ĐÁNH GIÁ mức độ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH và mức độ độc lập TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY của BỆNH NHÂN NHỒI máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

PHẠM THỊ BÌNHĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁ

PHẠM THỊ BÌNH

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG

ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 – 2016

HÀ NỘI – 2016

PHẠM THỊ BÌNH

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH VÀ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, em xin bày tỏlòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu nhà trường, Phòng đào tạo đại học Trường Đại học Y HàNội, cô chủ nhiệm và thầy giáo vụ khối đã tạo môi trường học tập và sinh hoạttrong môi trường tích cực, lành mạnh cho em và các bạn trong sáu năm qua Thầy Trưởng Bộ môn Thần Kinh, cô giáo vụ Bộ môn cùng toàn thể cácthầy cô trong Bộ môn đã mang lại cho em những kiến thức chuyên môn quýbáu, những lời khuyên bổ ích và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quátrình hoàn thành luận văn

Các cán bộ nhân viên y tế và bệnh nhân tại các khoa phòng của Bệnhviện Lão Khoa Trung Ương đã hỗ trợ em trong quá trình học tập và thu thập

số liệu nghiên cứu khoa học

Đặc biệt em xin trân trọng cảm ơn đến TS.BS Nguyễn Thanh Bình,người đã bỏ nhiều thời gian và công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo emnhững bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học Em xin ghi nhớnhững lời dạy bảo và động viên của cô

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã giúp đỡ emtrong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Phạm Thị Bình

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong khoá luận là trung thực và chưa được ai công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào”

Hà Nội, ngày 11 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Phạm Thị Bình

CLVT : Cắt lớp vi tính

ĐTĐ : Đái tháo đường

CHT : Cộng hưởng từ

NMN : Nhồi máu não

RLCH : Rối loạn chuyển hoá

TB : Trung bình TBMN : Tai biến mạch não

TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới THA : Tăng huyết áp

XHN : Xuất huyết não

SA : Siêu âm

N : Số bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại TBMN 3

1.1.2 Định nghĩa và phân loại NMN 3

1.2 DỊCH TỄ HỌC 3

1.2.1 Trên thế giới 3

1.2.2 Ở Việt Nam 4

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của TBMN 4

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 8

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu 8

1.3.2 Sinh lý tuần hoàn não 9

1.4 SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU NÃO 9

1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 10

1.5.1 Lâm sàng 10

1.5.2 Cận lâm sàng 10

1.5.3 Các thể NMN 12

1.6 MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN NMN………14

1.7 TÌNH TRẠNG ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN NMN 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 23

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 24

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu……… 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 25

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 25

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị bệnh tới khi vào viện 26

3.1.4 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân 27

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo khu vực tổn thương trên phim CLVT-CHT 28

3.2 MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH THEO THANG ĐIỂM NIHSS……… 29

3.2.1.Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS 28

3.2.2 Mức độ thường gặp suy giảm các chức năng thần kinh………29

3.2.3 Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi của bệnh nhân 30

3.2.4 Phân bố điểm NIHSS theo giới tính 31

3.2.5.Phân bố điểm NIHSS theo thời điểm nhập viện………32

3.3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY THEO THANG ĐIỂM BARTHEL 33

3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo điểm Barthel 33

3.3.2 Mức độ thường gặp của sự phụ thuộc từng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel 33

3.3.3 Phân bố điểm Barthel theo nhóm tuổi 34

3.3.4 Phân bố điểm Barthel theo giới tính 35

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 38

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

4.1.2 Đặc điểm về giới 38

4.1.3 Đặc điểm về thời điểm vào viện 39

4.1.4 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân NMN 40

4.1.5 Phân bố bệnh nhân theo khu vực tổn thương nhồi máu trên phim chụp CLVT-CHT sọ não 41

4.2 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH THEO THANG ĐIỂM NIHSS 42

4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS 42

4.2.2 Mức độ thường gặp tổn thương của các chức năng thần kinh theo thang điểm NIHSS 43

4.2.3 Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi 44

4.2.4 Phân bố điểm NIHSS theo giới tính 45

4.2.5 Phân bố điểm NIHSS theo thời điểm vào viện 45

4.3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY THEO THANG ĐIỂM BARTHEL 46

4.3.1 Phân bố bệnh nhân theo điểm Barthel 46

4.3.2 Mức độ thường gặp của sự phụ thuộc từng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel 47

4.3.3 Phân bố điểm Barthel theo nhóm tuổi 48

4.3.4 Phân bố điểm Barthel theo giới 48

4.3.5 Phân bố điểm Barthel theo thời điểm vào viện 49

4.3.6 Phân bố điểm Barthel theo điểm NIHSS 50

KẾT LUẬN 51

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân 27

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo khu vực tổn thương 28

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS………28

Bảng 3.4: Mức độ thường gặp của tổn thương các chức năng thần kinh theo thang điểm NIHSS 29

Bảng 3.5: Điểm NIHSS trung bình theo nhóm tuổi của bệnh nhân 30

Bảng 3.6: Điểm NIHSS trung bình theo giới tính bệnh nhân 31

Bảng 3.7: Phân bố điểm NIHSS theo giới tính bệnh nhân 31

Bảng 3.8: Điểm NIHSS trung bình theo thời điểm vào viện của bệnh nhân 32

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo điểm Barthel 33

Bảng 3.10: Mức độ thường gặp sự phụ thuộc từng hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Barthel 33

Bảng 3.11: Điểm Barthel trung bình theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.12: Điểm Barthel trung bình theo giới tính 35

Bảng 3.13: Điểm Barthel trung bình theo thời điểm nhập viện 36

Bảng 3.14: Phân bố điểm Barthel theo thời điểm nhập viện 36

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính……… 26

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời điểm vào viện 26

Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi của bệnh nhân 30

Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm NIHSS theo thời điểm nhập viện 32

Biểu đồ 3.6: Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi………34

Biểu đồ 3.7: Phân bố điểm Barthel theo giới tính của bệnh nhân 35

Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm Barthel theo điểm NIHSS của bệnh nhân 37

DANH MỤC HÌNH Hình1.1 Hình ảnh NMN bán cầu phải 11

Hình 1.2 Hình ảnh bình thường 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

TBMN là một tình trạng bệnh lý nặng thường gặp Hiện nay theo thống kêcủa TCYTTG, TBMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba chỉ sau các bệnhung thư và tim mạch [1] Ở Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y Tế, thống kênăm 2010, TBMN đứng đầu tiên trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnhtật lớn nhất trong nhóm bệnh không lây nhiễm và cũng là 1 trong 10 nguyênnhân gây tử vong cao nhất ở người cao tuổi, chiếm 27% tử vong ở người caotuổi [2]

Theo Gresham, 17% người bệnh TBMN có từ hai loại di chứng trở lên,71% giảm khả năng lao động, 62% giảm các hoạt động xã hội, 51% bị phụthuộc về tự chăm sóc, 38% giảm khả năng giao tiếp [3] TBMN làm một sốlượng lớn bệnh nhân bị phụ thuộc về chức năng sinh hoạt hàng ngày, là gánhnặng cho bản thân bệnh nhân, gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự, trong chương trình phục hồi chứcnăng dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật tái hội nhập xã hội, còn khitìm hiểu nhận thức, nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chươngtrình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại ba tỉnh Thái Bình, Nam Hà,Hoà Bình cho thấy sự tiến bộ của người tàn tật về mặt tinh thần, xã hội và thểchất là đáng ghi nhận, tỷ lệ sức khỏe của người tàn tật được cải thiện là75,5%, người tàn tật có thể tự chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khitham gia vào chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [4]

Yamashita và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độđộc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân TBMMN thấy hai yếu

tố chính ảnh hưởng là chỉ số mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ngaytrước khi tiến hành phục hồi chức năng và khoảng thời gian kể từ khi bệnhkhởi phát đến khi bắt đầu tiến hành phục hồi chức năng [5]

Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NMN luôn cao hơn so với tỷ lệ XHN.Theo Orgogozo, 80% TBMN là NMN, 20% là XHN [6] NMN gây suy giảmcác chức năng thần kinh như ý thức, định hướng, vận động, cảm giác, ngônngữ, khả năng tập trung và phân tán …không nặng nề bằng XHN nhưng lạithường để lại những di chứng nặng nề hơn, ảnh hưởng tới đời sống của bệnhnhân sau khi ra viện hơn Đánh giá tốt những thiếu sót thần kinh, khả năngđộc lập trong sinh hoạt khi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện là một công việc

vô cùng quan trọng để xác định nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân,giúp bệnh nhân giảm thiểu tối đa những di chứng sau này để sớm hòa nhậpvới xã hội sau khi ra viện

Chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh và mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA

1.1.1 Định nghĩa và phân loại TBMN [7],[8],[6],[9]

Theo TCYTTG: “TBMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh donguyên nhân mạch máu não, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờhoặc tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” TBMN được chia làm 2 loại: NMN và XHN

1.1.2 Định nghĩa và phân loại NMN [10],[11],[12],[13],[14]

NMN là TBMN xuất hiện khi có sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoànnão do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não

Phân loại NMN dựa vào sinh lý bệnh học th

eo TOAST chia làm 5 loại:

- Loại 1: NMN do các bệnh mạch máu lớn

- Loại 2: NMN do các rối loạn từ tim

- Loại 3: NMN do các bệnh mạch máu nhỏ

- Loại 4: NMN do các nguyên nhân hiếm gặp

- Loại 5: NMN chưa xác định rõ nguyên nhân

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Theo MacMahon B và Pugh T.F., bất kỳ một sự xem xét dịch tễ học nào

về TBMN cần đánh giá hai yếu tố, đó là sự phân bố của bệnh (gồm tỷ lệ mớimắc và tỷ lệ hiện mắc), chiều hướng bệnh xảy ra về lâu dài và các yếu tố nguy

cơ của bệnh [15]

1.2.1 Trên thế giới

Tỷ lệ mới mắc: Theo thống kê của trung tâm Rochester Minnesota, tỷ lệmới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100.000 dân (Broderick và cộng sự 1991) Ở châu

Á, tỷ lệ mới mắc khá cao ở một số quốc gia như Nhật Bản là 340-523/100.000dân, Trung Quốc là 219/100.000 dân [16].

Tỷ lệ hiện mắc: ở Hoa Kỳ là 794/100.000 dân, Nhật Bản là 3540/100.000 dân,Thái Lan là 690/100.000 dân [7]

Tỷ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong của TBMN đứng hàng thứ 3 chỉ sau các bệnh

lý ung thư và tim mạch [17]

Tần suất các thể lâm sàng: Theo Orgogozo, 80% là NMN, 20% là XHN[6]

1.2.2 Ở Việt Nam

Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.000 dân, ởThanh Oai – Hà Tây là 49/100.000 dân Tỷ lệ hiện mắc ở Hà Nội là105/100.000 dân, ở Thị xã Sơn Tây là 141/100.000 dân, ở Thanh Oai- Hà Tây

là 78/100.000 dân Tỷ lệ tử vong do TBMN ở miền Bắc và miền Trung là21,55/100.000 dân Ở miền Nam tỷ lệ tử vong do TBMN ở một số vùng daođộng từ 28 đến 44/100.000 dân [7]

Tần suất các thể lâm sàng: Theo Lê Đức Hinh và Nguyễn Văn Đăng, tỷsuất giữa XHN và NMN của bệnh nhân nội trú tại khoa Thần kinh Bệnh việnBạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung Ương Huế là 1/2,4 [7],[18]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của TBMN

Các yếu tố nguy cơ được chia làm nhóm nguy cơ có thể thay đổi được vànhóm nguy cơ không thể thay đổi được Công tác dự phòng dựa vào nhómyếu tố nguy cơ có thể thay đổi được mà đưa ra những biện pháp thích hợpnhằm kiểm soát tối đa nguy cơ TBMN

1.2.3.1 Nhóm yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.2.3.1.1 Tăng huyết áp

Theo TCYTTG, THA tâm thu được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg, THA tâm trương khi huyết áp tâm trương ≥90 mmHg [19]

THA là yếu tố nguy cơ thường gặp Khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHgđến 159 mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 mmHg đến 94 mmHg thì 50%gia tăng nguy cơ TBMN Khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/hoặchuyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên thì nguy cơ TBMN tăng 3,1 lần ởnam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết áp bình thường [20],[10] TheoBousser M và Hamin B, THA gây nguy hại 8 lần đối với thiếu máu não cục

bộ và 13 lần đối với chảy máu não [7],[21]

Một số nghiên cứu cho thấy THA làm thúc đẩy quá trình xơ vữa độngmạch [22], làm thành mạch dễ bị tổn thương gây mất sự tự điều hòa cunglượng máu não theo hiệu ứng Bayliss [23]

1.2.3.1.2 Rối loạn chuyển hóa lipid

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làmtăng tỷ lệ TBMN, nhất là NMN cũng như bệnh mạch vành Nghiên cứu củaHachinski và cộng sự cho thấy khi giảm HDL-cholesterol (< 0,9 mmol/l) vàtăng LDL-cholesterol (> 2,3 mmol/l) cộng với THA sẽ gia tăng gấp đôi nguy

cơ TBMN Tuy nhiên nghiên cứu của Framingham đưa ra mối liên quan âmtính giữa tăng cholesterol ở nữ và TBMN [24]

1.2.3.1.3 Đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Honolulu (1987), khi mức đường huyết là 11mmol/l

so với mức đường huyết 6,4 mmol/l thì nguy cơ tương đối của đái tháo đườngvới TBMMN từ 1,4 đến 2 [25]; đồng thời nghiên cứu cũng khẳng định rốiloạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ NMN lên 2 lần so với người bìnhthường [24]

Tỷ lệ mới mắc NMN trên bệnh nhân ĐTĐ tăng theo tuổi, theo độ nặng củaTHA và bệnh tim mạch ĐTĐ kết hợp với THA là nguyên nhân chính gây

NMN ổ khuyết do tắc động mạch xiên của động mạch não giữa, động mạchnão trước, động mạch não sau và động mạch thân nền [26].

1.2.3.1.4 Bệnh tim

Theo J.L.Mas và L.Cabanes khoảng 15-20% NMN là do bệnh van tim.

Theo Framingham, có tới 80,8% TBMN do THA; 32,7% do bệnh mạch vành;14,5% do suy tim; 14,5% do rung nhĩ và chỉ 13,6% do nguyên nhân khác[27]

1.2.3.1.5 Tiền sử TBMN và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua

Khoảng 20% bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua bị TBMNtrong 3 tháng đầu, 50% trong năm đầu tiên và 35-62% trong 2 năm đầu [28].Đồng thời những bệnh nhân có tiền sử TBMN thì có tới 3-22 % sẽ bị tái pháttrong năm đầu tiên và 10-53% bị tái phát trong vòng 5 năm đầu [29]

1.2.3.1.6 Hút thuốc lá

Nguy cơ của hút thuốc lá đối với các thể của TBMN là khác nhau: caonhất với chảy máu dưới nhện (2,2-2,9 lần), trung bình với NMN (1,9 lần) vàthấp nhất đối với chảy máu não (0,7%) [30] Việc tăng số lượng điếu húttrong 1 ngày cũng làm tăng nguy cơ NMN và khi ngừng hút thuốc lá sẽ làmgiảm nhanh chóng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và TBMN [31]

1.2.3.1.7 Uống rượu

Vấn đề rượu có phải là 1 yếu tố nguy cơ của TBMN hay không vẫn còn có

nhiều bàn cãi Mối quan hệ hình J giữa yếu tố này và TBMN đã được ghinhận là có sự gia tăng nguy cơ TBMN ở những người uống rượu trung bình

và nhiều, ngược lại ở người uống ít lại có tác dụng bảo vệ khi so sánh vớingười không uống rượu [24]

1.2.3.1.8 Béo phì

Béo phì là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh không lây nhiễm, tiêu biểu nhưbệnh tim mạch , ĐTĐ type 2, một số bệnh ung thư… Chính vì vậy béo phìcần là một vấn đề cần được quan tâm trong công tác phòng ngừa TBMN Các nghiên cứu đưa ra các ý kiến trái ngược nhau, ở các nước Bắc Mỹ,Châu Âu, Châu Phi cận Sahara thì cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ gây ratất cả các thể của TBMN, nhưng ở Ấn Độ và Trung Quốc lại cho kết quảngược lại [27] Theo Shapper và cộng sự, tăng trên 30% trọng lượng cơ thểthì làm tăng nguy cơ TBMN [32]

1.2.3.2 Nhóm yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

1.2.3.2.1 Tuổi

Theo Lê Đức Hinh, tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996

đến 1997, tuổi trung bình của bệnh nhân là 62 [18] Nguyễn Văn Đăng thống

kê thấy TBMMN ở người dưới 50 tuổi chiếm 55,3%, tuổi 21-40 chiếm 34,8%[33]

1.2.3.2.2 Giới

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau nhưng

cũng có một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ TBMN ở nam cao hơn nữ Theo LêVăn Thính, tỷ lệ nam là 71%, nữ 29% Nghiên cứu của Wong tỷ lệ nam là58,3% và nữ là 41,7% [20],[7],[21],[12]

1.2.3.2.5 Thời tiết

Thời tiết làm ảnh hưởng tới các yếu tố nguy cơ như huyết áp, nồng độcholesterol máu, độ quánh của máu Ngô Đăng Thục thấy NMN hay gặp nhấtvào tháng 10,11, 2, 3 Nguyễn Văn Đăng thấy TBMN hay gặp vào mùa rét[35],[36]

Theo TCYTTG, các yếu tố nguy cơ cần được quan tâm hàng đầu của TBMN là THAvà xơ vữa động mạch, bệnh tim [37].

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu [38],[29],[7],[36]

Não được cấp máu bởi 2 động mạch:

- Động mạch cảnh trong mỗi bên cấp máu cho 2/3 trước của bán cầuđại não tương ứng, gồm 4 nhánh tận là động mạch não trước, độngmạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.Mỗi động mạch não chia làm nhánh nông tạo động mạch vỏ não vànhánh sâu đi vào sâu trong não Hai hệ thống nông, sâu độc lập vớinhau

- Động mạch sống- nền cấp máu cho phần còn lại của bán cầu đại não,thân não và tiểu não Nhánh tận của động mạch sống- nền là 2 độngmạch não sau

Động mạch cấp máu cho não có các hệ thống nối tiếp với nhau, gồm:

- Mạng nối trong và ngoài sọ: nối thông giữa động mạch cảnh trongvới động mạch cảnh ngoài cùng bên qua động mạch mắt

- Mạng nối đáy sọ: nối thông động mạch cảnh trong với động mạchsống- nền qua đa giác Willis Đây là mạch nối quan trọng nhất

- Mạng nối bề mặt vỏ não: các nhánh nông của các động mạch tậnthuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống-nền

1.3.2 Sinh lý tuần hoàn não [39]

Lưu lượng máu não khoảng 700-750 ml/phút (50-55ml/100g não /phút).Bình thường lưu lượng máu não rất ổn định nhờ cơ chế tự điều hòa gọi là hiệuứng Bayliss: với huyết áp trung bình trong khoảng 60-150mmHg, khi huyết

áp tăng thì các mạch máu tự co nhỏ lại và khi huyết áp giảm thì các mạch máulại tự động giãn ra Khi huyết áp đột ngột vượt qua mức giới hạn này thì hiệuứng Bayliss mất tác dụng, lượng máu cung cấp cho não không đảm bảo gây raTBMN

Lưu lượng máu não còn được điều hòa các yếu tố thần kinh và thể dịch:

- Khi nồng độ CO2 tăng hoặc nồng độ ion H+ tăng hoặc nồng độ O2

giảm làm giãn mạch não, lưu lượng máu não tăng lên và ngược lại

- Thần kinh tự chủ: vai trò của hệ thần kinh tự chủ trong điều hòa lưulượng máu não ít quan trọng vì gây hiệu quả không đáng kể

1.4 SINH LÝ BỆNH NHỒI MÁU NÃO

NMN là hậu quả của sự giảm đột ngột lượng máu cung cấp cho một vùngcủa não do tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch cấp máu cho vùng đó

Nguyên nhân của NMN được chia làm các nhóm chính sau:

- Nguyên nhân tại mạch máu não như xơ vữa động mạch não, phìnhtách động mạch não, loạn sản xơ cơ thành mạch, viêm động mạch…

- Nguyên nhân tại nơi khác: mảng xơ vữa, huyết khối ở hệ thống đạituần hoàn, mảnh sùi loét ở van tim …

Tổ chức não sau nơi mạch máu bị tổn thương sẽ xuất hiện những biến đổinhanh hay chậm phụ thuộc vào lưu lượng máu: khi lưu lượng máu não giảmxuống dưới 25ml/100g/phút sẽ xuất hiện triệu chứng thiếu máu não và khidưới 18-20 ml/100g/phút, các tế bào não chết-TBMN xảy ra Trung tâm ổNMN là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100g/phút Vùng xungquanh có lưu lượng máu là 20-25ml/100g/phút- đủ cho tế bào não sống nhưng

không hoạt động, khi được cấp máu đầy đủ trở lại trong vòng vài giờ thì các

tế bào này lại hoạt động bình thường nhưng cũng có nguy cơ dẫn đến XHN.Đây gọi là vùng tranh tối tranh sáng, có ý nghĩa vô cùng quan trọng trongcông tác điều trị bệnh

1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO

1.5.1 Lâm sàng

Lâm sàng NMN biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh, thường là khu trú,xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, hay gặpnhất là liệt nửa người, có thể kèm theo rối loạn cảm giác, thất ngôn, bánmanh, liệt các dây thần kinh sọ não …

Rối loạn ý thức thường không có hoặc nhẹ Rối loạn ý thức nặng chỉ khidiện tổn thương rộng, có thể kèm theo rối loạn tâm thần trong những ngàyđầu, đặc biệt là những bệnh nhân trên 65 tuổi

Không có hội chứng màng não

1.5.2 Cận lâm sàng

- Ngày nay CLVT được xem là phương tiện cận lâm sàng có ý nghĩa lớnnhất trong chẩn đoán TBMN, giúp phân biệt tổn thương NMN với XHN; xácđịnh vị trí, kích thước ổ nhồi máu, ngay cả những ổ nhồi máu nhỏ và ở sâunhư NMN ổ khuyết; đồng thời giúp theo dõi tình trạng phù não

NMN có hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vực tưới máu của động mạch chiphối, tùy thuộc thời gian chụp sớm hay muộn mà hình ảnh NMN trên phimchụp có những biến đổi khác nhau:

+ Tuần đầu: vùng giảm tỷ trọng không rõ bờ, có khi không đồng đều tạimột khu vực

+ Tuần thứ 2: vùng giảm tỷ trọng bờ rõ dần, tỷ trọng trở nên đồng nhất hơn + Sau một tháng: vùng tổn thương giảm tỷ trọng rõ hơn, bờ rõ, kích thướcthu nhỏ dần

- CHT: trong NMN có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 và

có giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt trong trường hợp tổn thương ở vùng hố sau

và thân não, những tổn thương có kích thước nhỏ khó phát hiện được trênphim chụp CLVT

- Chụp mạch não: cho thấy các tổn thương như hẹp tắc mạch não, dị dạngmạch não…

- SA Doppler mạch cảnh: phát hiện hẹp tắc hoặc xơ vữa động mạch cảnhtrong đoạn ngoài sọ, rối loạn dòng máu trong lòng mạch…

- SA tim: phát hiện các bệnh van tim, cục máu đông trong buồng tim, đánhgiá chức năng của tim …

- Điện tâm đồ: phát hiện các rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim, suy tim…

- Và một số xét nghiệm khác giúp phát hiện nguyên nhân

1.5.3 Các thể NMN

Các thiếu sót thần kinh phát hiện được trên lâm sàng phụ thuộc vào vịtrí tổn thương mạch máu [40]

1.5.3.1 NMN lớn

Gọi là NMN lớn khi kích thước ổ nhồi máu trên 75% diện tích khu vực

tưới máu của động mạch não sau, động mạch não giữa và động mạch nãotrước hoặc toàn bộ khu vực động mạch phối hợp với nhau [41],[42]

1.5.3.1.1 Tắc động mạch cảnh

Mù một mắt nếu kèm theo yếu các chi nửa người đối bên

Thiếu sót hỗn hợp cảm giác và vận động một cách đơn lẻ hoặc thiếu sótthuần túy cảm giác hay vận động mặt tay

Khó khăn trong nhận biết, hiểu bằng lời nói

Các triệu chứng đối bên với tổn thương não

1.5.3.1.2 Tắc động mạch não giữa: hay gặp nhất

- Hội chứng động mạch não giữa nông:

Liệt nửa người với ưu thế tay- mặt

Giảm cảm giác nông và sâu nửa người

Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau củađộng mạch não giữa

Nếu tổn thương bán cầu ưu thế: thất ngôn Broca hoặc Wernicke, mất thựcdụng ý vận, hội chứng Gerstmann nếu tổn thương phía sau thùy đỉnh

Nếu tổn thương bán cầu không ưu thế: hội chứng Anton – Babinski (phủđịnh, không chấp nhận nửa người bên liệt), thờ ơ, đôi khi có lú lẫn

- Hội chứng động mạch não giữa sâu:

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác, không có rối loạn thị trường

Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

- Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa: kết hợp triệu chứng của hộichứng động mạch não giữa nông và sâu.

Có thể gây ra hội chứng Dejerine- Roussy

Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay đối bên Bán manh đồng danh đối bên

1.5.3.1.5 Tắc động mạch đốt sống – thân nền

Hội chứng tiểu não và/hoặc liệt các thần kinh sọ

1.5.3.1.6 Nhồi máu cạnh não giữa

Có hội chứng Weber: bên tổn thương liệt dây III, bên đối diện có liệt nửangười

Nhồi máu tiểu não: cuống dưới từ hành não, tổn thương nằm trong hộichứng Wallenberg; cuống giữa từ cầu não, liên quan đến tiền đình

1.5.3.2 Nhồi máu ổ khuyết

Hội chứng liệt nửa người đơn thuần: liệt mặt, chi trên và chi dưới, có hoặckhông hoàn toàn nhưng thường là đồng đều (50%), tay mặt (20%), ở hai chi(18%)

Hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần: cảm giác nóng, đaunhức, tê buốt khó chịu nửa người

Hội chứng rối loạn cảm giác – vận động

Hội chứng rối loạn vận ngôn và vụng về bàn tay: thất điều bàn tay và vậnngôn kết hợp liệt mặt nhẹ, yếu tay, khó nuốt

Hội chứng yếu nửa người thất điều: yếu chi dưới kết hợp thất điều tay châncùng bên

1.6 MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN NMN

Trên thế giới có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ suygiảm chức năng thần kinh của bệnh nhân TBMN nói chung và bệnh nhânNMN nói riêng như thang điểm Glassgow, thang điểm Siriraij, thang điểmOrgogozo… Ngày nay mọi người thường sử dụng nhất là thang điểm NIHSS Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) do Việnnghiên cứu sức khoẻ đột quỵ xây dựng để thuận tiện trong quá trình đánh giábệnh nhân NMN Thầy thuốc chỉ cần 5-10 phút để đánh giá các chỉ số: ý thức,định hướng, đáp ứng với lệnh, quy tụ hai mắt vào một vật, thị trường, cử độngmặt, chức năng vận động tay-chân, cảm giác, ngôn ngữ, phát âm, thất điều,khả năng tập trung và phân tán Từ đó xếp loại bệnh nhân theo các mức độsuy giảm:

- Suy giảm nhẹ: 0-9 điểm

- Suy giảm vừa: 10-14 điểm

- Suy giảm nặng: 15-20 điểm

- Suy giảm rất nặng: >20 điểm

Trong và ngoài nước đã có một số công trình nghiên cứu áp dụng thangđiểm NIHSS ở bệnh nhân NMN

Năm 2011, Vũ Việt Hà thực hiện đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữathang điểm NIHSS và hình ảnh cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân NMN cấp”tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai Năm 2012, có “Nghiên cứu ápdụng thang điểm NIHSS và Orgogozo đánh giá bệnh nhân NMN động mạchnão giữa giai đoạn cấp” tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai của TrầnThị Thanh.

Tác giả Daniel và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu điểm NIHSS trên 624bệnh nhân NMN trong thử nghiệm điều trị tiêu sợi huyết thấy rằng: với điểmNIHSS trong khoảng 16-20 điểm ở bệnh nhân NMN bán cầu não phải có thểtích nhồi máu trung bình là 133ml trong khi ở bán cầu não trái là 102ml [43] Nghiên cứu của Baird và cộng sự (2001) cho thấy khả năng hồi phục củabệnh nhân đột quỵ sau 3 tháng phụ thuộc: thời gian xuất hiện đột quỵ đến thờiđiểm đánh giá, điểm NIHSS và thể tích ổ nhồi máu trên CHT khuếch tán với

độ nhạy 77% và độ đặc hiệu 88% [44]

Kasner nghiên cứu hồi cứu trên 76 bệnh nhân NMN được đánh giá đầy đủđiểm NIHSS và theo dõi mức độ nặng cho thấy có sự tương quan chặt chẽgiữa mức độ nặng của điểm NIHSS và mức độ nặng trên lâm sàng

Theo hướng dẫn điều trị năm 2008 của AHA, bệnh nhân có chỉ định dùngthuốc tiêu sợi huyết trong 3 giờ đầu khi có điểm NIHSS tại thời điểm vào viện

từ 4-20 điểm Những bệnh nhân có điểm NIHSS ≤ 4 có tiên lượng rất tốt vàdùng rtPA có thể không thu được kết quả như mong muốn Bệnh nhân >20điểm có nguy cơ nhồi máu rộng hoặc chảy máu nội sọ [45]

1.7 TÌNH TRẠNG ĐỘC LẬP TRONG SINH HOẠT HÀNG NGÀY CỦA BỆNH NHÂN NMN

NMN gây suy giảm chức năng thần kinh làm bệnh nhân mất đi một số khảnăng để tự chăm sóc bản thân Có khá nhiều thang điểm dùng để đánh giá tìnhtrạng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày như thang điểm Barthel, thang điểmFIM, thang điểm Rankin… Từ đó đề ra kế hoạch phục hồi chức năng càngsớm càng tốt

Thang điểm của Barthel đánh giá sự độc lập của bệnh nhân trong hoạtđộng ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, đại tiện, tiểu tiện, sửdụng nhà vệ sinh, di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại, mức độ bệnh tật

và leo cầu thang Từ đó chia ra 4 mức độ:

- Độc lập hoàn toàn: 85-100 điểm

- Trợ giúp một phần: 60-80 điểm

- Trợ giúp vừa: 45-55 điểm

- Phụ thuộc hoàn toàn: 0-40 điểm

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong phạm vi một tuần sau TBMNthì 68-88% bệnh nhân phải phụ thuộc trong cuộc sống hàng ngày, sau 6 tháng

tỷ lệ những người sống sót cần trợ giúp là 40-53% và sau 1 năm là 33% [46] Nakayama H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quảphục hồi chức năng của bệnh nhân TBMN thấy rằng mức độ độc lập chứcnăng trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi hồi phục tốt hơn người caotuổi [1] Nghiên cứu sự khác nhau trong hồi phục về chức năng theo giới tínhcủa 165 người bệnh sau 1 năm bị TBMN, Wyller T.B và cộng sự cho biếtmức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn nữ giới [47] Yamashita và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độđộc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân TBMN thấy hai yếu tốchính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ngay trước

khi tiến hành phục hồi chức năng và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởiphát tới khi bắt đầu tiến hành phục hồi chức năng [5].

Ở Việt Nam, đa số các tác giả đều cho rằng: Kết quả phục hồi chức năngphụ thuộc vào sự điều trị ban đầu, thời gian bắt đầu được hồi phục và tuổi củabệnh nhân [48],[49],[50]

Theo Nguyễn Văn Đăng, sau TBMN có 15,7% còn cố gắng tự phục vụđược, 33,08% cần sự trợ giúp một phần và 51,15% cần phục vụ hoàn toàntrong sinh hoạt hàng ngày [49]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Đào, mức độ độc lập trong sinh hoạthàng ngày còn phụ thuộc vào kích thước ổ nhồi máu Ổ nhồi máu có kíchthước trên 5 cm có mức độ trợ giúp trung bình trong sinh hoạt hàng ngàychiếm tới 60%, nhiều hơn so với nhóm mà ổ nhồi máu có kích thước nhỏ hơn5cm Bên cạnh đó nghiên cứu còn chỉ ra nhóm tuổi 45-64 có mức độ độc lậptrong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn nhóm tuổi từ 65 trở lên [50]

Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự, với chương trình phục hồi chứcnăng dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật tái hội nhập xã hội, còn khitìm hiểu nhận thức, nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chươngtrình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại 3 tỉnh Thái Bình, Hà Nam,Hòa Bình cho thấy sự tiến bộ của người tàn tật về mặt tinh thần, xã hội và thểchất là đáng ghi nhận, tỷ lệ sức khỏe của người tàn tật được cải thiện là75,5%, người tàn tật có thể tự chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khitham gia vào chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [4]

Theo Jorgensen và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt hàngngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ TBMN nặng hay nhẹ Mức độTBMN càng nặng thì sự hồi phục về chức năng trong sinh hoạt hàng ngàycàng khó khăn [51] Sveen U và cộng sự cũng thấy rằng mức độ độc lập trong

sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng khiếmkhuyết chức năng vận động nhiều hay ít [37].

Ishikawa R và cộng sự cho rằng sự hồi phục khả năng độc lập trong sinhhoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực

và khả năng định hướng của bệnh nhân [52] Pederson P.M và cộng sự khẳngđịnh những bệnh nhân TBMN có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởngtới mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [53]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên.

Bệnh nhân được chẩn đoán TBMN theo TCYTTG: “TBMN là sự xảy rađột ngột các thiếu sót thần kinh do nguyên nhân mạch máu não, thường khutrú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ Các khámxét loại trừ nguyên nhân chấn thương”

Bệnh nhân được xác định TBMN thể NMN dựa vào hình ảnh trên phimCLVT hoặc CHT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các di chứng của chấn thương hoặc các bệnh lý về cơxương khớp

Bệnh nhân có các rối loạn tâm thần và thiếu sót chức năng thần kinh trước

đó không do tai biến mạch máu não

Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn thiết kế nghiên cứu mô tả cắtngang

2.2.2 Cỡ mẫu, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện 60 bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêuchuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, điều trị tại Bệnh viện Lão khoa TrungƯơng trong thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến tháng 3 năm 2016

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Sơ đồ nghiên cứu

Thần kinh

Thang điểm NIHSS

Thang điểm Barthel

Đánh giá cận lâm

sàng

Các chức năng thầnkinh khác

Xét nghiệm

Chẩn đoánhình ảnh

Chẩn đoánhình ảnh khácCLVT/CHT

Tiến hành khám lâm sàng, đánh giá kết quả cận lâm sàng và lượng giá các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn theo bệnh án mẫu với các nội dung sau:

- Xác định tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ

- Ngày vào viện và vào viện vào ngày thứ mấy của bệnh

- Khai thác bệnh sử: khởi phát bệnh đột ngột hay từ từ, hoàn cảnh khởiphát, triệu chứng đầu tiên và các triệu chứng tiếp theo, diễn biến cáctriệu chứng, đã được chẩn đoán và điều trị ở cơ sở y tế trước đó như thếnào…

- Hỏi tiền sử bản thân bệnh nhân để phát hiện các yếu tố nguy cơ thườnggặp như:

+ THA: THA tâm thu là khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg, THA tâmtrương là khi huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (theo TCYTTG)

+ ĐTĐ: Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ năm 2010, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1trong các tiêu chuẩn sau:

Đường huyết bất kỳ >11,1 mmol/l kèm các triệu chứng của tăngđường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

Đường huyết lúc đói (nhịn ăn >8-14 giờ) >7 mmol/l trong cả haibuổi sáng khác nhau

Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose >11,1 mmol/l HbA1c >6,5%

+ RLCH lipid: là tình trạng tăng cholesterol, triglyceride huyết tươnghoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ HDL-C, tăng nồng độ LDL-C làm giatăng quá trình xơ vữa động mạch

+ Các bệnh lý tim mạch: bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim, bệnh cơtim giãn, nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch…

+ Tiền sử TBMN

+ Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: là tình trạng rối loạn chứcnăng não bộ khu trú hoặc chức năng thị giác, xuất hiện đột ngột, kéodài không quá 24 giờ, hồi phục mà không để lại di chứng gì.

+ Thừa cân, béo phì: Theo khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại thừa cân,béo phì cho cộng đồng các nước châu Á (IDI-WPRO 2000), BMI≥23 làthừa cân và ≥25 là béo phì

+ Khai thác tiền sử đặc biệt của các thành viên trong gia đình bệnhnhân, chú trọng tiền sử TBMN

- Khám lâm sàng:

+ Khám thần kinh:

Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm NIHSS về mức độ ý thức, chứcnăng vận nhãn, thị trường, cử động mặt, vận động tay-chân, thất điều,cảm giác, ngôn ngữ, phát âm, khả năng tập trung và phân tán Sau đóxếp loại mức độ suy giảm thần kinh: nhẹ (0-9 điểm), vừa (10-14 điểm),nặng (15-20 điểm), rất nặng (>20 điểm)

Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm Barthel về mức độ độc lậptrong ăn uống, tắm rửa, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, đại tiện, tiểutiện, sử dụng nhà vệ sinh, di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại,mức độ bệnh tật, leo cầu thang Từ đó xếp loại mức độ độc lập: phụthuộc hoàn toàn (0-40 điểm), trợ giúp vừa (45-55 điểm), trợ giúp ít (60-

80 điểm), độc lập hoàn toàn (85-100 điểm)

+ Khám lâm sàng các cơ quan khác: tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, cơ xương khớp, mắt, tai mũi họng…

thận Thu thập các kết quả cận lâm sàng giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoánnguyên nhân và hỗ trợ điều trị của bệnh nhân:

+ CLVT hoặc CHT: chẩn đoán xác định NMN, đánh giá ổ nhồi máu về

vị trí, số lượng, kích thước và các tổn thương phối hợp

+ Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác hỗ trợ chẩn đoán nguyênnhân như: chụp mạch não, siêu âm Doppler động mạch cảnh, siêu âmtim, X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng ….

+ Xét nghiệm công thức máu, hóa sinh máu (chú ý tới nồng độ glucose,cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceride, CK, CK-

MB, Troponin Ths…)

+ Đông máu cơ bản

+ Tổng phân tích nước tiểu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

- Các đặc điểm chung của bệnh nhân:

+ Tuổi

+ Giới

+ Thời điểm vào viện

+ Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật

+ Vị trí tổn thương nhồi máu trên phim chụp CLVT hoặc CHT sọ não

- Các thông số mục tiêu:

+ Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS

+ Mức độ thường gặp suy giảm từng chức năng thần kinh theo thangđiểm NIHSS

+ Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi

+ Phân bố điểm NIHSS theo giới

+ Phân bố điểm NIHSS theo thời điểm vào viện

+ Phân bố bệnh nhân theo điểm Barthel

+ Mức độ thường gặp phụ thuộc từng hoạt động sinh hoạt hàng ngàytheo thang điểm Barthel

+ Phân bố điểm Barthel theo nhóm tuổi

+ Phân bố điểm Barthel theo giới

+ Phân bố điểm Barthel theo thời điểm vào viện.

+ Phân bố điểm Barthel theo điểm NIHSS

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu thu được sẽ được nhập và xử lý theo chương trình thống kê toánhọc theo SPSS 16.0 cho các kết quả dưới dạng giá trị trung bình, độlệch chuẩn, giá trị % và được trình bày ở dạng bảng, biểu đồ hình cột

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Chúng tôi giải thích rõ nội dung và mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân

và người nhà bệnh nhân và chỉ đưa vào danh sách nghiên cứu khi có sựđồng ý của họ

- Các số liệu được nhập và xử lý một cách cẩn thận, khách quan, trungthực để hạn chế sai số trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Có 60 bệnh nhân nhồi máu não tham gia nghiên cứu, qua xử lý số liệuchúng tôi thu được kết quả sau:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

sự chênh lệch giữa các nhóm tuổi là không đáng kể

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính.

Nam; 51.70%

Nữ; 48.30%

Nhận xét: Trong số 60 bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu có 51,7%

số bệnh nhân là nam và 48,3% bệnh nhân là nữ Như vậy, NMN có tỷ lệ gặp ởbệnh nhân nam và nữ là gần như nhau

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị bệnh tới khi vào viện

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời điểm vào viện.

Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện trong tuần đầu tiên của bệnh Sốbệnh nhân vào viện trong thời gian từ ngày 2 đến ngày 7 của bệnh chiếm tỷ lệcao nhất với 48,3%, bệnh nhân vào viện trong 24 giờ đầu.

3.1.4 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân

Bảng 3.1 Một số yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân.

Yếu tố nguy cơ và tiền sử bệnh tật N Tỷ lệ (%)

THA 48 80RLCH lipid 32 53,3Bệnh tim mạch 28 46,7

Hút thuốc 27 45Uống rượu 24 40ĐTĐ 17 28,3Tiền sử TBMN và cơn thiếu máu

não cục bộ thoáng qua của bản thân

17 28,3

Thừa cân-Béo phì 11 18,3

Tiền sử TBMN của gia đình 5 8,3

Nhận xét: THA là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất, chiếm 80% số bệnh nhân.Sau đó là các RLCH lipid (53,3%), bệnh tim mạch (47,7%) và thói quen hútthuốc (45%) và uống rượu (40%)

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo khu vực tổn thương trên phim CLVT-CHT

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo khu vực tổn thương.

Nhận xét : Vị trí hay gặp nhất ở đồi thị và các vùng xung quanh đồi thị với 43,3% và các nhân nền với 35%, còn nhồi máu não ở cuống não và hành não không gặp bệnh nhân nào

3.2 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY GIẢM CHỨC NĂNG THẦN KINH THEO THANG ĐIỂM NIHSS

3.2.1.Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo điểm NIHSS.

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân giảm dần theo mức độ nặng của suy giảm chức

năng thần kinh: số bệnh nhân có suy giảm nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất là 75%,suy giảm vừa chiếm 13,3%, suy giảm nặng chiếm 11,7% và không có bệnhnhân nào suy giảm rất nặng

3.2.2 Mức độ thường gặp của tổn thương các chức năng thần kinh theo thang điểm NIHSS

Bảng 3.4: Mức độ thường gặp của tổn thương các chức năng thần kinh

theo thang điểm NIHSS.

3.2.3 Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.5: Điểm NIHSS trung bình theo nhóm tuổi của bệnh nhân.

Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm NIHSS theo nhóm tuổi của bệnh nhân.