NGHIÊN cứu về đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và xử TRÍ các TAI BIẾN sản KHOA tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRONG 2 năm từ THÁNG 12014 đến THÁNG 122015

Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong nhữngnăm qua giảm đáng kể, tuy nhiên trong những năm gần đây vẫn còn một sốtrường hợp sản phụ tử vong trong quá trình sinh đ

ĐỖ VĂN TÚ

NGHI£N CøU VÒ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ

Xö TRÝ C¸C TAI BIÕN S¶N KHOA T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M Tõ TH¸NG 1/2014 - §ÕN TH¸NG 12/2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU VÒ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ

Xö TRÝ C¸C TAI BIÕN S¶N KHOA T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI TRONG 2 N¡M Tõ TH¸NG 1/2014 - §ÕN TH¸NG 12/2015

Chuyên nghành: Sản phụ khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Bá Nha

HÀ NỘI – 2016

CMSĐ : Chảy máu sau đẻ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tử vong mẹ và tai biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.1 Tình hình tử vong mẹ và tai biến sản khoa trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam 5

1.2 Tai biến sản khoa và các hình thái tai biến sản khoa thường gặp 7

1.2.1 Chảy máu sau đẻ 8

1.2.2 Tiền sản giật, sản giật 13

1.2.3 Nhiễm khuẩn hậu sản 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.3 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.5 Phương pháp thu thập thông tin: 24

2.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.6.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 25

2.6.2 Các hình thái biến chứng sản khoa 25

2.6.3 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán 26

2.6.4 Các phương pháp điều trị 26

2.6.5 Kết quả điều trị 26

2.6.6 Chẩn đoán DIC 27

2.6.7 Tiền sản giật 28

2.6.8 Sản giật 28

2.6.9 Tiêu chuẩn chẩn đoán HELLP 28

2.6.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp 29

2.6.11 Nhiễm khuẩn 29

2.6.12 Suy gan cấp 30

2.6.13 Đái tháo đường thời kỳ thai nghén 30

2.8 Các sai số mắc phải và cách khống chế sai số 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung 32

3.1.1 Số lượng cấp cứu sản khoa 32

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 32

3.1.3 Nhóm tuổi thai 32

3.1.4 Số lần có thai 32

3.1.5 Tiền sử bệnh 32

3.1.6 Phương pháp đẻ hay mổ lấy thai 33

3.2 Phân loại các tai biến 33

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng biểu hiện ở các cơ quan 33

3.2.2 Biểu hiện tại cơ quan tuần hoàn 33

3.2.3 Biểu hiện ở cơ quan hô hấp 33

3.2.4 Biến chứng tiêu hóa và nguyên nhân 34

3.2.5 Biểu hiện bệnh lý ở cơ quan thận tiết niệu 34

3.2.6 Biến chứng nhiễm trùng 34

3.2.7 Rối loạn đông máu 35

3.2.8 Suy tạng 35

3.3 Điều trị các tai biến 35

3.3.1 Điều trị tai biến băng huyết 35

3.3.2 Điều trị suy hô hấp 37

3.3.3 Điều trị biến chứng tiêu hóa 37

3.3.4 Điều trị biến chứng thận tiết niệu 37

3.3.5 Điều trị nhiễm trùng hậu sản 38

3.4 Kết quả điều trị 39

3.4.1.Tỉ lệ tử vong 39

3.4.2 Nhóm BN tử vong 39

3.4.3 Nguyên nhân tử vong 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung 40

4.1.1 Số lượng cấp cứu sản khoa 40

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 40

4.1.5 Số lần có thai 40

4.1.6 Tiền sử bệnh 40

4.1.7 Tiền sử sản khoa 40

4.1.8 Tiền sử nội khoa 40

4.1.9 Phương pháp đẻ 40

4.1.10 Đặc điểm lâm sàng suy một số cơ quan 40

4.1.11 Tai biến chung 40

4.1.12 Tai biến băng huyết 40

4.1.13 Biến chứng hô hấp 40

4.1.14 Biến chứng tiêu hóa 40

4.1.15 Biến chứng thận tiết niệu 40

4.1.16 Nhiễm trùng hậu sản 40

4.1.17 Rối loạn đông máu 40

4.1.18 Suy đa tạng 40

4.2 Điều trị và kết quả 40

4.2.1 Điều trị băng huyết 40

4.2.2 Điều trị suy hô hấp 40

4.2.3 Điều trị biến chứng tiêu hóa 40

4.2.4 Điều trị biến chứng thận tiết niệu 40

4.2.5 Điều trị nhiễm trùng 41

4.3 Kết quả điều trị 41

4.3.1 Tỉ lệ tử vong 41

4.3.2 Nhóm BN tử vong 41

4.3.3 Nguyên nhân tử vong 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.3 Nguyên nhân rối loạn đông máu sau đẻ 35

Bảng 3.4 Xử trí băng huyết 36

Bảng 3.5 Lượng chế phẩm máu trung bình 36

Bảng 3.6 Số lần mổ để điều trị tai biến chảy máu 36

Bảng 3.7 Điều trị biến chứng tiêu hóa 37

Bảng 3.8 Điều trị biến chứng thận tiết niệu 37

Bảng 3.9 Điều trị nhiễm trùng 38

Bảng 3.10 Sử dụng kháng sinh ban đầu 38

Bảng 3.11 Kết quả điều trị 39

Bảng 3.12 Nhóm BN tử vong 39

Bảng 3.13 Nguyên nhân tử vong 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ tai biến sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai 32

Biểu đồ 3.2 Số BN theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi thai 32

Biểu đồ 3.4 Số lần có thai của BN 32

Biểu đồ 3.5 Tiền sử sản khoa của BN 32

Biểu đồ 3.6 Tiền sử nội khoa của BN 32

Biểu đồ 3.7 Hình thức kết thúc thai nghén 33

Biểu đồ 3.10 Các biến chứng tuần hoàn 33

Biểu đồ 3.11 Mức độ mất máu sau đẻ 33

Biểu đồ 3.12 Nguyên nhân gây mất máu 33

Biểu đồ 3.13 Các biến chứng biểu hiện ở cơ quan hô hấp 33

Biểu đồ 3.14 Mức độ suy hô hấp của bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.15 Lâm sàng và cận lâm suy gan cấp 34

Biểu đồ 3.16 Các biến chứng thận tiết niệu 34

Biểu đồ 3.17 Các biến chứng nhiễm trùng 34

Biểu đồ 3.18 Thời điểm xuất hiện DIC 35

Biểu đồ 3.19 Phân bố suy tạng 35

Biểu đồ 3.20 Điều trị tai biến băng huyết 35

Biểu đồ 3.21 Số lượng hồng cầu khối trong chảy máu sau đẻ 36

Biểu đồ 3.22 Điều trị suy hô hấp 37

Biểu đồ 3.23 Kết hợp kháng sinh 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai, sinh con là niềm vinh dự cũng như hạnh phúc của mỗi phụ

nữ cũng như cả gia đình Tuy nhiên từ xưa đến nay tai biến sản khoa trongsuốt quá trình mang thai, sinh đẻ, hậu sản luôn thường trực Các tai biến sảnkhoa thường gặp là băng huyết sau sinh, nhiễm khuẩn, sản giật, Hàng nămtrên thế có hàng trăm ngàn phụ nữ tử vong liên quan đến quá trình mang thai,trong số đó xảy ra phần lớn tại các nước đang phát triển Theo báo cáo nămcủa WHO Tỷ lệ tử vong mẹ trên thế giới năm 2000 là 400/100.000 trẻ sinh rasống [1] Trong năm 2005, đã có tới 536.000 phụ nữ chết vì các nguyên nhânliên quan tới thai sản, so với con số 576.000 vào năm 1990 [2] Việt Nam làmột nước đang phát triển có số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao Theo số liệuthống kê của Bộ Y tế năm 1995, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 137/100.000trẻ sinh ra sống [3], còn theo ước tính của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc(UNICEF) năm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là 130/100.000 trẻ sinh rasống [4] Nguyên nhân chính gây ra tử vong mẹ ở Việt Nam là do các tai biếnsản khoa Các tai biến sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi màcòn đe dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ

Tình hình mắc và tử vong do tai biến sản khoa ở nước ta trong nhữngnăm qua giảm đáng kể, tuy nhiên trong những năm gần đây vẫn còn một sốtrường hợp sản phụ tử vong trong quá trình sinh đẻ tại bệnh viện khiến giađình bức xức, báo đài đưa tin nhiều chiều làm dư luận quan tâm rất lớn đếncông tác sản khoa trong cả nước Do vậy, nâng cao chất lượng chăm sóc sứckhỏe sinh sản là một trong những mục tiêu được ngành y tế và toàn xã hộiquan tâm Trong đó hệ thống y tế có vai trò quyết định trong việc quản lý,theo dõi, phòng bệnh cũng như chẩn đoán và điều trị các khi các tai biến sảnkhoa xảy ra

Bệnh viện Bạch Mai là nơi tiếp nhận rất nhiều các cấp cứu từ hầu nhưtất cả các chuyên khoa Trong đó cấp cứu các tai biến sản khoa chiếm phầnkhông nhỏ Hầu hết các cấp cứu sản khoa tại đây đều rất nặng và đa dạng vềmặt bệnh, bệnh nhân có thể điều trị tại khoa phụ sản của bệnh viện hoặc đượcchuyển từ các bệnh viện khác đến trong tình trạng nguy kịch thường vào phụsản, khoa cấp cứu hoặc khoa điều trị tích cực Từ trước đến nay chưa có mộtnghiên cứu nào được thực hiện để đưa ra một cái nhìn đầy đủ về tình hình bệnhnhân bị tai biến sản khoa nằm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai Xuất phát từ

thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí các tai biến sản khoa tại bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2015” Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng sản khoa điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét phương pháp và kết quả điều trị các biến chứng thường gặp trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tử vong mẹ và tai biến chứng sản khoa trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Tình hình tử vong mẹ và tai biến sản khoa trên thế giới

Theo số liệu thống kê về số tử vong mẹ năm 2005 của tổ chức y tế thếgiới, quĩ nhi đồng liên hợp quốc, quĩ dân số liên hợp quốc thì số tử vong bà

mẹ trên toàn thế giới là 536.000 bà mẹ Tuy nhiên số tử vong mẹ khác nhaugiữa các châu lục và có tới 99% là những người đang sống ở các nước đang

và kém phát triển, đặc biệt là ở châu Phi (270.000 bà mẹ), nam Á (188.000 bàmẹ) Ấn Độ là nước có số bà mẹ tử vong cao nhất (117.000 bà mẹ), tiếp theo

đó là Nigeria (59.000 bà mẹ), Cộng hòa Côngô (32.000 bà mẹ), Afghanistan(26.000 bà mẹ) [1] Tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống (MaternalMortality Rate) của thế giới là 400 và tỷ lệ này cũng có sự khác nhau giữa cácquốc gia và các châu lục trên thế giới [4], đặc biệt là tỷ lệ này có sự khác biệtrất lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển Theo số liệu của UNICEFnăm 2000, tỷ lệ tử vong mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống của các nước côngnghiệp phát triển là 13, của các nước đang phát triển là 440 còn của các nướckém phát triển là 890 [4] Theo WHO trên thế giới năm 2010 có khoảng

287000 phụ nữ tử vong trong khi mang thai và sau khi sinh đẻ, và 99% các ca

tử vong này xảy ra tại các nước đang phát triển [5] Không những thế, theoước tính cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 30 bà mẹ khác bịđau yếu, mất sức lao động hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả củacác biến chứng thai sản [6]

Nguyên nhân tử vong mẹ có liên quan chặt chẽ với các TBSK và nguy

cơ tử vong mẹ do TBSK có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực có điều kiệnkinh tế – xã hội – y tế khác nhau

Các thống kê trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy tửvong mẹ phần lớn xảy ra trong tuần đầu sau khi sinh (60%), đặc biệt là 24giờ đầu sau khi sinh [3] Có 2 nhóm nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ

là nguyên nhân sản khoa trực tiếp và các nguyên nhân gián tiếp khác trong

đó nhóm nguyên nhân sản khoa trực tiếp chiếm tới 80% số ca tử vong mẹtrên thế giới [2], [5]

Các nguyên nhân sản khoa trực tiếp gây tử vong mẹ là các TBSK(trong các giai đoạn mang thai, chuyển dạ đẻ và sau đẻ) Có năm nguyên nhânsản khoa hay gặp nhất gây tử vong mẹ là: băng huyết (thường trong giai đoạnsau đẻ), nhiễm khuẩn, sản giật, đẻ khó [2], [7], Các nguyên nhân gián tiếp gây

tử vong mẹ thường liên quan đến tình trạng bệnh tật trước khi mang thaihoặc các bệnh tật trong khi quá trình thai nghén, thường gặp nhất là sốt rét,thiếu máu, HIV/AIDS (virus suy giảm miễn dịch ở người/ hội chứng suygiảm miễn dịch mắc phải), bệnh tim mạch…

Một thực tế là hầu hết các trường hợp tử vong mẹ do các nguyên nhânsản khoa cũng như các nguyên nhân gián tiếp khác, đặc biệt là các TBSK đều

có thể phòng tránh được nếu như có biện pháp xử trí kịp thời khi có dấu hiệusớm cũng như có sự chăm sóc đối với người phụ nữ trong suốt quá trình mangthai, đẻ con và thời kì hậu sản

TBSK vẫn luôn là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu đểgiảm tỷ lệ tử vong mẹ Trong các TBSK thì chảy máu sau đẻ (băng huyết sausinh) là hình thái TBSK thường gặp nhất Theo tổ chức y tế thế giới ước tínhbăng huyết sau đẻ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và 90% các tửvong xảy ra ở các nước đang phát triển [5] Ở Việt Nam theo thống kê của bộ

Y tế tỉ lệ băng huyết sau đẻ, và tử vong do băng huyết sau đẻ vẫn đứng hàngđầu trong các tai biến sản khoa [8] Tiền sản giật, sản giật cũng là một hìnhthái TBSK ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bà mẹ và trẻ Tiền sản giật

là bệnh nhiễm độc thai ghén thường gặp, chiếm tỷ lệ 6% - 8% số phụ nữmang thai và 85% trường hợp xảy ra trong thời kì mang thai đầu tiên [9],[10] Nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong những hình thái TBSK thườnggặp, nhiễm khuẩn hậu sản có thể biểu hiện từ mức độ nhẹ là nhiễm khuẩn vếtkhâu tầng sinh môn đến mức nặng là viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết gây

tử vong, một trong những nguyên nhân gây băng huyết sau đẻ muộn là doviêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung [11], [12] TBSK do nạo phá thaikhông an toàn cũng là một trong những vấn đề hàng đầu trong chăm sóc

Tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ thường xảy ra ở cácnước đang phát triển và hầu hết các tai biến sản khoa có thể được phòng ngừanếu hệ thống y tế cũng như trình độ dân trí được cải thiện [6] Thế giới đang

nỗ lực để giảm tỷ lệ tử vong mẹ cũng như tỷ lệ mắc và tử vong do các nguyênnhân liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, chăm sóc sức khỏe bà mẹ chính làmột trong những mục tiêu của thiên niên kỷ mà nhiều quốc gia trên thế giớiđang phấn đấu đạt được trong đó có Việt Nam

1.1.2 Tình hình tử vong mẹ và TBSK tại Việt Nam

Việt Nam là một nước đang phát triển với đặc điểm dân số trong độtuổi sinh đẻ cũng như tỷ lệ sinh còn cao, tuy có nhiều cố gắng nhưng tử vong

mẹ và TBSK vẫn là một trong những vấn đề nổi cộm

Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế (1990), tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam

là 200/100.000 trẻ sinh ra sống, năm 2005 tỷ lệ tử vong mẹ ở Việt Nam là80/100.000 trẻ sinh ra sống và năm 2015 ước khoảng 65/100.000 trẻ sinhsống , [13] Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng có đặcđiểm kinh tế - xã hội khác nhau Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ ở ViệtNam cũng là do các nguyên nhân sản khoa trực tiếp

Năm TBSK mà chương trình Làm mẹ an toàn cũng như hoạt độngchăm sóc sản khoa cho bà mẹ mà Việt Nam luôn quan tâm là: Chảy máu

(băng huyết) sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và sản giật, vỡ tửcung và uốn ván rốn [14] Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về các tai biếnsản khoa tuy nhiên chủ yếu chỉ đi sâu về một yếu tố và thường ở cấp độ mộttrung tâm sản khoa, như ở bệnh viện phụ sản Trung Ương có nghiên cứu vềđánh giá lượng máu mất qua túi đo máu tại khoa đẻ, hoặc nghiên cứu về chảymáu sau đẻ năm 2004 đến 2007 Các số liệu về tai biến sản khoa như sốmắc, tỉ lệ tử vong đều được cập nhật qua niên giám thống kê của bộ Y tếhàng năm Theo Niên giám thống kê y tế các năm cho thấy tình hình mắc và

tử vong do các TBSK Tình hình mắc năm biến chứng sản khoa tại Việt Namnăm 2009 – 2013

Loại tai

biến

Năm 2009 Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013

Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong Số mắc Tử vong

Những số liệu về tử vong mẹ cũng như tình hình TBSK trong các báocáo tuy phản ánh một phần tình hình TBSK nhưng chắc chắn thấp hơn rấtnhiều so với thực tế Hầu hết những tai biến gây tử vong mẹ liên quan đếnthai sản đều có thể phòng tránh được nếu có sự chăm sóc cho thai phụ trongsuốt quá trình mang thai, trong đẻ và sau đẻ Chính vì vậy giảm tỷ lệ TBSKcũng như tỷ lệ tử vong mẹ liên quan đến thai nghén và sinh đẻ là mục tiêuquốc gia mà chính phủ Việt Nam nói chung và nghành y tế nói riêng luôn ưutiên thực hiện.

1.2 Tai biến sản khoa và các hình thái tai biến sản khoa thường gặp

TBSK là những biến chứng gặp trong các giai đoạn khi mang thai,chuyển dạ và trong thời kì hậu sản

TBSK là nguyên nhân chính trực tiếp gây tử vong mẹ và hiện nay đến

90 % tai biến này xảy ra ở các nước đang phát triển [2], [5]

* Các hình thái TBSK thường gặp và các yếu tố nguy cơ của TBSK

Với khái niệm TBSK là những biến chứng người mẹ gặp phải khi mangthai, sinh đẻ và trong thời kì hậu sản, có rất nhiều hình thái và mức độ TBSKkhác nhau Theo Tổ chức y tế thế giới, trong các hình thái TBSK thì 5 TBSKhay gặp nhất là: chảy máu sau đẻ (băng huyết), nhiễm khuẩn hậu sản, nhiễmđộc thai nghén - sản giật, vỡ tử cung và tai biến do nạo phá thai [14] Tuynhiên ở mỗi vùng, mỗi quốc gia, vào mỗi thời kì khác nhau thì tỷ lệ các hìnhthái TBSK cũng khác nhau và với mỗi loại hình thái TBSK thì lại có nhữngyếu tố nguy cơ khác nhau Ỏ Việt Nam có 5 tai biến sản khoa nguy hiểmthường gặp được thống kê và có trong chương trình quốc gia về phòng chốngTBSK là: băng huyết sau đẻ, sản giật, vỡ tử cung, uốn ván rốn sơ sinh, nhiễmkhuẩn hậu sản [8]

1.2.1 Chảy máu sau đẻ (băng huyết sau sinh)

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) bao gồm tất cả các trường hợp chảy máu saukhi sổ thai mà lượng máu chảy ra quá mức bình thường hoặc ảnh hưởng xấuđến toàn trạng của sản phụ [9], [15]

Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp, chẳng những trong cáccuộc đẻ khó mà còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ thường [17] Chảy máusau đẻ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn

24 giờ sau đẻ đến 6 tuần đầu của thời kì hậu sản

Theo WHO khuyến cáo, chảy máu sau đẻ là hiện tượng chảy máu âmđạo sau khi sổ thai vượt quá 500ml với đẻ thường, và trên 1000ml với mổ lấythai [11], [14]

Theo Gable và cộng sự, chảy máu sau đẻ có thể được phân loại theolượng máu mất như sau [16], [17]:

Độ Lượng máu mất (ml) Tỷ lệ máu mất so với khối

lượng tuần hoàn (%)

Nguyên nhân chảy máu sau đẻ: thường gặp là đờ tử cung, chấn

thương đường sinh dục, bất thường về bong, sổ rau, lộn tử cung, vỡ tử cung,các bệnh về máu [12], [14], [19]

Một số yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ: chảy máu sau đẻ thường

xảy ra trên những sản phụ sinh con rạ, chuyển dạ quá dài, trẻ sơ sinh nặng cân,nạo phá thai nhiều lần, sản phụ bị thiếu máu hay các bệnh lý nội khoa xuấthuyết giảm tiểu cầu, thiếu hụt các yếu tố đông máu, lạm dụng oxytocin [20],

Chảy máu sau đẻ là một biến chứng cấp tính đứng đầu trong các taibiến sản khoa và rất nguy hiểm nếu không được xử trí kịp thời Chảy máu sau

đẻ là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước đang phát triển, trong đó cóViệt Nam, nếu xử trí ban đầu kịp thời có thể tránh được những diễn biến xấu:suy đa phủ tạng, tổn thương não, tử vong, hoặc lâu dài gây suy thượng thận

Vì vậy dự phòng chảy máu sau đẻ vô cùng quan trọng, đặc biệt đối với cácđối tượng có nguy cơ cao Đồng thời với việc xử trí đúng đắn và kịp thời vớicác trường hợp chảy máu sau đẻ để giảm số trường hợp chảy máu sau đẻ vàgiảm các tai biến nặng nề do chảy máu sau đẻ gây ra

1.2.1.1 Các phương pháp dự phòng chảy máu sau đẻ [20].

- Tiên lượng các yếu tố chuyển dạ tốt: mổ lấy thai trong các trường hợpthai to, rau bám thấp, chuyển dạ kéo dài, cơn co cường tính,

- Xử trí tích cực giai đoạn III

- Kiểm tra bánh rau kỹ, kiểm soát tử cung đúng chỉ định

- Phát hiện các bệnh nội khoa có nguy cơ chảy máu

- Xử dụng oxytocin đúng chỉ định an toàn

1.2.1.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ [20], [21], [22], [23], [24], [25].

Điều trị nội khoa: Phải tiến hành song song giữa xử trí nguyên nhân

và hồi sức cho sản phụ:

- Nằm đầu thấp, thở Oxy, sưởi ấm

- Bù lại thể tích máu đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng dịch truyềnNatriclorua 0,9%, Heasteril, truyền máu, tốc độ và khối lượng dịch truyền tùythuộc và tình trạng bệnh.

- Sử dụng các thuốc tăng co tử cung: Oxytocin, Methyl Ergotamin,Prostaglandin, Carbetocin

Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa:

- Khi rau chưa bong: thực hiện theo khuyến cáo của WHO về xử trí tíchcực giai đoạn 3 chuyển dạ Tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cungsau khi đã hồi sức, giảm đau cho sản phụ, nếu rau cài răng lược hoàn toàn,tiến hành mổ cắt tử cung ngay

- Khi rau đã bong: Kiểm soát tử cung (lấy hết máu cục, màng rau và rau sótcũng là để kiểm tra sự toàn vẹn của tử cung, đồng thời phối hợp với các thuốc cobóp tử cung, chèn ép tử cung phối hợp tay ngoài thành bụng

- Khâu cầm máu vết rách sinh dục (rách hoặc có khối máu tụ đường sinhdục phải lấy máu tụ, khâu cầm máu vết rách cổ tử cung, thành âm đạo, cùng

đồ, tầng sinh môn)

- Phẫu thuật xử trí CMSĐ:

Điều trị bảo tồn tử cung: trong trường hợp sản phụ trẻ tuổi, còn

nguyện vọng có con, các kỹ thuật điều trị bảo tồn tử cung bao gồm:

- Thắt động mạch tử cung: thắt nhánh lên của động mạch tử cung hai bên

- Thắt động mạch hạ vị: để bảo tồn tử cung cho sản phụ đẻ lần đầu trongtrường hợp băng huyết nặng, rau tiền đạo mà thắt động mạch tử cung không

có tác dụng, rau bong non thể nhẹ, thể trung bình

- Kỹ thuật gây tắc mạch tử cung

- Khâu mũi B- Lynh, B Lynh cải tiến

Điều trị triệt để:

- Cắt tử cung cầm máu: áp dụng khi bệnh nhân đủ con, rau cài rănglược, rau bong non thể nặng, vỡ tử cung, rối loạn đông máu

1.2.1.3 Rối loạn đông máu trong sản khoa [26], [27], [28], [29]

Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch (DisseminatedIntravascular Coagualation – DIC) là biến chứng nặng, thường gặp trong sản khoa

Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thìsản khoa đứng hàng thứ 4 (sau nhiễm trùng, ung thư…) DIC để lại nhiềuhậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong của mẹtrong sản khoa

Các thay đổi về hệ thống đông máu ở người có thai và sau đẻ [9],[19],[25].

Ở người có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với ngườibình thường như:

- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:

- Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng (do tăng thể tích huyết tương)

- Yếu tố VII, IX đều tăng Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi

- Các yếu tố ức chế đông máu: kháng yếu tố III giảm nhẹ, protein C tăngnhẹ Còn protein S giảm nhiều bắt đầu từ quí 2, toàn bộ giảm đến 50 – 60%

- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài

- Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ các chất ức chế yếu tố hoạt hóaplasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức Do đó ở phụ

nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai

Trong quá trình chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện RLĐM sau đẻ:

- Do sốc, nhiễm trùng… hoạt hóa đông máu theo con đường nội sinh

- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu

- Do đó ở phụ nữ có thai và sau đẻ thường tăng nguy cơ RLĐM, đặc biệt

là DIC Nhất là trong các trường hợp sau đẻ bệnh lý như nhiễm độc thainghén, đẻ thai lưu lâu ngày, rau bong non, CMSĐ số lượng nhiều … thì nguy

cơ RLĐM sau đẻ càng cao

Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ [27].

Chảy máu sau đẻ:

Các trường hợp chảy máu sau đẻ nặng không được xử trí kịp thời sẽlàm mất máu, mất các yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới RLĐM

Rau bong non:

Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắngđọng lại trên thành mạch thành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợihuyết và chảy máu vì thiếu sinh sợi huyết Quá trình chảy máu nếu khôngđược phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có thể gây tửvong cho cả mẹ và con

Tiền sản giật:

Rối loạn đông máu thường chỉ xảy ra ở những trường hợp nhiễm độcthai nghén nặng có biểu hiện hội chứng HELLP Trong tiền sản giật nặng cóhiện tượng co thắt mạch máu làm tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu vàsinh sợi huyết ở nội mạc, có thể làm phát động con đường đông máu nội sinh,nặng có thể dẫn tới DIC

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC).

Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) hay đông máu tiêuthụ là một trạng thái bệnh lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khốitrong lòng mạch, kèm theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuầnhoàn Trong đó, quá trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombinlàm đông máu trong lòng mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tốđông máu và tiểu cầu

Nguyên nhân khác: ít gặp như tắc mạch ối, nhiễm khuẩn.

Điều trị RLĐM sau đẻ [27], [27], [29], [30].

Nguyên tắc:

- Không có phác đồ chuẩn nào chung cho các trường hợp bị RLĐM tuynhiên nguyên tắc điều trị là:

- Cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn kết hợp thắt động mạch hạ vị

- Điều trị nội khoa: Đảm bảo huyết động ổn định: bù dịch, vận mạch

- Hỗ trợ hô hấp: thở Oxy, thở máy

- Điều chỉnh các rối loạn chức năng: suy thận, rối loạn nước điện giải,toan kiềm

- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

- Điều trị các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén

1.2.2 Tiền sản giật, sản giật [9], [10], [20], [29], [31], [32].

1.2.2.1 Tiền sản giật: là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra trong ba tháng

cuối của thai kì bao gồm 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù

Tiền sản giật nếu không được điều trị kịp thời có thể gây biến chứngvới mẹ là hội chứng HELLP, sản giật, rau bong non, với con gây suy dinh dưỡngthai, thai chết lưu

Tăng huyết áp động mạch: là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai

nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giátrị tiên lượng cho cả mẹ và con

Trong TSG, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ tuần 32 của thai

kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6 tuần huyết ápvẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tính

Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lýhoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:

Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết

áp Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thìđược coi là tăng huyết áp

Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: nếu

huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp Nếu đánh giá sosánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi thai

ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai nghén

Protein niệu: thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được xác

định bằng lượng protein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:

- Lượng Prtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ

- Lượng Protein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên

Phù: do TSG có hai thể:

- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cảtrong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do TSG bắt đầu từ phù thấp (chân)lên cao (mặt) hay phù toàn thân

- Thể không biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên500g/tuần hay trên 2250g/tháng) Đánh giá khả năng phù qua cân nặng làtương đối chính xác

Phân loại TSG theo chuẩn quốc gia 2007.

Tiền sản giật nhẹ: thai phụ được chẩn đoán TSG nhẹ khi tuổi thai sau

20 tuần có một trong các triệu chứng:

- HATT từ 140mmHg đến dưới 160mmHg, HATTr từ 90mmHg đến dưới110mmHg

- Protein niệu có thể không có hoặc dưới 3g/l

Tiền sản giật nặng: thai phụ được chẩn đoán TSG nặng khi tuổi thai

sau 20 tuần có một trong các triệu chứng:

- HATT từ 160mmHg, HATTr từ 110mmHg trở lên

-Protein niệu từ 3g/l trở lên.

1.2.2.2 Sản giật.

Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra

ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 5% trong thời kì hậu sản,chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giậtqua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạngiật gián cách, giai đoạn hôn mê Sản giật có thể gây tử vong mẹ và controng cơn sản giật

*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh sản giật và tiền sản giật [9], [10], [33]:

- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so

- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh bệnh

- Số lượng thai: thai đôi, đa thai

- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giậtcao hơn

- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suydinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…

- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần làyếu tố nguy cơ

- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật

Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhânthường gặp gây tử vong mẹ Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì đểphát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bấtthường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sản giật

1.2.2.3 Hội chứng HELLP [9], [20], [34], [35], [36], [37], [38].

Đại cương:

Tác giả Weinstein mô tả năm 1982

Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tanmáu, tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai

Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, trong các trường hợp TSG, khi mắc hộichứng HELLP thì bệnh tình rất nặng rất dễ gây rối loạn đông máu, suy đa phủtạng, HELLP được coi là cấp cứu trong sản khoa

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng như của Trịnh ThịThanh Huyền nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 10 năm 2001- 2010

Chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Phần

lớn hội chứng HELLP xuất hiện trên nền một TSG nặng

- Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị(65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn

- Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):

- Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch, tăngBilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm Haptoglobulin máu,tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến dạng trên tiêu bản máu đàn

- Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan, gây đauvùng hạ sườn phải trên lâm sàng

- Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mô bị tổnthương lan tỏa

Chẩn đoán phân biệt:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch

- Đông máu nội quản rải rác

- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid

- Tăng huyết áp ác tính.

- Thiếu máu tan máu ure huyết cao

Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại [29], [33].

+ Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000:

- Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường)

- Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ nên chấmdứt thai kỳ

+ Dựa trên số lượng tiểu cầu:

- Độ I: < 50.000/ mm3

- Độ II: 50.000 – 100.000/ mm3

- Độ III: 100.000 – 150.000/ mm3

Mức độ nặng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu

- Đông máu nội quản rải rác (DIC)

- Rau bong non

- Suy thận

- Phù phổi cấp

- Máu tụ dưới bao gan

- Các biến chứng chảy máu

Nguyên tắc điều trị với từng trường hợp.

Tiền sản giật nhẹ

- Có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện (nếu không có điều kiện theo dõi)

- Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

- Theo dõi hàng tuần có dấu hiệu nặng lên thì phải nhập viện

- Nếu thai đủ tháng cho nhập viện

Tiền sản giật nặng:

Nhập viện điều trị nội trú:

Nếu thai đủ tháng: đình chỉ thai nghén bằng biện pháp an toàn: mổ lấythai Sau điều trị nội

Nếu thai chưa đủ tháng: đánh giá tình trạng bệnh của mẹ, tình trạng thainhi nếu:

- Nếu không đáp ứng kết quả điều trị sau 1 tuần: đình chỉ thai nghénbằng biện pháp an toàn: mổ lấy thai

- Nếu đáp ứng điều trị nội: tiếp tục điều trị đến khi thai đủ tháng, rồiđình chỉ thai nghén

Tiền sản giật khi chuyển dạ.

Nếu tiền sản giật nhẹ.

- Thai bình thường, chuyển dạ thuận lợi, không có yếu tố đẻ khó khác:Dùng hạ áp theo dõi đẻ thường, có thể bấm ối khi cổ tử cung trên 3 cm, chú ýtheo dõi sát để phòng ngừa sản giật

- Nếu có yếu tố đẻ khó khác: thai to, mẹ thấp bé, con so cao tuổi, ối vỡnon, cổ tử cung phù nề, dùng hạ áp sau đó mổ lấy thai

Nếu tiền sản giật nặng: thai suy dinh dưỡng, thiểu ối: dùng hạ áp sau

đó mổ lấy thai

Hạ huyết áp:

Với TSG nhẹ: dùng hạ áp đường uống như Aldomed, Nifedipin,

Với TSG nặng, hội chứng HELLP: Nên khống chế huyết áp < 150/90mmHg, tốt nhất là hạ con số huyết áp xuống khoảng 10 – 15% con số ban đầutrong một vài giờ đầu Nên dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch có tác dụng nhanh,ngắn, dễ điều chỉnh, thuốc đuờng uống được gối dần thay thế truyền tĩnh mạch

Thuốc ưu tiên: Loxen (Nicardipin) liều 1 – 5 mg/giờ, gối dần thuốcuống Nifedipine, Amlordipin

Phòng ngừa co giật: Magie sunlfate liều bolus tĩnh mạch 2 – 4g, sau

đó duy trì truyền tĩnh mạch 1 – 2g/giờ (thận trọng khi suy thận) dùng trongtrường hợp TSG nặng

Truyền tiểu cầu: mục đích dự phòng chảy máu khi cần can thiệp phẫu

thuật hoặc đẻ chỉ huy (truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml)

Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị giảm(cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyết áp khó kiểm soát,giảm tưới máu thận Tuy nhiên nếu bù dịch nhiều thì lại có nguy cơ cao gâyphù phổi, nên phải theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm và nước tiểu

- Mổ lấy thai: trong các trường hợp khác.

1.2.3 Nhiễm khuẩn hậu sản.

1.2.3.1 Đại cương.

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ, sau mổ

mà khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng raubám…)

Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [22]:

Các yếu tố trước cuộc đẻ:

- Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng

Các yếu tố trong và ngay sau đẻ:

- Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh vô trùng

- Các thủ thuật sản khoa: mổ lấy thai, thủ thuật bóc rau…

- Chuyển dạ kéo dài

- Băng huyết sớm sau sinh

- Ứ sản dịch

- Sót rau

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản theo thời gian xuất hiện [12], [27]:

- Nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện trong vòng 48h ngay sau khi sản phụđược phẫu thuật, đẻ, sảy thai, hút thai, nạo, phá thai Nguyên nhân do quánhiều vi khuẩn ở sẵn trong nước ối của sản phụ trước đẻ, sảy, hút nạo, pháthai do chuyển dạ kéo dài hoặc ối vỡ lâu dẫn tới nhiễm khuẩn ối Các vikhuẩn này phân chia nhanh, tiết ra độc tố thâm nhập vào máu, vi khuẩn xâm

nhập dễ dàng vào hệ thống tuần hoàn.

- Nhiễm khuẩn muộn: bệnh xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ đến ngày thứ

42 Bệnh có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ hay rầm rộ, những bệnh nhân có triệuchứng lâm sàng không rõ ràng chẩn đoán xác định thường khó khăn

Các hình thái nhiễm hậu sản khoa theo vị trí [12], [27]:

- Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung)

- Nhiễm khuẩn tử cung (viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ,viêm phần phụ và dây chằng

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn huyết

- Trong các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn huyết,sốc nhiễm khuẩn là hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và tử vong rất cao.Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tan huyết, tụ cầu, E.coli, vi khuẩn yếmkhí Ngày nay thường gặp là tụ cầu vàng và các trực khuẩn Gram (-)

* Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

Theo nhóm chuyên gia của America Colleage of Chest Physicans vàSociety of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất các thuậtngữ sau [39]:

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS):

- Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:

- Sốt > 38 độ hoặc hạ nhiệt độ < 36 độ

- Thở nhanh > 20 lần/p hoặc tăng thông khí với PaCO2 < 32 mm Hg

- Nhịp tim nhanh > 90 lần/p

- Bạch cầu > 12 G/l hoặc giảm < 4 G/l hoặc bạch cầu đũa > 10%

- Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

do vi khuẩn gây nên.

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis):

- Là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn cònđáp ứng với bù dịch) và hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc phối hợp vớigiảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hôhấp cấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đông máu, toan chuyểnhóa không giải thích được, tăng acid lactic máu

Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:

- Hạ huyết áp tâm trương < 90 mm Hg hoặc giảm > 40 mmHg so vớihuyết áp căn bản của BN, không đáp ứng với bù dịch (CVP: 8 – 12 cm nước)hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp

- Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và hoặc giảm tướimáu tổ chức

1.2.3.2 Điều trị nhiễm khuẩn sản khoa:

- Nội khoa: Kháng sinh + vitamin đơn thuần: điều trị thể viêm niêm mạc

tử cung, nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, âm hộ nhưng chưa cần canthiệp thủ thuật hay hút buồng tử cung

- Nguyên tắc: Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp kháng sinh để diệt

vi khuẩn kị khí và ái khí, tốt nhất là theo kháng sinh đồ

- Kết hợp thuốc co hồi tử cung bằng Oxytocin Ngoài ra điều trị kèmtheo nếu cần: hồi sức truyền máu, dịch, điều chỉnh nước điện giải, toan kiềm,

hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn

- Nội khoa kết hợp can thiệp thủ thuật sản khoa như nạo, hút buồng tửcung, cắt chỉ tầng sinh môn, làm sạch, để hở vết mổ nhiễm trùng

- Nội khoa kết hợp can thiệp phẫu thuật: trong nhiễm khuẩn nặng màđiều trị nội khoa không giải quyết được triệt để tình trạng bệnh, hay khôngđiều trị bằng nội khoa kết hợp với thủ thuật được thì phải can thiệp phẫu thuật