NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, xét NGHIỆM BỆNH NHI THIẾU máu THIẾU sắt điều TRỊ tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG GIAI đoạn 2015 2016

Người Thầy đã luôn ủng hộ, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và định hướng cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án; Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành

PHẠM THỊ LAN HƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XÐT NGHIÖM BÖNH NHI THIÕU M¸U THIÕU S¾T §IÒU TRÞ T¹I VIÖN HUYÕT HäC TRUYÒN M¸U TRUNG ¦¥NG

GIAI §O¹N 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

KHÓA 2010 – 2016

HÀ NỘI – 2016

PHẠM THỊ LAN HƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, XÐT NGHIÖM BÖNH NHI THIÕU M¸U THIÕU S¾T §IÒU TRÞ T¹I VIÖN HUYÕT HäC TRUYÒN M¸U TRUNG ¦¥NG

Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Đảng ủy, Ban lãnh đạo, các khoa/phòng của Viện Huyết học –Truyền máu Trung ương đã ủng hộ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện đề tài nghiên cứu;

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo đại học, Bộ môn Huyết học –Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo, dạy dỗ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành chương trình học tập và đề tài nghiên cứu;

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS.AHLĐ Nguyễn Anh Trí – Viện trưởng Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Người Thầy đã luôn ủng hộ, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện và định hướng cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án;

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ths – Hoàng Thị Hồng – Cô đã dành cho tôi nhiều tâm sức để hướng dẫn, chỉ bảo sâu sắc và luôn động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án;

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh – Phó viện trưởng, Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu, Trường Đại học Y

Hà Nội – Người Thầy đã ủng hộ, tạo điều kiện và góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án;

Xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ Luận án tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, các thầy, cô giáo đã giúp tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện bản luận án;

Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân và người nhà đã đồng ý tham gia nghiên cứu, giúp tôi thực hiện đề tài của mình;

dành cho tôi tất cả, luôn động viên cổ vũ để tôi học tập, phấn đấu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp của mình như ngày hôm nay.

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bạn thân thiết của tôi, các bạn đã tiếp thêm cho tôi nguồn động viên quý giá, luôn bên tôi cạnh chia sẻ cùng tôi những khó khăn và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt khóa luận của mình.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5 năm 2016

Phạm Thị Lan Hương

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi thực hiện các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình luận án nào trước đây Các thông tin, tài liệu trích trong luận án đã được chỉ rõ nguồn gốc.

Tác giả luận án

Phạm Thị Lan Hương

CRNN : Chưa rõ nguyên nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của dòng hồng cầu 3

1.1.1 Quá trình sinh hồng cầu 3

1.1.2 Quá trình tổng hợp hemoglobin 4

1.1.3 Các chỉ số Hồng cầu trưởng thành ở trẻ bình thường 5

1.2 Quá trình chuyển hóa sắt ở người bình thường 6

1.2.1 Sơ bộ về vai trò của sắt trong cơ thể người 6

1.2.2 Phân bố sắt trong cơ thể 7

1.2.3 Hấp thu sắt 7

1.2.4 Tái hấp thu và thải sắt 7

1.2.5 Vận chuyển sắt và dự trữ sắt 8

1.2.6 Nhu cầu sắt của cơ thể 8

1.2.7 Chuyển hóa sắt 9

1.3 Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em 10

1.3.1 Một số thuật ngữ liên quan thiếu sắt, thiếu máu 10

1.3.2 Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt 10

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của thiếu máu thiếu sắt 11

1.3.4 Điều trị thiếu máu thiếu sắt 13

1.4 Một số nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt tại Việt Nam 14

1.5 Tình hình thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em trên thế giới 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.1 Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm: 18

2.3.2 Thiết bị và dụng cụ 18

2.4 Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá 19

2.4.1 Tế bào máu ngoại vi 19

2.4.2 Sinh hóa máu 20

2.5 Sai số và cách khắc phục sai số 22

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 22

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Phân bố độ tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 25

3.2.1 Lý do vào viện 25

3.2.2 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 26

3.3 Đặc điểm xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu 27

3.3.1 Đặc điểm các chỉ số hồng cầu 27

3.3.2 Đặc điểm các dấu ấn sắt huyết thanh của đối tượng nghiên cứu 28

3.4 Đặc điểm về nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt 29

3.4.1 Một số tiền sử liên quan đến nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 29

3.4.2 Một số nguyên nhân TMTS ở nhóm đối tượng nghiên cứu 30

3.4.3 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt theo giới tính 31

3.4.4 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt theo nhóm tuổi 33

Chương 4: BÀN LUẬN 34

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 34

4.2 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 354.2.1 Lý do vào viện 354.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 354.3 Bàn luận về đặc điểm các chỉ số hồng cầu và dấu ấn sắt huyết thanh 364.3.1 Đặc điểm các chỉ số hồng cầu 364.3.2 Đặc điểm dấu ấn sắt huyết thanh 384.4 Bàn luận về một số nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt và mối liên quan giữa nguyên nhân và một số yếu tố dịch tễ 404.4.1 Một số nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt 404.4.2 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt với giới tính 414.4.3 Mối liên quan giữa nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt với tuổi 42

KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Sự phân bố của các thành phần sắt 7

Bảng 1.2 Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể 8

Bảng 1.3 Ngưỡng đánh giá thiếu máu 12

Bảng 3.1 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 26

Bảng 3.2 Giá trị trung bình các chỉ số của HC trưởng thành và HCL 27

Bảng 3.3 Đặc điểm các dấu ấn sắt huyết thanh 28

Bảng 3.4 Một số nguyên nhân gây TMTS 30

Bảng 3.5 Tỷ lệ các nguyên nhân gây TMTS theo nhóm tuổi 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 24

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 25

Biểu đồ 3.3 Một số lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu 25

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % về mức độ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 27

Biểu đồ 3.5 Phân bố tỷ lệ % các mức nồng độ ferritin 29

Biểu đồ 3.6 Một số tiền sử liên quan đến thiếu máu thiếu sắt 29

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở nữ giới 31 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt theo giới tính32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố ở trong máu so vớingười cùng lứa tuổi cùng giới cùng trạng thái và cùng điều kiện sống (theoWHO) Trên thế giới hiện nay, thiếu máu là một trong những bệnh lý rất phổbiến Thiếu máu có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, không phân biệt giới, đặcbiệt cao hơn nhiều ở đối tượng phụ nữ và trẻ em Ở Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu

ở trẻ em dưới 5 tuổi vùng đồng bằng miền Bắc là 48,5%, ở trẻ em tuổi họcđường vùng đồng bằng miền bắc là 17,7%, vùng núi miền Bắc là 32,7 %(Nguyễn Công Khanh và cộng sự 1989, 1995)

Thiếu máu thiếu sắt là một trong những nguyên nhân hay gặp, chiếmđến 25-35% các trường hợp thiếu máu xảy ra trong những trường hợp mấtmáu lâu ngày, là loại thiếu máu dinh dưỡng phổ biến ở trẻ em [10] Tần sốthiếu máu thiếu sắt rất cao ở trẻ nhỏ, ít hơn ở trẻ lớn, song vẫn còn phổ biến ởtrẻ tuổi học đường Theo WHO 2011, ước tính có trên 2 tỷ người có tình trạngthiếu máu trong đó thiếu máu thiếu sắt chiếm 50%, trên toàn cầu theo các báocáo có khoảng 750 triệu trẻ em trước tuổi tới trường có thiếu máu thiếu sắt và

có thể cao hơn ở các nước đang phát triển [18]

Thiếu máu do thiếu sắt là một bệnh tiềm ẩn, rất phổ biến, để lại nhiềuhậu quả xấu cho cá nhân và xã hội Năm 1968, WHO đưa ra phân loại vàđánh giá thiếu máu, năm 1989 đưa ra bản tuyên bố chung về phòng chốngthiếu máu thiếu sắt Tuy nhiên, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt vẫn còn cao, tốc độgiảm chậm, hệ thống theo dõi đánh giá còn gặp nhiều khó khăn

Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt

Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và đề phòng thiếu máu thiếu sắt ở trẻ

em, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

bệnh nhi thiếu máu thiếu sắt điều trị tại bệnh viện huyết học truyền máu trung ương giai đoạn 2015-2016” với hai mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhi thiếu máu thiếu sắt điều trị tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

2 Bước đầu tìm hiểu một số nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhi điều trị tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của dòng hồng cầu

1.1.1 Quá trình sinh hồng cầu [1]

Quá trình sinh hồng cầu là quá trình tăng sinh và chín của dòng hồngcầu từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng Các tế bào gốc sẽ biệt hóa để tạo racác dòng khác nhau của tế bào máu gọi là các tế bào gốc biệt hóa Các tế bàogốc biệt hóa được nuôi cấy trong môi trường thích hợp sẽ tạo ra các cụm tếbào máu gọi là đơn vị tạo cụm Đơn vị tạo cụm sinh ra dòng hồng cầu gọi làđợn vị tạo cụm hồng cầu (CFE-E)

Tế bào đầu dòng của hồng cầu mà ta có thể nhận biết được là tiềnnguyên hồng cầu do các CFE-E sinh ra trong những điều kiện thích hợp Sau

đó các tiền nguyên hồng cầu sẽ phân chia và biệt hóa qua các giai đoạn sau:

Tiền nguyên hồng cầuNguyên hồng cầu ưa baseNguyên hồng cầu đa sắcNguyên hồng cầu ưa acidHồng cầu lưới

Hồng cầuTrong quá trình sinh hồng cầu, kích thước các tế bào giảm dần, tỷ lệgiữa nhân và bào tương giảm dần Nhân tế bào bị đông đặc và bị đẩy ra ngoài

ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid Đồng thời sự tổng hợp hemoglobintrong bào tương bắt đầu từ giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base sẽ tăng dầnlên Hồng cầu lưới và hồng cầu trưởng thành được tủy xương giải phóng vàomáu ngoại vi.

1.1.2 Quá trình tổng hợp hemoglobin [2, 3]

Mỗi tế bào hồng cầu trưởng thành chứa khoảng 640 triệu phân tửHemoglobin, chiếm 33% trọng lượng hồng cầu Hồng cầu nhận nhiệm vụ vậnchuyển oxy, thực hiện nhiệm vụ này là do hồng cầu chứa đầy huyết sắc tố

Huyết sắc tố còn gọi là Hemoglobin (Hb) là một protein phức có chứa

Fe2+, có chức năng kết hợp với oxy ở phổi rồi đến giải phóng oxy ở tổ chức,nhận CO2 ở tổ chức đưa về phổi Ngoài ra huyết sắc tố còn có chức năng làmđệm trung hòa ion H+

Hb là đại phân tử có 4 dưới đơn vị, mỗi dưới đơn vị là một globin kếthợp với nhân hem:

+ Hem có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyron liên kết với

ion Fe2+ ở trung tâm Nhờ ion Fe2+ này mà Hb có thể gắn và nhả O2

+ Globin: là một chuỗi polypeptid Có nhiều loại globin thuộc hai họ là

α và họ không α

1.1.2.1 Tổng hợp globin

Globin được tổng hợp dựa trên khuôn mẫu gen globin Họ α Globin (α

và „) có chứa 141 acid amin được quy định bởi 2 gen trên nhiễm sắc thể số 16

và họ không α Globin (β, γ, δ, ε) có chứa 146 acid amin do 1 gen trên nhiễm) có chứa 146 acid amin do 1 gen trên nhiễmsắc thể số 16 quy định Ở người bình thường có sự cân bằng về số lượngchuỗi α Globin và không α Globin để có thể tạo thành Hb có 4 dưới đơn vị

1.1.2.2 Tổng hợp Hem

Là quá trình hình thành các vòng porphyrin, quá trình gắn Fe2+ vàovòng porphyrin ở ty lạp thể nhờ các men glutation khử

1.1.2.3 Các yếu tố cần thiết trong quá trình tạo hồng cầu [4]

Sắt và các muối khoáng khác như đồng, coban, molypđen, kẽm đều

tham gia tạo hồng cầu, trong đó sắt là quan trọng nhất vì nó là thành phần cấutạo Hemoglobin

Các protein: Đóng vai trò cơ bản trong cấu tạo hồng cầu vì nó tạo thành

chất nucleoprotein của nhân hoặc bào tương hồng cầu non Ngoài ra proteincòn là chất globin của huyết sắc tố, vòng tetrapyrol của Hem Một số acid amincũng có vai trò trong tạo máu: tyrophan, lyzin, methionin, glycin, cystin

Các vitamin: Có 2 vitamin tác dụng quan trọng trong tạo hồng cầu là

acid folic và vitamin B12 Một số khác như vitamin C tham gia vào quá trìnhhấp thu sắt và chuyển hóa acid folic Vitamin B2 và B6 tham gia tổng hợphuyết sắc tố

1.1.3 Các chỉ số Hồng cầu trưởng thành ở trẻ bình thường [5]

 Số lượng hồng cầu (HC)

- Thay đổi tùy theo tuổi, nhất là trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi Trẻ mới sinh

có số lượng HC rất cao, khoảng 4,5-6 T/l Sau đó số lượng hồng cầu giảmnhanh vào ngày thứ 2-3, lúc bắt đầu xuất hiện hiện tượng vàng da sinh lý, dohồng cầu bị vỡ, đến hết thời kỳ sơ sinh số lượng hồng cầu khoảng 4-4,5 T/l

- Trẻ dưới 1 tuổi, số lượng hồng cầu giảm, nhất là từ 6-12 tháng chỉkhoảng 3-3,5 T/l Nguyên nhân là ở thời kỳ này trẻ lớn nhanh, sự tạo máuchưa được đáp ứng, nhu cầu tạo máu cao, dễ thiếu 1 số yếu tố tạo máu Vì thếhiện tượng này được gọi là thiếu máu sinh lý

- Trên 1 tuổi, số lượng hồng cầu dần ổn định, trên 2 tuổi số lượng xấp

xỉ 4,0 T/l

 Thể tích trung bình hồng cầu

MCV = Thể tích khối hồng cầu * 1000/ số lượng hồng cầu

Bình thường 80-100 fl

 Số lượng Hb

- Trẻ sơ sinh những ngày đầu sau sinh Hb cao 170 - 190 g/l, sau đó giảm dần

- Trẻ dưới 1 tuổi, Hb giảm, nhất là 6-12 tháng còn 110-120 g/l

- Trên 1 tuổi, Hb tăng dần, trên 3 tuổi bắt đầu ổn định là 130-140g/l

 Lượng huyết cầu tố trung bình hồng cầu

 Độ phân bố về kích thước hồng cầu (RDW)

- Độ thay đổi của kích thước và hình dạng hồng cầu Giá trị này càng cao

có nghĩa là kích thước hồng cầu thay đổi càng nhiều

- Giá trị bình thường: 11-14%

- >14%: hồng cầu to nhỏ không đều

1.2 Quá trình chuyển hóa sắt ở người bình thường [7]

1.2.1 Sơ bộ về vai trò của sắt trong cơ thể người

Sắt là yếu tố cần thiết cho sự sống, tuy lượng sắt rất ít trong cơ thể Trong

cơ thể, sắt có mặt ở tất cả các tế bào, với nhiều chức năng, như vận chuyểnoxy từ phổi tới các tổ chức dưới dạng hemoglobin (Hb), tăng cường oxy ở tổchức cơ bắp dưới dạng myoglobin, đóng vai trò vận chuyển trung gian cácchất điện tử trong tế bào dưới dạng cytochrom, rất quan trọng trong hô hấp tếbào, và còn là một thành phần không thể thiếu được trong các phản ứngenzym ở các tổ chức

1.2.2 Phân bố sắt trong cơ thể

Sự phân bố của các thành phần sắt như sau:

175mg

320mg50mg

200mg10mg

65%4%0,3%Sắt Không

hem

Vận chuyển

3-4mg0,6-1,2g

0,1%30%

1.2.3 Hấp thu sắt

Thức ăn là nguồn cung cấp sắt cho cơ thể Sự hấp thu sắt được thực hiệnbắt đầu ngay ở dạ dày, tiếp theo ở ruột non, nhất là ở tá tràng và hỗng tràng Sắt trong thức ăn thường ở dạng Fe+++, sắt chỉ hấp thu được ở dạng Fe++.Pepsin ở dạ dày tách sắt ở hợp chất hữu cơ, tạo thành các polypeptid, cácamin có gắn sắt Acid clohydric khử Fe+++ thành Fe++ dễ hấp thu Một phầnsắt được hấp thu qua tế bào vào tuần hoàn nhờ gắn vào transferrin Phần sắtcòn lại trong tế bào gắn vào một apo-protein, để cho ferritin

Sự hấp thu sắt sẽ tăng lên khi dự trữ sắt giảm, khi thiếu máu, khi có thai

và cho con bú Ngược lại sự hấp thu sắt giảm khi thừa sắt, sau khi truyền máunhiều lần hay tiêm hoặc uống chế phẩm sắt Sự hấp thu sắt ở thức ăn còn phụthuộc vào lượng sắt có trong thức ăn và khả năng hấp thu sắt của thức ăn

1.2.4 Tái hấp thu và thải sắt

Bình thường chu kỳ sắt trong cơ thể được coi như là một chu kỳ kín Ở

cơ thể trưởng thành, 95% nhu cầu sắt để tái tạo hồng cầu được lấy từ sắt dophân hủy hồng cầu già, chỉ có 5% lượng sắt để tái tạo hồng cầu lấy từ hấp thusắt ở thức ăn Ở trẻ nhỏ, 70% nhu cầu sắt để sử dụng tạo hồng cầu lấy từ pháhủy hồng cầu già và 30% nhu cầu sắt lấy từ nguồn gốc thức ăn

Lượng sắt thải ra ngoài rất ít, một nửa theo phân, mật và các tế bào ruộtbong ra; phần khác mất qua nước tiểu, mồ hôi và các tế bào bong ra từ da,

niêm mạc, móng, tóc Đối với phụ nữ còn mất sắt qua chu kỳ kinh nguyệt.

1.2.5 Vận chuyển sắt và dự trữ sắt

1.2.5.1 Vận chuyển sắt

Sắt được vận chuyển bởi transferrin là một protein được tổng hợp tạigan, có nửa đời sống khoảng 8-10 ngày Một phân tử transferrin có thể gắnvới hai phân tử sắt Sau khi tách ra, transferrin tiếp tục gắn với các nguyên tửsắt mới Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội

mô Chỉ có một lượng sắt nhỏ được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hóahàng ngày

1.2.5.2 Dự trữ sắt

Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bàocủa hệ liên võng nội mô Một phần nhỏ sắt được giải phóng ra từ sự phân hủyhemoglobin sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thựcbào dưới dạng ferritin và hemosiderin Lượng dự trữ này nhiều hay ít phụthuộc vào tình trạng và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể

1.2.6 Nhu cầu sắt của cơ thể

Nhu cầu sắt ở trẻ em tùy thuộc vào sự phát triển cơ thể và sự mất sắt Cơthể có sự cân bằng sắt, do đó nhu cầu hấp thu sắt phải đảm bảo sự phát triển

cơ thể và sự mất sắt

Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể như sau (theo WHO)

Bảng 1.2 Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể (theo WHO)

Chuyển hóa sắt là một vòng xoắn khép kín và có hiệu quả cao làm mấtrất ít sắt và do đó cần rất ít sắt từ bên ngoài Biện pháp sử dụng sắt có hiệuquả diễn ra như sau:

- Đại thực bào ở gan, lách và tủy xương bắt các hồng cầu già đã có đờisống đạt 120 ngày Hb được cắt ra các thành phần khác nhau và sắtđược dự trữ dưới dạng Ferritin và Hemosiderin

- Các tế bào tiền thân dòng hồng cầu tại tủy xương xuất hiện xung quanhđại thực bào và bắt Ferritin từ các tế bào này bằng hiện tượng thực bào.Sắt mới được dự trữ sẽ được trao đổi trước

- Đại thực bào tại tủy xương và lách loại bỏ Ferritin và hemosiderin thừakhỏi hồng cầu

- Transferrin là phương tiện vận chuyển sắt trung gian từ đại thực bào vàniêm mạc ruột tới các tế bào dòng hồng cầu chưa trưởng thành và phânphối đến nơi dự trữ ở gan và các tế bào nhu mô khác

1.3 Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

1.3.1 Một số thuật ngữ liên quan thiếu sắt, thiếu máu [18]

 Thiếu máu dinh dưỡng: Là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng

hemoglobin trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một haynhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu, bất kể donguyên nhân gì

 Tình trạng sắt: Bao gồm các giai đoạn kế tiếp nhau từ thiếu sắt kết

hợp thiếu máu, đến thiếu sắt không thiếu máu, tình trạng sắt bìnhthường với lượng dự trữ sắt khác nhau, và cuối cùng là thừa sắt

 Thiếu sắt: Là tình trạng sắt dự trữ bị cạn kiệt, cơ thể không thể huy

động sắt từ nguồn dự trữ, ảnh hưởng đến cung cấp sắt cho các mô(hồng cầu) Giai đoạn nặng hơn gây thiếu máu do thiếu sắt

 Thiếu máu do thiếu sắt: Là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất,

xảy ra cùng một lúc tình trạng thiếu sắt và thiếu máu

1.3.2 Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt [7]

Nguyên nhân thiếu sắt thường liên quan đến chuyển hóa sắt Có thể phânthành 4 loại nguyên nhân chính:

- Cung cấp sắt thiếu: chế đọ ăn thiếu sắt như thiếu sữa mẹ, ăn bột nhiều

và quá sớm, thiếu thức ăn nguồn gốc động vật Đẻ non, thiếu cân, sinhđôi, mẹ chảy máu trước đẻ cũng làm cho lượng sắt được cung cấp quatuần hoàn rau thai ít

- Do hấp thu kém như giảm độ toan dạ dày, tiêu chảy kéo dài, hội chứngkém hấp thu, dị dạng dạ dày ruột

- Mất sắt quá nhiều do chảy máu từ từ qua đường tiêu hóa như loét dạdày-tá tràng, giun móc, polyp ruột, viêm túi thừa meckel, chảy máuđường sinh dục hay chảy máu mũi mạn tính

- Nhu cầu sắt cao ở các giai đoạn trẻ lớn nhanh như dậy thì, đẻ non, tuầnhành kinh mà cung cấp không tăng

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của thiếu máu thiếu sắt

- Giai đoạn 2: Đã cạn sắt dự trữ và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa

có biểu hiện rõ tình trạng thiếu máu, có triệu chứng của nguyên nhângây thiếu sắt; bắt đầu có triệu chứng của thiếu sắt như: mất tập trung,mệt mỏi…

- Giai đoạn 3: Thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu

- Niêm mạc môi, má, lưỡi và kết mạc mắt nhợt

- Móng tay có khía, dễ gãy, teo niêm mạc, mất gai lưỡi, tóc khô ráp…

- Trẻ mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi tăng và khó thở xuấthiện khi gắng sức, thậm chí xỉu Trẻ chán ăn, ít hoạt động, ngừng tăngcân hay rối loạn tiêu hóa Ở lứa tuổi đi học thường học sút kém do kémtập trung

- Nếu thiếu máu nặng, kéo dài có thể có các ảnh hưởng đến huyết độngnhư: mạch nhanh, huyết áp hạ, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng

1.3.3.2.Các chỉ số đánh giá thiếu máu thiếu sắt

Xét nghiệm xác định mức độ và tính chất thiếu máu

- Ngưỡng đánh giá thiếu máu (WHO, 2001) [19]

Bảng 1.3 Ngưỡng đánh giá thiếu máu

6,837,137,45

0,330.340,36

Từ 15 tuổi

Nam

Nữ

130120

8,077,45

0,390,36

Khái niệm “ngưỡng” được áp dụng cho những vùng dân cư sống ở độ caongang mức nước biển, nếu hàm lượng Hb dưới giới hạn này coi là thiếu máu.Với vùng dân cư sống ở những vùng cao hơn mực nước biển, cứ 1000kmcao hơn thì ngưỡng được tăng lên 10 g/L

- Tính chất thiếu máu:

 Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV< 80fl, MCH < 28pg, MCHC< 300 g/L

 Kích thước hồng cầu không đều: RDW > 14%

 Xét nghiệm đánh giá mức độ thiếu sắt [19, 22, 23]

- Sắt huyết thanh

- Ferritin huyết thanh: Là chỉ số đánh giá kho dự trữ sắt của cơ thể, nó

cung cấp một thông tin có giá trị về tình trạng sắt dự trữ

- Transferrin

- Độ bão hòa transferrin (TfS- Transferin saturation): là tỷ lệ % các

vị trí transferin đã được gắn với sắt

- UIBC (Unsaturation Iron Binding Capacity- sắt chưa bão hòa huyết

thanh): Là lượng sắt còn có khả năng gắn tiếp lên Tf ( khả năng gắn

sắt tiềm tàng của Tf)

- TIBC (Total Iron Binding Capacity - Khả năng gắn sắt toàn phần): Là

tổng lượng sắt có thể gắn tối đa trên Tf

TIBC = UIBC + sắt huyết thanh

- Transferin receptor hòa tan (Soluble Transferin Receptor – sTfR):

phản ánh nhu cầu sử dụng sắt của tế bào dòng HC ở mức độ tế bào

 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt

- Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng giúp phát hiện các nguyên nhân gâychảy máu ở đường tiêu hóa

- Xét nghiệm phân: tìm hồng cầu trong phân, trứng giun móc

- Siêu âm bụng, chụp đồng vị phóng xạ: viêm túi thừa meckel

- Siêu âm phụ khoa: xác định nguyên nhân gây rong kinh

1.3.4 Điều trị thiếu máu thiếu sắt [7]

1.3.4.1 Bổ sung sắt

 Cho trẻ uống các muối sắt, các muối Fe hóa trị 2 dễ hấp thu

 Liều lượng có hiệu quả: 4-6 mg sắt nguyên tố/kg/ngày chia 2-3 lần, uốnggiữa 2 bữa ăn

 Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt sau 5-10 ngày:

- Tỷ lệ hồng cầu lưới sẽ tăng

- Lượng Hb tăng 2,5-4,0 g/l/ngày và sau 10 ngày Hb tăng 1,0-1,5g/l/ngày

 Trong trường hợp không uống được hay không hấp thu được thì dùngđường tiêm

1.3.4.2 Truyền máu

 Hb < 50 g/L

 Cần nâng nhanh lượng Hb lên (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng)

 Suy tim do thiếu máu nặng

1.3.4.3 Điều trị nguyên nhân

 Điều chỉnh chế độ ăn thích hợp với lứa tuổi

 Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt.

 Điều trị các nguyên nhân gây mất máu mạn tính

1.4 Một số nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt tại Việt Nam [11, 12, 13]

Hiện nay, tại Việt Nam đề tài về thiếu máu thiếu sắt đã được nhiều tácgiả nghiên cứu và đăng tải trên các cuốn tạp chí y học Việt Nam, tạp chí y họcthực hành hay được xuất bản trong các cuốn sách chuyên đề về Huyết học –Truyền máu

Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Loan, nghiên cứu về: “Tầm soát thiếu

máu thiếu sắt ở trẻ em” tại khoa nhi bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang

năm 2010 cho kết luận thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em trong nghiên cứu hiện nayvẫn còn cao, nhất là ở nhóm trẻ 6-24 tháng tuổi (39%) và chất lượng chế độ

ăn dặm liên quan rõ rệt với thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em

Còn theo tác giả Đinh Thị Kim Điệp và CS, nghiên cứu về Thiếu máu

thiếu sắt ở bệnh nhân dưới 5 tuổi tại khoa nhi bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2009 cho thấy bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt chiếm

8,6% bệnh nhân dưới 5 tuổi vào điều trị tại khoa Trong đó bệnh nhân 6-24tháng gặp nhiều nhất chiếm 66,9% và chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ(75,0%) Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là da xanh (95,3%), quấy khóc(87,2%) và biếng ăn (70,9%) Ngoài ra tác giả còn chỉ ra các yếu tố liên quanvới thiếu máu thiếu sắt là còi xương, đẻ non, thiếu sữa mẹ và cho ăn bổ sungkhông đúng

Ở một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Tiến Dũng năm 2004 khi

nghiên cứu về “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu máu

thiếu sắt ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai” thì tỷ lệ thiếu máu thiếu

sắt ở trẻ em nằm viện là 50,6%, tỷ lệ này cao hơn ở trẻ dưới 2 tuổi là 70%, còn

ở trẻ từ 2-14 tuổi là 47,9%, tỷ lệ mắc ở trẻ gái cao hơn ở trẻ trai tương ứng là56% và 48,2% Đồng thời tác giả cũng đưa ra kết luận các yếu tố nguy cơ liênquan đến thiếu máu thiếu sắt là chế độ dinh dưỡng không đầy đủ sắt dễ hấp thu

và nhiễm ký sinh trùng đường ruột trong đó đặc biệt là nhiêm giun móc.

1.5 Tình hình thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em trên thế giới [6, 18]

Thiếu máu thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng phổ biến ở trẻ em.Theo tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em là rất cao, nhất làcác nước đang phát triển: Nepal 68,8%, Pakistan 65%, Ấn Độ 53%, SriLanKa52,3%, Kazakhstan 50,1%, Indonesia 45%, Trung Quốc 37,9%, Maroocs35%, Philipin 31,8%, Hoa Kỳ 3-20%, Hàn Quốc 15%

Theo WHO 2011, ước tính có trên 2 tỷ người có tình trạng thiếu máutrong đó thiếu máu thiếu sắt chiếm 50%, trên toàn cầu theo các báo cáo cókhoảng 750 triệu trẻ em trước tuổi tới trường có thiếu máu thiếu sắt và có thểcao hơn ở các nước đang phát triển

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu trong đề tài này là 60 bệnh nhi được chẩn đoánthiếu máu thiếu sắt và được điều trị tại viện huyết học truyền máu trungương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

- Chẩn đoán thiếu máu theo WHO

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang và hồi cứu

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Thông tin chung về bệnh nhân

Tuổi, giới, địa chỉ, ngày nhập viện

2.2.2.2 Thông tin lâm sàng

- Tiếng thổi tâm thu thiếu máu

- Suy tim do thiếu máu

- Các triệu chứng khác định hướng nguyên nhân: xuất huyết, rong kinh,đau bụng thượng vị…

2.2.2.3 Các chỉ số cận lâm sàng cần nghiên cứu:

 Các chỉ số xét nghiệm về hồng cầu trong máu ngoại vi:

- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) (g/L)

- Độ phân bố về kích thước hồng cầu (RDW) (%)

- Chỉ số hồng cầu lưới (RET) (G/l)

 Các chỉ số hóa sinh về dấu ấn sắt huyết thanh

- Sắt huyết thanh (µmol/l)

- Ferritin (ng/ml)

- Transferrin (Tf) (mg/dl)

- Độ bão hòa transferin (TFS) (%)

- Định lượng transferrin receptor hòa tan (sTfR) (mg/l)

- Khả năng gắn sắt toàn thể (TIBC) (µmol/l)

- Định lượng sắt chưa bão hòa huyết thanh (UIBC) (µmol/l)

2.2.2.4 Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân

- Nội soi dạ dày tá tràng

- Nội soi đại trực tràng

- Siêu âm sản phụ khoa

- KST đường ruột

- Tìm hồng cầu trong phân

2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu:

2.3.1 Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm:

 Đối với xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: lấy 2ml máutĩnh mạch vào ống nghiệm nhựa có chứa sẵn chất chống đông EDTA(1mg/ml)

 Đối với xét nghiệm hóa sinh xác định các dấu ấn huyết thanh: lấy 3mlmáu tĩnh mạch có chứa sẵn chất chống đông Heparin

2.3.2 Thiết bị và dụng cụ

 Máy đếm tế bào tự động XT 2000i (Sysmex – Nhật Bản): dùng để làmcác xét nghiệm về các chỉ số của hồng cầu trưởng thành, tỷ lệ và số

lượng hồng cầu lưới.

 Máy xét nghiệm sinh hóa Hitachi 902 (Nhật): dùng để xét nghiệm cácdấu ấn sắt huyết thanh

 Máy ly tâm

 Ống nghiệm

Cùng một số các hóa chất và thiết bị, dụng cụ khác

2.4 Các kỹ thuật áp dụng và tiêu chuẩn đánh giá

Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình chuẩn đangđược áp dụng tại phòng xét nghiệm Tế bào và Sinh hóa, Viện huyết họctruyền máu Trung ương

2.4.1 Tế bào máu ngoại vi.

Các chỉ số HC theo tiêu chuẩn hằng số sinh người Việt Nam 2003 vàDiagnostics Hematology 1998

 Đánh giá mức độ thiếu máu theo WHO, 2001