM chậu ngoài

- Tắc cả 2 bên ĐM chậu ngoài

- Tắc mạn tính ĐM khoeo lan vàongã ba đoạn gần

1.2.6 Một số phương pháp khác.

1.2.6.1 Đo phân áp oxy qua da [43]

Nguyên lý : Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấpbởi động mạch và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ

Phương pháp : Sử dụng các cực đo phân áp oxy đặt vào các vùng cơ thểkhác nhau Các cực này được gắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (nhưngực) và tại bắp chân hay chân để đo trực tiếp phân áp oxy qua da Bình thườngphân áp oxy qua da lớn hơn 50-60mmHg Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-3mmHg thể hiện thiếu máu tại chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương

1.2.6.2 Đo huyết áp từng đoạn chi.

Đo huyết áp động mạch bằng băng quấn tại các vị trí khác nhau: đùicao, đùi thấp, bắp chân cao, bắp chân thấp trên mắt cá chân Kỹ thuật đượctiến hành đo khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghỉ cũng như sau các nghiệm phápgắng sức

Khi chênh lệch HAĐM giữa các vị trí gần kề lớn hơn 10-15mmHg cógiá trị chẩn đoán hẹp ở đoạn giữa Tuy nhiên, đo HAĐM các đoạn chi dễ bịsai số hay không thể thực hiện được ở những bệnh thành mạch có canxi hoá,đàn hồi thành mạch kém, do đó ít được áp dụng

1.3 Điều trị bệnh động mạch chi dưới.

Mục tiêu điều trị bệnh động mạch chi dưới bao gồm:

1 Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh lý xơ vữa trong hệ thống độngmạch và phòng ngừa các biến cố tim mạch toàn thân

2 Cải thiện triệu chứng cơ năng ở chi, nâng cao chất lượng cuộc sống,

và phòng ngừa biến cố phải cắt cụt chi

1.3.1 Giảm các yếu tố nguy cơ.

1.3.1.1 Điều trị rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu, mà đặc biệt là tăng LDL-C là một nguyên nhân chínhdẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào nội mạc, gây ra những tổnthương của xơ vữa động mạch

Mục tiêu hạ lipid máu ở nhóm bệnh nhân có BĐMCDMT là đưa cholesterol xuống < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) Ở những bệnh nhân nguy cơ rấtcao (kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, không kiểm soát được các yếu

LDL-tố nguy cơ, có hội chứng động mạch vành cấp) thì cần đạt mức LDL –cholesterol < 70 mmg/dl (1.8 mmol/l)[44]

Điều trị rối loạn lipid máu mang lại lợi ích cả trên tiên lượng toàn thân,cũng như giảm tiến triển, giảm nhẹ triệu chứng tại chỗ[45] Trong nghiên cứuHeart protection study, điều trị hạ cholesterol máu bằng statin làm tử vongchung 12%, và giảm tử vong do tim mạch 7%[12]

1.3.1.2 Điều trị đái tháo đường.

Mặc dù ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của BĐMCD, nhưng cho đến nayvẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nào đánh giá trực tiếp hiệuquả của các thuốc hạ đường huyết trên tiến triển của xơ vữa động mạch chidưới Và người ta vẫn không biết chính xác được rằng liệu việc điều trị hạđường huyết một cách tích cực có làm giảm được nguy cơ tim mạch ở bệnhnhân bị BĐMCD hay không

Một nghiên cứu tiến cứu ở Anh cho thấy sau 10 năm điều trị tích cựcĐTĐ type 2 bằng sulfunylure và insulin thì nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏnhư bệnh thận và bệnh võng mạc giảm, nhưng biến chứng mạch máu lớn (tửvong, đột quỵ và cắt cụt chi) không giảm [46]

Tuy vậy, người ta vẫn đồng thuận với TASC II năm 2007 về mục tiêu hạHbA1c ở bệnh nhân bị BĐMCD xuống dưới 7%[3].

1.3.1.3 Điều trị tăng huyết áp.

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch chi dướimạn tính Điều trị THA giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch như: tử vong, đột quỵ,

và nhồi máu cơ tim

AHA/ACC năm 2007 khuyến cáo hạ huyết áp xuống dưới 140/90 ởnhững người không có ĐTĐ, và huyết áp mục tiêu dưới 130/80 ở những ngườiĐTĐ và suy thận[18]

Các thuốc hạ huyết áp như: thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốcchẹn thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm được chứng minh là có hiệu quảgiảm các biến cố tim mạch Mặc dù có lo ngại rằng việc dùng thuốc chẹn betagiao cảm làm giảm lượng máu đến chi dưới và làm nặng thêm đau cách hồi,tuy nhiên một phân tích gộp đã cho thấy chẹn beta không làm giảm quảngđường đi bộ nên nó không phải chống chỉ định ở nhóm bệnh này[47]

1.3.2 Phòng ngừa biến cố tim mạch bằng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu.

Bệnh động mạch chi dưới làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch củangười bệnh lên 6 lần [50][51] Do đó phòng ngừa biến cố và tử vong do timmạch là một mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh động mạch chi dưới Bêncạnh việc giảm thiểu các yếu tố nguy cơ tim mạch, thì thuốc kháng két tậptiểu cầu được chỉ định ở bệnh nhân bị BĐMCD để đạt được mục tiêu này

Hiệu quả phòng ngừa biến cố tim mạch bằng thuốc kháng kết tập tiểucầu đã được chứng minh qua một phân tích gộp lớn gồm 287 thử nghiêm lâmsàng trên 130 000 bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao Kết quả cho thấynhóm bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới được điều trị bằng kháng kết tậptiểu cầu sẽ làm giảm 23% các biến cố tim mạch so với nhóm điều trị bằng giảdược[52]

1.3.2.1 Kháng kết tập tiểu cầu trong dự phòng biến cố tim mạch ở bệnh nhân

bị bệnh động mạch chi dưới không có triệu chứng.

Ở những bệnh nhân không có triệu chứng thì bệnh bệnh động mạch chidưới được chẩn đoán khi có chỉ số ABI <0,9 Và giá trị ABI <0,9 được coi làmột yếu tố dự báo độc lập về các biến cố tim mạch so với các yếu tố nguy cơtim mạch khác[53] Khi phân tầng nguy cơ bằng thang điểm Framingham thìbệnh nhân có giá trị ABI <0,9 sẽ thuộc nhóm nguy cơ tim mạch vừa hoặccao[54]

Hội tim mạch học Hoa Kỳ năm 2002 khuyến cáo sử dụng thuốc khángkết tập tiểu cầu ở những người có nguy cơ tim mạch thuộc nhóm vừa trở lêntheo thang điểm Framingham (nguy cơ biến cố tim mạch trong 10 năm >10%) Thuốc được khuyến cáo sử dụng là aspirin, không khuyến cáo sử dụngcác kháng kết tập tiểu cầu khác[55] Tức là theo khuyến cáo ACC/AHA thìbệnh nhân có ABI <0,9 có chỉ định dùng aspirin để phòng ngừa tiên phát cácbiến cố tim mạch

Hội lồng ngực Hoa kỳ cũng khuyến cáo sử dụng Aspirin liều 75 100mg/ngày ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới không có triệuchứng (khuyến cáo ở nhóm IIa)[56]

mg-1.3.2.2 Kháng kết tập tiểu cầu trong phòng ngừa biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng.

Aspirin: ACC/AHA khuyến cáo sử dụng asprin trong BDMCD có triệuchứng để giảm biến cố tim mạch (chỉ định nhóm IA)[18]

Clopidogrel: ACC/AHA cũng khuyến cáo sử dụng clopidogrel 75 mgtrong điều trị bệnh động mạch chi dưới để phòng ngừa các biến cố tim mạch(chỉ định nhóm I, mức bằng chứng A)[18]

So sánh clopidogrel với aspirin: kết quả từ nghiên cứu CAPRIE chothấy clopidogrel làm giảm nguy cơ tương đối các biến cố tim mạch chính sovới aspirin là 24%, trong khi clopidogrel được dung nạp tốt, không làm tăngtác dụng phụ và phải ngừng thuốc so với aspirin[57]

Liệu pháp kháng kết hợp tiểu cầu kép kết hợp aspirin với clopidogrel:liệu pháp kháng tiểu cầu kép không đem lại lợi ích trong bệnh động mạchngoại biên[57] Vì vậy theo ACC/ACC thì: liệu pháp kháng tiểu cầu kép chỉđược chỉ định với mức khuyến cáo nhóm IIb ở những bệnh nhân bị bệnh độngmạch chi dưới không có nguy cơ chảy máu[18]

1.3.2.3 Kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân đã can thiệp mạch máu chi dưới qua da và và bác cầu nối động mạch ngoại biên.

Ở bệnh nhân đã can thiệp động mạch chi dưới qua da: Trường mônlồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến cáo điều trị đơn trị liệu dài hạn bằngaspirin 75- 100mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày để phòng ngừa biến cốtim mạch (với chỉ định IA) Không có khuyến cáo dùng kháng kết tập tiểucầu kép[56]

Ở bệnh nhân đã được phẫu thuật bác cầu nối động mạch chi dưới:trường môn lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP)[56] khuyến cáo như sau:

- Đối với các cầu nối dưới khoeo với mạch nhân tạo thì kháng kết tậptiểu cầu kép bằng aspirin 75 – 100mg kết hợp với clopidogrel 75 mg/ngàytrong vòng 1 năm được khuyến cáo (mức khuyến cáo IIC), sau đó điều trị dàihạn đơn trị liệu bằng aspirin 75- 100mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày