Nghiên cứu xử trí thai từ 4000g trở lên ở những sản phụ đến đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2013

theo nghiên cứu của Mathew M [5] về các yếu tố nguy cơ của thai to ≥ 4000g và các hậu quả lâm sàng trên 350 311 thai phụ cũng chỉ ra rằng những người mẹ đẻ thai to thường có những yếu tố

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ

nữ Trọng lượng khi sinh của trẻ có một vai trò quan trọng trong đời sống của trẻ sơ sinh khi mà trẻ thay đổi từ môi trường trong buồng tử cung của người

mẹ sang môi trường sống bên ngoài Trọng lượng của trẻ là một yếu tố góp phần không nhỏ tới tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh trong thời kỳ sơ sinh, sự phát triển về trí tuệ thể lực của trẻ sau này

Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là 3000g ± 200 [1] Trẻ sơ sinh có cân nặng lớn hơn so với tuổi thai còn gọi là thai to Thai to ≥ 4000g có nhiều yếu tố thuận lợi để giúp trẻ phát triển tốt về thể chất, tinh thần và vận động sau này Tuy nhiên, ở những trường hợp đẻ thai to

≥ 4000g có thể xảy ra nhiều nguy cơ cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh Phát hiện và đánh giá nguy cơ thai to có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc, quản lý thai nghén và tiên lượng cuộc đẻ

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] tại bệnh viện Bạch Mai trong hai năm từ 2002 – 2003 trẻ có cân nặng ≥ 4000g chiếm tỷ lệ 2,78%

Lê Thị Yến nghiên cứu trong năm 2002 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ trẻ đẻ ≥ 4000g là 2,6% Một nghiên cứu khác của Vetr M [3] từ năm 2000 –

2004 tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000g ở Cộng hoà Czech là 10,8%…và gần đây nhất là nghiên cứu của Buasaykham năm 2007 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trẻ sinh ra có trọng lượng lớn hơn hoặc bằng 4000g chiếm tỉ lệ 2,09% [4] theo nghiên cứu của Mathew M [5] về các yếu tố nguy cơ của thai to ≥ 4000g và các hậu quả lâm sàng trên 350 311 thai phụ cũng chỉ ra rằng những người mẹ

đẻ thai to thường có những yếu tố nguy cơ liên quan: tiền sử bị tiểu đường từ trước hoặc tiểu đường xuất hiện trong khi mang thai, béo phì, tăng cân nhiều khi mang thai, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật mổ lấy thai cao Các biến chứng trong chuyển dạ: ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinh dục … đều cao hơn nhóm phụ nữ đẻ con có trọng lượng trung bình Mặt khác, trẻ sơ sinh có cân nặng cao cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ: sang chấn trong cuộc đẻ, ngạt, hạ đường huyết…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh

tế và xã hội, đời sống của người dân được cải thiện, việc chăm sóc và quản lý thai nghén tốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh cũng có xu hướng tăng hơn so với những thập kỷ trước Nguy cơ trong khi có thai và trong chuyển dạ của những trường hợp thai ≥ 4000g cũng giảm đi Như vậy quản lý thai nghén tốt, phát hiện, điều trị sớm các yếu tố nguy cơ, dự đoán trọng lượng thai trước sinh, phân tuyến đẻ đúng sẽ góp phần làm giảm các biến chứng trong và sau đẻ về phía mẹ và thai cho các trường hợp đẻ thai phát triển quá mức trong tử cung Xuất phát từ tình hình thực tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ ban đầu dành ưu tiên cho bà mẹ và trẻ em, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xử trí thai từ 4000g trở lên ở những sản phụ đến đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2013".

Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng ở những sản phụ sinh con

≥4000g tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2013.

2 Mô tả thái độ xử trí, các tai biến cho sơ sinh và sản phụ sinh con

≥4000g tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong năm 2013.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa thai to

Theo WHO (Trích dẫn theo Mc Jntosh N) :

* Trẻ sơ sinh bình thường: 2500-3000g

* Thai nhẹ cân : < 2500g

Trong nghiên cứu của Cunnigham [6] và Spellacy [7] thai to được định nghĩa là thai cân nặng ít nhất 4000g hoặc hơn Theo M.Hod và S.Aschkenazi nghiên cứu tại Israel thì thai to là những thai có cân nặng trên 4000g

Phân bố tỷ lệ thai to cũng khác nhau rõ rệt giữa các nước Theo nghiên cứu thống kê cho thấy tỷ lệ thai ≥4000g ở các nước phát triển có tỷ lệ cao hơn

so với các nước đang phát triển Tỷ lệ thai to gặp nhiều ở nước phát triển như 10% ở Canada [8], 15% ở Đan Mạch [9] và ít gặp ở các nước đang phát triển như 3,67% ở Bengal [10] Tại Việt Nam, tỷ lệ thai ≥4000g ít gặp hơn theo thống kê của một số tác giả như Nguyễn Hữu Cần [11] khi nghiên cứu trên

1000 trường hợp sinh ra trong 3 tháng cuối năm 1991 và 3 tháng đầu năm

1992 là 10 ca chiếm tỷ lệ 1% và theo tác giả Đào Quang Trung thống kê năm

1986 là 1,74%, của Lê Thị Yến [12] năm 2002 là 2,6%

- Thai to toàn bộ còn gọi là thai mập: các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối

- Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức; đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai: não úng thuỷ, bụng cóc…

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập nghiên cứu những trường hợp thai to toàn bộ

Đánh giá sơ sinh theo cân nặng và tuổi thai.

- Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate for Gestation Age): có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị

1.2 Sự phát triển và tính chất của thai nhi bình thường.

Nghiên cứu về phôi thai học, trong y văn toàn bộ quá trình phát triển thai kể từ sau khi thụ tinh được chia làm 2 giai đoạn chính [13]:

1.2.1 Giai đoạn phát triển phôi.

Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ tám (tương đương với tuần thứ

10 sau khi kỳ kinh cuối), đây là giai đoạn diễn ra sự hình thành, biệt hoá các

bộ phận, đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm mô và cơ quan Mầm của mọi cơ quan đã hình thành và được sắp xếp vào vị trí nhất định ở cuối tuần thứ tám Trong giai đoạn này phôi tăng cân ít [13]

1.2.2 Giai đoạn phát triển thai.

Từ tuần thứ 9 đến đầu tuần thứ 40, trong thời kỳ này bào thai còn gọi là thai nhi Ở giai đoạn này các mô và cơ quan tiếp tục phát triển, lớn lên, trưởng thành và biểu hiện các hoạt động chức năng Đến tuần thứ 16 rau thai phát triển hoàn chỉnh và đảm nhiệm hoàn toàn việc nuôi dưỡng thai nhi thông qua

hệ tuần hoàn rau thai

Sự phát triển của thai theo quan niệm sinh học là quá trình trưởng thành

về mặt chức năng của các cơ quan và tổ chức Biểu hiện bằng sự thay đổi về thành phần cũng như kích thước của chúng trong mối tương quan với sự thay đổi của cơ thể Sự phát triển thai nhi là kết quả của hai quá trình: tăng về số

lượng và kích thước tế bào, hai quá trình xảy ra một cách đan xen và kế tiếp nhau Giai đoạn sớm nhất của quá trình phát triển là tăng số lượng tế bào, đó

là giai đoạn tăng sản Giai đoạn giữa, kèm theo quá trình tăng sản là quá trình

tế bào to về kích thước Đến giai đoạn cuối thì quá trình tế bào to ra đóng vai trò chính còn quá trình tăng sản giảm dần trong vai trò phát triển của bào thai

Sự phát triển thai kéo dài đến tuần thứ 38 sau đó bắt đầu có xu hướng chậm lại, đến hết tuần 40 cân nặng thai nhi đạt tới mức tối đa

1.2.3 Tính chất thai nhi đủ tháng.

Thai nhi đủ tháng có cấu tạo giải phẫu gần giống như người lớn, nhưng

về sinh lý tuần hoàn hô hấp có những điểm khác so với người lớn Thai đủ tháng có cân nặng trung bình 3000g ± 200g, có chiều dài trung bình 48 – 50cm Các kích thước, trọng lượng và tư thế của thai nhi trong buồng tử cung

là những yếu tố quyết định cho cuộc đẻ [11]

* Tuần hoàn

Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông vớí nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổi thông với động mạch chủ bởi ống động mạch Từ 2 động mạch chậu trong tách ra 2 động mạch rốn đi theo dây rau vào bánh rau, máu đỏ đi

từ các mao mạch của các tua rau trở về nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạch rốn Chu kỳ tuần hoàn như sau: máu đỏ từ các gai rau mang các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới cơ thể, để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ Đến tâm nhĩ phải máu một phần xuống tâm thất phải đổ vào động mạch phổi, một phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái Vì phổi chưa làm việc nên một phần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến động mạch chủ Động mạch chủ cũng nhận máu từ tâm thất trái đến, rồi đem đi nuôi khắp cơ thể, đến động mạch hạ vị tách ra hai động mạch rốn đưa máu về bánh rau để trao đổi chất Như vậy, hầu hết máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bão

hoà oxy thấp Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốn được cắt thì rau đình chỉ chức phận của nó Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [1].

* Hô hấp

Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu người mẹ nhờ trao đổi qua rau thai Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm Cabonic từ các tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai rau rồi thải vào các hồ huyết để về máu người mẹ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa cacbonic Sự trao đổi oxy và cabonic qua gai rau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu mẹ và máu con quyết định, khi người mẹ bị ngạt thai nhi có thể nhường oxy cho mẹ

và có thể chết trước Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhi khá cao Máu động mạch của thai thường chỉ bão hoà khoảng 75% oxy Vì vậy trong trường hợp mẹ bị chết một cách đột ngột (do tai nạn ) thì thai nhi có thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau khi mẹ chết trong vòng 15 phút

Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả:

- Đầu tiên là toan hô hấp do ứ đọng cabonic, sau đó bị toan chuyển hoá

do thừa acid lactic

- Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên

và nội tạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối Vì vậy nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai

* Tiêu hoá

Khi còn trong bụng mẹ, thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của mẹ từ bánh rau, thẩm thấu qua thành của các gai rau

Bộ máy tiêu hoá cũng có hoạt động chút ít Trong ống tiêu hoá có phân

su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hoá [1]

1.2.4 Cân nặng của trẻ sơ sinh đủ tháng

Trẻ sơ sinh đủ tháng là các trẻ sơ sinh có tuổi thai từ hết tuần 37 đến hết tuần 41 (259 - 287 ngày) [1] Cân nặng của trẻ sơ sinh là yếu tố quan trọng để đánh giá sự phát triển của thai nhi trong tử cung và tình trạng sức khoẻ của trẻ

sơ sinh sau khi đẻ, cân nặng của trẻ càng thấp, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh của trẻ càng cao Cân nặng thai bình thường nằm ở đường bách phân thứ 10 đến đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai, thai nhỏ hơn so với tuổi thai nếu cân nặng dưới đường bách phân thứ 10 so với tuổi thai và lớn hơn so với tuổi thai nếu cân nặng trên đường bách phân thứ 90 so với tuổi thai [14],[15] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh tiến hành ở nhiều vùng khác nhau, dựa trên những tiêu chuẩn chọn mẫu khác nhau và cho những kết quả rất khác nhau Tuy nhiên, các tác giả đều nhận thấy rằng thông thường con rạ nặng hơn con so, trẻ sơ sinh trai nặng hơn trẻ sơ sinh gái và điều kiện kinh tế xã hội là yếu tố ảnh hưởng rất có ý nghĩa đến cân nặng trẻ sơ sinh [14]

Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu về cân nặng trẻ sơ sinh, mặc dù rất khó

để so sánh vì các tác giả không đưa ra tiêu chuẩn chọn mẫu hoặc các tiêu chuẩn chọn mẫu không thống nhất nhau, tuy nhiên, kết quả cho thấy, cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh Việt Nam đủ tháng đã có chiều hướng tăng lên theo thời gian

Bảng 1.1 Kết quả về cân nặng trẻ sơ sinh của một số tác giả Việt Nam

Trung bình Trai Gái

Nặng nhất

Nhẹ nhấtNguyễn Huy Cận [16] (1967) 2998g 3015g 2967g 4000g 2000gNguyễn Hữu Cần [11] (1992) 3083g 3107g 3068g 4000g 2500gNguyễn Ngọc Khanh [17] (1995) 3021g 3068g 2967g

Nguyễn Cảnh Chương [18] (1998) 3184g 3270g 3093g 3890g 2577gPhan Văn Quý [19] (1999) 3195g 3285g 3110g

- Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển

- Sản xuất và tiết hormon rau thai giúp người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén

- Duy trì hàng rào miễn dịch

Sự phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sự trao đổi chất giữa mẹ

và con qua rau thai Khả năng trao đổi chất giữa mẹ và con có tốt hay không còn tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau Cơ chế trao đổi chất gồm nhiều cách:

- Cơ chế khuyếch tán: dựa vào sự khác biệt nồng độ chất thay đổi có trọng lượng phân tử < 600 đơn vị dalton.

- Cơ chế khuyếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ion canxi, ion clo…, cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào

- Cơ chế vận chuyển chủ động

- Hoạt động thực bào

Nhờ các cơ chế này hoạt động trao đổi chất giữa hai hệ tuần hoàn của

mẹ và con diễn ra một cách liên tục Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ là 600ml/phút trong khi đó lưu lượng tuần hoàn máu thai là 70 – 200ml/phút

Sự trao đổi chất khí xảy ra theo cơ chế khuyếch tán đơn thuần, tuỳ theo

áp xuất của các khí hoà tan trong máu mẹ và thai Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ được vận chuyển sang thai, hemoglobin trong máu thai nhi có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng Khí carbonic cũng được vận chuyển từ máu thai nhi sang máu mẹ theo cơ chế này

Nước và các chất điện giải qua rau thai nhờ cơ thể thẩm thấu, bánh rau còn có khả năng dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén

Protein từ mẹ qua rau thai theo kích thước của các phân tử từ albumin đến gamma globulin, sự vận chuyển này có hiệu quả hơn ở những tháng cuối của thai nghén Protein phân giải thành các acid amin để qua rau thai sau đó các gai rau lại tổng hợp thành các protein đặc hiệu cho thai Các chất mỡ qua rau thai rất hạn chế, chỉ vài acid béo có trọng lượng phân tử thấp mới qua được trong dầu Các vitamin nhóm B, C và acid folic qua rau thai dễ dàng hơn

Ngoài ra rau thai còn đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ không cho

vi khuẩn đi qua nhưng các virus như cúm, rubela… có thể qua rau thai một

cách dễ dàng Xoắn khuẩn giang mai có thể qua rau thai sau tháng thứ 5 và có thể gây bệnh cho thai nhi Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đơn vị dalton đều qua rau thai dễ, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên

1000 đơn vị dalton khó qua rau thai Tuy nhiên, việc các thuốc có hay không qua rau thai còn phụ thuộc nhiều vào liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc Vì vậy việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai phải hết sức thận trọng Các kháng thể có thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi

Bánh rau còn tiết ra một số hormon vào máu cơ thể người mẹ làm cho người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén và tạo điều kiện thuận lợi cho

sự phát triển của thai, chúng gồm hai nhóm: hormon loại peptid và các hormon loại steroid

1.3.2 Yếu tố nội tiết trong giai đoạn bào thai

Người ta nhận thấy sự có mặt của các hormon trong sự phát triển và duy trì thai Các yếu tố phát triển giống như các hormon tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận tham gia vào cả hai thành phần phát triển là tăng sản lượng lên về kích thước Các yếu tố giống insulin đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển cân nặng lúc đẻ

Như vậy, tuổi thai và sự phát triển của thai trong tử cung là hai yếu tố đảm bảo cho quá trình phát triển bình thường của thai hoặc sẽ làm cho thai chậm phát triển gây suy dinh dưỡng bào thai Nếu nhu cầu phát triển thai được đáp ứng quá mức hoặc một số tình trạng bệnh lý của mẹ và thai sẽ gây thai phát triển quá mức trong tử cung

1.4 Thai to và các yếu tố liên quan đến thai to

1.4.1 Thai to

Trọng lượng trung bình của thai nhi đủ tháng ở người Việt nam khoảng

3000 – 3100g [1], thai to là thai có trọng lượng ≥ 3500g, ở châu Âu thai to là thai có trọng lượng ≥ 4000g hoặc thai có trọng lượng trên đường percentile

90th theo tuổi thai

Có hai loại thai to:

- Thai to toàn bộ hay còn gọi là thai mập: các phần của thai phát triển cân đối, không có dấu hiệu bệnh lý

- Thai to từng phần hay còn gọi là thai to bệnh lý: trọng lượng thai lớn nhưng thai phát triển không cân đối, có thể chi có đầu to hoặc bụng to (não úng thuỷ, bụng cóc) Loại này thường có dấu hiệu bệnh lý trầm trọng

Đối với người đẻ con rạ, đẻ nhiều lần, khung xương chậu rộng rãi, thai

có trọng lượng ≥ 4000g cũng có thể đẻ đường dưới được, nhưng đối với khung xương chậu bình thường, thai có trọng lượng 4000g trở lên có thể đẻ đường âm đạo nhưng thường gây đẻ khó Nói chung thai càng to thời gian chuyển dạ càng kéo dài, tỷ lệ đẻ can thiệp foxep, phẫu thuật mổ lấy thai và đẻ khó do vai càng cao

Những thai có trọng lượng trên 4500g tỷ lệ chết trong đẻ và tỷ lệ chết

vì chấn thương tăng cao đặc biệt là đẻ khó do vai

Thai ≥ 4000g thường gặp ở những người con rạ đẻ nhiều lần, do nguyên nhân di truyền, ở những người béo phì, người mẹ bị tiểu đường, hoặc thai quá ngày sinh Cần phải chẩn đoán phân biệt thai to với đa thai, đa ối

Việc ước tính trọng lượng thai trước khi sinh rất khó khăn, hiện nay vẫn còn là thách thức với các nhà sản khoa Chính vì vậy ở những trường hợp

có dấu hiệu nghi ngờ thai ≥ 4000g cần phải phối hợp giữa thăm khám lâm sàng cẩn thận kết hợp với các thăm dò cận lâm sàng

- Đánh giá lâm sàng: Miller và cộng sự [21] cho rằng nghi ngờ thai ≥ 4000g nếu thai đủ tháng, chiều cao tử cung trên 40cm, tuy nhiên chiều cao tử

cung cũng còn phụ thuộc vào kỹ năng của người khám và bề dày thành bụng của thai phụ

- Đánh giá siêu âm: giá trị của siêu âm trong đánh giá thai ≥ 4000g chắc chắn hơn Tuy nhiên sai số trong ước lượng trọng lượng thai bằng siêu

âm khoảng 10 – 15% [22] Hiện nay đã có nhiều kỹ thuật đo phối hợp giữa các số liệu trong chẩn đoán siêu âm: chu vi bụng qua tĩnh mạch rốn, đường kính trung bình bụng, tính thể tích của thai nhi… Chính vì vậy độ chính xác trong chẩn đoán thai ≥ 4000gr bằng siêu âm ngày càng được cải thiện Một

số nghiên cứu [23], [24], [25] đã đưa ra biểu đồ phát triển thai nhi theo tuổi thai, thấy trọng lượng thai phát triển nhanh vào những tháng cuối, cho nên những phương pháp đánh giá trọng lượng thai bằng siêu âm thường có độ chính xác cao hơn ở tuổi thai trên 38 tuần (sai số trong ước lượng trọng lượng thai chỉ còn 6,3 – 6,9%) Năm 2002 Best và cộng sự [26] gợi ý một phương pháp mới dựa trên siêu âm đo lớp mỡ dưới da đùi thai nhi, phương pháp này

có độ chính xác cao hơn ở nhóm thai nhỏ nên có giá trị trong sàng lọc thai kém phát triển trong buồng tử cung

Tóm lại không có một phương pháp đơn độc nào có giá trị để tiên lượng thai ≥ 4000g với độ chính xác có thể chấp nhận được Để đánh giá thai

≥ 4000g cần theo dõi thai nghén, phát hiện các yếu tố nguy cơ của thai ≥ 4000g, thăm khám lâm sàng tỷ mỷ, phối hợp với các thăm dò cận lâm sàng

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến thai to

Những quan sát trước sinh liên quan đến thai ≥ 4000g bao gồm: sờ nắn khối thai to chắc, mẹ tăng cân nhiều trong khi mang thai, những bà mẹ có tiền

sử đẻ thai to, tuổi cao, đẻ nhiều lần Một số đặc trưng người phụ nữ đẻ thai ≥ 4000g thường có một trong 3 vấn đề đó là béo phì, tiểu đường và tuổi cao Một điều thú vị rằng thai ≥ 4000g thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Thai

≥ 4000g còn liên quan đến những người mẹ có tầm vóc cao lớn, ngoài ra có

1/3 số thai ≥ 4000g không rõ nguyên nhân Theo Klebanoff và cộng sự [29]

đã khẳng định trọng lượng của bà mẹ lúc đẻ có liên quan chắc chắn đến trọng lượng của đứa trẻ mà họ sinh ra

mẹ còn thiếu kiến thức bảo vệ và chăm sóc thai nghén nên tăng nguy cơ đẻ con nhẹ cân Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ thai ≥ 4000g thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi [30], [31], [3], điều này do phối hợp một số yếu tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to…

- Dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai: thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ qua tuần hoàn rau thai Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ Ở Việt Nam việc đánh giá khẩu phần dinh dưỡng cho các bữa ăn rất khó khăn, việc xác dịnh chế độ dinh dưỡng tốt trong khi mang thai chỉ là tương đối khi người mẹ được tư vấn về chế độ ăn uống khi mang thai và có thay đổi chế độ ăn phù hợp trong khi thai nghén Tuy nhiên, một

số nghiên cứu nước ngoài đã chứng minh mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng của người mẹ khi mang thai với cân nặng thai nhi [8], [32], [21], [15]

- Tăng cân của bà mẹ trong quá trình mang thai: tổng số cân nặng của

mẹ tăng trong suốt quá trình mang thai bình thường từ 10 – 12kg, 3 tháng đầu tăng khoảng 1 – 1,5kg, ba tháng giữa tăng khoảng 4 – 5 kg, ba tháng cuối tăng khoảng 6kg Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai có liên quan chặt chẽ

đến trọng lượng của trẻ sơ sinh khi đẻ [2] Theo Bergmann [33] khi nghiên cứu trên 2994 bà mẹ mang thai đã thấy sự tăng cân của bà mẹ có liên quan đến cân nặng của con theo các quý:

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý I tương ứng với sự tăng cân của con khi sinh là 18g/kg

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý II tương ứng với sự tăng cân của con khi sinh là 32,8g/kg

+ Mỗi kilogram tăng cân của người mẹ trong quý III tương ứng với sự tăng cân của con khi sinh là 17g/kg

- Chiều cao của mẹ: Chiều cao và kích thước khung chậu của mẹ có liên quan đến trọng lượng của trẻ sơ sinh trong quá trình chuyển dạ Những bà

mẹ có chiều cao thấp liên quan đến khung chậu hẹp hay dẫn đến đẻ khó, có nhiều biến chứng khi đẻ, thường đẻ con cân nặng hơn Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến năm 2000 cho thấy chiều cao phụ nữ dưới 145cm là mang yếu tố nguy cơ cho thai sản [34] Nghiên cứu về chiều cao của phụ nữ 7 tỉnh cho thấy 90,7% phụ nữ có chiều cao từ 145cm trở lên và 9,3% phụ nữ có chiều cao dưới 145cm Theo nghiên cứu của Phan Văn Quý [19] năm 1995 thì mối tương quan giữa chiều cao của mẹ với cân nặng của trẻ sơ sinh khi đẻ là chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,03 và cho biết mẹ càng cao thì đẻ con càng nặng cân

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] chiều cao của mẹ liên quan đến trọng lượng thai lúc sinh với p < 0,01 Một số nghiên cứu nước ngoài cũng đá chứng minh được mối liên quan dương tính giữa chiều cao mẹ với trọng lượng thai khi sinh [8], [32], [21], [15]

- Khoảng cách giữa hai lần sinh của mẹ: trong quá trình mang thai dinh dưỡng dự trữ của mẹ được huy động dần dần cho thai nhi Để phục hồi lại sức khoẻ cho bà mẹ sau đẻ nuôi con và chuẩn bị tốt cho đẻ lần sau đòi hỏi phải có

thời gian không quá ngắn (từ 2 – 4 năm) Những bà mẹ có thai lại trong vòng 2 năm sẽ không có đủ dự trữ năng lượng cho thai phát triển bình thường vì đã tiêu hao nhiều năng lượng cho đẻ và nuôi con lần trước, dẫn đến hậu quả là không đủ dinh dưỡng cho phát triển bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ con nhẹ cân Vì vậy khoảng cách giữa hai lần sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai trong tử cung Tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000gr cao hơn ở nhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm, tuy nhiên một số tác giả cho rằng mối tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê [35], [29], [5], [36].

- Chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/bình phương chiều cao (m) Tiêu chuẩn phân loại dư cân và béo phì dựa trên BMI được Tổ chức y tế thế giới điều chỉnh cho người Châu Á giới thiệu năm 2000 như sau:

BMI cao có thể do người mẹ tăng cân nhiều và có chế độ dinh dưỡng hợp lý trong thời gian mang thai Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] trọng lượng mẹ lúc đẻ và số cân tăng trong khi mang thai có liên quan đến đẻ thai ≥ 4000gr (p < 0,01) Wollschlaeger và cộng sự cho biết trọng lượng trung bình của bà mẹ khi đẻ và trước khi có thai ở nhóm thai to đều cao hơn

nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các nghiên cứu của Wen, Van Hoorn, Stotland và Isaeve [27], [38], [39], [40] cũng cho các kết quả tương tự.

- Mẹ bị tiểu đường: tiểu đường là một bệnh nội tiết không chỉ ảnh hưởng trực tiếp lên tình trạng sức khoẻ của người mẹ mà còn ảnh hưởng đến

sự phát triển của thai nhi Theo tác giả Hoàng Thị Bích Ngọc [41] phụ nữ có thai kèm theo tiểu đường gồm hai loại:

+ Phụ nữ bị tiểu đường trước khi có thai chiếm 2 – 4/1000 phụ nữ có thai, đa số trong số họ là tiểu đường phụ thuộc insulin, một lượng ít hơn những người nhiều tuổi là tiểu đường không phụ thuộc insulin thường là béo phì

+ Tiểu đường ở phụ nữ khi có thai hay đái tháo đường thai nghén (ĐTĐTN) là một bệnh cảnh đặc biệt trong quá trình mang thai, được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở nhiều mức độ khác nhau, do tình trạng kháng insulin tại các mô và tổ chức có thể do tác động của các hormone sinh dục tăng cao, bệnh khởi phát hay được phát hiện lần đầu trong quá trình mang thai [42].Thuật ngữ này chỉ giới hạn những phụ nữ sự khởi đầu hoặc nhận biết tiểu đường xảy ra lần đầu tiên trong thời kỳ mang thai, có khoảng 3% số thai phụ mắc chứng bệnh này Tiểu đường ở phụ nữ có thai thường khởi phát ở tuần lễ thứ 24 của thai nghén, đôi khi cũng có thể xuất hiện sớm hơn, tiểu đường khởi phát do nhu cầu tăng insulin của quá trình phát triển thai Khi thai nhi phát triển nhu cầu chuyển hoá đường của sản phụ tăng lên, trong giai đoạn sau của thai nghén nhu cầu về insulin tăng gấp 2 lần so với bình thường Đồng thời cơ thể sản phụ có một số hormon kháng insulin,

cơ thể không đáp ứng đủ nhu cầu lượng insulin, đường huyết sẽ tăng cao và xuất hiện tiểu đường

Trên những bệnh nhân đái tháo đường rõ, thai có thể có những dị tật ảnh hưởng lớn đến tương lai của trẻ, có khi phải đòi hỏi phẫu thật chỉnh hình

Tỷ lệ dị tật ở thai nhi có mẹ bị bệnh đái tháo đường là 6-12% so với 2% ở thai

nhi có mẹ không mắc bệnh đái tháo đường, tỷ lệ dị tật càng cao khi ĐTĐ không được điều trị tốt, nhất là những tuần đầu của thai kỳ.

Siêu âm trong nửa đầu của thai kỳ có thể phát hiện thương tổn ống thần kinh, nhất là ở những trường hợp mẹ bị ĐTĐ không được điều trị tốt Thời gian từ 18-22 tuần, siêu âm đã có thể phát hiện dị tật bẩm sinh ở tim và một

số thương tổn khác Nhiều trường hợp mẹ ĐTĐ điều trị kém sẽ có thai quá phát triển do tăng tích trữ mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/ đầu hoặc ngực/đầu, được giải thích là do: Glucose tăng ở mẹ gây glucose tăng ở con, làm tăng insulin ở con từ đó làm thai lớn Định lượng peptid C (thể hiện sự tiết insulin nội sinh) huyết tương dây rốn hoặc dịch ối những trường hợp thai lớn thấy gia tăng rõ so với những trường hợp thai không lớn Kiểm soát tốt glucose huyết những trường hợp mẹ ĐTĐ có thể ngăn ngừa thai lớn, tuy nhiên nếu đưa glucose huyết mẹ xuống quá thấp ( <110mg/dL sau ăn) sẽ làm cho thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng tai hại khác cho thai [43]

Đa ối ( >1000ml, thường >3000 ml) cũng là biểu hiện thường gặp, nhất

là những trường hợp kiểm soát glucose kém Đa ối thường đi liền với thai lớn, gây khó chịu và gây sinh non, đa ối càng nhiều khi glucose huyết của mẹ không được kiểm soát tốt, ngược lại đa ối hiếm gặp ở những trường hợp mẹ ĐTĐ được kiểm soát tốt Điều trị bằng thuốc lợi tiểu, đa ối thường không cải thiện [44], [45], [46]

Thiếu khí cho thai có thể xảy ra khoảng 3 tháng cuối ở những trường hợp glucose ở mẹ và thai tăng cao.Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin như: Hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng bilirubin máu, hạ calci máu, kém ăn Tuy nhiên các biểu hiện này thường chỉ gặp trong những ngày đầu sau sinh, trẻ sẽ bình thường sau đó

Nghiên cứu của Vũ Thị Duyên và Lê Thị Yến [2], [12] ở những người mẹ có lượng đường máu > 6,5 mmol/l tỷ lệ đẻ con > 4000g cao hơn nhóm các bà mẹ có lượng đường máu ≤ 6,5 mmol/l Năm 2004, khi nghiên cứu về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ quản lý thai nghén tại bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội, tác giả Nguyễn Đức Vy và cộng sự [47] lại chưa thấy mối liên quan giữa lượng đường máu và tỷ lệ thai ≥ 4000g , một nghiên cứu về thai

≥ 4000g của Vetr năm 2005 [31] cũng cho kết quả tương tự Tuy nhiên nhiều nghiên cứu ở các nước phương Tây [48], [14], [6], [49] đều cho kết quả có mối liên quan chặt chẽ giữa đường huyết với tỷ lệ thai to Các tác giả đã đưa ra khuyến cáo: tất cả những phụ nữ có thai cần được xét nghiệm sàng lọc đường máu ở quý II của thai nghén Những người có nguy cơ cao

mà xét nghiệm âm tính thì cần xét nghiệm lại vào quý III Những thai phụ

có đường máu tăng và tiểu đường phụ thuộc Insulin 5 – 10% có triệu chứng của thai to [50], [22], [51], [52], [53]

Mặc dù các nguy cơ khá nhiều như nêu trên, nhưng hiện nay với sự chăm sóc tốt cho các bà mẹ ĐTĐ, tỷ lệ trẻ đạt cơ hội sống khỏe mạnh là 95% nếu trẻ cũng được chăm sóc tốt sau đó

- Bệnh của mẹ trong thời gian mang thai: theo các tài liệu trong y văn,

hầu hết các triệu chứng, bệnh tật liên quan đến thai nghén như nhiễm độc thai nghén, sản giật, nhiễm khuẩn, nhiễm virut, thiếu máu … đều là cản trở sự phát triển của thai gây ra đẻ non và chậm phát triển thai trong tử cung Tuy nhiên đã có một vài nghiên cứu chứng minh một số bệnh lý của mẹ trong thời

kỳ mang thai tác động làm thai phát triển quá mức trong tử cung: béo phì, tiểu đường, cao huyết áp với thai nghén, tiền sản giật [31], [54], [3]

- Thiếu máu của mẹ trong thời gian mang thai: thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ huyết sắc tố ở máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy để cung cấp cho các tổ chức của cơ thể Sự nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng sự tưới máu tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuần hoàn máu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ dinh dưỡng cho thai và ngược lại nếu người mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu đến thai Theo thống kê của tổ chức y tế Thế giới thì 56% phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển bị thiếu máu và ở các nước phát triển thì tỷ lệ này là 18% Thiếu máu trong thời kỳ thai nghén thường là nguyên nhân của sẩy thai,

đẻ non, thai suy dinh dưỡng trong tử cung và đẻ con nhẹ cân, điều này đã được chứng minh bởi một số nghiên cứu trong nước của các tác giả Cù Thị Minh Hiền, Đinh Thị Phương Hoà, Lê Thị Hồng Huệ, Hoàng Văn Tiến [55], [56], [57], [58] Ở phụ nữ có thai có thể bị thiếu máu sinh lý do sự tăng cân không đồng đều giữa thể tích huyết tương và khối lượng hồng cầu Nguyên nhân thiếu máu đại đa số là do thiếu sắt và acid folic Theo Đào Văn Chinh [59] thì thiếu máu do thiếu chất sắt chiếm 80% các trường hợp thiếu máu khi

có thai khoảng 10 – 20% các phụ nữ ăn uống đầy đủ mà vẫn bị thiếu máu do thiếu sắt Các nghiên cứu trong và ngoài nước chưa tìm thấy mối liên quan giữa lượng huyết sắc tố với tỷ lệ thai ≥ 4000g

1.4.2.2 Yếu tố kinh tế xã hội.

Các yếu tố bao gồm nghề nghiệp, trình độ văn hoá, thu nhập, chế độ dinh dưỡng … có ảnh hưởng trực tiếp đến trọng lượng thai nhi Điều kiện kinh tế xã hội được cải thiện làm tăng điều kiện tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng tốt, quản lý thai nghén tốt hơn đã và đang từng bước nâng cao chất lượng của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ

em và góp phần làm giảm các biến chứng sản khoa cho mẹ và thai

1.4.2.3 Yếu tố về phía thai.

- Tuổi thai: thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu không có các dấu hiệu bệnh lý về phía mẹ và thai Theo biểu đồ cân nặng thai nhi tương ứng tuổi thai từ 22 - 42 tuần của Phan Trường Duyệt và cộng sự [23], tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Duyên và

Lê Thị Yến [2], [12], tỷ lệ đẻ thai ≥ 4000gr ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở nhóm tuổi thai dưới 40 tuần Khi nghiên cứu về tình hình thai quá ngày sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Huỳnh Thị Bích Ngọc [41] thấy trọng lượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai quá ngày sinh là 3308g ± 438, trọng lượng trung bình ở trẻ sơ sinh của thai đủ tháng là 3131g ± 406 (p < 0,05)

Theo tác giả nước ngoài, thai quá ngày sinh là yếu tố nguy cơ rất quan trọng của thai ≥ 4000g , là một trong những dấu hiệu chỉ điểm thai ≥ 4000g, cùng một số dấu hiệu khác như béo phì và tiểu đường Body và cộng sự [52] cho biết 21% thai ≥ 4000g đẻ ở tuổi thai 42 tuần,chỉ có 12% thai ≥ 4000g đẻ

ở tuổi thai 40 tuần và đã đưa ra khuyến cáo gây chuyển dạ khi thai đủ tháng

có nghĩa là làm giảm các biến chứng của đẻ đường âm đạo cho những trường hợp thai ≥ 4000g Trong nghiên cứu của Specllacy và cộng sự [7], tỷ lệ thai quá ngày sinh trong thai ≥ 4000g là 10,8%: nghiên cứu của Berard J [22] 17% bệnh nhân đẻ ở tuổi thai sau 42 tuần

- Giới tính thai: các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ thai ≥ 4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng tích cực đến sự phát triển của bào thai

Năm 1968, Tamura và cộng sự [54] đã nhận xét ảnh hưởng đáng kể của giới đối với cân nặng của trẻ sơ sinh trên một số trường hợp Sự ảnh hưởng đó

thấy rõ sau 36 tuần, trọng lượng trẻ sơ sinh trai lớn hơn trẻ gái, đồng thời đã nêu ra sự chênh lệch trong lượng con rạ lớn hơn so 100g từ tuần thứ 32 trở đi.

1.4.3 Các biến chứng khi chuyển dạ thai to với sản phụ và sơ sinh.

1.4.3.1 Chuyển dạ đối với sản phụ.

Việc ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó khăn với những lý do: mẹ béo phì, bất thường về ối, ngôi thai…Vì vậy cần phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng nhiều lần, đo chiều cao tử cung, vòng bụng, siêu âm đo các kích thước của ngôi thai,…Một

số tác giả nước ngoài như Miller, Mongelli, Nahun khuyến cáo nên phối hợp các phương pháp chẩn đoán trọng lượng thai bằng lâm sàng và các chỉ số siêu

âm đồng thời thu thập các yếu tố nguy cơ từ phía mẹ và theo dõi sự phát triển của thai để có số liệu chính xác nhằm áp dụng các biện pháp dự phòng thai to

và các biến chứng do thai to gây nên [21], [22]

Thai to làm muộn quá trình chuyển dạ, cuộc chuyển dạ tự nhiên khó khởi động được, vì vậy nó góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chủ động trong những trường hợp thai to so với nhóm thai không to [3], [22], [60]

Khi chuyển dạ các rối loạn cơn co tử cung làm cuộc chuyển dạ kéo dài hoặc đình trệ Sự bất cân xứng giữa thai và khung chậu làm giai đoạn II của cuộc chuyển dạ kéo dài, tỷ lệ phải đẻ bằng can thiệp thủ thuật tăng cao

Cuộc chuyển dạ do thai to có thể khiến cho sản phụ mệt mỏi, kiệt sức, sau đẻ dễ gây chảy máu do đờ tử cung Bên cạnh đó, thai to nếu không được can thiệp kịp thời có thể gây các biến chứng như vỡ tử cung hoặc tổn thương đường sinh dục các mức độ khác nhau như rách cổ tử cung, rách phức tạp tầng sinh môn, chảy máu sau đẻ,…đây là những biến chứng gặp tỷ lệ cao hơn

so với nhóm đẻ thai không to Theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng [61] thì

tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,69% trong tổng số các ca đẻ thai ≥ 4000g Nghiên

cứu của Wollschlaeger thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở những sản phụ sinh con

có trọng lượng ≥ 4000g là 6,7% còn ở những sản phụ đẻ con < 4000g tỷ lệ này là 3,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 [62]

Những trường hợp thai quá to khi đẻ đường âm đạo sẽ làm đường sinh dục dưới của người mẹ giãn nở quá mức làm giảm hoặc mất khả năng nâng

đỡ của đáy chậu và đây là một trong những nguyên nhân gây sa sinh dục sau này [63]

1.4.3.2 Với thai nhi

Tần xuất đẻ khó do vai hay gặp ở những trường hợp thai to toàn bộ do đường kính lưỡng mỏm vai quá lớn nên vai dễ mắc kẹt trong tiểu khung Tần xuất đẻ khó do vai tỷ lệ thuận với trọng lượng thai Nếu trọng lượng thai ≥ 4500g tỷ lệ mắc vai tăng gấp 2 lần, khi mắc vai bắt buộc phải can thiệp thủ thuật để lấy thai [64]

Nếu cuộc chuyển dạ kéo dài và không được theo dõi xử trí tích cực dễ dẫn đến suy thai cấp Trong trường hợp đẻ đường âm đạo, với thai to rất dễ gây biến chứng mắc vai, gãy xươn đòn

Với các sản phụ đái tháo đường thai nghén, hạ đường huyết trong những ngày đầu sau đẻ (được chẩn đoán khi đường huyết < 1,7 mmol/lít) gặp

- Trước những trường hợp nghi ngờ thai to có sự bất tương xứng tương đối với khung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi đủ điều kiện, nếu thất bại chỉ định mổ lấy thai Nếu nghiệm pháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấn thương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ

Vì vậy, cần phải cắt nới tầng sinh môn rộng, giác kéo hay foxep lấy thai Trong trường hợp có sự bất cân xứng giữa thai và khung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy thai sớm để hạn chế các biến chứng do đẻ đường âm đạo thai ≥ 4000g [1], [28]

Trong trường hợp đẻ khó do mắc vai cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sỹ sản khoa và sơ sinh, đôi khi cần thiết có cả bác sỹ gây mê hồi sức

để giảm đau cho sản phụ, làm mềm cơ giúp lấy thai được dễ dàng Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (1991) đã đề nghị một số bước thực hiện khi mắc vai [65]:(1) Gọi người trợ giúp, một bác sĩ gây mê hồi sức, một bác sĩ nhi Ở thời điểm này khởi đầu bằng kéo nhẹ nhàng Thông tiểu nếu bàng quang căng.(2) Cắt rộng tầng sinh môn

(3) Nhờ một người phụ ấn trên xương mu trong khi kéo dần đầu ra

(4) Thủ thuật Mc Robert: cần hai người phụ Mỗi người nắm một bên chân và gấp mạnh đùi mẹ cho áp sát vào bụng Những thủ thuật này đã giải quyết được hầu hết các trường hợp đẻ khó do vai to, tuy nhiên nếu thủ thuật này thất bại, có thể thực hiện tiếp các bước sau:

(5) Thực hiện thủ thuật xoay của Woods: xoay dần dần vai sau 180 độ ra trước theo cách xoắn lại thì vai trước sẽ đỡ bị chèn ép

(6) Cố gắng kéo cánh tay sau ngoài nhưng nếu cánh tay này duỗi ra sau quá mức thì khó thực hiện

Hình 1.1: Mắc vai Nguồn:Operative Obstetrics.

Những kỹ thuật khác chỉ thực hiện khi những thủ thuật trên thất bại:

- Thủ thuật Rubin I: đè ép trên xương vệ

- Thủ thuật Rubin II: đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai thai theo vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về âm đạo

- Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánh tay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo

- Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng

- Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai

Hình 1.2: Thủ thuật McRoberts Nguồn: Operative Obstetrics

Hình 1.3: Thủ thuật hạ tay sau Nguồn: Williams Obstetrics

1.5 Tiên lượng và phòng bệnh với thai to

1.5.1.Tiên lượng

Tiên lượng các yếu tố nguy cơ cũng như tiên lượng trọng lượng thai với thai to ≥ 4000g trong quá trình chuyển dạ là việc hết sức quan trọng và cần thiết Cần theo dõi sát cuộc chuyển dạ, xử trí tích cực cũng như chỉ định mổ lấy thai hợp lý Ngày nay với tiến bộ của công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng như công tác quản lý thai nghén, cùng với đó là lợi ích của chẩn đoán cận lâm sàng đặc biệt là siêu âm đã giúp các nhà sản khoa rất nhiều trong việc chẩn đoán cũng như đưa ra hướng xử trí với trường hợp thai to trên 4000g, nhờ đó giúp hạn chế các tai biên không mong muốn khi chuyển dạ thai to

1.5.2 Phòng bệnh

Khi có thai, sản phụ cần phải được quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ Phát hiện sớm rối loạn dung nạp đường huyết và ĐTĐTN để phổi hợp với bác sĩ nội khoa chẩn đoán và điều trị đề phòng tai biến và biến chứng của ĐTĐTN Yếu tố vận động trong khi mang thau đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và điều trị ĐTĐTN Nên vận động trong thời gian mang thái ít nhất 30 phút/ngày Theo nghiên cứu của Lê Thanh Túng vào năm 2008 trên 1811 sản phụ, thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm ĐTĐTN và nhóm thai phụ bình thường với OR 3,77; 0,95

và CI 2,02; 6,94 Cần phải hoạt động thể lực vừa phải trong một thời gian hợp

lý, phù hợp với từng sản phụ và tình trạng thai nghén

Chế độ ăn cũng là một một trong những biện pháp phòng bệnh ĐTĐTN Khi có thai, các sản phụ thường có quan niệm phải tăng cường những thức ăn bổ, hàm lượng dinh dưỡng cao, đặc biệt người Việt Nam thường có quan niệm thức ăn phủ tạng động vật như tim, gan, thận là thức ăn tốt nên bồi dưỡng cho phụ nữ có thai Điều này chưa thật đúng Nguyên tắc chế độ ăn phù hợp là:

-Giữ vững lượng calo cần thiết cho cơ thể mẹ và thai nhi lý tưởng Giảm calo chỉ đặt ra khi sản phụ quá béo hoặc thừa cân

- Điều chỉnh thành phần dinh dưỡng và thời gian ăn Điều chỉnh này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân đang điều chỉnh thuốc hạ đường huyết

Với các sản phụ ĐTĐTN, hướng dẫn sản phụ thực hiện nguyên tắc điều trị: Sử dụng thuốc và theo dõi đường huyết khi có thai và trong khi chuyển dạ

Có chế độ chăm sóc đặc biệt với trẻ sơ sinh của sản phụ ĐTĐ Theo dõi cho

cả sản phụ và trẻ đề phòng ĐTĐ sau thai nghén

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các sản phụ đến đẻ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong năm

2013 đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các sản phụ sau đẻ có con sống cân nặng ≥ 4000g

- Không có bất thường thai nhi và phần phụ

- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu của bà mẹ và trẻ sơ sinh được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa thai

- Thai chết lưu

- Thai bất thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên tất cả các sản phụ đủ tiêu chuẩn từ 1/1/2013 đến 31/12/2013 vào nghiên cứu

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2013

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập dựa trên mẫu bệnh án đã xây dựng

2.5 Các biến số nghiên cứu.

2.5.1 Đặc điểm của thai phụ

- Tuổi mẹ: tính theo tuổi dương lịch

- Khu vực sinh sống: thành thị, nông thôn

- Số cân tăng trong thời gian mang thai

- Tiền sử sản khoa: nạo sẩy thai, đẻ non, rau tiền đạo, tiền sản giật, rau bong non, đa ối, thiếu ối…

- Bệnh lý nội khoa trong thời kỳ mang thai: bệnh thận, bệnh tim, tăng huyết, tiểu đường, Basedow…

- Chỉ số đường huyết trong khi mang thai

- Các thuốc sử dụng trong khi mang thai

- Ngôi thai

- Chiều cao tử cung, vòng bụng

- Các chỉ số thai qua siêu âm

- Cách chuyển dạ: chuyển dạ tự nhiên, gây chuyển dạ

- Cách đẻ: đẻ thường, đẻ có can thiệp, mổ lấy thai

+ Apgar

2.5.4 Tai biến xảy ra trong cuộc đẻ và trong mổ

- Mẹ: rách tầng sinh môn, chảy máu, vỡ TC, đờ TC, nhiễm khuẩn…

- Con: ngạt, gẫy xương đòn, nhiễm khuẩn, hạ đường máu, …

2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá có liên quan đến nghiên cứu

- Trọng lượng thai: tính bằng gam, trẻ được cân ngay khi đẻ hoặc sau

mổ, cân được chia độ chính xác tới 50g

- Cân nặng mẹ khi đẻ: tính bằng kg, sai số cho phép là 0,5kg

- Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước đẻ (BMI - Body Mass Index): được tính theo công thức:

BMI = Trong đó: cân nặng tính theo kg, chiều cao tính theo mét

Cách đánh giá như sau:

BMI Phân loại

- Chảy máu sau đẻ: chảy máu đường sinh dục với lượng máu mất sau

đẻ > 500ml trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ

- Tình trạng trẻ sau đẻ đánh giá bằng bảng chỉ số Apgar ở phút thứ nhất

và phút thứ năm

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn cho điểm Apgar

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Tổng số điểm: < 3: không suy hô hấp

3-5: suy hô hấp nhẹ

>5: suy hô hấp nặng

2.7 Xử lý và phân tích số liệu.

- Số liệu thu thập được xử lý trên máy tính theo phần mềm SPSS

- Kết quả được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%), so sánh 2 tỉ lệ test x McNeman, khi p < 0,05 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 2

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu và cơ quan chủ quản là Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Các thông tin nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 700 sản phụ sinh con trên 4000g đến đẻ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2013

3.1 Tỷ lệ sơ sinh cân nặng ≥ 4000g

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g Nhận xét:

- Trong tổng số 39179 sản phụ đến sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội có

1,79% sinh con to ≥ 4000g

- So sánh hồi cứu tỷ lệ này của những năm trước

Bảng 3.1: Tỷ lệ thai to ≥ 4000g trong các năm

3.2 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tuổi thai

Bảng 3.2: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tuổi thai

3.3 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo phân bố giới tính

Bảng 3.3: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo phân bố giới tính

Nhận xét:

- Có 157 sản phụ chiếm tỷ lệ 26,97% có tiền sử đẻ con ≥4000g, 428 sản phụ (chiếm 73,04%) có tiền sử đẻ con không to Như vậy, tỷ lệ sản phụ đẻ con

≥4000g có tiền sử đẻ con to thấp hơn hẳn số sản phụ có tiền sử đẻ con không to,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.5 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tuổi mẹ

Bảng 3.5: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tuổi mẹ

- Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g có xu hướng tăng theo tuổi mẹ

- Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g cao nhất ở nhóm tuổi mẹ từ 25 – 34 (78,4%), thấp

ở nhóm dưới 20 tuổi (0,7%) và trên 40 tuổi (3,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.6 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g so với chiều cao người mẹ

Bảng 3.6: Tỷ lệ trẻ sơ sinh ≥ 4000g so với chiều cao người mẹ

- Trên 90% các bà mẹ sinh con ≥ 4000g có chiều cao > 150cm trong đó cao nhất là ở nhóm bà mẹ có chiều cao > 160 cm với tỷ lệ 50,9% Có sự khác biệt giữa hai nhóm trên và dưới 150cm với p < 0,05

3.7 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo nghề nghiệp mẹ

Bảng 3.7 : Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo nghề nghiệp mẹ

Nhận xét: Tỷ lệ sơ sinh quá cân thấp nhất ở nhóm bà mẹ làm ruộng (11,3%) và

nhóm bà mẹ công nhân (17,1%) tăng ở nhóm bà mẹ nội trợ và cán bộ công chức

3.8 Tỷ lệ sơ sinh theo khu vực sống của mẹ

Bảng 3.8: Tỷ lệ sơ sinh theo khu vực sống của mẹ

Nhận xét: Nhóm bà mẹ ở thành thị có tỷ lệ sinh con quá cân cao hơn nhóm bà

mẹ ở nông thôn Không có sự khác biệt giữa hai nhóm bà mẹ ở thành thị và nông thôn với p > 0,05

3.9 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo chỉ số khối cơ thể mẹ

Bảng 3.9: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo chỉ số khối cơ thể mẹ

- Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g tăng theo chỉ số khối cơ thể mẹ.

- Nhóm bà mẹ có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường chỉ chiếm 12,7%, trong khi số bà mẹ dư cân và béo phì với BMI ≥ 23 chiếm 83,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm cân nặng bình thường với dư cân bép phì, p < 0,05

3.10 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tình trạng sức khỏe mẹ

Bảng 3.10: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo tình trạng sức khỏe mẹ

Nhận xét: 9,9 % sản phụ có tiền sử bệnh lý sản khoa hoặc nội khoa trước và

trong khi mang thai

3.11 Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo bệnh lý mẹ

Bảng 3.11: Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g theo bệnh lý mẹ

Basedow 15 21,74

Nhận xét: Trong số 69 bà mẹ có tiền sử bệnh lý, đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao

nhất 60,87%, ngoài ra còn có các tiền sử bệnh lý như basedow, tiền sản giật, bệnh tim,

3.12.Tỷ lệ sơ sinh theo số lần đẻ

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ sơ sinh theo số lần đẻ

Bảng 3.12: Tỷ lệ sơ sinh theo số lần đẻ

- 16,4 % số sản phụ sinh con lần đầu thai to

- Tỷ lệ sơ sinh ≥ 4000g ở những sản phụ đẻ con so thấp hơn hẳn những sản phụ đẻ con rạ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05