TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KHẨU PHẦN ăn của BỆNH NHÂN TIM MẠCH tại KHOA nội TIM MẠCH BỆNH VIỆN đa KHOA bắc NINH năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN BẮC TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN CỦA BỆNH NHÂN TIM MẠCH TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH NĂM 20

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN BẮC

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN ĂN CỦA BỆNH NHÂN TIM MẠCH TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH

BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC NINH NĂM 2015

Chuyên ngành : Dinh dưỡng

Mã số : 60720303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHẠM VĂN PHÚ

HÀ NỘI - 2015

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

SDD Suy dinh dưỡng

HCCH Hội chứng chuyển hóa

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

TBMMN Tai biến mạch máu não

NMCT Nhồi máu cơ tim

THA Tăng huyết áp

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

MNA Minimal Nutrition Assessment

(Đánh giá dinh dưỡng tối thiếu)SGA Subjective Global Assessment

(Đánh giá tổng thể chủ quan)WHO World health organization (Tổ chức y tế thế giới)

FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations

(Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp Liên Hiệp Quốc)HDL – C High densitylipoprotein Cholesterol

(Lipoprotein có tỉ trọng phân tử cao)LDL – C Low densitylipoprotein cholesterol

(Lipoprotein có tỉ trọng phân thấp)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 5

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 9

1.1 Các bệnh lý tim mạch thường gặp 9

1.1.1 Hẹp van hai lá [14] 9

1.1.2 Tăng huyết áp 10

1.1.3 Tai biến mạch máu não 13

1.1.4 Nhồi máu cơ tim 14

1.2 Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân tim mạch 16

1.2.1 Tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện 16

1.2.2 Ảnh hưởng của thừa cân, béo phì đối với sức khỏe, liên quan đến bệnh tim mạch 18

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân tim mạch 20

1.3.1 Nhu cầu DD cho bệnh nhân thông thường [53] 20

1.3.2 Nhu cầu DD cho bệnh nhân THA (Ước tính cho bệnh nhân 50-55kg) [53] 21

1.3.3 Nhu cầu DD cho bệnh nhân rối loạn lipid máu [53] 21

1.3.4 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 1-2, nhồi máu cơ tim ổn định 22

1.3.5 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 3, nhồi máu cơ tim sau 7 ngày 22

1.3.6 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 4 23

1.3.7 Nhu cầu DD cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim, giai đoạn cấp 1-3 ngày đầu 24

1.3.8 Nhu cầu DD cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim, giai đoạn tiếp theo 24 1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD 25

1.4.1 Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc: 25

1.4.2 Phương pháp đánh giá toàn thể (Subjective global assessment - SGA) [58] 26

1.4.3 Phương pháp đánh giá TTDD tối thiểu (Mini- Nutritional -

Assessment - MNA) 26

1.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp điều tra khẩu phần 27

1.4.5 Phương pháp hóa sinh 27

Chương 2 29

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Các biến số, chỉ số nghiên cứu: 30

2.2.3 Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 31

2.3 Các sai số và biện pháp khắc phục 36

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 36

2.6 Hạn chế của đề tài 36

Chương 3 37

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (NC): 37

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 38

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 38

Chương 4 44

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

4.1 Bàn luận về đối tượng nghiên cứu 44

4.2 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng 44

4.3 Bàn luận về khẩu phần ăn 44

KẾT LUẬN 45

KHUYẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, suy dinh dưỡng, tình trạng thừa cân, béo phì và các bệnh mạn tính liên quan đến dinh dưỡng đang gia tăng tạo nên “gánh nặng kép” về dinh dưỡng ở nước ta Theo số liệu điều tra năm 2009, tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn là 17,2%, tỷ lệ thừa cân và béo phì ở người từ 20 tuổi trở lên là 5,6% Nhóm có tỷ lệ thừa cân, béo phì cao nhất là nữ từ 50-55 tuổi chiếm 10,7% [1]

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng dinh dưỡng trong đó thiếu, thừa hoặc không cân đối năng lượng, protid và các chất dinh dưỡng khác gây ra các ảnh hưởng trên mô và cơ thể cũng như các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [2]

Suy dinh dưỡng là hậu quả của nguyên nhân trực tiếp do thiếu ăn và bệnh tật cùng với các nguyên nhân tiềm tàng là tình trạng bất ổn an ninh lương thực, dịch vụ chăm sóc sức khỏe kém…Những nguyên nhân đó lại bị ảnh hưởng bởi các nguyên nhân cơ bản như nghèo đói, trình độ văn hóa thấp… Suy dinh dưỡng xảy ra không chỉ trong cộng đồng mà tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện cũng khá cao

Đến nay, suy dinh dưỡng trong bệnh viện vẫn là một vấn đề lớn trêntoàn thế giới, theo một nghiên cứu ở Úc thì tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnhnhân nhập viện khoảng 40% [3] Theo báo cáo hội nghị ESPEN năm 2006 tạiThổ Nhĩ Kỳ, ngay cả những đất nước giàu có ở châu Âu, châu Mỹ cũng cóđến 40-50% bệnh nhân nội trú bị suy dinh dưỡng Tại Mỹ 50% bệnh nhânngoại khoa, 38-40% bệnh nhân nội khoa bị suy dinh dưỡng; ở Anh 40-50%; ởPháp 30% nam bệnh nhân, 41% nữ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng Tỷ lệ suydinh dưỡng bệnh nhân ở châu Mỹ la tinh là 50% Tại châu Á, Singapore cũng

có tới 50% bệnh nhân ngoại khoa bị suy dinh dưỡng [4]

Theo những nghiên cứu mới đây nhất trong các bệnh viện ở Việt Nam,tại Bệnh viển tỉnh Thái Bình năm 2010 thì tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất ởcác khoa hệ Nội 31% [5], tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2006 là 25,2% [6].Tại Bệnh viện Việt Nam – Cuba Đồng Hới tỉnh Quảng Bình là 23,2%, tỷ lệsuy dinh dưỡng tại khoa nội tim mạch chiếm 32,1%, tỷ lệ thừa cân tại khoanội tim mạch cũng chiếm tỷ lệ cao nhất 23,1% [7]

Đối với bệnh nhân tim mạch ngoài vấn đề suy dinh dưỡng do thiếu hụtnăng lượng và các chất đưa vào cơ thể, còn có một vấn đề đáng quan tâm đó

là hội chứng chuyển hóa (HCCH) trên những bệnh nhân béo phì liên quan đếnbệnh lý tim mạch Theo một nghiên cứu năm 2014 tại Brazil chỉ ra rằng tỷ lệmắc HCCH 9,7% với đối tượng thừa cân và 72,4% với đối tượng béo phì;vượt quá trọng lượng đáng kể làm tăng nguy cơ mắc HCCH và đồng thời làmtăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [8] Theo nghiên cứu tại Thái Bình – ViệtNam năm 2013 thì những đối tượng tiền béo phì có nguy cơ mắc HCCH caogấp 3,3 lần so với người bình thường, nguy cơ này tăng lên đến 30 lần ởnhững đối tượng béo phì [9]

Bệnh tim mạch và tử vong do bệnh tim mạch chỉ là phần nổi của tảngbăng mà bên dưới là hàng loạt các bất thường về chuyển hóa đã xuất hiện âm

thầm từ trước đó, kể cả ở thời kỳ trẻ em Hội chứng chuyển hóa liên quan chặtchẽ với thừa cân, béo phì Theo hiệp hội Đái tháo đường quốc tế béo phì đikèm HCCH là tập hợp những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháođường type 2 gây hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe con người cũng nhưgánh nặng cho nền kinh tế [10],[11],[12]

Theo tổ chức y tế thế giới, tử vong (TV) do bệnh tim mạch đứng đầutrong số TV do các bệnh lý khác (chiếm 23%) Một nghiên cứu về tình hình

tử vong (TV) do bệnh tim mạch trong cộng đồng tỉnh Bắc Ninh từ 2005-2008thì tỷ lệ TV thô do bệnh tim mạch đứng thứ 3 trong các nhóm nguyên nhângây TV, chiếm 21,96% [13]

Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, số bệnh nhân điều trị tại khoaNội tim mạch có số lượng lớn nhất trong các khoa, thời gian điều trị trungbình cao nhất trong các khoa, với các bệnh lý chủ yếu: Tăng huyết áp, tai biếnmạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim và các bệnh lý về tim khácthì tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ảnh hưởng không nhỏ đến kết quảđiều trị bệnh Mặc dù vậy đa số các bệnh nhân chưa được cung cấp chế độ ănbệnh lý, chưa có công trình nào nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng ởnhững bệnh nhân tim mạch Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Tình trạng dinh dưỡng và khẩu phần ăn của bệnh nhân tim mạch tại khoa Nội Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015”

Với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tim mạch tại khoa Nội

Tim mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015 và một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tim mạch

2 Mô tả khẩu phần ăn của bệnh nhân tim mạch tại khoa Nội Tim

mạch – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các bệnh lý tim mạch thường gặp

1.1.1 Hẹp van hai lá [14]

Hẹp van hai lá là một bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta, chiếm40,3% số người mắc bệnh tim Đây là một bệnh nặng, có nhiều biến chứngluôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân

Hiện nay, với sự xuất hiện của hệ thống tim phổi nhân tạo, người ta đã

có thể mổ tách van một cách chính xác hoặc tiến hành thay van hai lá bằngmột van nhân tạo

- Sinh lý bệnh

Hẹp van hai lá gây nên một sự cản trở dòng máu đi từ tâm nhĩ xuốngtâm thất trái trong thì tâm trương Vì áp lực trong tâm nhĩ trái sẽ tăng cao vàtiếp đó sẽ tác động ngược lên trên làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi, maomạch phổi và động mạch phổi.

Ở giai đoạn đầu, sức cản của động mạch phổi thì bình thường và duy trì

ở một mức độ chênh áp trung bình khoảng 10 mm Hg giữa động mạch phổi

và các mao mạch phổi Lúc này, áp lực động mạch tăng một cách vừa phải,thuộc loại tăng áp “thụ động” sau mao mạch và áp lực động mạch phổi có thểgiảm đi nhanh nếu van hai lá được xử lý phẫu thuật kịp thời

Ở giai đoạn sau, trong trường hợp hẹp hai lá rất khít hoặc hẹp hai lá đã

có từ lâu rồi, sẽ có những tổn thương về mặt giải phẫu ở phổi với tình trạng dàythành của các tiểu động mạch, hình thành các tổn thương xơ vữa các nhánh lớncủa động mạch phổi và dày các vách liên phế nang Như vậy, ngoài sự cản trởdòng máu đi qua van hai lá bị hẹp, lại có thêm một trở kháng thứ hai ở các tiểuđộng mạch phổi với sự tăng một cách đáng kể và cố định sức cản ở động mạchphổi Lúc này sẽ có một sự tăng áp động mạch phổi, mà người ta gọi là tăng áp

“chủ động” kiểu trước mao mạch Việc phẫu thuật giải phóng tình trạng hẹpvan hai lá trong giai đoạn này thường chỉ mang lại một sự cải thiện chậm vàkhông hoàn toàn tình trạng huyết động của bệnh nhân [14]

- Điều trị

Hẹp van hai lá có thể phối hợp hở hai lá, hở động mạch chủ, bệnh van

ba lá, thông liên nhĩ Gây ra các biến chứng có thể gặp rối loạn nhịp tim, tắcmạch, các biến chứng ở phổi, suy tim phải

Điều trị nội khoa các trường hợp hẹp hai lá không khít, hoặc hẹp hai lákhít bị các biến chứng nặng gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật Hiện nay

có rất nhiều phương pháp phẫu thuật can thiệp: phẫu thuật tim mở, phẫu thuậttim kín, nong van hai lá bằng bóng hoặc bằng dụng cụ [14]

- Biến chứng

+ Rối loạn nhịp tim

+ Tắc mạch đại tuần hoàn

tỷ lệ tử vong từ bệnh tim mạch có thể được phòng ngừa nếu một chế độ ănuống lành mạnh và tăng cường hoạt động thể chất [16],[17]

- Tình hình mắc bệnh tăng huyết áp

Theo một thống kê năm 2014 tại châu Phi thì tỉ lệ THA ở châu Phiđang gia tăng một cách nhanh chóng là 19,7% năm 1990, 27,4% năm 2000 và30,8% trong năm 2010 [18]

Trong năm 2014 một khảo sát cộng đồng về tình hình THA ở trẻ em tạimột số quốc gia thu được kết quả tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp là 5,2% ở TrungQuốc, 10,1% ở Ấn Độ và 14,1% ở Mexico [19] Tại Mỹ năm 1997 theo một báocáo thì có khoảng 69% người Mỹ có huyết áp lớn hơn 140/90 mmHg [17]

Và ở Việt Nam tỷ lệ THA vào khoảng 6-12% và số người mắc bệnhvào khoảng 5-6 triệu [20]

- Phân loại

Có nhiều cách để phân loại THA có thể chia ra:

+ Tăng huyết áp thường xuyên: THA lành tính và THA ác tính

+ Tăng huyết áp cơn: Trên cơ sở huyết áp bình thường hoặc gần bìnhthường, có những cơn cao vọt Vào những lúc có cơn này, hay có tai biến xảy ra

Cũng có thể phân loại THA thành hai loại:

+ THA thứ phát còn gọi là THA triệu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân+ THA nguyên phát, còn gọi là THA bệnh nếu không tìm thấy nguyênnhân [20]

- Nguyên nhân

Những nguyên nhân chính của THA là:

+ Nguyên nhân thận: Viêm thận cấp, viêm thận mạn (mắc phải hoặc bẩmsinh), thận đa nang, ứ nước bể thận, u tăng tiết renin, hẹp động mạch thận

+ Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldosteron tiên phát, phì đại thượngthận bẩm sinh, hội chứng Cushing, u lõi thượng thận, tăng calci máu, tođầu chi

+ Nguyên nhân khác: hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén,bệnh tăng hồng cầu, hội chứng caccinoid, nguyên nhân thần kinh, rối loạnchuyển hóa porphyrin cấp Nguyên nhân gây THA tâm thu như: rò độngmạch, tĩnh mạch, bệnh Paget, beriberi, cường giáp trạng, hở van động mạchchủ…

Các nguyên nhân nói trên chiếm 11% - 15% tổng số trường hợp THA.Khi không tìm thấy nguyên nhân nào người ta gọi là THA nguyên phát, chiếm

85 – 89% trường hợp THA Phần lớn trường hợp THA của người trung niên

và tuổi già thuộc loại nguyên phát [20]

- Cơ chế tăng huyết áp

+ Vai trò của hệ Renin – angiotensin

Ở người, có ba loại THA kèm theo tăng tiết renin, đó là THA do hẹpđộng mạch thận Có loại THA kèm theo giảm tiết renin, điển hình là hộichứng aldosterone tiên phát

+ Vai trò của hệ thần kinh

Trong hệ thống giải phóng catecholamine cần có sự tham gia củaTyrosinhyroxylase L – dopa- decarboxylase, dopamine beta – hydroxylase –phenylethanolamin – N methyltransferase xúc tác

Trong hệ thống giải phóng serotonin cần có sự tham gia củatrytophahydroxylase và decarboxylase xúc tác

+ Vai trò của Natri

Một số chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có 2% muối và nước uống có 1%

là muối) sẽ gây THA Trong điều kiện bình thường các hormone và thận cùngphối hợp điều chỉnh Khi có ứ natri, hệ thống động mạch có thể tăng nhạycảm với angiotensin II và noradrenalin

+ Vai trò của thành mạch

Khi có THA, tiểu động mạch dày lên, chỗ hẹp, chỗ giãn và do đó có thể

là nguyên nhân gây thoát huyết tương Ngược lại tình trạng tiểu động mạchnhiều collagen phát triển sẽ gây THA

1.1.3 Tai biến mạch máu não

- Định nghĩa [21]

Tai biến mạch máu não là “dấu hiệu phát triển nhanh chóng trên lâmsàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ vàthường do nguyên nhân mạch máu” (theo WHO)

- Dịch tễ học [21]

+ Tỷ lệ mắc chung

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bịTBMMN xấp xỉ bằng số bệnh nhân mắc bệnh tim do thấp và nửa số người bịbệnh mạch vành Ở Đan Mạch, thống kê từ năm 1971 thì tỷ lệ hàng năm củaTBMMN là 1,9/1000 nam giới và 1,6/1000 nữ giới [22]

1.1.4 Nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy

ra sau khi tắc nghẽn kéo dài dòng máu mạch vành nuôi dưỡng vùng đó [23]

Theo một nghiên cứu từ năm 2000-2009 tại Đan Mạch thì có đến 3%dân số Đan Mạch bị ảnh hưởng bởi NMCT [24]

Theo một nghiên cứu tại Ba Lan năm 2009 có 196/100000 dân mắcNMCT trong đó có 176/100000 người nhập viện Tỷ lệ nam mắc cao hơn nữ2,5 lần, tuổi trung bình ở nam là 63 tuổi và ở nữ là 74 tuổi, tỷ lệ tử vong trongbệnh viện là 10,5% [25]

+ Những nguyên nhân ít gặp: nghẽn mạch vành do cục nghẽn từ xa đưatới, hẹp lỗ vào động mạch vành do một tổn thương ở động mạch chủ, viêmmạch trong các bệnh tự miễn, dị dạng động mạch vành, chấn thương tim.

+ Những điều kiện dễ làm NMCT xuất hiện: tụt huyết áp, trạng thái sốc,phẫu thuật, nhịp nhanh, loạn nhịp hoàn toàn, các bệnh van tim, cơ tim [23]

+ Đau loạn dưỡng phản xạ các chi trên

+ Loạn thần kinh kiểu lo âu

1.1.5 Suy tim

Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về timnhư bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh có ảnhhưởng nhiều đến tim

Khi bị suy tim, cung lượng tim bao giờ cũng giảm Ngay cả một số thểsuy tim đặc biệt có cung lượng tim cao thì cung lượng tim vẫn bị giảm nếu sovới lúc chưa bị suy tim và so với nhu cầu của cơ thể

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó có cung lượng tim không đủ để đáp ứng với nhu cầu cảu cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân.

- Nguyên nhân

Một số nguyên nhân gây suy tim có thể kể ra:

+ Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhanh kịch phát trên thất, cơn rung nhĩnhanh, cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ – thất hoàn toàn

+ Một số bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống độngmạch, ống nhĩ – thất chung, hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot…

+ Các nguyên nhân về phổi, dị dạng lồng ngực, cột sống: các bệnh phổimạn tính, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi

+ Các bệnh cơ tim giãn, cường giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máunặng, rò động – tĩnh mạch [26]

1.2 Một số nghiên cứu về TTDD của bệnh nhân tim mạch

1.2.1 Tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện

Suy dinh dưỡng là một hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện,mặc dù hiện nay có nhiều tiến bộ về y học, kiến thức y học và đã có rất nhiềunghiên cứu chỉ ra hiện tượng suy dinh dưỡng trên bệnh nhân SDD chiếm tỷ

lệ cao ở các nhóm bệnh như ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh tim mạch, suythận mạn và nhóm bệnh nhân cao tuổi

Các nguy cơ của tình trạng suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện:

- Giảm khả năng miễn dịch dẫn tới giảm khả năng chống nhiễm trùng.

- Giảm sức mạnh cơ bắp và mệt mỏi dẫn đến giảm khả năng làm việc,

tự chăm sóc bản thân Có thể dẫn tới té ngã, giảm khả năng hô hấp,giảm khả năng khạc nhổ dẫn tới nhiễm trùng hô hấp

- Hạ thân nhiệt

- Loét do đè ép, hình thành huyết khối tĩnh mạch.

- Chậm liền vết thương, chậm liền xương.

- Giảm khả năng điều hòa muối và nước dấn đến thừa hoặc thiếu

- Người bệnh suy dinh dưỡng sẽ dẫn tới mệt mỏi, trầm cảm, thờ ơ,

giảm ham muốn tình dục, tương tác xã hội [27]

1.2.1.1 Tình hình suy sinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại một số nước

Ở các nước phát triển như Anh, Mỹ thì tỷ lệ suy dinh dưỡng tại bệnhviện từ 30-50%, đặc biệt ở các khoa nội, hô hấp, nội tiết, lão khoa

Theo một báo cáo năm 2011 ước tính tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện

và nguy cơ suy dinh dưỡng với bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện ở Mỹ là:40%, ở Trung Quốc: 36% và ở Việt Nam: 60%

Còn tại Philipine tỷ lệ SDD và có nguy cơ SDD đối với bệnh nhân điềutrị tại một viện Phổi: lúc nhập viện là 85% và lúc xuất viện là 90% [28],[29],[30]

Nghiên cứu của Pirlich tại Đức cho thấy 22% bệnh nhân nằm viện bịSDD [31], tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Argentina là 47% trong đóSDD nặng chiếm 12% [32], tỉ lệ SDD của bệnh nhân nằm viện ở Brazil là56,5% trong đó SDD nặng là 17,4%, SDD trung bình là 39,1% [33],[34]

1.2.1.2 Tình hình suy sinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu tại viện Bạch Mai năm 2006, ở các khoa hệ nội tỷ

lệ SDD là 25,2 [35] Theo nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy tại bệnh việnTrung ương Thái Nguyên năm 2012 là 17,9% [36]

Ninh Thị Nhung và Phạm Thị Nga bệnh viện Thái Bình năm 2010 ởcác khoa hệ nội là 31% [5]

Theo một nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự năm 2013 tại bệnhviện Đồng Hới – Quảng Bình, tỷ lệ SDD tại các khoa hệ nội là 23,2% [7]

Một nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm chỉ ra rằng 50% bệnh nhân đã cóbiểu hiện suy dinh dưỡng ngay khi nhập viện nhưng chỉ 12,5% bệnh nhân đượcphát hiện có suy dinh dưỡng Tại bệnh viện đa khoa Hải Dương năm 2009, tỷ lệSDD là 21,5 % [37]

Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật viêm mủ màng phổi tại

bệnh viện Phổi Trung ương của Mai Thị Lệ Tích, kết quả khi vào viện bệnh

nhân BMI < 18,5 (SDD) chiếm tỷ lệ 35,48% khi ra viện bệnh nhân có BMI <18,5 (có SDD) chiếm tỷ lệ 61,29% [38]

1.2.2 Ảnh hưởng của thừa cân, béo phì đối với sức khỏe, liên quan đến bệnh tim mạch.

Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng “nên có” so vớichiều cao Béo phì là tình trạng tích lũy thái quá và không bình thường củalipid trong các tổ chức một cách cục bộ hay toàn thể gây ảnh hưởng xấu đếnsức khỏe [39],[40]

Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới thừa cân, béo phì có liên quan đếnhội chứng chuyển hóa và các bệnh mạn tính không lây, làm tăng nguy cơ mắccác bệnh tim mạch [8] Thừa cân, béo phì đang là vấn đề đáng báo động toàncầu, ở cả người lớn và trẻ em Đối với những nước đang phát triển thì xuấthiện gánh nặng kép là vừa SDD vừa béo phì Còn đối với những nước pháttriển thì tỷ lệ thừa cân, béo phì rất cao, ví dụ ở Mỹ là 20% ở nam và 25% ở

nữ, ở Canada tỷ lệ mắc chung là 15%, ở Anh là 16% [39],[40]

Còn tại Việt Nam, tỷ lệ thừa cân, béo phì ngày càng tăng đặc biệt tạicác thành phố lớn Theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009, thì tỷ lệ béo phì

ở người lớn từ 20 tuổi trở lên tại Việt Nam là 5,6% [41]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lâm và cộng sự năm 2009 tại HàNội, Huế và TP HCM ở những đối tượng trên 20 tuổi thì tỷ lệ béo phì là27,9% [42]

Ở những người béo phì thường có cảm giác mệt mỏi, mất đi sự lanh lợitrong vận động, cuộc sống, hiệu suất lao động giảm [43]

Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu chỉ ra rằng người càng béo thì nguy

cơ mắc bệnh càng nhiều Đặc biệt là các bệnh mạn tính không lây: tăng huyết

áp, bệnh mạch vành, đái tháo đường tuyp 2, sỏi mật…và gây ra các biếnchứng có thể tử vong [40], [43],[44]

Nguy cơ tử vong thường cao hơn ở những người có BMI>29-30 Cânnặng cũng có lien quan đến huyết áp, các báo cáo của WHO chỉ ra cứ giảm1kg thì sẽ giảm 1,2 – 1,6 mmHg huyết áp tâm thu và giảm 1,0-1,3 mmHghuyết áp tâm trương Và cứ giảm được 10% cân nặng sẽ giảm 20% nguy cơmắc bệnh mạch vành [45]

Theo nghiên cứu của Doãn Thị Tường Vi năm 2001, những người thừacân béo phì có tỷ lệ THA là 14,5%, trong khi đó những người bình thường chỉ

có 4,6% Tỷ lệ THA ở người thừa cân, béo phì cao gấp 3,2 lần so với ngườibình thường [46]

Nhiều nghiên cứu cho thấy hàm lượng Cholesterol, đặc biệt LDL – C(một yếu tố tham gia hình thành mảng bám trong lòng mạch máu) trong máu

và THA lên cao theo mức độ béo và khi cân nặng giảm thì huyết áp và LDL –

C giảm Một nghiên cứu chỉ ra trên bệnh nhân HCCH liên quan đến béo phì,rối loạn lipid máu, tăng đường huyết, nguy cơ bệnh lý tim mạch tăng lên [43],[47, 48],[49],[50]

Trong một nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự năm 2013 tạiThái Bình chỉ ra rằng, trong các yếu tố chẩn đoán HCCH thì bệnh nhân cóHDL-C giảm chiếm tỷ lệ cao nhất 49,8%, tiếp đó là THA với 36,9%, tăngtriglyceride với 28,5% , tăng glucose máu với 9,1% và béo bụng với 5,5%.Cũng trong nghiên cứu này, đối tượng tiền béo phì có nguy cơ mắc HCCHcao gấp 3,3 lần người bình thường Nguy cơ này tăng lên 30 lần ở đối tượngbéo phì [9]

Chế độ ăn giàu năng lượng, hàm lượng chất béo cao và lối sống tĩnhtại, cộng thêm những thói quen có hại sức khỏe như xem tivi nhiều, ngủ ít làtác nhân chính liên quan chặt chẽ với tỷ lệ béo phì đang gia tăng trên thế giới[51], [52] Những đối tượng béo phì có nguy cơ mắc HCCH rất cao Béo phì

và HCCH có liên quan đến rối loạn lipid máu, rối loạn chuyển hóa lipid,chuyển hóa glucose là nguyên nhân không nhỏ gây nên các bệnh lý mạchvành, xơ vữa thành mạch, tăng huyết áp và các bệnh lý tim mạch Vì vậykiểm soát cân nặng, kiểm soát lipid máu, kiểm soát khẩu phần ăn của bệnhnhân tim mạch là rất quan trọng Không chỉ đảm bảo đủ năng lượng, các chấtcòn nhằm hạn chế hậu quả của béo phì, rối loạn chuyển hóa

1.3 Nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân tim mạch

1.3.1 Nhu cầu DD cho bệnh nhân thông thường [53]

Khẩu phần ăn được xây dựng trên cơ sở cơ cấu khẩu phần ăn trungbình của người có cân nặng từ 50-55 kg

- Năng lượng: có 2 mức 2200-2400Kcal hoặc

1800-1900Kcal/ngày, tùy tình trạng và khả năng người bệnh

- Protid: 12-14% Tỷ lệ protid động vật/tổng số:

30-50%

- Lipid: 15-25% Axit béo chưa no một nối đối chiếm

1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và axit béo no chiếm 1/3

E (Kcal): 1800-1900

P (g): 54-67

L (g): 43-53

G (g): 275-323Natri (mg): <2400Nước (l): 2-2,5Chất xơ (g): 15-25

1.3.2 Nhu cầu DD cho bệnh nhân THA (Ước tính cho bệnh nhân 50-55kg) [53]

- Năng lượng: 30Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 12-14% tổng năng lượng

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

- Đủ yếu tố vi lượng và vitamin (A, B, C, E)

- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày

E: 1500-1700KcalP: 45-60g

L: 25-37gG: 255-300gNatri: <2000mgKali: 4000-5000mgChất xơ: 20-25g

1.3.3 Nhu cầu DD cho bệnh nhân rối loạn lipid máu [53]

- Năng lượng: 30Kcal/kg cân nặng lý tưởng/ ngày

- Protid: 12-14% tổng năng lượng Protid động

vật/tổng số: 30-50%

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi chiếm 1/3, axit béo chưa no nhiều nối

đôi chiếm 1/3, axit béo no chiếm 1/3 tổng số lipid

- Cholesterol: <200mg/ngày

- Chất xơ: 20-25g

- Đủ yếu tố vi lượng và vitamin (A, B, C, E)

- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày

E: 1500-1700KcalP: 45-60g

L: 25-37gG: 255-300gCholesterol: <200mgKali: 4000-5000mgChất xơ: 20-25g

1.3.4 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 1-2, nhồi máu cơ tim

ổn định

- Năng lượng: 30-35 Kcal/1kg cân nặng lý

tưởng/ngày

- Protid: 1-1,2g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

L: 30-40gG: 310-340gNatri: <2000mgKali: 4000-5000mgNước: 1-1,5 lít

+ Sử dụng thực phẩm giàu Kali, thức ăn mềm, dễ

tiêu hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

1.3.5 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 3, nhồi máu cơ tim sau 7 ngày

- Năng lượng: 30Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 1g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no một

nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần chiếm

1/3 tổng số lipid

- Ăn nhạttương đối: <2000ng/ngày

- Kali: 4000-5000mg/ngày

- Đủ vitamin (A, B, C, E)

- Hạn chế nước ăn và uống khi có chỉ định:

V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn,

ỉa chảy…) + 300 đến 500ml

+ Hạn chế các chất kích thích, rượu, bia, café, thuốc lá…

đồ uống có ga

+ Sử dụng thực phẩm giàu Kali, thức ăn mềm, dễ tiêu

hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

E: 1500-1700KcalP: 50-55g

L: 25-35gG: 250-300gNatri: <2000mg

4000-5000mgNước: 1-1,5 lít

1.3.6 Nhu cầu DD cho bệnh nhân suy tim giai đoạn 4

- Năng lượng: 25Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 0,8-1g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

chiếm 1/3 tổng số lipid

- Ăn nhạt tương đối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:

E: 1300-1400KcalP: 40-55g

L: 20-30gG: 215-240gNatri: <2000mgKali: 4000-5000mg

+ Ăn nhạt tương đối : Natri: 1200- 2000ng/ngày

+ Ăn nhạt hoàn toàn: Natri: 1000mg/ngày

- Kali: 4000-5000mg/ngày

- Đủ vitamin (A, B, C, E)

- Hạn chế nước ăn và uống khi có chỉ định:

V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt,

nôn, ỉa chảy…) + 300 đến 500ml

+ Hạn chế các chất kích thích, rượu, bia, café, thuốc

lá…đồ uống có ga

+ Sử dụng thực phẩm giàu Kali, thức ăn mềm, dễ tiêu

hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

Nước: 1-1,5 lít

1.3.7 Nhu cầu DD cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim, giai đoạn cấp 1-3 ngày đầu

- Năng lượng: 25Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Protid: 0,4-0,6g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 10-15% tổng năng lượng Axit béo chưa no một

nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần chiếm

+ Thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

E: 1300-1400KcalP: 20-30g

L: 20-30gG: 240-260gNatri: <2000mg

1.3.8 Nhu cầu DD cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim, giai đoạn tiếp theo

- Năng lượng: 30Kcal/1kg cân nặng lý tưởng/ngày E: 1500-1700Kcal

- Protid: 0,8-1g/kg cân nặng lý tưởng/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axit béo chưa no

một nối đôi, nhiều nối đôi và béo no mỗi thành phần

+ Thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ít xơ sợi

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

P: 40-55gL: 21-31gG: 215-240gNatri: <2000mg

1.4 Các phương pháp đánh giá TTDD

1.4.1 Phương pháp dựa vào chỉ số nhân trắc:

Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kíchthước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Những kích thướcnhân trắc thường được sử dụng là: cân nặng, chiều cao/chiều dài, bề dày lớp mỡdưới da, vòng cánh tay, vòng eo [54],[55]

Theo Tổ chức Y tế thế giới khuyên nên dùng “chỉ số khối cơ thể”(Body Mass Index, BMI) để nhận định tình trạng dinh dưỡng, được tính theocông thức:[56] , [57]

BMI = W/ H2

Trong đó:

W: Cân nặng tính theo kg

H: Chiều cao tính theo m

Bảng 1: Tình trạng dinh dưỡng (BMI) ở người trưởng thành theo WHO 2008

BMI

1.4.2 Phương pháp đánh giá toàn thể (Subjective global assessment - SGA) [58].

Phương pháp này thường để đánh giá bệnh nhân lớn tuổi < 65 tuổi.Phương pháp SGA được Desky, trường đại học Toronto (Canada) xâydựng và đến nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới, để đánh giá tình trạng dinhdưỡng và SDD dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chí: Thay đổi cân nặng(đánh giá từ 0 - 2 điểm), thay đổi khẩu phần ăn (đánh giá từ 0 - 2 điểm), các triệuchứng dạ dày ruột kéo dài trên 2 tuần (đánh giá từ 0 - 2 điểm), thay đổi chứcnăng vận động (đánh giá từ 0 - 2 điểm), các bệnh mắc phải và ảnh hưởng của cácstress chuyển hóa (đánh giá từ 0 - 2 điểm), và khám lâm sàng (mất mỡ dưới da,phù, cổ chướng) (đánh giá từ 0 - 2 điểm) Bệnh nhân được đánh giá phân theo 3loại: Dinh dưỡng tốt (khi 9 - 12 điểm), suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình (khi 4 -

8 điểm) và suy dinh dưỡng nặng (khi 0 - 3 điểm) [59]

Ưu điểm: Phương pháp SGA được coi là công cụ đơn giản có độ nhạycao SGA là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớntrong nhiều bệnh khác nhau SGA là công cụ tốt để sàng lọc dinh dưỡng ởbệnh nhân người lớn phẫu thuật SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng củangười lớn nằm viện

1.4.3 Phương pháp đánh giá TTDD tối thiểu (Mini Nutritional Assessment - MNA)

-Phương pháp này dùng để xác định nguy cơ suy dinh dưỡng ở bệnh

nhân trên 65 tuổi, phương pháp này dựa vào cách tính điểm theo các tiêu chísau: Giảm khẩu phần do giảm cảm giác ngon miệng, và hoặc các vấn đề vềtiêu hóa trong vòng 3 tháng (đánh giá 0 - 2 điểm), giảm cân trong 3 tháng(đánh giá 0 - 3 điểm), vận động khó khăn (đánh giá 0 - 2 điểm), chấn thương

về tâm lý hay bệnh cấp tính trong vòng 3 tháng (đánh giá 0 - 2 điểm), vấn đềtâm thần kinh (đánh giá 0 - 2 điểm), BMI (đánh giá 0 - 3 điểm) Khi trên 12điểm kết luận bình thường, nếu dưới 12 điểm có nguy cơ thiếu dinh dưỡng

cần đánh giá tiếp theo một số chỉ tiêu để xác định có suy dinh dưỡng haykhông: Sống riêng (đánh giá 0 - 1 điểm), uống hơn 3 loại thuốc/dược phẩm trongngày (đánh giá 0 - 1 điểm), có các vết loét nơi tỳ đè (đánh giá 0 - 1 điểm), sốlượng bữa ăn chính trong ngày (4 giờ) (đánh giá 0 - 2 điểm), về chất đạmtrong khẩu phần (đánh giá 0 - 1 điểm), hàng ngày ăn từ hai bữa hoa quả, hoặccác loại rau trở lên (đánh giá 0 - 1 điểm), uống các loại nước (đánh giá 0 - 1điểm), có tự ăn uống hay phải nhờ người giúp (đánh giá 0 - 2 điểm), tự nhậnđịnh tình trạng dinh dưỡng của bản thân (đánh giá 0 - 2 điểm), so sánh vớinhững người cùng tuổi xung quanh, tự đánh giá về tình trạng sức khỏe củabản thân (đánh giá 0 - 2 điểm), số đo vòng cánh tay (đánh giá 0 - 1 điểm) số

đo vòng bắp chân (đánh giá 0 - 1 điểm)

Tổng điểm: Nếu < 17 điểm: suy dinh dưỡng

Từ 17 - 23,5 điểm: nguy cơ suy dinh dưỡng [60]

1.4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thông qua phương pháp điều tra khẩu phần

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24 giờ, điềutra tần suất tiêu thụ lương thực, thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng đểphát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầutiên Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực, thựcphẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vàobảng thành phần hóa học Việt Nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút racác kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe [61, 62]

1.4.5 Phương pháp hóa sinh

1.4.5.1 Phương pháp đánh giá TTDD dựa vào định lượng albumin huyết thanh:

Albumin huyết thanh thường được sử dụng để đánh giá dự trữ proteinnội tạng Dự trữ albumin 4 - 5g/kg người lớn với 1/3 nằm trong hệ tuần hoàn,