ĐÁNH GIÁ một số yếu tố LIÊN QUAN đến THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM và SO SÁNH kết QUẢ CHUYỂN PHÔI tươi – ĐÔNG LẠNH tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Tuy nhiên, một chu kỳ TTTON gồm nhiều bướckhác nhau và thành công có thể phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như dự trữbuồng trứng, nội mạc tử cung, hệ miễn dịch của người vợ, phác đồ kích th

-*** -NGUYỄN THỊ LINH LAN

§¸NH GI¸ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

§ÕN THô TINH TRONG èNG NGHIÖM Vµ SO S¸NH KÕT QU¶ CHUYÓN PH¤I T¦¥I – §¤NG L¹NH

T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN MẠNH HÀ

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

Lời cảm ơn đầu tiên - cũng là lời cảm ơn sâu sắc nhất em xin gửi tới

TS Nguyễn Mạnh Hà, chủ nhiệm Bộ môn Mô - phôi, trường Đại học Y Hà Nội Thầy là người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận Không chỉ sửa chữa từ những sai sót nhỏ nhất, đưa em vào con đường khoa học, thầy còn là nguồn động lực, là nguồn động viên em trong suốt quá trình học tập năm thứ sáu

Lời cảm ơn thứ hai xin gửi tới toàn thể các thầy cô trong Bộ môn Mô phôi, các anh chị trong Trung tâm hỗ trợ sinh sản và Công nghệ Mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã rất nhiệt tình tạo điều kiện và dành thời gian giúp đỡ em trong quá trình học tập tại Trung tâm để khóa luận có thể tiến hành thuận lợi.

Cám ơn những người bạn, người em đã hết lòng quan tâm, động viên tinh thần để mình có thể hoàn thành khóa luận này.

Và lời biết ơn cuối cùng, con xin gửi tới gia đình thân yêu, đã luôn cổ

vũ, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho con trong mọi hoàn cảnh!

.

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Tác giả khóa luận

Nguyễn Thị Linh Lan

LỜI CAM ĐOAN

Khóa luận này do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Mạnh Hà Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàntoàn chính xác, trung thực và khách quan Nếu sai tôi xin chịu mọi tráchnhiệm về cam đoan này

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Sinh viên

Nguyễn Thị Linh Lan

AFC : Antral Follicle Count / Số nang trứng thứ cấp

AMH : Anti-mullerian Hormone / Hormon kháng ống cận trung thậnCPA : Cryoprotective agents / Chất bảo quản lạnh

FSH : Follicle Stimulating Hormone / Hormon kích nang trứngHTSS : Hỗ trợ sinh sản

ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection / Tiêm tinh trùng vào bào

tương noãnKTBT : Kích thích buồng trứng

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm 3

1.1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm 5

1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON 7 1.2.1 Tuổi vợ 8

1.2.2 Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh 9

1.2.3 Số lượng nang trứng thứ cấp 9

1.2.4 Nồng độ hormon AMH 10

1.2.5 Số lượng và chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 11

1.2.6 Độ dày niêm mạc tử cung 12

1.3 ĐÔNG LẠNH PHÔI 13 1.3.1 Nguyên tắc trữ lạnh mô - tế bào 13

1.3.2 Các phương pháp đông lạnh phôi 14

1.3.3 Xu hướng hiện nay 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lọc 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu 21

2.3 CÁC CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 21 2.3.1 Các chỉ số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 21

2.3.2 Các chỉ số về kết quả TTTON 21

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

3.1.1 Đặc điểm tuổi vợ và thời gian vô sinh 25

3.1.2 Loại vô sinh 26

3.1.3 Nguyên nhân vô sinh 26

3.1.4 Tiền sử điều trị 27

3.1.5 Một số xét nghiệm cơ bản đầu kỳ kinh 28

3.1.6 Tinh dịch đồ 29

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 29 3.2.1 Tuổi vợ và tỷ lệ có thai 29

3.2.2 Thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 30

3.2.3 Loại vô sinh và tỷ lệ có thai 30

3.2.4 Nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai 31

3.2.5 Một số xét nghiệm đầu kỳ kinh và tỷ lệ có thai 32

3.2.6 Loại tinh dịch đồ và tỷ lệ có thai 3334

3.2.7 Số lượng - chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 34

3.3 KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TƯƠI – ĐÔNG LẠNH VÀ ĐẶC ĐIỂM RÃ PHÔI TẠI TRUNG TÂM 35 3.3.1 Noãn, noãn thụ tinh, phôi thu được 35

3.3.2 Chất lượng phôi thu được 3536

3.3.3 Ngày chuyển phôi 36

3.3.4 Số phôi chuyển và chất lượng phôi chuyển 3637

3.3.5 Tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai 38

3.3.6 Một số đặc điểm rã phôi tại trung tâm 3839

4.1.1 Tuổi vợ 4041

4.1.2 Loại vô sinh và thời gian vô sinh 4041

4.1.3 Nguyên nhân vô sinh, tiền sử điều trị, tinh dịch đồ 4142

4.1.4 Các xét nghiệm đầu kỳ kinh 4243

4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM4344 4.2.1 Tuổi vợ, thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 4344

4.2.2 Loại vô sinh, nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai 4445

4.2.3 FSH, AMH, AFC và tỷ lệ có thai 4546

4.2.4 Tinh dịch đồ và tỷ lệ có thai 4647

4.2.5 Số lượng - chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ có thai 4748

4.2.6 Hạn chế của nghiên cứu 4849

4.3 KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI TƯƠI - ĐÔNG LẠNH VÀ ĐẶC ĐIỂM RÃ PHÔI TẠI TRUNG TÂM 4849 4.3.1 Số noãn thu được, tỷ lệ thụ tinh 4849

4.3.2 Số phôi và chất lượng phôi thu được 4950

4.3.3 Đặc điểm chuyển phôi 5051

4.3.4 Tỷ lệ có thai 5152

4.3.5 Một số đặc điểm rã phôi tại Trung tâm 5253

KẾT LUẬN5556

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AFC : Antral Follicle Count / Số nang trứng thứ cấp

AMH : Anti-mullerian Hormone / Hormon kháng ống cận trung thậnCPA : Cryoprotective agents / Chất bảo quản lạnh

FSH : Follicle Stimulating Hormone / Hormon kích nang trứngHTSS : Hỗ trợ sinh sản

ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection / Tiêm tinh trùng vào bào

tương noãnKTBT : Kích thích buồng trứng

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

Bảng 1.1: So sánh giữa đông chậm và thủy tinh hóa 16

Bảng 2.1: Đồng thuận về hệ thống đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia 23

Bảng 2.2: Bảng tính thống kê giữa yếu tố tác động tỷ lệ có thai sinh hóa 24

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi vợ và thời gian vô sinh 25

Bảng 3.2: Tiền sử điều trị vô sinh 27

Bảng 3.3: Một số xét nghiệm cơ bản đầu kỳ kinh 28

Bảng 3.4: Tuổi vợ và tỷ lệ có thai 29

Bảng 3.5: Thời gian vô sinh và tỷ lệ có thai 30

Bảng 3.6: Loại vô sinh và tỷ lệ có thai 3031

Bảng 3.7: Nguyên nhân vô sinh và tỷ lệ có thai 31

Bảng 3.8: FSH đầu kỳ kinh và tỷ lệ có thai 32

Bảng 3.9: AMH đầu kỳ kinh và tỷ lệ có thai 3233

Bảng 3.10: AFC và tỷ lệ có thai 33

Bảng 3.11: Loại tinh dịch đồ và tỷ lệ có thai 3334

Bảng 3.12: Số phôi chuyển và tỷ lệ có thai 34

Bảng 3.13: Số phôi độ I chuyển và tỷ lệ có thai 3435

Bảng 3.14: Noãn, noãn thụ tinh, phôi thu được 35

Bảng 3.15: Chất lượng phôi thu được 3536

Bảng 3.16: Ngày chuyển phôi 36

Bảng 3.17: Số phôi chuyển trong các chu kỳ 3637

Bảng 3.18: Số phôi chuyển trung bình và chất lượng phôi chuyển 37

Bảng 3.19: Đặc điểm phôi trữ lạnh 3839

Bảng 3.20: Đặc điểm phôi rã nuôi qua đêm 39

Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh 26

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân vô sinh 26

Biểu đồ 3.3: Tinh dịch đồ 29

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai 38

Biểu đồ 3.5: Chất lượng phôi trước đông - sau rã - chuyển phôi 3940

Danh mục hình DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn .7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị vô sinh không chỉ đơn thuần là một lĩnh vực Y học mà còn làvấn đề xã hội quan tâm đặc biệt Quyền được sinh sản là quyền bình đẳng củamỗi người và con cái là kết quả tình yêu cha mẹ, mỗi một cặp vợ chồng hiếmmuộn đều chịu nhiều áp lực tâm lý và sức ép này nặng nề hơn nữa từ nhữnggia đình và xã hội còn trong hệ tư tưởng truyền thống Á Đông rất coi trọngviệc nối dõi tông đường như Việt Nam Do đó, điều trị vô sinh là một côngviệc mang nhiều tính nhân văn Hiện nay, công nghệ hỗ trợ sinh sản (HTSS)

đã và đang phát triển mạnh mẽ và thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đóngvai trò quan trọng

Trải qua 38 năm kể từ khi em bé đầu tiên trên thế giới ra đời, phươngpháp TTTON có rất nhiều bước tiến Quy trình TTTON đã phát triển rộngkhắp các trung tâm HTSS Tuy nhiên, một chu kỳ TTTON gồm nhiều bướckhác nhau và thành công có thể phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như dự trữbuồng trứng, nội mạc tử cung, hệ miễn dịch của người vợ, phác đồ kích thíchbuồng trứng (KTBT), chất lượng noãn - phôi, kỹ thuật chuyển phôi, đông rãphôi…hay những vấn đề còn được khai phá rất ít như tâm lý, gen-di truyền

Đã có rất nhiều nghiên cứu và hiện tại các trung tâm HTSS đều vẫn đang cốgắng tiếp tục khám phá, tìm tòi ra những kỹ thuật hỗ trợ, những yếu tố manglại hiệu quả cao hơn cho TTTON vì mục đích duy nhất là đem tới hạnh phúclàm cha mẹ cho ngày càng nhiều các cặp vợ chồng hiếm muộn

Chuyển phôi là bước cuối cùng trong một chu kỳ TTTON Hiện nay cóhai hình thức chuyển phôi là chuyển phôi tươi và chuyển phôi đông lạnh.Chuyển phôi tươi thực hiện trong cùng chu kỳ KTBT Đông lạnh phôi vàchuyển phôi đông lạnh được chỉ định trong các trường hợp chu kỳ có quá kíchbuồng trứng, niêm mạc tử cung không đảm bảo hay những chu kỳ xin - chonoãn, người nhận vì một lý do nào đó chưa thể chuyển phôi ngay

Chuyển phôi đông lạnh sử dụng từ nguồn phôi trữ, bệnh nhân khôngcần phải đi qua một chu kỳ TTTON đầy đủ do vậy tiết kiệm được chi phí, thờigian và sự chuẩn bị nội mạc tử cung cũng tốt hơn Một số nghiên cứu chỉ rarằng chuyển phôi đông lạnh đem lại tỷ lệ thành công cao và vượt trội hơn sovới chuyển phôi tươi thông thường (tăng 25-50% cơ hội mang thai) , , Phụ nữmang thai với phôi trữ lạnh có xu hướng sinh ra những đứa con khỏe mạnh và

ít biến chứng hơn so với chuyển phôi tươi Chu kỳ chuyển phôi đông lạnhgiảm nguy cơ chảy máu trong thai kỳ, giảm nguy cơ sinh non và trẻ nhẹ cân

là những nghiên cứu tiếp tục chứng minh tính hiệu quả hơn của chuyển phôiđông lạnh ,

Vậy câu hỏi đặt ra là tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Công nghệ môghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quảthụ tinh trong ống nghiệm? Kết quả chuyển phôi tươi và chuyển phôi đônglạnh có giống với các nhận định trên? Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thụ tinh trong ống nghiệm và so sánh kết quả chuyển phôi tươi - đông lạnh tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Kết quả đạt được sẽ làm cơ sở để tư vấn và điều trị hiệu quả hơn cho

các cặp vợ chồng hiếm muộn tại Trung tâm

Đề tài có các mục tiêu sau:

1 Bước đầu đánh giá một số yếu tố liên quan đến thụ tinh trong ống nghiệm tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Công nghệ mô ghép, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 03 năm 2015 đến tháng 03 năm 2016.

2 So sánh kết quả chuyển phôi tươi và chuyển phôi đông lạnh.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.1.1 Định nghĩa

Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong đó tinhtrùng cho thụ tinh với noãn ở ngoài cơ thể Phôi được nuôi vài ngày trong đĩanuôi cấy, sau đó chuyển vào buồng tử cung để làm tổ hoặc sẽ được đông lạnh

để sử dụng sau

1.1.2 Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm

Sinh lý thụ thai bình thường diễn ra như sau: (1) sự phát triển nangnoãn và phóng noãn, (2) có sự sản xuất tinh trùng đảm bảo chất lượng, (3)tinh trùng di chuyển trong cơ quan sinh dục nữ và gặp được noãn, (4) sự thụtinh, làm tổ và phát triển tại tử cung

Khi có rối loạn bất kỳ khâu nào trong quá trình trên như bất thường tinhtrùng, rối loạn phóng noãn hay bất thường yếu tố vòi tử cung - tử cung đều cóthể dẫn tới vô sinh và có thể lựa chọn TTTON Dưới đây là một số chỉ địnhchính của kỹ thuật HTSS này

* Vô sinh do tắc vòi tử cung

Đây là một trong nguyên nhân phổ biến trong điều trị hiếm muộn Tắcvòi thường là hậu quả sau viêm nhiễm sinh dục, mắc các bệnh lây truyền quađường tình dục, vệ sinh trong kỳ kinh không sạch sẽ hay sau nạo phá thainhiều lần - không an toàn Các tình trạng trên là nguy cơ cho vi khuẩn xâmnhập tới vòi tử cung, gây phản ứng viêm và để lại sẹo, quá trình này có thểthể tiến triển âm thầm, tái phát dẫn tới tắc vòi Tỷ lệ viêm nhiễm sinh dục tạiViệt Nam khá phổ biến, người phụ nữ có thể mắc nhiều lần mà không để ýhay điều trị không đầy đủ và tới khi vô sinh mới phát hiện vòi tử cung đã tắc

* Vô sinh do bất thường về phóng noãn

Thông thường, mỗi vòng kinh, buồng trứng người phụ nữ sẽ có mộtnoãn đạt tới trưởng thành và được phóng vào vòi tử cung Rối loạn phóngnoãn là hiện tượng trứng rụng không đều đặn, dẫn tới khó khăn cho quá trìnhthụ thai Nguyên nhân do yếu tố nội tiết hoặc chức năng buồng trứng Hộichứng buồng trứng đa nang thường gặp nhất, xảy ra ở khoảng 4-18% phụ nữtrong độ tuổi sinh sản

* Vô sinh do lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung là tình trạng có tổ chức tuyến, đệm hay tổ chứcgiống nội mac tử cung ở ngoài buồng tử cung Bệnh có tính chất lành tính,thường gặp trong độ tuổi sinh sản và tổ chức lạc nội mạc tử cung chịu ảnhhưởng của nội tiết sinh dục như nội mạc tử cung bình thường trong vòngkinh Khi các tổ chức này nằm trong tiểu khung, gây phản ứng viêm, dínhphần phụ và phúc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng buồng trứng - vòi tử cung

* Vô sinh do yếu tố tinh trùng

Yếu tố tinh trùng vai trò quan trọng trong sự thành công của thụ tinh tựnhiên Hiện nay, vô sinh nam chiểm tỷ lệ khoảng 40%, tương đương với nữgiới Các nguyên nhân vô sinh nam thường gặp là bất thường về tinh dịch đồ,giãn tĩnh mạch thừng tinh và suy tinh hoàn

* Vô sinh không rõ nguyên nhân

Vô sinh không rõ nguyên nhân thường được đưa ra khi bệnh nhân cóchu kỳ phóng noãn, chụp tử cung - vòi trứng, xét nghiệm tinh dịch đồ đềubình thường và không có tiền sử đau dính hố chậu hay lạc nội mạc tử cung

Tỷ lệ các nhóm nguyên nhân TTTON phụ thuộc vào đặc điểm bệnhnhân tại từng trung tâm HTSS Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013,chỉ định TTTON theo thứ tự giảm dần là: tắc vòi tử cung (40,4%), do chồng(29,1%), vô sinh không rõ nguyên nhân (21,5%), rối loạn phóng noãn (0,5%),lạc nội mạc tử cung (0,1%)

* Các chỉ định khác TTTON

Mang thai hộ: trước đây, yếu tố bất thường tử cung là chống chỉ địnhTTTON Hiện tại với luật mang thai hộ (hiệu lực ngày 01/01/2015), cáctrường hợp bất thường tử cung vẫn có cơ hội có con từ chính noãn của mình.Đứa trẻ sẽ là kết quả của noãn người vợ và tinh trùng người chồng đượcTTTON , sau đó cấy vào tử cung người phụ nữ mang thai hộ

Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (PGD/Preimplantation genetic diagnosis):những người phụ nữ nguy cơ cao mang thai bất thường như lớn tuổi (< 40tuổi), tiền sử sinh con bất thường, tiền sử gia đình, tiền sử sẩy thai nhiều lầnhay tiền sử tiếp xúc phóng xạ lựa chọn TTTON sau đó tiến hành chẩn đoán ditruyền tiền làm tổ sẽ giúp các bà mẹ này có thể sinh ra những đứa con khỏemạnh

1.1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm

* Thăm khám cặp vợ chồng và làm xét nghiệm cần thiết

Cặp vợ chồng sẽ làm hồ sơ hiếm muộn bao gồm khám phụ khoa vàlàm các xét nghiệm (Pap’s, siêu âm, xét nghiệm máu cơ bản, tinh dịch đồ,nội tiết tố…)

Trong đó, quan trọng nhất là các xét nghiệm đánh giá khả năng dự trữbuồng trứng (dựa vào nội tiết, siêu âm đếm nang thứ cấp đầu chu kỳ kinh)

* Kích thích buồng trứng

Hiện nay có rất nhiều phác đồ KTBT, phổ biến gồm phác đồ GnRHagonist (ngắn, dài) và phác đồ GnRH antagonist Việc lựa chọn phác đồ nào

là phụ thuộc vào bác sỹ khi cân nhắc giữa mục đích cần đạt của KTBT là tạo

ra nhiều nang noãn cho TTTON (trong mỗi chu kỳ tự nhiên chỉ có 1 nangnoãn chín và được phóng vào vòi tử cung), kiểm soát được quá trình rụngtrứng và vẫn đem lại nhiều nhất có thể sự thuận lợi cho bệnh nhân (chi phí,thời gian, tâm lý)

Phác đồ GnRH antagonist (với ưu điểm sử dụng lượng thuốc thấp vàthời gian ngắn hơn so với các phác đồ khác mà vẫn đảm bảo hiệu quả KTBT)đang được sử dụng chủ yếu tại nhiều trung tâm HTSS.

* Theo dõi sự phát triển của nang noãn

Trong thời gian KTBT, bác sỹ sẽ hẹn người vợ khám lại nhiều lần đểlàm các xét nghiệm nội tiết và siêu âm nang noãn Mục đích là giúp cho việcđiều chỉnh thuốc phù hợp với kích thước và số lượng nang noãn đang pháttriển Khi nang lớn nhất có kích thước khoảng 18 mm và nội mạc tử cungthuận lợi cho việc làm tổ của phôi (thường dày hơn 8 mm), người vợ sẽ đượctiêm hCG để kích thích rụng trứng

* Hút noãn

Tùy theo phác đồ KTBT, thời gian chọc hút noãn sau tiêm hCG đượckhuyến cáo khác nhau Đối với phác đồ GnRH antagonist, thời gian này là35-37giờ Chọc hút quá sớm có thể thu được số lượng nang noãn ít hơn, trongkhi chọc hút muộn trứng có thể đã rụng/thoái hóa

Sau khi chọc hút, người vợ nằm theo dõi mạch, huyết áp…trong 2-3giờtại trung tâm HTSS và được sử dụng progesteron hỗ trợ pha hoàng thể Cùngbuổi sáng này, mẫu tinh trùng của người chồng được lấy và chuẩn bị tinhtrùng bằng phương pháp lọc rửa

* Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI/Intracytoplasmic sperm injection)

Đây là kỹ thuật có sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác và kính hiển vi đảongược Noãn sau khi chọc hút và nuôi trong tủ ấm khoảng 3 giờ, sẽ được tiêmthẳng một tinh trùng vào bào tương để thụ tinh Kỹ thuật này đặc biệt hiệuquả đối với những người chồng tinh trùng quá yếu, quá dị dạng hoặc phải lấy

từ mào tinh/ tinh hoàn vì số lượng tinh trùng tốt quá ít Với ICSI chỉ cần mộttinh trùng tốt cho một noãn Hầu hết các trung tâm HTSS đều đã sử dụngICSI thay cho TTTON cổ điển

Hình 1.1: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

* Chuyển phôi vào buồng tử cung

Đánh giá thụ tinh sau ICSI khoảng 16 - 18 giờ Chuyển phôi vào buồng

tử cung được tiến hành 2, 3 hoặc 5 ngày sau chọc hút noãn Phôi được đưavào buồng tử cung và đặt tại vị trí làm tổ thuận lợi dưới sự hướng dẫn củasiêu âm Nếu phôi dư đạt chất lượng sẽ được trữ lại

Sau chuyển phôi, người vợ tiếp tục sử dụng progesteron hỗ trợ phahoàng thể Việc bổ sung này sẽ giúp nội mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôilàm tổ Xét nghiệm β hCG 14 ngày sau chuyển phôi xác định có thai khi

β hCG ≥ 25 IU/L

1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON

Một chu kỳ TTTON phải qua rất nhiều bước và cũng có rất nhiều yếu

tố ảnh hưởng tới kết quả của chu kỳ này Các yếu tố này có thể là:

* Về phía người vợ: khả năng dự trữ buồng trứng hay các yếu tố về tửcung và nội mạc cho sự chấp nhận phôi làm tổ…

* Về kỹ thuật trong TTTON: lựa chọn phác đồ KTBT, số phôi chuyển

và chất lượng phôi chuyển, kỹ thuật chuyển phôi, đông rã phôi, sự chuẩn bịniêm mạc tử cung cho người vợ…

* Các kỹ thuật mới trong TTTON có thể mang tới thành công tốt hơn:chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, hỗ trợ phôi thoát màng…

* Và nhiều yếu tố cần tìm hiểu khác: tâm lý, gen - di truyền…

1.2.1 Tuổi vợ

Tuổi vợ là yếu tố được đề cập rất nhiều trong các nghiên cứu tìm hiểuảnh hưởng tới kết quả TTTON ,, Hoạt động sinh sản của người phụ nữ khácnam giới ở chức năng sinh sản của họ chỉ có thể diễn ra trong một khoảngthời gian có hạn Khi còn là bào thai ở 20 tuần, hai buồng trứng có khoảng1,5-2 triệu nang noãn nguyên thủy, số nang này sau đó giảm rất nhanh theothời gian Khi em bé gái ra đời số lượng nang noãn đã giảm tới 200 000-300

000, tới tuổi dậy thì còn 20 000-30 000 Trong suốt cả cuộc đời người phụ nữ

do quá trình tuyển chọn và thoái hóa, chỉ có 400-450 nang noãn chín vàphóng noãn Tuổi càng cao chức năng buồng trứng càng giảm biểu hiện bằnggiảm sự nhạy cảm với các hormon hướng sinh dục Hơn nữa, chất lượng noãn

- phôi cũng giảm đi, nguy cơ tai biến thai sản và sinh ra trẻ bất thường nhiễmsắc thể cao hơn

Do vậy, người vợ lớn tuổi là một yếu tố tiên lượng kém về kết quảcủa điều trị Tuy nhiên có sự dao động lớn giữa những người phụ nữ trongcùng một độ tuổi về dự trữ và đáp ứng buồng trứng, ví dụ như giảm dự trữbuồng trứng vẫn có thể xảy ra ở người trẻ tuổi , Tuổi vợ đơn thuần khôngthể giúp tiên đoán đáp ứng buồng trứng đặc biệt các trường hợp phụ nữ cóhội chứng buồng trứng đa nang hay có các yếu tố làm giảm dự trữ buồngtrứng như lạc nội mạc tử cung, tiền sử phẫu thuật trên buồng trứng ,

Đi cùng với tuổi là thời gian vô sinh Thời gian vô sinh càng dài thì tỷ

lệ có thai càng giảm Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên đốitượng thực hiện TTTON năm 2013 ở nhóm thời gian vô sinh < 5 năm tỷ lệ cóthai là 49,5%; giảm xuống 44,7% với nhóm thời gian vô sinh 5-10 năm vàcòn 37% ở nhóm trên 10 năm

1.2.2 Nồng độ FSH đầu chu kỳ kinh (Follicle Stimulating Hormone /hormon kích nang trứng)

FSH là nội tiết tố được giải phóng từ thùy trước tuyến yên có vai tròkích thích sự phát triển của nang noãn Khi số lượng nang noãn giảm, cơ chếphản hồi ngược âm tính xuất hiện kích thích FSH giải phóng nhiều hơn dẫntới tăng nồng độ hormon này trong máu Tuổi và nồng độ FSH đầu chu kỳkinh là những yếu tố tiên lượng giảm dự trữ buồng trứng được biết từ lâu Giátrị xét nghiệm FSH vẫn còn nhiều hạn chế Đó là không có giá trị tiên đoántrong trường hợp đáp ứng buồng trứng nhiều và có nguy cơ quá kích Hơnnữa, độ chính xác của xét nghiệm không cao và việc định lượng hormon phảiđược thực hiện ở ngày 2-3 chu kỳ kinh

Nhiều ngưỡng giá trị nồng độ FSH khác nhau được đề ra tùy theo tác giả

và hệ thống xét nghiệm Bancsi và cộng sự nghiên cứu trên 135 phụ nữTTTON lần đầu, trong đó có 5% bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản ngày 3trên 15 IU/L, những bệnh nhân này có tỷ lệ thất bại cao gấp 3,9 lần nhómFSH ngày 3 dưới 15 IU/L Nghiên cứu của Watt trên 175 chu kỳ TTTON vớinhóm phụ nữ trên 40 tuổi nhận thấy rằng không có trường hợp nào có thai khiFSH ngày 3 trên 11,1 IU/L Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hợi tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2010 tỷ lệ có thai của nhóm FSH dưới 6IU/L cao gấp 1,2 lần nhóm FSH trên 6 IU/L

1.2.3 Số lượng nang trứng thứ cấp (AFC/Antral Follicle Count)

Số nang thứ cấp được xác định bằng siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày2-3 của chu kỳ kinh Đó là những nang trứng có kích thước từ 2-10 mm Đếm

và ghi nhận kết quả ở cả hai buồng trứng Buồng trứng là cơ quan sinh nangnoãn và cũng là nơi noãn trưởng thành, vì vậy đây được xem là một phươngtiện khảo sát đơn giản, không xâm phạm và được nghiên cứu cho thấy có mốitương quan với tuổi vợ và số lượng noãn thu được

Nhược điểm của kỹ thuật thực hiện này là phụ thuộc vào nhận xét chủ quanbởi người thực hiện siêu âm và khuynh hướng sai số nhiều hơn khi AFC cao

1.2.4 Nồng độ hormon AMH (Anti Mullerian Hormone/hormon kháng ống cận trung thận)

AMH là một chất được sản xuất bởi các tế bào hạt ở nang noãn củabuồng trứng AMH được sản xuất ở những nang thứ cấp, nang nhỏ, giảm sảnxuất và ngừng khi nang noãn lớn Khi nồng độ AMH giảm thì dự trữ buồngtrứng giảm hay mãn kinh Nồng độ AMH cao sẽ đáp ứng tốt hơn với KTBTtrong TTTON, chọc hút được nhiều noãn và tỷ lệ thành công cao hơn Hơnnữa, xét nghiệm có thể thực hiện bất cứ thời điểm nào vì nồng độ AMH khôngthay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt

Điểm hạn chế là nồng độ AMH không phản ánh được chất lượng noãn vànhững trường hợp buồng trứng đa nang AMH cũng cao Ngưỡng giá trị củaAMH để tiên đoán đáp ứng buồng trứng kém hay nguy cơ quá kích buồng trứng

từ các nghiên cứu vẫn còn rất khác biệt Hơn nữa, nồng độ AMH thay đổi tùytheo chủng tộc, tình trạng hút thuốc, uống rượu hay béo phì của bệnh nhân

Các yếu tố kể trên như tuổi, FSH, AFC và AMH là những yếu tố giúpcho việc đánh giá dự trữ buồng trứng nhưng mỗi yếu tố đều có mức giá trị vàhạn chế riêng Cũng bởi vậy, khi đánh giá về đáp ứng kém buồng trứng vớiKTBT tiêu chuẩn giữa các trung tâm rất khác nhau, có nơi dựa trên số noãnthu được, có nơi chọn số nang phát triển hay hủy chu kỳ điều trị… Năm 2011,Hiệp hội Sinh sản người và Phôi học châu Âu đã đưa ra đồng thuận về tiêuchuẩn chẩn đoán đáp ứng kém (tiêu chuẩn Bologna) khi có ≥ 2/3 tiêu chuẩngồm: (1) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kì nguy cơ nào khác củađáp ứng kém, (2) tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 nang noãn với phác đồ kíchthích buồng trứng cố điển), (3) bất thường xét nghiệm AFC < 5 - 7 nang hayAMH < 0,5 - 1,1 ng/ml

Năm 2014, Vương Thị Ngọc Lan thực hiện nghiên cứu so sánh giá trị

dự đoán của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trong đáp ứng kém với

KTBT và xác định ngưỡng của các xét nghiệm này Kết quả ghi nhận cả 3 xétnghiệm đều có giá trị dự đoán đáp ứng kém Trong 3 xét nghiệm, AMH có giátrị tốt nhất kế đến là AFC và cuối cùng là FSH Giá trị ngưỡng dự đoán đápứng kém là: AMH ≤ 1,25 ng/ml; FSH >8,9 IU/L; AFC ≤ 5 nang

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn dựa theo tiêu chuẩn Bologna

và đánh giá của Vương Thị Ngọc Lan để xét các đối tượng có dự đoán đápứng kém và không đáp ứng kém với KTBT có ảnh hưởng tới kết quả TTTONhay không

1.2.5 Số lượng và chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung

Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy (2004), số phôi chuyển có ảnhhưởng tới tỷ lệ có thai lâm sàng: bệnh nhân có số lượng phôi chuyển càngnhiều thì tỷ lệ có thai lâm sàng càng cao

Kết quả nghiên cứu của Veleva (2013) khi chuyển 2 phôi tỷ lệ có thailâm sàng tăng 1,45 lần so với chuyển 1 phôi

Năm 2007, Yeung thấy rằng tỷ lệ thai lâm sàng và thai tiến triển có sựkhác biệt thống kê giữa nhóm chuyển 1 phôi so với chuyển ≥ 2 phôi, trong khichuyển 2 hay 3 phôi tỷ lệ lâm sàng không có sự khác biệt (tỷ lệ thai lâm sàng

ở nhóm chuyển 1, 2 và 3 phôi lần lượt là 21%, 37% và 39%) Hơn nữa, khichuyển phôi có chất lượng tốt thì tỷ lệ có thai tiến triển cao hơn nhóm không

có phôi tốt để chuyển

Nguyễn Thị Minh nghiên cứu 192 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006 ghi nhận tỷ lệ có thai giảm khi chấtlượng phôi chuyển giảm Với những trường hợp chuyển ít nhất 2 phôi tốt tỷ lệ

có thai đạt 46,9% cao hơn trường hợp chuyển 1 phôi tốt (34,4%), tỷ lệ giảmmạnh khi bệnh nhân chuyển phôi có chất lượng trung bình (25%) và giảm rõrệt khi bệnh nhân chỉ có phôi xấu để chuyển (8,3%)

Sự gia tăng tỷ lệ có thai dường như tỷ lệ thuận với số phôi và chấtlượng phôi chuyển Tuy nhiên, “nghệ thuật” là chuyển bao nhiêu phôi để giữ

được cân bằng giữa tỷ lệ có thai và nguy cơ đa thai Trong trường hợp bệnhnhân lớn tuổi, đã từng thất bại với chu kỳ TTTON trước thường được chuyểnnhiều phôi hơn còn hiện nay xu hướng là giảm số lượng phôi chuyển vàobuồng tử cung

1.2.6 Độ dày niêm mạc tử cung

Chất lượng niêm mạc tử cung để sẵn sàng đón trứng là một yếu tốquan trọng trong thành công TTTON Việc đánh giá chất lượng niêm mạc tửcung trực tiếp trước khi chuyển phôi gặp nhiều khó khăn Đo độ dày niêmmạc tử là phương pháp đánh giá gián tiếp chất lượng niêm mạc tử cung mộtcách đơn giản

Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ thai lâm sàng trên đối tượngchuyển phôi đông lạnh, Vũ Thị Minh Phương (2015) chia độ dày niêm mạc tửcung thành hai nhóm lấy mốc là 10 mm Tỷ lệ có thai ở nhóm niêm mạc tửcung < 10 mm là 25,9%; trong khi nhóm ≥ 10 mm tỷ lệ có có thai đạt 30,6%

Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Nghiên cứu Weissman (1999) trên 809 chu kỳ chuyển phôi chia thànhhai nhóm gồm 680 chu kỳ có độ dày niêm mạc tử cung 7-14 mm và nhóm cònlại gồm 37 chu kỳ có độ dày > 14 mm Kết quả nhóm có độ dày > 14mm có tỷ

lệ làm tổ và có thai lâm sàng thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có độdày 7-14 mm (3% so với 15% và 8,1% so với 29,7%)

Một số tác giả khác không thấy rằng độ dày niêm mạc tử cung có ýnghĩa với kết quả thai ,

So với chuyển phôi tươi, chuyển phôi đông lạnh có ưu điểm về sự chủđộng chuẩn bị nội mạc tử cung sao cho thích hợp và thuận tiện nhất để đạt độdày niêm mạc tử cung tối ưu

1.3 ĐÔNG LẠNH PHÔI

Trữ lạnh phôi là kỹ thuật trong đó phôi được đông lạnh và lưu giữ trongmôi trường bảo quản lạnh Khi người phụ nữ sẵn sàng để mang thai, phôi sẽđược rã đông và chuyển vào buồng tử cung.

Trữ lạnh phôi chỉ định trong các trường hợp: phôi dư thừa sau khichuyển phôi, bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng hoặc bị quá kíchbuồng trứng, các trường hợp cho nhận noãn mà chưa chuẩn bị tốt niêm mạc

tử cung hoặc niêm mạc tử cung không thuận lợi

1.3.1 Nguyên tắc trữ lạnh mô - tế bào

Nguyên tắc trữ lạnh là làm giảm nhiệt độ của môi trường chứa mẫu tếbào xuống nhiệt độ rất thấp, thường là -77°K (độ Kelvin) hoặc -196oC (nhiệt

độ sôi của ni-tơ lỏng) Ở nhiệt độ này, hầu hết các hoạt động sinh học bêntrong tế bào bao gồm các phản ứng sinh hóa và hoạt động trao đổi chất bịngừng lại Nhờ đó, tế bào sống ở dạng tiềm sinh và được bào quản trong thờigian rất dài

* Nguyên nhân gây tổn thương tế bào khi làm lạnh: quá trình đông rã tế

bào sẽ gây ra một số thay đổi trong môi trường và tế bào, có ảnh hưởng tớicấu trúc và chức năng mô được bảo quản, trong đó có hai hiện tượng đượcquan tâm hàng đầu:

 Hình thành tinh thể đá: nước trong môi trường khi ở nhiệt độ -10°C đến-15°C sẽ dần kết tinh thành những tinh thể đá Hiện tượng này xảy ra

do môi trường có pha chất hòa tan cũng như chất bảo quản lạnh cónhiệt độ đông đá thấp hơn bình thường Những tinh thể đá hình thànhbên trong cũng như sát bên ngoài tế bào có khả năng gây tổn thương cơhọc lên màng tế bào và các bào quan

 Tăng nồng độ các chất hòa tan trong môi trường: đây là hậu quả của sựhình thành tinh thể đá Khi chuyển sang dạng tinh thể, nước ở thể lỏnggiảm đi Dẫn tới nồng độ các chất hòa tan tăng lên làm tăng áp lực

thẩm thấu bên ngoài tế bào, kéo nước từ bên trong tế bào ra ngoài vàlàm tổn thương màng tế bào.

Ngoài ra, một số hiện tượng khác: giảm độ hòa tan khí trong môi trường,tăng nhiệt độ tiềm ẩn, thay đổi pH và áp suất thẩm thấu của dung dịch

* Sử dụng chất bảo quản lạnh (CPA/cryoprotective agents)

Nếu làm lạnh càng chậm thì giảm được sự hình thành tinh thế nước đábên trong tế bào, giảm tổn thương bào quan Tuy nhiên nếu thời gian tiếp xúcvới môi trường có nồng độ chất hòa tan càng dài thì tế bào cũng dễ tổnthương Để giải quyết mâu thuẫn này, chất bảo quản lạnh được đưa vào sửdụng và chia làm hai loại:

 Loại có khả năng thẩm thấu qua màng tế bào: CPA có khả năng xâmnhập và thay chỗ cho nước bên trong tế bào, giúp làm giảm sự hìnhthành tinh thể nước đá bên trong tế bào đưa tới giảm tổn thương tế bào,cũng nhờ đó hạn chế sự gia tăng nồng độ chất hòa tan Hiện nay thường

sử dụng: glycerol; dimethyl sulfoxide (DMSO); 1,2-propanediol (haypropylene glycol- PrOH) và 1,2-ethanediol (hay ethylen glycol)

 Loại không có khả năng thấm qua màng tế bào: làm đối trọng, có tácdụng làm giảm áp lực thẩm thấu bên ngoài tế bào đồng thời giúp quátrình khử nước bên trong tế bào xảy ra nhanh Một số chất: sucrose,trehalose, glucose, galactose

1.3.2 Các phương pháp đông lạnh phôi

Một chương trình đông lạnh - rã đông bao gồm các công đoạn chính:(1) tiếp xúc với môi trường có chất bảo quản lạnh, (2) hạ nhiệt độ, (3) lưu trữ,(4) rã đông và (5) loại bỏ CPA để đưa tế bào về điều kiện sinh lý

Dựa vào nồng độ CPA được sử dụng và tốc độ hạ nhiệt trong quá trìnhđông lạnh, người ta chia kỹ thuật trữ lạnh phôi thành 2 phương pháp là hạnhiệt độ chậm và thủy tinh hóa

1.3.2.1 Đông chậm (slow freezing)

Trong phương pháp này, mẫu tế bào được làm lạnh với tốc độ hạ nhiệtchậm (1-3°C/phút) từ nhiệt độ sinh lý xuống, quá trình xâm nhập và loại bỏcác chất bảo vệ đông lạnh được diễn ra qua nhiều bước nhỏ.

CPA có khả năng thẩm thấu thường được sử dụng trong đông lạnhchậm là PROH (1,2 - propanediol), DMSO (dimethyl sulphoxide) hay glycerol.Loại CPA không có khả năng thẩm thấu dùng kết hợp với CPA có khả năngthẩm thấu trong trữ lạnh chậm thường sử dụng nhất nhất hiện nay là sucrose

Giai đoạn trữ phôi của phương pháp hạ nhiệt độ chậm được thực hiệnkhi cho phôi tiếp xúc với môi trường có nồng độ CPA tăng dần để rút bớtnước khỏi tế bào Tất cả thao tác đều được thực hiện ở nhiệt độ phòng Saukhi kết thúc thời gian trao đổi với môi trường chứa CPA, phôi được đặt trongcọng rạ và đưa vào máy hạ nhiệt độ theo chương trình Kết thúc chương trình

hạ nhiệt, cọng rạ chứa phôi được lấy ra khỏi máy và nhanh chóng chuyển vàobình lưu trữ

Với phác đồ này, quá trình mất nước cần được diễn ra từ từ để hạn chế

sự thành lập tinh thể nước đá, đòi hỏi mất nhiều thời gian và hệ thống hạ nhiệttheo chương trình

1.3.2.2 Thủy tinh hóa (vitrification)

Thủy tinh hóa là kỹ thuật đông lạnh cực nhanh, được dựa trên sự tiếpxúc trực tiếp giữa môi trường thủy tinh hóa có chứa phôi với ni-tơ lỏng.Trong quá trình thủy tinh hóa, tế bào và môi trường bao quanh đông đặc trựctiếp thành trạng thái như thủy tinh mà không hình thành các tinh thể nước đá

Loại CPA có khả năng thẩm thấu được sử dụng phổ biến trong thủytinh hóa hiện nay là ethylene glycol (EG) kết hợp với DMSO Sucrose đượcxem là thành phần CPA không có khả năng thẩm thấu chuẩn và được sử dụngnhiều nhất hiện nay Ngoài hai loại CPA chính được sử dụng trong hỗn hợp

thủy tinh hóa, một số hợp chất cao phân tử (polymer) cũng được thêm vào đểtăng áp suất thẩm thấu của môi trường trong pha khử nước tế bào

Các dụng cụ chứa phôi trong kỹ thuật thủy tinh hóa có thể chia làm hainhóm: có tiếp xúc trực tiếp với ni-tơ lỏng (hệ thống hở) và không tiếp xúctrực tiếp với ni-tơ lỏng (hệ thống đóng) Hiệu quả đông lạnh của hai hệ thống

là tương đương Tuy nhiên, hệ thống hở có hạn chế là có nguy cơ lây nhiễmgiữa các mẫu trữ với nhau thông qua ni-tơ lỏng đã nhiễm khuẩn do các dụng

cụ chứa trong hệ thống này tiếp xúc trực tiếp phôi với ni-tơ lỏng Sử dụng hệthống đóng giúp cô lập hoàn toàn môi trường chứa phôi với ni-tơ lỏng trongsuốt quá trình thủy tinh hóa và lưu giữ mẫu

Giai đoạn đông lạnh của phương pháp thủy tinh hóa gồm hai giai đoạnchính là giai đoạn cân bằng và giai đoạn thủy tinh hóa Đầu tiên, phôi đượccân bằng với môi trường có chứa CPA có nồng độ rất cao để khử toàn bộnước bên trong tế bào Sau đó, phôi được cho vào những dụng cụ chứa, toàn

bộ mẫu được nhúng trực tiếp trong ni-tơ lỏng và chuyển vào bình lưu trữ,không qua quá trình hạ nhiệt độ theo từng bước như trong đông chậm

Thời gian cho toàn bộ quy trình đông lạnh chỉ tốn 15-20 phút, nồng độ cácchất bảo quản cao (5-7M) và tốc độ hạ nhiệt nhanh (2000-2500°C/phút)

Có thể so sánh về đặc điểm kỹ thuật của hai phương pháp bằng bảngdưới đây:

Bảng 1.1: So sánh giữa đông chậm và thủy tinh hóa

Thời gian hoàn tất Khoảng 2h 15-20 phút

Hệ thống hạ nhiệt độ bằng hơi ni-tơ lỏng Cần  chi phí cao Không cầnLượng ni-tơ lỏng sử dụng cho 1 lần

thực hiện Khoảng 10 lít Khoảng 0,5 lítNồng độ CPA Thấp hơn Cao hơn: 5-7M

1.3.3 Xu hướng hiện nay: thủy tinh hóa và chuyển phôi đông lạnh

* Năm 1983, thế giới chào đón sự ra đời của em bé đầu tiên từ phôi trữlạnh và ngay sau đó trữ lạnh phôi trở thành một hướng không thể thiếu tronglĩnh vực HTSS 16 năm sau vào ngày 20/06/1999, em bé đầu tiên từ phôi trữlạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa ra đời Hiện nay, thủy tinh hóa đang là một

kỹ thuật được các trung tâm TTTON đưa vào ứng dụng và dần thay thếphương pháp đông chậm

Bảng 1.1 cho thấy thủy tinh hóa có nhiều ưu điểm so với đông chậmnhư không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, sử dụng ít ni-tơ lỏng, không tốnnhiều thời gian Hơn thế, phương pháp này cho tỷ lệ sống sau rã đông củaphôi cao hơn rất nhiều so với phương pháp đông chậm Tỷ lệ sống sau rã củathủy tinh hóa trung bình là 95%, nhiều trung tâm còn có thể đạt kết quả lên tới100% ,,,,

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2015), tỷ lệ sống sau rã củaphương pháp đông chậm nhóm phôi ngày 2 là 62,5% và của nhóm phôi ngày

3 là 56,5% ; trong khi đó, tỷ lệ sống của 2 nhóm phôi theo phương pháp thủytinh hóa lần lượt là 80,7% và 79,8%

Có một vấn đề là thủy tinh hóa sử dụng nồng độ CPA rất cao giúp choquá trình khử nước bên trong tế bào xảy ra nhanh và hoàn toàn hơn Tuynhiên nồng độ cao CPA có sợ gây độc tế bào và tính an toàn của phươngpháp thủy tinh hóa? Thực tế, độc tính hóa học của CPA được hạn chế bằngkết hợp nhiều loại CPA và thời gian tiếp xúc với CPA trong thủy tinh hóacũng rất ngắn Tính an toàn thủy tinh hóa đã được chứng minh qua một sốnghiên cứu, các tác giả đã không tìm thấy sự khác biệt nào về các yếu tố sảnkhoa cũng như tỷ lệ dị tật của trẻ sinh ra từ phôi đông lạnh bằng thủy tinhhóa so với chuyển phôi tươi (trình bày bên dưới: chuyển phôi lạnh thay thếchuyển phôi tươi)

Thủy tinh hóa thay cho đông chậm sẽ tối ưu hóa hiệu quả trữ phôi chobệnh nhân Tại Trung tâm, 100% phôi được trữ lạnh theo phương pháp thủytinh hóa.

* Chuyển phôi đông lạnh thay thế chuyển phôi tươi

Bên cạnh sự phát triển của kỹ thuật trữ phôi, hiện nay có nhiều bằngchứng cho thấy kết quả chuyển phôi đông lạnh ngày càng vượt trội so vớichuyển phôi tươi

Năm 2011, Sapiro và cộng sự so sánh trên hai nhóm gồm 53 chu kỳchuyển phôi tươi và 50 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh Kết quả cho thấy tỷ lệthai lâm sàng trên nhóm chuyển phôi đông lạnh là 84% cao hơn nhiều nhómchuyển phôi tươi là 54,7% Năm 2012, các tác giả tiếp tục tiến hành nghiêncứu trên 1460 chu kỳ chuyển phôi tươi và 690 chu kỳ chuyển phôi đông lạnhcũng cho thấy kết quả tương tự tỷ lệ thai nhóm chuyển phôi đông lạnh cho kếtquả tốt hơn rất nhiều (84,1% và 62,3%)

Aflatoonian (2010) so sánh tỷ lệ thai tiến triển (thai tiếp tục phát triểntrên 12 tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối) giữa chu kỳ tươi và đông lạnh trên

374 bệnh nhân chia đều hai nhóm Kết quả 39% và 27,8% tương ứng là tỷ lệ

có thai giữa nhóm chuyển phôi đông lạnh và chuyển phôi tươi

Hơn thế, các biến chứng sản khoa và tình trạng trẻ sau khi sinh từnhững chu kỳ chuyển phôi đông lạnh cho kết quả tốt hơn so với các chu kỳchuyển phôi tươi

Một nghiên cứu của Maheshwari năm 2012 so sánh kết cục thai kỳ củacác chu kỳ đơn thai sau chuyển phôi tươi và phôi trữ trên 11 tài liệu thu thập

từ nhiều tạp chí nổi tiếng như Medline, EMBASE, thư viện Cochrane,CINAHL và DARE lấy từ năm 1984 đến năm 2012 Theo đó, phụ nữ mangthai với phôi trữ lạnh có xu hướng sinh ra những đứa con khỏe mạnh và ítbiến chứng hơn so với chuyển phôi tươi Chu kỳ chuyển phôi đông lạnh giảmnguy cơ chảy máu trong thai kỳ, giảm nguy cơ sinh non và trẻ nhẹ cân

Hồi cứu của Shapiro và cộng sự (2012) còn cho thấy quá trình kíchthích buồng trứng còn có thể làm gia tăng nguy cơ thai ngoài tử cung trongchuyển phôi tươi hơn các chu kỳ trữ lạnh

Câu hỏi được đặt ra là vì sao thai kỳ sau chuyển phôi trữ cho kết cục tốthơn chuyển phôi tươi? Một số ý kiến cho rằng chính sự chủ động trong chuẩn

bị nội mạc tử cung của các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh đã giúp phôi làm tổthuận lợi và mang lại kết quả cao hơn Hơn nữa, có thể tác động vật lý trongviệc đông lạnh và rã đông phôi đã giúp loại bỏ những phôi chất lượng kém vàchỉ cho những phôi tốt tồn tại, kết quả là phôi sẽ phát triển tốt hơn

Tình hình chuyển phôi đông lạnh tại Việt Nam hiện nay: với phươngpháp thuỷ tinh hoá, nhiều trung tâm đã mở rộng chỉ định đông phôi và chuyểnphôi đông lạnh Các Trung tâm như IVF An Sinh, Mỹ Đức…đã có xu hướngđông lạnh phôi toàn bộ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lọc

Các chu kỳ chuyển phôi thực hiện tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản vàCông nghệ mô ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 03 năm 2015 đếntháng 03 năm 2016

Các chu kỳ có đủ thông tin: hành chính, xét nghiệm, phác đồ điều trị,phiếu theo dõi noãn phôi, phiếu đông phôi (trường hợp trữ phôi), ghi chép quátrình chuyển phôi và theo dõi kết quả thai sau 2 tuần chuyển phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các chu kỳ chưa thực hiện chuyển phôi trong thời gian trên

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trong thời gian 1 năm, bắt đầu từ khi kỹ thuậtTTTON được triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội vào tháng 03 năm

2015 cho đến tháng 03 năm 2016 Số lượng chu kỳ trong thời gian đầu triểnkhai còn thấp Do vậy, cỡ mẫu nghiên cứu sẽ bao gồm toàn bộ các chu kỳ đầy

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian thu nhận mẫu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả - hồi cứu và tiến cứu dựatrên số liệu thu thập được trong hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chia thành hai nhóm tiến hành đánh giá:

 Nhóm chuyển phôi tươi: các chu kỳ thực hiện chuyển phôi tươi

 Nhóm chuyển phôi đông lạnh: các chu kỳ thực hiện chuyển phôi đông lạnh

2.2.2 Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu

* Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Công nghệ mô

ghép - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

* Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03 năm 2015 đến tháng 03 năm 2016.

* Thu thập số liệu: Thông tin từ hồ sơ bệnh án, sổ nhật kí IVF, phiếu

đông phôi, sổ theo dõi đông phôi được thu thập vào phiếu thu thập số liệu

2.3 CÁC CHỈ SỐ, BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.3.1 Các chỉ số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu

 Tuổi vợ

 Thời gian vô sinh

 Loại vô sinh

 Nguyên nhân vô sinh

 Tiền sử điều trị vô sinh

 Một số xét nghiệm ngày 2 của chu kỳ kinh: FSH, AMH, AFC

 Xét nghiệm tinh dịch đồ

2.3.2 Các chỉ số về kết quả TTTON

 Số noãn thu được và số noãn thụ tinh

 Số phôi thu được và chất lượng phôi

 Đặc điểm chuyển phôi: ngày chuyển, số lượng và chất lượngphôi chuyển

 Số phôi sống.

 Số chu kỳ phôi rã được nuôi tiếp qua đêm

 Chất lượng phôi rã sau nuôi tiếp qua đêm

 Chất lượng phôi trước đông - sau rã - khi chuyển phôi

2.3.4 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

* Phân loại tinh dịch đồ

Xét nghiệm tinh dịch đồ của bệnh nhân tại Trung tâm được đánh giátheo nhiều tiêu chuẩn khác nhau (WHO 1999, WHO 2010,…) nên chúng tôiphân loại tinh dịch đồ sử dụng trong nghiên cứu như sau:

 Bình thường: theo đánh giá kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ

 Bất thường: theo đánh giá kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ

 Chích xuất: Tinh trùng từ các thủ thuật chích xuất từ mào tinh/tinhhoàn

* Đánh giá chất lượng phôi: Theo đồng thuận ALPHA

Bảng 2.1: Đồng thuận về hệ thống đánh giá phôi ở giai đoạn phân chia

 < 10% phân mảnh bào tương

 Kích thước phôi bào phù hợp theo giai đoạn phát triển

 Không có đa nhân

2 Trung bình

 10 – 25% phân mảnh bào tương

 Phần lớn phôi bào có kích thước phù hợp với giai đoạn phát triển

 Không có đa nhân

 Phân mảnh bào tương nặng (> 25%)

 Kích thước tế bào không phù hợp với giai đoạn phát triển

 Đa nhân

* Tỷ lệ phôi sống sau rã đông: Được tính bằng phần trăm số phôi sống sau rã

đông trên tổng số phôi rã

* Thai sinh hóa: nếu 14 ngày sau chuyển phôi định lượng β hCG ≥ 25 IU/L.

Trong nghiên cứu, chúng tôi dùng kết quả thai sinh hóa để đánh giá.

* Tỷ lệ có thai nhóm chuyển phôi tươi: Được tính bằng phần trăm số trường

hợp chuyển phôi tươi có thai trên tổng số trường hợp chuyển phôi tươi

* Tỷ lệ có thai nhóm chuyển phôi đông lạnh: Được tính bằng phần trăm số

trường hợp chuyển phôi đông lạnh có thai trên tổng số trường hợp chuyểnphôi đông lạnh

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu thu thập được nhập và xử lý trên chương trình SPSS 16.0.

- Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng bằng Phép tính nguy cơ tương đối

(Relative Risk/RR)

RR biểu thị cụ thể cách đo lường hướng định lượng về chu kỳ có thaităng cao gấp bao nhiêu lần khi có các yếu tố tác động so với nhóm chứngkhông có yếu tố nguy cơ tác động Cách tính dựa vào bảng 2x2 như sau:

Bảng 2.2: Bảng tính thống kê giữa yếu tố tác động tỷ lệ có thai sinh hóa

Yếu tố tác động Có thai Kết quả thai của chu kỳ Không có thai Tổng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ ngày 19 tháng 03 năm 2015 đến ngày 31 tháng 03năm 2016, Trung tâm Hỗ trợ Sinh sản và Công nghệ Mô ghép - Bệnh việnĐại học Y Hà Nội đã thực hiện 100 chu kỳ chuyển phôi Chúng tôi loại bỏ 1chu kỳ chuyển phôi đông lạnh do quá ít thông tin trong hồ sơ bệnh án Hiệntại, nghiên cứu 99 chu kỳ gồm 39 chu kỳ chuyển phôi tươi và 60 chu kỳchuyển phôi đông lạnh

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm tuổi vợ và thời gian vô sinh

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi vợ và thời gian vô sinh

Đặc điểm Chuyển phôi tươi

X ± SD

Chuyển phôi đông lạnh

X ± SDTuổi vợ 31,64±5,79 31,8±5,41

Thời gian vô sinh (năm) 4,32±3,03 4,0±2,32

Độ tuổi bệnh nhân thực hiện TTTON tại Trung tâm là 19 - 47 Tuổitrung bình nhóm chuyển tươi và đông lạnh lần lượt là 31,64 và 31,8 Thờigian vô sinh trung bình nhóm chuyển tươi là 4,32 và nhóm đông lạnh là 4,0.Thời gian đến điều trị sớm nhất là 1 năm, dài nhất là 15 năm (nhóm tươi) và

12 năm (nhóm đông lạnh)

3.1.2 Loại vô sinh

66%

34%

Chuyển phôi tươi (n=38)

Biểu đồ 3.1: Loại vô sinh

Biểu đồ 3.1 cho thấy vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ cao hơn vô sinh thứphát lần lượt là 66% và 55% ở nhóm chuyển phôi tươi và chuyển phôi đông lạnh

3.1.3 Nguyên nhân vô sinh

Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân vô sinh

Biểu đồ 3.2 cho thấy trong số các nguyên nhân vô sinh, nguyên nhân

do chồng chiếm tỷ lệ cao nhất tới 33,3% ở nhóm chuyển phôi tươi và 43,1%

ở nhóm chuyển phôi đông lạnh Tiếp theo là các nhóm do vòi trứng và chưa

rõ nguyên nhân với tỷ lệ 23,1% và 17,9% ở nhóm chuyển phôi tươi; 22,4%

và 24,1% ở nhóm chuyển phôi đông lạnh Các nguyên nhân còn lại chiếm tỷ

lệ thấp Ở nhóm chuyển phôi tươi thứ tự các nguyên nhân còn lại là nguyênnhân khác (tử cung, tuyến yên ) chiếm 10,3%; do cả 2 vợ chồng 7,7%; rốiloạn phóng noãn 5,1% và thấp nhất do lạc nội mạc tử cung chiếm 2,6%.Trong khi đó, nhóm chuyển phôi đông lạnh nguyên nhân do 2 vợ chồngchiếm tỷ lệ 6,9%; ít gặp do rối loạn phóng noãn chỉ có 1 trường hợp (1,7%);

do lạc nội mạc tử cung 1 trường hợp (1,7%) và không gặp trường hợp nào

do nguyên nhân khác

3.1.4 Tiền sử điều trị

Bảng 3.2: Tiền sử điều trị vô sinh

Tiền sử điều trị Chuyển phôi tươi Chuyển phôi đông lạnh

Nội soi + IUI 4 10,3 4 6,9

Nội soi + IUI + IVF 1 2,6 1 1,7Chưa điều trị 13 33,3 23 39,7

Khoảng 1/3 số chu kỳ chưa từng điều trị trước khi đến Trung tâm:33,3% với chuyển phôi tươi và 39,7% với chuyển phôi đông lạnh Trong cácchu kỳ đã có tiền sử, chiếm tỷ lệ cao nhất là IUI với 28,2% và 32,8% tươngứng hai nhóm chuyển phôi tươi - đông lạnh Các tiền sử tiếp theo là IVF, Nộisoi + IUI, IUI + IVF ở nhóm chuyển phôi tươi lần lượt chiếm tỷ lệ 12,8%;10,3%; 7,7% trong khi đó ở nhóm chuyển phôi đông lạnh các tiền sử này đềuchiếm tỷ lệ 6,9% Chiếm tỷ lệ thấp là Nội soi có 2 trường hợp ở mỗi nhóm,từng điều trị cả 3 phương pháp Nội soi + IUI + IVF có 1 trường hợp mỗinhóm; tiền sử Nội soi + IVF không có trường hợp nào ở nhóm chuyển phôitươi và có 1 trường hợp ở nhóm chuyển phôi đông lạnh.

3.1.5 Một số xét nghiệm cơ bản đầu kỳ kinh

Bảng 3.3: Một số xét nghiệm cơ bản đầu kỳ kinh

Xét nghiệm Chuyển phôi tươi Chuyển phôi đông lạnh

n (%) X ± SD n (%) X ± SDFSH (IU/L) 37/39 (94,4) 7,8±7,69 56/60 (93,3) 6,33±1,65AMH (ng/ml) 21/39 (53,8) 4,3±3,64 23/60 (38,3) 5,57±4,40AFC (nang) 16/39 (41,0) 9,31±3,32 37/60 (61,7) 8,81±3,14Trong các xét nghiệm cơ bản đầu kỳ kinh, FSH được ghi nhận tronghầu hết các chu kỳ với giá trị trung bình ở nhóm chuyển phôi tươi là 7,8 IU/L

và ở nhóm chuyển phôi đông lạnh là 6,33 IU/L Số chu kỳ đo nồng độ AMH

là 53,8% ở nhóm chuyển phôi tươi với giá trị trung bình là 4,3 ng/ml và38,3% ở nhóm chuyển phôi đông lạnh với giá trị trung bình là 5,57 ng/ml Xétnghiệm AFC được thực hiện trong 41% chu kỳ chuyển phôi tươi và 61,7%trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh với giá trị trung bình 2 nhóm lần lượt là9,31 nang và 8,81 nang