ĐÁNH GIÁ kết QUẢ và các BIẾN CHỨNG của PHẪU THUẬT GHÉP lại XƯƠNG sọ SAU mổ GIẢI tỏa não DO CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Trong phẫu thuật cấp cứu sọ não thì phẫu thuật mở nắp xương vòm sọ giải tỏa não là phương pháp được sử dụng để cứu sốngbệnh nhân trong nhiều trường hợp cấp cứu chấn thương sọ não như: má

NGUYỄN VĂN QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ Vµ C¸C BIÕN CHøNG CñA PHÉU THUËT GHÐP L¹I X¦¥NG Sä SAU Mæ GI¶I TáA N·O DO CHÊN TH¦¥NG T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN VĂN QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ Vµ C¸C BIÕN CHøNG CñA PHÉU THUËT GHÐP L¹I X¦¥NG Sä SAU Mæ GI¶I TáA N·O DO CHÊN TH¦¥NG T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS LÊ HỒNG NHÂN

HÀ NỘI - 2015MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não vẫn luôn là vấn đề thời sự của các nước đang pháttriển, đặc biệt là nước ta hiện nay tuy có dấu hiệu giảm nhưng số người tửvong giảm không đáng kể Trong phẫu thuật cấp cứu sọ não thì phẫu thuật

mở nắp xương vòm sọ giải tỏa não là phương pháp được sử dụng để cứu sốngbệnh nhân trong nhiều trường hợp cấp cứu chấn thương sọ não như: máu tụtrong não, máu tụ dưới màng cứng; các trường hợp bệnh lý sọ não như: nhồimáu não, xuất huyết não, bệnh lý mạch máu não, u não… Tuy nhiên sau mổgiải tỏa não sẽ để lại tình trạng khuyết xương vòm sọ lớn Khuyết xương vòm

sọ làm mất đi sự liên tục của xương sọ làm ảnh hưởng đến chức năng bảo vệ

bộ não và thay đổi cấu trúc giải phẫu, sinh lý bình thường của bộ não Đồngthời gây nên các hội chứng thần kinh, tâm lý của người bệnh, khả năng sinhhoạt lao động của bệnh nhân Do vậy khi bệnh nhân đã mổ giải tỏa não nếucòn sống thì phẫu thuật tạo hình lại hộp sọ nên được đặt ra

Phẫu thuật tạo hình khuyết xương vòm sọ được thực hiện từ thế kỷ 16.Trải qua thời gian, nhiều loại vật liệu đã sử dụng để tạo hình sọ, các tác giả đã

sử dụng vật liệu bằng xương chó, vật liệu là vàng Thế kỉ XIX đã được ghivào y văn sử dụng bản ngoài hộp sọ với vạt da có cuống Tại Việt Nam tạohình hộp sọ được nghiên cứu và áp dụng từ thập kỷ 60 đã sử dụng nhiều loạivật liệu khác nhau

Qui trình kỹ thuật mổ tạo hình ổ khuyết sọ cũng có khác nhau cho từngloại vật liệu Khoa học ngày càng phát triển thì vật liệu dùng để tạo hìnhkhuyết xương sọ càng được tiếp tục nghiên cứu, để có được loại vật liệu cànggần giống xương thật càng tốt và thuận tiện cho tạo hình khuyết sọ Kỹ thuậttạo hình ổ khuyết sọ tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó việc sử dụng loại

vật liệu nào, thời gian bị khuyết xương sọ và nhất là loại bệnh lý để lại ổkhuyết sọ có ảnh hưởng nhiều cho kết quả điều trị tạo hình.

Đối với bất kỳ một phẫu thuật nào điều có thể xẩy ra những biếnchứng, phẫu thuật tạo hình lại hộp sọ cũng vậy Trên thế giới và tại Việt Namphần lớn các nghiên cứu đề cập tới vấn đề về kỹ thuật cũng như sử dụng vậtliệu, các kỹ thuật lưu trữ mảnh xương, thời điểm can thiệp phẫu thuật… Rất

ít nghiên cứu mô tả lâm sàng kết quả và các biến chứng sau mổ tạo hìnhkhuyết xương vòm sọ sau chấn thương Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiêncứu đề tài:

“Đánh giá kết quả và các biến chứng của phẫu thuật ghép lại xương sọ sau mổ giải tỏa não do chấn thương”

Với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép lại xương sọ sau mổ giải tỏa não do chấn thương.

2 Phân tích các biến chứng của phẫu thuật ghép lại xương sọ nhằm

có các bệnh pháp hạn chế yếu tố nguy cơ có thể xảy ra các biến chứng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử tạo hình khuyết xương vòm sọ.

1.1.1 Lịch sử tạo hình khuyết xương vòm sọ trên thế giới.

- Fallpopius (năm 1600) dùng vật liệu bằng vàng

- Vonmerken (năm 1668) lần đầu tiên nghiên cứu thực nghiệm tạo hìnhkhuyết sọ cho một binh lính nga bằng xương sọ chó

- Kappis (năm 1915) dùng xương sườn tự thân

- Babcock (năm 1917) đã sử dụng xương sườn cừu và xương bê để cấy ghép.Sau thực nghiệm đã đạt được thành công, nhiều nhà khoa học đã nghiêncứu tạo hình khuyết sọ mà vật liệu không chỉ lấy từ xương tự thân, xươngđộng vật mà sử dụng các vật liệu khác như xi măng, gốm sứ, nhựa cây, vậtliệu tổng hợp composite, kim loại (vàng, bạc, titan)

- Grant F.C, Norcross N.C (năm 1939) dùng kim loại trơ

- Gurdijane S (năm 1943) dùng chất Acrylic (dẫn xuất là Metyl Methacrylate)

- Yumarshev GS (năm 1980) dùng tổ hợp cacbon “intost-2”

1.1.2 Lịch sử tạo hình khuyết xương vòm sọ tại Việt Nam.

- Phạm Gia Triệu và cộng sự (năm 1964) dùng chất hữu cơ và xương tựthân

- Trần Mạnh Chí (năm 1983) dùng chất hữu cơ và nhựa

- Nguyễn Thọ Lộ (năm 1993) dùng xương đồng loại

- Đặng Đình Nam (năm 1995) dùng chất hữu cơ và xương tự thân

- Nguyễn Danh Đô (năm 1996) dùng bản ngoài xương sọ

1.2 Một số khái niệm về tạo hình ổ khuyết sọ.

1.2.1 Tạo hình sọ bằng xương tự thân.

Mảnh ghép được lấy từ chính cơ thể người bệnh, tạo hình xương tự thân

có ưu điểm về mặt sinh học, là loại vật liệu gây phản ứng mô ít, nó góp phầncho mầm mống tạo cốt bào, độ cứng tuỳ thuộc nơi lấy xương Những xương

tự thân thường được sử dụng:

- Mảnh ghép là xương sọ: Được lấy ngay cạnh ổ khuyết tương ứng với ổkhuyết hoặc lấy xa hơn (xương đối diện bên với ổ khuyết) Mảnh xươngkhông có có hoặc có cuống cơ nuôi Mảnh ghép có cuống cơ nuôi có ưu điểm

rõ rệt Nhược điểm chính của loại mảnh ghép này là với những lỗ hổng lớn,mảnh ghép yếu, như vậy vòm sọ phải chịu một lúc có hai chỗ yếu Về kỹthuật lấy bản ngoài xương sọ có đường kính lớn thường phức tạp hơn về kỹthuật mổ (hình 1.1)

Hình 1.1: Lấy xương sọ để tạo hình theo Merville LC.

- Mảnh ghép là xương sườn: Thường lấy một nửa độ dày của xươngsườn sao cho đủ độ rộng của ổ khuyết sọ, để quyết định lấy cho đủ mảnhxương sườn Độ dài của mảnh ghép cũng như độ cong của xương sườntương đối phù hợp với độ cong của vòm sọ Nhược điểm chính của ghépxương sườn là tạo nên những điểm lồi lõm liên tiếp (luống) nên không trả lại

vẻ đẹp thẩm mỹ Với các khuyết hổng lớn, xương ghép đó bị yếu và dễ thấtbại (hình 1.2)

Hình 1.2: Lấy xương sườn để tạo hình sọ theo Merville - LC.

- Mảnh ghép là các xương khác: Chủ yếu là xương cánh chậu, ưu điểmcủa xương này là có thể lấy mảnh xương tương đối thoải mái, có thể lấyxương của cả hai bên cánh chậu, tuỳ theo độ dài và rộng của ổ khuyết Nhượcđiểm chính là nếu kích thước ổ khuyết quá rộng cũng khó lấy được đủ xương

để ghép, xương chậu ít phù hợp với độ cong xương sọ, phải ghép các mảnhxương lại với nhau để đủ che ổ khuyết Mặt khác, bệnh nhân phải chịu mộtlúc hai nơi mổ Vùng xương chậu, ngay nơi lấy xương đó cũng có những biếnchứng như tụ máu, đau, thương tổn thần kinh

1.2.2 Tạo hình sọ bằng xương đồng loài.

Mảnh xương là mảnh xương sọ đồng loài (tử thi) đã được xử lý và bảoquản lạnh, sử dụng như một mảnh ghép tự thân Ưu điểm là dễ lấy đượcmảnh ghép phù hợp với ổ khuyết Nhược điểm dễ gây phản ứng mô Mảnhxương đó phải được xử lý tốt vì có nhiều nguy cơ của các bệnh truyềnnhiễm, HIV/AIDS Tỷ lệ loại thải mảnh ghép cao nếu không được xử lý vềmiễn dịch

1.2.3 Tạo hình sọ khác loài.

Nhóm xương động vật: Vấn đề xử lý mảnh ghép cũng rất phức tạp như

xử lý mảnh ghép xương đồng loại Ngày nay không còn được sử dụng

1.2.4 Tạo hình sọ khác loại.

1.2.4.1 Nhóm kim loại trơ.

Vàng là kim loại đã được dùng từ xa xưa, ngày nay người ta dùng cácvật liệu kim loại trơ như titan, hợp kim Co-Mo-Cr Nhưng mảnh vá mỏng,thao tác kỹ thuật phức tạp, khó nhất là phải tạo bờ mảnh vá hợp khít bờ ổkhuyết Trước kia, việc tạo hình sọ khuyết bằng kim loại trơ đòi hỏi thời giangia công lâu, phải qua các giai đoạn tạo mảnh vá sọ mẫu để tạo khuôn choviệc sản xuất mảnh vá này sau đó mới tiến hành vá sọ khuyết Nhóm vàngcũng dùng để tạo hình sọ khuyết từ lâu, nhưng đòi hỏi công nghệ sản xuất cao

và giá thành quá đắt nên, ngày nay không dùng nữa

1.2.4.2 Nhóm các chất hữu cơ.

Được sử dụng từ lâu, ưu điểm là tạo hình một thì và dễ áp dụng ởnhững nơi khó tạo hình như vùng cung mày, gốc mũi (thường dùng Méthyl-Méthacrylat (PMMA), Duraclin ) Nhưng với những ổ khuyết sọ lớn thì độbền, độ cứng bị giảm tỉ lệ với độ dày mỏng và độ rộng của ổ khuyết xương.Ngày nay nó là loại vật liệu còn được nhiều nơi sử dụng, tuy nhiên phẫu thuậtviên phải thành thạo các thì mổ, nhất là trong lúc tạo mảnh vá vì quá trìnhpolyme-hoá có nhiều vấn đề cần quan tâm (hình 1.3)

Hình 1.3: Tạo hình sọ khuyết bằng PMMA theo Mervill LC.

1.2.4.3 Nhóm các chất gốm.

Là loại vật liệu cũng được ưa chuộng, qui trình sản xuất phức tạp, nó làloại vật liệu ròn nên khó uốn, bị bào mòn và modun đàn hồi cao VớiHydroxyapatit là chất được ưa chuộng trong phẫu thuật tạo hình ổ khuyếtxương sọ vì thành phần gần giống xương thật (ceramic), nhưng ở nước tachưa sản xuất, sản phẩm nếu nhập thì giá thành còn rất cao

1.2.4.4 Tổ hợp carbon Mảnh vá tổ hợp carbon "Intost - 2" được sử dụng để

tạo hình ổ khuyết sọ đã được chế tạo sẵn Mảnh vá này được nhận xét là loạivật liệu có tính tương thích sinh học cao (Ảnh 1.1)

Hình1.4: Mảnh vá sọ bằng tổ hợp carbon “ Intost-2”.

Kết quả tạo hình khuyết vòm sọ bằng mảnh vá “Intost-2” được Yumashev

sử dụng cho 96 bệnh nhân, theo dõi sau 10 năm cho kết quả tốt, Trần Hành,

cũng đạt kết quả tốt, chỉ có một trường hợp thất bại mà tác giả cho rằng donhiễm khuẩn.

Hiện nay với sự trợ giúp của công nghệ tin học, ổ khuyết xương sọ củatừng cá thể sẽ được đo và tính toán trên máy vi tính và nhờ vào công nghệ

“tạo mẫu nhanh”, đã sản xuất được những mảnh vá phù hợp với từng cá thể,cho mọi loại ổ khuyết sọ dù ở vị trí nào Phương pháp này có thể áp dụng đểchế tạo mảnh vá sọ cho những vùng khó tạo hình (xoang hơi trán, cung mày

và trên cung mày) (Hình 1.2; 1.3) Từ đó nếu được thì áp dụng trong việc sảnxuất mảnh vá tổ hợp carbon

Hình 1.5 và 1.6: Khuyết sọ trán - thái dương - đỉnh, áp dụng công nghệ

“Tạo mẫu nhanh”

Xu hướng hiện nay, các nhà khoa học muốn phát triển các loại tổ hợp trên cơ sở các vật liệu truyền thống, để tạo nên một thế hệ vật liệu có tính năng cơ, lý, sinh gần với xương thật hơn những vật liệu truyền thống đã có

1.3 Sơ lược giải phẫu.

1.3.1 Hộp sọ.

Hộp sọ được chia làm hai phần chính là vòm sọ và nền sọ, ranh giới đểphân chia vòm và nền sọ có thể qui ước như sau: Phía trước là ụ giữa trán,phía sau là ụ chẩm ngoài

Xương hộp sọ là một xương dẹt, gồm có ba lớp:

- Lớp ngoài: (Bản ngoài) Được bao phủ bởi màng xương sọ, là phầnxương cứng.

- Lớp giữa : Lớp xương xốp, chứa nhiều mạch, hồ máu

- Lớp trong : (Bản trong) Lớp xương cứng, liên quan mật thiết ở mặttrong nó là màng não

Vòm sọ được tạo bởi các xương:

- Xương trán: Nằm ở phía trước, chính giữa có xoang hơi, xoang hơi

có lớp niêm mạc thông với mũi, hai bờ xương cung mày nằm hai bên Làvùng gây ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ Vì có xoang hơi trán nên dễ nhiễmkhuẩn Vùng cung mày rất khó cho kỹ thuật mổ tạo hình nghĩa là vừa tạođược đúng vẻ đẹp thẩm mỹ, vừa bảo vệ não bộ Vùng này thường gây biếnchứng bội nhiễm, là nguyên nhân thất bại cuộc mổ tạo hình sọ

- Xương đỉnh: Gồm hai xương khớp nhau ở đường giữa, nằm liên tục ở

phía sau xương trán, tiếp giáp với xương chẩm Mặt trong chỗ nối hai xươngnày tạo thành một rãnh để tạo đường đi cho xoang tĩnh mạch dọc trên Vùngđỉnh có độ cong đều thích hợp cho mổ tạo hình Vì có xoang tĩnh mạch dọctrên nên trong một số trường hợp mổ vá sọ rất khó nhất là ở thì mổ bóc tách

- Xương thái dương: Có hai xương, xương thái dương nằm sau bên

xương trán, tiếp nối phía trên là xương đỉnh Xương thái dương có bề dàymỏng nhất so với các xương khác, nó cũng là xương tạo nên mặt phẳng, khinối với xương đỉnh tạo nên gấp góc vùng vòm sọ, nên khó cho mổ tạo hình vàtìm vật liệu phù hợp Trên thực tế, các ổ khuyết xương ở vùng này thườngnằm liên tục với xương đỉnh hoặc trán nên độ cong vòm sọ vùng ổ khuyết bịgấp góc khó cho mổ tạo hình

- Xương chẩm: Nằm ở phía sau mà trước đó tiếp giáp với xương đỉnh ở

phía trên, xương thái dương ở phía dưới Nó chia làm hai phần, phía trên ụchẩm thuộc vòm sọ và phía dưới thuộc nền sọ Ụ chẩm trong là nơi hội lưu

Hérophile nhận máu từ các xoang tĩnh mạch đổ về để trở về hai xoang tĩnhmạch bên Nếu ổ khuyết sọ nằm trên xoang tĩnh mạch ngang (bên), thì phầntrên xoang thuộc về vòm sọ, phần dưới xoang thuộc về hố sau (nơi không cần

1.3.2 Các thành phần chứa trong hộp sọ.

Hộp sọ cứng không giãn nở được, trong đó chưá đựng ba thành phần:

Tổ chức não chiếm 1300-1500 cm3, dịch não tuỷ chiếm 100-150cm3, máutrong mạch máu não chiếm 100- 150cm3 Áp lực trong sọ là 10 mmHg ở tưthế nằm nghỉ

1.3.2.1 Tổ chức não:

Chiếm tới hơn 80% thể tích trong hộp sọ, chia làm hai phần: Chất xám(vỏ não) bao bọc ngoài, ở sâu hơn là chất trắng và các nhân xám trung ương.Khuyết xương sọ có ảnh hưởng trực tiếp ngay phần vỏ não như sau:

- Não không có xương bảo vệ nên tiếp xúc với môi trường ngoài qualớp màng não và da đầu Do vậy nguy cơ chấn thương trực tiếp cao, vì không

có xương bảo vệ nên não bị ảnh hưởng do những thay đổi của môi trường bênngoài như nhiệt độ, áp suất khí quyển, tư thế

- Tổ chức não có thể dính ngay với da đầu (sau mổ các vết thương sọnão, máu tụ dưới màng cứng có để hở màng cứng) hoặc dính với màng nãotạo sức cản, hạn chế lưu thông dịch não - tuỷ tại chỗ quanh vết sẹo, não bộ

bị di chuyển khi thay đổi tư thế gây các hội chứng thần kinh do khuyếtxương sọ.

- Qua lỗ hổng xương, não và màng não có thể di rời vị trí bình thường

để ra ngoài gây thoát vị não - màng não, hoặc tạo nên lớp dịch ứ đọng khônglưu thông với hệ thống dịch não-tuỷ, kèm theo làm thay đổi các cấu trúc tronghộp sọ (não, dịch não-tuỷ và mạch máu)

1.3.2.2 Dịch não tuỷ:

Bình thường dịch não-tuỷ được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở nãothất bên và não thất IV Lượng dịch não-tuỷ được tiết ra khoảng 0,3ml/phút.Dịch não-tuỷ được chứa trong các não thất và các bể chiếm khoảng 3/4 đến4/5 lượng dịch não-tuỷ (120-150ml), số còn lại ở trong khoang dưới nhện.Dịch não-tuỷ lưu thông ở khoang dưới nhện được hấp thu vào các tĩnh mạch

để đổ về xoang tĩnh mạch Nhờ sự thẩm thấu đặc biệt mà dịch não-tuỷ vào cácxoang tĩnh mạch, do có hệ thống nhung mao đặc biệt của xoang tĩnh mạchdọc trên ở các hạt Pacchioni dịch não tuỷ được lọc, đổ theo dòng máu về tim.Một trong bất cứ các nguyên nhân nào làm cản trở tuần hoàn bình thường củadịch não-tuỷ cũng ảnh hưởng chức năng nuôi và bảo vệ não Trong chấnthương sọ não, dịch não-tuỷ là yếu tố có thể thay đổi thể tích trong hộp sọbằng cách dồn xuống khu vực tuỷ sống, nhường chỗ cho tổ chức não bịthương tổn xâm lấn (như máu tụ, dập não, phù não)

1.3.2.3 Máu:

Bình thường não được cung cấp máu bởi hai hệ thống động mạch: Hệthống cảnh và hệ thống sống-nền; Số lượng máu lưu thông qua não chiếmkhoảng dưới 1/8 trọng lượng các thành phần trong não bộ Máu tĩnh mạch trở

về tim chủ yếu qua hai tĩnh mạch cảnh trong

Cấu trúc trong hộp sọ gồm ba thành phần cơ bản, áp lực nội sọ bìnhthường phụ thuộc vào sự cân bằng của ba thành phần này Khối lượng của

tổ chức não kết hợp với khối lượng nước não tuỷ và khối lượng máu là mộthằng số Trong chấn thương sọ não, do hộp xương sọ không thay đổi, vìvậy để nhường chỗ cho tổ chức não (bị phù, chèn ép do máu tụ ) thì dịchnão - tuỷ sẽ dồn bớt về khu vực tuỷ sống và các mạch máu não sẽ xẹp bớtkhẩu kính

Trường hợp khuyết xương thì hộp sọ vừa mất chức năng bảo vệ nãotránh chấn thương thứ phát, nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra những thay đổicấu trúc đại thể bình thường chứa trong hộp sọ Nếu thay đổi một trong bayếu tố trên sẽ xuất hiệu những dấu hiệu thần kinh

1.4 Di chứng sau mổ chấn thương sọ não.

1.4.1 Di chứng về chức năng

- Rối loạn thần kinh:

o Rối loạn vận động

o Rối loạn cảm giác

o Rối loạn ngôn ngữ

o Rối loạn giác quan

o Động kinh

- Rối loạn tâm thần

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Các rối loạn kết hợp khác

Các rối loạn này ngoài yếu tố tổn thương thực thể ở não, một phần dokhuyết sọ gây nên, ảnh hưởng nặng tới tâm lý người bệnh, sau tạo hình sọkhuyết, thường một số triệu chứng mất hoặc giảm đi rõ rệt

1.4.2 Di chứng về giải phẫu:

1.4.2.1 Tình trạng da đầu:

Các thương tổn giải phẫu có tính chất quyết định cho việc tạo hình sọkhuyết Nó cũng quyết định cho sử dụng loại vật liệu nào cho phù hợp Trong

trường hợp sẹo da đầu xấu, khi tạo hình sọ khuyết nên tìm đường rạch da phùhợp để bảo đảm cuống nuôi vạt da che phủ mảnh xương nhân tạo đó Khithiếu da che phủ thì chuyển vạt da, vá da để đảm bảo lớp da bảo vệ mảnhxương tạo hình Vì da đầu là yếu tố duy nhất để bảo vệ mảnh vá- ghép, nênnghiên cứu, thăm khám tỉ mỉ về da đầu nhằm đảm bảo cho cuộc mổ tạo hìnhkhuyết sọ được thành công.

1.4.2.2 Tình trạng ổ khuyết xương của hộp sọ:

- Vị trí ổ khuyết xương: Khuyết xương trước hết thuộc về vòm sọ là

vùng cần phải mổ tạo hình Vùng khuyết xương nằm ở vùng da đầu có tóchay không, ổ khuyết có nằm ở những vị trí khó cho tạo hình (vùng cung mày,vùng xoang hơi trán hay không?) Chú ý tới những ổ khuyết xương ở vùngtrán - thái dương, đỉnh - thái dương, đó là những vị trí thay đổi độ uốn congcủa xương vòm sọ

- Nền ổ khuyết xương: Qua phim chụp X quang, ta có thể xác định được

nền ổ khuyết, nhất là trên phim chụp cắt lớp vi tính, cho biết rõ mối liên quancủa não với nền và bờ của ổ khuyết

- Bờ của ổ khuyết xương: Hình dạng bờ ổ khuyết giúp người mổ tiên lượng

trước để chuẩn bị cuộc mổ Tránh các trường hợp khi mổ ra mới thấy là có xươngviêm, hoặc những bất thường khác làm thất bại hoặc khó khăn cho cuộc mổ

1.4.2.3 Tình trạng sẹo não và màng não:

Trường hợp tạo hình sọ khuyết mà còn màng cứng là tốt nhất Trongnhiều trường hợp tạo hình sọ khuyết sau các cuộc mổ do chấn thương sọ não

cũ có để hở màng cứng, các trường hợp này phải bảo toàn màng xơ bảo vệnão để tránh làm thông khoang dưới nhện với môi trường bên ngoài Nếu córách màng cứng hoặc màng não có sẹo sần sùi, cắt sẹo màng não và đóng kínmàng não (khâu kín hoặc vá màng não) Trong trường hợp có sẹo não, lấy bỏsẹo não, cầm máu tốt vỏ não Nếu còn dị vật mà tiên lượng nó có nguy cơ

nhiễm khuẩn, thì không được tiến hành mổ tạo hình khuyết sọ nữa Sau khicắt bỏ sẹo não nếu cần thiết, nên tạo hình lại màng não, tránh làm thôngkhoang dưới nhện với vùng phẫu thuật mà trực tiếp với mảnh vá.

1.5 Di chứng ổ khuyết xương sọ.

Xương sọ là khối xương gồm nhiều xương kết hợp lại để làm nhiệm vụbảo vệ bộ não và tạo dáng đẹp cho cơ thể ở vùng đầu mặt Xương hộp sọ chiathành hai phần chính là xương nền sọ và xương vòm sọ Khuyết xương vòm sọ

sẽ làm mất đi các chức năng bảo vệ não bộ, vẻ đẹp thẩm mỹ, đồng thời gây nêntâm lý lo lắng cho người bệnh ảnh hưởng tới sức lao động và sinh hoạt của họ

Khuyết xương vòm sọ tuỳ thuộc vị trí mất xương mà có ảnh hưởng tới

kỹ thuật tạo hình khuyết sọ sau này Tạo hình khuyết sọ nhằm đạt được trướchết là vai trò bảo vệ não bộ tránh bị thương tổn thứ phát và giúp cho não bộkhông bị biến đổi cấu trúc các thành phần của não bộ do thiếu xương sọ bảo

vệ Sau nữa, đảm bảo được yếu tố thẩm mỹ nhất là vùng trán Những vùng tạohình bằng kỹ thuật cổ điển rất khó đặt được kết quả về thẩm mỹ như vùngtrên cung mày, vùng xoang hơi trán, vùng ranh giới giữa các xương như trán

- đỉnh, đỉnh - thái dương, vùng xoang tĩnh mạch dọc trên

- Mất xương ở vùng trán dù nhỏ (vùng không có tóc che phủ) cũng ảnhhưởng trước hết về thẩm mỹ

- Mất xương vòm sọ rộng cũng gây biến dạng hộp sọ mặc dù vùngkhuyết đó nằm ở vùng có tóc che phủ

- Kích thước ổ khuyết có vai trò quan trọng, nó phụ thuộc vào tác nhângây nên thương tổn tiên phát và sau phẫu thuật thương tổn nào Nhiều trườnghợp vết thương sọ não để lại khuyết hổng mà không thể tạo hình sọ ngayđược (sau các biến chứng nhiễm khuẩn ).Vì vậy muốn trả lại hình thể giảiphẫu ban đầu đòi hỏi các phẫu thuật viên thần kinh tôn trọng các quy tắc mổcủa vết thương sọ não Nếu trong điều kiện cho phép nên đóng kín màng cứng

ngay, giúp tránh các biến chứng về viêm não-màng não và giúp cho tạo hình

sọ khuyết sau này được thuận lợi hơn Trong nhiều trường hợp ổ khuyết quálớn, việc tạo hình xương sọ bằng xương tự thân gặp khó khăn thì việc chọnloại vật liệu khác loại là thích hợp nhất

1.6 Các biểu hiện lâm sàng do ổ khuyết xương vòm sọ.

1.6.1 Khuyết xương sọ gây ra “hội chứng ổ khuyết sọ ".

- Đau đầu: Thường âm ỉ, tăng lên khi có thay đổi thời tiết hoặc áp suất

khí quyển cũng như thay đổi tư thế

- Đau tại ổ khuyết: Đau tại vùng khuyết xương, có khi lan ra nửa đầu.

Đau tăng lên khi có kích thích vào ổ khuyết hoặc khi chải tóc vùng đó bệnhnhân cũng không chịu được

- Hội chứng suy nhược thần kinh: Bệnh nhân ngủ kém, ăn kém, giảm

trí nhớ, lo âu do vậy giảm khả năng lao động

1.6.2 Ảnh hưởng tâm lý.

Do không còn xương sọ bảo vệ nên tổ chức bên trong chỉ còn được bảo

vệ bằng lớp da đầu, dễ có nguy cơ bi thương tổn thứ phát Chính vì vậy, bệnhnhân có cảm giác luôn sợ một vật khác rơi vào chỗ có ổ khuyết sọ Họ tìmmọi cách để bảo vệ và tránh lao động chân tay, luôn luôn lo lắng và nghĩ về

nó, vì vậy ăn ngủ kém, dẫn đến suy nhược thần kinh

1.6.3 Ảnh hưởng tới thẩm mỹ.

Vùng khuyết xương sọ làm biến dạng vùng đầu (lồi hoặc lõm), nhất làvùng trán dù kích thước lỗ khuyết xương nhỏ (dưới 2 cm), vùng có tóc thìnhững khuyết hổng lớn làm cho vùng đầu bị biến dạng rõ rệt (lồi hoặc lõm)

1.6.4 Ảnh hưởng tới cấu trúc đại thể của não bộ.

Ba thành phần của não không còn được ở thế cân bằng về cấu trúc đạithể, do vùng khuyết sọ không còn xương để tạo nên áp lực cân bằng trong hộp

sọ, gây nên hiện tượng thay đổi cấu trúc trong hộp sọ như: thoát vị não-màng

não, ứ đọng dịch tại nơi ổ khuyết làm cản trở sự lưu thông tại chỗ của dịchnão-tuỷ vùng khuyết xương sọ

1.6.5 Động kinh.

Một số tác giả, cho rằng các triệu chứng động kinh được cải thiện sautạo hình sọ khuyết nhất là với động kinh thể vỏ Cần phát hiện các biểu hiệnlâm sàng của cơn động kinh kết hợp với điện não đồ

1.6.6 Thời gian khuyết sọ.

Thời gian khuyết xương cũng ảnh hưởng tới kỹ thuật tạo hình Khuyếtxương sọ càng lâu, cấu trúc bên trong thay đổi nhiều, sẹo tại chỗ dính chặt, bờxương cốt hoá nham nhở Mặt khác, những vết thương sọ não sau mổ có để

hở màng cứng cần có thời gian để tạo màng xơ, nếu mổ sớm màng xơ chưahình thành thì phải tạo hình màng não

1.6.7 Nguyên nhân để lại khuyết vòm sọ.(sau mổ giải tỏa não)

- Sau mổ máu tụ ngoài màng cứng

- Sau mổ máu tụ dưới màng cứng

- Sau mổ máu tụ trong não

khó tạo hình như vùng cung mày, gốc mũi

- Kích thước ổ khuyết: Chia ổ khuyết thành bốn nhóm: Ổ khuyết nhỏ có

đường kính dưới 2 cm không mổ trừ trường hợp ở vùng trán Ổ khuyết trungbình có kích thước 2 đến 5 cm Ổ khuyết lớn trên 5 đến 8 cm Ổ khuyết rấtlớn có kích thước trên 8 cm

- Tình trạng của các xoang sàng, xoang hơi trán: Đặc điểm của các

khuyết sọ có thông với các xoang trên thì nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, dễ gâybiến chứng nhiễm khuẩn, đe doạ tính mạng người bệnh hoặc dễ gây nên thảiloại mảnh vá sọ

- Tình trạng màng cứng: Nếu như không có dò dịch não-tuỷ, tiến hành

tạo hình sọ theo đúng qui trình kỹ thuật Nếu có dò dịch não-tuỷ, nguy cơ bộinhiễm lớn, cần có thái độ xử trí đúng trong từng trường hợp

1.7 Biểu hiện cận lâm sàng của khuyết xương sọ.

Khi có một ổ khuyết vòm sọ, ngoài những xét nghiệm cơ bản nhằmphục vụ cho mỗi trường hợp mổ, cần phải thăm khám về cận lâm sàng:

1.7.1 X.Quang thường qui.

Bệnh nhân được chụp phim ở hai tư thế thẳng và nghiêng Qua hìnhảnh của X quang sọ:

- Xác định hình dạng và kích thước ổ khuyết xương

- Đánh giá tình trạng bờ, nền ổ khuyết xương sọ

- Tìm các dị vật trong sọ

Nhờ đó giúp phẫu thuật viên quyết định mổ và chọn lựa mảnh vá-ghép

sọ cho phù hợp

1.7.2 Ghi điện não đồ.

Những bệnh nhân dù có hay không có biểu hiện của động kinh đềuđược ghi điện não đồ tìm những sóng kích thích kiểu động kinh lan toả hoặckhu trú ở một vùng của vỏ não

1.7.3 Chụp cắt lớp vi tính.

Ngày nay với tất cả các bệnh nhân bị khuyết sọ đều nên chụp cắt lớp vi tính

- Cửa sổ xương: Có thể đánh giá chính xác bờ ổ khuyết và tình trạng xương.

- Cửa sổ não: Đánh giá được cấu trúc giải phẫu não và các thành phần

có liên quan

- Với phương tiện trợ giúp của máy điện toán, dựng hình ảnh ba chiều

và với công nghệ tin học, có thể áp dụng phương pháp "tạo mẫu nhanh " đểtạo nên những mảnh vá sọ phù hợp với từng ổ khuyết của người bệnh (ổkhuyết sọ khó tạo hình) dựa trên các dữ liệu có được do chụp cắt lớp vi tính

1.8 Chỉ định và chống chỉ định tạo hình sọ khuyết.

1.8.1 Chỉ định.

Theo Michael S.O.

- Khuyết sọ gây hậu quả thẩm mỹ, nhất là vùng trán

- Mất sự toàn vẹn của sọ, bảo vệ sự phát triển toàn vẹn của não

- Có khó chịu tại chỗ khuyết hoặc có "hội chứng ổ khuyết sọ".

- Tuổi của bệnh nhân: Trên 3 tuổi

1.8.2 Chống chỉ định.

Theo Michael S.O.

- Kích thước ổ khuyết nhỏ bằng hoặc nhỏ dưới 1cm

- Trẻ em dưới 3 tuổi

- Khuyết sọ đang ở giai đoạn viêm nhiễm

Theo Phạm Gia Triệu (1978).

- Còn dị vật trong sọ (trừ dị vật nhỏ sâu không kèm áp-xe não)

- Tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân hay tại chỗ khuyết

- Khuyết sọ nhỏ ở vùng có cơ, tóc che phủ không ảnh hưởng tới thẩm mỹ

- Động kinh cơn lớn liên tục

1.8.3 Thời điểm phẫu thuật.

Nghiên cứu kỹ về thời gian bệnh nhân có khuyết sọ và chỉ định đúnglúc Đa số tác giả nhận xét thời gian phẫu thuật tạo hình thích hợp sau khi cókhuyết sọ từ 6 đến 12 tháng Nếu có viêm xương, vạt da nhiễm khuẩn, được

điều trị tích cực cho khỏi hẳn, tạo hình khuyết sọ chỉ được thực hiện khi cácnhiễm khuẩn nói trên đã khỏi hẳn trên sáu tháng.

1.9 Kỹ thuật mổ tạo hình.

1.9.1 Phương pháp vô cảm.

- Gây tê tại chỗ và tiền mê cho những bệnh nhân có khuyết sọ nhỏ,không có động kinh

- Gây mê nội khí quản

1.9.2 Chuẩn bị vật liệu tạo hình.

Vật liệu thường dùng là xương ghép hoặc mảnh vá

1.9.2.1 Xương ghép:

Được lấy ra từ chính cơ thể bệnh nhân hoặc từ ngân hàng xương

* Mảnh ghép là xương vòm sọ.

- Bản ngoài xương sọ: Thường áp dụng cho những khuyết sọ nhỏ, theo

Trần Danh Đô, áp dụng kĩ thuật lấy bản ngoài xương sọ của Daen J.A vàFrodel J.L, gồm các bước sau (hình 1.4 và 1.5)

Hình 1.7 và 1.8: Cách lấy bản ngoài xương sọ.

+ Dùng mũi khoan (quả dâu), khoan thành rãnh xuống xương sọ saocho tới lớp xương xốp thì thôi

+ Dùng mũi khoan tiếp tục làm vát bờ ngoài của rãnh xương vừa đượctạo nên.

+ Tách phần bản ngoài, chú ý không làm tổn thương bản trong và màngnão (thường dùng cưa lắc)

+ Dùng sáp ong để cầm máu lớp xương xốp

+ Sửa cho mảnh ghép vừa áp khít với ổ khuyết, nếu ổ khuyết rộng cóthể lấy thêm mảnh bản ngoài nữa

+ Mảnh ghép lấy được, cần để trong dung dịch nước muối sinh lý vànên tạo hình ngay, tránh để mảnh xương ở ngoài lâu

- Xương sọ toàn bộ: (Hình 1.6)

Lấy cả miếng xương như mở cửa sổ xương, mảnh xương này được táchlàm hai sao cho có phần xương cứng (bản trong và bản ngoài) và có phầnxương xốp Kỹ thuật này có khó khăn trong việc tách hai bản xương vì nó phụthuộc vào chất lượng xương nơi lấy, việc tách hai bản xương cũng không dễdàng nếu không cắt thành các mảnh xương nhỏ Nhược điểm là tạo ra mộtkhuyết xương khác, và như vậy có hai ổ khuyết cần tạo hình

Hình 1.9: Tạo hình khuyết sọ bằng xương sọ tự thân theo Merville.

Lấy xương sọ toàn bộ, cạnh ổ khuyết và sử lý mảnh xương để làm vậtliệu ghép sọ

* Mảnh ghép là xương chậu.