NGHIÊN cứu đặc điểm rối LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIỂU dưới ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường còn làmtăng tỷ lệ bàng quang tăng hoạt và định nghĩa mới về bệnh lý bàng quang dođái tháo đường được hiểu rộng ra là triệu chứng

LÊ VĂN NÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM RèI LO¹N CHøC N¡NG §¦êNG TIÓU D¦íI ë BÖNH NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI –2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LÊ VĂN NÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM RèI LO¹N CHøC N¡NG §¦êNG TIÓU D¦íI ë BÖNH NH¢N

§¸I TH¸O §¦êNG TýP 2 T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướngdẫn khoa học:

1 TS Đỗ Đào Vũ

2 PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân

HÀ NỘI –2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BoNT/A Botulinum toxin A

DSM IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders,

fourth edition

HCCH Hội chứng chuyển hóa

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems 10th RevisionICS International Continence Society

JNC VI Sixth Report of the Joint National Committee on the

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

TCĐTD Triệu chứng đường tiểu dưới

IDF International Diabetes Federation

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường đái tháo đường týp 2 3

1.1.3 Biến chứng và tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới 6

1.2 Rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 .11 1.3 Phương pháp đánh giá rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 14

1.3.1 Khám lâm sàng 14

1.3.2 Vai trò của niệu động học trong chẩn đoán rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 15

1.4 Một số yếu tố liên quan đến triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 17

1.5 Điều trị rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 19

1.5.1 Mục tiêu điều trị 21

1.5.2 Điều trị ngoại khoa 21

1.5.3 Điều trị bảo tồn không xâm lấn 22

1.5.4 Điều trị xâm lấn tối thiểu 24

1.6 Nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước 26

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 26

1.6.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 30

2.1.4 Cỡ mẫu 30

2.4.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.4.3 Vật liệu và các công cụ phục vụ nghiên cứu 31

2.4.4 Quy trình thăm dò niệu động học 32

2.4.5 Các chỉ số đánh giá và một số yếu tố liên quan khác 34

2.4.6 Phương pháp đánh giá 41

2.4.6 Phương pháp khống chế sai số 41

2.4.7 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 43

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian bị bệnh đái tháo đường týp 2 43

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số HbA1c 44

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI 44

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 44

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 45

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hút thuốc, uống rượu 45

Bảng 3.8 Phân bố phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường 45

Bảng 3.9 Phân bố các thuốc được điều trị các bệnh phối hợp 46

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân đã có biến chứng 46

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân đã có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu 47

Bảng 3.12 Phân bố theo bệnh nhân có bệnh phối hợp 47

Bảng 3.13 Một số đặc điểm khác 47

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng theo nhật ký đi tiểu 48

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng giai đoạn đổ đầy 48

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng giai đoạn bài xuất 49

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng sau giai đoạn bài xuất.49 Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3.19 Đặc điểm niệu động học 50

Bảng 3.20 Mối liên quan tuổi với TCĐTD 50

Bảng 3.21 Mối liên quan giới với TCĐTD 51

Bảng 3.22 Mối liên quan thời gian bị bệnh với TCĐTD 51

Bảng 3.23 Mối liên quan BMI với TCĐTD 51

Hình 1.1 Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện 13Hình 2.1 Hệ thống máy niệu động học tại Trung tâm phục hồi chức năng 33Hình 2.2 Sơ đồ tiến hành thăm dò dòng niệu đồ 33Hình 2.3 Hình dạng bình thường của đường cong ghi nhận kết quả niệu

động học (Uroflowmetry), với các thông số cơ bản 34Hình 2.4 Giá trị bình thường của các thông số cơ bản niệu động học

(Uroflowmetry) ở người trưởng thành 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh mạn tính, do rối loạn chuyển hóa đã trở thànhvấn đề sức khỏe toàn cầu, tác động đến 8,3% dân số Mỹ [1], tỷ lệ này ở TrungQuốc là trên 11,6% [2] Đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 90-95% tổng sốbệnh nhân bị đái tháo đường [1] Chi phí điều trị bệnh là gánh nặng cho hệthống chăm sóc sức khỏe, với tổng chi phí của năm 2011 ở Trung Quốc là

806 tỷ nhân dân tệ và Hoa Kỳ năm 2012 là 245 tỷ đô la Mỹ [3] Tình trạngtăng đường huyết mạn tính là nguyên nhân quan trọng dẫn đến một loạt cácbiến chứng có hại cho chức năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể Biếnchứng tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường được ghi nhận lần đầu vào năm

1935 [4] gồm rối loạn chức năng bàng quang hay còn gọi là bệnh lý bàngquang do đái tháo đường; nó ảnh hưởng nghiên trọng đến chất lượng sống,sức khỏe của người bệnh Đặc biệt, bệnh lý bàng quang do đái tháo đường,nguyên nhân gây ra rối loạn chức năng bàng quang đã tác động đến 50%những người bị đái tháo đường [5]

Bệnh lý bàng quang do đái tháo đường là biến chứng chung của hệ tiếtniệu được y văn mô tả bao gồm giảm cảm giác bàng quang, tăng dung tíchbàng quang quá mức, giảm khả năng làm trống bàng quang hoàn toàn do liệt

cơ bàng quang Frimodt Moller lần đầu tiên mô tả rối loạn chức năng bàngquang gây ra bởi bệnh lý thần kinh ngoài biên do đái tháo đường vào năm

1976 [6] Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường còn làmtăng tỷ lệ bàng quang tăng hoạt và định nghĩa mới về bệnh lý bàng quang dođái tháo đường được hiểu rộng ra là triệu chứng đường tiết niệu dưới bao gồmbàng quang tăng hoạt, rối loạn chức năng chứa đựng bàng quang, chức năngbài xuất nước tiểu dẫn đến tồn lưu nước tiểu [7] Năm 2004, Lee và cộng sựnghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh bàng quang do đái tháo đường được chẩn đoán

bằng thăm dò niệu động học dao động từ 25-90% [8] Một nghiên cứu lâmsàng gần đây năm 2011 ghi nhận 22,5% bệnh nhân đái tháo đường có bàngquang tăng hoạt và 48% tiểu không tự chủ [9] Tỷ lệ triệu chứng đường tiểudưới này thay đổi do thiếu thống nhất phương pháp đánh giá được chuẩn hóatrong chẩn đoán bệnh lý bàng quang do đái tháo đường và tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân [10],[11]

Rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường ít được đề cập đến

và thường bị bỏ qua ở một số bệnh nhân đáo tháo đường Ở những bệnh nhânnày, dấu hiệu lâm sàng sớm của bàng quang thần kinh khó được phát hiện,thường dẫn đến chẩn đoán muộn và mất cơ hội dự phòng sớm các biến chứngđường tiểu dưới Still cho thấy có tới trên 50% bệnh nhân bị đáo tháo đường

có các biến chứng liên quan đến bàng quang thần kinh [12] Tại Việt Nam,chẩn đoán sớm rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháođường mới được quan tâm và còn ít nghiên cứu được công bố Vì vậy, chúng

tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chức năng

đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Bạch Mai” với hy vọng giúp chẩn đoán, phát hiện sớm các biến chứng tiết niệu

dưới để dự phòng sớm là cần thiết

Nghiên cứu của chúng tôi có hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ biến chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

2 Nhật xét một số yếu tố liên quan đến rối loạn rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường týp 2, điều trị và biến chứng

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường týp 2

Theo Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ:

"Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá đặc trưng bởi tình trạngtăng đường máu, hậu quả của sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin.Tăng đường máu mạn tính thường kết hợp với tổn thương các cơ quan nhưmắt, thận, thần kinh, tim mạch…[13]

Nguyên nhân gây bệnh đái tháo đường týp 2 là có sự tương tác giữayếu tố gen và yếu tố môi trường Trong đó có thể can thiệp yếu tố môi trường

để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh

Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 do suy giảm chức năng tếbào beta và kháng insulin Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực lànhững đặc điểm thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có khánginsulin Tăng insulin máu, kháng insulin còn gặp ở bệnh nhân tiền đái tháođường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa Bệnh nhânđái tháo đường týp 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin, đặc biệt khilượng glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/l

1.1.2 Điều trị bệnh đái tháo đường đái tháo đường týp 2

Mục tiêu điều trị bệnh đái tháo đường týp 2 là duy trì được lượngglucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt đượcmức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tửvong do đái tháo đường

- HbA1c < 7%.

- Đường huyết lúc đói 4,4-7,2 mmol/l

- Đường huyết 2 giờ sau ăn < 10 mmol/l.

- Khi đạt mục tiêu đường huyết lúc đói nhưng thất bại với HbA1C vàđường huyết sau ăn, hãy đạt mục tiêu đường huyết sau ăn trước

- Mục tiêu điều trị có thể cá thể hóa:

+ HbA1c ≤ 6,5% ở bệnh nhân đái tháo đường trẻ, mới chẩn đoán,không bệnh tim mạch, nguy cơ hạ đường huyết thấp

+ HbA1c 7,5-8% ở bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài, có biến chứng, nhiều bệnh đi kèm, tiền căn hạ đườnghuyết nặng

* Điều trị không dùng thuốc:

Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa cóbiến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

- Chế độ ăn cho bệnh nhân đái tháo đường là cần thiết và chế độ ănthích hợp cũng có khả năng làm giảm đường huyết Chế độ ăn được điềuchỉnh thích ứng cho từng bệnh nhân

+ Chế độ ăn cho bệnh nhân béo phì: chế độ ăn ít calo cung cấp khôngquá 1200 Kcal/ngày, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của ngườibệnh Chế độ ăn phải cân bằng: 50% glucid, 30% lipid và 20% protid và đượcchia làm 3 lần dưới dạng bữa ăn hỗn hợp

+ Chế độ ăn kiêng của người bệnh đái tháo đường týp 2 có cân nặngbình thường cung cấp khoảng 1500-1600Kcal/ngày Chế độ ăn cung cấp nănglượng bình thường, thay đổi tùy theo cách sống và hoạt động thể lực, cungcấp 50-60% glucid, 25-35% lipid và 15-20% protid.

- Vận động thể lực: tập luyện một môn thể thao thường xuyên làm giảmtính đề kháng với insulin và là một phần không thể thiếu được của việc điều trị.Vận động thể lực sẽ được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch

* Điều trị thuốc hạ đường huyết:

- Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ýcân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đohuyết áp…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu baogồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, đặc biệt là mức HbA1c –được đo từ 3 đến 6 tháng/lần

Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc:

- Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh màquyết định phương pháp điều trị

- Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới chẩn đoán có triệu chứng rầm

rộ và hoặc tăng đường huyết hoặc tăng HbA1c, xem xét dùng insulin ngay từđầu, có thể kèm hoặc không kèm thuốc uống thêm

* Điều trị insulin:

- Chỉ định sử dụng insulin:

+ Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1ctrên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l

+ Bệnh nhân đái tháo đường nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác;

ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

+ Bệnh nhân đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốcviên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

+ Bệnh nhân đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ.+ Bệnh nhân điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên khônghiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

-Bắt đầu dùng insuline:

Thường liều sulfonylurea được giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng.+ Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trướclúc đi ngủ hoặc

+ Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mix), tùy thuộc vàomức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

+ Nếu chưa đạt mục tiêu đường huyết với thuốc viên hạ đường huyết,bắt đầu điều trị insulin nền Liều khởi đầu 0,1-0,2 UI/kg tùy thuộc vào đườnghuyết, kết hợp với 1 hoặc 2 loại thuốc viên Bệnh nhân có HbA1C ≥ 9%có thểbắt đầu với insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc kết hợp insulin với insulin rấtnhanh Nếu đường huyết lúc đói đạt mục tiêu và HbA1C không đạt mục tiêuvới điều trị insulin nền, xem xét các chiến lược tiếp theo: Thêm insulin trướcbữa ăn, chuyển sang insulin pha sẵn 2 lần/ngày hoặc chuyển sang insulin nềnvới insulin rất nhanh

- Điều chỉnh liều insulin:

+ Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạttới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu

+ Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần

1.1.3 Biến chứng và tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới

Số bệnh nhân đái tháo đường ngày một tăng, theo Trung tâm kiểm soát

và dự phòng bệnh, ước có khoảng 18 triệu người Mỹ bị đái tháo đường và tỷ

lệ này tăng từ 4,9% năm 1990 lên 7,3% năm 2000 Bệnh nhân đái tháo đường

có những biến chứng nguy hiểm như bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh mắt vàbệnh thần kinh Lý do giải thích cho tỷ lệ biến chứng cao của bệnh đái tháođường là do tăng đường máu kéo dài trên 6 năm trước khi được phát hiện.Gần đây biến chứng được quan tâm nhiều hơn đó là biến chứng tiết niệu gồmbệnh lý bàng quang và bệnh lý niệu đạo do đái tháo đường [22].

* Biến chứng cấp tính: biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả

của việc chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp Nếu bệnh nhân hiểu biết

về bệnh có thể giảm được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biếnchứng như:

- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra

- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết

- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áplực thẩm thấu)

- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[13]

* Biến chứng mạn tính: tất cả các biến chứng của bệnh đái tháo đường đều

phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường máu Biếnchứng hay gặp và nguy hiểm nhất là biến chứng mạch máu Biến chứng mạchmáu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu oxy và giảm dinh dưỡng ở mô,hủy hoại vi tuần hoàn Biến chứng mạch máu lớn chủ yếu là tổn thương xơvữa động mạch mà đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy và làm nặng thêm mức

độ tổn thương mạch máu [14]

-Bệnh lý mắt do đái tháo đường: tổn thương phù hoàng điểm làm thị

lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hoàn toàn Ngoài ra,đái tháo đường còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển Hậu quả là giảm thịlực hoặc gây ra thiên đầu thống (bệnh Glocom), hay gặp là Glocom góc đóngdẫn đến mù lòa [13] Theo Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương báo cáonăm 2000, tỷ lệ biến chứng mắt chung là 34,16% và biến chứng võng mạc là

22,22%, trong đó ngay từ thời điểm đái tháo đường đã có 6,25% tổn thươngvõng mạc [15].

-Biến chứng thận: tỷ lệ biến chứng thận dao động từ 6 - 27% Theo

nghiên cứu của Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệbiến chứng thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [13],[15]

- Biến chứng tim mạch: là biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2 Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy

cơ cao gây bệnh tim mạch, gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Ngườiđái tháo đường bị bệnh tim mạch là 45% (người bình thường là 25%), tỷ lệtử vong do bệnh tim mạch chung chiếm 70% ở người bệnh đái tháo đường[13] Theo Nguyễn Thu Minh (năm 2003), Nguyễn Kim Lương (năm 2000)biến chứng tim mạch chiếm 72,2% trong đó 67,6% có biểu hiện thiếu máu

cơ tim [17]

- Biến chứng bàn chân đái tháo đường: bệnh lý bàn chân đái tháo

đường ngày càng được quan tâm bởi tính phổ biến của bệnh Ở Mỹ, theonghiên cứu của Smith và cộng sự cho thấy 23% số người bệnh đái tháo đườngvào viện vì lý do bàn chân Ở Ấn Độ, có 10% bệnh đái tháo đường có tổnthương bàn chân Và trong số 70% người đái tháo đường có biến chứng tạibàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi Ở Anh, trên 50% sốngười phải nằm viện do biến chứng cẳng chân, bàn chân Cắt cụt chi do đáitháo đường chiếm tới 50% cắt cụt không do chấn thương [13]

- Biến chứng thần kinh: với 60-70% bệnh nhân đái tháo đường có các

thể bệnh lý thần kinh từ nhẹ đến nặng và thường biểu hiện cùng với bệnh khiđược chẩn đoán Cũng theo nghiên cứu trên tác giả Thái Hồng Quang vàNguyễn Kim Lương cho thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi mới pháthiện bệnh [13],[15] Năm 2008 ở Indonesia, biến chứng thần kinh ở bệnhnhân đái tháo đường týp 2 chiếm 67,7% [21] Bệnh thần kinh đái tháo đường

là tổn thương dây thần kinh xảy ra do đường máu tăng cao Đường máu tăngcao có thể làm tổn thương các dây thần kinh trên toàn cơ thể

-Tỷ lệ rối loạn chức năng đường tiểu dưới:

Theo báo cáo về tình trạng đái tháo đường của Trung tâm kiểm soát và

dự phòng bệnh, rối loạn chức năng bàng quang là biến chứng hay gặp và khóchịu nhất ở bệnh đái tháo đường với 22,5-83% bệnh nhân ghi nhận có rối loạnchức năng giai đoạn đổ đầy bàng quang và bài xuất [3],[4] Trong một nghiêncứu tổng hợp gần đây của Sarma và Parson [3], các tác giả cũng chỉ ra mốiliên quan rõ ràng giữa bệnh đái tháo đường và biến chứng đường tiết niệudưới: bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tới 10-200% tăng nguy cơ rối loạnchức năng đường tiểu dưới [23]

Ritu Karoli, cho thấy có trên 50% bệnh nhân nam và nữ đái tháo đường

có rối loạn chức năng bàng quang, trong đó bàng quang không ổn định hoặctăng cảm giác thường gặp nhất, chiếm 39-61% [2],[4] Tỷ lệ ước tính bệnh lýbàng quang do đái tháo đường khi chẩn đoán bằng thăm dò niệu động học là25-90% [5] Trong nghiên cứu của mình Simon R Hill và cộng sự, phát hiện

ra rằng rối loạn chức năng đường tiểu dưới chiếm tỷ lệ rất cao ở bệnh nhân nữđái tháo đường 7,8-42,3% [24] Cũng tác giả Simon R Hill tiến hành nghiêncứu 11.286 nữ điều dưỡng, cho thấy có 17,4% tiểu không tự chủ Trong đó,những người mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ bị cao gấp 1,28 lần, mức độnặng cao hơn 1,21 lần những người không bị bệnh [24] Tương tự, mộtnghiên cứu 3.962 phụ nữ cho thấy có 21,4% bàng quang tăng hoạt ở phụ nữ bịđái tháo đường so với 12,5% ở những phụ nữ không bị, tăng rõ ràng nguy cơbàng quang tăng hoạt ở bệnh nhân bị đái tháo đường [7],[25]

Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ nhiễm trùng không triệu chứng, tỷ lệnhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm trùng khác cao hơn bệnh nhân không có đáitháo đường Tác giả cho thấy có 26% phụ nữ đái tháo đường có nhiễm trùng

không triệu chứng so với 6% bệnh nhân không bị đái tháo đường Tỷ lệ nhiễmkhuẩn tiết niệu có triệu chứng nguy cơ tăng cao hơn nhóm không bị đái tháođường Tỷ lệ này ở Canada là 1,21 lần; Đức là 2,2 lần cao hơn ở nhóm bệnhnhân nữ đái tháo đường mãn kinh so với nhóm chứng [4],[26].

Một nghiên cứu công bố năm 1990 ghi nhận một mối tương quan tỉ lệthuận giữa tiểu không tự chủ và bệnh đái tháo đường ở người lớn tuổi Nguy

cơ bị són tiểu tăng 40-80% khi phân tích đa biến giữa tai biến mạch máu não

và các bệnh mạn tính khác [2] Một nghiên cứu dọc 81.840 điều dưỡng bị đáitháo đường týp 2, tác giả kết luận 17% rỉ tiểu và 50% rỉ tiểu nghiêm trọng dođái tháo đường và tăng nguy cơ rối loạn chức năng bàng quang theo thời gian

bị bệnh đái tháo đường (p = 0,001)

Ngày nay, ước tích tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang do đái tháođường là 43,5% có thể tăng lên 83% ở tất cả bệnh nhân có bệnh lý thần kinh

do đái tháo đường [4],[5] Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đáitháo đường biểu hiện: 1) tiểu khó, bí tiểu và giảm hoạt trong pha đi tiểu [6],[7] và 2) đái ít lần, giảm cảm giác bàng quang trong giai đoạn đổ đầy [8],[9].Những nghiên cứu gần đây còn cho thấy chứng bàng quang tăng hoạt, đượcđịnh nghĩa là tình trạng tiểu gấp (bệnh nhân phàn nàn đột nhiên buồn đi tiểu

mà khó có thể giữ được), có hoặc không có són tiểu, thường đi tiểu nhiều lần

và tiểu đêm [10], tăng rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường [3],[11],[13]

Ở chiều ngược lại, trên 80% những bệnh nhân có triệu chứng đườngtiểu dưới được chẩn đoán có bệnh đái tháo đường, tỷ lệ này cao hơn nhữngbiến chứng đái tháo đường khác như bệnh lý thần kinh, bệnh thận với dưới60% và 50% [11], [12] Một nghiên cứu khác cho thấy có 40% trường hợpthấy khó chịu do triệu chứng đường tiểu dưới gây ra; triệu chứng giai đoạn đổđầy bàng quang như tiểu gấp, són tiểu, tiểu đêm là những triệu chứng làm khóchịu nhất [15] Tiểu đêm gặp 87%, tiểu nhiều lần 78% là những triệu chứng

hay gặp nhất ở những bệnh nhân đái tháo đường, trong khi theo triệu chứngkinh điển là tiểu ngắt quãng (62%), dòng tiểu chậm (52%) và tiểu không hết(45%) [9], [27].

Mặc dù mối liên quan rõ ràng và trực tiếp giữa đái tháo đường và rốiloạn chức năng đường tiểu dưới đã được chỉ ra, chỉ có 20,4% bệnh nhân đáitháo đường được thông tin về mối liên quan giữa đái tháo đường và triệuchứng đường tiết niệu dưới Nhu cầu điều trị rối loạn chức năng đường tiểudưới ở bệnh nhân đái tháo đường thấp, chỉ 2,6% bệnh nhân được điều trị sau

6 tháng Uống nhiều thuốc điều trị đái tháo đường và các bệnh khác được cho

là lý do khiến bệnh nhân bỏ thuốc điều trị Nghiên cứu đánh giá tác động củatriệu chứng đường tiểu dưới đến chất lượng sống của bệnh nhân đái tháođường cũng còn rất ít

Tóm lại, các nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ triệu chứng đường tiểu dưới

là không giống nhau vì thiếu thống nhất phương pháp, phương tiện, công cụđánh giá được chuẩn hóa trong chẩn đoán bệnh lý bàng quang do tiểu đường

và tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân [10],[11]

1.2 Rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Rối loạn chức năng đường tiểu dưới là kết quả của các tổn thương thầnkinh trung ương và ngoại vi như: tổn thương vỏ não như tai biến mạch máunão, xơ cứng rải rác, sa sút trí tuệ; tổn thương dưới vỏ não như bệnhParkinson, sơ cứng cột bên teo cơ; chấn thương sọ não; tổn thương tủy sống,hội chứng nón tủy, hội chứng đuôi ngựa và bệnh lý thần kinh ngoại biên Rốiloạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường biểu hiện đa dạng,liên quan đến biến chứng thần kinh Biến chứng thần kinh ngoại biên dẫn đếngiảm, mất cảm giác đi tiểu, cơ bàng quang giảm hoạt Triệu chứng bệnh lýbàng quang do đái tháo đường là tăng lượng tiểu tồn dư, tăng sức chứa bàng

quang do giảm cảm giác bàng quang, giảm khả năng tống xuất nước tiểu của

cơ bàng quang Phần lớn bệnh nhân nhân không được chẩn đoán cho tới khi

có biến chứng ở giai đoạn mất bù Do bệnh thường biểu hiện triệu chứng bấtthường ở bàng quang giai đoạn sớm rất kín đáo nên không được chẩn đoánsớm Giảm cảm giác bàng quang là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý đường tiểudưới Phản xạ đi tiểu xuất hiện chậm do giảm cảm giác bàng quang dẫn đếntăng quá mức sức chứa bàng quang và bí tiểu thường xảy ra [16],[28],[31].Bệnh nhân thường không biết rối loạn chức năng bàng quang cho tới khi cóbiến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu thứ phát sau tiểu tồn lưu kéo dài [14] Triệuchứng hay gặp là bệnh nhân rặn tiểu, dòng tiểu ngắt quãng và yếu [32] Bệnh

lý bàng quang do đái tháo đường đặc trưng bởi giảm cảm giác bàng quangdẫn đến bàng quang bị căng quá mức, giảm sức co bóp cơ bàng quang, tănglượng nước tiểu tồn lưu và giảm áp lực dòng tiểu [28]

Tỷ lệ rối loạn chức năng bàng quang tăng theo thời gian mắc bệnh,khoảng 25% bệnh nhân bị rối loạn chức năng bàng quang sau 10 năm bị bệnh,

tỷ lệ này tăng lên trên 50% sau 45 năm [18] Có 75-100% bệnh nhân có biếnchứng bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường sẽ tiến triến đến rốiloạn chức năng bàng quang [19],[22] Bệnh lý đường tiểu dưới do đái tháođường có căn nguyên là tổn thương nhiều dây thần kinh ngoại biên, trong đó

ưu thế tổn thương sợi cảm giác và thần kinh vận động [29] Các sợi cảm giác

và vận động chi phối thần kinh đường tiểu dưới bao gồm: thần kinh hạ vị,thần kinh chậu và thần kinh thẹn Thần kinh hạ vị xuất phát từ các tế bào thầnkinh tủy ngực - thắt lưng trước hạch (T10-L1); chi phối vùng vòm bàng quangvới thụ thể β-adrenalinergic làm giãn cơ bàng quang, đáy và cổ bàng quangvới thụ thể α-adrenalinergic làm co cơ vùng cổ bàng quang và tham gia vàocảm giác buồn tiểu đầu tiên trong giai đoạn chứa đầy Thần kinh chậu xuấtphát từ khoanh tủy cùng S2-S4 (trung tâm phó giao cảm), hợp lại ở đám rối

bàng quang từ đó cho các nhánh đi đến bàng quang, tham gia vào cảm giácbuồn đi tiểu đầu tiên.Thần kinh thẹn quan trọng và nhạy cảm, xuất phát từ các

tế bào thần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4,chi phối cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vàocảm giác bàng quang khi đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu

và cơ thắt ngoài Các sợi hướng tâm từ bàng quang, niệu đạo gần theo thầnkinh chậu; từ niệu đạo giữa theo thần kinh hạ vị; đoạn niệu đạo còn lại và cơthắt theo thần kinh thẹn lên trung tâm kiểm soát tiểu tiện trên não [1]

Hình 1.1: Trung khu và dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1]

Bên cạnh đó, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy 39-61% bệnh lý bàngquang do đái tháo đường là tăng hoạt sau tổn thương các trung tâm kiểm soát

đi tiểu ở não, thân não và tủy sống Những trung tâm này rất quan trọng đốivới nhận thức, đáp ứng với cảm giác buồn đi tiểu và hoạt động phối hợp vớithần kinh thực vật giúp kiểm soát đi tiểu tự chủ Biểu hiện lâm sàng bệnh

nhân đi tiểu gấp, tiểu nhiều lần, có thể kèm theo tiểu són và tiểu đêm [14].

1.3 Phương pháp đánh giá rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bản chất bệnh lý đường tiểu dưới do đái tháo đường là một bệnh tiếntriển với các triệu chứng lâm sàng và niệu động học từ bàng quang tăng hoạttới bàng quang giảm hoạt, từ triệu chứng giai đoạn chứa đầy đến giai đoạn bàixuất [26],[27] Bệnh lý bàng quang do đái tháo đường chia hai giai đoạn: giaiđoạn sớm còn bù và giai đoạn muộn mất bù, cuối cùng là đờ bàng quang [28],[29] Vậy nên, theo tiến triển bệnh, thăm dò niệu động học cho cho phép chẩnđoán các rối loạn chức năng đường tiểu dưới từ co bóp không tự chủ đến cơbàng quang giảm hoặc mất khả năng co bóp, những rối loạn chức năng nàynếu không được chẩn đoán sớm, điều trị chăm sóc đúng có thể gây ra nhữngrối loạn chức năng đường tiết niệu trên hậu quả là giãn đài bể thận hai bên vàsuy thận [30]

1.3.1 Khám lâm sàng

Tất cả bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh khi đến khám lần đầu, bác sỹ sửdụng bộ câu hỏi AUA-SI và IUSS Bộ câu hỏi AUA-SI có 7 câu hỏi về triệuchứng đường tiểu dưới trong đó có 3 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn đổ đầy:tiểu nhiều lần, tiểu gấp và tiểu đêm; có 4 câu hỏi về triệu chứng giai đoạn bàixuất nước tiểu: tiểu không hết, dòng tiểu chậm, tiểu phải rặn và tiểu ngắtquãng Mỗi triệu chứng được chia thành 5 mức độ từ 0 (không có gì) đến 5điểm (thường xuyên có triệu chứng) Tổng số điểm của bộ câu hỏi từ 0 đến 35điểm Tổng điểm 0-7 điểm là triệu chứng nhẹ, 8-19 là triệu chứng tiến triển;20-35 là triệu chứng nặng [13] Mức độ tiểu gấp được chia theo thang điểmIUSS bệnh nhân được hỏi về mức độ tiểu gấp trước khi vào nhà vệ sinh đitiểu theo thang điểm từ 0 (không có cảm giác tiểu gấp), 1 điểm có cảm giáctiểu gấp nhưng dễ dàng bỏ qua, 2 điểm có cảm giác tiểu gấp đủ khiến bệnhnhân thấy khó chịu gây cản trở hoặc rút ngắn hoạt động thông thường và 3

điểm cảm giác tiểu gấp rất mạnh khiến bệnh nhân khó chịu và phải dừng ngaycông việc để đi tiểu Bệnh nhân có mức điểm theo IUSS ≥ 2 được coi là cóbàng quang tăng hoạt [14].

Bàng quang tăng hoạt được chẩn đoán dựa vào định nghĩa của ICS

2002, đặc trưng bởi tình trạng tiểu gấp có hoặc không có són tiểu, thường có

đi tiểu nhiều lần và tiểu đêm Rỉ tiểu gắng sức là tình trạng rỉ tiểu khi bệnhnhân có gắng sức như cười, ho hay hoạt động thể chất khác Rỉ tiểu gấp đượcđịnh nghĩa là tình trạng rỉ tiểu xuất hiện ngày sau khi bệnh nhân có cảm giáctiểu gấp nhưng không đủ thời gian đến nhà vệ sinh [31]

Biểu đồ đi tiểu là ghi lại thể tích đi tiểu cũng như thời gian mỗi lần đitiểu, số lần đi tiểu ban ngày, số lần đi tiểu ban đêm trong vòng 24 giờ Nhật

ký đi tiểu ghi lại thời gian đi tiểu, thể tích đi tiểu, số lần rỉ tiểu, số bỉm phảidùng và các thông tin khác như lượng nước uống vào, mức độ tiểu gấp, mức

độ rỉ tiểu Nhật ký đi tiểu, hoặc biểu đồ đi tiểu là rất quan trọng trong việcđánh giá triệu chứng đường tiểu dưới của bệnh nhân, cung cấp bằng chứngchức năng đường tiểu dưới trong ngày và công việc đầu tiên cần làm để chẩnđoán các triệu chứng đường tiểu dưới [31]

1.3.2 Vai trò của niệu động học trong chẩn đoán rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Khái niệm niệu động học: Thăm dò niệu động học là phương pháp

duy nhất để mô tả khách quan chức năng/ rối loạn chức năng đường tiểu dưới

ở bệnh nhân rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt [24],[25] Đo áp lực bàngquang là thăm dò quan trọng nhất, phép đo liên tục mối quan hệ giữa áp lực

và thể tích của bàng quang để đánh giá cảm giác, hoạt động cơ bàng quang,sức chứa bàng quang và độ giãn nở bàng quang [24],[25]

Mục tiêu thăm dò niệu động học: Tái hiện lại những triệu chứng của

bệnh nhân thông qua quá trình làm niệu động học, giải thích về mặt bệnh họctriệu chứng này bằng cách liên hệ chúng với kết quả niệu động học [24]

Chỉ định thăm dò niệu động học: Rối loạn chức năng đường tiểu dưới

do nguyên nhân thần kinh như đái tháo đường, tổn thương tủy sống, tai biếnmạch máu não, chấn thương sọ não…, đái khó do phì đại lành tính tiền liệttuyến, hẹp niệu đạo… hoặc rối loạn tiểu tiên không xác định được nguyênnhân…[26],[27]

Chống chỉ định thăm dò niệu động học: Nhiễm khuẩn tiết niệu; bệnh

nhân sử dụng một số chất kích thích làm ảnh hưởng đến kết quả: rượu, bia,thuốc lá, uống nước có ga [26],[27]

Lượng giá niệu dòng đồ và tiểu tồn dư:

Mỗi bệnh nhân được uống 400- 500 ml nước chờ 2-4 giờ đến khi cócảm giác buồn đi tiểu và yêu cầu đái hết vào dụng cụ hứng nước tiểu được đặttrên một đĩa xoay đồng hồ lưu lượng chuẩn Kết quả được máy tính phân tích

và cho các thông tin cần thiết như: dòng niệu đỉnh (Qmax ml/s), thời gian đitiểu, lượng nước tiểu tự bệnh nhân đi được, lượng tiểu tồn dư, hiệu suất tốngxuất cơ bàng quang Nước tiểu tồn dư được đo bằng siêu âm trên xương mungay lập tức sau khi đi tiểu Yêu cầu để cho tốc độ một dòng chảy nước tiểuđược dụng cụ đo chính xác là thể tích nước tiểu ít nhất 150 ml

Sử dụng thể tích nước tiểu tồn dư và thể tích bệnh nhân tự đi tiểu được

để tính toán được hiệu suất tống xuất nước tiểu của cơ bàng quang (BVE%).Thể tích nước tiểu tồn dư dưới 50 ml được coi bình thường [12],[13] Bệnhnhân có khối lượng nước tiểu lớn hơn 100 ml được xem là có rối loạn chứcnăng bàng quang do đái tháo đường [4],[12] Đối với những người có thể tíchtiểu tồn dư vừa phải là từ trên 50 ml đến ít hơn 100 ml Khi hiệu suất tốngxuất cơ bàng quang (BVE%) dưới 75% được chọn là ngưỡng của rối loạn

chức năng bàng quang do đái tháo đường [6],[14] Sức chứa của bàng quangtăng trên 500 ml mà không có cảm giác buồn tiểu mạnh để đi tiểu cũng đượccoi là có rối loạn chức năng bàng quang do đái tháo đường [12],[13]

Những thông số cần quan sát khi thăm dò niệu động học:

- Dòng niệu đỉnh (Q max ml/s)

- Thời gian đi tiểu

- Lượng nước tiểu tự đi được

65 tuổi, thể tích tương ứng với cảm giác đổ đầy bàng quang lần lượt là480,6ml và 383,1ml (p<0,01) Như vậy có mối liên quan tỉ lệ nghịch giữa tuổibệnh nhân đái tháo đường và cảm giác đổ đầy bàng quang Đây là triệu chứngchính dẫn đến tăng sức chứa, giảm khả năng tống xuất nước tiểu và bí tiểu

Khi tiến hành nghiên cứu 32 bệnh nhân đái tháo đường được chụp cộnghưởng từ sọ não, đánh giá mối liên quan giữa biến chứng nhồi máu não và kết

quả niệu động học và bàng quang tăng hoạt Kết quả cho thấy không có mốiliên quan nào giữa các thông số niệu động học của triệu chứng đường tiểudưới và tình trạng có biến chứng nhồi máu não hay không [32].

Nghiên cứu nam giới đái thái đường týp 2 dưới 45 tuổi cho thấy triệuchứng đường tiểu dưới cao hơn nhóm chứng, trong đó triệu chứng nổi bật làlàm trống bàng quang không hoàn toàn Nghiên cứu cũng cho thấy hội chứngchuyển hóa không làm nặng thêm triệu chứng đường tiểu dưới ở giai đoạnsớm của bệnh đái tháo đường [33] Nghiên cứu của Sema D Yılmaz về mốiliên quan giữa bệnh nhân nữ đái tháo đường với triệu chứng đường tiểu dưới,kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa tuổi, chỉ số BMI và thời gian bịbệnh đái tháo đường với triệu chứng đường tiểu dưới (p>0,05) [34] Trong khivới những bệnh nhân nữ đái tháo đường có tiểu không tự chủ, có các chỉ sốđường máu khi đói và chỉ số HbA1c cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05).Tổng điểm theo thang điểm TCĐTD ở bệnh nhân nữ có rỉ tiểu cao hơn có ýnghĩa so với bệnh nhân không có rỉ tiểu (p<0,05) Có mối liên quan giữathang điểm TCĐTD và đường máu khi đói (r =0,185), chỉ số BMI (r =0,192),HbA1c (r =0,245) Kết quả cho thấy tăng HbA1c có tác động đến tổng điểmTCĐTD và làm tăng các rối loạn chức năng đường tiểu dưới Như vậy, bệnhnhân nữ đái tháo đường tiểu không tự chủ có đường máu khi đói và HbA1ccao hơn hẳn so với bệnh nhân nữ không có rối loạn tiểu không tự chủ Cùngnhận định trên tác giả Yamaguchi C và cộng sự cho thấy tỷ lệ bàng quangtăng hoạt tăng theo tuổi, nhưng không có mối liên quan đến thời gian mắcbệnh [31] Theo Abdalla M mức độ khó chịu do rối loạn chức năng đườngtiểu dưới gây ra ở bệnh nhân đái tháo đường không có liên quan nào đến việctăng sản xuất nước tiểu Nhưng tiểu đêm và số lần tiểu không tự chủ trongbệnh cảnh của triệu chứng đường tiểu dưới lại có mối liên quan rõ ràng đếnviệc làm cho bệnh nhân thấy khó chịu [31]

Ritu Karoli nghiên cứu tỷ lệ biến chứng bệnh lý bàng quang và mốiliên quan của một số biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.Nghiên cứu cho thấy nữ đái tháo đường có nguy cơ bị rối loạn chức năngbàng quang cao hơn người không bị đái tháo đường [6],[7] Phụ nữ béo phì và

bị đái tháo đường thường hay bị rối loạn chức năng vùng đáy chậu như rỉ tiểugắng sức và bàng quang tăng hoạt hơn những bệnh nhân nữ đái tháo đườngkhông béo phì [8] Một nghiên cứu quan sát khác cho thấy bệnh đái tháođường nặng hơn do không kiểm soát đường máu tốt cũng sẽ làm gia tăngnguy cơ bị triệu chứng đường tiểu dưới [9] Kết quả nghiên cứu cũng chỉ rarối loạn chức năng bàng quang và triệu chứng đường tiểu dưới có có mối liênquan đến giới tính của bệnh nhân bị đái tháo đường [35]

Hana Yoon cho rằng, hội chứng chuyển hóa và triệu chứng đường tiểudưới gặp nhiều và tăng theo tuổi bệnh nhân đái tháo đường Bệnh học củatriệu chứng đường tiểu dưới do nhiều yếu tố như: nhiễm trùng hay phản ứngviêm, phối hợp với đái tháo đường, do thuốc, yếu tố thần kinh và hooc môn.Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, có mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa vàtriệu chứng đường tiểu dưới Tác giả đi đến kết luận là các yếu tố như tănghoạt động thần kinh tự động, tăng insulin máu, viêm và béo phì có thể đóngvai trò gây ra các rối loạn đường tiểu dưới [36]

1.5 Điều trị rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Rối loạn chức năng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường thườngphối hợp bí tiểu, tiểu không tự chủ và nhiễm trùng đường tiểu.Việc quản lýđiều trị các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh đái tháo đường phụ thuộc vàomức độ than phiền ảnh hưởng tới chất lượng sống Có rất ít nghiên cứu đãđược công bố để hướng dẫn thực hành điều trị các triệu chứng đường tiểudưới ở bệnh đái tháo đường, nhưng mục tiêu quan trọng là phải loại bỏ hoăc

thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể làm xấu đi, gia tăng các biến chứng do đáitháo đường trong đó có biến chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới [40].Kiểm soát đường máu kém và bệnh lý thận do đái tháo đường có thể gây tănglượng nước tiểu dẫn đến tăng sức chứa bàng quang và ảnh hưởng đến khảnăng làm trống bàng quang hoàn toàn Chế độ ăn uống, tập thể dục, giảm cânđược khuyến khích ở những bệnh nhân đái tháo đường, nhưng nếu bệnh nhânkhông thể đạt được hoặc không duy trì sự kiểm soát đường máu tối ưu bằngphương pháp này nên bắt đầu thuốc uống hạ đường huyết, tiêm insulin, hoặc

cả hai [40] Những phác đồ khác nhau được áp dụng điều trị rối loạn chứcnăng bàng quang ở bệnh nhân đái tháo đường để ngăn ngừa biến chứng lênthận và cải thiện chất lượng cuộc sống

Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng giảm cảm giác bàng quangtrong khi đổ đầy và đi tiểu không thường xuyên nên được theo dõi nhật ký đitiểu như thời gian đi tiểu, thể tích đi tiểu vào một lịch trình phù hợp vàthường xuyên (mỗi lần từ 2-4 giờ) Cần đặt thông tiểu ngắt quãng để làmbàng quang trống hoàn toàn, giảm nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu, rỉ tiểu.Không cố định số lần đặt thông tiểu tối ưu và có thể thay đổi từ một đến bốnlần mỗi ngày, tùy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng bàng quang [41].Ngoài ra, bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi thường có rối loạn đồng thờinhư phì đại tuyến tiền liệt lành tính hoặc ung thư tuyến tiền liệt hoặc nhiễmtrùng tiết niệu nên được đưa vào để xem xét trong chẩn đoán phân biệt vàquản lý điều trị [40] Hiện nay, chưa có nhiều thuốc điều trị rối loạn chứcnăng bàng quang giai đoạn đổ đầy do đái tháo đường, ngoài các thuốc khángmuscarin điều trị chứng bàng quang tăng hoạt Trong khi còn chưa có cácthuốc có hiệu quả điều trị hỗ trợ trong trường hợp bàng quang giảm hoạt.Thuốc chẹn alpha 1 có thể hữu ích trong việc cản trở đường ra do phì đạituyến tiền liệt [4]

Trước khi điều trị, bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh liên quan đến triệu chứngđường tiểu dưới, theo dõi nhật ký đi tiểu, phân tích dòng chảy nước tiểu, thểtích nước tiểu tồn dư và thăm dò niệu động học để chấn đoán đúng, đánh giáđúng mức độ bệnh trước khi có kế hoạch điều trị cho từng bệnh nhân.

1.5.1 Mục tiêu điều trị

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu, để điều trị tối ưu rốiloạn chức năng đường tiểu dưới do đái tháo đường cần phối hợp nhiềuphương pháp điều trị bằng thuốc và không bằng thuốc Bảo tồn chức năngđường tiết niệu trên là mục tiêu quan trọng trong chăm sóc, điều trị bệnh nhânđái tháo đường để tránh biến chứng trào ngược bàng quang-niệu quản, nhiễmkhuẩn tiết niệu tái diễn và hậu quả là suy thận Cách tiếp cận này làm giảm tỷ

lệ tử vong do biến chứng tiết niệu trong nhóm bệnh nhân này [46],[47]

Kiểm soát rối loạn tiểu tiện là mục tiêu quan trọng góp phần cải thiệnchất lượng sống của bệnh nhân Ngoài ra dự phòng, điều trị nhiễm khuẩn tiếtniệu, duy trì áp lực bàng quang ổn định mức an toàn là mục tiêu điều trị rốiloạn chức năng đường tiểu dưới do đái tháo đường [46]

Để đạt được những mục tiêu trên, ngày nay điều trị rối loạn chức năngđường tiểu dưới gồm các phương pháp: Điều trị ngoại khoa và điều trị bảo tồnkhông xâm lấn, điều trị bảo tồn xâm lấn tối thiểu

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.2 Cấy máy điều biến thần kinh dưới da

Kỹ thuật này được Brindley tiến hành cắt bỏ dây thần kinh hướng tâm,nối với hệ thống máy kích thích điện dưới da và kết nối với hệ thống kích thíchngoài da Mỗi khi đi tiểu người bệnh có thể chủ động kích thích trên bề mặt da

và kích thích cơ bàng quang co bóp chủ động để tống xuất nước tiểu ra ngoài.Phương pháp này cũng đạt được một số thành công trong việc giúp bệnh nhânchủ động hơn khi đi tiểu khi bàng quang đờ sau biến chứng thần kinh [46]

1.5.2.2 Làm rộng bàng quang trong trường hợp bàng quang bị co nhỏ, gây rỉ tiểu nhiều, không kiểm soát được bằng các biện pháp nội khoa

Mở rộng bàng quang bằng quai ruột hoặc những chất liệu bao phủ cóthể làm giãn thụ động bàng quang Những biến chứng của biện pháp này baogồm nhiễm khuẩn tái phát, tạo sỏi, hay túi thừa, những thay đổi ác tính, traođổi chất bất thường ở ruột, tạo dịch nhày và chức năng ruột bị ảnh hưởng [46]

Tóm lại, các phương pháp điều trị ngoại khoa có những thành côngnhất định, nhưng phức tạp, tốn kém và thường có tỷ lệ biến chứng cao nhất làđối với bệnh nhân đái tháo đường

1.5.3 Điều trị bảo tồn không xâm lấn

Điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp chính để quản lý tiết niệu ở những bệnhnhân có rối loạn chức năng đường tiểu dưới ở bệnh nhân đái tháo đường Cùng vớikinh nghiệm lâm sàng nhiều hơn, cách tiếp cận cổ điển cũng đã thay đổi [46]

1.5.3.1 Thay đổi hành vi chỉ định cho trường hợp bàng quang giảm hoạt, giảm cảm giác giai đoạn đầu còn bù.

Sử dụng phương pháp này sớm để cải thiện kiểm soát tiểu tiện bằngcách hướng dẫn bệnh nhân uống nước đủ số lượng, đúng cách và đi tiểu theogiờ định sẵn, không đợi đến cơn buồn tiểu Cách này thường có ích với bệnhnhân có bệnh lý bàng quang do đái tháo đường giai đoạn còn bù có giảm cảmgiác bàng quang [46]

1.5.3.2 Điều trị bằng thuốc chỉ định cho bàng quang tăng hoạt trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đường tiểu dưới

Hiện nay chưa có phương pháp điều trị nội khoa riêng lẻ tối ưu chobàng quang tăng hoạt động do nguyên nhân thần kinh Phối hợp các biện phápđiều trị là cách tốt nhất để đạt hiệu quả tối đa Thuốc kháng muscarin hiệnđược dùng nhiều nhất để điều trị nhằm giảm tình trạng tăng hoạt động của cơbàng quang, cải thiện độ giãn nở bàng quang do biến chứng đái tháo đường

Tuy nhiên, do tác dụng phụ của thuốc khiến bệnh nhân dừng điều trị hoặcnhiều khi sử dụng liều cao vẫn không đem lại hiệu quả [46],[48] Kết hợpđiều trị BoNT/A với uống thuốc kháng muscarin liều thấp ngay từ đầu hoặcsau khi tác dụng của thuốc này trên lâm sàng giảm dần Một số nghiên cứulâm sàng trên thế giới đánh giá hiệu quả kéo dài của BoNT/A phối hợp vớithuốc kháng muscarin khi tác dụng của BoNT/A giảm để giảm số lần tiêmnhắc lại [49],[50].

Thuốc kích thích chủ vận β3 - receptor: thụ thểAdrenalin β gián tiếp làmthư giãn cơ trơn bàng quang, niệu đạo và tuyến tiền liệt bằng cách hoạt hóaadenylylatcyclase, tiếp theo là tạo adenosin monophosphat vòng Thụ thể β2

và β3 quan trọng nhất ở bàng quang người, riêng chủ vận Adrenoceptor β3 làloại thuốc có nhiều hứa hẹn để điều trị chứng bàng quang tăng hoạt Thuốckích thích chủ vận β3-receptor đang được nghiên cứu ở giai đoạn 3 Thuốckích thích chủ vận β3-receptor đầu tiên có biệt dược là Mirabegron, thuốc mớiđiều trị bàng quang tăng hoạt bằng đường uống, dung nạp khá tốt, không làmtăng khô miệng [51],[52]

1.5.3.3 Kích thích điện thần kinh

Mục đích kích thích điện là điều chỉnh rối loạn chức năng bàng quang

và đường tiểu dưới Liệu pháp kích thích điện không xâm lấn bao gồm kíchthích thần kinh với các thông số cường độ, tân số, loại sóng kích thích sẽ phùhợp cho từng loại rối loạn như cơ bàng quang tăng phản xạ, tăng co bóp haybàng quang giảm cảm giác và cơ bàng quang giảm co bóp [10],[46]

Thời gian kích thích 20 đến 30 phút, một hoặc hai lần/ngày Để tạo ra

ức chế bàng quang lý tưởng, tần số kích thích là 5 đến 10 Hz, thời gian là 0,2mét/giây với cường độ dưới ngưỡng đau nếu bệnh nhân còn cảm giác Đểkích thích tăng co bóp cơ bàng quang, tần số kích thích 3-30Hz , thời gian 30phút với cường độ từ -80 đến +80v [46]

Điều biến thần kinh bao gồm: kích thích điện vùng đáy chậu sử dụngđiện cực âm đạo, điện cực hậu môn và điện cực bề mặt; kích thích thần kinhchày sau, giao thoa trị liệu, kích thích điện từ và kích thích thần kinh cùng.Điều biến thần kinh có hiệu quả đối với rối loạn chức năng đường tiểu dưới,đặc biệt là bàng quang tăng hoạt, rỉ tiểu gắng sức và tiểu không kiểm soát thểphối hợp Tất cả liệu pháp điều trị trên đều ghi nhận có hiệu quả trong điều trịbàng quang tăng hoạt hoặc rỉ tiểu gấp Kích thích đáy chậu, giao thoa và sóngtừ trị liệu có hiệu quả trong điều trị rỉ tiểu gắng sức Cơ chế của điều biến thầnkinh trong điều trị bàng quang tăng hoạt được cho là ức chế phản xạ cơ bàngquang co bóp do hoạt động của sợi thần kinh hướng tâm bởi ba cơ chế: hoạtđộng của dây thần kinh hạ vị, ức chế trực tiếp thần kinh chậu trong tủy cùng

và ức chế trên tủy của phản xạ cơ bàng quang Cơ chế điều biến thần kinhtrong điều trị rỉ tiểu gắng sức là tăng co thắt cơ đáy chậu nhờ hiệu quả tăngsức mạnh cơ thông qua kích thích thần kinh thẹn Nhìn chung, tỷ lệ cải thiệncủa các phương pháp điều trị bằng điều biến thần kinh trong điều trị tiểukhông tự chủ là 30-50 và 60-90% Liệu pháp từ trường được xem như kỹthuật để kích thích thần kinh không xâm lấn Kích thích thần kinh cũng đượcchỉ định cho những trường hợp bàng quang tăng hoạt và rỉ tiểu khó điều trị.Mặc dù điều biến thần kinh là phương pháp điều trị có hiệu quả nhưng chưađược sử dụng phổ biến do nhiều nơi còn thiếu thông tin về cơ chế tác dụng và

kỹ thuật điều trị [37]

1.5.3.4 Bộ phận hứng ngoài

Bộ phận hứng ngoài là giải pháp sau cùng, bằng cách hứng nước tiểukhi bị rỉ tiểu Thông tiểu bao cao su có thiết bị chứa nước tiểu là phương pháp

có thể áp dụng cho bệnh nhân nam, hoặc bỉm có thể sử dụng cho cả nam và

nữ khi các thông số về niệu động học đã an toàn Trong cả hai trường hợp,nguy cơ nhiễm khuẩn cần phải được theo dõi cẩn thận vì tỷ lệ nhiễm khuẩntiết niệu khá cao [46]

1.5.4 Điều trị xâm lấn tối thiểu

1.5.4.1 Thông tiểu ngắt quãng

Mục đích thông tiểu ngắt quãng là làm trống, ngăn ngừa bàng quanggiãn quá mức tránh biến chứng, cải thiện tình trạng đi tiểu Áp dụng khi bệnhnhân còn chức năng bàn tay và được bệnh nhân chấp nhận Bàng quang phảiđược làm trống hoàn toàn, với tần suất 1- 4 lần/ngày, thể tích nước tiểu mỗilần thông nên dưới mức 400 ml Thông tiểu ngắt quãng sau đờ bàng quang dobiến chứng đái tháo đường cần thực hiện trong điều kiện sạch và có thể tiếnhành tại nhà [46],[53]

1.5.4.2 Thông tiểu lưu

Thông tiểu qua niệu đạo và trên xương mu đã được sử dụng từ lâu Tuynhiên, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới, sỏi và ung thư bàngquang nếu sử dụng kéo dài [46]

1.5.4.4 Tiêm Botulinum toxin nhóm A vào thành bàng quang: chỉ định trong

trường hợp bàng quang tăng hoạt mà thuốc uống kháng muscarin không hiệuquả hoặc không dung nạp với tác dụng không mong muốn

Tác dụng của BoNT/A là kết quả của ức chế giải phóng Ach từ đầu mútthần kinh trước khớp thần kinh Khi hiện tượng này xảy ra, thụ thể Ach trong

tế bào mô cơ không được kích hoạt Đặc biệt khi tiêm vào cơ bàng quang,những thụ thể muscarin trong cơ bị ức chế và cơ không co bóp chủ động.Nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả chính của BoNT/A là tác dụng lên cơbàng quang co bóp không tự chủ và áp lực cơ bàng quang tăng Các chất dẫntruyền thần kinh khác không phải Ach như chất dẫn truyền cho sợi thần kinhcảm giác C cũng bị ảnh hưởng bởi BoNT/A và có vai trò quan trọng trongđiều trị bàng quang tăng hoạt động đặc biệt do nguyên nhân thần kinh.Storher là người đầu tiên sử dụng BoNT/A điều trị bàng quang tăng hoạt donguyên nhân thần kinh và cho biết kết quả là khả quan [56],[57],[58],[59]

Tóm lại: Kiểm soát rối loạn tiểu tiện là mục tiêu quan trọng trong điều

trị rối loạn chức năng đường tiểu dưới do đái tháo đường Để đạt được mụctiêu trên, có nhiều phương pháp điều trị, trong đó điều trị bằng tập luyện bàngquang sớm, làm trống bàng quang, kích thích điện, điều biến thần kinh vàthuốc kháng muscarin là phương pháp được sử dụng nhất hiện nay

1.6 Nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước

1.6.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Từ rất sớm năm 1976, Moller và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu vàcho thấy có tới 45% bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng rối loạn chứcnăng bàng quang Tuy nhiên, các tác giả chưa đề ra được phương pháp điềutrị biến chứng này một cách hiệu quả [39], [40]

Cho tới năm 2004, nhờ có sự phát triển của phương tiện chẩn đoán cácbệnh lý đường tiểu dưới, Lee và cộng sự nhận thấy tỷ lệ bệnh bàng quang dođái tháo đường được chẩn đoán tăng cao hơn rất nhiều từ 25-90% [8].Kebapci N và cộng sự nghiên cứu năm 2007 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đái tháođường có biến chứng đường tiết niệu dưới thay đổi từ 25% đến 80%, tỷ lệbàng quang tăng hoạt dao động từ 39% đến 61% [38]

Năm 2007, nhóm tác giả khác là Yamaguchi C và cộng sự đã phân tíchhồi cứu 2.300 hồ sơ bệnh án bệnh nhân bị đái tháo đường với bộ bảng câu hỏi

về triệu chứng đường tiết niệu dưới và dữ liệu niệu động học Kết quả cho thấy

có 84 trường hợp có rối loạn chức năng đường tiểu dưới (chiếm 4%) trong đó

58 nam, 26 nữ; tuổi trung bình 60,8 năm; thời gian mắc bệnh trung bình 143,5tháng; HbA1C 7,7% Triệu chứng giảm cảm giác 55%, bàng quang tăng hoạt42% Tác giả tiến hành nghiên cứu 32 trường hợp được chụp cộng hưởng từ sọnão cho thấy 76,5% bệnh nhân có bàng quang tăng hoạt là có nhồi máu não,23,5% bệnh nhân bàng quang tăng hoạt mà không có nhồi máu não [32]

Theo Wei-Chia Lee và cộng sự nghiên cứu 182 phụ nữ bị đái tháođường năm 2007 có 47 bệnh nhân (chiếm 25,8%) hiệu suất cơ bàng quang cobóp dưới 75% và được chẩn đoán là rối loạn chức năng bàng quang do đáitháo đường Trong đó 3 bệnh nhân có lượng tiểu tồn dư trên 500ml, 27 bệnhnhân (57,4%) tồn lưu trên 100 ml và 17 bệnh nhân dao động từ 50 - 100 ml[77] Tác giả đi đến kết luận rằng, biểu hiện chính của bệnh lý bàng quang dođái tháo đường là giảm cảm giác đi tiểu, tiểu tồn lưu nhiều và tiểu khó mớinhiều mức độ khác nhau.

Năm 2011, Tsunoyama K và cộng sự khảo sát 911 bệnh nhân đái tháođường, các tác giả thấy có tới 33-44% có rối loạn chức năng đường tiểu dưới[46] Một nghiên cứu lâm sàng khác năm 2011 cũng đã ghi nhận có tới 22,5%bệnh nhân tiểu đường có bàng quang tăng hoạt và 48% tiểu không tự chủ [9].Still cho thấy có tới trên 50% bệnh nhân bị đái tháo đường có các biến chứngliên quan đến bàng quang thần kinh [12]

Theo Ritu Karoli và cộng sự năm 2014, trong số 102/153 (chiếm 67%)phụ nữ có triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu dưới do rối loạn chức năngbàng quang thứ cấp sau bị tiểu tồn lưu liên quan đến bệnh đái tháo đường.Trong số đó, 36% bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng từ vừa đếnnặng Qua thăm dò niệu động học, tỷ lệ bàng quang tăng hoạt là 53%, tiểukhông tự chủ 48% bệnh nhân, bất đồng vận bàng quang cơ thắt là 23% [35]

Sema D Yılmaz nghiên cứu năm 2014 cho thấy, bệnh nhân nữ đái tháođường có nguy cơ bị các rối loạn triệu chứng đường tiểu dưới cao hơn nhữngbệnh nhân không bị bệnh, đặc biệt là những bệnh nhân không kiểm soát tốtđường máu khi đói và HbA1c Do đó tác giả khuyên cáo cần theo dõi, điều trịkiểm soát tốt đường máu đối với bệnh nhân nữ bị tiểu đường đề phòng biếnchứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới [34]

Tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới về rối loạn chức năng đường tiểudưới ở bệnh nhân đái tháo đường đã cho thấy ngoài biến chứng tim mạch, bệnhthận, biến chứng thần kinh hay mắt Biến chứng tiết niệu như bệnh lý bàngquang, bệnh lý niệu đạo trong bệnh cảnh các rối loạn chức năng đường tiểudưới do đái tháo đường chiếm tỷ lệ không nhỏ Hậu quả để lại là nghiêm trọng,ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân, nặng hơn làm tổn thương đếnđường tiết niệu trên dẫn đến tử vong Tuy nhiên bệnh cảnh đường tiểu dưới dobiến chứng đái tháo đường chưa được quan tâm đúng mức, do đó chẩn đoánbệnh thường muộn, nặng ở giai đoạn mất bù và hiệu quả điều trị khó khăn.

1.6.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo tham khảo của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nàođánh giá đầy đủ tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và niệu động học bệnh nhân bị tiểukhông tự chủ do đái tháo đường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân bị đái tháo đường týp 2 được chẩn đoán xác định theokhuyến cáo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2015, tiêu chuẩnchẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một trong bốn tiêu chí:

- Một mẫu Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl)với dấu hiệu/triệu chứng của tăng đường huyết

- Glucose huyết tương lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl)

- Glucose huyết tương 2giờ ≥11,1 mmol/l (200mg/dl) trong nghiệmpháp dung nạp Glucose

- HbA1c ≥ 6,5%

• Có triệu chứng đường tiết niệu dưới được chẩn đoán theo thang điểmcủa Hội tiết niêu Hoa Kỳ (AUA-SI) ≥ 8 điểm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia đầy đủ quá trình nghiên cứu;

• Bệnh nhân bị rối loạn chức năng đường tiểu dưới do:

+ Dị dạng đường tiết niệu dưới, sỏi bàng quang, hẹp niệu đạo, phì đạilành tính tiền liệt tuyến, u bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến