Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch p16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung”

Biểu hiện quá mức p16 đã được chứng minh làkết quả của sự bất hoạt chức năng của retinoblatom RB bởi các protein E7HPV và là một dấu ấn hữu ích cho việc nhận diện tổn thương tân sản nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ

tư trong các loại ung thư ở phụ nữ Theo số liệu của cơ quan nghiên cứu ungthư quốc tế (International Agency for Research on Cancer- IARC) năm 2012trên thế giới có 266.000 trường hợp tử vong do UTCTC, trong đó 9/10 số tửvong ở các nước kém phát triển [1]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010,UTCTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi 15-44,với hơn 6000 ca nhiễm mới (11,7/100.000 phụ nữ) và tử vong hơn 3000 trườnghợp mỗi năm [2]

UTCTC gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, xã hội cũng như sứckhỏe và tâm lý của phụ nữ nhưng UTCTC có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếuđược chẩn đoán, điều trị ở giai đoạn sớm

Human papilloma virus (HPV) được xác định là tác nhân chính gây tổnthương tiền ung thư (TTTUT) và UTCTC, có thể được phát hiện trong 99,7 %UTCTC [3] Nhiễm HPV là điều kiện cần nhưng không phải điều kiện đủ gâyUTCTC và quá trình tiến triển từ các TTTUT đến UTCTC là khoảng thờigian dài từ 10-25 năm [4, 5] Đây chính là cơ hội có ý nghĩa cho việc pháthiện nhiễm HPV, sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh và phát hiệnsớm các tổn thương tiền UTCTC

Cuộc chiến chống lại UTCTC vẫn đang diễn ra với nhiều thách thứcđòi hỏi sự góp sức của nhiều chuyên ngành Trong đó có một vai trò rất lớncủa ngành Giải Phẫu Bệnh (GPB) vì cho đến nay mô bệnh học (MBH) vẫn làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC Việc xác định có haykhông các TTTUT có vai trò hết sức quan trọng giúp định hướng theo dõi và

có phương pháp điều trị thích hợp ngăn chặn sự tiến triển thành UTCTC cũngnhư hạn chế được việc điều trị quá mức ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân

Hiện nay, đã có nhiều dấu ấn miễn dịch được tìm ra để bổ sung cho xétnghiệm MBH nhằm phát hiện sớm, chính xác các tổn thương tiền UTCTC,trong số đó dấu ấn miễn dịch p16 (protein P16) được đánh giá là dấu ấn đặchiệu nhất và có giá trị nhất [6] Biểu hiện quá mức p16 đã được chứng minh làkết quả của sự bất hoạt chức năng của retinoblatom (RB) bởi các protein E7HPV và là một dấu ấn hữu ích cho việc nhận diện tổn thương tân sản nội biểu

mô cổ tử cung [7]

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễmHPV ở cổ tử cung bằng tế bào học (TBH), MBH hoặc kỹ thuật PCR [8-11]nhưng có duy nhất một nghiên cứu biểu hiện dấu ấn miễn dịch p16 trong tổn

thương cổ tử cung [12] Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc

điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu

mô cổ tử cung” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung.

2 Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.1.1 Tình hình UTCTC trên thế giới

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nước trên thếgiới Theo số liệu thống kê của IARC, UTCTC chiếm 12%, đứng hàng thứ tưtrong các loại ung thư ở nữ [1]

Tỷ lệ mắc UTCTC khác nhau ở các nước phát triển và các nước kémphát triển Đối với các nước phát triển thì tỷ lệ mắc UTCTC là 9.9/100.000phụ nữ còn ở các nước kém phát triển thì tỷ lệ mắc cao hơn, lên đến15.7/100.000 phụ nữ Ước tính có 528.000 ca mới mắc và 266.000 trường hợp

tử vong do UTCTC trong năm 2012, trong số đó 9/10 số tử vong là ở các nước kém phát triển Trên thế giới, UTCTC là nguyên nhân thứ hai gây tử

vong do ung thư ở phụ nữ lứa tuổi 15-44, tỷ lệ tử vong cao nhất ở ChâuPhi(57/100.000), thấp nhất ở Mỹ (7/100.000) [13] Tỷ lệ mắc và tử vong doUTCTC phụ thuộc nhiều vào chương trình sàng lọc, phòng chống các TTTUT

và UTCTC mà đối với các nước đang phát triển khó tiếp cận được chươngtrình này Nhờ có những biện pháp can thiệp đó mà tỷ lệ mắc và tử vong doUTCTC giảm đáng kể trong vài năm trở lại đây

1.1.2 Tình hình UTCTC ở Việt Nam

Trong 4 năm, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004 có 32.944 ca ungthư mới mắc đã được ghi nhận tại 5 tỉnh thành Tại Cần Thơ, UTCTC đứnghàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Huế UTCTC đứng hàng thứ ba,tại Hà Nội, Thái Nguyên và Hải Phòng, đứng thứ tư [14]

Một số công trình nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng từ những năm 1990bằng phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: Tỷ lệ TTTUT ở Miền Bắc trung bình là3,51% theo Nguyễn Vượng và 3,03% theo Ngô Thu Thoa [15-17] Ở MiềnNam, theo Nguyễn Sào Trung, tỷ lệ tân sản nội biểu mô độ I là 1,7%, tân sảnnội biểu mô độ cao là 11,75% trong Bệnh viện và Trung tâm y tế[18] Tác giảTrịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc TTTUT và UTCTC tại 23 cộng đồng

Hà Nội ở và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các TTTUTnhư sau: Ở Hà Nội 3,64% Cần Thơ 3,54% [19]

Theo thống kê năm 2012 của TCYTTG : Tỷ lệ mắc UTCTC xếp thứ tưsau ung thư vú, ung thư phổi và ung thư gan Tỷ lệ tử vong xếp thứ 6 sau ungthư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư đại tràng[1]

1.2 Cấu tạo mô học cổ tử cung

1.2.1 Cổ ngoài

- Cổ ngoài được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa Chiều cao của lớp

biểu mô chịu ảnh hưởng của nội tiết tố, thay đổi theo tuổi và nội tiết

- Trong độ tuổi sinh đẻ, biểu mô phủ cao và rất biệt hóa gồm 4 lớp:

o Lớp dưới cùng là lớp đáy với các tế bào bầu dục và vuông góc vớimàng đáy

o Lớp cận đáy gồm vài hàng tế bào nhỏ

o Lớp trung gian rộng với các tế bào giàu glycogen

o Lớp tế bào bề mặt hình đa diện gồm một số hàng tế bào có hạtkeratohyalin trong bào tương nên còn gọi là lớp tế bào hạt và các tếbào nhân đông

- Trong thời kỳ thơ ấu và sau mãn kinh vì thiếu sự kích thích của nội tiết

nên lớp biểu mô thấp, chỉ gồm vài hàng tế bào khó phân biệt các lớp, tế bào

chất nghèo glycogen Sự phân tầng có thể không nhìn thấy hoặc thậm chíkhông có.

- Các tế bào cổ ngoài dương tính với kháng thể chống cytokeratin (CK),

ngoại trừ tế bào đáy CK4, CK13 là thành phần bình thường trong bộ khungcủa tế bào vảy Tế bào đáy dương tính với dấu ấn CK8, CK18, CK19 là cáccytokeratin trong tế bào biểu mô tuyến

hóa của tế bào này, nó hoạt động như một tế bào mầm, có thể biệt hóa thành

tế bào vảy hoặc tế bào biểu mô tuyến [20-23]

Hình 1.1 Biểu mô vảy cổ ngoài nhuộm HE [22]

1.2.2 Cổ trong

- Niêm mạc cổ trong được phủ bởi biểu mô trụ, phía dưới là các tuyếnchế nhầy nằm trong nền mô đệm xơ, các tuyến được lợp bởi một hàng tế bàobiểu mô trụ cao, nhân tế bào nhỏ, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, sáng, chứachất nhầy Các tuyến chia nhánh hoặc tạo thành những khe, ống

- Phần niêm mạc cổ trong tiếp nối với niêm mạc eo thì các tuyến của cổ

tử cung xen lẫn với các tuyến nội mạc tử cung

- Lót bên dưới tế bào biểu mô trụ của mỗi tuyến còn có một hàng tế bào dựtrữ Các tế bào dự trữ khi nhuộm HMMD thấy thành phần Cytokeratin khác với

tế bào trụ Tế bào dự trữ không dương tính với CK18 nhưng lại dương tính vớiKA1 (là sự kết hợp giữa CK5 và CK14) - phản ứng đặc trưng của tế bào vảy.Ngược lại, tế bào trụ dương tính với CK8, CK18, âm tính với KA1

cũng giống như tế bào đáy và tế bào vảy cổ ngoài nhưng theo các cách khácnhau Tế bào đáy cổ ngoài phản ứng với cytokeratin đặc trưng cho biểu môtuyến Tế bào dự trữ thì chứa các cytokerarin đặc trưng cho sự biệt hóa vảy

Do vậy có thể giải thích được khi có tổn thương thì tế bào dự trữ có khả năngbiệt hóa vảy [20]

vảy-trụ Vị trí này tương ứng với hầu hết các tuyến ở ngoại biên được bao phủ bởibiểu mô vảy Ranh giới ngoại vi của vùng chuyển tiếp còn lại không thay đổi

trong suốt quá trình sống Trái lại, ranh giới giữa biểu mô vảy dị sản và biểu

mô tuyến cổ trong thay đổi: Trong tuổi dậy thì và khi mang thai, cổ tử cungtăng về kích thước, biểu mô tuyến cổ trong lộn ra phía ngoài Sau khi mãnkinh, với sự thu nhỏ kích thước của cổ tử cung, biểu mô tuyến tụt vào trongống cổ tử cung Khi biểu mô trụ dị sản vảy phát triển lâu dài và biệt hóa thìbiểu mô trụ dị sản khó phân biệt với tế bào vảy gốc Dị sản vảy là hiện tượngxảy ra trong suốt quá trình sống [20]

1.2.4 Quá trình sửa chữa

- Quá trình sửa chữa các tổn thương được thực hiện bởi hai phản ứng:Phản ứng sửa chữa đi lên của biểu mô vảy cổ ngoài và phản ứng sửa chữa đixuống của biểu mô trụ cổ trong Cả hai phản ứng có thể diễn ra đồng thờihoặc riêng rẽ

- Phản ứng sửa chữa di lên:

o Trong suốt thời kỳ sinh sản khi biểu mô tuyến cổ trong lộn ra ngoài cóthể bị tổn thương, khi đó biểu mô vảy cổ ngoài có thể phát triển lên phía trênlấn át vùng biểu mô bị tổn thương Do đó, thường gây bít chỗ đổ ra của tuyếnphía dưới làm các tuyến này giãn ra, chứa đầy chất nhầy (nang Naboth)

o Trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa thì phần biểu mô dị sảngồm các tế bào biệt hóa không hoàn toàn, với sự vắng mặt của glycogen trongbào tương Giai đoạn cuối của quá trình sửa chữa thì không thể phân biệt các

tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu

- Phản ứng sửa chữa đi xuống:

o Được bắt đầu đầu bằng sự quá sản nhiều hàng tế bào dự trữ sau đó các

tế bào này dị sản thành biểu mô vảy

o Vì tế bào dự trữ có thể biệt hóa theo hai hướng thành tế bào vảy và tếbào trụ do đó thỉnh thoảng vẫn quan sát được chất nhầy trong các tếbào dị sản [20-22].

1.3 Những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân UTCTC

Rất nhiều nguyên cứu trước đây đã xác định có những mối liên quan rõrệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt động tình dục sớm (dưới 15 tuổi),

có nhiều bạn tình, những người có con sớm, đẻ nhiều, đẻ dầy, dùng thuốctránh thai, mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡngkém, tiền sử có viêm nhiễm ở cổ tử cung (CTC), nhất là loạn sản cổ tử cungkhông được điều trị triệt để [22, 24-28] Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượtbậc của y học hiện đại, những yếu tố trên tuy vẫn được xác định nhưng chỉ có

ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc đẩy sự phát triển u, song nguyên nhân chínhgây UTCTC đã được khẳng định đó là virus HPV Vì AND của HPV đã đượctìm thấy trong những trường hợp UTCTC với tỷ lệ rất cao, đặc biệt là các typ

16 và 18 Đồng thời cũng đã xác định được cơ chế gây bệnh của các typ virus

đó cũng như phòng ngừa tác hại của chúng bằng tiêm vắc xin chống HPV [6,

13, 21, 24, 29-33]

1.3.1 HPV và mối liên quan với các TTTUT và UTCTC

và polyomavirus Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm vì

nó đóng vai trò quan trọng trong UTCTC Polyomavirus thường gây nhiễmtrùng không triệu chứng và kết hợp với một số bệnh thận [32]

giải mã được toàn bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dụcnam, nữ [9, 13, 32]

Bảng 1.1 Phân loại các typ HPV và các tổn thương hệ sinh dục [27]

Tất cả các mức độ tổn thương SIL, UTBMvảy, UTBM tuyến, ung thư tế bào nhỏ

Tất cả các mức độ tổn thương SIL, UTBMvảy

Tất cả các mức độ tổn thương SIL

U nhú nhọn đỉnh, LSIL

U nhú nhọn đỉnhHSIL âm hộHSIL âm đạoUTBM vảy

70 U nhú âm hộ

- Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương tiền ung thư vàUTCTC đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao Nhiễm HPV mạntính là giai đoạn trung gian trên con đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tửcung Mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung đã dẫn đếnhai dạng dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV như là một dấu chỉ điểm của tổnthương tiền ung thư cổ tử cung, (2) tiêm vaccin HPV để phòng ngừa nhiễmHPV dẫn đến sự hình thành các tổn thương này [9]

 Đặc điểm sinh học phân tử và miễn dịch học của HPV

- Đặc điểm sinh học phân tử:

o Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, không có vỏ, đường kính52-55 nm Tiểu thể virus gồm một phân tử ADN chuỗi kép có khoảng 8000cặp base (base-pairs - bp) gắn kết với histon và nằm trong một capsid protein.Capsid được tạo thành từ hai protein cấu trúc L1 (55 kDa; chiếm 80% tổngprotein của virus) và L2 (70 kDa), cả hai được mã hóa bởi các gen của virus

Có thể sản xuất các tiểu thể giống virus (virus-like particles-VLPs) bằng cáchtạo ra L1 đơn thuần hoặc phối hợp với L2

o Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF) ORF

có thể được chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mã hóa cácprotein E1-E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mã muộn (L) mã hóacác protein cấu trúc (L1-L2) cần thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phầnkhông mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài (LCR), chứa các yếu tố cầnthiết cho sự nhân lên và chuyển mã của ADN virus Protein E1 và E2 củaHPV có chức năng yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sự nhân lên; E2 cũng làyếu tố điều hòa chính của hoạt động chuyển mã gen E4 tham gia vào giai

đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời của virus, E5 có vai trò trong cả haigiai đoạn sớm và muộn

o Các protein E6 và E7 tác động đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tínhcủa chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53 Trong chu kỳ cuộc đời củavirus, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấu trúc và kích thíchcác tế bào đang biệt hóa vào lại pha S Các protein L1 và L2 tổ hợp để tạothành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hình thành hạt virus Trongcác trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng do HPV nguy cơ cao, ADN HPV

có thể tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự cắt bỏ các gen không cần thiết,

có tác dụng điều hòa của virus như gen E2, E4, E5, L1 và L2 Do E2 mã hóaprotein ức chế chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm cho E6 và E7 trởthành các protein được giải mã chính trong tế bào bị nhiễm Các protein E6 vàE7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡđiều hòa chu trình tế bào Từ đó các tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao hìnhthành sự mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư [21,

22, 24, 29, 32]

Hình 1.3 Bản đồ gen của HPV 16 [31]

- Cơ chế gây bệnh của HPV

o HPV lây truyền chủ yếu qua đường tình dục và có thể lây truyền khitiếp xúc trực tiếp từ da qua da HPV có khả năng thích ứng ở biểu mô vảy vàniêm mạc gây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào dẫn đến ungthư qua các bước sau [9]:

 Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: Bộ gen HPV xâm nhập

vào chuỗi gen của vật chủ ở dạng episome (DNA dạng vòng ở ngoài nhiễmsắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơ thấp” hoặc tích hợp DNA vàonhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm “nguy cơ cao”

Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡgen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7 Hai oncogen E6,E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiệnquan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ

Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các genotype HPV nhóm

“nguy cơ cao” còn có khả năng kết hợp với ras Protetin ras là phân tử truyền thông tin nội tế bào, khi ras được hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa và duy trì sự sống Gen mã hóa protein ras được coi là gen gây ung thư phát hiện

đầu tiên Cơ chế của protein E6 gây bất tử tế bào được chứng minh bằng khảnăng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) vàtăng hoạt động telomerase

 Bất ổn định gen tế bào chủ: Bất thường quá trình phân bào có thể gây

ra bởi protein E6 và E7 của các genotype nhóm “nguy cơ cao” mà không gặp

ở genotype nhóm “nguy cơ thấp”, gây mất alen ở một số gen nhất định màcác gen này liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của ung thư E6 gây bất

ổn định gen do khả năng ức chế chức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trình sửachữa DNA bình thường và hậu quả gây thay đổi gen E7 gây bất ổn định genthông qua sự bất hoạt của pRb và gây bất ổn định gen do khả năng tác độnglên tổng hợp trung thể và hậu quả gây biến đổi sự chia tách DNA trong quá

trình phân chia tế bào

 Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA: Gen E6 và E7 có thể gây mất khả

năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA Khi có sự phá hủy DNA, cơthể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữa haichu trình nhân lên của tế bào E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉgiữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53 E6 chỉ kết hợp và bất hoạtp53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố điều hòa chu trình tếbào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tốcần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa

 Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo quá trình biệt hóa của tế

bào đáy dưới dạng episome, đồng thời nhân lên trong các tế bào lớp trên tế bàođáy đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai trò tái thiết lập chươngtrình tiếp tục tổng hợp DNA ở tế bào vảy bị nhiễm của E6, E7 HPV

Hình 1.4 Chu kỳ sống của HPV [34]

1.3.2 Lịch sử tiến triển tự nhiên của UTCTC

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV nào cũng tiến triển thànhUTCTC Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh vàkhông để lại di chứng cho người bị nhiễm Một số trường hợp nhiễm kéo dài,đặc biệt là nhiễm nhóm nguy cơ cao sẽ gây ra các TTTUT nếu không điều trị

sẽ dẫn đến ung thư

Quá trình tiến triển có thể được tóm tắt trong sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ lịch sử tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV [20]

Bảng 1.2 Tỉ lệ tiến triển và thoái triển của CIN [11]

Chẩn đoán

ban đầu

Thoái triển (%)

Duy trì (%)

Tiến triển thành ung thư tại chỗ(%)

Tiến triển thành Ung thư xâm nhập (%)

Viêm nhiễm

Cổ tử cung bình thường Cổ tử cung nhiễm HPV Tiền ung thư Ung thư

Ung thư xâm nhập Cấu tạo mô học bình thường CIN I CIN II/III

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC, vấn đề quantrọng là phải có một hệ thống phân loại phù hợp với các tiêu chuẩn rõ ràng, dễ

áp dụng và tạo được sự thống nhất giữa các nhà GPB

1.4.1 Một vài nét cơ bản các phân loại tổn thương tiền UTCTC và UTCTC

Đã có nhiều hệ thống phân loại trong lịch sử

Năm 1950 Reagan và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu khái niệm loạnsản để mô tả các TTTUT biểu mô vảy, chia làm 4 mức độ, loạn sản nhẹ, vừa,nặng và ung thư tại chỗ [11]

Sự thay đổi sâu sắc nhất là vào năm 1969, Richart đã đề xuất rằngsinh bệnh học UTCTC là một quá trình liên tục từ loạn sản nhẹ, loạn sản nặngđến ung thư Richart cũng đề xuất thuật ngữ “tân sản nội biểu mô cổ tử cung”(Cervical intraepithelial neoplasia - CIN) để chỉ những tổn thương có nguy cơtiến triển thành ung thư biểu mô vảy và đã được các nhà GPB chấp nhận rộngrãi từ những năm 1970 Phân loại của Richart chấm dứt quan niệm loạn sản

và ung thư là những tổn thương độc lập và việc gộp chung loạn sản nặng vàung thư tại chỗ vào nhóm CIN III giúp hạn chế được sự không thống nhấttrong chẩn đoán ở các phân loại trước đó [6]

Sau đó cuối năm 1980, sự hiểu biết về mối liên quan của HPV với cáctổn thương CTC và sự không thống nhất trong chẩn đoán CIN II và CIN IIIbộc lộ rõ Chính vì những lý do này, một số tác giả đã đề xuất sử dụng thuậtngữ tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp- LSIL và tổn thương nội biểu mô vảy

độ cao - HSIL) thay vì hệ thống phân loại ba tầng CIN I, CIN III, CIN III.Năm 1988 hệ thống phân loại tế bào học (TBH) Bethesda ra đời với hai thuậtngữ cho các TTTUT là LSIL và HSIL được chấp nhận rộng rãi Tuy nhiênviệc áp dụng hệ thống phân loại hai tầng cho MBH lại không được sự ủng hộcủa các nhà GPB nên không được áp dụng vào thời điểm này [6]

Phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2003 được áp dụngrộng rãi ở Việt Nam Phân loại này kế thừa và cải tiến phân loại của Richart[35].

o Tổn thương tân sản nội biểu mô vảy được chia làm 3 nhóm: CIN I,

CIN II, CIN III Trong đó CIN III gồm loạn sản nặng và ung thư tại chỗ

o Tổn thương tân sản nội biểu mô tuyến bao gồm: Loạn sản tuyến và ungthư biểu mô tuyến tại chỗ (UTBM tuyến tại chỗ)

Đặc điểm nổi bật trong phân loại của TCYTTG 2003 đưa ra khái niệm

rõ ràng rằng CIN là những tổn thương liên tục phát triển và có nguy cơ tiếntriển thành ung thư chứ không phải là những tổn thương tách rời

Năm 2012 đề án chuẩn hóa thuật ngữ cho tổn thương biểu mô vảy liênquan đến HPV ở hệ sinh dục (The Lower Anogenital Squamous TerminologyStandardization Project for HPV- Associated Lesion- LAST) đã đề xuất hệthống phân loại cho các tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy giống như hệBethesda là LSIL và HSIL (CIN II và CIN III) [6] Đề xuất này lần đầu tiênđược đưa ra bởi Hiệp hội nội soi và GPB cổ tử cung Mỹ (American Societyfor Colposcopy and Cervical Pathology- ASCCP) và Hội các nhà GPB Mỹ(College of American Pathologists- CAP) vào năm 2001 trong hướng dẫnthực hành quản lý bệnh nhân có bất thường mô học CTC đã sử dụng hệ thốngphân loại 2 tầng, trừ phụ nữ trẻ thì vẫn sử dụng hệ phân loại 3 tầng [36] Lý

do của việc đưa ra đề xuất này do hệ thống phân loại 2 tầng (LSIL và HSIL)phản ánh rõ nét bệnh sinh học các tổn thương tiền UTCTC và mối liên quanchặt chẽ giữa HPV và các tổn thương CTC Trong khi tổn thương LSIL là donhiễm HPV nguy cơ thấp và thoáng qua có thể thoái triển thì HSIL do nhiễmHPV nguy cơ cao và tỷ lệ thoái triển thấp hơn, có thể tiến triển thành ung thưxâm nhập (UTXN) Đối với CIN II, LAST cho rằng không có bằng chứng

sinh học nào chứng minh CIN II là trung gian giữa CIN I và CIN III Thực tếCIN II là chẩn đoán được các nhà GPB ít đưa ra nhất và rất nhiều trường hợpCIN II sau khi được theo dõi lại được kết luận là CIN III [37] Đồng thờiLAST cũng đề xuất việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán các tổnthương CTC [6].

Đề xuất này đã được TCYTTG tán thành và ứng dụng trong phân loạinăm 2014 xếp tổn thương nội biểu mô vảy CTC thành hai nhóm là LSIL vàHSIL [38] Hệ thống phân loại mới có ý nghĩa quan trọng thống nhất thuậtngữ của TBH và MBH và đem lại sự thống nhất cao trong chẩn đoán của cácnhà GPB

Phân loại của TTYTTG 2014 cho các TTTUT [38]

- Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL) bao gồm các tổn thươngđược mô tả trước đây là tế bào bóng, côndylom phẳng, CIN I

- Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) gồm CIN II và CIN III

Sự tương ứng giữa các hệ thống phân loại

WHO 2003

(MBH)

LAST và WHO 2014(MBH)

Bethesda(TBH)

CIN III

1.4.2 Đặc điểm MBH của tổn thương nội biểu mô

Tổn thương nội biểu mô CTC là sự thay đổi mật độ tế bào, bất thườngnhân, nhân chia, rối loạn xếp lớp và mất sự thành thục Các đặc điểm bấtthường này tăng lên theo cấp độ tổn thương từ LSIL đến HSIL [6, 21, 38].

o Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL- CIN I)

- LSIL bao gồm côndylom nhọn đỉnh (condyloma acuminatum), côndylomphẳng (flat condyloma) hoặc CIN I [6],[38]

- Sự biến đổi tế bào trong LSIL là do tác động của HPV đến sự thànhthục của tế bào, virus nhân lên trong tế bào chủ, chúng tồn tại dướidạng Episome [22]

nhóm 6,11 Côndylom nhọn đỉnh (tương ứng với sùi mào gà về lâm sàng hoặcđại thể) Tế bào vảy phát triển mạnh tạo thành những nhú nhô cao, có trục liênkết sợi, mạch máu, các tế bào bóng thấy rõ ở 2/3 trên bề dày biểu mô kèm quásừng, loạn sừng ở ngoại vi hoặc tế bào vảy tạo thành nhú chui sâu vào môđệm, ít tế bào bóng nhưng nhiều nhân không điển hình Cần tìm những vùngkhông thành thục của côndylom do virut ảnh hưởng đến sự thành thục của tếbào, đó là các vùng giống như dị sản vày với tế bào nhân lớn, bào tương hẹp,tăng sắc nhẹ, hạt nhân nổi bật, ít hoặc không có sự biệt hóa sừng trong bàotương Một số tác giả đề xuất thuật ngữ Côndylom không thành thục như mộtbiến thể của LSIL [22],[27]

Hình 1.5 Côndylom nhọn đỉnh thành thục [22] Hình 1.6 Côndylom nhọn đỉnh không thành

thục [22]

biểu mô Các tế bào bề mặt có thể biến đổi nhưng nhẹ, có thể có dấu hiệu củanhiễm HPV (tế bào bóng) Nhân biến đổi có thể gặp trong suốt chiều dày biểu

mô nhưng mức độ nhẹ Hoạt động nhân chia thấp và giới hạn ở 1/3 dưới bề dàybiểu mô tính từ lớp đáy Nhân chia không điển hình rất hiếm Trái ngược vớicôndylom nhọn đỉnh thì côndylom phẳng thường do HPV nhóm nguy cơ trunggian và nguy cơ cao

Hình 1.7 Côndylom phẳng- CIN [22]

- HSIL (CIN II và CIN III):

+ HSIL (CIN II): Sự thành thục được giới hạn ở nửa trên biểu mô vảy.Nhân bất thường dễ thấy trong toàn bộ biểu mô nhưng hoạt động phân bàonói chung thấp và được giới hạn ở dưới 2/3 chiều dày biểu mô Bất thườngcấu trúc có thể gặp [35].

+ HSIL (CIN III): Sự thành thục chỉ giới hạn ở 1/3 trên của biểu môhoặc biểu mô mất thành thục toàn bộ Nhân bất thường dễ dàng quan sát thấytất cả các lớp của biểu mô Hoạt động phân bào cao, nhiều nhân chia bấtthường [35]

CIN III ngoài tổn thương ở biểu mô bề mặt còn có thể phối hợp với tổnthương ở các tuyến với các tế bào bất thường có đặc điểm tương tự như CINIII bề mặt, tổn thương có thể lấp toàn bộ hoặc một phần tuyến Xác định cóhay không có tổn thương CIN III ở tuyến rất quan trọng, liên quan đến điều trị

và vùng tổn thương ở tuyến có thể nhầm với đám tế bào ung thư xâm nhậpnếu lòng tuyến bị lấp đầy, không quan sát được tế bào trụ của tuyến Tuynhiên vẫn còn màng đáy và không có phản ứng xơ mô đệm là đặc điểm giúpchẩn đoán [6, 21, 22]

Các biến thể của HSIL [38]

o HSIL mỏng (Thin HSIL): Khi chiều dày vùng tổn thương nội biểu mô

độ cao <10 hàng tế bào

o HSIL sừng hóa: Có sự sừng hóa bất thường ở biểu mô bề mặt hoặc biểu

mô có các tế bào loạn sừng với đặc điểm không điển hình rõ, thường cónhân đa hình Biến thể này thường gặp trong tổn thương HSIL ở cổ ngoài

o Ung thư biểu mô vảy nhú tại chỗ: Đặc trưng bởi các nhú được lợp bởicác tế bào không thành thục có đặc điểm của HSIL Chỉ chẩn đoán biếnthể này khi không thấy xâm nhập mô đệm

Hình 1.8 HSIL (CIN II) [22] Hình 1.9 HSIL (CIN III) [22]

o Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma insitu – AIS)

- Một phần hoặc toàn bộ biểu mô lợp tuyến bị thay thế bởi các tế bào bấtthường Các tế bào này thường không chế nhầy, có thể giống với tế bào nộimạc Trong một số trường hợp các tuyến có thể được lợp bởi tế bào biểu môruột bao gồm tế bào hình đài, tế bào thần kinh nội tiết và tế bào Paneth Cấutrúc dạng mắt sàng thường gặp

- Tổn thương giới hạn ở tuyến, chưa phá vỡ màng đáy Ung thư có thểxuất phát từ các tuyến bề mặt nơi mà chỉ được lợp bởi một hàng tế bào trụ.Tuy nhiên, thường gặp hơn ở các khe tuyến trong sâu Điều này giải thích vìsao soi cổ tử cung thường ít phát hiện được các bất thường của tuyến

- Trong UTBM tuyến tại chỗ, tế bào biểu mô tuyến tăng sinh nhiều hàng,nhân bị kéo dài, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, nhiều nhân chia bất thường.Dựa vào đặc điểm bào tương chia làm 4 typ: Typ cổ trong hay typ nhầy, typdạng nội mạc, typ ruột và typ tuyến vảy Trong đó typ cổ trong là hay gặpnhất với các tế bào u giống như tế bào biểu mô tuyến cổ trong

- Mô đệm phản ứng viêm mạnh nhưng không có phản ứng xơ hóa

- Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ thường kết hợp với CIN [38]

Hình 1.10 và 1.11 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ [27]

o Loạn sản tuyến:

- Là tổn thương tuyến với các đặc điểm bất thường đáng kể của nhân sovới tuyến không điển hình nhưng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán AIS Đây làchẩn đoán ít được đưa ra vì các tiêu chuẩn không thực sự rõ ràng [38]

- Tế bào lợp tuyến tăng sinh tạo cấu trúc giả tầng, thường không có cấutrúc nhú và dạng sàng

- Hạt nhân nhỏ, nhân chia ít, bào tương rộng

- Cần phân biệt loạn sản tuyến với tuyến không điển hình, tuyến khôngđiển hình thường không có các tiêu chuẩn trên và thường xuất hiện sau tổnthương viêm hoặc xạ trị

1.5 Chẩn đoán HMMD

Sử dụng kĩ thuật HMMD là cần thiết trong các tổn thương tiền UTCTC

và UTCTC tại chỗ vì nhiều trường hợp các tổn thương này kín đáo, khó pháthiện và nhuộm HMMD có giá trị :

- Phân biệt SIL với các tổn thương lành tính có hình thái giống SIL (teobiểu mô, biểu mô phản ứng, dị sản ) [38]

- Xác định u nguyên phát ở CTC xâm lấn từ nơi khác đến [22]

Hiện nay nhờ có các nghiên cứu về HPV và mối liên quan giữa HPV vớicác tổn thương tiền UTCTC và UTCTC dựa vào đó hiểu được cơ chế gây bệnh

của virus HPV nên đã có nhiều phương pháp phát hiện sự tồn tại của HPV nhưxét nghiệm ADN HPV như Hybrid Capture II, Cobas HPV test hoặc xét nghiệmProtein HPV như test E6 và đặc biệt là protein p16 [9].

Xét nghiệm HMMD với dấu ấn p16 được lưu tâm vì tính sẵn có và kĩthuật đơn giản, ít tốn kém, có thể áp dụng rộng rãi trong các labo, đồng thờigiúp xác định chính xác các tổn thương tiền UTCTC và UTCTC hơn là chỉxác định có nhiễm HPV [39]

1.5.1 Cơ sở của việc sử dụng P16

P16 là một cyclin phụ thuộc chất ức chế kinase (The cyclin dependentkinase 4 inhibitor) là protein điều hòa chu trình tế bào, có quy trình biểu hiệnđược kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường Protein ức chế khối u này ứcchế các men kinase 4 và 6, có vai trò phosphoryl hóa protein retinoblastoma(Rb) Thông thường, Rb gắn với E2F sẽ ngăn cản sự hoạt hóa chu trình tế bào

và đi vào pha S Trong tế bào bị nhiễm HPV, gen E7 bẽ gãy liên kết củaprotein Rb với yếu tố chuyển mã E2F, dẫn đến sự gia tăng đáng kể nồng độp16 Tương tác giữa E6 với p53 làm cho p53 bị thoái biến hậu quả là quá trìnhchết tế bào theo chương trình bị ngừng lại (apoptosis) [6, 22, 27, 38, 40-43]

Hình1.12 Biến đổi chu trình tế bào do gen E6 và E7 HPV trong

TTTUT [44]

P16 gần đây được sử dụng như một dấu ấn hỗ trợ chẩn đoán các tổnthương tiền UTCTC Có rất nhiều bài báo và công trình nghiên cứu về sự bộc

lộ của p16 trên tế bào học [37, 39, 40, 45-51] và mô bệnh học [6, 7, 21, 38,

40, 41, 52-58] trong tân sản nội biểu mô CTC Biểu hiện p16 liên quan đến

nhiễm HPV nguy cơ cao và p16 chỉ bộc lộ trong tổn thương nội biểu mô vàung thư CTC, không biểu hiện trong biểu mô cổ tử cung bình thường Chính

vì lý do này nên dấu ấn p16 được đề xuất như một biện pháp sàng lọc bướcđầu cùng với xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm HPV Các nghiên cứu chỉ rarằng sử dụng p16 với các phương pháp trên làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệutrong việc phát hiện tổn thương tiền ung thư và UTCTC [5, 59]

1.5.2 Biểu hiện của P16 trong tân sản nội biểu mô

Theo LAST p16 được khuyến cáo khi

1 Hình thái MBH trên HE cần phân biệt giữa TTTUT (CIN II và CIN III)với tổn thương ‘bắt chước’ CIN (mimic CIN)

2 Khi các nhà GPB chẩn đoán là CIN II (theo phân loại cũ) với các tiêuchuẩn không rõ ràng để xếp vào nhóm độ thấp hay độ cao Nhuộm p16 có thể hỗtrợ xếp loại trong trường hợp này Nếu p16 âm tính phù hợp với HSIL, nếu âmtính thì xếp vào LSIL hoặc tổn thương không liên quan đến HPV

3 P16 được chỉ định khi các nhà GPB không có sự thống nhất trong chẩnđoán TTTUT

4 Không khuyến cáo sử dụng p16 thường quy, các trường hợp trên tiêuchuẩn MBH rõ ràng là CIN I hoặc CIN III thì không nhuộm

P16 dương tính = dương tính mạnh và lan tỏa, dương tính cả nhân và bàotương, liên tục từ tế bào đáy và cận đáy, ít nhất l/3 chiều dày biểu mô Tuy nhiênđối với các vùng tổn thương mỏng thì chỉ cần dương tính lan tỏa là có thể kếtluận Dương tính ổ hoặc rải rác là không đặc hiệu, có thể gặp trong tế bào dị sản,

phản ứng cũng như LSIL, tất cả các trường hợp nhuộm rải rác, yếu, nhuộm tếbào đơn lẻ thì được coi như âm tính [5, 6].

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ khuyến cáo của LAST [6]

- P16 không bộc lộ trong biểu mô bình thường của CTC, theo một sốtác giả thì p16 có thể dương tính rải rác với tế đáy của biểu mô vảy cổ ngoài(vì tế bào này là tế bào nguồn, tăng sinh và biệt hóa liên tục, trong quá trình

đó có thể giải phóng E6, E7) [6, 39, 60]

- Mức độ bộc lộ P16 cũng liên quan đến tình trạng nhiễm HPV, với cáctrường hợp nhiễm HR- HPV thì P16 dương tính mạnh và lan tỏa [22]

- Trong các tế bào loạn sản và tế bào ung thư p16 dương tính mạnh vớinhân và bào tương

Bảng 1.3 Mối liên quan giữa mức độ bộc lộ p16 và tổn thương tân sản nội

biểu mô vảy [22]

dịch P16

dương tính ổCôndylom không thành

thục

dương tính ổ

HSIL typ dị sản khôngthành thục

1.6 Chẩn đoán phân biệt

1.6.1 Tân sản nội biểu mô vảy

Chẩn đoán phân biệt tân sản nội biểu mô vảy với các tổn thương sau:

o Quá sản tế bào đáy: Tăng sinh nhiều hàng tế bào, nhân kéo dài nhạtmàu, không thấy tính chất đa hình của nhân Trong một số trường hợp có thểkhó phân biệt với CIN II và CIN III khi đó cần làm HMMD để chẩn đoán.Nhuộm ki67 và p16 thấy dương tính mạnh trong CIN

o Dị sản vảy không thành thục: Tế bào thường đơn dạng, nhân nhỏ, tếbào chất nhạt màu, hạt nhân nhỏ, hiếm nhân chia Trong một số trường hợp cóthể thấy nhân tế bào kéo dài, đa hình nhẹ do tính chất chưa thành thục Khi đócần phân biệt với CIN Nhuộm Ki67 và P16 trong dị sản vảy thì âm tính hoặcchỉ dương tính ổ, ngược lại trong CIN dương tính mạnh

o Phản ứng sửa chữa: Mô đệm thường có nhiều tế bào viêm mạn tính,

tế bào nhân nhỏ, đơn dạng, không có nhân chia, bào tương rộng, nhạt màu,chất nhiễm sắc mịn Một số trường hợp CIN cũng có thể kèm theo phản ứng

viêm trong mô đệm, tuy nhiên dễ dàng có thể nhận biết được dựa vào đặcđiểm tế bào với nhân lớn, ưa kiềm, nhiều nhân chia, chất nhiễm sắc thô.

o Teo biểu mô và tình trạng thiếu Estrogen: Khi thiếu Estrogen lớpbiểu mô vảy thường mỏng hơn và có thể được thay thế hoàn toàn bởi tế bàocận đáy với hình thái tế bào lành tính Một số phụ nữ sau mãn kinh, biểu môthường teo và có sự biến đổi tế bào như có nhân khá lớn, có vòng sáng quanhnhân, tăng sắc Tổn thương này thường có hình thái giống CIN, cần đặt rachẩn đoán phân biệt Làm test HPV và nhuộm HMMD với p16 để chẩn đoán.P16 âm tính trong tổn thương teo biểu mô [6, 35, 38]

1.6.2 Tân sản nội biểu mô tuyến [20, 22, 28, 38]

Chẩn đoán phân biệt tân sản nội biểu mô tuyến với các tổn thương sau:

o Dị sản ống: Tế bào có lông chuyển bề mặt, không có nhân khôngđiển hình và nhân chia, có thể có mô đệm dạng nội mạc, khoảng cách cáctuyến thường đều nhau Nhuộm HMMD với Ki67 thấy dương tính yếu, P16

có thể dương tính ổ khác với trong AIS dương tính mạnh

o Quá sản tuyến không điển hình: Thường tổn thương các tuyến ở bềmặt, ít khi ở trong sâu Tế bào nhân nhỏ, rất ít nhân chia, không có nhânkhông điển hình và cấu trúc giả tầng Nhuộm p16 âm tính

o Quá sản tuyến nhỏ: Tăng sinh tuyến và nang Nhân nhỏ, bào tươngnhạt màu, hiếm nhân chia Các tuyến được lót ngoài bởi hàng tế bào dự trữhoặc tế bào dị sản vảy chưa thành thục

1.7 Điều trị

Các phương pháp điều trị CIN thường được sử dụng là: Phương pháp

áp lạnh, đốt điện, cắt bỏ và cắt đốt bằng laser là các phương pháp điều trị xâmlấn của CIN Trong đó, phương pháp áp lạnh và phương pháp phẫu thuật cắt

bỏ (LEEP- Loop electrosurgical excision procedure) là lựa chọn điều trị CINhiệu quả phù hợp với điều kiện kinh tế hạn chế của bệnh nhân [33]

- Phương pháp áp lạnh dựa trên một nguồn cung cấp khí lạnh nén (N2O

độ khoảng -200C ở các cạnh Với độ lạnh như vậy, các chất hữu cơ của tế bào

bị áp lạnh sẽ đông lại và làm tế bào chết đi, tiêu diệt tế bào lộ tuyến [25]

- Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ (LEEP) là phương pháp dùng dòng điện

có điện áp thấp để loại bỏ các tổn thương bất thường của cổ tử cung

Được chỉ định với các tổn thương từ CIN II và CIN III

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp được chẩn đoán MBH trênsinh thiết hoặc bệnh phẩm LEEP là tân sản nội biểu mô CTC tại bệnh viện K

từ 1/1/2013 - 30/ 8/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Kết quả MBH là tân sản nội biểu mô CTC

- Có thông tin hành chính đầy đủ

- Các khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán và xét nghiệm HMMD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả MBH không phải tân sản nội biểu mô CTC.

- Không có đầy đủ thông tin hành chính

- Không còn khối nến hoặc bệnh phẩm không đủ để làm xét nghiệm

- Bệnh phẩm bị thoái hóa nhiều do nhiệt không đủ cơ sở để nhận định kết quả

2.1.3 Cỡ mẫu

N= 98

Trong đó 38 ca hồi cứu và 60 ca tiến cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và hồi cứu

2.2.2 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu không xác suất, loại mẫu có chủ đích

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn Thông tinthu thập tại phòng khám, phòng thủ thuật hoặc tra cứu trên phần mềm quản lýkết quả, bao gồm các thông tin sau:

- Máy cắt mảnh mô vi thể (Microtome)

- Kính hiển vi quang học với đủ các loại vật kính 4x, 10x, 20x, 40x, cócamera để chụp ảnh vi thể và kết nối với máy tính

- Cassette chứa mảnh bệnh phẩm để xử lý

- Dung dịch formol trung tính 10% để cố định bệnh phẩm

- Các loại hóa chất cần thiết để xử lý bệnh phẩm mổ và nhuộm tiêu bảnMBH theo phương pháp HE và HMMD

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

 Quy trình lấy mẫu

- Mẫu bệnh phẩm thu được từ sinh thiết và LEEP được cố định trongformon trung tính 10% sau đó được chuyển, đúc, cắt, nhuộm theo phươngpháp HE

- Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40,

100, 200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các BS GPB có kinh nghiệm và đượckiểm chứng lại bởi cô hướng dẫn

- Địa điểm thực hiện tại khoa GPB-Bệnh viện K.

 Xét nghiệm HMMD

- 98 mẫu được chọn để nhuộm p16

- Dấu ấn p16, clone E6H4 được nhập từ hãng sản xuất Roche(Ventana)

- Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ khối bệnh phẩmđúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và nhuộm theoquy trình hướng dẫn của nhà sản xuất

- Địa điểm thực hiện tại Khoa GPB- Bệnh viện Việt Đức

- Nhuộm có chứng dương (mẫu HSIL dương tính với p16), chứng âm(biểu mô bình thường)

 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD: Theo hướng dẫn của hãng RochePhản ứng dương tính biểu hiện bằng sự bắt màu nâu của bào tương và nhân

tế bào

- P16 dương tính khi: Bào tương và nhân bắt màu, nhuộm lan tỏa, liêntục cả lớp tế bào đáy và cận đáy, ít nhất 1/3 chiều dày biểu mô, có thể dươngtính với lớp biểu mô bề mặt hoặc không

- P16 âm tính nếu bào tương và nhân tế bào không bắt màu hoặc chỉ bắtmàu cá thể hoặc ổ nhỏ

Kết luận chẩn đoán kết hợp cả đặc điểm MBH trên HE và kết quả nhuộmHMMD với dấu ấn p16

2.2.6 Thiết lập các biến số nghiên cứu

- Tuổi: Được chia làm các nhóm

o 20-29

o 30-39

o 40-49

o 50-59

o ≥ 60

- Lý do đến đến khám: Kiểm tra định kỳ, ra máu bất thường, nhiều khí

hư bẩn, giao hợp ra máu, điều trị viêm lâu khỏi, không có lý do cụ thể

- Đặc điểm MBH: Theo phân loại của TCYTTG 2003 và bổ sung theophân loại của TCYTTG 2014

o LSIL (CIN I): Côndylom nhọn đỉnh, côndylom phẳng

o HSIL (CIN II, CIN III)

Biến thể HSIL: HSIL typ mỏng, HSIL typ sừng hóa, UTBM vảy nhú tại chỗ

o Loạn sản tuyến

o UTBM tuyến tại chỗ

- Xét nghiệm HMMD: Nhuộm với dấu ấn p16

o Âm tính

o Dương tính

- Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn p16 trong các tổn thương tân sản nội biểu mô

2.3 Hạn chế sai số

- Dùng biểu mẫu để thu thập thông tin

- Các thông tin về chẩn đoán và phân loại đều thống nhất và rõ ràng

- Khai thác thông tin từ nhiều nguồn

- Làm sạch số liệu trước khi xử lí

- Đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tiêu bản HE

- Hội chẩn các trường hợp khó, nhuộm HMMD

- Thực hiện đúng quy trình nhuộm HMMD để hạn chế sai số âm tính giả

và dương tính giả

2.4 Xử lý số liệu

o Tính tỷ lệ %

o Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

o So sánh hai giá trị trung bình bằng thuật toán T-student

o So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán Chi-Square

o Các thuật toán thống kê y học được sử dụng trên phần mềm SPSS 16.0

2.5 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

- Tất cả các thông tin khai thác từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án đều đượcgiữ bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị,đánh giá tiên lượng bệnh, phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân và nângcao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, không nhằm mục đích nào khác

- Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng chấm đề cương luận văn Bác

sỹ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội thông qua và Ban Giám đốcBệnh viện K và bệnh viện Việt Đức cho phép sử dụng số liệu của bệnh viện

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm tuổi và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 40,8 ± 9,4 tuổi.

- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 40-49, chiếm tỷ lệ 36,7%, tiếp đến lànhóm tuổi 30-39, chiếm tỷ lệ 35,7 %, thấp nhất ở lứa tuổi ≥60 gặp 4trường hợp chiếm 4,1 %

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám phụ khoa

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám phụ khoa

Ra máu bất thường hoặc rong kinh 3 3,1

3.1.3 Phân bố tổn thương theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Bảng phân bố tổn thương theo nhóm tuổi

- Tổn thương CIN II gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 30-39 với tỷ lệ 50%, hainhóm tuổi 40-49 và 50-59 với tỷ lệ ngang nhau (25%).

- Tổn thương CIN III gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 40-49 với tỷ lệ 45,1%,tiếp đến là nhóm tuổi 30-39 với tỷ lệ 31,4%, nhóm tuổi ≥ 60 ít gặp nhất(3,9%)

3.1.4 Tuổi trung bình của các TTTUT

Bảng 3.3 Tuổi trung bình của TTTUT

Mô bệnh học Số lượng bệnh nhân Tuổi trung bình

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của tổn thương CIN I thấp nhất 38,8±10,56

- Bệnh nhân CIN II có tuổi trung bình mắc bệnh là 40,9±9,67

- Các bệnh nhân CIN III có tuổi trung bình là 42,3%±8,33

Như vậy tuổi trung bình mắc bệnh của bệnh nhân tăng theo mức độ nặngdần của tổn thương

- Trong 51 trường hợp CIN III có 2 trường hợp phối hợp với UTBMtuyến tại chỗ (chiếm 2%) Không gặp loạn sản tuyến và UTBM tuyếntại chỗ đơn thuần

Ảnh 3.1 LSIL (Condyloma)

Tế bào biến đổi do nhiễm HPV (tế bào bóng) (mũi tên)

Mã số GPB: BVK14-62245 HE X 200

Ảnh 3.2 HSIL (CIN III)

Tế bào bất thường chiếm

>2/3 chiều dày biểu mô

- Trong 51 trường hợp CIN III, có 35 trường hợp có tổn thương ở cácngách tuyến kèm theo chiếm 68,6%, nhóm CIN III chỉ có tổn thương

bề mặt mà không có tổn thương ngách tuyến chiếm 31,4%

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Ảnh 3.3 CIN III có tổn thương tuyến

Tế bào bất thường lấp một phần hoặc toàn bộ tuyến