NHẬN xét các BIẾN CHỨNG SAU mổ nội SOI tái tạo dây CHẰNG CHÉO TRƯỚC tại BỆNH VIỆN VIỆT đức năm 2014 2015

Trong chấn thương kín khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo rất hay gặp, nhất là dây chằng chéo trước, đặc biệt hay gặp trong chấn thương gối do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông… D

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Ngô Văn Toàn

DCCT Dây chằng chéo trước

DCCS Dây chằng chéo sau

MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

IKDC Hiệp hội Khớp gối quốc tế

(International Knee Documentation Committee)

PHCN Phục hồi chức năng

MỤC LỤC 4

DANH MỤC HÌNH 6

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1.Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước 3

1.1.1.Đại thể 3

1.1.2.Vi thể 5

1.1.3.Mạch máu và thần kinh 6

1.1.4.Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước 6

1.2.Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả 7

1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước 7

1.2.2 Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước 7

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT 9

1.3.1 Lâm sàng 9

1.3.2 Cận lâm sàng 12

1.4 Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép 14

1.4.1 Các nguồn gân ghép 14

1.4.2 Các phương tiện cố định mảnh ghép 14

1.5 Sơ lược lịch sử điều trị đứt DCCT 17

1.6 Sơ lược điều trị biến chứng sau mổ tái tạo dây chằng chéo 19

1.6.1 Các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chăng chéo khớp gối 19

CHƯƠNG 2 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.3 Xử lý số liệu 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 32

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

CHƯƠNG 4 33

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34

Hình 1.1 Nguyên ủy của DCCT 3

Hình 1.2 Hai bó của DCCT 4

Hình 1.3 Chức năng của hai bó DCCT 5

Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước 9

Hình 1.5 Nghiệm pháp Lachman 10

Hình 1.6 Nghiệm pháp Pivot – shift .11

Hình 1.7 Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi .12

Hình 1.8 Các loại vít chèn 15

Hình 1.9 Hình minh họa TransFix (A), Cross – pin (B), Bone Mulch Screw (C) 16

Hình 1.10 Hình minh họa Endo – Button 16

Hình 1.11 Hình minh họa Washerloc (A) và Tension Ligament Screw (B) 16

Hình 1.12 Hình minh họa phương tiện cố định Endo – Tack 17

Hình 1.13 Hình minh họa vít AO và Double Spike Plate 17

Hình 1.14 Hình ảnh đứt mảnh ghép 20

Hình 1.15 Cyclope 22

Hình 1.16 A.Xơ lan tỏa; B.Cyclope; C Bình thường 23

Hình 1.17 Hình ảnh căng mảnh ghép 23

Hình 2.1 Đường vào trước trong và trước ngoài cho nội soi khớp gối 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối được tạo bởi hai khớp, khớp lồi cầu đùi – mâm chày và khớp đùi – bánh chè Khớp gối là một khớp động rất vững chắc Sự vững chắc của khớp dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng và bao khớp nằm bên trong và xung quanh khớp

Trong chấn thương kín khớp gối, tổn thương đứt dây chằng chéo rất hay gặp, nhất là dây chằng chéo trước, đặc biệt hay gặp trong chấn thương gối

do tai nạn thể thao, tai nạn giao thông… Dây chằng chéo trước đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của gối, giữ cho mâm chày không trượt từ sau ra trước và đồng thời không bị xoay quanh trục Về giải phẫu, dây chằng chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tới diện trước gai mâm chày, bao gồm hai bó trước trong và sau ngoài, được nuôi dưỡng bởi mạch máu nhỏ

từ động mạch gối giữa và bao hoạt dịch cung cấp, luôn căng giãn trong quá trình vận động khớp gối nên khi bị tổn thương dây chàng chéo trước rất khó hồi phục Dây chằng chéo bị tổn thương sẽ làm biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp ở trạng thái vận động

và chịu lực Những biến đổi này nếu không được sửa chữa sẽ ngày một nặng lên và làm các thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối cùng sẽ dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp Do đó, phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước là cần thiết và nên làm sớm để tránh các biến chứng thoái hóa khớp gối

Từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp phẫu thuật với mục đích tái tạo lại dây chằng chéo trước: từ những phẫu thuật kinh điển phải mở khớp gối hoàn toàn đến phối hợp giữa mở khớp với kỹ thuật nội soi, và đến nay là hoàn toàn bằng nội soi, từ tái tạo một bó dây chằng chéo trước cho đến tái tạo hai bó

Đi cùng với sự phát triển về kỹ thuật là sự phát triển về các vật liệu thay thế dây chằng Các vật liệu thay thế có thể xếp thành ba nhóm là mảnh ghép tổng hợp, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân Trong đó, sự lựa chọn phổ biến cho đến nay vẫn là các mảnh ghép tự thân, như gân bánh chè

và gân cơ bán gân, gân cơ thon

Các phương tiện cố định mảnh ghép và các kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện để có hiệu quản tốt nhất cho bệnh nhân, hạn chế tối thiểu các biến chứng và các di chứng.

Phẫu thuật nội soi khớp ngày càng khẳng định tính ưu việt và hiệu quả trong chẩn đoán cũng như điều trị một số bệnh lý, chấn thương về khớp gối Mổ đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phương pháp mổ mở ngày nay chỉ còn trong

y văn Tuy vậy, mọi cuộc phẫu thuật từ đơn giản cho đến phức tạp đều có thể có những tai biến, biến chứng xẩy ra, trong đó có phẫu thuật nội soi tái tạo dây

chằng chéo trước khớp gối Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nhận xét các biến chứng sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Việt Đức năm 2014 – 2015” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm các biến chứng thường gặp sau mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.

2 Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học dây chằng chéo trước

1.1.1 Đại thể

DCCT bám ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới, ra trước và vào trong đến bám vào diện bám trước gai mâm chày chỗ tiếp giáp của sừng trước hai sụn chêm Chiều dài của dây chằng từ 22 đến 41 mm, trung bình là 32 mm, chiều rộng từ 7 đến 12 mm DCCT được bao bọc bởi màng hoạt dịch và có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nên có thể thấy DCCT nằm trong khớp nhưng lại ở phía bên ngoài màng hoạt dịch

Điểm bám tận ở mâm chày là một diện ở phía trước trong xương chày với chiều dài điểm bám khoảng 30mm, cách viền trước mặt khớp 15mm Từ

vị trí này, DCCT luồn dưới dây chằng liên gối Một vài bó sợi của DCCT có thể đến bám vào sừng trước của sụn chêm ngoài

Hình 1.1 Nguyên ủy của DCCT

Nguyên ủy của DCCT là một diện nằm trên phần sau của mặt phẳng trục của lồi cầu ngoài xương đùi, có hình elip hay bầu dục đường kính 16 –

24mm, có trục nghiêng ra trước 25 so với trục đứng dọc

Hình 1.2 Hai bó của DCCT

Girgis và cộng sự đã mô tả DCCT có hai bó: trước trong (AMB) và sau ngoài (PLB) Bó trước trong bám vùng phía sau và trên của diện bám xương đùi, chạy xuống bám vào vùng trước trong của diện bám mâm chày Bó sau ngoài bám vào phần dưới của diện bám xương đùi, đến bám vào phần sau ngoài của diện bám mâm chày Bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài Khi gấp gối bó trước trong căng, bó sau ngoài chùng, khi duỗi gối thì bó sau ngoài căng, bó trước trong căng tương đối nhưng không bằng bó sau ngoài Một số tác giả chia DCCT thành ba bó: bó trước trong, bó giữa và bó sau ngoài; tuy nhiên cũng không có khác biệt nhiều về chức năng

Hình 1.3 Chức năng của hai bó DCCT 1.1.2 Vi thể

DCCT được tạo thành từ nhiều bó sợi bao bọc bởi màng bao gân Mỗi

bó có đường kính từ 250 µm tới vài mm và bao gồm từ 3 – 20 bó con được bao bọc bởi màng gân Mỗi bó con có dạng gợn sóng và sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau, được cấu tạo từ các nhóm có thành phần nhỏ hơn đường kính 100 đến 250 µm Mỗi thành phần này bao gồm nhiều sợi đường kính từ

1 – 20 µm và được bao bọc bởi các tổ chức liên kết lỏng lẻo gọi là màng trong gân Mỗi sợi được cấu tạo từ các sợi keo (collagen fibril) có đường kính 25

nm đến 250 nm, các sợi keo này đan xen nhau tạo thành một mạng lưới tổ hợp.ấu trúc mô học ở vị trí bám của DCCT là vùng chuyển đổi từ tổ chức dây chằng mềm dẻo sang tổ chức xương rắn chắc Tại chỗ bám của dây chằng có cấu trúc điển hình bao gồm bốn lớp Lớp đầu tiên là tổ chức dây chằng Lớp thứ hai là vùng sụn không khoáng hóa bao gồm các tế bào sụn xơ sắp xếp thẳng hàng với các sợi collagen Lớp thứ ba là vùng sụn khoáng hóa, các tổ chức sụn xơ được khoáng hóa chạy vào lớp thứ tư là đĩa xương dưới sụn Cấu trúc này cho phép chuyển dần sang tổ chức cứng chắc và tránh stress tập trung tại chỗ bám

1.1.3 Mạch máu và thần kinh

DCCT được cấp máu từ động mạch gối giữa, xuất phát từ động mạch khoeo Một số nhánh nhỏ của động mạch gối dưới ngoài cũng cung cấp máu cho màng hoạt dịch Phần mạch máu chính đi vào phía sau, trên nơi nguyên

ủy của DCCT bám vào lồi cầu đùi ngoài, sau đó tạo thành mạng mạch bao quanh dây chằng, mạch này kết giao với các nhánh nhỏ thâm nhập vào dây chằng Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng phần điểm bám của dây chằng

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy) Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinh của dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay Các thụ thể Ruffini và Pacini chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn có rất ít các thụ thể cảm giác đau

1.1.4 Đặc điểm cơ học và chức năng dây chằng chéo trước

Theo nghiên cứu trên xác của Woo, DCCT ở người trẻ có lực căng tuyệt đối là: 2160 ± 157 N và độ chắc tuyến tính là 242 ± 28 N Trên người già (60 – 97 tuổi), sức căng tuyệt đối là: 658 ± 129 N và độ chắc tuyến tính là

180 ± 25 N

Chức năng chính của DCCT là chống sự di lệch ra trước của mâm chày

so với xương đùi Chức năng thứ hai của DCCT là chống sự xoay trong của khớp gối đặc biệt khi gối ở tư thế gần duỗi thẳng Bên cạnh đó DCCT còn có vai trò ổn định độ vững của gối trong các chuyển động xoay ngoài, vẹo góc trong, ngoài

1.2 Cơ chế tổn thương DCCT và hậu quả

1.2.1 Cơ chế tổn thương dây chằng chéo trước

Bốn cơ chế làm tổn thương DCCT của gối:

- Khi gối dạng, gấp và xoay trong quá mức của xương đùi trên xương chày Cẳng chân làm trụ tĩnh trong khi đùi và toàn thân chuyển động

- Khi gối khép, gấp và xoay ngoài quá mức của xương đùi trên xương chày

- Khi gối duỗi quá mức và xoay, cẳng chân làm trụ chịu lực

- Chấn thương khi sai khớp gối thường làm đứt cả hai dây chằng chéo

1.2.2 Hậu quả tổn thương dây chằng chéo trước

Sau khi đứt DCCT sẽ có những biến đổi về lực tỳ đè ở giữa các thành phần khác nhau trong khớp, nhất là khi khớp trong trạng thái vận động và chịu lực Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn, nếu không được sửa chữa sẽ ngày một tăng lên và làm cho các thành phần khác bị tổn thương dần theo, cuối cùng dẫn đến tình trạng thoái hóa khớp

1.2.2.1 Ở khoang trong

Đó là nhưng hiện tượng thoái hóa do sự di động ra trước của mâm chày trong tư thế duỗi thẳng, và ở tư thế xoay ngoài, gấp gối Sụn chêm sẽ bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng là xương sụn

Sụn chêm lúc đầu có thể còn nguyên, nhưng sau đó lồi cầu đùi tỳ nén lên mâm chày và mâm chày luôn di động ra trước trong chu kỳ gấp duỗi gối làm cho sụn chêm luôn bị kẹt và xoắn vặn giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày, thậm chí bị nghiền và gây rách Sự lặp đi lặp lại hiện tượng này có thể làm vết rách rộng ra thêm ở phần giữa, sừng trước hoặc sừng sau

Những thành phần bao khớp, dây chằng, nhất là ở phía sau, chịu những

sự giằng kéo thường xuyên do sự di động ra trước của mâm chày Dây chằng sụn chêm bị bong từ từ ra khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị đứt do mỏi, hiện tượng này có thể thấy trên X quang qua những hình ảnh vôi hóa ở bờ ngoài mâm chày

Tổn thương xương sụn xảy ra do sự di động ra trước của mâm chày Bản chất là do điểm chịu lực tỳ đè bị thay đổi Sự di động ra trước xảy ra thường xuyên ở tất cả các hoạt động của khớp gối Vị trí vốn dĩ phải chịu lực hoặc không phải chịu lực nay bị thay đổi là nguyên nhân làm cho tổ chức xương sụn dễ bị tổn thương, có thể tạo thành vết lõm ở mâm chày hoặc làm mâm chày bị bẹt ra.

1.2.2.2 Ở khoang liên lồi cầu đùi và khối gai chày

Di động ra trước của mâm chày ở tư thế duỗi tạo ra một sự cọ sát không bình thường giữa các bờ của khoang lien lồi cầu với khối gai chày Sự

tỳ đè này, do mâm chày bị bật trở lại ra sau làm hình thành nhũng tổn thương

ở mặt sụn, rồi tạo ra chồi xương Do hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong khoảng gian lồi cầu bị tổn thương ở phía trước nhiều hơn ở phía sau, và

bờ ngoài bị tổn thương phía sau nhiều hơn phía trước Những tổn thương này

có thể thấy trên X – quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu đó là một tổn thương DCCT cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của những gai chày và một chồi xương ở bờ của khoảng gian lồi cầu đùi

1.2.2.3 Ở khoang ngoài

Ở vùng này đứt DCCT có tác động phức tạp hơn Trong vận động quá nhiều ra phía trước, dấu hiệu giật cục trước ngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại khi DCCT bị đứt Những tổn thương này khu trú ở phía trước, trên lồi cầu đùi, và ở phía sau, trên mâm chày, với hai mặt khớp bị bào mòn phẳng Ngoài

ra hiện tượng bị giật cục này cũng có thể gây ra những tổn thương ở sụn chêm ngoài, do bị kẹp giữa lồi cầu đùi và mâm chày, mặc dù sụn chêm ngoài di động hơn sụn chêm trong

1.2.2.4 Ở khoang bánh chè – đùi

Đứt DCCT, nếu có kèm theo rách góc sau ngoài hoặc sau trong, sẽ làm gia tăng vận động xoay ngoài, điều này có thể gây ra mất vững xương bánh chè với những tổn thương mặt sụn đi kèm

1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương DCCT

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 45°, hai gối gấp 90°, hai đầu ngón chân cái sát nhau và cân xứng Người khám ngồi nghiêng phía bên ngoài chân của người bệnh, đè nhẹ lên mu bàn chân cần khám của người bệnh

để cố định, hai bàn tay ôm lấy phía sau bắp chân Người bệnh để chùng cơ hoàn toàn Người khám đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phía trước Khi tổn thương DCCT sẽ thấy hiện tượng mâm chày trượt ra phía trước

so với lồi cầu đùi Làm như vậy đối với bên lành sẽ thấy sự khác biệt

Chỉ làm đột ngột một lần dấu hiệu thường rõ hơn so với làm nhiều lần Ở trường hợp bệnh nhân cao tuổi già yếu nhất là ở nữ giới, khớp gối vốn dĩ đã lỏng

do DCCT bị thoái hóa nên có thể cho dấu hiệu dương tính giả ở cả hai bên

Hình 1.4 Dấu hiệu ngăn kéo trước

Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 30°, ở tư thế này khớp gối được gọi là

“được mở khóa” với những thành phần trong bao khớp dây chằng ngoại biên

ở tình trạng ít căng nhất Trong tư thế này thành phần duy nhất chống lại sự di

động của mâm chày đối với lồi cầu đùi là DCCT Người khám một tay ôm và giữ chặt đầu dưới đùi bệnh nhân, một tay ôm và giữ phần đầu trên bắp chân Một tay giữ đùi cố định và tay kia kéo cẳng chân, cụ thể là mâm chày về phía trước và phía sau để cảm nhận sự trượt đi trượt lại của mâm chày so với xương đùi Bình thường không có hiện tượng trượt là Lachman âm tính Khi dây chằng chéo tổn thương, xuất hiện trượt là Lachman dương tính.

Lachman chia thành 4 mức độ trượt khác nhau:

1.3.1.3 Nghiệm pháp Pivot – shift

Nghiệm pháp này là để kiểm tra sự vững chắc của DCCT và cũng là nghiệm pháp rất có giá trị; khi nghiệm pháp dương tính thì chẩn đoán tổn thương DCCT gần như chắc chắn

Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc đứng bên cạnh người bệnh ở phía dưới cùng bên chi tổn thương Một tay nắm lấy cổ chân người bệnh, một tay

ôm lấy mặt ngoài gối và đẩy gối vào phía trong, đồng thời bẻ gấp từ từ khớp gối và xoay ngoài cẳng chân Nếu DCCT không bị tổn thương thì thực hiện gấp gối sẽ khó Khi dây chằng bị tổn thương, mâm chày sẽ có hiện tượng xoay ngoài và trượt nhẹ như bán sai khớp, nhiều trường hợp nghe thấy tiếng bật nhẹ đồng thời bệnh nhân có cảm giác đau và hơi ghê sợ nếu thầy thuốc làm lại lần nữa

Nghiệm pháp này chia làm 4 độ:

− Độ 1: Âm tính

− Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

− Độ 3: Tiếng va chạm như kim loại

− Độ 4: Tiếng lục khục thô

Hình 1.6 Nghiệm pháp Pivot – shift

Chủ yếu đánh giá các dấu hiệu thoái hóa khớp gối.

(2) Lượng hóa dấu hiệu Lachman trên khung kéo:

Dựa vào nguyên lý X – quang – Lachman của Passler, tác động một lực

ấn định vào đầu trên xương chày rồi đo độ lệch của xương chày với lồi cầu đùi

Trọng lượng kéo của người Việt Nam thường là 1/10 trọng lượng cơ thể (5 – 6 kg)

Kỹ thuật chụp: Đặt đùi và cẳng chân trên khung, lắp tạ bằng 1/10 trọng lượng cơ thể vào dây kéo buộc vào 1/3 giữa và 1/3 dưới đùi Tia chụp nằm ngang so với khớp gối, bóng cách phim 1 m

Dựa vào sự di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, đo trên X – quang chụp khớp gối ở tư thế Lachman, so sánh hai bên

Hình 1.7 Minh họa khung kéo tạ đánh giá sự di lệch của mâm chày

so với lồi cầu đùi

Chụp cộng hưởng từ khớp gối

Với MRI khớp gối, tổn thương các dây chằng khớp gối cũng như sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng Các dấu hiệu tổn thương của DCCT trên cộng hưởng từ có thể thấy là:

(1) Trên mặt phẳng đứng dọc:

− Hình ảnh dây chằng không rõ: trên các lát cắt đi qua hố gian lồi cầu, đường bờ, hướng đi của DCCT không thể nhận ra; thay vào đó là vùng tăng tín hiệu bất thường: khối máu tụ hoặc tổ chức mỡ

− Dây chằng chỉ có đoạn dưới và nằm ngang: là hình ảnh DCCT chỉ còn có đoạn dưới nằm ngang so với mái gian lồi cầu đùi, còn phần trên của nó không xác định được

− Hình ảnh vết đứt rời: được khẳng định khi có vết tăng tín hiệu của dịch làm gián đoạn, chia DCCT thành hai đoạn rời nhau, thấy rõ trên T2W

− Hình ảnh phù nề: DCCT dày, tăng tín hiệu hơn bình thường, trung gian trên T1W và cao trên T2W, khu trú hoặc lan tỏa

− DCCT chùng: DCCT không còn song song với mái gian lồi cầu mà

có hình cong võng quay mặt lõm lên trên, được đánh giá ở chuỗi xung T2W, trên lát cắt có tồn tại đồng thời hình ảnh của DCCT và mái gian lồi cầu

(2) Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: hình ảnh dấu hiệu tăng tín

hiệu khu trú

(3) Hình ảnh gián tiếp khác: mâm chày di lệch ra trước, DCCS chùng, đụng

dập khối xương ngoài …

1.4 Các nguồn gân ghép và phương tiện cố định mảnh ghép

Gân đồng loại là gân lấy từ những người hiến phủ tạng Ưu điểm: không gây tổn thương do lấy gân, sẵn có nhiều loại với các kích cỡ khác nhau, có thể tái tạo hai bên hoặc nhiều dây chằng, giảm thời gian phẫu thuật Ngược lại việc dùng gân đồng loại có những nhược điểm như: nguy cơ truyền bệnh, phản ứng miễn dịch, chậm đồng hóa với cơ thể, ảnh hưởng của quá trình bảo quản và khử trùng tới chất lượng mảnh ghép, thêm vào đó còn làm tăng giá thành phẫu thuật

Gân tự thân phổ biến với dải 1/3 giữa gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, gân khoeo (gân bán gân + gân cơ thon) và gân tứ đầu đùi Gân tự thân nhanh hợp nhất với cơ thể, mảnh ghép liền nhanh trong đường hầm, tránh được các nhược điểm của gân đồng loại, phẫu thuật có thể thực hiện tại những nơi không có ngân hàng mô

1.4.2 Các phương tiện cố định mảnh ghép

Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ

và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn DCCT nguyên bản, phương tiện cố định là thành phần yếu nhất Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên

(1) Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:

Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn (interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm

Hình 1.8 Các loại vít chèn.

(2) Cố định mảnh ghép gân với xương trong đường hầm:

Điển hình là mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân Do sử dụng vít chèn dễ nghiến mảnh ghép làm đứt các sợi gân nên có rất nhiều phương tiện

cố định thay thế

− Với đường hầm xương đùi có:

• Các loại đinh vít chốt ngang cố định dây chằng trong đường hầm như: TransFix, Cross – pin, Bone Mulch Screw

• Nút treo ra mặt ngoài xương đùi như: Endo – Button, XO button, Retro – Button

− Với đường hầm xương chày có các loại vòng đệm có răng cố định trực tiếp mảnh ghép như vít AO và vòng đệm, Washerloc; hoặc buộc cố định vào các nút treo như: EndoTack, Suture Disc, Tension Ligament Screw; hoặc buộc vào vít làm cột ở vỏ xương: Double Spike Plate, vít

AO Gần đây có loại vít chèn cố định với kỹ thuật bắt ngược từ trong khớp ra (RetroScrew)