TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THIẾU VI CHẤT ở TRẺ dưới 5 TUỔI BIẾNG ăn đến KHÁM tại KHOA KHÁM tư vấn DINH DƯỠNG số 2 – VIỆN DINH DƯỠNG, hà nội, năm 2015

BMI Body mass index/ Chỉ số khối cơ thểCN/T Cân nặng theo tuổi CC/T Chiều cao theo tuổi CN/CC Cân nặng theo chiều cao DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Cẩm n

LÊ HOÀNG HẠNH NGHI

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THIÕU VI CHÊT

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI BIÕNG ¡N §ÕN KH¸M T¹I KHOA KH¸M T¦ VÊN DINH D¦ìNG Sè 2 – VIÖN DINH D¦ìNG, Hµ NéI, N¡M 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

LÊ HOÀNG HẠNH NGHI

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THIÕU VI CHÊT

ë TRÎ D¦íI 5 TUæI BIÕNG ¡N §ÕN KH¸M T¹I KHOA KH¸M T¦ VÊN DINH D¦ìNG Sè 2 – VIÖN DINH D¦ìNG, Hµ NéI, N¡M 2015

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN

Nội, Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2 – Viện Dinh Dưỡng, Bộ môn Dinh Dưỡng – An Toàn Thực Phẩm và Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập, đã giúp đỡ tôi tận tình trong việc nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Với lòng biết ơn chân thành và tình cảm sâu sắc, tôi xin chân thành

cám ơn Thầy Cô hướng dẫn Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Thị Phúc Nguyệt và Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hưng là những người thầy đã hết lòng hướng dẫn

những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn các Thầy Cô trong hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi những đóng góp quý báu giúp luận văn hoàn thiện hơn.

Tôi xin chân thành cám ơn Tiến sĩ Phạm Thị Thu Hương – Trưởng khoa Dinh dưỡng lâm sàng – Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia và các cộng tác

viên tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Tôi có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng Xin cám ơn những người thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp, đã dành những tình cảm quý báu, thường xuyên chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy.

Hà Nội, ngày tháng năm

2016 Học viên

Lê Hoàng Hạnh Nghi

Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan:

1 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiệndưới sự hướng dẫn của PGS TS Trần Thị Phúc Nguyệt và TS BSNguyễn Trọng Hưng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm

2016 Học viên

Lê Hoàng Hạnh Nghi

BMI Body mass index/ Chỉ số khối cơ thể

CN/T Cân nặng theo tuổi

CC/T Chiều cao theo tuổi

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Cẩm

nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thầnFTT Failure to thrive/ Không tăng trưởng

ICD International Classification of Disease/ Phân loại bệnh quốc tếIMFeD Identification and Management of Feeding Difficulties/

Xác định và xử trí biếng ănMDI Mental Development Index/ Chỉ số phát triển tâm thần

SD Standard deviation/ Độ lệch chuẩn

SDD Suy dinh dưỡng

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

WHO World Health Organization/ Tổ chức Y tế Thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN 3

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn 3

1.1.2 Phân loại về biếng ăn 3

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN 10

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 10

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 11

1.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN 13

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 13

1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu 18

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 19

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá 21

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 23

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú 28

3.1.4 Thứ tự con trong gia đình 29

3.1.6 Tỷ lệ các nhóm biếng ăn 30

3.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN DƯỚI 5 TUỔI 31

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng chung của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 31

3.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các nhóm tuổi .31 3.2.3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo giới tính 32

3.2.4 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các nhóm biếng ăn 33

3.2.5 Tỷ lệ thừa cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn 34

3.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN DƯỚI 5 TUỔI 34

3.3.1 Tình trạng thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 34

3.3.2 Tình trạng kẽm huyết thanh của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

4.1.1 Tuổi 41

4.1.2 Giới tính 42

4.1.3 Nơi cư trú 42

4.1.4 Thứ tự con trong gia đình 42

4.1.5 Thời gian biếng ăn 43

4.1.6 Tỷ lệ các nhóm biếng ăn 44

4.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN DƯỚI 5 TUỔI 45

4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng chung của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 45 4.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các nhóm tuổi .46

4.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN DƯỚI 5 TUỔI 49

4.3.1 Tình trạng thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 49

4.3.2 Tình trạng thiếu kẽm của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 51

KẾT LUẬN 54

KHUYẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2: Thứ tự con trong gia đình 29 Bảng 3.3: Thời gian biếng ăn 29 Bảng 3.4: Tỷ lệ các nhóm biếng ăn 30 Bảng 3.5: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các

nhóm tuổi 31 Bảng 3.6: Tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn

theo giới tính 32 Bảng 3.7: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các

nhóm biếng ăn 33 Bảng 3.8: Tỷ lệ thừa cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm

biếng ăn 34 Bảng 3.9: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các nhóm

biếng ăn 36 Bảng 3.10: Nồng độ Hemoglobin trung bình của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi

theo các nhóm biếng ăn 36 Bảng 3.11: Phân bố mức độ thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi 37 Bảng 3.12: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo các nhóm

biếng ăn 39

Bảng 3.13: Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi

theo các nhóm biếng ăn 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 28 Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dưỡng chung của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi.31 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo nhóm tuổi

34

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo giới tính 35 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nhóm tuổi

38Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi theo giới tính 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Với hầu hết trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nuôi ăn dường như là tiến trình tựnhiên Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% trẻ phát triển bình thường về các mặt vàlên đến 80% trẻ có vấn đề phát triển được ghi nhận liên quan đến các vấn đềnuôi ăn Ngoài ra, người ta nhận thấy có 1% đến 2% trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ cókhó khăn nuôi ăn nặng đi kèm kém tăng cân Rối loạn nuôi ăn không chỉ dẫnđến thiếu chất dinh dưỡng, suy dinh dưỡng, làm gián đoạn phát triển của trẻnhũ nhi và trẻ nhỏ mà còn liên quan đến những khiếm khuyết phát triển nhậnthức, các bất thường hành vi về sau, cũng như các rối loạn lo âu và rối loạnnuôi ăn suốt trong thời kỳ thơ ấu, thanh thiếu niên, ảnh hưởng xấu đến khảnăng hòa nhập xã hội của trẻ Do đó, việc nhận ra, hiểu và điều trị sớm các rốiloạn nuôi ăn là rất quan trọng [1]

Các tác giả nước ngoài dùng những thuật ngữ khó khăn trong nuôi ăn(Benny Kerzner), rối loạn nuôi ăn (Irene Chatoor) để chỉ tất cả các loại khó ăn

và các vấn đề ảnh hưởng xấu đến quá trình nuôi ăn của trẻ mà cha mẹ hayngười chăm sóc trẻ gặp phải Ở đây chúng tôi dùng thuật ngữ biếng ăn để mô

tả biểu hiện trẻ từ chối ăn, để gần gũi với bệnh nhân ở nước ta

Cho đến gần đây, chưa có một khung chẩn đoán nào để giúp các bác sĩnhi khoa đánh giá và điều trị các bệnh nhi được gia đình nhận định là biếng

ăn Một chương trình mới IMFeD (Xác định và chẩn đoán biếng ăn) là mộtsáng kiến của Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhikhoa Quốc gia Hoa Kỳ, nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế và các bác sĩnhi khoa thông tin và công cụ giúp thuận tiện trong quá trình chẩn đoán cácnhóm biếng ăn thường gặp, có hướng tiếp cận và điều trị thích hợp cho từngnhóm biếng ăn, giáo dục cha mẹ hay người chăm sóc trẻ những phương pháptiếp cận và điều trị thích hợp

Tần suất biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới như ở Hoa Kỳ là 50%

ở trẻ tập đi từ 4-24 tháng tuổi [2], ở Tây Ban Nha là 44% trẻ từ 1-10 tuổi [3],

ở Anh là 33% trẻ dưới 5 tuổi [4], ở Philippine là 67% [2], và 39,7% trẻ từ 1-6tuổi từ Trung Quốc [5] Ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Dinh DưỡngQuốc gia, tỷ lệ biếng ăn của trẻ em chiếm đến 45,9%-57,7% [6] Nghiên cứu

về trẻ biếng ăn đến khám tại Trung tâm Dinh dưỡng thành phố Hồ Chí Minhcủa Đào Thị Yến Phi (2005) [7] cho thấy tỷ lệ trẻ biếng ăn được gia đình nhậnđịnh là 65,5%, tỷ lệ trẻ được nhận định là có biếng ăn đồng thời có sự giảm cânnặng theo tuổi là 60,8%, tỷ lệ biếng ăn có ảnh hưởng đến thể chất trong số trẻđược gia đình nhận định là biếng ăn là 92,9% Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung(2013) [8] cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ biếng ăn từ 12 -36 tháng tại phòngkhám Dinh dưỡng bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh là 38,3%.Nghiên cứu của Trương Tuyết Mai (2013) [9] trên 112 đối tượng suy dinhdưỡng thấp còi từ 1-3 tuổi cho thấy tỷ lệ biếng ăn là 83,5%

Như vậy, biếng ăn rất phổ biến trên toàn thế giới và là một trong nhữngmối quan tâm lớn của các bậc cha mẹ Để phát hiện và điều trị sớm tình trạngbiếng ăn là rất quan trọng Mặt khác, nhằm cung cấp số liệu về tỷ lệ, tìnhtrạng biếng ăn được gia đình trẻ ghi nhận và một số yếu tố liên quan đến tìnhtrạng biếng ăn của những trẻ em đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng

số 2, Viện Dinh Dưỡng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng

dinh dưỡng và thiếu vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015” với hai mục

tiêu sau:

1 Xác định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015.

2 Đánh giá tình trạng thiếu vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN

Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, vớinhiều nguyên nhân khác nhau, như yếu tố tâm lý, bệnh tật kèm theo, môitrường và xã hội Biếng ăn làm cho trẻ chậm tăng cân, chậm tăng chiều caonếu không can thiệp kịp thời trẻ sẽ bị suy dinh dưỡng Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đếnnhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ như kém hấp thu các chất dinhdưỡng tại đường tiêu hóa, chậm phát triển về chiều cao, cân nặng, nguy cơsuy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi cao hơn từ 2,5-3 lần, nguy cơ mắccác bệnh nhiễm khuẩn hơn so với trẻ bình thường [10],[11]

1.1.1 Khái niệm về biếng ăn

Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ănvẫn còn đang được tranh luận Một số định nghĩa sau đây thường được sửdụng hơn cả [12],[13],[14],[15]:

- Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ,khiến trẻ không nhận đủ lượng thức ăn theo nhu cầu

- Trẻ ăn không đủ lượng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dưới ½ lượng nhu cầucủa lứa tuổi

- Thời gian cho trẻ ăn kéo dài trên 30 phút

- Trẻ thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn

- Trẻ từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trưởng

- Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu khuyến nghị

1.1.2 Phân loại về biếng ăn

1.1.2.1 Phân loại các nhóm biếng ăn theo Hội Tâm lý Hoa Kỳ

Hội Tâm lý Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống phân loại biếng ăn có tên làDSM-IV (theo Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần), gồmcác tiêu chí sau [16],[17]:

Không thể cho ăn đủ kéo dài với không tăng cân hoặc sụt cân qua thời

gian ít nhất 1 tháng.

Một số trẻ bị rối loạn ăn uống có chế độ ăn cực kỳ hạn chế làm ảnhhưởng xấu đến sự phát triển thể chất và tâm lý xã hội, nhưng vẫn có thể duytrì được cân nặng hoặc tăng cân Mặc dù những đứa trẻ này đáp ứng vớiphần đầu của tiêu chí (ăn không đủ dinh dưỡng), chúng tăng cân, loại trừchẩn đoán rối loạn nuôi ăn Những trẻ khác biểu hiện bằng việc trì trệ hoặcthiếu những kỹ năng ăn uống mà không thể giải thích bằng những bệnh lý ykhoa tiềm ẩn Những trẻ này thường sẽ được nuôi ăn bằng ống do đó việckhông tăng cân hoặc sụt cân đáng kể không thể xác nhận được

Rối loạn ăn không do bệnh lý dạ dày - ruột hay các bệnh lý khác đi kèm

Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM), khác với

hệ thống phân loại bệnh quốc tế (ICD) Trong hệ thống ICD, những vấn đề vềnuôi ăn được phân loại dưới nhiều đề mục khác nhau, phản ánh cả nguyênnhân thực thể (những rối loạn cấu trúc và chức năng ảnh hưởng đến sinh lý vàcác cơ quan trong cơ thể) và không thực thể (nguyên nhân xã hội, môi trường).Trong thực hành, khái niệm những rối loạn nuôi ăn do nguyên nhân thực thểhay không thực thể khó áp dụng hay chứng minh là đúng Trẻ bị rối loạn nuôi

ăn được thấy trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng, được điều trị bởi các bác sĩchuyên khoa như chuyên khoa tiêu hóa, chuyên gia về ngôn ngữ và phát âm,chuyên gia sức khỏe tâm thần Nói chung, các khó khăn nuôi ăn có thể do bệnh

lý y khoa, do những khó khăn về chức năng, do cảm xúc, do hành vi, hoặcnhững vấn đề trong các mối quan hệ Việc phân biệt nguyên nhân rõ ràng khóthực hiện vì trẻ em có biểu hiện đa dạng và cần nhiều cách điều trị

Rối loạn ăn không tính đến rối loạn tâm thần khác (ví dụ : Rối loạn nhai lại) hoặc do thiếu sự sẵn có của thực phẩm

Tiêu chí của rối loạn nhai lại chưa rõ ảnh hưởng đến việc ăn uốngcủa trẻ hay việc lên cân kém Trong lý thuyết, rối loạn này biểu hiện thích

ăn uống, không tính đến việc thiếu hụt thực phẩm Thực tế cho thấy các rốiloạn nuôi ăn thường gặp nhất là có nhiều nguyên nhân, đáng chú ý là yếu tốhành vi

Khởi phát trước 6 tuổi

Trong hệ thống DSM, trẻ khởi phát các vấn đề ăn uống sau 6 tuổikhông có một chẩn đoán rối loạn nuôi ăn chính thức Các rối loạn ăn uống cókhởi phát và biểu hiện trong thời niên thiếu bị loại ra khỏi hệ thống chẩn đoánDSM và không được điều trị thích hợp

Tiêu chí DSM không giải quyết được các lý do tại sao trẻ nhũ nhi hay trẻnhỏ không ăn đủ số lượng yêu cầu và không phân loại được các loại biếng ăn[9],[18]

1.1.2.2 Phân loại các nhóm biếng ăn của Irene Chatoor

Biếng ăn do điều chỉnh trạng thái

- Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân

- Khó khăn ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể

Biếng ăn do thiếu đồng cảm giữa người cho ăn và trẻ

Tiêu chí chẩn đoán [20]:

- Dạng biếng ăn này thường quan sát thấy trong những năm đầu đời, khitrẻ nhũ nhi biểu hiện một số vấn đề y khoa cấp tính (thường gặp nhiễm trùng)

phải đi khám bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc đi cấp cứu, và bác sĩphát hiện trẻ bị suy dinh dưỡng.

- Trẻ nhũ nhi thiếu các dấu hiệu phát triển về giao tiếp thích hợp (ví dụ :trao đổi ánh mắt, mỉm cười, hoặc nói bi bô) với người chăm sóc trong khi ăn

- Trẻ nhũ nhi chậm tăng trưởng đáng kể

- Người chăm sóc ban đầu thường không nhận thấy hoặc phủ nhận cácvấn đề về nuôi ăn và tăng trưởng của trẻ

- Sự thiếu tăng trưởng và thiếu các mối quan hệ không phải chỉ do rốiloạn thực thể hay rối loạn phát triển toàn thân

Biếng ăn nhũ nhi

- Việc từ chối thức ăn không khởi đầu sau một chấn thương vùng hầuhọng hay ống tiêu hóa

- Việc từ chối thức ăn không do bệnh một bệnh lý nền khác

Ác cảm với thức ăn

Tiêu chí chẩn đoán [22]:

- Biếng ăn đặc trưng bởi từ chối một số thức ăn nhất định của trẻ do mùi,

độ mịn, nhiệt độ hay khẩu vị của thức ăn trong vòng tối thiểu 1 tháng

- Khởi đầu của việc từ chối thức ăn diễn ra trong khi bắt đầu một thức ănmới hay một loại thức ăn mà trẻ có ác cảm (ví dụ : trẻ uống được sữa nhưng

từ chối sữa có mùi vị không giống, trẻ có thể ăn bột, nhưng không thích bộtlợn cợn hay thức ăn cứng phải nhai, trẻ có thể nhai thức ăn nhưng lại từ chốithức ăn nghiền)

- Phản ứng của trẻ đưa đến ác cảm với thức ăn xếp loại từ nhăn mặt hoặcphun thức ăn ra ngoài đến nôn khan và nôn ói Sau phản ứng ác cảm, trẻ từ chốiluôn cả những thức ăn trẻ vẫn thường dùng và từ chối luôn các thức ăn có màusắc, hình thức hoặc mùi vị tương tự Hậu quả là trẻ từ chối hầu hết thức ăn

- Trẻ miễn cưỡng ăn thức ăn mới nhưng khi đưa thức ăn trẻ thích thì trẻ

ăn nhanh hơn

- Nếu không có thực phẩm bổ sung, trẻ sẽ có biểu hiện thiếu một hoặcnhiều chất chuyên biệt (ví dụ: vitamin, sắt, kẽm hay đạm) nhưng thường trẻvẫn cao lớn thậm chí còn có thể dư cân và/hoặc:

 Chậm phát triển cơ vận động vùng miệng và chậm diễn cảm bằnglời nói và/hoặc

 Bắt đầu từ mẫu giáo, trẻ đã cho thấy sự lo lắng trong giờ ăn và tránhnhững kích thích nào từ chung quanh có liên quan đến việc ăn uống

- Việc từ chối thức ăn không theo sau những chấn thương vùng hầu họng

- Từ chối ăn một số thức ăn chuyên biệt không liên quan đến dị ứng thức

ăn hay do trẻ đang bệnh

Rối loạn nuôi ăn sau chấn thương

Tiêu chí chẩn đoán [23]:

- Đặc trưng của rối loạn nuôi ăn này khởi đầu bằng việc trẻ đột ngột

bỏ ăn hoàn toàn

- Khởi phát bỏ ăn có thể ở bất kỳ tuổi nào, từ nhũ nhi đến người lớn

- Bỏ ăn xảy ra sau một biến cố gây chấn thương hay những tổn thươnglặp đi lặp lại vùng hầu họng và đường tiêu hóa (sặc, ọe, nôn, trào ngược

dạ dày-thực quản, đặt nội khí quản hay ống thông mũi-dạ dày, hút, épăn) gây ra đau đớn dữ dội cho trẻ

Rối loạn nuôi ăn liên quan đến một bệnh nội khoa

- Nhũ nhi và trẻ mới biết đi chậm tăng cân, thậm chí sụt cân

- Điều trị bệnh nội khoa cải thiện được vấn đề nuôi ăn nhưng có thểkhông giảm hoàn toàn

1.1.2.3 Công cụ IMFeD

IMFeD (Xác định và xử trí biếng ăn) được giới thiệu đầu tiên vào năm

2009, do Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoaQuốc gia Hoa Kỳ, dựa trên sự phân loại, cách tiếp cận và phương pháp điềutrị biếng ăn của Irene Chatoor

Công cụ IMFeD gồm 02 phần: hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ, hỗ trợ cha

mẹ cung cấp thông tin [25],[26]:

- Bảng câu hỏi dành cho cha/mẹ hoặc người chăm sóc: Bằng cách kiểmtra các câu hỏi thích hợp nhất mô tả nhận thức của họ về tình trạng của con

mình, cha mẹ có thể nhanh chóng cung cấp thông tin cho bác sĩ nhi khoa khitham vấn.

- Bảng câu hỏi dành cho bác sĩ: Giúp các bác sĩ kiểm tra lại các thông tin docha/mẹ cung cấp nhằm đảm bảo thu thập được các thông tin chính xác cho chẩnđoán

Nhận định sai của người chăm sóc (quan tâm quá mức của người chăm sóc)

- Trẻ ăn phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi

- Trẻ thường có kích thước nhân trắc nhỏ nhưng nằm trong giới hạnbình thường theo lứa tuổi

- Sự lo lắng quá mức của người chăm sóc trẻ dẫn đến ép buộc trẻ ăn vàtác động bất lợi đến trẻ

Trẻ hiếu động ít quan tâm đến ăn - trẻ ít thèm ăn

- Trẻ khỏe mạnh, lanh lợi, hiếu động

- Trẻ quan tâm đến việc chơi và giao tiếp với mọi người nhưng ít khibiểu lộ hoặc quan tâm đến việc ăn uống

- Trẻ có thể chỉ ăn một vài miếng và ngừng ăn, dễ lơ đãng với việc ăn và

có thể khó giữ yên tại bàn hoặc ghế trong khi ăn

Trẻ thờ ơ, lãnh đạm ít quan tâm đến ăn

- Trẻ ít có cảm giác ngon miệng và ăn ít

- Trẻ có biểu hiện lãnh đạm, thờ ơ, ít giao tiếp bằng lời (cười, nói) vàkhông lời (ánh mắt) với người cho ăn

Ác cảm với thức ăn (quá kén chọn thức ăn)

- Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hìnhthức, thành phần món ăn

- Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích

Sợ ăn

- Trẻ có biểu hiện sợ hãi khi biết sắp phải ăn, trẻ chống lại việc cho ănbằng cách khóc, co người hoặc từ chối mở miệng.

- Có thể đã trải qua trước đó một sự cố đáng sợ liên quan đến ăn uống

Biếng ăn do bệnh lý thực thể

- Trẻ ít thấy ngon miệng (ăn ít) hoặc từ chối ăn uống liên quan đến việcđang mắc bệnh

1.2 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN

1.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

1.2.1.1 Trẻ ăn không đủ chất dinh dưỡng

Nghiên cứu của Lindberg (2006) [27] trên 15 trẻ có vấn đề ăn uốngđược phân loại theo DSM-IV cho thấy, những trẻ rối loạn biếng ăn có khẩuphần ăn thấp hơn nhóm chứng về năng lượng cacbonhydrat, protein, kẽm,vitamin B6 Đồng thời những trẻ rối loạn ăn uống cũng có tăng trưởng chậmhơn nhóm chứng Nghiên cứu của Dubois (2007), tiến hành nghiên cứu dọc

2103 trẻ từ lúc mới sinh từ 1998 đến 2002 cho thấy, những trẻ kén chọn thức

ăn có khẩu phần ăn thấp hơn nhóm chứng về năng lượng, chất béo, protein và

tỷ lệ nhẹ cân gấp hai lần nhóm chứng [28],[29]

1.2.1.2 Chậm phát triển thể chất

Theo nghiên cứu của Susanna Saarilehto và cộng sự (2004) [30] ở 494trẻ tại thời điểm 5 tuổi cho thấy trẻ biếng ăn thấp hơn, nhẹ cân hơn so vớinhóm chứng Nghiên cứu của Wright và cộng sự (2007) [31] tại Anh ở trẻ 30tháng tuổi cũng cho thấy 11,1% trẻ biếng ăn tăng cân ít hơn trong 2 năm đầu

so với 3,5% trẻ không biếng ăn Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi (2006) [7]cho thấy cân nặng trung bình của nhóm trẻ biếng ăn thấp hơn có ý nghĩa sovới nhóm trẻ không biếng ăn Trong nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013)[8] có 38,3% trẻ trong 366 trẻ biếng ăn từ 12-36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng

1.2.1.3 Chậm phát triển tâm thần vận động

Chứng biếng ăn của trẻ có thể làm ảnh hưởng đến không khí gia đình,gây tâm lý căng thẳng cho mọi người trong gia đình Các nghiên cứu cũngcho thấy người chăm sóc quá lo lắng có thể áp dụng các phương pháp cưỡngchế có thể ảnh hưởng xấu đến tương tác giữa người nuôi trẻ và trẻ Các tácđộng bất lợi đó có thể ảnh hưởng xấu đến phát triển tâm thần kinh của trẻ.Nghiên cứu của Chatoor (2004) [32] cho thấy những trẻ chán ăn, ác cảm vớithức ăn có điểm số phát triển tâm thần (MDI) thấp hơn đáng kể so với trẻ bìnhthường, đặc biệt trẻ ác cảm với thức ăn có điểm số MDI thấp hơn 14 điểm.Biếng ăn và các rối loạn về ăn uống ở độ tuổi nhỏ thường kéo dài đến tuổitrưởng thành và là tiền đề của biếng ăn ở người lớn

1.2.1.4 Rối loạn về nội tiết và chuyển hóa

Giảm tốc độ chuyển hóa của cơ thể, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, mấtnước, rối loạn thăng bằng điện giải, tóc thưa mảnh, giảm bạch cầu, loãngxương, gan nhiễm mỡ….nếu tình trạng biếng ăn kéo dài dẫn đến suy kiệt trầmtrọng [33],[34]

Theo Hütter (2009) [35], thiếu máu và giảm bạch cầu nhẹ được pháthiện trong gần một phần ba của những bệnh nhân này, trong khi đó giảm tiểucầu là khá phổ biến Cơ chế chính xác cho những phát hiện này vẫn chưa rõràng, nhưng 50% bệnh nhân chán ăn tâm thần với những thay đổi về huyếthọc hiển thị dấu hiệu hình thái của một phần tủy xương teo Suy dinh dưỡng,thiếu vi chất dinh dưỡng là một trong những yếu tố nguy cơ làm suy giảmmiễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Các yếu tố này tác động trở lại làmcho trẻ càng chán ăn và tạo ra vòng luẩn quẩn

1.2.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn

1.2.2.1 Số lượng thức ăn ăn vào ít hơn so với nhu cầu thực sự

Trẻ biểu hiện khó khăn trong việc điều chỉnh trạng thái, ảnh hưởng xấuđến khả năng ăn uống một cách hiệu quả Trẻ gặp khó khăn trong việc đạt

được và duy trì một trạng thái tỉnh táo bình ổn cần thiết cho việc ăn uống[36],[37] Một số thì quá kích thích, khóc quá mức và không thể giữ bình tĩnhtrong lúc ăn Số khác thì buồn ngủ và không thể đánh thức hoặc không thức

đủ lâu để ăn [38]

1.2.2.2 Kén chọn thức ăn, chỉ chấp nhận một số loại thức ăn

Trẻ phản ứng với vị thức ăn mới, hay thức ăn có độ mịn màng kháctrước bằng cách nhăn mặt, phun thức ăn hoặc nôn khan hay nôn ói Trẻ từchối khi nhìn thấy thức ăn mà trẻ có ác cảm, nhất là những thức ăn mà đãtừng kích thích trẻ nôn khan hoặc nôn ói Cha mẹ càng cố gắng ép trẻ ănnhững loại thức ăn này, trẻ càng sợ hãi ăn và càng lúc càng từ chối nhiều loạithức ăn hơn nữa Trẻ sẽ khóc thét, chạy trốn khi nhìn thấy thức ăn Các trẻnày có thể từ chối đủ các loại thức ăn, thường gặp nhất là rau củ, trái cây, thịt.Trong những trường hợp đỉnh điểm, trẻ từ chối ăn cả những thức ăn trẻ thíchnếu thức ăn tiếp xúc với thức ăn khác trên đĩa, nếu thức ăn không có nhiệt độhợp lý, hoặc nếu thức ăn đó không là nhãn hiệu mà trẻ thích [38],[39]

1.2.2.3 Dễ nôn, trớ, trào ngược khi ăn

Khởi đầu việc bỏ ăn thường khá đột ngột và xảy ra sau những chấnthương vùng hầu họng, đường tiêu hóa, ví dụ như nôn khan, sặc, nôn ói, tràongược dạ dày - thực quản, đặt nội khí quản hoặc ống thông mũi-dạ dày, haytrẻ bị ép ăn [29],[40] Trẻ dễ lo lắng hoặc nhạy cảm với đau hơn Trẻ ănchậm, không chịu nhai nuốt, ngậm thức ăn Trẻ sợ thức ăn mắc ở vùng hầuhọng và làm trẻ sặc đến chết [36],[41]

1.2.2.4 Hành vi bất thường liên quan đến bữa ăn

Trẻ dễ dàng bị phân tâm bởi những kích thích bên ngoài Nếu có ngườitiến vào phòng, nếu điện thoại reo, hoặc ngay cả khi đổi tư thế, trẻ sẽ ngừng

ăn, nhìn chung quanh và không muốn ăn nữa Trẻ rất hiếu động, thích chơiđùa, trẻ có thể ném thức ăn và dụng cụ ăn, thường xuyên tìm cách trèo khỏi

ghế để chạy chơi Trẻ hầu như không thấy đói và không thích ăn [41],[42].

Ho, nôn ói, nổi giận, quăng đồ đạc, đập phá, quăng ném thức ăn, trốn vào mộtgóc, xua đuổi người cho ăn… Ngoài bữa ăn trẻ không có các hành vi này

1.3 TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN

1.3.1 Tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

1.3.1.1 Tình trạng thiếu máu thiếu sắt của trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam

Trên toàn cầu, bệnh thiếu máu ảnh hưởng tới 1,62 tỉ người, tương ứngkhoảng 24,8% dân số Phổ biến nhất là ở trẻ em lứa tuổi trước khi tới trường(47,4%) Thiếu máu xảy ra ở tất cả khu vực, tỷ lệ thiếu máu chung là 76,1%.Chiếm tỷ lệ thấp nhất là khu vực Châu Âu với 26,5%, cao nhất là khu vựcTây Thái Bình Dương (90,4%), các khu vực còn lại tỷ lệ này cũng rất cao(Châu Phi 74,6%, Châu Mỹ 76,7%, Đông Nam Á 85,1% và Đông Địa TrungHải 76,4%)[43]

Tại Việt Nam, dựa vào kết quả của một số cuộc điều tra, một số tác giả

đã ước tính tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theo vùng vàthiếu sắt là nhân tố quan trọng nhất [44],[45],[46] Nghiên cứu của NguyễnXuân Ninh và cộng sự (2006) [47] điều tra trên 1.775 trẻ em dưới 5 tuổi tại 6tỉnh thành đại diện của Việt Nam, tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em là 36,7%,

tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất là trong nhóm 6-12 tháng tuổi (56,9%), có xu hướnggiảm dần khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm24-36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36-48 tháng tuổi và 19,9% ở nhóm 48-59 thángtuổi Vùng nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành

1.3.1.2 Tình trạng thiếu kẽm của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam

Biếng ăn kéo dài là một nguyên nhân quan trọng gây ra suy dinh dưỡng

và chậm phát triển ở trẻ biếng ăn Dù cho nguyên nhân gây biếng ăn là gì,thường sau một thời gian sẽ dẫn đến biếng ăn do thiếu các vi chất dinh dưỡng

đặc hiệu Suy dinh dưỡng, thiếu máu, trong đó thiếu kẽm là nguyên nhân đángđược lưu ý vì vai trò sinh học đặc biệt của nó Hiện nay thiếu kẽm được biết

là một vấn đề sức khỏe cộng đồng của nhiều nước

Theo International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG, Nhóm

tư vấn dinh dưỡng kẽm quốc tế) (2004), hiện nay 1/3 trẻ em trước tuổi đi học

ở những nước có thu nhập thấp bị suy dinh dưỡng thể còi cọc - một thể suydinh dưỡng mà nguyên nhân chắc chắn có liên quan đến thiếu kẽm

Đối tượng có nguy cơ thiếu kẽm cao là trẻ em, đặc biệt là trẻ em tronggiai đoạn ăn bổ sung, trẻ suy dinh dưỡng giai đoạn hồi phục, trẻ vị thànhniên, phụ nữ mang thai, bà mẹ đang cho con bú và người già Đây là nhữngđối tượng có nhu cầu kẽm cao nhưng khả năng đáp ứng kẽm từ khẩu phần

ăn không đủ [48]

Ở các nước đang phát triển, thiếu kẽm đứng hàng thứ 5 trong số 10 yếu

tố nguy cơ cao nhất Thiếu kẽm còn được xếp trên cả thiếu sắt và vitamin A.Nếu tính tất cả các nước trên thế giới thì thiếu kẽm đứng hàng thứ 11trong số 20 yếu tố nguy cơ dẫn đầu

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho rằng 800.000 trường hợp chết trênthế giới hàng năm là do thiếu kẽm và trên 28 triệu năm sống khoẻ mạnh đã bịmất Người ta ước tính rằng, thiếu kẽm ảnh hưởng tới 1/3 dân số thế giới nóichung và tuỳ theo khu vực, nó ảnh hưởng tới từ 4% đến 73% quần thể Nhìnchung, thiếu kẽm chiếm khoảng 16% nguyên nhân của nhiễm trùng đường hôhấp dưới, 18% của sốt rét, 10% của tiêu chảy [49]

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Danh trên 132 trẻ từ 3-48 tháng có dấuhiệu giảm tiêu thụ năng lượng, nhận thấy 53% số trẻ có hàm lượng kẽm huyếtthanh thấp, 48% trẻ có Hb thấp, 25,7% trẻ có cả Hb và kẽm huyết thanh cùngthấp [50]

Trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2004, chương trình phòng chốngsuy dinh dưỡng của Việt Nam đã đạt được nhiều thành công, tỷ lệ suy dinh

dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi giảm nhanh: thể thiếu cân giảm từ 36,7% (1999)xuống 26,6% (2004); thể thấp còi giảm từ 38,7% (1999) xuống 30,7% (2004).Tuy vậy vẫn là cao nếu lấy điểm ngưỡng tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi là20% để đánh giá nguy cơ thiếu kẽm theo khuyến cáo của WHO /IZiNCG.Đặc biệt chỉ có 3 thành phố trong toàn quốc là Hà Nội, Hải Phòng, Thành phố

Hồ Chí Minh có tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thấp còi dưới 20%.Rất nhiều địa phương tỷ lệ này còn rất cao: trên 30 %, thậm chí trên 40%[49],[51]

Như vậy, có thể nói thiếu kẽm hiện đang là một vấn đề sức khoẻ có ýnghĩa cộng đồng ở Việt Nam với nguy cơ ở mức độ cao

1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn

1.3.2.1 Ảnh hưởng của thiếu sắt tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em

Thiếu sắt làm giảm phát triển về chiều cao, cân nặng và chức năng của

hệ thống miễn dịch ở trẻ Những hậu quả ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắtđối với năng suất lao động và trí tuệ được thể hiện qua các kỹ năng tinh thần-vận động, các chỉ số phát triển của trẻ em, chỉ số thông minh của trẻ trong lứatuổi tiền học đường và học đường [52]

Điều đáng quan tâm là những đứa trẻ đã bị chậm phát triển về trí lực dothiếu máu thiếu sắt thì trí lực của chúng gần như không được phục hồi, kể cảkhi đã được bổ sung sắt và các chỉ số huyết học của chúng đã về bình thường

Về sinh học và cấu trúc, các tổ chức của não người phát triển rất nhanh từ thời

kỳ bào thai, giảm xuống tại thời điểm 2 tuổi, sau đó vẫn tiếp tục phát triểnnhưng không đáng kể cho đến tuổi trưởng thành Vì vậy, thiếu máu thiếu sắt ởtrẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể ảnh hưởng đến trí lực của trẻ em sau này [53]

1.3.2.2 Ảnh hưởng của thiếu kẽm tới sức khoẻ và bệnh tật trẻ em

Thiếu dinh dưỡng: Chậm tăng trưởng, suy dinh dưỡng nhẹ và vừa,

chậm tăng trưởng chiều cao [54]

Rối loạn tiêu hóa và chuyển hóa: Trẻ có tình trạng suy giảm tiêu thụ

năng lượng như chán ăn hoặc giảm ăn, giảm bú, chậm tiêu, táo bón nhẹ; buồnnôn và nôn kéo dài ở trẻ [48]

Rối loạn tâm - thần kinh: Rối loạn giấc ngủ (trằn trọc khó ngủ, mất

ngủ), thức giấc nhiều lần trong đêm, khóc đêm kéo dài Suy nhược thần kinh(đau đầu, thần kinh dễ bị kích thích, giảm trí nhớ…) Rối loạn cảm xúc (thờ ơ,lãnh đạm, trầm cảm, thay đổi tính tình) Suy yếu hoạt động của não, mơ màngchậm chạp, hoang tưởng, mất điều hòa lời nói, rối loạn vị giác và khứu giác,khuyết tật, bại não, chậm phát triển tâm thần vận động

Suy giảm khả năng miễn dịch: Nhiễm trùng tái diễn ở đường hô hấp

(viêm mũi họng, viêm phế quản tái đi tái lại, viêm đường tiêu hóa, viêm da,mụn bỏng, mụn mủ, viêm niêm mạc)… [55]

Tổn thương biểu mô: khô da, viêm da vùng mặt trước hai chi dưới, nám

da, bong da, dầy sừng và nứt gót da hai bên, viêm niêm mạc miệng, viêmlưỡi, vết thương lâu lành, dị ứng Loạn dưỡng móng, tóc giòn dễ gãy [55]

Tổn thương mắt: sợ ánh sáng, mất khả năng thích nghi với bóng tối, mù

đêm, quáng gà, khô mắt, loét giác mạc [55]

Thiếu kẽm nặng biểu hiện đặc trưng bởi các tổn thương điển hình:

viêm da, dầy sừng, sạm và bong da mặt ngoài hai cẳng chân (vẩy cá), hói,loạn dưỡng móng (móng nhăn, có vệt trắng, chậm mọc), khô mắt Viêmquanh hậu môn, âm hộ, tiêu chảy Tăng nhạy cảm đối với bệnh nhiễm trùng,gây ra nhiễm trùng tái diễn Kích thích thần kinh, rối loạn nhận thức, mắcchứng ngủ lịm, chậm phát triển tâm thần vận động Chậm phát triển giới tính,giảm năng tuyến sinh dục, ít tinh trùng, suy dinh dưỡng nặng, chứng lùn [55]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám tư vấn Dinh dưỡng số Viện Dinh Dưỡng, 91 Nguyễn Ngọc Vũ, Hà Nội

2-Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ em từ 6 tháng đến dưới 59 tháng tuổi

- Trẻ đến khám tư vấn dinh dưỡng tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2

- Viện Dinh Dưỡng, 91 Nguyễn Ngọc Vũ, Hà Nội năm 2015

- Hiện có dấu hiệu biếng ăn

- Gia đình của trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ nằm ngoài độ tuổi nghiên cứu

- Trẻ biếng ăn do dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa chưa được điều trị

- Người đưa trẻ đến khám không phải là người chăm sóc trẻ trực tiếphàng ngày

- Người nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ trực tiếp hàng ngày có vấn đề vềtâm thần kinh, tâm lý, xã hội… và các câu trả lời phỏng vấn có mâu thuẫn

- Gia đình của trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu

2.3.2.1 Cỡ mẫu được tính toán cho nghiên cứu mô tả cắt ngang cho một tỷ

lệ theo công thức sau:

n=Z2 (1-α/2) 2

) 1 (

p = tỷ lệ suy dinh dưỡng hoặc thiếu kẽm hoặc thiếu máu ước tính

Z1-α/2 = 1,96 là giá trị giới hạn của độ tin cậy với α =0,05 với độ tin cậycủa ước lượng khoảng là 95%

d = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu (p)

và tỷ lệ của quần thể (P)

- Cỡ mẫu cho xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn

Ước tính tỷ lệ suy dinh dưỡng của trẻ biếng ăn là 31% dựa trên kết quảnghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013) [8]

n= 362 trẻ

- Cỡ mẫu cho xác định thiếu máu của trẻ biếng ăn

Ước tính tỷ lệ thiếu máu của trẻ biếng ăn là 19,3% dựa trên kết quảnghiên cứu của Trương Tuyết Mai (2013) [9]

n= 261 trẻ

- Cỡ mẫu cho xác định thiếu kẽm của trẻ biếng ăn

Ước tính tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ biếng ăn là 50% dựa trên kết quảnghiên cứu của Trương Tuyết Mai (2013) [9]

n= 423 trẻ

Sau khi đã tính toán cho tất cả các chỉ số nghiên cứu, cỡ mẫu lớn nhất

là cỡ mẫu tính toán xác định thiếu kẽm của trẻ biếng ăn, n=423 trẻ

Tỷ lệ bỏ cuộc ước tính = 10%, n= 43 trẻ

Cỡ mẫu cần thiết để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu vichất của trẻ biếng ăn dưới 5 tuổi đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng

số 2, Viện Dinh dưỡng là 466 trẻ

2.3.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

Chọn liên tục toàn bộ trẻ dưới 5 tuổi, được chẩn đoán là biếng ăn đếnkhám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2 - Viện Dinh Dưỡng, 91 NguyễnNgọc Vũ, Hà Nội năm 2015, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

tính

Phương pháp thu thập

1: Con đầu lòng2: Con thứ hai3: Con thứ ba trở lên

Phỏng vấn

Các nhóm biếng ănBiếng ăn do chuyểndạng thức ăn

1: Có 2: Không

1: Có 2: Không

Phỏng vấn

Biếng ăn không rõnguyên nhân

1: Có 2: Không

Phỏng vấn

2.Tình trạng dinh

dưỡng của trẻ

biếng ăn < 5 tuổi

Cyamet-2: nồng độ Hb từ 70g/l đến 99,9 g/l3: nồng độ Hb từ 100g/l đến 109,9 g/l

Phương phápCyamet-hemoglobin(Nhật Bản)

Nồng độ kẽm huyếtthanh

- Trẻ từ 5 tháng đến 5 tháng 29 ngày được coi là 5 tháng tuổi

- Trẻ tròn 5 tháng 30 ngày được coi là 6 tháng tuổi

- Trẻ từ 59 tháng đến 59 tháng 29 ngày được coi là 59 tháng tuổi haydưới 5 tuổi

2.3.4.2 Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá dựa trên ba chỉ tiêu nhântrắc học tính theo Z-score của WHO với quần thể chuẩn của WHO năm

2006 [57]:

- Cân nặng theo tuổi (CN/T)

- Chiều cao theo tuổi (CC/T)

- Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) hay Cân nặng theo chiều dài nằm(CN/CD).

Nếu trẻ sinh non < 37 tuần tuổi, tuổi của trẻ được tính bằng cách lấy tuổihiện tại (tính theo ngày sinh) trừ đi thời gian thiếu [58]:

Thời gian thiếu = 40 tuần – Tuổi thai lúc sinh Tuổi hiệu chỉnh = Tuổi hiện tại – Thời gian thiếu

Việc hiệu chỉnh tuổi này có thể kéo dài đến 24 tháng Tuy nhiên, đối vớitrẻ sanh non có cân nặng lúc sanh dưới 1,000g thì có thể kéo dài đến 36 tháng

Nếu sự phát triển về cân nặng và chiều cao của trẻ đuổi kịp trẻ bìnhthường thì quay lại cách tính tuổi như trẻ bình thường

- Bình thường: khi trẻ có các chỉ số CN/T, CC/T, CN/CC (hay CN/CD)nằm trong khoảng -2 Z-score -> +2 Z-score [59]

- Suy dinh dưỡng: khi trẻ có một trong các chỉ số CN/T, CC/T (hay CD/T) hoặc CN/CC (hay CN/CD)< -2 Z-score, trong đó có 2 giá trị [57]

 Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân: khi CN/T < -2 Z-score

 Suy dinh dưỡng thể thấp còi: khi CC/T (hay CD/T) < -2 Z-score

 Suy dinh dưỡng thể gầy còm, Suy dinh dưỡng cấp tính : khi CN/CC(hay CN/CD) < -2 Z-score

- Thừa cân: khi trẻ có CN/CC (hay CN/CD) ≥ +2 Z-score [60]

2.3.4.3 Các nhóm biếng ăn

Được phân loại theo Chatoor và công cụ IMFeD [19], [20], [21], [22],[23], [24], [25], [26] nhưng có bổ sung với tình hình trẻ đến khám thực tế tạiphòng khám

Biếng ăn do chuyển dạng thức ăn

- Trẻ ít thấy ngon miệng (ăn ít) hoặc từ chối ăn uống liên quan đến việcđang mắc bệnh.

Biếng ăn do sợ ăn

Tiêu chí chẩn đoán

- Trẻ có biểu hiện sợ hãi khi biết sắp phải ăn, trẻ chống lại việc cho ănbằng cách khóc, co người hoặc từ chối mở miệng

- Có thể đã trải qua trước đó một sự cố đáng sợ liên quan đến ăn uống

Biếng ăn do kén chọn thức ăn

Tiêu chí chẩn đoán

- Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hìnhthức, thành phần món ăn

- Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích

Biếng ăn không rõ nguyên nhân

Tiêu chí chẩn đoán

- Trẻ không tỉnh táo, ổn định trong lúc ăn, trẻ hoặc quá buồn ngủ hoặc là quá kích động hoặc rất khó chịu khi ăn

- Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân

- Khó khăn ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể

2.3.4.4 Các chỉ số sinh hóa máu

- Đánh giá tình trạng thiếu máu [61]

Tình trạng thiếu máu được đánh giá bằng nồng độ Hb và tỷ lệ thiếu máu.Đối với trẻ dưới 5 tuổi, nồng độ Hb < 110 g/l được coi là thiếu máu

 Thiếu máu nặng khi nồng độ Hb < 70 g/l

 Thiếu máu vừa khi nồng độ Hb từ 70 g/l đến 99,9 g/l

 Thiếu máu nhẹ khi nồng độ Hb từ 100 g/l đến 109,9 g/l

- Đánh giá tình trạng thiếu kẽm [62]

Đánh giá tình trạng thiếu kẽm dựa vào hướng dẫn của WHO và tổ chức

tư vấn kẽm quốc tế: trẻ được coi là thiếu kẽm khi nồng độ kẽm huyết thanh

<10,71 mol/L buổi sáng và < 9,9 mol/L buổi chiều

2.3.5 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin

2.3.5.1 Thông tin cá nhân

Phỏng vấn bà mẹ các thông tin theo bộ câu hỏi phụ lục 1: ngày sinh vàgiới tính của trẻ, số con trong gia đình, cân nặng sơ sinh, thời điểm xuất hiệnbiếng ăn, các yếu tố liên quan đến biếng ăn, nghề nghiệp của mẹ/cha, trình độvăn hóa của mẹ/cha và/hoặc người chăm sóc trẻ

2.3.5.2 Các chỉ số nhân trắc

Các chỉ số nhân trắc được thu thập bằng cách cân đo trực tiếp trẻ

Cân trẻ:

- Sử dụng cân SECA với độ chính xác 0,1kg

- Vị trí đặt cân ổn định, bằng phẳng, thuận tiện để cân

- Chỉnh cân về số 0 trước khi cân, kiểm tra độ nhạy của cân Thườngxuyên kiểm tra độ chính xác của cân sau 10 lượt cân

- Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với 1 số lẻ

- Khi cân, trẻ chỉ mặc quần áo tối thiểu, bỏ giày dép, mũ nón và các vậtnặng khác trên người Trẻ đứng, ngồi hoặc nằm giữa cân, đọc kết quả ở thờiđiểm trẻ nằm yên không cử động Người cân trẻ ngồi đối diện chính giữa mặtcân, khi cân thăng bằng đọc kết quả theo đơn vị kg với một số thập phân

Đo chiều dài nằm: áp dụng cho trẻ từ 6-24 tháng tuổi

- Sử dụng thước đo chiều dài nằm cho trẻ dưới 2 tuổi bằng gỗ, có độchia chính xác tới milimét

- Chiều dài được ghi theo cm và 1 số lẻ

- Kỹ thuật đo cần hai người, một người đo chính và một người trợ giúp:Thước được đặt trên mặt phẳng nằm ngang, ổn định, bằng phẳng (trên mặt

bàn hoặc dưới sàn) Trẻ bỏ giày dép, mũ , đặt trẻ nằm ngửa trên thước Trụccủa thân trùng với trục cơ thể Một người giữ đầu trẻ sao cho mắt trẻ hướngthẳng lên trần nhà, đỉnh đầu chạm vào êke chỉ số 0 Người thứ 2 giữ thẳng 2đầu gối của trẻ thẳng sao cho 2 gót chân chạm nhau, tay kia đẩy đầu chặn củathước di động áp sát vào 2 bàn chân thẳng đứng, vuông góc với mặt thước,nhìn vào thước và đọc kết quả.

Đo chiều cao đứng: áp dụng cho trẻ từ 25-59 tháng tuổi

- Sử dụng thước đứng bằng gỗ, có độ chia chính xác tới milimét

- Chiều cao được ghi theo cm và 1 số lẻ

- Thước được đặt theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằmngang Trẻ bỏ giày dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Gótchân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắtnhìn thẳng theo một đường thẳng nằm ngang, hai tay bỏ thõng Kéo cái chặnđầu của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc vớithước đo, nhìn vào thước và đọc kết quả

Thu thập mẫu máu:

Trẻ được lấy 3 ml máu tĩnh mạch và chia vào hai ống:

- Một ống có chống đông để xét nghiệm Hb

- Một ống được ly tâm sau 3 giờ ở tốc độ 3000 vòng/phút để lấy huyếtthanh Các mẫu huyết thanh được giữ ở nhiệt độ 40C và vận chuyển trongngày về phòng xét để phân tích kẽm

Các dụng cụ phân tích dùng cho định lượng kẽm đều được tráng rửabằng acid chlohydric HCL 1%, sấy khô trước khi dùng để loại trừ nhiễmkẽm từ môi trường

Hemoglobin (Hb) máu được phân tích tại Labo Dr Lab

Kẽm huyết thanh được phân tích tại Labo vi chất dinh dưỡng hoặc labosinh hóa-Viện Dinh dưỡng

Hemoglobin máu: được xác định bằng phương pháp

Cyamet-hemoglobin, sử dụng thuốc thử của hãng Walko (Nhật Bản).

Kẽm huyết thanh: được định lượng bằng phương pháp đo độ đục

2.3.6 Sai số và các biện pháp khống chế sai số

Các số liệu nhân trắc: được các điều tra viên cố định cân, đo với việc sửdụng cùng loại cân, cùng loại thước và trẻ được cân, đo trong cùng một thờigian (từ 8:00 đến 10:00 sáng) Sử dụng các loại cân, thước đo với kỹ thuậtchuẩn, tuân theo phương thức thường quy và thống nhất phương pháp điều tra

đã được tập huấn cho điều tra viên nhằm loại trừ khả năng sai số do điều traviên hoặc do dụng cụ cân, đo

Nhằm đảm bảo chất lượng số liệu điều tra, học viên có trách nhiệm phảikiểm tra tất cả các số liệu của các mẫu phiếu điều tra trong ngày, nếu pháthiện các số liệu bất thường, phiếu sẽ được gửi trả lại điều tra viên để điều traviên kiểm tra lại tính xác thực của số liệu

- Thống nhất dụng cụ chuẩn cân đo trẻ và kiểm tra bằng vật chuẩnhàng ngày

- Học viên cân đo kiểm tra ngẫu nhiên cứ 20 trẻ cân đo lại 2 trẻ (10%)theo thứ tự trên xuống và dưới lên

Số liệu được làm sạch trước khi nhập vào máy tính

2.3.7 Nhập và xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu được nhập bằng phần mềm epidata và xử lý bằngphần mềm Stata- Các thuật toán dùng để phân tích số liệu:

+ Test 2 dùng để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ

+ Test t để kiểm định sự khác biệt giá trị trung bình

+ Các kết quả trình bày mô tả những số liệu điều tra cơ bản được thểhiện theo phần trăm, số trung bình, trung vị

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Người được phỏng vấn được thông báo, giải thích rõ ràng về mục đích

và nội dung sẽ tiến hành trong nghiên cứu

- Các nội dung điều tra được tiến hành khi được sự đồng ý hoàn toàn tựnguyện của người được phỏng vấn Trong quá trình điều tra, người đượcphỏng vấn có thể từ chối không tham gia, có quyền không trả lời, có thể yêucầu dừng và hủy kết quả phỏng vấn bất kỳ lúc nào nếu muốn.

- Các dụng cụ cân đo, phương pháp đo lường nhân trắc đảm bảo an toàntuyệt đối, không gây tổn thương và nguy hiểm cho trẻ

- Các dụng cụ lấy máu xét nghiệm đảm bảo vô trùng, sử dụng 1 lần

- Nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng bảo vệ đề cương trường Đạihọc Y Hà Nội

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

60 tháng chiếm tỷ lệ lần lượt là 13,7%, 12% và 8,6%

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Nhận xét:

Tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau, trong đó số bé nam là 222 trẻchiếm 47,6%, bé gái là 244 trẻ chiếm 52,4% Sự khác biệt này không có ýnghĩa thống kê

3.1.3 Đặc điểm về nơi cư trú

Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú

Nhận xét:

Tỷ lệ trẻ từ các khu vực TP.Hà Nội chiếm đa số, chỉ có 16,9% trẻ đếnkhám từ các tỉnh khác