NGHIÊN cứu sự THAY đổi của yếu tố ĐÔNG máu vở BỆNH NHÂN xơ GAN tại KHOA TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ THÁNG x2015 đến THÁNG y2016

Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng: - Co mạch - Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc - Hoạt hoá quá trình đông máu... Giai đoạn này khixảy ra theo sinh lý b

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI – 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan – tên Hy lạp là kirrhose nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ralần đầu từ năm 1819 khi mô tả tổn thương gan do nghiện rượu lâu ngày Từ

đó bệnh được mang tên ông gọi là xơ gan Laennec

Xơ gan là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và Thế giới Theothống kê trước đây ở Bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nộikhoa và 37% trong các bệnh gan mật Những năm gần đây bệnh xơ gan khôngnhững giảm mà có chiều hướng gia tăng đáng kể do việc nhiễm các virusviêm gan B, C và tình trạng xử dụng rượu bia tăng ở nhiều khu vực

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng thườngnghèo nàn đến khi triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng,bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hóa, dễ chảy máu dưới da…ảnhhưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh,vì vậycân phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biếnchứng nguy hiểm như: nhiễm trùng, cổ trướng, ung thư hóa… nhiêu ngườibệnh có xuất huyết dưới da diện rộng, xuất huyết tiêu hóa, hôn mê có thể dẫnđến tử vong

Tình trạng rối loạn đông máu, cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiênlượng bệnh mà gan lại là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu tronghuyết tương Xơ gan làm giảm tổng hợp các yếu tố tham gia quá trình đôngmáu trong huyết tương: fibrinogen, V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộcvitamin K như II, VII, IX,X

Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu và sự biến đổi cấutrúc ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu

trong và ngoài nước Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được50%, do viêm gan có đến 5% tử vong sau 1 đến 5 năm Ngày nay tỷ lệ sốngcao hơn do được phát hiện sớm và điều trị tích cực.

Đã có nghiên cứu về sự thay đổi của yếu tố đông máu và ảnh hưởng

của chúng đến mức độ bệnh lý xơ gan, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Sự thay đổi của yếu tố đông máu V ở bệnh nhân xơ gan ”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Sự thay đổi của yếu tố đông máu V ở bệnh nhân xơ gan.

2. Đánh giá sự thay đổi yếu tố V ở bệnh nhân xơ gan do rượu với xơ gan do Virus.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 XƠ GAN

1.1.1 Dịch tễ

Từ năm 1819 Laaenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển vớidậu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Theo nghiên cứu của viện cồng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm

1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân trong đó 65% bệnh nhân

xơ gan do rượu

Xơ gan vẫn còn là một bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam và thếgiới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trongcác bệnh về gan mật

Trong vòng 15 năm gầy đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tàiliệu của tổ chức y tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nướcđang phát triển là 10-20/10.000 dân Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứnghàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ, xơ gan gặp ở cả 2 giới nhưng ở nam nhiềuhơn ở nữ, trong đó 65% là do rượu

Vùng Đông Nam á, vùng Sahara Châu phi khoảng 15%dân số nhiễmvirus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó 25%dẫn tới xơ gan

Ở Hoa Kỳ tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B ít hơn, thường gặp người cónguy cơ cao như đồng tính luyến ái ở nam, nghiện ma túy, viêm gan C sautruyền máu thì có khoảng 50% dẫn tới xơ gan, tỷ lệ sống sao 20 năm là 20%

Ở Việt nam chưa có số liệu thống kê cụ thể

1.1.2 Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại

tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và

do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không cònmối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gankhông bảo đảm được chức năng bình thường của nó

1.1.3 Nguyên nhân

- Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạntính bị ung thư cao hơn người thường rất nhiều- từ hàng chục đến hàng trămlần Trên thế giới có khoảng 350-400 triệu người mang HBV mạn tính Con

số này ở nước ta ước tính dao động từ 8 đến 10 triệu người

- Virus viêm gan C (HBC): cũng là một trong những nguyên nhânchính gây ung thư tế bào gan Có khoảng 180-200 triệu người mang virusHBC mạn tính Tỷ lệ bị nhiễm HBC ở người ung thư gan khá cao: ở nước ý –

từ 44-66%; Tây Ban Nha từ 60-5%; Nhật Bản từ 80-90% Tỷ lệ ung thư gan ởngười xơ gan do HBC sau 25-30 năm là khoảng 25-30%

- Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan Khilượng Alcohol dùng >80g/ngày và kéo dài, nguy cơ ung thư gan tăng lên Tuynhiên cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan Ít có bằng chứng về tác động trựctiếp gây ung thư gan của rượu Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồnggiữa rượu va nhiễm HBV, HBC trong việc làm tăng nguy cơ ung thư gan

- Aftatoxin B1(AFB1): là một độc tố tạo ra bởi nấm Aspergillus, loạinấm này phát triển rất nhanh trong lương thực- thực phẩm như ngô, sắn, đậu,gạo, chuối… khi bảo quản trong môi trường nóng ẩm

1.1.4 Triệu chứng của xơ gan

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng : chuyển hoá các acid amin,cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và

glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…c;

vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng

và cận lâm sàng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù

Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt

mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da

Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội

chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan

Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm sốlượng và độ tập trung tiểu cầu

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánhchủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gâychảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan

Hội chứng suy chức năng gan.

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son)

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liênhợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, cócơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớgiảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, khôngđều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổnthương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh ganmạn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đườngtiêu hoá, hoặc qua đường nước tiểu (bệnh về thận)

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổicàng rõ hơn Thường có thiếu máu nhược sắc

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa

Siêu âm gan: Nhu mô không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phânthùy đuôi to, bờ mấp mô không đều Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạchmạc treo tràng trên bị giãn Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng

Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ungthư gan

Soi ổ bụng: hiện ít dùng

1.1.4.3 Biến chứng của xơ gan.

- Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do: giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị đôi khi có ở thể thân, hang vịhoặc tá tràng Đây là một biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ xuấthuyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ của xơ gan

Bệnh lý não gan: được coi là tình trạng thay đổi chức năng thần kinh ởngười xơ gan Đây là biến chứng thường gặp ở ở nhóm bệnh nhân này Sựxuất hiện của bệnh lý não gan ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sốngcũng như khả năng sống thêm của người bệnh Có nhiều yếu tố gây nên bệnh

lý này, trong đó quan trọng nhất là vai trò của amoniac máu

- Cổ trướng: sự xuất hiện trong dịch ổ bụng được coi là một biến chứngthể hiện một bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt Đây là hậu quả của sựtăng áp lực tĩnh mạch của, sự thay đổi của dòng máu đến các tạng, thay đổihuyết động, sự giữ muối và nước của thận

- Hội chứng gan thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơgan cổ trướng có creatinin >1,5mmol/dl Có 2 thể:

+ Type 1: Tiến triển trong phạm vi 2 tuần: Creatinin > 2,5mmol/dl –Tiên lượng xấu

+ Type 2: Tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức

độ cổ trướng

- Hạ natri máu: biến chứng này hay gặp ở 20%- 30% bệnh nhân xơ gan

và được khẳng định khi nồng độ natri máu < 130mEq/l xuất hiện trên bệnhnhân có cổ trướng Tiên lượng khi có biến chứng này là không tốt, bệnh nhân

dễ đi vào hôn mê gan

- Hội chứng gan phổi: là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn cácmạch máu bên trong phổi, hậu quả là thiếu oxy tạo nên các shurt bên trongphổi nối giữa hệ thống machjcuawr và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng

áp lực phổi nguyên phát, rối loạn thông khí và tưới máu, phim XQ ngực códạng khảm và cơ hoành lên cao

- Nhiễm trùng dịch cổ trướng: cũng là một biến chứng thường gặp ởbệnh nhân xơ gan Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào Đa

phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôI cấy thấychủ yếu là E Coli hoặc Streptococci nhóm D Chẩn đoán xác định khi bạchcầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3.

- Huyết khối tĩnh mạch cửa: của người xơ gan có khuynh hướng bịhuyết khối ở các tĩnh mạch sâu, đặc biệt là hệ tĩnh mạch cửa Có khoảng gần40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máutiêu hóa chỉ có khoảng 10%

- Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là nguy cơ hàng đầu gâyung thư nguyên phát Có khoảng >80% các trường hợp ung thư gan xuất hiệntrên xơ gan

1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH CẦM MÁU

1.2.1 Quá trình cầm máu.

Cầm máu (Hemostais) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ nhữngphản ứng, đáp ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra mộtcách nhanh chóng, tạo nên một nút cầm máu tại nơi mạch máu bị tổn thương

để ngăn ngừa chảy máu ra khỏi lòng mạch, đảm bảo sự lưu thông cho mạchmáu Quá trình trên là sự tương tác rất tinh tế và phức tạp giữa các yếu tốthành mạch, tiểu cầu và các yếu tố đông máu huyết tương Nếu vì một lí donào đó quá trình này bị rối loạn sẽ gây chảy máu hay tắc mạch

Khi mạch máu tổn thương, quá trình cầm máu bắt đầu

Thời kỳ đầu tiên của quá trình này gồm nhiều hiện tượng:

- Co mạch

- Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc

- Hoạt hoá quá trình đông máu

Thời kỳ tiếp theo là thời kỳ mở rộng của quá trình cầm máu qua vai tròcủa thromboxan A2, ADP, thrombin làm dính và ngưng tập tiểu cầu nhiềuhơn, phóng thích ra các yếu tố tiểu cầu mạnh mẽ tạo vòng xoắn làm mở rộngquá trình cầm máu, tạo đinh cầm máu bước đầu còn nhỏ và chưa vững chắc.Ngưng tập tiểu cầu ngày càng tăng làm nút tiểu cầu to thêm, sợi fibrin sinh ratrong quá trình đông máu sẽ bện xoắn làm nút tiểu cầu trở nên chắc và ổnđịnh hơn Hiện tượng cầm máu có vai trò quan trọng đảm bảo máu lưu hànhtrong lòng mạch và cầm máu khi thành mạch bị tổn thương Giai đoạn này khixảy ra theo sinh lý bình thường tạo hiện tượng cầm máu, khi bất thường tạo rahiện tượng chảy máu hoặc tắc mạch.

* Hiện tượng co mạch:

Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương, theo 2 cơ chế sau:

Ngoài ra, tế bào nội mạc giải phóng angiotensin II, tiểu cầu tiếtThromboxan A2 và các fibrinopeptid được tạo thành trong quá trình hìnhthành fibrin cũng có tác dụng gây co mạch Kết quả là mạch máu co lại, khẩukính thu nhỏ làm cho dòng chảy của máu bớt lại.Tốc độ dòng máu chảu quanơi co mạch bị chậm lại tạo điều kiện cho tiểu cầu kết dính vào lưới sợi fibrin

và collagen vủa tổ chức liên kết dưới nội mạc, do đó tạo điều kiện hoạt hoátiểu cầu và các yếu tố đông máu bằng cơ chế tiếp xúc Nhờ sự có mặt của cácprotein kết dính như v-WF, fibronectin, thrombospondin và nhữngglycoprotein trên bề mặt màng tiểu cầu mà quá trình kết dính tiểu cầu xảy rathuận lợi Hiệu quả co mạch có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máuban đầu, đặc biệt ở những mao mạch hoặc mạch máu nhỏ Còn nếu ở nhữngmạch máu lớn thì hiệu quả này rất ít Mặt khác các phản xạ thần kinh, chấtAngiotensin II ; sẽ mau chóng bị yếu dần, nếu không có những cơ chế khácnữa thì sẽ không thể nào cầm được máu

* Sự hình thành nút tiểu cầu

Sơ đồ 1.1 Sự hình thành nút tiểu cầu

Khi tiểu cầu tiếp xúc với các tế bào nội mạc bị tổn thương hoặc vớicác sợi collagen, hình dạng của tiểu cầu lập tức bị biến đổi: tiểu cầu phồng

to lên, hình dạng không đều đặn, bề mặt trở nên xù xì Các protein co củatiểu cầu co rất mạnh, giải phóng những hạt chứa yếu tố hoạt động Tiểu cầutrở nên dễ kết dính và dính vào các sợi collagen Các tiểu cầu này bài tiếtmột lượng lớn ADP và thromboxan A2 có tác dụng hoạt hoá các tiểu cầu ởgần, làm cho chúng dính vào các tiểu cầu đã được hoạt hoá lúc đầu, đây gọi

là kết tụ tiểu cầu Quá trình này lặp di lặp lại nhiều lần và kết quả là tạo ramột nút tiểu cầu tại nơi tổn thương và bịt kín chỗ tổn thương làm máu tạmthời ngừng chảy và cục máu đông ở giai đoạn tiếp theo bổ sung cho núttiểu cầu để bịt kín vết thương thành mạch Sự hình thành nút tiểu cầu có vaitrò quan trọng trong việc bịt kín hàng trăm vết rách rất nhỏ của thành mạchxảy ra mỗi ngày

* Sự hình thành cục máu đông ở nơi bị tổn thương.

Đông máu phát triển trong vòng 15-20 giây nếu tổn thương nặng vàtrong 1-2 phút nếu là tổn thương nhẹ Những chất hoạt hoá do thành mạch bịtổn thương, do tiểu cầu giải phóng ra cùng với các protein của máu khởi độngquá trình đông máu Nếu vết thương không quá rộng trong vòng 3-6 phút cụcmáu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương, sau 20 phút đến 1 giờ cục máu đông colại do tác dụng của tiểu cầu

* Tan cục máu đông, sự hình thành mô xơ

Sau khi cục máu đông được hình thành, sau 24 đến 48 giờ cục máu đông

bị tan bởi 1 enzym tiêu sợi fibrin, vài giờ sau các nguyên bào xơ sẽ xâm nhậpvào cục máu đông và biến cục máu đông thành mô xơ trong vòng 1-2 tuần

Quá trình này có sự tham gia của các yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu

1.2.2 Điều hoà quá trình cầm máu

Cơ thể con người luôn có khả năng tự điều chỉnh Quá trình cầm máuthông qua các hoạt động như hoạt hoá tiểu cầu, khởi động các con đườngđông máu để tạo ra cục máu đông Tuy nhiên các hoạt động cầm máu chỉđược phát triển đến một mức nào đó thì buộc phải dừng lại nếu không sẽ xảy

ra những hậu quả không kém phần nghiêm trọng Để đảm bảo được hiệntượng đó phải thông qua một quỏ trỡnh điều hoà cầm mỏu Quỏ trỡnh điềuhoà cầm máu nhờ:

- Vai trũ của huyết tương

- Vai trũ của thành mạch

- Vai trũ của các tế bào máu

- Vai trũ của quỏ trỡnh tiờu fibrin

1.2.3 Sinh lý quá trình đông máu.

1.2.3.1 Các yếu tố đông máu.

Trước đây các tác giả thấy rằng có 12 yếu tố đông máu được đặt tênbằng số Lamã Sau này có sự thay đổi: một số yếu tố III, IV, VI khôngtương ứng với một Protein riêng biệt nào, đồng thời lại có một số yếu tốkhác được phát hiện thêm như: prekellicrein, kininogen có trọng lượngphân tử cao

Bảng 1.1 Các yếu tố đông máu

Chức năng Nơi sản

xuất

Phụ thuộc Vitamin K

Nồng độ huyết tương (mg/dl)

I (fibrinogen) Cơ chất đông

máu

Tế bào gan Không 150-400

V(proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không 0,5-1

VIII (anti hemophilia

A factor)

Đồng yếu tố Tế bào gan Có <0,01

IX (anti hemophilia B

factor)

Zymogen Tế bào gan Không 0,01

XI (PTA: tiền

thromboflestin)

Zymogen Tế bào gan Không 1.2

XIII (fibrin

Stabilizing factor)

Chuyểnamydase

Tế bào gan Không 2,5

Đồng yếu tố Tế bào gan Không 2,5

Yếu tố V là một yếu tố của phức hợp Prothrombin của cơ chế đông máuhuyết tương Định lượng yếu tố V là một kỹ thuật xét nghiệm có độ nhạy cao, dễ

bị sai lầm kết quả đòi hỏi kỹ thuật làm thật chính xác Đây là một xét nghiệmthường dùng ở lâm sàng để phân biệt bệnh suy gan và thiếu vitamin K Y

1.2.3.2 Dòng thác đông máu

Lý thuyết dòng thác đông máu từ năm 1979 là sự hoạt hoá theo chuỗi

từ các tiền yếu tố zymogen thành dạng enzym hoạt hoá Mỗi một enzymchuyển zymogen tiếp theo trong chuỗi thành dạng enzym hoạt hoá của nó và

cứ thế cho tới khi chuyển fibrinogen thành monome fibrin Các monomefibrin trùng hợp nhanh chóng thành những sợi fibrin và sau cùng cục máuđông được ổn định chắc chắn bởi tác động liên kết chéo của yếu tố XIII.

Dòng thác đông máu có thể được khởi động và tiếp tục bằng con đườngngoại sinh hoặc bằng đường nội sinh Cả hai con đường (hệ thống) đều hội tụkhi hoạt hoá yếu tố X và cuối cùng là đường chung Hệ thống nội sinh vàngoại sinh có lẽ có mối liên hệ nội tại invivo Khi cục máu đông được hìnhthành, tiếp theo ngay là quá trình tiêu sợi huyết để sửa chữa cục máu đông tạolại sự lưu thông cho mạch máu

- PTA (plasma-thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin

Như vậy có thể nói sự cầm máu tự nhiên là một quá trình cân bằng hàihoà, tại chỗ, nhất thời và có hồi phục của hệ thống đông máu và tiêu sợihuyết Các bệnh lý về đông máu cả tăng đông và giảm đông xảy ra khi nào sựmất cân bằng trên quá lớn, hỗn loạn, kéo dài và không hồi phục

1.2.3.3 Cơ chế đông máu

Các giai đoạn của con đường đông máu

* Con đường đông máu nội sinh:

Là con đường đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu

và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững

Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu nộisinh Dòng thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của cácyếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm Giai đoạn này sựhoạt hoá của các yếu tố đông máu xảy ra theo nguyên lý khuyếch đại diễntiến: bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêuprotein để chuyển prekallikrein thành kallikrein Sự hoạt hoá này qua vai tròtrung gian của HMWKK Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thànhXIIa nhiều hơn, đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa Từ đó dướitác động của XIa và sự có mặt của ion Ca yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa.

- Dòng thác đông máu không dừng lại ở đó, yếu tố IXa cùng với đồngyếu tố VIII hoạt hoá (VIIIa) với sự có mặt của ion Ca và phospholipid (yếu tố

3 tiểu cầu) sẽ xúc tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa Đến giai đoạn nàycòn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa

- Giai đoạn hoạt hoá prothrombin: sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II)thành thrombin (IIa) được thực hiện do một phức hợp gọi là prothrombinasegồm: Xa, Va, ion Ca và phospholipid (TC3), kết quả của sự hoạt hoá này làprothrombin được chuyển thành thrombin Thrombin tạo ra có thể nói là cực

kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến của quá trình cầm máu

* Con đường đông máu ngoại sinh:

Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức, con đường đông máu ngoạisinh xảy ra rất nhanh do việc các bước hoạt hoá để tạo ra thrombin ngắn vàtrực tiếp hơn so với con đường nội sinh

Phản ứng được phát động khi có tổn thương ở thành mạch làm chodưới nội mô tiếp xúc với máu Tổn thương này giải phóng vào tuần hoàn mộtlipoprotein gọi là yếu tố tổ chức (TF) Trong cơ thể, bước khởi đầu quan trọngcủa quá trình đông máu ngoại sinh là việc bộc lộ các yếu tố tổ chức (TF), yếu