Nghiên cứu định loại vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn ống tủy bằng natri hypoclorit và calcium hydroxide trong điều trị viêm quanh cuống mạn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRẦN THỊ AN HUY VAI TRÒ CỦA CÁC DUNG DỊCH BƠM RỬA VÀ THUỐC SÁT KHUẨN ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2016... TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRẦN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ AN HUY

VAI TRÒ CỦA CÁC DUNG DỊCH BƠM RỬA VÀ THUỐC SÁT KHUẨN ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ AN HUY

VAI TRÒ CỦA CÁC DUNG DỊCH BƠM RỬA VÀ THUỐC SÁT KHUẨN ỐNG TỦY TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

E faecalis: Enterococcus faecalis

S.sanguis: Streptococcus sanguis

IKI: Iodine Postassium Iodide

PVP- I: Povidone-Iodine

EDTA: Ethylene diamine tetraacetic acid

F.nucleatum: Fusobacterium nucleatum

C albican: Candida albican

A tomitans: Actinomyces tomitans

P gingivalis: Porphyromonas gingivalis

T forsythensis: Treponema forsythensis 

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

NỘI DUNG 3

1 Vai trò của các dung dịch bơm rửa ống tủy trong điều trị nội nha 3

1.1 Nước muối sinh lý 4

1.2 Peroxyt hydro 4

1.3 Natri hypoclorit 6

1.4 Chlorhexidine 10

1.5 Hợp chất của iod 13

1.6 Các chất tạo chelat 14

1.7 Một số dung dịch bơm rửa mới 16

2 Vai trò của các thuốc sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha 16

2.1 Formaldehyt 18

2.2 Phenol và dẫn xuất của phenol 20

2.3 Calcium hydroxide 23

2.4 Chlorhexidine 31

2.5 Thuốc kháng sinh 31

KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1.1 Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng 9Hình 1.2 Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình 15Hình 1.3 Hình ảnh lớp màng Smear làm bít tắc các ống ngà do quá trình tạo

hình ống tủy 15Hình 2.1 Mô hình phân tử phenol 21Hình 2.2 Hình ảnh cơ chế tác dụng của các chất kháng sinh 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị nội nha đã có một bề dày lịch sử Trải qua hơn một thế kỷ, cónhiều nghiên cứu và quan điểm mới trong điều trị nội nha, nhưng yếu tố quantrọng vẫn là làm sạch, tạo hình hệ thống ống tủy và hàn kín ống tủy theo bachiều không gian [1]

Hệ thống ống tủy rất phức tạp, vẫn có nhiều vị trí nằm ngoài khả năngtác động của dụng cụ tạo hình [2] Để khắc phục nhược điểm này, nhiều nhànghiên cứu đã tập trung đi sâu vào nghiên cứu tác dụng của các dụng cụ tạohình ống tủy và dung dịch bơm rửa Họ nhận thấy, sự kết hợp giữa dụng cụxoay NITI và việc sử dụng đa dạng các dung dịch bơm rửa (theo một trình tựnhất định) là biện pháp làm sạch hệ thống ống tủy tối ưu nhất [3]

Theo Amanda Law và cộng sự, nền tảng của việc điều trị nội nha nhữngrăng viêm quanh cuống phụ thuộc vào việc xác định và loại bỏ yếu tố vikhuẩn, để đạt được sự lành thương tối ưu [4], [5]

Byström và Sundqvist đã đưa ra những nghiên cứu bước ngoặt, đánh giáhiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy Mặc dù ở giaiđoạn mở tủy đầu tiên, tất cả các răng được xét nghiệm hầu hết đều có vikhuẩn Nhưng sau khi tạo hình và bơm rửa ống tủy, thấy tỷ lệ vi khuẩn giảm

từ 100 đến 1000 lần [6]

Sự kết hợp giữa hypoclorit natri và ethylene diamine tetraacetic acid(EDTA) giúp diệt khuẩn đáng kể Tuy nhiên, còn khoảng 50% số răng vẫnphát hiện thấy vi khuẩn sau giai đoạn tạo hình [2] Số lượng vi khuẩn còn lạithường ít, nhưng nếu không đặt thuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng pháttriển và nhân lên đạt số lượng ban đầu [7], [8]

Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vikhuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [2] Có rất nhiều loại thuốc đã được

nghiên cứu ứng dụng để sát khuẩn ống tủy như các dẫn xuất của phenol,aldehyde, calcium hydroxide, kháng sinh và các loại khác Song, không có

loại nào là lý tưởng và mỗi thuốc có những ưu, nhược điểm riêng [9]

Để lựa chọn dung dịch bơm rửa cũng như sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủymột cách hiệu quả trong điều trị bệnh lý tủy và viêm quanh cuống răng,người bác sĩ cần có những hiểu biết sâu rộng về tính năng tác dụng của từngdung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn ống tủy Vì vậy, chúng tôi tiến hànhthực hiện chuyên đề này, nhằm cập nhật các thông tin và những hiểu biết

về các mục tiêu sau:

1 Vai trò của các dung dịch bơm rửa ống tủy trong điều trị nội nha.

2 Vai trò của các thuốc sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha

NỘI DUNG

1 Vai trò của các dung dịch bơm rửa ống tủy trong điều trị nội nha

Trong 20 năm gần đây: Vai trò của bơm rửa ống tủy được đánh giá là

bước quan trọng trong thành công của điều trị nội nha [8]

Bơm rửa ống tủy nhằm phòng ngừa các chất độc hại từ những mô tủyhoại tử còn sót lại, những mảnh ngà vụn tích tụ, ứ đọng trong khi sửa soạnống tủy Sự ứ đọng mô tủy hoại tử và mùn ngà là nguyên nhân chính của sựmất chiều dài làm việc, tạo nấc và cuối cùng làm sự trám bít sẽ thiếu hụt [1].Khi nghiên cứu đánh giá hiệu quả diệt khuẩn của quá trình bơm rửa vàtạo hình ống tủy, các nhà nghiên cứu đã xét nghiệm vi khuẩn trong OT lúctrước và sau tạo hình và bơm rửa ống tủy Tỷ lệ vi khuẩn trong OT sau tạohình và bơm rửa ống tủy giảm rõ rệt [6], [8]

Các dung dịch bơm rửa lý tưởng cần có các tính chất sau [2], [9]

- Là chất bôi trơn tốt giảm thiểu ma sát của các dụng cụ tạo hình trongquá trình chuẩn bị ống tủy

- Có khả năng hòa tan được các chất vô cơ (ngà răng)

- Hòa tan được các mô hữu cơ (collagen của ngà răng, mô tủy, tế bào vi khuẩn)

- Có khả năng diệt khuẩn mạnh, diệt được cả vi khuẩn, nấm (kể cả nha bào)

- Có khả năng chảy vào vùng mà dụng cụ khó đi tới được

- Không gây kích thích hoặc phá hủy mô vùng cuống răng, không ănmòn, không gây dị ứng

- Không làm suy yếu cấu trúc răng

- Dễ sử dụng và bảo quản, giá thành không đắt

Có rất nhiều các loại dung dịch bơm rửa, nhưng không có loại nào thỏamãn tất cả các yêu cầu trên Do vậy, trong quá trình điều trị, thường sử dụnghai hay nhiều loại dung dịch bơm rửa kết hợp [9]

Một số dung dịch hay sử dụng để bơm rửa ống tủy là:

1.1 Nước muối sinh lý (natri clorid)

Nước muối sinh lý được pha chế với tỷ lệ 0,9%, là dung dịch đẳngtrương, có áp suất thẩm thấu xấp xỉ với dịch trong cơ thể người Nước muốisinh lý thường được dùng để cung cấp và bổ sung nước cũng như chất điệngiải, dùng để rửa mắt, mũi, súc miệng, thích hợp cho mọi lứa tuổi kể cả trẻ em.Trong y học, nước muối sinh lý được coi như một loại thuốc có khả nănghấp thu tốt qua đường tiêu hóa và đặc biệt có thể hấp thu rất nhanh bằngđường tiêm, truyền tĩnh mạch Thuốc được phân bố rộng rãi trong cơ thể vàđược thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu và một phần qua mồ hôi, nướcmắt, nước bọt

Trong điều trị tủy răng, nước muối sinh lý được sử dụng làm dung dịchbơm rửa ống tủy Nó không độc nếu bị đẩy ra ngoài cuống, không có tác dụnghòa tan mô tủy và sát khuẩn ống tủy, thường dùng để loại bỏ các hạt nhỏ bằng

cơ học [2], [9]

Năm 1999, Barker và cộng sự đã báo cáo tác dụng đẩy mùn ngà bằngbiện pháp cơ học của nước muối sinh lý tương đương với natrihypoclorit [2].Một số nghiên cứu cho thấy nếu bơm rửa ống tủy bằng nước cất sau tạo hìnhống tủy, kết quả có 20% âm tính với vi khuẩn Nếu bơm rửa bằng nước muốisinh lý sau tạo hình ống tủy, kết quả có 80% âm tính với vi khuẩn [2] Tuyvậy, nước muối sinh lý có khả năng diệt khuẩn hay không và bằng cơ chế nào,hay chỉ có tác dụng loại bỏ vi khuẩn bằng cơ học đã không được các nhà khoahọc đề cập đến trên các nghiên cứu ở labo [9]

Nước muối cũng có thể sử dụng rửa ống tủy để loại bỏ các hóa chấtbơm rửa còn sót lại trong ống tủy

1.2 Peroxyt hydro (H 2 O 2 : Hydrogen peroxide )

Peroxyt hydro còn gọi là ôxy già, là chất ô xi hóa khá mạnh độ bền vữngkhông cao trong môi trường nhiệt dễ phân tách thành H2O + [O] Khi tiếp xúc

với enzyme của tổ chức như là catalase và peroxidase sẽ giải phóng ôxynguyên tử có tác dụng diệt khuẩn Các phản ứng này bao gồm sự peroxit hóalipit màng và sự hydroxyl hóa các protein và ADN của vi khuẩn [2].

Việc giải phóng ôxy nguyên tử làm dung dịch Peroxyt hydro sủi bọt, đánhbật các mô tủy hoại tử và ngà mủn ra khỏi ống tủy bằng biện pháp cơ học

Vai trò kháng khuẩn của Peroxyt hydro đã được khẳng định Dung dịch

ở nồng độ 3% được sử dụng rộng rãi như là chất khử trùng và kháng khuẩn[2] Peroxyt hydro có tác dụng chống lại vi khuẩn Gr(-), Gr(+),

Nghiên cứu của Imlay và cộng sự cho thấy Peroxyt hydro ở nồng độ thấp

có thể gây tổn thương ADN, tạo ra đột biến và gây chết vi khuẩn E coli [11].

Hiệu quả kháng khuẩn của Peroxyt hydro tăng lên khi có mặt của các ionkim loại dù ở nồng độ rất thấp như Fe2+ và Cu+ Các chất này thúc đẩy sự phânhủy Peroxyt hydro thành gốc hydroxyl (OH)- thông qua phản ứng Fenton

Fe2+ + H2O2 + H+ = Fe3+ + OH- + H2O

Hiệu quả của việc kết hợp giữa H2O2 và Fe2+ là làm tăng sự phân hủyPeroxyt hydro cùng với sự hình thành các gốc ROS (reactive oxygen species)như đã thấy ở phản ứng trên Sản phẩm cuối cùng của phản ứng là O2 và H2O

Muối Fe + 2H2O2 = O2 + 2H2OPeroxyt hydro cũng có thể tương tác với muối Cu+ để tạo ra nhiều sảnphẩm OH trung gian hơn cả Fe2+ Các phản ứng chuyển hóa Peroxyt hydrothành O2 và H2O diễn ra tương đối nhanh khi có mặt của O2 Nồng độ sử dụng

và thời gian tiếp xúc với chất này là những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tácdụng của nó

Steinberg và Heling (1999) [14], khi nghiên cứu hiệu quả diệt khuẩntrong ống ngà của hỗn hợp các dung dịch bơm rửa trên in vitro Các tác giảnhận thấy rằng, hỗn hợp dung dịch peroxyt hydro và chlorhexidine có hiệuquả diệt khuẩn cao hơn so với khi chỉ dùng chlorhexidine 2% hoặc natri

hypochloride 2,5% Hỗn hợp này có thể tiêu diệt được E faecalis ở nồng độ

thấp hơn nhiều so với khi sử dụng riêng rẽ Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tácdụng của chlorhexidine là làm biến chất màng tế bào vi khuẩn bằng cách tạo ranhững lỗ hổng trên màng, tạo điều kiện cho peroxyt hydro dễ dàng thấm qua,tăng cường khả năng phá hủy các cơ quan nội bào của vi khuẩn [15], [16].

Peroxyt hydro ở nồng độ cao có thể gây bỏng niêm mạc, đổi màu răng,gây tổn thương mô vùng cuống răng [2]

Có thể dùng Peroxyt hydro để bơm rửa ống tủy, hoặc có thể tăng hiệuquả bơm rửa bằng cách dùng phối hợp với NaOCL để bơm rửa vì tăng khảnăng diệt khuẩn và thêm tác dụng hòa tan mô ngà của NaOCL [3]

Vì nhược điểm của Peroxyt hydro là khi phản ứng với tủy, mùn ngà vàmáu hình thành gas ép vào chóp răng gây đau [3]

Những bằng chứng gần đây về hiệu quả của Peroxyt hydro như là chấtbơm rửa ống tủy còn hiếm Mặc dù đã sử dụng chất này đã từ lâu, nhưng hiệnnay không ủng hộ sử dụng Peroxyt hydro làm chất bơm rửa vì khả năng diệtkhuẩn của dung dịch này không đáng kể [3], [9]

1.3 Natri hypoclorit (NaOCl)

Lịch sử.

Natri hypoclorit được sản xuất lần đầu vào năm 1789 bởi Claude LouisBerthollet trong phòng thí nghiệm trên bến cảng Javel ở Paris, Pháp bằngcách dẫn khí clo vào dung dịch natri cacbonat Chất lỏng thu được gọi là

"nước Javel", là một dung dịch natri hypoclorit yếu

Đến gần cuối thế kỉ 19, Smith đã sản xuất natri hypoclorit bằng cáchthuỷ phân nước biển để tạo ra natri hydroxit và khí clo rồi sau đó trộn vớinhau tạo thành dạng hypoclorit

Ngày nay, một phương pháp cải tiến là phương pháp Hooker, là cách sảnxuất natri hypoclorit theo hướng công nghiệp ở mức độ rộng rãi Theophương pháp này natri hypoclorit (NaClO) và natri clorua (NaCl) được tạo rakhi dẫn khí clo vào dung dịch natri hydroxide nguội loãng

Cl2 + 2 NaOH → NaCl + NaClO + H2ODung dịch hypoclorit được sử dụng lần đầu tiên trong chiến tranh thếgiới thứ nhất với tên gọi là dung dịch Dakin 0,5% và 5,25% Năm 1936Walker đã sử dụng trong nội nha và năm 1941 Grossman đã dùng NaOCL 5%

để bơm rửa ống tủy [2], [9]

Ứng dụng trong điều trị tủy răng

Natri hypochloride là dung dịch bơm rửa được sử dụng tương đối rộngrãi trong điều trị tủy răng Vì natri hypochloride có tác dụng như là chất bôitrơn cho dụng cụ, hòa tan mô tủy, có khả năng kháng khuẩn [3]

Tại nhiệt độ thường hoạt tính của chlorine trong dung dịch nước tồn tại

2 dạng: hypochlorite (OCL-) và hypochlorous acid (HOCl) Khi PH cao trên

7, cấu trúc chính là hypochlorite (OCL-), khi PH thấp từ 4 đến 7 thì cấu trúcchính là hypochlorous acid (HOCl) PH thường sử dụng là 11 Và thời gianrửa ống tủy bằng NaOCL càng tăng thì càng tăng hiệu quả, đặc biệt chú ýtrong điều trị tủy hoại tử, nhiệt độ tăng 60-70 độ tăng khả năng hòa tan mônhưng không được tăng quá làm phá hủy thành phần trong dung dịch [3]

Cơ chế diệt khuẩn của natri hypochloride là giải phóng gốc axit HOCl,gốc nàycó tác dụng oxy hóa lên nhóm sulphydryl (-SH) của enzym vi khuẩn.Khi các enzym cần thiết của vi khuẩn bị ức chế, các phản ứng trao đổi chất

quan trọng bị gián đoạn, gây chết tế bào vi khuẩn [2] Byström A., Sundqvist

G (1985) đã sử dụng hypoclorit natri sát khuẩn ống tủy, mang lại kết quả tốttrong điều trị [6]

Natri hypoclorit có tác dụng làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn, làmtan giữa tổ chức tủy còn sót lại Nghiên cứu của Baumgartner và Mader xácđịnh NaOCl nồng độ 2,5%- 5,25% rất hiệu quả để loại bỏ mô tủy sống từ cácvách ngà, mà không cần sự can thiệp của trâm, dũa [2]

Theo Harrison và Hand (1981), hypoclorit natri 2,5% có các tác dụngsau [3]:

- Diệt khuẩn phổ rộng

- Tiêu mô hoại tử, hypoclorit natri tạo dạng dịch treo với các cặn hữu cơtrong lòng khoang tủy theo nguyên tắc lực đẩy cơ học

- Làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt chiều dài ống tủy

- Nồng độ 2,5% ở nhiệt độ 370C thì tính năng tác dụng tương đương vớinồng độ 5,25% Dung dịch NaOCl có nồng độ dưới 0,5% sẽ tác dụng trên vikhuẩn và nấm rất yếu, nên không sử dụng dung dịch NaOCl nồng độ này đểbơm rửa ống tủy [9]

Một số nghiên cứu cho thấy, ống tủy được trám bằng calcium hydroxide(ít nhất là 20 phút) làm gia tăng khả năng hòa tan của NaOCl, vì vậy có tácgiả khuyên nên đặt calcium hydroxide trong ống tủy giữa những lần hẹn [1].Tính chất kháng khuẩn được thể hiện trên nghiên cứu của Jahromi năm

2012, khi có sự hiện diện NaOCl sẽ ức chế được 39,4% vi khuẩn ưa khí,40,86 % vi khuẩn kỵ khí [17] Theo kết quả báo cáo của Haapasalo và cộng

sự, NaOCL diệt được E.faecali (đây là vi khuẩn khó điều trị và thường thấy

trong những răng điều trị nội nha thất bại) [18]

Dung dịch NaOCl là dung dịch có hiệu quả nhất trên màng sinh học của

vi khuẩn [19]

Một số thực nghiệm cho thấy NaOCl diệt được những vi khuẩn thường

gây viêm quanh cuống như là: Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas

endodontalis, Prevotella intermedia Các vi khuẩn này bị tiêu diệt trong vòng

15 giây với NaOCl từ 0,5%- 5% [9]

Trước đây NaOCl được dùng xen kẽ với hydrogen peroxide tạo sủi bọt,

có tác dụng như một đòn bẩy, làm các chất cặn bã nổi lên trên giúp dễ loại bỏ.Năm 1983, Harris đã tiến hành nghiên cứu và thấy rằng hydrogenperoxide làm trung hòa tác dụng của NaOCl Hydrogen peroxide kết hợp vớisodium hypochloride tạo ra muối, làm tích tụ ở phía chóp răng, ngoài ra

hydrogen peroxide còn là nguyên nhân gây phù nề và đau sau điều trị Vì vậy,ngày nay người ta ít sử dụng NaOCl xen kẽ với hydrogen peroxide [3].

Một số nghiên cứu thấy rằng dung dịch bơm rửa natri hypoclorit vớinồng độ trung bình 2,5% là đủ Và nồng độ sử dụng tốt nhất là 5,2% Tuynhiên, nếu dung dịch NaOCl bị đẩy ra khỏi chóp sẽ gây kích thích vùng nhachu quanh chóp và làm bỏng niêm mạc miệng [2] Cho nên khi bơm rửa phảidùng kim bơm rửa nội nha, đặt đê cao su và bơm rửa ống tủy đúng kỹ thuật.NaOCl làm tan mô tủy, nhưng vẫn còn mô can xi, muối can xi, mô ngà,

do đó cần phối hợp với chất chelat (EDTA) có tác dụng hòa tan mô can xi [1],[20], [21] .

(a) Nguyên sợi tủy sống được lấy ra.

(b) Nhỏ một giọt NaOCl 3% lên sợi tủy

(c) Sau 10 phút

vỏ bọc hữu cơ bắt đầu tan rã (d) Sau 30 phút tất cả các chất hữu cơ trong sợi tủy bắt đầu tan rã (e) Sau 45 phút

mô hữu cơ hoàn toàn tan rã chỉ còn lại những mảnh ngà, mô can xi, đá tủy

ngà, mô can xi cùng sạn tủy còn lại trong 50 sợi tủy được thử nghiệm.

Hình 1.1 Hiệu quả hòa tan của NaOCl trên mô tủy sống theo thời gian tác dụng [1]

Theo nghiên cứu của Siqueira và cộng sự năm 2007, so sánh hiệu quả

bơm rửa ống tủy trên các răng viêm quanh cuống bằng 2,5% NaOCl và 0,12%CHX sau khi cấy khuẩn thì có kết quả tương tự nhau [22] Tuy nhiên, theobáo cáo của Katherine R Carson năm 2005, khi nghiên cứu hiệu quả của

NaOCl và CHX trên vi khuẩn Lactobacillus acidophilus, Peptostreptococcus

micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis thấy rằng NaOCl có tác

dụng diệt các vi khuẩn này cao hơn CHX, và hiệu quả diệt khuẩn của cácdung dịch này giảm dần theo nồng độ dung dịch [23]

Sử dụng dung dịch 2% CHX sau khi bơm rửa bằng NaOCl sẽ có hiệuquả hơn dùng một mình NaOCL bơm rửa (Siqueira & Sen 2004, Waltimo et

al 2004) [24], [25] Tuy nhiên sự kết hợp của NaOCl và CHX gây ra nhữngthay đổi màu sắc và hình thành kết tủa, để làm giảm điều này cần dùng côngiấy thấm khô ống tủy sau khi bơm rửa bằng CHX [3]

NaOCL tác dụng trên nấm Candida abican mạnh hơn Chlorhexidine.Khi có mặt lớp mùn ngà thì tác dụng của dung dịch bơm rửa trên Candidaabican yếu hơn Khi vắng mặt mùn ngà thì NaOCL và KI diệt nấm sau 30giây, CHX diệt nấm sau 5 phút [25], [26]

Dung dịch NaOCl có khả năng sát khuẩn, hòa tan được mô tủy hoại tử,

giá thành không đắt Cho đến nay NaOCl vẫn được xem là chất bơm rửa tốtnhất trong điều trị nội nha [2], [17]

1.4 Chlorhexidine

Chlorhexidine gluconat, là bisbiguanid, cấu trúc bao gồm 2 vòng 4 –chlorophenyl cân xứng và 2 nhóm biguanide nối với vòng hexamethylen ởtrung tâm Chlorhexidine được sử dụng từ năm 1974 [20] để bơm rửa OT, làchất kháng khuẩn có phổ tác dụng mạnh với nấm và các vi khuẩn Gram (-),Gram (+) [20] Henesey tìm ra rằng Chlorhexidine tác dụng trên vi khuẩnGram (+) mạnh hơn trên vi khuẩn Gram (-) vì cation biguanide [2]

Rất nhiều vi khuẩn kháng lại Chlorhexidine vì vậy không dùng CHX đểsát khuẩn côn guttapercha khi hàn ống tủy Chlorhexidine làm giảm sự hình

thành mảng bám răng, viêm lợi, sâu răng Không thể sử dụng Chlorhexidinetrong một thời gian dài vì có hiệu ứng phụ như làm đổi màu răng [27].

Ở nồng độ cao, chlorhexidine có tác dụng diệt khuẩn và gây tổn thươngmàng tế bào Cơ chế tác động của chất này lên vi khuẩn trong miệng đã đượcnghiên cứu khá kỹ, bao gồm các tác động như:

- Làm mất hoạt tính của hệ thống phosphoryl hoá đường, vì vậy ức chế

đáng kể sự sinh axit của Streptococci.

- Ức chế sự tiếp nhận, đồng hoá và dị hoá axit amin ở S.sanguis.

- Ức chế protease của Privotella gingivalis.

- Thay đổi hàng loạt chức năng của màng tế bào của Streptococci.

- Can thiệp vào sự dính kết của vi khuẩn với bề mặt cứng bằng cách ảnhhưởng đến các enzym ở bề mặt như glucosyltransferase

- Ảnh hưởng đến các enzym trong chu trình đường phân dẫn đến làmgiảm sự sinh axit của vi khuẩn

Các đột biến Streptococci rất nhạy cảm với chlorhexidine Chất này tỏ ra

rất lý tưởng trong việc giảm mảng bám răng và sâu răng ở các đối tượng cónguy cơ cao Khi kết hợp chlorhexidine với fluo hay các tác nhân khángkhuẩn khác sẽ làm gia tăng tác dụng của nó [22], [28]

Chlorhexidine 2% hiệu quả diệt khuẩn mạnh hơn 0,12% trong một sốcông trình nghiên cứu [19] Nồng độ Chlorhexidine 2% tương đương hoạttính kháng khuẩn của NaOCL 5,25% Những nghiên cứu gần đây của Zamany

và cộng sự thấy rằng sau khi tạo hình ống tủy và dùng NaOCL có bơm rửa lạibằng Chlorhexidine sẽ tốt hơn bơm rửa lại bằng nước muối [29]

Theo Leonardo, trong một nghiên cứu in vitro thấy rằng, dung dịch

chlorhexidine 2% có khả năng loại bỏ 100% Streptococcus mutant và 78%

các vi sinh vật kỵ khí [30]

Vahdaty cho rằng, chlorhexidine có tác dụng diệt các vi khuẩn có trongống ngà răng Một số nghiên cứu đã chứng minh chlorhexidine có hiệu quả

trong việc tiêu diệt E faecalis và Candida albicans [24], [25].

Chlorhexidine được sử dụng bơm rửa ống tủy ở dạng dung dịch 2% pH5.5- 7.0 Tuy nhiên, nó có nhược điểm là không hòa tan được các mô tủy cònsót lại và hoạt động của nó còn phụ thuộc vào độ pH, chlorhexidine bị giảmtác dụng mạnh khi tiếp xúc với mủ [2]

Trong số các sản phẩm có chứa chlorhexidine, thường hay sử dụngcetrexidin, dung dịch này có chứa chlorhexidine 2% kết hợp với cetrimide0,2% là một amonium tác động bề mặt, có tác dụng làm giảm sức căng bề mặtcủa dung dịch giúp cho dung dịch được ngấm sâu vào trong ống tủy, làm tănghiệu quả sát khuẩn Ngoài ra, thuốc này còn có thể được dùng để băng thuốctrong ống tủy

Vì vậy, chlorhexidine được khuyên dùng phối hợp với natri hypochloridelàm dung dịch bơm rửa ống tủy Kuruvilla và Kamath (1998) cho rằng khiphối hợp chlorhexidine 2% và natri hypochloride 2,5% thì hiệu quả diệtkhuẩn tốt hơn so với khi dùng riêng rẽ [31] Qua một số nghiên cứu gần đâyviệc phối hợp chlorhexidine và natri hypochloride có tác dụng làm tăng khảnăng diệt khuẩn do hình thành phức hợp chlorhexidine-chloride, làm tăng khảnăng ion hóa phân tử của chlorhexidine Zamany (2003) cũng ghi nhận rằng,tác dụng diệt khuẩn tốt hơn khi CHX được sử dụng sau khi tạo hình và bơmrửa ống tủy với natri hypochlorite [29]

Tuy nhiên, khi so sánh hiệu quả kháng khuẩn của Chlorhexidine và NaOCltheo một số nghiên cứu thì không có sự khác biệt Nhưng nghiên cứu của Vianna

và Gomes năm 2009 thấy hiệu quả kháng khuẩn của NaOCl hơn Chlorhexidine[27], [32] Trong nghiên cứu của Baldaso và cộng sự năm 2012 thì NaOCL tácdụng trên màng sinh học của vi khuẩn còn Chlorhexidine thì không [33]

Zehnder vào 2006 và Ryan năm 2010 đề nghị nên dùng Chlorohexidinethay thế dung dịch NaOCl để bơm rửa ống tủy vì Chlorhexidine ít độc với môvùng quanh cuống hơn so với NaOCl [34] Theo nghiên cứu của Trevino vàcộng sự chỉ ra rằng với nồng độ thấp 0,12% Chlorhexidine nếu bơm quácuống cũng gây sưng nề vùng cuống răng [35].

Mặt khác Chlorhexidine không hòa tan được mô tủy hoại tử, không loại

bỏ được mùn ngà, không diệt được nhiều chủng vi khuẩn như NaOCl, giáthành đắt [28], [36] Nên Chlorhexidine không được chọn lựa là chất bơm rửachính trong điều trị nội nha chuẩn mực

1.5 Hợp chất của Iốt

Hợp chất của Iốt được sử dụng làm dung dịch bơm rửa trong điều trị nội

nha từ năm 1979 Dung dịch sử dụng là Povidone-Iodine (PVP- I), có côngthức cấu tạo gồm nguyên tố Iodine kết hợp với poly-(1 vinyl -2- pyrrolidone),trên lâm sàng biệt dược sử dụng là Betadin Do đặc tính phổ kháng khuẩn rộng,diệt khuẩn nhanh, ít độc tính và ít gây dị ứng Những năm gần đây, nó được tái

sử dụng nhờ hiệu quả diệt khuẩn, đặc biệt là E faecalis và nấm [3], [9].

Phức hợp Povidone-Iodine tan hoàn toàn trong nước, cồn, isopropylalcol, polyethylene glycol và glycerol Độ bền ở trong dung dịch của hợp chấtnày thì hơn rất nhiều so với cồn iodine hay dung dịch Lugol’s [37]

Ngoài ra Iodine Postassium Iodide (IKI) cũng được sử dụng làm dungdịch bơm rửa có tác dụng diệt khuẩn Iodine Postassium Iodide là hỗn hợpcủa Iodine kết hợp với Postassium Iodide

Cơ chế tác dụng của hợp chất Iốt

Iốt tự do, được giải phóng chậm ra khỏi phức hợp Povidone- Iodinekhi

ở trạng thái dung dịch và nó tiêu diệt vi khuẩn thông qua quá trình Iốt hóamàng lipid và ôxy hóa các thành phần của tế bào chất và màng tế bào dẫn tới

tế bào bị chết Hợp chất Iốt có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh mẽ đối

với vi khuẩn, nấm, và vi rút Chính sự giải phóng từ từ của Iốt đã giảm thiểutối đa độc tính của Iốt đối với tế bào trên cơ thể [2], [33].

Trong điều trị tủy răng hoại tử, nó rất hữu dụng nhờ khả năng bay hơicủa Iốt, giúp thuốc có thể thấm sâu vào các ống ngà, chỗ phân nhánh, ống tủyphụ và ống tủy bên Iodine Postassium Iodide 2% (IKI) trong vòng 1- 2 giờ có

khả năng ức chế sự phát triển của E faecalis [38] Povidone-Iodine diệt vi khuẩn Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacilus subtilis sau 5 phút

[37] Trên một nghiên cứu về tác dụng sát khuẩn của dung dịch IKI 2% bơm

rửa 15 phút sau khi bơm rửa NaOCl 1% thì hiệu quả diệt vi khuẩn E faecalis

lên tới 95%, trong khi đó nếu chỉ bơm rửa ống tủy bằng NaOCL 1% thì hiệuquả diệt vi khuẩn này chỉ là 17% [38]

Khi so sánh hiệu quả diệt khuẩn của NaOCl 2%, IKI 2,4% trên E coli,

S aureus và E faecalis, Melahat Gurduysus và cộng sự thấy tác dụng diệt

khuẩn của 2 dung dịch này trên 3 loài vi khuẩn tương đương nhau [39] Theo nghiên cứu của Waltimo và cộng sự, IKI 2% diệt được nấm

Candida chỉ sau 30 giây tương tự như NaOCL trong khi đó CHX diệt được

nấm sau 5 phút [25]

Dung dịch IKI 2% không được sử dụng là chất bơm rửa rộng rãi do cókhả năng làm đổi màu răng Mặt khác dung dịch bơm rửa này không có khảnăng hòa tan mô hoại tử [3] Tuy nhiên, vì tính chất độc ít hơn với mô cùngcuống khi chất bơm rửa bị quá chóp so với NaOCL và CHX, nên khi dungdịch này được lựa chọn bơm rửa những trường hợp mà không sử dụng đượcdung dịch NaOCL như là trường hợp răng không đóng chóp, nội tiêu vùngchóp hoặc không đặt được đê cao su trong quá trình bơm rửa

1.6 Các chất tạo chelat (Ethylene diamine tetraacetic acid - EDTA)

Những nghiên cứu cho thấy hiệu quả tốt nhất của một dung dịch bơmrửa là sử dụng natri hypoclorit cùng với Ethylene diamine tetraacetic acid(EDTA), để loại bỏ mô tủy còn sót cũng như mùn ngà vô cơ và hữu cơ

Baumgartner và Mader (1987) chứng minh, tất cả những vách ống tủychân răng đã được chuẩn bị bằng các trâm đòi hỏi phải dùng các chất chelat

để loại bỏ Còn đối với những ống tủy không dùng các cây trâm, nên không

có mùn ngà, thì chỉ cần dùng natri hypoclorit là đủ để làm sạch [1]

Việc sử dụng EDTA trong quá trình tạo hình ống tủy giúp ta có thể loại

bỏ được lớp mùn ngà (smear) trong lòng ống tủy Lớp màng smear có thểbám vào thành ống tủy, làm bít tắc các ống ngà và giảm tác dụng của các chấtsát khuẩn lên các vi khuẩn có trong ống ngà [1]

Hình 1.2 Hình ảnh ngà răng trong ống tủy chưa được tạo hình [20]

1.7 Một số dung dịch bơm rửa mới

* Nước bơm rửa Ô zôn: nước này có đặc tính là dễ sử dụng, có khả năng diệt

khuẩn cao kể cả nấm, vi rút Đây là nước bơm rửa mới chưa được nghiên cứunhiều về hiệu quả [40]

2 Vai trò của các thuốc sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha

Sau khi bơm rửa tạo hình, vi khuẩn còn lại thường ít và cư trú ở những

vị trí mà việc tạo hình và bơm rửa không thể tới được như chỗ thắt hẹp, chỗphân nhánh, vùng delta, ống tủy bên, ống ngà [2] Bơm rửa và tạo hình chỉgiảm được 50% đến 70% vi khuẩn trong ống tủy nhiễm trùng Nếu không đặtthuốc sát khuẩn, vi khuẩn nhanh chóng phát triển và nhân lên đạt số lượng

ban đầu, đó cũng là một trong những nguyên nhân của sự thất bại trong điềutrị nội nha [7], [8]

Có tác giả cho rằng không cần sử dụng thuốc sát khuẩn ống tủy, mà chỉcần rửa bằng nước cất hay nước muối sinh lý là đủ Nhưng đa số các tác giảlại cho rằng việc sát khuẩn ống tủy bằng thuốc là cần thiết [40]

Thuốc đặt trong ống tủy đã được dùng để sát khuẩn ống tủy, giảm đau,giảm sưng nề trong trường hợp dụng cụ đi quá chóp răng trong khi sửa soạnống tủy [20]

Một số tác giả khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sát khuẩn củathuốc đặt trong ống tủy, họ đã xét nghiệm tìm vi khuẩn trước điều trị (thì S1),sau tạo hình và bơm rửa ống tủy (thì S2), sau khi đặt thuốc sát khuẩn ống tủy(thì S3) Ở thì S2 thấy 62% ống tủy dương tính với vi khuẩn, ở thì S3 thấy27% ống tủy dương tính với vi khuẩn [3], [40]

Vai trò của vi khuẩn và những sản phẩm của chúng trong bệnh căn củarăng tủy hoại tử đã được nhiều tác giả nghiên cứu [33], [41] Những răngđược xét nghiệm vi khuẩn âm tính ngay trước khi hàn ống tủy có kết quả điềutrị và tiên lượng tốt hơn những răng có xét nghiệm vi khuẩn dương tính [42]

Do đó mục tiêu chủ yếu của điều trị tủy là loại bỏ vi khuẩn và nguồn cung cấpdinh dưỡng cho chúng trong ống tủy

Thuốc đặt trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt những vikhuẩn còn sót lại sau tạo hình và bơm rửa [9], [40]

Một chất sát khuẩn ống tủy lý tưởng cần những đặc điểm sau [3], [40]:

- Diệt được vi khuẩn và nấm

- Không gây kích ứng với tủy răng

- Có hoạt tính kháng khuẩn kéo dài

- Giữ được sự bền vững trong dung dịch

- Duy trì được tác dụng trong dịch máu và mủ

- Có sức căng bề mặt thấp

- Không gây dị ứng.

- Không gây nhiễm màu răng

- Không gây kích ứng vùng cuống răng mà kích thích quá trình lành thươngvùng cuống răng

Có rất nhiều loại thuốc và theo thành phần hóa học, chúng được phân thànhnhững loại sau: Phenol và các dẫn xuất của phenol, aldehyde, halogen, calciumhydroxide, kháng sinh và các loại khác…Tuy nhiên thuốc hay được sử dụng là:

2.1 Formaldehyt

Formaldehyde còn được gọi là methanal, có công thức hóa học là CH2O Nó

là andehyde đơn giản nhất Ở điều kiện bình thường là một chất khí có mùi hăngmạnh [2] Fomandehyde lần đầu tiên được nhà hóa học người Nga AleksanderButlerov tổng hợp năm 1859 nhưng chỉ được Hoffman xác định chắc chắn vào năm

1867 [43]

Fomandehyde có thể được tạo ra từ sự cháy không hoàn toàn của các vậtliệu chứa cacbon Có thể tìm thấy nó có mặt trong khói của các đám cháy rừng,trong khí thải ô tô và trong khói thuốc lá Trong khí quyển Trái Đất, fomandehydeđược tạo ra bởi phản ứng của ánh sáng mặt trời và ôxy đối với metan và cáchydrocacbon khác có trong khí quyển Một lượng nhỏ formandehyde được tạo ranhư là sản phẩm phụ trong quá trình trao đổi chất của phần lớn các sinh vật,trong đó có con người [43]

Thuộc tính

Ở nhiệt độ phòng, fomandehyde ở dạng khí, nó rất dễ hòa tan trong nước

và chủ yếu được sử dụng dưới dạng dung dịch 37%, bền vững với methanol 15%, được gọi theo tên thương phẩm là formalin Trong nước, đa phầnformaldehyde được chuyển thành dạng hydrate hoá CH2(OH)2 hay methanediol

10-Do vậy, người ta thường cho một lượng nhất định methanol vào để hạn chếphản ứng trùng hợp