NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG HẸPTHỰC QUẢN ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Ở người lớn nguyên nhân gây hẹp thực quản khá đa dạng, hẹp thực quản cóthể là hậu quả của các tổn thương niêm mạc thực quản do quá trình viêm, xơhóa hoặc bỏng hẹp do hóa chất, trào ngược

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG HẸP THỰC QUẢN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Hà Nội – 2016

NGUYỄN VĂN TÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG HẸP THỰC QUẢN Ở TRẺ EMTẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà

Hà Nội – 2016

Em xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến những người đã giúp đỡ,tạo điều kiện cho em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này Đặc biệt em muốngửi lời cảm ơn chân thành đến:

Cô giáo TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà, người đã tận tình hướng dẫn,

giúp đỡ em hết lòng trong suốt thời gian em thực hiện nghiên cứu và hoànthành khóa luận tốt nghiệp này, đồng thời cô cũng là người đã truyền nhiệthuyết, động lực để em trở thành một bác sĩ Nhi khoa tương lai

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới phòng Kế hoạch tổng hợp - bệnhviện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ cho em trong quá trình thu thậpmẫu nghiên cứu

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội, hội đồng chấm đề cương và luận văn đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này

Nhi-Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhi và gia đình các cháu đãhợp tác tốt, giúp em thu thập số liệu và hoàn thành nghiên cứu

Cuối cùng, em xin gửi lời biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè,những người đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtquá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2016Sinh viên

Nguyễn Văn Tình

Tôi là Nguyễn Văn Tình, sinh viên tổ 19 Y6E, Trường Đại học Y HàNội, khóa học 2010 - 2016, chuyên ngành Bác sĩ đa khoa.

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luậnnày là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác.Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệuđưa ra

Hà Nội, ngày 07 tháng 05 năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Văn Tình

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

• DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH V

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu về hẹp thực quản trên thế giới và tại Việt Nam .3 1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Nghiên cứu tại Việt nam 4

1.2 Phôi thai học thực quản 4

1.3 Giải phẫu và sinh lý thực quản 5

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu 5

1.3.1.1 Chiều dài và đường kính 5

1.3.1.2 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu 5

1.3.1.3 Mạch máu 6

1.3.2 Sinh lý 7

1.4 Đặc điểm mô học thực quản 8

1.5 Bệnh nguyên- bệnh sinh hẹp thực quản ở trẻ em 8

1.5.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật dò khí-thực quản, teo thực quản 9

1.5.2 Hẹp thực quản do các hóa chất ăn mòn 10

1.5.3 Hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản 11

1.5.4 Hẹp thực quản bẩm sinh 12

1.5.5 Rối loạn nhu động thực quản (Achalasia) 12

1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em 13

1.7 Điều trị 18

1.7.1 Nong thực quản bằng bóng qua nội soi 18

1.7.2 Phẫu thuật 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu 20

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.2.5 Các biến số nghiên cứu: 21

2.2.5.1 Các thông tin chung 21

2.2.5.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 21

2.2.5.3 Cận lâm sàng 23

2.2.6 Phân tích và xử lí số liệu 24

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm của trẻ trong nhóm nghiên cứu 25

3.1.1 Tuổi 25

3.1.2 Giới tính 26

3.1.3 Tiền sử viêm phổi, nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp 26

3.1.4 Tiền sử nong thực quản qua nội soi 27

3.2 Nguyên nhân hẹp thực quản 27

3.3.2 Triệu chứng nôn, trớ 29

3.3.3 Triệu chứng khác 30

3.3.4 Mức độ suy dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi 30

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 31

3.4.1 Xquang thực quản có cản quang 31

3.4.2 Nội soi thực quản 31

3.4.2.1 Vị trí 31

3.4.2.2 Đường kính chỗ hẹp 32

3.4.3 Xét nghiệm chẩn đoán xác định hẹp thực quản 32

3.4.4 Công thức máu 33

3.5 Mối tương quan giữa mức độ hẹp trên nội soi với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 33

3.5.1 Mối tương quan giữa mức độ hẹp và triệu chứng nuốt khó 33

3.5.2 Mối tương quan giữa mức độ hẹp với các triệu chứng khác 34

3.6 Kết quả điều trị nong thực quản qua nội soi 34

3.6.1 Kết quả nong thực quản qua nội soi 34

3.6.2 Thời gian nằm viện 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm chung của trẻ trong nhóm nghiên cứu 37

4.1.1 Tuổi 37

4.1.2 Giới tính 37

4.1.3 Tiền sử viêm phổi, nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp 38

4.1.4 Tiền sử nong thực quản qua nội soi 38

4.2 Nguyên nhân hẹp thực quản 39

4.3 Triệu chứng lâm sàng 39

4.4.2 Nội soi thực quản 42

4.4.2.1 Vị trí 42

4.4.2.2 Đường kính chỗ hẹp 42

4.4.3 Công thức máu 42

4.5 Mối tương quan giữa mức độ hẹp trên nội soi với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 43

4.5.1 Mối tương quan giữa mức độ hẹp và triệu chứng nuốt khó 43

4.5.2 Mối tương quan giữa mức độ hẹp với các triệu chứng khác 43

4.6 Kết quả điều trị nong thực quản qua nội soi 43

4.6.1 Kết quả nong thực quản qua nội soi 43

4.6.2 Thời gian nằm viện 44

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân.

C Đốt sống cổ

CC/T Chiều cao/ tuổi

CN/CC Cân nặng/ chiều cao

Bảng 1.1 Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản 5

Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng……… ………22

Bảng 3.1 Tiền sử viêm phổi, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 26

Bảng 3.2 Tiền sử nong thực quản qua nội soi 27

Bảng 3.3 Mức độ nuốt nghẹn với thức ăn 28

Bảng 3.4 Tần suất nôn trong ngày 29

Bảng 3.5 Đường kính chỗ hẹp trên nội soi 32

Bảng 3.6 Triệu chứng thiếu máu 33

Bảng 3.7 Mối tương quan giữa mức độ hẹp và triệu chứng nuốt khó 33

Bảng 3.8 Mối tương quan giữa mức độ hẹp với các triệu chứng khác 34

Bảng 3.9 Đường kính chỗ hẹp trước và sau nong trên nội soi 34

Bảng 3.10 Thời gian nằm viện 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của trẻ 25

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 26

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân hẹp thực quản 27

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ trẻ có biểu hiện nuốt khó, nuốt nghẹn 28

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ trẻ có biểu hiện nôn, trớ 29

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng khác 30

Biểu đồ 3.7 Mức độ suy dinh dưỡng 30

Biểu đồ 3.8 Xquang thực quản có cản quang 31

Biểu đồ 3.9 Vị trí hẹp thực quản trên nội soi 31

Biểu đồ 3.10 Xét nghiệm chẩn đoán xác định hẹp thực quản 32

Biểu đồ 3.11 ĐK chỗ hẹp thực quản trước và sau nong của bệnh nhân 35

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 Hình ảnh Xquang hẹp thực quản 17

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi hẹp thực quản 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp thực quản là tình trạng đường kính của thực quản nhỏ lại khônggiãn nở được khi nuốt, làm gián đoạn sự lưu thông của thức ăn, nước uống vàcác chất dịch từ thực quản xuống dạ dày không hoàn toàn hoặc hoàn toàn [1]

Ở người lớn nguyên nhân gây hẹp thực quản khá đa dạng, hẹp thực quản cóthể là hậu quả của các tổn thương niêm mạc thực quản do quá trình viêm, xơhóa hoặc bỏng hẹp do hóa chất, trào ngược dịch acid của dạ dày Sự xâm lấncủa các khối u bất thường, các tổ chức lympho hay các bệnh lý rối loạn nhuđộng thực quản, sự co thắt bất thường của cơ thắt thực quản dưới cũng gây racác triệu chứng lâm sàng của hẹp thực quản Nguyên nhân gây hẹp thực quản

ở trẻ em ít đa dạng hơn, có thể là bệnh bẩm sinh hay mắc phải trong đóthường gặp nhất là ở nhóm trẻ sau phẫu thuật teo thực quản, dò khí-thực quảnbẩm sinh, bỏng hóa chất hay biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản [2]

Hẹp thực quản là bệnh có tính chất lành tính, tuy nhiên nếu không đượcphát hiện và có các can thiệp kịp thời, bệnh có thể gây các hậu quả nặng nềnhư viêm phổi do hít, suy dinh dưỡng gây ảnh hưởng nhiều đến sự phát triểnthể chất và chất lượng cuộc sống của trẻ Chẩn đoán hẹp thực quản chủ yếudựa vào các biểu hiện lâm sàng như nuốt khó, nuốt nghẹn đặc biệt với thức ănđặc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Xquang, nội soithực quản – dạ dày Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời trẻ có thểtăng trưởng và phát triển bình thường Với sự phát triển của các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh và các kỹ thuật nội soi can thiệp trên thế giới đã có một sốnghiên cứu về hẹp thực quản ở trẻ em Tại Việt Nam, các nghiên cứu về bệnh

lý thực quản ở trẻ em còn chưa nhiều, xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hẹp thực quản

ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh hẹp thực quản ở trẻ em.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ hẹp trên nội soi với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu nhận xét kết quả điều trị hẹp thực quản bằng nong thực quản qua nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu về hẹp thực quản trên thế giới và tại Việt Nam

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

Hẹp thực quản ở trẻ em là vấn đề ngày càng được quan tâm và nghiêncứu nhiều trên thế giới tuy nhiên cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ mắc hẹpthực quản chung ở trẻ em Các nghiên cứu về hẹp thực quản ở trẻ em chủ yếutập trung ở nhóm hẹp thực quản bẩm sinh, hẹp thực quản sau trào ngược dạdày thực quản hay hẹp thực quản do bỏng hóa chất Tỷ lệ hẹp thực quản cũngthay đổi theo giới tính, lứa tuổi và nguyên nhân gây hẹp thực quản

Theo kết quả của các nghiên cứu trên thế giới, hẹp thực quản là bệnhgặp ở mọi lứa tuổi tuy nhiên trẻ nhỏ có xu hướng bị bệnh nhiều hơn trẻ lớn vàtrẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái [3], [4] Nghiên cứu Poddar Utrên 107 trẻ, tuổitrung bình là 4,8 tuổi, bị hẹp thực quản lành tính nhận thấy tỷ lệ nam: nữ là3:1, tất cả trẻ đều có triệu chứng nuốt khó và nôn [4] Theo nghiên cứu củaLan L.C trên 77 trẻ, tuổi trung bình là 1,8 tuổi, thấy đa số bệnh gặp ở trẻ trai,triệu chứng gồm nôn (64,7%), chậm phát triển (47%), nuốt khó (41,2%) [5].Trong một nghiên cứu khác của Bazrafshan A trên 43 trẻ hẹp thực quản, tuổitrung bình là 25,8 tháng nhận thấy trẻ trai có xu hướng mắc bệnh cao hơn trẻgái (56% và 44%) Tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa nguyên nhângây bệnh và hiệu quả điều trị cuối cùng [3] Trong một nghiên cứu dự đoánkhả năng hẹp thực quản trên 32 trẻ bỏng hóa chất, Chen T.Y và cộng sựkhông ghi nhận thấy mối liên quan giữa mức độ tổn thương thực quản với cáctriệu chứng như nôn, nuốt khó, tăng tiết nước bọt[6]

1.1.2 Nghiên cứu tại Việt nam

Nghiên cứu Ngô Phương Minh Thuận trên 77 bệnh nhân hẹp thực tâm vị lành tính, tuổi trung bình là 47,6 tuổi (17 tuổi- 78 tuổi) nhận thấy namgặp nhiều hơn nữ, tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng nuốt nghẹn, đa số bệnhnhân cải thiện tốt triệu chứng nuốt nghẹn ngay lần nong đầu tiên (84,4%),nguyên nhân hẹp thực quản tâm vị-lành tính gồm co thắt tâm vị (53,7%), hẹpmiệng nối (42,9%), Schatzki ring (1,3%) và sẹo hẹp (2,6%) [7]

quản-1.2 Phôi thai học thực quản

Đường tiêu hóa bắt đầu hình thành từ tuần thứ 4 của thai kỳ với ba giaiđoạn phát triển: (1) giai đoạn hình thành và phát triển; (2) giai đoạn biệt hóa

tế bào; (3) giai đoạn trưởng thành [8] Sự phát triển của thực quản gắn liền với

sự phát triển của của khí, phế quản Vào ngày thứ 22, ở mặt trước của ruộttrước, rãnh hầu giữa phát triển Mầm phổi sẽ được hình thành từ rãnh này vàongày thứ 26 [9] Thực quản là một bộ phận được phát triển từ đoạn ruột trướctrong thời kỳ bào thai vào tuần thứ 4, hình thành từ một vùng nhỏ của nội bìgiữa đoạn giãn to của dạ dày và mầm phổi Ngày thứ 28, mầm phổi được táchrời một cách rõ rệt khỏi đường tiêu hóa và đi xuống vào phần trung mô nằmtrước đoạn ruột trước Một phần của phần trung mô này sẽ nằm vào giữa ốngtiêu hóa và ống hô hấp tạo thành vách khí-thực quản Hai bờ rãnh thanh-khíquản tiến lại gần nhau và sát nhập lại ngăn đoạn sau ruột trước thành hai ống:ống phía bụng là ống thanh-khí quản, ống phía lưng là thực quản Quá trìnhphân chia hoàn thành khi thai 8 tuần Cùng với sự hạ thấp của lồng ngực, tim

và phổi, thực quản mau chóng dài ra về phía đuôi phôi và đường đi của nógần như song song với đường đi của khí quản, đạt tới chiều dài cuối cùng ở

tuần thai thứ 7 và 8, đến khi sinh thực quản dài 8-10cm Biểu mô phủ niêmmạc thực quản đều có nguồn gốc từ nội bì ở đoạn sau của ruột trước, cácthành phần cấu tạo khác của thực quản có nguồn gốc từ trung mô Ở đoạntrên, tầng cơ được phân bố bởi các nhánh của dây thần kinh phế vị, còn đoạndưới có các sợi thần kinh của đám rối tạng, các thần kinh này có nguồn gốc từngoại bì Các tác động bất thường vào giai đoạn này có thể gây ra các dị tật ởthực quản như rò khí-thực quản và teo thực quản [8], [10], [11].

1.3 Giải phẫu và sinh lý thực quản

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu

1.3.1.1 Chiều dài và đường kính

Thực quản ở trẻ sơ sinh có hình chóp, vách thực quản trẻ em mỏng hơnngười lớn, tổ chức đàn hồi và xơ chun chưa phát triển, lớp niêm mạc ít tổchức tuyến, nhiều mạch máu.Ở trẻ em mới sinh thực quản dài khoảng 8-10

cm, nhưng khi trẻ tròn 1 tuổi thì thực quản dài 12 cm, đến 5 tuổi thực quản cóthể dài 16 cm, đến 15 tuổi thực quản dài 19 cm, ở tuổi trưởng thành thực quảndài trung bình ở phụ nữ là 23 cm, đàn ông là 25 cm Đường kính thực quản ởtrẻ sơ sinh khoảng 5mm, nhưng đường kính này tăng gấp đôi khi trẻ 1 tuổi vàkhi trẻ 5 tuổi có đường kính là 15 mm, ở người trưởng thành đường kínhkhoảng 20mm nhưng nó có thể nở ra đến 30mm [12]

Bảng 1.1 Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến miệng thực quản [13]

Cung răng

-Miệng thực

quản

7cm 9cm 10cm 11cm 12cm 14cm 16cm

1.3.1.2 Các đoạn thực quản và liên quan giải phẫu

- Đoạn thực quản cổ giới hạn: Từ miệng thực quản ngang mức C6 Liênquan của thực quản cổ: Phía trước thực quản là khí quản và ở giữa là tổchức liên kết lỏng lẻo chứa thần kinh thanh quản quặt ngược, phía sau thựcquản liên quan với cột sống cổ qua lớp mô tế bào lỏng lẻo và cân trướcsống Ở hai bên có tuyến giáp và bó mạch thần kinh cảnh [14], [15]

- Đoạn thực quản ngực giới hạn: Từ D1 đến D10, lúc đầu thực quản đi quatrung thất trên rồi sau đó qua trung thất sau, ngang mức D5 thì rời xa cộtsống đi ra trước và sang trái tới lỗ thực quản cơ hoành Liên quan của thựcquản ngực: phía trước với khí quản, chỗ phân đôi của khí quản và phếquản gốc trái Phía sau có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn.Bên trái có cung động mạch chủ bắt chéo thực quản ngang mức D4, dâythần kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực

và màng phổi trung thất trái Bên phảithực quản liên quan màng phổi trungthất phải và cung tĩnh mạch đơn Ở các cuống phổi dây thần kinh langthang tạo nên một đám rối trên bề mặt thực quản, thần kinh lang thang tráinằm trước, thần kinh lang thang phải nằm sau

- Đoạn thực quản bụng: Thực quản đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang mứcD10 Thực quản nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan vàđược phúc mạc che phủ ở mặt trước và bờ trái, mặt sau tiếp xúc với trụ tráicủa cơ hoành, bờ phải liên tiếp với bờ cong bé dạ dày, trong khi bờ tráingăn các với đáy vị bởi khuyết tâm vị Thực quản tận cùng tại lỗ tâm vị ởngang mức D11[14], [15]

1.3.1.3 Mạch máu

- Thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới, động mạch phế quản,

động mạch hoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ xuấtphát từ động mạch chủ

- Tĩnh mạch: tĩnh mạch ở phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, ở ngực đổ

vào tĩnh mạch đơn, bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ, ở bụng đổ vào tĩnhmạch vị trái [15]

1.3.2 Sinh lý

Thực quản được xem là một cơ quan quá cảnh vì thức ăn, chất uống chỉ đingang qua đó để vào dạ dày Vai trò quan trọng nhất của thực quản là nó thamgia vào động tác nuốt Nuốt là động tác đưa thức ăn từ miệng xuống thựcquản, bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 4 trong thời kỳ bào thai, gồm ba giai đoạn

kế tiếp nhau [8], [16]

- Giai đoạn miệng: miệng đóng lại, thức ăn đã được nhai và tẩm nước bọt sẽđược lưỡi ép lên vòm khẩu cái và được tống tới eo họng Giai đoạn này đượcđiều khiển hoàn toàn theo ý muốn

- Giai đoạn hầu: sau khi thức ăn qua eo họng, lưỡi đẩy từng đợt cho thức ănvào hầu Thức ăn chạm vào thành sau họng sẽ gây phản xạ nuốt Các cơ nângthanh quản kéo thanh quản và hạ họng lên làm cho thanh thiệt đẩy xuốngthanh quản, cơ siết họng co lại và bóp đẩy viên thức ăn xuống, miệng thựcquản mở ra và thức ăn rơi vào thực quản Thì này không phụ thuộc vào ýmuốn của người nuốt

- Giai đoạn thực quản: miệng thực quản trước đó được đóng do cơ thắt họngnay được mở ra để cho thức ăn đi vào thực quản Thức ăn được đẩy xuống dạ

dày nhờ sóng nhu động của các cơ thực quản và trọng lượng viên thức ăn Thìnày cũng không phụ thuộc vào tư thế và ý muốn của người nuốt.

Sở dĩ động tác nuốt hoàn toàn không theo ý muốn (không thể nuốt liên tiếpđược), là do ở 1/3 trên cơ hoạt động theo ý muốn và do các sợi vận động theo

ý muốn của dây X chi phối, còn 2/3 dưới là bị chi phối bởi các sợi đối giaocảm của dây X và các sợi giao cảm [14], [16]

1.4 Đặc điểm mô học thực quản

- Lớp niêm mạc thực quản được cấu tạo bởi nhiều lớp:

+ Lớp biểu mô: Thuộc loại lát tầng không sừng hóa, từ ngay cơ hoành trởxuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày

+ Lớp đệm: Dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc của niêmmạc Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng thực quản, xen kẽ

có đám tổ chức lympho

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn

- Lớp dưới niêm mạc: Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu vàthần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó giữa các lớp cơ và niêm mạc

dễ trượt lên nhau nên khi có lỗ thủng khó phát hiện trên nội soi thực quản.Trong lớp này có những tuyến thực quản chính thức, là loại tuyến ngoạitiết chùm nho

- Lớp cơ: 1/4 trên lớp cơ gồm những sợi cơ vân ở cả lớp trong lẫn lớp ngoài,3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế cơ vân.1/3 dưới cùng của thựcquản, lớp cơ được tạo hoàn toàn bởi cơ trơn Lớp cơ gồm cơ vòng ở trong,

cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp cơ có đám rồi thần kinh Auerbach

- Lớp vỏ ngoài: Phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổchức liên kết với các tổ chức lân cận Ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ vàlớp thanh mạc giống như ở dạ dày [15], [17]

1.5 Bệnh nguyên- bệnh sinh hẹp thực quản ở trẻ em

Nguyên nhân gây hẹp thực quản ở trẻ em thường do bẩm sinh hoặc mắcphải như sẹo hẹp sau bỏng hóa chất, hẹp miệng nối sau mổ teo thực quản, hậuquả của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, xơ hẹp sau các can thiệp [2], [3],

[4] Theo nghiên cứu của Bazrafshan A và cộng sự trên 43 trẻ em Iran tuổi từ

1 tháng đến 10 tuổi trong 8 năm (1995 – 2003), nguyên nhân gây hẹp thựcquản thường gặp nhất là hẹp thực quản sau phẫu thuật sửa chữa dò khí-thựcquản (34,9%) Hẹp thực quản do bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, bỏnghóa chất và hẹp thực quản bẩm sinh lần lượt là 25,6%; 11,6% và 11,6%[3].Khi can thiệp điều trị cho 24 trẻ em tuổi trung bình 3,5 tuổi, Güitrón A vàcộng sự ghi nhận thấy phần lớn trẻ bị hẹp thực quản trong nghiên cứu này là

do bỏng hóa chất [18] Trong một nghiên cứu khác của tác giả Broor S.L trên

41 trẻ em dưới 16 tuổi bị hẹp thực quản lành tính, nguyên nhân hẹp thực quảnthường gặp nhất là hẹp do bỏng hóa chất và biến chứng của tiêm xơ điều trịgiãn tĩnh mạch thực quản [2] Nghiên cứu của Bittencourt P.F và cộng sự trên

125 trẻ 1 tháng – 16 tuổi, nguyên nhân hẹp thực quản sau phẫu thuật chiếm43,2%, ăn mòn do hóa chất chiếm 27,2% và nguyên nhân do trào ngược acidchiếm 21,6% [19]

1.5.1 Hẹp thực quản sau phẫu thuật dò khí-thực quản, teo thực quản bẩm sinh

Tỷ lệ hẹp thực quản sau phẫu thuật teo thực quản, dò khí-thực quản gặp

ở 6 - 40% các trường hợp Đây là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo thựcquản/dò khí-thực quản type A, C, D Hẹp miệng nối thực quản có thể ở cácmức độ khác nhau từ hẹp nhẹ đến chít hẹp hoàn toàn lòng thực quản Nguyênnhân của tình trạng hẹp thực quản sau phẫu thuật được cho là do sự tổnthương các mạch máu dinh dưỡng cho thực quản đặc biệt là đoạn thực quảndưới, động mạch nuôi dưỡng xuất phát từ động mạch chủ, động mạch liênsườn Mặt khác sự tái tưới máu cho thực quản sau phẫu thuật, nguy cơ thiếumáu cục bộ ở hai đầu của đoạn nối do miệng nối bị căng sau mổ, kỹ thuậtkhâu nối thực quản và sẹo nối cũng là nguyên nhân làm gia tăng tình trạng

hẹp [20] Nếu trẻ có tình trạng trào ngược dạ dày thực quản sau phẫu thuật teothực quản, dò khí-thực quản, tình trạng hẹp thực quản sẽ gia tăng Dutta H.K

và cộng sự trong nghiên cứu của mình ghi nhận thấy tỷ lệ hẹp thực quản lêntới 52% ở nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật teo thực quản, dò khí-thực quản cótrào ngược dạ dày thực quản trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 22% bệnh nhânkhông có trào ngược[21]

1.5.2 Hẹp thực quản do các hóa chất ăn mòn

Hẹp thực quản do tổn thương thực quản bởi các chất ăn mòn cũng lànguyên nhân khá thường gặp ở trẻ em Sau khi nuốt phải hoá chất, bề mặtniêm mạc bị tổn thương nhanh chóng bởi các phản ứng hóa học Mức độ tổnthương thực quản phụ thuộc vào loại hóa chất, nồng độ hóa chất cũng nhưthời gian tiếp xúc giữa hóa chất với niêm mạc thực quản Thông thường cáchóa chất gây tổn thương thực quản là các chất có tính kiềm hoặc tính acid.Các hóa chất có tính acid có khả năng gây tổn thương thực quản khi pH ≤3trong khi các chất có tính kiềm gây tổn thương thực quản khi pH ≥11 [22]

Các hóa chất gây tổn thương thực quản có tính acid nhưacidhydrochloric, acid sulfuric… có trong chất tẩy bồn cầu, chất tẩy bể bơi lànhững chất có mùi vị khó chấp nhận hơn, kích thích hơn các chất kiềm vì thế

cơ thể có xu hướng loại bỏ sớm khi tiếp xúc Khi tiếp xúc với các chất này cóthể có các biểu hiện trên đường hô hấp như ho, ngạt thở và các triệu chứngtrên đường tiêu hóa Khi trẻ nuốt phải các hóa chất có hoạt tính acid tình trạnghoại tử niêm mạc xuất hiện, hình thành các vết loét chắc, làm cho khả năngthâm nhập acid qua niêm mạc bị hạn chế [23]

Các hoạt chất có tính kiềm thường có trong các chất tẩy rửa, pin… khitiếp xúc với niêm mạc có thể gây các tổn thương hoại tử niêm mạc thực quảnhoặc thấm sâu hơn gây tổn thương lớp dưới niêm mạc và lớp cơ Vết loét

không màu, dễ mủn nát mà dưới đó có quá trình phá hủy như hiện tượng xàphòng hóa các chất béo, biến tính protein và tạo các huyết khối ở mạch máunhỏ vẫn tiếp tục cho đến khi chất kiềm được trung hòa Hiện tượng chảy máu,tắc mạch và phản ứng viêm xảy ra trong vòng 24 giờ đầu Tùy theo mức độbỏng, quá trình viêm sẽ lan qua các lớp cơ và làm thủng thực quản Sau 48giờ, các mạch máu dưới niêm mạc bị tắc dẫn đến hoại tử cục bộ Vi khuẩnkhu trú có thể gây các tổn thương abces trong thành thực quản, tổn thươngnày có thể lan rộng dẫn đến viêm trung thất, rò khí thực-quản hoặc rò thựcquản với động mạch chủ [23]

Sau vài ngày tổ chức hoại tử rụng đi, phù nề giảm xuống và bắt đầuxuất hiện các mạch máu tân tạo, giai đoạn bán cấp và sửa chữa xảy ra từ cuốituần thứ nhất đến hết tuần thứ hai Sẹo hình thành vào tuần thứ ba khi lớp cơniêm và lớp dưới niêm mạc được thay thế bằng các tế bào xơ gây hẹp lòngthực quản Trong giai đoạn này hiện tượng dính làm lòng thực quản hẹp lại và

có thể bị bít tắc, hiện tượng co rút làm thực quản ngắn lại [23]

1.5.3 Hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Trào ngược dạ dày thực quản là bệnh khá thường gặp ở trẻ em, chiếm35-58% Hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em xảy ra do sự giãn

nở thoáng qua của cơ thắt thực quản dưới, đoạn thực quản bụng ngắn vànằm trên cơ hoành, góc His được hình thành ở đoạn nối thực quản – dạ dày

là một góc tù do dạ dày nhỏ và nằm ngang, thực quản ngắn, thoát vị qua khethực quản Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh lý tràongược dạ dày thực quản nặng có thể dẫn đến các tổn thương viêm, hẹp thựcquản [24] Trên thực tế tỷ lệ hẹp thực quản ở bệnh nhân trào ngược dạ dàythực quản nặng chỉ chiếm khoảng 1,5% và thường gặp ở các bệnh nhân bạinão, thoát vị qua khe thực quản, dị dạng đường tiêu hóa bẩm sinh hoặc các

bệnh phổi mạn tính Trong những trường hợp này, trẻ có thể bị hẹp thựcquản, viêm phổi tái diễn, tăng mẫn cảm đường thở và các nhiễm khuẩn hôhấp mạn tính Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có mối tương quan giữatổn thương đường tiêu hóa, hô hấp với mức độ nặng của trào ngược dạ dàythực quản dựa trên các nghiên cứu về mô bệnh học đường hô hấp, thựcquản Mối liên quan giữa mức độ nặng của trào ngược dựa trên kết quả đo

pH thực quản với tổn thương thực quản nặng gặp ở 20%, viêm thực quảnBarrett là 6% trên các bệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản nặng Mức độviêm, hẹp thực quản nặng có liên quan với tình trạng giảm nhu động thựcquản ở các bệnh nhân trào ngược [25]

1.5.4 Hẹp thực quản bẩm sinh

Hẹp thực quản bẩm sinh là bệnh hiếm gặp ở trẻ em, với tỷ lệ 1 trên25.000 – 50.000 trẻ đẻ ra sống, bệnh có xu hướng mắc ở trẻ trai nhiều hơn trẻgái Hẹp thực quản bẩm sinh là hậu quả của các sang chấn, thiếu oxy trong 25ngày đầu của thai kỳ dẫn đến sự phân tách không hoàn toàn của đường dẫnkhí khỏi ruột trước [26] Amae.S và cộng sự ghi nhận thấy có mối liên quangiữa hẹp thực quản bẩm sinh với các bất thường bẩm sinh khác của cơ thể đặcbiệt là teo thực quản ở 17 – 33% các trường hợp [27] Có 3 thể hẹp thực quảnbẩm sinh được ghi nhận đó là hẹp phần màng (esophageal membranes), hẹpphần cơ chun (fibromuscular stenosis) và còn tồn tại dải xơ khí – phế quản(tracheobronchial remnants) trong đó dị tật còn tồn tại dải xơ khí – phế quản

là tổn thương hay gặp nhất gây hẹp đoạn một phần ba dưới thực quản [28].Biểu hiện lâm sàng của hẹp thực quản bẩm sinh phụ thuộc vào vị trí và mức

độ nặng của hẹp Bệnh nhân thường có các biểu hiện của hô hấp kèm theo cácbiểu hiện của tiêu hóa như nuốt khó, nuốt nghẹn ở giai đoạn trẻ bắt đầu ăn bổ

sung Các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm nội soi giúp chẩn đoán vàchọn biện pháp điều trị hẹp thực quản bẩm sinh [26], [27], [28].

1.5.5 Rối loạn nhu động thực quản (Achalasia)

Rối loạn nhu động thực quản là bệnh bất thường thần kinh vận độngthực quản hiếm gặp ở trẻ em Bệnh thường ít gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ trai

có xu hướng mắc bệnh cao hơn trẻ gái Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là0,11/100.000 trẻ [29] Tỷ lệ trẻ có biểu hiện triệu chứng trước 15 tuổi là <5%,thường có liên quan với rối loạn NST 21, viêm thực quản tăng bạch cầu áitoan, bệnh Chagas… Tổn thương tế bào hạch thần kinh chi phối hoạt độngcủa cơ thắt thực quản dưới và thực quản dẫn đến ba đặc điểm chính của bệnh

là tăng trương lực cơ thắt thực quản dưới, cơ thắt thực quản dưới không giãn

nở hoàn toàn trong khi nuốt và rối loạn nhu động thực quản Goldblum J.R vàcộng sự ghi nhận thấy có sự bất thường hạch thần kinh, phá hủy và viêm mạntính tế bào thần kinh lớp áo cơ thực quản ở các mảnh sinh thiết thực quản của

42 bệnh nhân rối loạn nhu động thực quản [30] Sự bất thường của hệ thầnkinh phó giao cảm điều hòa nhu động thực quản cũng được cho là nguyênnhân gây ra bệnh rối loạn nhu động thực quản, tuy nhiên nguyên nhân chínhxác của tình trạng này còn chưa được xác định rõ [31]

Trẻ bị rối loạn nhu động thực quản thường có các biểu hiện nuốt khó,nôn trớ, chậm tăng cân tiến triển tăng dần Trẻ nhỏ có thể có các biểu hiện củaviêm phổi tái diễn, ho về đêm, hội chứng hít, khàn tiếng hoặc khó khăn khi ănuống và dễ bị chẩn đoán nhầm với bệnh trào ngược dạ dày thực quản [29]

1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp thực quản ở trẻ em

1.6.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng bệnh hẹp thực quản khá đa dạng, tùy thuộc vàolứa tuổi và nguyên nhân gây hẹp thực quản Các biểu hiện hay được mô tảnhất là:

- Nuốt khó(dysphagia) là tình trạng khó khăn trong khi nuốt, được chia

thành nuốt khó ở họng và nuốt khó ở thực quản Nuốt khó ở họng là tìnhtrạng khó khăn khi đưa thức ăn từ miệng xuống thực quản Biến chứngnguy hiểm nhất của nuốt khó ở họng là sặc thức ăn vào đường thở đe dọatính mạng Nuốt khó ở thực quản là tình trạng khó khăn khi đưa thức ănqua thực quản, tình trạng này có thể do nguyên nhân thần kinh cơ hay tắcnghẽn cơ học Những rối loạn nhu động tiên phát gây nuốt khó ở trẻ em rấthiếm gặp [32] Theo các nghiên cứu trên thế giới, nuốt khó chiếm 25%-45% ở trẻ phát triển bình thường, 30%- 80% ở trẻ rối loạn phát triển Tỷ lệnày ngày càng tăng do tỷ lệtrẻ đẻ non, đẻ thấp cân và phối hợp với cácbệnh khác được cứu sống tăng lên [33], [34], [35] Nhận định dấu hiệunuốt khó trên trẻ em tương đối khó khăn Đa số trẻ có biểu hiện nuốt khóvới các thức ăn rắn tuy nhiên một số trường hợp trẻ có thể nuốt khó với cảcác thức ăn lỏng Nuốt khó là triệu chứng hay gặp ở trẻ bị hẹp thực quản

do hóa chất, biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhuđộng thực quản [36] Tỷ lệ trẻ sau phẫu thuật hẹp thực quản có các biểuhiện tại đường tiêu hóa như nuốt khó, bú kém, nôn gặp ở 80% các trườnghợp, 8% có biểu hiện nuốt nghẹn thức ăn rắn và 12% có viêm phổi tái phát[37] Trong một nghiên cứu khác trên 81 trẻ teo thực quản type 3 đượcphẫu thuật, tỷ lệ trẻ bị hẹp thực quản là 46% trong đó 61% trẻ có biểu hiện

nuốt khó [38] Nuốt khó được ghi nhận ở 50% trẻ hẹp thực quản bẩm sinhtrong nghiên cứu của Michaud L [39].

- Nuốt đau (odynophagia) là tình trạng đau khi nuốt, nguyên nhân có thể ở

miệng, họng hay thực quản Nuốt đau là biểu hiện thường được ghi nhận ởnhững trẻ bị viêm loét miệng họng, abces vùng hầu họng, dị vật thực quản,bỏng thực quản do hóa chất hay viêm, hẹp thực quản ở bệnh nhân tràongược Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng manometry để đánh giá nuốttrên các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật teo thực quản hoặc dò khí-thựcquản ghi nhận thấy 75 – 100% trẻ có biểu hiện nuốt khó (nhu động nhịpnuốt không đều, khó phối hợp khi nuốt) Ở những trẻ này ngoài biểu hiệnnuốt khó còn kèm theo các triệu chứng hô hấp, chậm tăng trưởng, dị vậttiêu hóa do kém hoặc rối loạn nhu động thực quản [20] Cũng trong nghiêncứu này, các tác giả còn ghi nhận thấy 65% trẻ có các biểu hiện đường tiêuhóa như nuốt khó, nuốt đau, chảy nước bọt trong vòng 10 năm đầu đời,biểu hiện này còn duy trì ở 3% bệnh nhân khi đã 18 tuổi

- Nghẹn thức ăn (food impactions) là triệu chứng gặp do dị vật mắc tại thực

quản, thường gặp trong các bệnh gây hẹp thực quản Một số trường hợpcần ăn thêm một lượng thức ăn để có thể đẩy dị vật vượt qua, một số khácphải dùng thuốc hay nội soi lấy dị vật Theo Hurtado C.W, trong tất cả cáctrẻ em có biểu hiện tắc dị vật thực quản cấp tính, thức ăn chỉ chiếm 10%[40] Michaud L và cộng sự trong nghiên cứu với 61 trẻ hẹp thực quảnbẩm sinh, 50% trẻ có biểu hiện nghẹn khi nuốt thức ăn [39]

- Nôn là hiện tượng thức ăn chứa đựng trong dạ dày hoặc ruột bị đẩy ra

ngoài một cách tùy ý hay không, do sự co bóp cơ trơn dạ dày ruột kèmtheo sự co thắt của các cơ vân thành bụng Nôn là một triệu chứng haygặp, nhất là trẻ nhỏ Nôn có thể do nguyên nhân tiêu hóa hoặc ngoài tiêu

hóa [12] Trong bệnh lý hẹp thực quản, triệu chứng nôn được ghi nhận ở40% trẻ hẹp thực quản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud L [39].

- Trớ (Regurgitation) là luồng thức ăn trào ngược đơn thuần sau khi ăn,

không có sự co thắt của các cơ vân mà căn nguyên đơn thuần thường dothực quản [12] Trớ là biểu hiện thường gặp trong các bệnh lý thực quảnnhư trào ngược dạ dày thực quản, rối loạn nhu động thực quản (achalasia)hay hẹp thực quản Nghiên cứu của Legrand C và cộng sự trên 81 trẻ teothực quản type 3 được phẫu thuật, tỷ lệ trẻ có các biểu hiện của trào ngược

dạ dày thực quản như nôn, trớ, nuốt đau lên tới 35% [38]

- Tăng tiết nước bọt (Drooling) là hiện tượng chảy nước bọt không tự chủ

từ miệng Chảy nước bọt do nhiều nguyên nhân như cường tuyến nướcbọt, rối loạn chức năng nuốt, tổn thương thần kinh trung ương và cơ, thiểunăng trí tuệ hay các tổn thương thực quản Trong hẹp thực quản đặc biệt

do hóa chất ăn mòn, tăng tiết nước bọt là biểu hiện khá thường gặp [41]

- Đau ngực là triệu chứng phổ biến ở trẻ, hầu hết lành tính nhưng nó có thể

ảnh hưởng đến các hoạt động và học tập của trẻ, làm trẻ và bố mẹ lo lắng.Đau ngực có thể do bệnh tiêu hóa như hẹp thực quản, trào ngược dạ dàythực quản, bệnh dạ dày, ruột, đường mật và tụy Theo Saleeb S.F và cộng

sự, trong 21 trẻ đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa có 16 trẻ viêm thựcquản (đa số do trào ngược dạ dày thực quản), 4 trẻ viêm dạ dày và 1 trẻ cothắt thực quản [42]

- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn: tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn

khá thường gặp ở trẻ bị hẹp thực quảnđặc biệt nhóm trẻ hẹp thực quản sauphẫu thuật teo thực quản, dò khí-thực quản Trong một nghiên cứu đánhgiá tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp ở các trẻ em bị hẹp thực quản sau phẫuthuật, Cozzi D.A và cộng sự ghi nhận thấy 90% trẻ có vào viện vì nhiễmkhuẩn hô hấp tái diễn Tỷ lệ này là 85% ở nhóm trẻ bú mẹ và giảm xuống

còn 25% khi trẻ 8 tuổi [43] Viêm phế quản phổi và viêm tiểu phế quản làhai bệnh thường gặp có liên quan đến triệu chứng nuốt khó của trẻ Trongnghiên cứu này, 32% trẻ phải sử dụng kháng sinh thường xuyên Khôngchỉ ghi nhận ở triệu chứng nhiễm khuẩn, hình ảnh Xquang phổi bất thườngcũng được ghi nhận ở 36% trẻ có triệu chứng hô hấp mặc dù chỉ có một trẻ

có biểu hiện của giãn phế quản Tăng tính mẫn cảm đường thở liên quanđến tình trạng hẹp thực quản cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu.Tình trạng tăng mẫn cảm đường thở được giải thích có liên quan đến tìnhtrạng hít các chất trong thức ăn trẻ ăn vào mà không được đưa xuống dạdày do tình trạng hẹp thực quản Tỷ lệ trẻ có các biểu hiện ho mạn tính,khó thở kèm theo các triệu chứng nuốt khó do hẹp thực quản lần lượt là19% và 37% cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Legrand C 37%bệnh nhân không có bất kỳ một triệu chứng hô hấp nào nhưng 50% trẻ córối loạn thông khí khi thăm dò bằng đo chức năng hô hấp[38] Biểu hiệntriệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cũng được ghi nhận ở 42% trẻ hẹp thựcquản bẩm sinh trong nghiên cứu của Michaud L [39]

- Suy dinh dưỡng là một trong những biến chứng của hẹp thực quản ở trẻ

em Suy dinh dưỡng do thiếu calo- protein là một tình trạng bệnh lý xảy ra

do khi chế độ ăn nghèo protein và năng lượng, thường kèm theo tác độngcủa nhiễm khuẩn và ngược lại thường tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn pháttriển và làm tình trạng thiếu dinh dưỡng nặng thêm [12]

1.6.2 Cận lâm sàng

- Chụp Xquang thực quản có uống thuốc cảnquang là phương pháp có

độ nhạy cao cho phép phát hiện vị trí, chiều dài và đặc điểm chỗ hẹp, hẹpnhẹ mà có thể bỏ sót khi nội soi hoăc hẹp khít nội soi không qua được.Phương pháp này còn phát hiện được thực quản bị ngắn và thoát vị hoành[44] Chụp thực quản có cản quang có độ nhạy cao hơn nội soi trong phát

hiện các tổn thương hẹp thực quản do chèn ép từ bên ngoài vào hoặc cáctổn thương hẹp do acid dịch vị có đường kính lớn hơn 10mm

Hình 1.1 Hình ảnh Xquang hẹp thực quản [45]

- Nội soi thực quản giúp phát hiện vị trí hẹp so với cung răng trước, đường

kính chỗ hẹp, tình trạng niêm mạc thực quản, dạ dày Nội soi thực quản dạdày không chỉ có giá trị trong chẩn đoán hẹp thực quản mà còn có giá trịtrong điều trị (nong thực quản bằng bóng qua nội soi) và theo dõi tiến triểncủa bệnh Theo nghiên cứu của Michaud L và cộng sự trên 61 trẻ bị hẹpthực quản bẩm sinh, giá trị chẩn đoán của các phương pháp chụp Xquangthực quản uống barit và nội soi thực quản lần lượt là 91% và 82% [39]

Hình 1.2 Hình ảnh nội soi hẹp thực quản [46]

- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Ít có giá trị trong chẩn

đoán hẹp thực quản ở trẻ em

+ Chụp Xquang lồng ngực thẳng, nghiêng khi nghi ngờ hẹp thực quản dokhối chèn ép từ bên ngoài vào

+ Chụp CT scanner: Thường áp dụng ở người lớn hoặc nghi ngờ hẹp thựcquản do các nguyên nhân xâm lấn: khối u

+ Siêu âm nội soi: Giúp chẩn đoán hẹp thực quản bẩm sinh, hẹp thực quản

do chèn ép, xâm lấn của các khối u

- Công thức máu: Đánh giá trình trạng thiếu máu do nôn máu nhiều, mất

máu mạn tính hay các bệnh lý ác tính gây hẹp thực quản do chèn ép

1.7 Điều trị

1.7.1 Nong thực quản bằng bóng qua nội soi

Đây là một phương pháp tương đối an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện,thường được lựa chọn đầu tiên [2], [4], [7] Theo Ngô Phương Minh Thuận,

đa số bệnh nhân cải thiện tốt triệu chứng nuốt nghẹn ngay lần nong đầu tiênvới tỷ lệ là 84,4%, một số bệnh nhân còn lại cải thiện triệu chứng nuốt nghẹnvới mức độ khá (11,7%) và trung bình (3,9%) [7] Số lần nong phụ thuộc vàotừng bệnh nhân Theo Bittencourt P.F (2006), trẻ hẹp thực quản sau bỏng hóachất phải nong thực quản nhiều lần hơn so với trẻ hẹp thực quản do tràongược dạ dày thực quản và sau mổ [19]

khi các biện pháp nong thực quản không mang lại kết quả [47] Phẫu thuật cắt

bỏ thực quản thay thế bằng dạ dày hay đoạn ruột gây tỷ lệ mắc biến chứngcao như suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn hô hấp… và không ổn định trong thờigian dài, vì vậy thường chỉ định cho các trường hợp nong thực quản bằngbóng qua nội soi thất bại [48]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trịhẹp thực quản tại khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại bệnh viện Nhi Trung ương trongthời gian từ01/01/2013 đến 31/03/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Trẻ em dưới 18 tuổi vào viện được chẩn đoán hẹp thực quản dựa trên cácbiểu hiện lâm sàng: có ≥1 trong các biểu hiện sau: nuốt khó, nuốt đau, nuốtnghẹn, tăng tiết nước bọt

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Chụp Xquang thực quản có cản quang và/hoặcnội soi thực quản có hình ảnh hẹp thực quản

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ không có kết quả chụp Xquang và nội soi xác định có hẹp thực quản

- Bệnh nhân/gia đình không hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp với tiến cứu dựa trên khaithác bệnh sử, tiền sử từ cha mẹ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án các bệnh nhânhẹp thực quản dưới 18 tuổi từ 01/01/2013 đến 31/03/2016 của các khoa Tiêuhóa, khoa Ngoại được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện NhiTrung ương

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp thực quản có các thông tin vềbệnh trong hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn trên

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán hẹp thực quản có cácthông tin về bệnh trong các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn đã đưa rađược lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ và hồ sơ của các bệnh nhân vào điều trịhẹp thực quản tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Với bệnh nhi tiến cứu, nghiên cứu viên phỏng vấn cha mẹ trẻ hoặcngười chăm sóc trẻ theo bộ câu hỏi thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu.Mỗi trẻ cũng được khám lâm sàng, làm một số xét nghiệm sinh hóa và huyếthọc theo chỉ định của bác sĩ Với bệnh nhi hồi cứu, nghiên cứu viên trực tiếpthu thập số liệu nghiên cứu từ các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn theomẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.5 Các biến số nghiên cứu:

2.2.5.1 Các thông tin chung

- Tuổi.

- Giới tính.

- Địa dư.

- Thời điểm mắc bệnh.

- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi vào viện.

2.2.5.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng