NGHIÊN cứu tác DỤNG gây CHUYỂN dạ của ỐNG THÔNG HAI BÓNG cải TIẾN TRÊN THAI từ 38 TUẦN TRỞ lên THIỂU ối và THAI QUÁ NGÀY SINH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2015

Hầu hết gây chuyển dạ thực hiện trong trường hợp cổ tử cung khôngthuận lợi do vậy có nhiều phương pháp làm mềm, mở CTC được nghiên cứu sử dụng.. Khắc phục nhược điểm này, năm 1991 Atad v

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHI£N CøU T¸C DôNG G¢Y CHUYÓN D¹ CñA

èNG TH¤NG HAI BãNG C¶I TIÕN TR£N THAI Tõ 38 TUÇN TRë L£N THIÓU èI Vµ THAI QU¸ NGµY SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHI£N CøU T¸C DôNG G¢Y CHUYÓN D¹ CñA

èNG TH¤NG HAI BãNG C¶I TIÕN TR£N THAI Tõ 38 TUÇN TRë L£N THIÓU èI Vµ THAI QU¸ NGµY SINH T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N

TRUNG ¦¥NG N¡M 2015

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Quảng Bắc

HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG 3

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo 3

1.1.2 Cấu trúc mô học 3

1.1.3 Sự cấp máu 3

1.1.4 Thần kinh chi phối 4

1.1.5 Thay đổi của CTC khi có thai 4

1.1.6.Thay đổi CTC trong chuyển dạ 4

1.1.7 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai- chỉ số Bishop 5

1.2 TỔNG QUAN VỀ GÂY CHUYỂN DẠ 6

1.2.1 Khái niệm về gây chuyển dạ 6

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 6

1.2.3 Cơ chế sinh lý gây chuyển dạ 7

1.2.4 Các phương pháp gây chuyển dạ 11

1.2.5 Tai biến, biến chứng của gây chuyển dạ 12

1.3 TỔNG QUAN VỀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG (BÓNG ATAD, BÓNG COOK VÀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN) 14

1.3.1 Nguồn gốc và cấu tạo ống thông hai bóng Atad (bóng Cook) 14

1.3.2 Nguần gốc, cấu tạo ống thông hai bóng cải tiến 15

1.3.3 Cơ chế tác dụng của ống thông hai bóng 16

1.3.4 Ứng dụng của ống thông hai bóng trong sản khoa 16

1.3.5 Quy trình đặt bóng 17

1.3.6 Theo dõi trong thời gian đặt bóng 19

1.3.7 Chỉ định tháo bóng 20

1.3.8 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng .20

1.4 THAI QUÁ NGÀY SINH 24

1.4.1 Tính tuổi thai 24

1.4.2 Biến chứng của TQNS 25

1.5 THỂ TÍCH NƯỚC ỐI 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.2.4 Cách thức tiến hành 28

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.6 Các phương pháp thăm dò và các phương tiện kĩ thuật được dùng 29

2.2.7 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 29

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.2 CÁC TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA NGHIÊN CỨU 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Cách cho điểm và tính chỉ số Bishop 5

Bảng 1.2 Hiệu quả của ống thông hai bóng qua các nghiên cứu: 23

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 29

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân bố về số lần đẻ 32

Bảng 3.3 Phân bố về tuổi thai 32

Bảng 3.4 Chỉ số Bishop trước khi gây chuyển dạ 33

Bảng 3.5 Thay đổi chỉ số Bishop sau khi đặt Sonde foley 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và thất bại 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi mẹ 34

Bảng 3.8 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo số lần đẻ 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo tuổi thai 34

Bảng 3.10 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công theo chỉ số Bishop 35

Bảng 3.11 Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công tính theo cân nặng của trẻ 35

Bảng 3.12: Liên quan giữa tỷ lệ thành công với dùng thuốc phối hợp 35

Bảng 3.13: Tỷ lệ phối hợp với Oxytocin 36

Bảng 3.14 Thời gian trung bình từ khi đặt Sonde foley tới khi gây chuyển dạ thành công 36

Bảng 3.15 Thời gian từ khi đặt Sonde foley tới khi gây chuyển dạ thành công ở người con so và con rạ 36

Bảng 3.16: Tỷ lệ đẻ đường âm đạo tính theo thời gian từ khi bắt đầu gây chuyển dạ 37

Bảng 3.17 Tần số cơn co sau đặt Sonde foley đầu tiên 37

Bảng 3.18 Các bất thường về cơn co tử cung 37

Bảng 3.19 Cách đẻ 38

Bảng 3.20 Những nguyên nhân phải mổ lấy thai trong trường hợp thất bại 38

Bảng 3.21 Tình trạng tim thai 38

Bảng 3.22 Tai biến sơ sinh 39

Bảng 3.23 Các tai biến cho mẹ 39

Bảng 3.24 Các tác dụng phụ của Sonde foley 39

Hình 1.1 Hình vẽ ống thông hai bóng Atad 15 Hình 1.2 Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến 15 Hình 1.3 Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây chuyển dạ là sự tác động của thầy thuốc làm cho cuộc chuyển dạbắt đầu mà không phải là cuộc chuyển dạ tự nhiên để chấm dứt thai kỳ nhằmrút ngắn thời gian chuyển dạ, tránh rủi ro cho mẹ và cho thai

Hầu hết gây chuyển dạ thực hiện trong trường hợp cổ tử cung khôngthuận lợi do vậy có nhiều phương pháp làm mềm, mở CTC được nghiên cứu

sử dụng Dùng Prostaglandin đặc biệt là PGE2 (Dinoprostone) gây chuyển dạ

có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác, vừa có tác dụng làm chínmuồi CTC vừa gây được cơn co tử cung Tuy nhiên PGE2 có thể gây cơn cocường tính, vỡ tử cung dẫn tới suy thai hơn nữa hiện nay không có nguồncung cấp thuốc trên thị trường

Dùng ống thông Folley đặt ống CTC làm mềm, mở CTC gây chuyển dạlần đầu tiên được nghiên cứu bởi Embrey và Mollison năm 1967 với tỉ lệ thànhcông đạt 94% [1] Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi nhân viên y tế phảithường xuyên kéo ống thông để nong CTC Khắc phục nhược điểm này, năm

1991 Atad và cộng sự đã sáng chế ra ống thông hai bóng (bóng Cook) đặt ở vịtrí lỗ trong và lỗ ngoài CTC để làm mềm, mở CTC trong gây chuyển dạ đạt tỉ lệthành công là 94% và đẻ đường âm đạo là 86%, không có trường hợp nào gây

vỡ tử cung, nhiễm khuẩn hay rách màng ối quá trình gây chuyển dạ [2]

Sử dụng bóng Cook trong gây chuyển dạ là biện pháp cơ học được sửdụng phổ biến nhất do những ưu điểm tỉ lệ thành công cao, an toàn, ít tai biến,

dễ sử dụng [3] Tuy nhiên giá thành của bóng Cook còn cao so với điều kiệnkinh tế của nước ta nên bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tiến hành nghiêncứu và áp dụng phương pháp đặt ống thông hai bóng cải tiến tương tự nhưbóng Cook để làm mềm, mở CTC đạt thành công 90%, hiệu quả đẻ đường âmđạo 90% và không gặp một trường hợp tai biến nào [4]

Với mong muốn có thêm cơ sở khẳng định hiệu quả của ống thông hai

bóng cải tiến gây chuyển dạ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu tác dụng gây chuyển dạ của ống thông hai bóng cải tiến trên thai từ

38 tuần trở lên thiểu ối và thai quá ngày sinh tại bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2015”.

Mục tiêu:

1 Bước đầu đánh giá hiệu quả làm mềm, mở CTC của ông thông hai bóng cải tiến trong gây chuyển dạ ở tuổi thai ≥ 38 tuần thiểu ối hoặc thai quá ngày sinh tại BVPSTW năm 2015.

2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gây chuyển dạ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo

CTC là một phần đặc biệt của tử cung, nằm dưới eo tử cung, có hìnhtrụ dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm, rộng nhất ở đoạn giữa; gồm có 2 lỗ: lỗ ngoài

và lỗ trong Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chia CTC thành 2phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo CTC của người chưa đẻ có hình trụtròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài CTC tròn Sau khi đẻ CTC dẹt theo chiềutrước sau, mềm hơn, lỗ ngoài CTC rộng ra và không tròn như trước hìnhthành nên môi trước và môi sau Giữa lỗ trong và lỗ ngoài là ống CTC [5],[6]

1.1.2 Cấu trúc mô học

CTC có rất ít thớ cơ chạy dọc ở gần ngoại vi Rosie đã chứng minhrằng mô cơ chỉ chứa 6,4% tổ chức mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và68,8% ở eo tử cung Phần còn lại là tổ chức liên kết với thành phần chủ yếu làcác sợi keo (collagen) được tạo ra từ các phân tử proteoglycan và các sợi chun(elastin), đặc tính là có thể bị kéo căng ra trong một thời gian rồi nhanh chóngtrở lại hình dạng và kích thước ban đầu Cấu trúc này làm cho CTC dễ xóa

mở trong quá trình chuyển dạ CTC ngoài thời kì có thai chứa 80% nước,20% còn lại trong đó chứa 85% là collagen, elastin chiếm 0,9%-2,4% ngoài racòn co fibronectin và một số các chất khác [7]

1.1.3 Sự cấp máu

Động mạch tử cung là nhánh của động mạch chậu trong, chạy ở nềndây chằng rộng và bắt chéo ở trước niệu quản theo một góc vuông để đingang mức lỗ trong CTC Sau đó động mạch tử cung chạy ngược lên dọcthành bên tử cung giữa hai lá của dây chằng rộng theo kiểu xoắn ốc và cuối

cùng tiếp nối với động mạch buồng trứng Động mạch tử cung cũng tách ramột nhánh xuống tới CTC và các nhánh tới phần trên âm đạo [5],[6].

1.1.4 Thần kinh chi phối

CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinh giao cảm và thầnkinh phó giao cảm Tất cả các sợi này tập trung ở đám rối hạ vị rồi từ đó phânnhánh vào CTC và thân tử cung CTC chịu tác dụng chi phối của trung tâmthần kinh ở tủy sống, sàn não thất ba và chịu ảnh hưởng của vỏ não [5],[6]

1.1.5 Thay đổi của CTC khi có thai

Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liênkết ở CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm CTC ởngười con rạ mềm hơn ở người con so.Vị trí và hướng của CTC không thayđổi Khi thai đủ tháng, CTC mềm ra nên dễ xóa ngắn và mở ra Hiện tượngnày chính là hiện tượng “chín muồi CTC” giúp cho khởi đầu cuộc chuyển dạđược thuận lợi Qúa trình chín muồi CTC bắt đầu từ 3 tháng cuối của thai kìnhưng đôi khi rất nhanh, chỉ vài giở khi có cơn co tử cung [5],[6],[8] Kushnir

và cộng sự (1990) nhận thấy CTC thay đổi theo tuổi thai Thời điểm 20-25tuần CTC có độ dài lớn nhất Chiều dài CTC giảm dần và rõ rệt sau32 tuần;CTC co ngắn nhưng không ngắn hơn độ dài lúc thai 14-19 tuần Stubbs, VanDosten va Miller (1986) nghiên cứu sự thay đổi CTC của 191 thai phụ từ 28-

34 tuần nhận thấy sau 28 tuần có 7% CTC rút ngắn trên 50% Nếu CTC rútngắn trên 30% kết hợp với độ rộng CTC trên 10 mm thì nguy cơ đẻ non lênđến 46% [9],[10]

1.1.6.Thay đổi CTC trong chuyển dạ

Hiện tượng xóa, mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt củaCTC trong chuyển dạ

Sự xóa: Khi chưa chuyển dạ CTC có hình trụ với cả lỗ ngoài và lỗtrong Xóa là hiện tượng được thực hiện nhờ CTC rút ngắn những thớ cơ dọckéo lỗ trong CTC lên và giãn ra làm cho CTC ngắn lại và mỏng dần đi

Sự mở: dưới tác dụng liên tiếp của cơn co tử cung, áp lực buồng ối tănglên làm đầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ giãnrộng từ 1 cm đến mở hết là 10 cm.Ở người con so, CTC bắt đầu xóa trước rồimới mở; còn người con rạ thì xóa và mở cùng diễn ra đồng thời [11].

1.1.7 Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai- chỉ số Bishop.

Bishop (1964) đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là “chỉ số khung chậu

để gây chuyển dạ có chọn lọc” mà tới nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi đểđánh giá độ mềm, mở CTC Việc áp dụng chỉ số Bishop nhằm đánh giá độchín muồi của CTC để có thể gây chuyển dạ thành công; tiên lượng sự đápứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng; dự đoán ngày đẻ ởgiai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén Để tính chỉ số Bishop người ta thăm âmđạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôi thai, mật

Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian đến gần ngày chuyển dạ Bìnhthường thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến

11 ở thời điểm chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gây chuyển dạthành công đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4 giờ Chỉ sốBishop càng thấp tỉ lệ thất bại trong gây chuyển dạ càng cao [12]

1.2 TỔNG QUAN VỀ GÂY CHUYỂN DẠ.

1.2.1 Khái niệm về gây chuyển dạ.

Gây chuyển dạ là việc sử dụng thuốc và/hoặc các phương pháp kỹ thuật

để tạo ra cuộc chuyển dạ trước khi vào chuyển dạ tự nhiên bất kể là ối đã vỡhay chưa, nhằm mục đích giúp thai nhi sổ ra ngoài theo đường âm đạo, kếtthúc hiện tượng mang thai khi mà việc kéo dài thai kỳ gây nguy hiểm cho mẹvà/hoặc cho thai [13]

Mục đích của gây chuyển dạ là đạt được sinh đường âm đạo, tránhnguy cơ phải mổ lấy thai

Gây chuyển dạ thất bại: là khi sử dụng các loại thuốc hay các kỹ thuậtgây chuyển dạ mà TC không có một đáp ứng nào hoặc khi TC có những thayđổi bất thường gây nguy hiểm cho sản phụ và cho thai nhi như CCTC cườngtính hoặc khi CTC không mở, thai suy

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗigiai đoạn dài ngắn khác nhau [14]

Giai đoạn 1: Giai đoạn xoá mở cổ tử cung, tính từ khi bắt đầu chuyển

dạ tới khi cổ tử cung mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏhay còn gọi là hai pha:

 Pha tiềm tàng : Cổ tử cung mở từ 0 - 3 cm

Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 đến 20 giờ, ởngười con rạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 đến 12 giờ.Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài

1.2.3 Cơ chế sinh lý gây chuyển dạ.

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ nhưng

có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [14],[15]

1.2.3.1 Prostaglandin (PG)

Ở người Prostaglandin có thể gây CCTC và khởi phát chuyển dạ ở bất

kì tuổi thai nào PG làm co bóp tử cung nhịp nhàng Nồng độ PGF2 và PGE2tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màngrụng và trong cổ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ Các PG tham gialàm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung [16],[17]

1.2.3.2 Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các estrogen tăng nhiều làm tăng kích thíchcác sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ Tửcung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung Estrogen làmtăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp cácProstaglandin

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ tử cung Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

1.2.3.3 Vai trò của Oxytocin

Soloff(1988) sự tăng tính nhạy cảm của cơ tử cung đối với các thụ cảmoxytocin khi thai đủ tháng là chìa khóa của chuyển dạ Oxytocin của thai cũng

có vai trò khởi phát chuyển dạ Tuyến yên của thai nhi có khả năng tiết ra 1lượng lớn oxytocin trong một cuộc chuyển dạ tự nhiên [18]

Yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai

nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

Như vậy nguồn gốc phát sinh chuyển dạ đẻ là một quá trình hết sứcphức tạp, không chỉ do sự tăng, giảm đơn thuần các hormone sinh dục nữ haytác dụng đơn độc của oxytocin, Hệ thần kinh thai phụ, tuyến yên, vùng dướiđồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và bản thân thai nhi cũng tham gia tích cực vàoquá trình chuyển dạ

1.2.3.5 Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung [14],[15] Cơn co

Đối với phần phụ của thai: Cơn co tử cung tạo áp lực để thành lập đầu

ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài

1.2.3.6 Cơn co tử cung và bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

a/ Đặc điểm của cơn co tử cung

Bình thường khi có thai, tử cung có những cơn co nhẹ, ở những thángcuối gọi là cơn co Hisks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3 -15 mmHg,khoảng cách giữa cơn co dài và không gây đau

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tuỳ từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ

- Cường độ của cơn co tử cung là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất

- Hiệu lực cơn co tử cung bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bảncủa tử cung

- Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đếnkhi hết cơn co trong chuyển dạ, cơn co tử cung là động lực chính làm chocuộc chuyển dạ tiến triển và kết thúc bằng việc sổ thai theo đường âm đạo Vìvậy, bất thường của cơn co tử cung sẽ gây ra những diễn biến bất thường chocuộc chuyển dạ và sẽ mang lại nguy cơ cho mẹ và thai

- Tần số của cơn co tử cung: Khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển

dạ thực sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển

dạ, cơn co tử cung càng mau và mạnh thì cổ tử cung càng mở rộng, đến khi cổ

tử cung mở hết thì cứ 1,5 - 2 phút lại có một cơn co

- Cường độ của cơn co tử cung: Khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trungbình là 28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn cổ tử cung mở hết

và giai đoạn rặn đẻ là 47 mmHg

- Về hoạt độ tử cung: Hoạt độ của tử cung được tính bằng cường độ củacơn co nhân với tần số cơn co Giai đoạn đầu của chuyển dạ hoạt độ là 85 đơn

vị Montevideo, cuối giai đoạn 1 là 187 đơn vị Montevideo

- Về tính chất: Cơn co tử cung có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau mộtthời gian co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

- Độ dài của cơn co tử cung: Lúc mới chuyển dạ cơn co tử cung chỉ khoảng

15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xoá mở cổ tử cung

b/ Đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá cơn co tử cung có thể có nhiều phươngpháp, nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

- Phương pháp lâm sàng: Đo cơn co tử cung bằng cách đặt bàn tay trựctiếp lên bụng sản phụ, khi có cơn co tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm

ra Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời giankéo dài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng làphương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

- Phương pháp đo bằng mornitor sản khoa cho phép đánh giá cơn co

về cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn củachuyển dạ [19],[20]

c/ Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

Cơn co tử cung tăng: Thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn,khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường Nghĩa là cơn co quá dài,quá mạnh và quá mau, hoặc trương lực cơ bản của cơ tử cung tăng, làm hiệulực của cơn co giảm, ảnh hưởng tới cuộc chuyển dạ, ảnh hưởng tới thai nhi vàngười mẹ [15],[19]

Cơn co tử cung giảm: Thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn

co dài và cường độ nhẹ Nghĩa là cơn co ngắn, yếu và thưa hơn bình thường,làm cuộc chuyển dạ đình trệ hoặc tiến triển chậm cũng ảnh hưởng tới thai nhi

và người mẹ [14],[15]

Cơn co tử cung không đồng bộ: Tức là không đồng đều về cường độ,

về tần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan củacơn co tử cung với độ mở cổ tử cung, mối tương quan của phần trên và đoạndưới tử cung Hậu quả là các cơn co có vẻ như vẫn đủ mạnh và gây đau

nhưng CTC và ngôi thai hầu như không có tiến triển hoặc tiến triển rất chậm,làm cuộc chuyển dạ bị đình trệ [19],[20].

1.2.4 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây đượcCCTC đều đặn, làm xóa mở CTC giúp thai nhi lọt xuống và đẻ qua đường âmđạo một cách an toàn [7]

1.2.4.1 Các phương pháp gây chuyển dạ cơ học

a/Tách màng ối (Sweeping of membranes)

Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để gâychuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay, phương phápnày rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung hết sứcthuận lợi Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng cácProstaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối [21],[22]

b/ Bấm ối (Amniotomy)

Phương pháp này được Thomas Denman mô tả cách đây 200 năm.Bấm ối đơn thuần cho kết quả đẻ đường dưới rất cao ở các trường hợp cổ tửcung thuận lợi Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làmthủ thuật đến khi cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơnhiễm khuẩn [23]

c/ Làm tăng thể tích buồng ối

Các phương pháp cơ học làm tăng thể tích buồng ối chủ yếu để sửdụng cho việc phá thai có tuổi thai lớn

- Phương pháp Aburel: Chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200

ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vìnguy hiểm của nó và hiệu quả gây chuyển dạ không cao

- Phương pháp Kovac’s: Bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng

ối, kết quả thai ra chậm, tỷ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

- Phương pháp đặt túi nước: Còn gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến:dùng một túi cao su quấn vào ống thông Nelaton đặt vào khoang ngoài màng

ối Sau đó bơm căng bóng cao su bằng một lượng từ 300 đến 500ml dung dịchhuyết thanh mặn, túi nước được rút ra sau 12 giờ Đây là phương pháp được sửdụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới tỷ lệ thành công cao nhưng vẫn

có nguy cơ nhiễm khuẩn Hiện nay phương pháp này ít sử dụng [12]

1.2.4.2 Các phương pháp gây chuyển dạ bằng thuốc

a/ Oxytocin

Được giới thiệu từ năm 1940, cho đến nay thuốc được dùng phổ biến

để gây chuyển dạ.Oxytocin được tổng hợp ở nhân cạnh não thất của vùngdưới đồi,được dự trữ ở các hạt trong bào tương của neuron thần kinh,các hạtnày sẽ đi theo thùy sau tuyến yên theo sợi trục [24],[25] Do sự đáp ứng củacơn co tử cung ở từng thai phụ khác nhau, nên liều lượng Oxytocin cũng thayđổi, khi dùng Oxytocin, cơn co tử cung và tim thai phải được theo dõi chặtchẽ bằng mornitoring sản khoa [26]

b/ Prostaglandin

Được phát hiện từ năm 1913 Hiện nay chỉ có PG tự nhiên như PGE2(Dinoprostone) PGF2 (Dinoprost) được công nhận để gây chuyển dạ bằng đặtthuốc ở âm đạo, đặt trong ống cổ tử cung, đặt ngoài màng ối là hay sử dụngnhất [27],[28][29]

1.2.5 Tai biến, biến chứng của gây chuyển dạ

Gây chuyển dạ thường liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật hoặccác loại thuốc để tạo cơn co tử cung và làm xóa mở CTC nên có thể gặpnhững rủi ro khi thực hiện Vì vậy các bác sỹ phải cân nhắc kỹ về lợi ích vàtác hại của từng phương pháp để đưa ra lựa chọn phương pháp thích hợp

- Nguy cơ mổ lấy thai: Gây chuyển dạ có khả năng dẫn đến phải mổ lấythai nếu thất bại Gây chuyển dạ thất bại thường là do CTC không được làm

thuận lợi, chiếm 15% các trường hợp gây chuyển dạ Osmundson S và cộng

sự năm 2011 nghiên cứu so sánh tỷ lệ mổ lấy thai ở những người phụ nữ sinhcon so có CTC không thuận lợi được gây chuyển dạ với những phụ nữ sinhcon so chuyển dạ tự nhiên ở tuần thai thứ 39 trở đi thu được kết quả giốngnhau ở cả hai nhóm [30]

- CCTC cường tính: gây ra bởi một số thuốc gây chuyển dạ nhưoxytocin, Prostaglandin E2 Egarter CH và cộng sự nghiên cứu sử dụng PGE2liều thấp gây chuyển dạ cho 3099 sản phụ, tỷ lệ CCTC cường tính gặp 181trường hợp (5,8%) trong đó có 57 trường hợp có CCTC cường tính làm thayđổi nhịp tim thai nhi bất thường (31,8%) Nghiên cứu cũng cho thấy sử dụngthuốc làm giảm co bóp tử cung có tác dụng làm CCTC và tim thai trở lại bìnhthường 178 trường hợp (98,3%), có 3 trường hợp phải mổ lấy thai và không

có tai biến nào thêm [31]

- Sinh non: Nguy cơ đẻ ra một trẻ non tháng nếu không ước tính tuổithai chính xác trước khi tiến hành gây chuyển dạ Trẻ non tháng sẽ dẫn đếncác tổn thương về thể chất lẫn tinh thần, ảnh hưởng đến cuộc sống sau nàycủa đứa trẻ đồng thời gây gánh nặng cho gia đình và xã hội

- Sa dây rốn: Là nguy cơ tiềm ẩn tại thời điểm làm rách màng ối tronggây chuyển dạ Do đó để làm giảm khả năng sa dây rốn thì phải:

+ Trước khi gây chuyển dạ phải thăm khám đánh giá kỹ tình trạng sảnphụ, tình trạng ối, ngôi thai

+ Trước khi làm rách màng ối phải kiểm tra kỹ xem có dây rốn ở trướcngôi thai hay ở bên ngôi thai không Sau khi làm rách màng ối phải để chonước ối chảy ra từ từ với tay khám vẫn giữ trong âm đạo

+ Tránh làm rách màng ối khi đầu thai nhi còn ở rất cao so với đầu ối

- Suy thai: Sử dụng các thuốc gây chuyển dạ không đúng liều lượnghoặc theo dõi không đầy đủ trong khi gây chuyển dạ làm tử cung có thắt quá

mức dẫn tới làm giảm cung cấp oxy cho thai dẫn tới bất thường tim thai vàhậu quả là trẻ sinh ra có chỉ số Apgar thấp.

- Vỡ tử cung: Có thể xảy ra trong quá trình gây chuyển dạ nhưngthường hiếm gặp Vỡ tử cung có thể làm tử vong sản phụ và thai nhi nên phải

mổ cấp cứu ngay kể cả khi thai nhi đã chết

- Nhiễm trùng: Thời gian chuyển dạ trong gây chuyển dạ thường kéodài có thể gây nhiễm trùng cho sản phụ và thai nhi nhất là trong những trườnghợp ối vỡ lâu

- Chảy máu sau đẻ: Có thể xảy ra nếu cuộc chuyển dạ kéo dài quá lâu,nhất là trong những trường hợp ỗi vỡ trước khi gây chuyển dạ

1.3 TỔNG QUAN VỀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG (BÓNG ATAD, BÓNG COOK VÀ ỐNG THÔNG HAI BÓNG CẢI TIẾN)

1.3.1 Nguồn gốc và cấu tạo ống thông hai bóng Atad (bóng Cook)

1.3.1.1 Nguồn gốc

Sử dụng ống thông có gắn quả bóng làm giãn nở cổ tử cung trong gâychuyển dạ được mô tả lần đầu tiên bởi Embrey và Mollison năm 1967 [1].Sau đó được Atad và cộng sự nghiên cứu, sáng chế thành ống thông hai bóngnăm 1991 với một bóng đặt ở lỗ trong CTC và một bóng đặt ở lỗ ngoài CTC

để làm mềm, mở CTC trong gây chuyển dạ với thời gian đặt bóng là 12 giờthu được hiệu quả làm CTC mở đến 3 cm, không gây CCTC cường tính haysuy thai trong khi đặt bóng [2]

1.3.1.2 Cấu tạo

- Ống thông hai bóng Atad (bóng Cook): cấu tạo bởi một ống thôngsilicon cỡ 18 F, dài 40 cm, một đầu ống thông có gắn van khóa của bóng vàmột đầu gắn hai quả bóng có thể bơm căng phồng bằng 80 ml nước muối sinh

lý Mỗi bóng được bơm căng phồng lên qua lumen riêng từ van khóa ở cuốicủa ống thông Van khóa được đánh dấu chữ “U” là của quả bóng ở TC, vankhóa có chữ “V” là của quả bóng ở CTC – âm đạo

Hình 1.1 Hình vẽ ống thông hai bóng Atad

1.3.2 Nguần gốc, cấu tạo ống thông hai bóng cải tiến

1.3.2.1 Nguần gốc của ống thông hai bóng cải tiến

Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương sáng tạo dựa vào mô hình ống thônghai bóng Atad

1.3.2.2 Cấu tạo của ống thông hai bóng cải tiến [4]

Ống thông Foley 3 chạc vô khuẩn có sẵn một quả bóng ở đầu ốngthông, quả bóng thứ 2 được tạo ra ở đỉnh ống thông bằng cách cắt một đoạn3cm từ ngón găng tay phẫu thuật chùm vào đỉnh ống, sau đó lấy chỉ lanh vôkhuẩn buộc lại tạo quả bóng, khoảng cách giữa chỗ buộc đến quả bóng có sẵn

là 1,5cm Quả bóng tạo thêm này gọi là bóng tử cung - sẽ được bơm căngphồng qua lỗ ống thông không có van nên khi sử dụng phải dùng panh kẹptránh nước chảy ngược ra ngoài, quả bóng có sẵn là bóng CTC – âm đạo vàđược bơm căng qua van của ống thông

Hình 1.2 Hình vẽ ống thông hai bóng cải tiến

Hình 1.3 Thiết bị bóng Atad (bóng Cook) và thiết bị bóng cải tiến

1.3.3 Cơ chế tác dụng của ống thông hai bóng

Khi hai bóng được đặt vào kênh CTC đúng vị trí: một quả bóng ở lỗtrong CTC và một quả nằm ở vị trí lỗ ngoài cổ tử cung – âm đạo, hai bóng sẽlàm mềm và mở CTC theo hai cơ chế sau:

- Dựa vào lực ép liên tục của hai bóng vào CTC làm cho CTC ngắn lại

và có chỉ định đình chỉ thai nghén đường âm đạo Các chỉ định gồm:

- Thai già tháng (tuổi thai ≥41 tuần )

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai thiểu ối

- Bệnh lý người mẹ: Tiền sản giật, cao huyết áp mãn, đái tháo đườngtyp II

- Đái tháo đường thai nghén

- Lý do xã hội: có thai ngoài ý muốn, tâm lý lo lắng của sản phụ vàgia đình

- Tiền sử dị ứng với cao su.

- Viêm nhiễm đường sinh dục dưới có nguy cơ lây cho con như: giangmai, liên cầu, lậu, herpessinh dục

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bước 2: Kiểm tra lại bệnh nhân trước khi đặt bóng để đảm bảo chắc chắn:

mạch, huyết áp, nhịp thở thai phụ bình thường, tim thai bình thường trênmonitoring theo dõi trong 30 phút

Bước 3: Đưa thai phụ ra bàn đẻ, hướng dẫn thai phụ nằm ở tư thế bộc lộ âm

đạo một cách thoải mái nhất

Bước 4: Sát khuẩn tầng sinh môn, âm đạo

Bước 5: Tiến hành bơm 80 ml nước muối sinh lý qua nhánh ống thông không

có van khóa còn lại ở đầu ngoài của bóng để làm căng bóng tử cung nằm ởtrong tử cung sát lỗ trong

Bước 6: Dùng một panh kẹp chặt hai nhánh ống thông Foley không có van để

nước không chảy từ bóng TC ra ngoài

- Cầm đầu dây ống thông ở ngoài âm hộ kéo ngược bóng vừa bơmcăng ra ngoài âm hộ cho đến khi bóng nằm áp sát viền lỗ trongCTC Quan sát thấy quả bóng thứ 2 nằm ở ngay lỗ ngoài CTC

- Tháo mỏ vịt ra khỏi âm đạo

- Tiến hành bơm 80 ml nước muối sinh lý qua lỗ có van của ốngthông làm căng bóng thứ 2.

- Kiểm tra bằng tay xác định hai bóng nằm đúng vị trí

- Dùng hai kẹp nhựa thường kẹp rốn để kẹp chặt phần dây ống phíangoài âm hộ tránh nước trong bóng TC chảy ra ngoài

- Dùng băng dính cố định phần dây ống thông ngoài âm hộ vào mộtbên đùi bệnh nhân

1.3.6 Theo dõi trong thời gian đặt bóng

- Ngay sau khi đặt bóng, để thai phụ trên bàn đẻ theo dõi Monitoringtrong 30 phút Nếu kết quả bình thường thì hướng dẫn thai phụ vềphòng theo dõi đi lại bình thường

- Thời gian tối đa cho phép lưu bóng : 12 giờ

- Theo dõi trong quá trình đặt bóng:

+ Toàn trạng thai phụ: M, HA, To - 6 giờ/ 1 lần

+ Tim thai: 4 giờ/ 1 lần bằng ống gỗ

+ CCTC: 6 giờ/ 1 lần

+ CTC và bóng: 6 giờ / 1 lần bằng siêu âm đường bụng đo chiều dàiCTC và xác định vị trí bóng

1.3.7 Chỉ định tháo bóng

- Thời gian tối đa cho phép lưu bóng đã hết: 12 giờ

- Nhiễm khuẩn: Thai phụ có biểu hiện sốt, xét nghiệm BC tăng cao > 17G/l, CRP > 6 mg/l

 Xử trí: Tháo bóng → mổ lấy thai nếu tim thai có dấu hiệu suy và CTCkhông thuận lợi cho gây chuyển dạ tiếp Nếu tim thai bình thường,CTC thuận lợi thì tiến hành truyền oxytocin gây chuyển dạ tiếp

- Vỡ màng ối tự phát: Thai phụ thấy ra nước âm đạo Khám và siêu âmthấy hai bóng còn nguyên và ở đúng vị trí

 Xử trí: Tháo bóng → đánh giá lại tình trạng tim thai và CTC nếuthuận lợi thì truyền oxytocin gây chuyển dạ tiếp

- Bóng tự tụt ra ngoài: Thai phụ thấy bóng tự tụt ra ngoài

 Xử trí: Thăm khám đánh giá lại tình trạng tim thai, CCTC, xóa mởCTC Nếu CCTC tốt thì tiếp tục theo dõi chuyển dạ, nếuCCTC yếuthì truyền thêm oxytocin cho phù hợp xóa mở CTC

- Chuyển dạ thực sự: Mặc dù chưa hết thời gian đặt bóng 12 giờ nhưngthăm khám thấy chuyển dạ thực sự: CCTC ≥ 3cơn/10phút CTC≥3 cm

 Xử trí: Tháo bóng ->theo dõi tiếp tiến triển cuộc chuyển dạ

- Thai suy: Nghe tim thai > 170 l/p kéo dài hoặc tim thai < 120 l/p Hoặc

có Dip II

 Xử trí: tháo bóng ngay -> mổ lấy thai cấp cứu

1.3.8 Tóm tắt một số nghiên cứu về hiệu quả của ống thông hai bóng

1.3.8.1 Tác dụng làm chín muồi CTC trong gây chuyển dạ đẻ ở thai phụ không có sẹo mổ đẻ cũ:

- Năm 1991 Jack Atad và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thử nghiệm lâmsàng sử dụng thiết bị ống thông hai bóng đặt ống CTC làm mềm, mở CTC vàgây chuyển dạ đẻ cho 50 sản phụ thu được kết quả làm mềm, mở CTC đạt 94%(47/50 thai phụ) và hiệu quả sinh đường âm đạo đạt 86% [2]

- Năm 1996 Atad và cộng sự nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên về hiệuquả gây chuyển dạ của 3 phương pháp: sử dụng PGE2 (30 bệnh nhân),oxytocin (30 bệnh nhân) và dụng cụ quả bóng đôi (35 bệnh nhân) Kết quảthu được: điểm chỉ số Bishop tăng ở nhóm dùng PGE2 và nhóm dùng thiết bịquả bóng đôi cao hơn nhóm truyền oxytocin, CTC mở > 3 cm ở nhóm dùngthiết bị quả bóng đôi cao hơn ở cả hai nhóm dùng PGE2 và oxytocin (85,7%

so với 50% và 23,3%), tổng thời gian từ khi gây chuyển dạ đến khi đẻ ở nhómdùng thiết bị quả bóng đôi ít hơn ở nhóm dùng PGE2 và oxytocin [32]

- Atad và cộng sự (1997) nghiên cứu hiệu quả làm chín muồi CTC vàgây chuyển dạ của thiết bị quả bóng đôi Atad cho 250 trường hợp có CTCkhông thuận lợi (chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) Các chỉ định dùng thiết bị quả bóngđôi gồm: tăng huyết áp (118 thai phụ), thai quá ngày sinh (69 thai phụ), cácchỉ định tương đối (23 trường hợp), các trường hợp thai chậm phát triển trong

tử cung, đái tháo đường, tiền sử phẫu thuật tử cung (40 trường hợp) Kết quảthu được: thiết bị Atad có tác dụng làm tăng điểm chỉ số Bishop có ý nghĩa ởtất cả các nhóm nghiên cứu (từ 2 điểm trước khi đặt lên 6,6 điểm sau khi tháobóng với p < 0,005), tổng thời gian từ khi đặt thiết bị đến khi sinh là 18,9 giờ

và từ khi tháo bóng đến đến khi sinh là 6,9 giờ Tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai

là 39/250 thai phụ (16%), số còn lại sinh đường âm đạo [33]

- Cromi A và cộng sự (2012) [34] đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệuquả làm chín muồi CTC và gây chuyển dạ của hai phương pháp: đặtdinoproston âm đạo và thiết bị quả bóng đôi trên 210 sản phụ có chỉ số Bishop

≤ 6 điểm thì thu được kết quả tỷ lệ đẻ đường âm đạo trong vòng 24 giờ củanhóm sử dụng thiết bị quả bóng đôi cao hơn nhóm sử dụng PGE2 (68,6% sovới 49,5%), tỷ lệ mổ lấy thai là ngang nhau (23,8% so với 26,2%), sử dụngoxytocin truyền tĩnh mạch thêm ở nhóm dùng thiết bị quả bóng đôi nhiều hơn

ở nhóm PGE2 Rối loạn cơn co tử cung và CCTC cường tính hay gặp ở nhómPGE2 hơn nhóm sử dụng thiết bị quả bóng đôi (9,7% so với 0%)