Đánh giá kết quả sử dụng kỹ thuật jumping man trong điều trị dính hẹp kẽ ngón tay

Đa số các tácgiả trên thế giới và Việt Nam đều lựa chọn kỹ thuật tạo hình bằng ghép dahoặc các vạt tại chỗ cho các trường hợp dính hẹp kẽ ngón do da và mô mềm,còn các vạt từ xa thường th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là bộ phận quan trọng của cơ thể con người, chính là cơ quantương tác giữa con người và môi trường sống Với đôi bàn tay lành lặn conngười có thể thực hiện các động tác từ đơn giản đến tinh vi, phức tạp trongsinh hoạt, học tập và lao động Bàn tay có cấu trúc giải phẫu phức tạp, nhiềuthành phần, có sự liên kết chặt chẽ với nhau vì thế khi có tổn thương thường

có những tác động đến các cấu trúc khác nhau [1],[2]

Một tổn thương bất kỳ ở bàn tay dù là bẩm sinh hay mắc phải nếukhông được điều trị kịp thời, đúng chuyên khoa đều có thể dẫn đến những ảnhhưởng về chức năng bàn tay, thậm chí là tàn phế

Kẽ ngón tay nằm ở phần gốc giữa hai ngón tay liền kề Như vậy, trênmỗi bàn tay bình thường có bốn kẽ ngón, trong đó kẽ ngón thứ nhất là quantrọng nhất để đảm bảo chức năng bàn tay Tổn thương dính, hẹp kẽ ngón tay

có nhiều nguyên nhân có thể là dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải do di chứngbỏng, di chứng vết thương, sau nhiễm trùng hay sau các phẫu thuật ở bàn tay.Tổn thương này có nhiều mức độ từ nhẹ là chỉ dính hẹp do phần mềm đếnmức độ nặng phức tạp do liên quan đến các cấu trúc về xương khớp, gân cơ

Dính hẹp kẽ ngón tay tùy từng mức độ mà ít nhiều làm giảm biên độvận động các ngón tay Vấn đề phẫu thuật được đặt ra nhằm tạo hình lại kẽngón về bình thường, giải phóng sự trói buộc các ngón tay liên quan đến kẽngón tổn thương Việc nhận định mức độ tổn thương, lựa chọn phương pháptạo hình sớm, hợp lý sẽ giúp cho phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất Đa số các tácgiả trên thế giới và Việt Nam đều lựa chọn kỹ thuật tạo hình bằng ghép dahoặc các vạt tại chỗ cho các trường hợp dính hẹp kẽ ngón do da và mô mềm,còn các vạt từ xa thường thường chỉ áp dụng cho kẽ ngón thứ nhất khi cónhững biến dạng nặng nề nhiều cấu trúc giải phẫu

Kỹ thuật Jumping man là một kỹ thuật tạo hình bằng vạt tại chỗ, kếthợp giữa kỹ thuật tạo hình chữ Z và vạt đẩy Y-V [3] Đây là một kỹ thuật cănbản trong phẫu thuật tạo hình được ứng dụng cho nhiều vùng cơ thể trong đó

có kẽ ngón tay Tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ năm 2010 đến nay vàtrong các đợt phẫu thuật của đoàn bác sĩ phẫu thuật tạo hình Bệnh viện XanhPôn tại một số cơ sở Y tế các tỉnh Sơn La, Điện Biên, Lai Châu, Nghệ An đã

có nhiều bệnh nhân dính hẹp kẽ ngón tay được phẫu thuật bằng kỹ thuật này,qua theo dõi lâm sàng đã thu được những kết quả khả quan và một số kinhnghiệm khi ứng dụng kỹ thuật này Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu: “Đánh giá kết quả sử dụng kỹ thuật Jumping man trong điều

trị dính hẹp kẽ ngón tay”.

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương dính hẹp kẽ ngón tay.

2 Đánh giá kết quả sử dụng kỹ thuật Jumping man trong điều trị dính hẹp kẽ ngón tay.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Hình 1.1 Phôi thai học hình thành kẽ ngón tay [5]

3 Sơ lược giải phẫu vùng kẽ ngón tay

Ở bàn tay người bình thường, trên mỗi bàn tay có bốn kẽ ngón tay:

Kẽ thứ nhất: là kẽ giữa ngón cái và ngón trỏ

Kẽ thứ hai: là kẽ giữa ngón trỏ và ngón giữa

Kẽ thứ ba: là kẽ giữa ngón giữa và ngón nhẫn

Kẽ thứ tư: là kẽ giữa ngón nhẫn và ngón útMỗi kẽ ngón có giới hạn mặt mu tay ngang mức khớp đốt bàn - ngóntay, mặt gan tay ở mức nếp gấp đầu tiên (nếp gấp bàn - ngón tay) [6],[7]

Kẽ ngón thứ nhất là kẽ ngón quan trọng nhất, rộng rãi nhất, sâu nhất,góp phần tạo nên gọng kìm giữa ngón tay cái và ngón tay trỏ - rất quan trọngtrong các động tác cầm nắm của bàn tay Ở tư thế cơ năng khoảng kẽ nàycong hình chữ C Vùng này có liên quan tới tới tất cả các vận động dạng,khép, gấp, duỗi, đối chiếu, xoay của ngón tay cái qua khớp thang - bàn vàkhớp đốt bàn ngón tay

Các kẽ ngón còn lại có dạng hình chữ nhật, độ dốc từ mặt mu xuốnggan tay một góc 45o Các kẽ này liên quan đến vận động các ngón tay ở khớpđốt - bàn ngón tay như gấp - duỗi - dạng - khép [8]

Hình 1.2 Hình thể kẽ ngón tay [8]

Cấu tạo giải phẫu gồm có da mặt mu tay của kẽ ngón mỏng, mềm mại,đàn hồi, có thể có lông, mỡ dưới da ít, các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da.Phần mặt gan tay thì da dày, chắc, kém chun giãn đàn hồi, mô đệm dưới dadày [2] Liên quan với các xương đốt bàn tay (chỏm xương) và xương đốt gầncác ngón tay (nền xương), khớp bàn - ngón Có các nhánh tận của các dâythần kinh giữa, trụ đi qua vùng này xuống chi phối các ngón tay, nhánh nôngthần kinh quay tận cùng ở vùng mu kẽ thứ nhất

Da và mô đệm dưới da vùng kẽ ngón lành lặn, mềm mại, đủ rộng rãi sẽđảm bảo che phủ, đồng thời là cơ sở cho các cấu trúc bên dưới và xung quanhkhác tham vào các vận động ngón tay Một bất thường bẩm sinh bàn tay cóliên quan đến vùng này vùng này hoặc một tình trạng sẹo co kéo ở đây sẽ cảntrở gây hạn chế chức năng bàn - ngón tay

5 Dính hẹp kẽ ngón tay liên quan đến dị tật dính ngón bẩm sinh

Dị tật dính ngón bẩm sinh là dị tật hay gặp nhất trong các dị tậtbẩm sinh ở bàn tay, tỷ lệ gặp 1/2000 - 1/2500 trẻ sơ sinh Tỷ lệ vị trí kẽngón dính là: kẽ thứ ba 41%; kẽ thứ tư 27%; kẽ thứ hai 23%; kẽ thứnhất 9% [4],[5],[9] Dính ngón bẩm sinh có thể xảy ra đơn thuần hoặcnằm trong một số hội chứng như: Hội chứng Poland; Hội chứngApert…

Về phân loại dính ngón bẩm sinh [9] có thể chia ra:

- Dính ngón không toàn bộ: Dính một phần theo chiều dài ngón tay

- Dính ngón toàn bộ: dính toàn bộ theo chiều dài ngón tay

Hoặc theo thành phần dính chia ra:

- Dính đơn giản: chỉ dính da và mô mềm

- Dính phức hợp: dính cả xương và móng

- Dính phức tạp: dính ngón kèm biến dạng xương khớp phức tạp

Hình 1.3 Các dạng dính ngón [9]

(A-Dính ngón đơn giản không toàn bộ; B-Dính ngón đơn giản toàn bộ;

C-Dính ngón phức hợp; D- Dính ngón phức tạp)

Việc phẫu thuật tách ngón dính được đa số các tác giả chỉ định ở độ tuổi

từ 18 - 36 tháng, muộn nhất là trường khi trẻ tới trường Do tầm quan trọngcủa kẽ thứ nhất trong việc tạo gọng kìm bàn tay nên đây luôn là kẽ được ưutiên chỉ định phẫu thuật trước các kẽ khác [4]

Trong các trường hợp dính ngón không hoàn toàn vùng gốc ngón và nền

kẽ ngón tay có thể coi đó là tình trạng dính hẹp kẽ ngón bẩm sinh, việc phẫuthuật tách ngón ở những trường hợp này thực chất là phẫu thuật tạo hình mởrộng kẽ ngón Trong nhiều trường hợp dính ngón toàn bộ việc phẫu thuật táchngón thì đầu có thể tách rời ngón dính tuy nhiên có thể để lại tình trạng dính

hẹp kẽ ngón do thiếu vạt da, hay do sẹo co kéo vùng này, cần thêm một phẫuthuật tạo hình kẽ bị dính hẹp.

6 Dính hẹp kẽ ngón tay là di chứng sau các thương tích bàn tay

Bàn tay có chức năng vận động linh hoạt trong các hoạt động của conngười, do đó cũng là bộ phận rất dễ xảy ra tổn thương trong các tai nạn sinhhoạt, lao động Bàn tay có cấu trúc tinh vi, chức năng đặc biệt cho nên sau cácthương tích bàn tay tùy mức độ tổn thương, can thiệp điều trị và phục hồichức năng thì ít nhiều vẫn để lại di chứng Có thể kể đó là di chứng sau bỏng,sau vết thương bàn tay, sau nhiễm trùng bàn tay thậm chí sau phẫu thuật bàntay Các di chứng này có thể từ đơn giản đến phức tạp, có thể đơn thuần hoặcphối hợp nhiều loại trên một bàn tay và dính hẹp kẽ ngón tay cũng là một dichứng nằm trong số đó

1.1.1.1 Di chứng sau bỏng bàn tay

Theo Nguyễn Hồng Đạo (1999), tại Trung tâm Chỉnh hình và Phục hồichức năng Hải Phòng, tỷ lệ bệnh nhân có di chứng bỏng bàn tay là 63,5%trong tổng số bệnh nhân di chứng bỏng (113/178 ca) [10]

Trong 6 năm (1989-1994), tại Khoa Bỏng - Phẫu thuật tạo hình (Bệnhviện Chợ Rẫy) có 2032 bệnh nhân bỏng, trong đó có 205 bệnh nhân với 295bàn tay bị bỏng và có 123 bệnh nhân với 203 bàn tay bị di chứng bỏng đượcđiều trị

Theo Đặng Tất Hùng (1996), tại Viện Bỏng Quốc Gia từ năm

1991-1995 điều trị cho 1082 trường hợp di chứng bỏng, trong đó có 272 bệnh nhân

có di chứng bỏng bàn tay (25,1%) [11]

Về phân loại di chứng bỏng bàn tay, hiện nay vẫn chưa có một sự phânloại toàn diện hợp lý kết hợp cả tổn thương giải phẫu bệnh học với hình tháilâm sàng.

Theo Ogawa [12], có thể phân loại các thể di chứng bỏng bàn tay như sau:

Bàn ngón tay

I. Dải co kéo ngắn chỉ trên một khớp

II. Dải co kéo dài mở rộng đến khớp kế cận của ngón tay

III. Dải co kéo rộng

IIIa Dải co kéo ít hơn 1/4 chu vi ngón tayIIIb Dải co kéo trên 1/4 chu vi ngón tay

IV. Dải co kéo toàn bộ chu vi ngón tay

V. Không phân loại

Kẽ ngón tay

I. Co kéo một kẽ ngón tay

Ia Co kéo mặt gan kẽ ngón

Ib Co kéo mặt mu kẽ ngón

II. Co kéo hai cả hai mặt của kẽ ngón

III. Co kéo nghiêm trọng các ngón liền kề

IV. Không phân loại

Hình 1.4 Sẹo bỏng gây dính hẹp kẽ ngón tay [12]

Theo Lê Thế Trung (2003) [13], phân loại di chứng bỏng bàn tay, trong

đó có:

Có năm thể sẹo dính

- Dính các kẽ ngón tay (dính kiểu màng, dính hẹp)

- Dính trụ chồng ngón về phía mu tay

- Dính chụp các ngón về phía gan tay

- Dính gấp các ngón về phía gan tay

- Dính chụm các ngón và dính kẽ

Có ba thể kết hợp nhiều di chứng

- Co kéo các ngón về phía mu tay và dính kẽ các ngón tay

- Co kéo bốn ngón và kéo lệch bên, dính kẽ

- Co kéo năm ngón và dính chụm các ngón

Năm 2010, tác giả Lâm Ngọc Anh nghiên cứu 132 trường hợp với 145bàn tay di chứng bỏng thấy có 51,1% sẹo co kéo; 27,5% sẹo kết hợp vừa cokéo vừa dính và 15,9% là sẹo dính Trong số sẹo dính hay gặp nhất là dính kẽliên ngón (21/23 ca, chiếm 91,3%) [14]

Theo Vũ Thế Hùng (2014) [15], nghiên cứu 60 bệnh nhân bị sẹo congón sau bỏng thấy có kèm theo 7 trường hợp với 10 kẽ ngón bị dính hẹp, đều

là các kẽ thứ 2 và kẽ thứ 3

1.1.1.2 Di chứng sau vết thương bàn tay

Vết thương bàn tay xảy ra thường xuyên trong đời sống hàng ngày donhiều nguyên nhân như tai nạn lao động, tai nạn giao thông và tai nạn sinhhoạt Mức độ di chứng bàn tay phụ thuộc vào tổn thương ban đầu, quá trìnhđiều trị và phục hồi chức năng Có thể đó là di chứng về da và phần mềmche phủ, về gân hoặc về xương khớp, cũng có trường hợp có kết hợp nhiềuloại di chứng phức tạp Các biến dạng kẽ ngón tay trong các trường hợp nàythường phức tạp, tình trạng dính hẹp do nhiều yếu tố kết hợp, nhất là kẽngón thứ nhất

Theo Vũ Hồng Lân (1997), nghiên cứu tạo hình che phủ mất da và dichứng mất da bàn tay cho 22 bệnh nhân thấy nguyên nhân do tai nạn lao độngchiếm đa số (13/22ca), 10/22 bệnh nhân được xử trí ở giai đoạn di chứng với tổnthương đã liền sẹo nhưng sẹo xấu, sẹo co kéo, dính hẹp kẽ ngón, dính gânxương Di chứng dính hẹp kẽ ngón tay nhất là ở kẽ ngón thứ nhất gây giảm hoặcmất chức năng ngón cái thường kèm theo sẹo co kéo gan tay và mu tay [16]

Theo Bùi Văn Nhân (2012), nghiên cứu 71 bệnh nhân có tổn thươngmất da và di chứng mất da bàn tay, có 57 trường hợp do tai nạn lao động, tổnthương vùng gan tay và mu tay là 34 trường hợp, vùng kẽ ngón thứ nhất 6trường hợp [17]

1.1.1.3 Di chứng bàn tay do các nguyên nhân khác

Đó là các di chứng sau một tình trạng viêm nhiễm bàn tay không đượcđiều tri triệt để kịp thời, hay sau tổn thương bàn tay do rắn độc cắn

7 PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ DÍNH HẸP KẼ NGÓN TAY

Ghép da là phương pháp phổ biến nhất để che phủ một khuyết da nóichung Ghép da là việc ghép những mảnh da tự do có độ dày mỏng khác nhaulên nền tổn khuyết Mảnh da ghép được sống nhờ thẩm thấu từ nền nhận.Phương pháp này được bắt đầu áp dụng từ cuối thế kỷ XIX bởi Wolfe I.R(1875) và Krause F(1893) Từ đó tới nay kỹ thuật ghép da đã có nhiều bướcphát triển từ hiểu biết về cấu trúc, sinh lý, sự biến đổi mảnh ghép cho đến các

kỹ thuật, phương tiện lấy da

Ngày nay, kỹ thuật ghép da đã được phổ biến rộng rãi Chúng ta cũng cónhững hiểu biết về hai loại da ghép đó là: Ghép da dày toàn bộ và ghép da xẻđôi (dày, trung bình và mỏng ) Với những sẹo co kéo gây dính hẹp kẽ ngóntay, sau khi cắt giải phóng sẹo có thể ghép da dày toàn bộ Tuy vậy, mảnh daghép có nguy cơ co kéo trở lại

Hình 1.5 Sẹo bỏng co kéo mu tay và kẽ thứ nhất được cắt sẹo,

ghép da dày toàn bộ [18]

Các vạt tại chỗ được sử dụng nhiều nhất là kỹ thuật chữ Z và cácbiến thể của nó, vạt đẩy Y-V và các dạng kết hợp, vạt tứ giác từ mu tay,vạt chuyển dạng IC từ bên ngón vào kẽ ngón [19],[20],[21] Có thể sửdụng vạt tại chỗ đơn thuần hoặc kết hợp với ghép da bổ xung.

Các vạt từ xa chỉ được áp dụng cho số ít các trường hợp dính hẹpphức tạp, đặc biệt là dính hẹp ở kẽ thứ nhất Có thể dạng cuống mạchliền như vạt trung quốc, vạt liên cốt sau, vạt bẹn…nhược điểm của cácvạt này là phẫu thuật nhiều thì Các vạt tự do như đùi trước ngoài, cánhtay ngoài, vạt kẽ ngón chân cũng thấy có tác giả báo cáo, tuy nhiên kỹthuật phức tạp và chỉ thực hiện được ở các trung tâm lớn có khả năng viphẫu thuật [20], [22], [23]

11 PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH BẰNG KỸ THUẬT CHỮ Z VÀ VẠT ĐẨY V-Y

Các tác giả Fricke (1829), Horner (1837) và Denonvillers (1856) lànhững người đầu tiên mô tả về kỹ thuật chữ Z Năm 1892, Mc Curdy là ngườinghiên cứu chi tiết và đề xuất tên gọi của kỹ thuật này là “Kỹ thuật tạo hìnhkiểu chữ Z” Năm 1904, Berger lần đầu tiên mô tả kỹ thuật chữ Z thực sự Kể

từ đó tới nay rất nhiều nhà phẫu thuật tạo hình như Limberg (1929),McGregor (1957), Kazanijian (1959), Grabb và Smith (1973) đã nghiên cứu,hoàn thiện cơ sở lý luận và phát triển ứng dụng của kỹ thuật này với nhiềuhình thức đa dạng [24],[25]

Kỹ thuật tạo hình một chữ Z kinh điển được tạo bởi sự hoán vị hai vạt tamgiác có cùng kích thước và cùng góc đo, nhằm làm sắp xếp lại, làm đổi hướng

co rút, tăng chiều dài sẹo và qua đó làm giảm hoặc mất sự co kéo

Hình 1.6 Chữ Z đơn [26]

Góc của vạt tam giác quyết định sự tăng chiều dài sẹo Với góc vạt tamgiác 300 làm tăng chiều dài lên 25%, góc 450 làm tăng thêm 50% chiều dài,còn góc 600 sẽ làm tăng thêm 75% chiều dài, nếu góc này nhỏ hơn 300 cónguy cơ hoại tử vạt, khi góc này trên 600 thì việc hoán vị vạt sẽ gặp khó khăn

và dễ bị tai chó [27],[28]

Hình 1.7 Tương quan giữa góc của vạt tam giác và sự tăng chiều dài sẹo [29]

Trong phẫu thuật tạo hình nói chung cũng như trong phẫu thuật tạo hình

di chứng bỏng và bàn tay nói riêng bao gồm cả vùng kẽ ngón tay thì kỹ thuậttạo hình chữ Z là một kỹ thuật căn bản, được ứng dụng linh hoạt, đa dạng vàrất thông dụng Kỹ thuật này có thể được thiết kế dưới dạng chữ Z đơn, hai

hay nhiều chữ Z, chữ Z cân xứng hay không cân xứng, nhiều chữ Z liên tiếphay đối nhau, kết hợp thiết kế chữ Z với các thiết kế vạt tại chỗ khác để đượcnhững thiết kế đặc biệt.

- Hai hay nhiều chữ Z liên tiếp: Được Morestin nghiên cứu phát triển

năm 1914 Kỹ thuật này sử dụng nhiều chữ Z nhỏ trên cùng một đường sẹotrung tâm, như thế đường sẹo được phân chia nhiều đoạn, các đường rạch bên

sẽ ngắn hơn, sức căng của sẹo cũng được phân tán nhiều hơn, phân bố mạchcũng tốt hơn Đây cũng chính là ưu điểm của kỹ thuật hai hay nhiều chữ Z sovới chữ Z đơn [24]

Hình 1.8 Nhiều chữ Z liên tiếp [26]

- Chữ Z không cân xứng: Đó có thể là chữ Z có hai cạnh bên không

bằng nhau hai góc tam giác có độ lớn khác nhau Áp dụng kỹ thuật này chonhững sẹo mà tính chất da hai bên đường sẹo khác nhau, việc huy động da haibên không giống nhau

Hình 1.9 Chữ Z không cân xứng [30]

- Chữ Z cân xứng không đầy đủ: Roggendorf (1983), S.Suzuki (1998),

đề xuất và sử dụng kỹ thuật này Hai vạt tam giác của chữ Z ban đầu có cùng

số đo góc và cạnh sẽ được cắt bớt ở mỗi bên một tam giác (bao gồm sẹo trongđó) như nhau để chỉ còn lại hai tam giác mới gần vuông hoặc vuông Kỹ thuậtnày áp dụng ở những vùng da di động tốt [31],[32]

Hình 1.10 Chữ Z đối không đầy đủ [31]

- Hai chữ Z đối nhau: Áp dụng cho những vùng có hình thể giải phẫu không

gian ba chiều, không thể dùng chữ Z lớn hay nhiều chữ Z liên tiếp hay chonhững vùng sẹo bỏng phân bố mạch không bình thường

Hình 1.11 Tạo hình 2 chữ Z đối nhau [33]

(a- Hai chữ Z đối nhau; b- Hai chữ Z đối nhau mở rộng)

- Kỹ thuật tạo hình chữ Z bốn vạt: các vạt tam giác của chữ Z được

xác định 1200 theo Limberg hoặc 900 theo Fumas, sau đó mỗi vạt này lại

chia làm đôi, như vậy từ hai vạt ban đầu sẽ chia thành bốn vạt nhỏ hơn Kỹ

thuật này làm tăng chiều dài sẹo tối đa nhưng vẫn dễ dàng sử dụng các vạtchữ Z [24 ],[29],[34 ]

Hình 1.12 Tạo hình chữ Z bốn vạt [29]

- Vạt hình vuông: Đây là phương pháp được áp dụng cở Nhật Bản năm

1985 và sau đó là ở Anh năm 1987 Thiết kế bao gồm một vạt đẩy hình vuông

ở giữa hai vạt tam giác kiểu chữ Z đơn Kỹ thuật này được sử dụng để giảiphóng co kéo nhiều vùng trong đó có vùng các kẽ ngón tay từ kẽ ngón thứ haiđến kẽ ngón thứ tư [35]

Hình 1.13 Vạt hình vuông [35]

- Kỹ thuật vạt chữ Z xoay đẩy (ZAR: Z Advancement Rotation flap): Được tác giả N.Gumus và S.Yilmaz sử dụng năm 2012 [36], gồm haivạt dạng chữ Z đơn nhưng không hoán vị mà xoay đẩy để đóng kín tổnkhuyết Kỹ thuật này là một biến thể của tạo hình S-plasty

Hình 1.14 Tạo hình bằng vạt ZAR [36]

- Vạt đẩy V-Y: Được mô tả lần đầu tiên bởi Tranquilli-Leali năm

1935 Kinh điển kỹ thuật này là đường rạch da có dạng chữ V, mạng mạchdưới da được bảo tồn để nuôi dưỡng vạt, vạt được dồn đẩy đóng kín khuyết,đường sẹo sau cùng có dạng chữ Y [3],[37]

Hình 1.15 Vạt đẩy V-Y [38]

- Vạt Y-V: Đây là vạt ngược với vạt V-Y, đường rạch da có dạng chữ Y,

đường khâu da sau cùng có dạng chữ Y, có thể áp dụng nhiều vạt V-Y liêntiếp Đây là kỹ thuật cũng được sử dụng nhiều trong tạo hình giải phóng sẹo

co kéo sau bỏng

Hình 1.16 Vạt Y-V [38]

(a- Vạt Y-V đơn; b-Nhiều vạt Y-V liên tiếp)

- Ngoài hai dạng cơ bản trên nhiều tác giả đã phát triển ứng dụng kỹthuật này dưới nhiều dạng khác nhau như vạt “Tù Và”, hai vạt V-Y đối nhau,vạt V-N hay vạt V- M, kỹ thuật V-Y-S

a b

Hình 1.17 Các dạng vạt V-Y đặc biệt

(a- Kỹ thuật V-Y-S; b- Hai vạt V-Y đối nhau)

14 Một số dạng kết hợp của kỹ thuật chữ Z và vạt đẩy V-Y

- Kỹ thuật 7 vạt [ 39 ]: Kỹ thuật này được đề xuất bởi N.Karacaoglan và

A.Uysal năm 1994 Đây là sự kết hợp của kỹ thuật V-M (một dạng đặc biệtcủa kỹ thuật V-Y) với hai chữ Z không cân xứng, đối nhau Kỹ thuật nàynhằm loại bỏ da thừa tai chó của kỹ thuật V-M

Hình 1.18 Kỹ thuật 7 vạt [39]

- Kỹ thuật V-Y-Z: O.Tan, B.Atik và D.Ergen (2005) [40], đã đưa raphương pháp với tên gọi là kỹ thuật tạo hình V-Y-Z Đây là sự kết hợp củahai vạt Y-V đối nhau, kết hợp với hai vạt chữ Z đối xứng ở hai bên Thường

áp dụng cho sẹo co kéo rộng vùng khớp vận động

Hình 1.19 Kỹ thuật V-Y-Z [40]

- Kết hợp vạt hình thoi và hai vạt chữ Z [41], [21]: Sự kết hợp này

được Ersin Ulkur và các cộng sự (2006) áp dụng cho giải phóng sẹo bỏng

nách, bẹn sinh dục Năm 2015, E Sari báo cáo áp dụng kỹ thuật này ở vùng

kẽ ngón tay

Hình 1.20 Kết hợp vạt hình thoi và 2 vạt chữ Z [21]

15 KỸ THUẬT JUMPING MAN VÀ ỨNG DỤNG

Đây là một kỹ thuật kết hợp điển hình của tạo hình chữ Z và vạt đẩy Y-V Về thuật ngữ, kỹ thuật này có nhiều tên gọi khác nhau như: kỹ thuật tạohình chữ Z năm vạt (five flaps Z plasty), kỹ thuật vạt cây đinh ba (trident

flap), kỹ thuật Jumping man hay Dancing man do có thiết kế giống như hìnhmột người đàn ông đang nhảy [24], [37], [42] Tuy nhiên do tính phổ biến củacách gọi tên kỹ thuật nên chúng tôi thống nhất tên gọi là kỹ thuật Jumpingman trong nghiên cứu này.

Dạng thiết kế đầu tiên của kỹ thuật này được tác giả Mustarde mô tả và

sử dụng để tạo hình mở rộng góc mắt trong ở những trường hợp bị nếp quạt(1959) [43] Về sau các nhà phẫu thuật tạo hình đã sử dụng linh hoạt thiết kếnày để tạo hình ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể nhất là các trường hợp sẹo

co kéo vùng khớp vận động của chi thể trong đó có vùng kẽ ngón tay

Bản chất của kỹ thuật Jumping man là sự kết hợp của kỹ thuật hai vạtchữ Z đối nhau, được xen kẽ ở giữa bởi một vạt đẩy Y-V Hai góc ngoài củacác vạt chữ Z được thường thiết kế 750 nghĩa là hơi tù hơn so với góc thôngthường của vạt chữ Z (600), thiết kế này giúp cho chân nuôi vạt đủ rộng đểđảm bảo cấp máu cho vạt

Hình 1.21 Kỹ thuật jumping man điển hình [44]

Bên cạnh thiết kế điển hình thì còn có thể sử dụng các dạng biến thểdựa trên nguyên tắc kết hợp các vạt cơ bản như trên Các dạng biến thể nàyđược chỉ khác nhau ở chỗ ưu tiên cho các tạo hình chữ Z (biến thể loại 1) hay

ưu tiên cho dồn đẩy Y-V (biến thể loại 2) để cho phù hợp với tình trạnda vùngtổn thương

a b

Hình 1.22 Các biến thể kỹ thuật jumping man [25]

(a- Dạng biến thể loại 1; b- Dạng biến thể loại 2)

Năm 2008, S.Gokrem và cộng sự đã đã đề xuất mở rộng kỹ thuật Jumpingman bằng cách kết hợp kỹ thuật Jumping man kinh điển với hai vạt chữ Z haibên đối xứng hai bên Các tác giả đề xuất tên gọi là kỹ thuật chữ Z 9 vạt [45]

Hình 1.23 Kỹ thuật Jumping man mở rộng [45].

1.4.2.1 Ứng dụng cho các vùng cơ thể khác nhau

Tác giả Mustarde (1959) là người đầu tiên sử dụng dạng thiết kế kỹthuật Jumping man để tạo hình góc mắt trong cho những bệnh nhân bị nếpgấp góc mắt trong bẩm sinh (ngày nay thường gọi là nếp quạt) Năm 1989,Anderson có cải biên đôi chút thiết kế của Mustarde cho những trường hợpbệnh lý trên

Hình 1.24 Thiết kế của Mustarde [46]

Hình 1.25 Thiết kế của Anderson [43]

B Hirshowitz (1977) là người đã đưa nhiều ứng dụng linh hoạt của kỹthuật Jumping man trong tạo hình nhiều vùng chi thể khác nhau, nhất là vùngkhớp vận động, vùng nách và khuỷu [47]

Hình 1.26 Kỹ thuật Jumping man giải phóng sẹo vùng khuỷu [23]

Trong báo cáo của M Shehab El-Din và M.Shouman với thời gian banăm (1994-1997) điều trị cho 35 trường hợp sẹo bỏng co kéo vùng nách trong

đó có 10 bệnh nhân bị sẹo co kéo loại 1 (sẹo dải thành trước nách) được giảiphóng bằng kỹ thuật này [22]

Hình 1.27 Kỹ thuật Jumping man cho vùng nách [22]

Năm 2007, ba tác giả M.Mutaf, M.Sunay và D.Isik có báo cáo về ápdụng kỹ thuật Jumping man trong phẫu thuật điều trị cho 8 bệnh nhân với 15ngón chân bị biến dạng móng càng cua

Hình 1.28 Phẫu thuật biến dạng móng chân càng cua [48]

Năm 2010, T.Gil và cộng sự [49 ] báo cáo sử dụng kỹ thuật Jumpingman giải phóng sẹo co kéo vùng bìu và gốc dương vật Năm 2014, W.Sajad

và R.Hamid tổng kết 15 năm điều trị cho 49 trường hợp sẹo bỏng co kéovùng bẹn và tầng sinh môn bằng hai phương pháp ghép da và kỹ thuậtJumping man [50 ]

Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn Ái (2006) nghiên cứu điều trị 66trường hợp sẹo co kéo vùng nách có 12 trường hợp được tạo hình bằng nhiềudạng kỹ thuật chữ Z khác nhau trong đó có kỹ thuật Jumping man [51] Cùngnăm này, tác giả Nguyễn Minh Tâm và cộng sự tại viện bỏng quốc gia có báocáo về sử dụng kỹ thuật này điều trị sẹo co kéo sau bỏng

1.4.2.2 Ứng dụng cho cho tạo hình vùng bàn tay và kẽ ngón tay.

Năm 1975, B.Hirshowitz lần đầu tiên báo cáo sử dụng kỹ thuậtJumping man để giải phóng sẹo co kéo kẽ ngón tay thứ nhất [52] Năm 2003,F.Peker và O.Celebiler sử dụng dạng biến thể của kỹ thuật Jumping man giảiphóng sẹo bỏng co kéo 98 ngón tay [37]

Tác giả Huang T (2007) điều trị cho 47 bệnh nhân với 68 bàn tay bịdính hẹp kẽ ngón tay thứ nhất sau bỏng bằng kỹ thuật kỹ thuật Jumping man

(tác giả gọi là vạt cây đinh ba) [42] Năm 2009, Y.Saleh và cộng sự báo cáođiều tri cho 40 bệnh nhân bị sẹo bỏng biến dạng bàn ngón tay bằng nhiềuphương pháp trong đó có sử dụng kỹ thuật Jumping man để tạo hình ở kẽngón và gan bàn tay

Hình 1.29 Kỹ thuật Jumping man giải phóng co kéo ngón tay[37]

Ở Việt Nam, Phạm Đăng Nhật và cộng sự (2007) [53] thực hiện nghiêncứu tổng kết điều trị các biến dạng bàn tay do bỏng tại BVĐKTW Huế trong

đó có 14 trường hợp biến dạng bàn tay do bỏng được tạo hình bằng kỹ thuậtJumping man Tác giả Lâm Ngọc Anh (2010) trong nghiên cứu 132 bệnh nhân

có di chứng bỏng bàn tay với 141 lượt phẫu thuật, có 34 ca sử dụng các vạt tạichỗ trong đó có sử dụng kỹ thuật tạo hình chữ Z năm vạt [14]

Hình 1.30 Giải phóng sẹo co kéo gan bàn tay [53 ]

Tóm lại, kỹ thuật Jumping man được các tác giả trên thế giới cũng nhưViệt Nam ứng dụng khá rộng rãi, linh hoạt với nhiều dạng thiết kế từ kinhđiển, cải tiến, mở rộng…Qua đó thấy rằng đây là một kỹ thuật tạo hình căn

bản, có vai trò quan trọng trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình cácvùng chi thể bao gồm cả vùng kẽ ngón tay

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân bị dính hẹp kẽ ngón tay được tạo hình bằng kỹ thuậtJumping man Khoa Phẫu thuật tạo hình - Bệnh viện Xanh Pôn và một số cơ

sở y tế các tỉnh trong các đợt phẫu thuật nhân đạo của đoàn phẫu thuật tạohình Bệnh viện Xanh Pôn

Các bệnh nhân trên có đầy đủ hồ sơ bệnh án với các tiêu chí:

2.1.1 Nhóm hồi cứu: Có 17 bệnh nhân

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bao gồm những bệnh nhân bị dính hẹp

kẽ ngón tay được điều trị tại Khoa phẫu thuật tạo hình - Bệnh việnXanh Pôn từ 01/01/2010 đến 30/06/2014 Ở nhóm này chúng tôi nghiêncứu hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu; đánh giá kết quả điều trị quaviệc gọi bệnh nhân đến khám lại hoặc qua điện thoại

- Tiêu chuẩn loại trừ: Là những bệnh nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Nhóm tiến cứu: Có 15 bệnh nhân

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Là nhóm bệnh nhân bị dính hẹp kẽ ngón tay

mà học viên trực tiếp tham gia khám, chẩn đoán, tham gia phẫu thuật và theodõi sau mổ tại Khoa phẫu thuật tạo hình - Bệnh viện Xanh Pôn và một số cơ

sở y tế ở các tỉnh Điện Biên, Lai Châu, Sơn La, Nghệ An trong các đợt phẫuthuật nhân đạo của đoàn phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Xanh Pôn từ 01/07/2014đến 30/09/2015

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không hợp tác điều trị, bỏ dở quá

trình điều trị và theo dõi hay những bệnh nhân bị dính hẹp kẽ ngón nhưngđiều trị bằng kỹ thuật khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng gồm hai nhóm: hồicứu và tiến cứu

2.2.2 Chọn mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, tập hợp theo hai nhóm nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu: Nghiên cứu bệnh án và gọi khám lại

- Nghiên cứu tiến cứu: Các bệnh nhân được học viên tham gia khám,phẫu thuật và theo dõi

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Thước đo chiều dài , dụng cụ đo độ.

- Bút không xóa

- Máy ảnh

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

* Các chỉ số chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm, chia thành các nhóm dưới 6 tuổi; từ 6 - 18 tuổi

- Bàn tay có kẽ ngón bị tổn thương: tay trái, tay phải hay cả hai tay

- Kẽ ngón dính hẹp: kẽ thứ nhất, thứ hai, thứ ba hay thứ tư

- Vị trí dính hẹp ở kẽ ngón: mặt gan kẽ, mặt mu kẽ hay toàn bộ nền kẽ

- Số lượng kẽ ngón bị dính hẹp trên một bàn tay: một kẽ, hai kẽ haynhiều kẽ

- Các tổn thương khác đi kèm: sẹo co ngón tay liên quan, dính ngón tayliên quan với ngón khác, biến dạng gân xương ngón liên quan, tổn thươngkhác ở bàn tay hoặc ngón tay không liên quan

- Ảnh hưởng của tổn thương dính hẹp kẽ ngón tay: thẩm mỹ, chức nănghay cả hai

* Các chỉ số về phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: Mê toàn thân, tê đám rối cánh tay, tê cổ tay, tê

tại chỗ

- Sử dụng ga rô

- Sử dụng kỹ thuật Jumping man cho dính hẹp kẽ thứ mấy?

- Bao nhiêu kẽ dính hẹp được sử dụng kỹ thuật này trên một bàn tay

- Thiết kế vạt: điển hình, biến thể

- Phối hợp với phương pháp khác: ghép da, vạt chữ Z, vạt IC, can thiệp khác

- Cố định sau mổ: nẹp bột, xuyên kim…

* Các chỉ số về kết quả phẫu thuật

Thời kỳ hậu phẫu:

- Sự sống của các vạt da: sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử toàn bộ

- Tình trạng nhiễm trùng

- Sự liền thương: thì đầu, chậm liền, thì hai

Tình trạng lúc ra viện: tốt, trung bình hay xấu?

Sau mổ ba tháng và sáu tháng: tốt, trung bình, xấu?

- Thẩm mỹ: ý kiến của bệnh nhân (trẻ lớn hoặc người lớn) hoặc ngườithân của bệnh nhân (trẻ nhỏ) có hài lòng không?

2.2.5 Quy trình kỹ thuật

- Đánh giá các đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân dẫn

tới dính hẹp kẽ ngón, quá trình điều trị trước đây, nguyện vọng của bệnh nhân

- Khám lâm sàng để đánh giá tình trạng toàn thân và đặc điểm tổn thương:+ Khám toàn thân

+ Khám nhi, khám tai mũi họng (với trẻ em)

+ Khám tại chỗ kẽ ngón dính hẹp

+ Chụp ảnh tổn thương có so sánh cả hai bên, so sánh trước mổ và sau mổ

- Làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Các xét nghiệm cơ bản, Xquangbàn tay để đánh giá hệ thống xương khớp

- Hội chẩn lên lịch phẫu thuật

Các bước tiến hành phẫu thuật:

- Vô cảm: Mê toàn thân, tê đám rối thần kinh cánh tay, tê cổ tay hoặc têtại chỗ

Hình 2.1 Gây tê thần kinh cổ tay [29]

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay mổ để trên bàn kê, duỗi thẳng vuông gócvới thân mình Garo cánh tay bằng garo hơi hoặc băng chun

- Vẽ thiết kế gồm hai vạt chữ Z đối nhau kết hợp với một vạt đẩy Y-Vxen giữa sao cho có thể huy động dồn đẩy được phần da lành mềm mại vào kẽngón bị dính hẹp Độ dài của các cạnh vạt được xác định bằng cách nhẹ nhàngvéo nếp da xem mức độ di động đến đâu

- Rạch da theo thiết kế, bóc tách giải phóng mô xơ dưới các vạt da đếnphần tổ chức lành mềm mại Mở kẽ ngón để xác dịnh đường rạch thỏa đángchưa, chỉnh sửa, bóc tách thêm nếu cần

- Tịnh tiến vạt Y-V, đổi chỗ các vạt chữ Z Đánh giá sự phù hợp vị trímới các vạt.

- Khâu da bằng chỉ nylon số 4 hoặc số 5

- Xử trí các tổn thương khác nếu có

- Xả garo, băng ép vừa tay

Hình 2.2 Các bước phẫu thuật

(Bn Nguyễn Văn Đức Ph - 7 tuổi, Vinh 2014)

a- Dính hẹp kẽ ngón thứ 3

b- Thiết kế vạt da

d c

b a

c- Bóc tách

d- Đổi chỗ và khâu các vạt da

Chăm sóc hậu phẫu:

- Dùng thuốc kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề

- Có thể nẹp bột hoặc nẹp Iselin hỗ trợ

- Thay băng 2 ngày/ 1 lần

- Đánh giá màu sắc các vạt da hay các dấu hiệu nhiễm trùng

- Xử trí các biến chứng nếu có

- Cắt chỉ sau 10 ngày đến 2 tuần

2.2.6 Đánh giá kết quả

Thời điểm ra viện:

Theo tác giả Lâm Ngọc Anh [14] đánh giá kết quả sử dụng vạt tại chỗ

điều trị sẹo di chứng bỏng vùng bàn ngón tay:

- Tốt: Các vạt da sống 100%; vết mổ khô, hình thể kẽ ngón và vận độngcác ngón tay liên quan tốt

- Trung bình: Vạt da bị hoại tử một phần đầu xa vạt, hình thể kẽ ngón vàvận động các ngón tay liên quan cải thiện nhưng còn hạn chế

- Xấu: Hoại tử vạt da cần phải ghép da bổ sung hoặc chuyển phươngpháp khác, vận động các ngón tay liên quan không cải thiện

Sau 3 tháng, 6 tháng:

Theo F.Groeneveit, R.Schoorl, R.P.Hermans [54]:

- Tốt: không còn biến dạng hoặc còn một vài biến dạng nhẹ; không hoặc

ít giới hạn vận động

- Trung bình: Còn một số biến dạng không giải quyết được hoặc táiphát một phần tình trạng dính hẹp và vận động ngón tay liên quancòn hạn chế.

- Xấu: vẫn còn những biến dạng nặng hoặc tái phát toàn bộ tình trạng

dính hẹp như ban đầu

Trên cơ sở các tiêu chí đánh giá này, chúng tôi chia ra kết quả về mặthình thể, về mặt vận động của bàn ngón tay liên quan, ở các thời điểm 3 tháng

và sau 6 tháng

2.2.7 Phương pháp thu thập xử lý số liệu

- Thu thập số liệu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phòng lưu trữ

và kết quả tái khám

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài được sự đồng ý của Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường Đạihọc Y Hà Nội và các cơ sở y tế liên quan

- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đồng ý và tự nguyện tham gia

- Trung thực trong thu thập và xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

Chúng tôi chia 32 bệnh nhân được chia thành ba nhóm tuổi là nhóm dưới

6 tuổi; nhóm từ 6 đến 18 tuổi và nhóm trên 18 tuổi

- Nhóm dưới 6 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (53,1%; 17/32 BN)

- Nhóm trên 18 chiếm tỷ lệ thấp nhất (12,5%; 4/32BN)

- Tuổi trung bình 9,78 ± 10,98 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 1, lớntuổi nhất là 53

3.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG

3.2.1 Nguyên nhân

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân

Nhận xét:

- Nhóm nguyên nhân do di chứng bỏng chiếm chủ yếu (84,4%; 27/32 BN)

- Nhóm nguyên nhân do di chứng vết thương bàn tay chiếm tỷ lệ ít nhất

(6,2%; 2/32BN)

3.2.2 Liên quan giữa nhóm nguyên nhân và giới tính

Bảng 3.1 Liên quan giữa nhóm nguyên nhân và giới tính

Nguyên nhân

sinh

Di chứng bỏng

Di chứng vết thương BT

Nhận xét:

- Trong nhóm bệnh nhóm bệnh nhân nam bị dính hẹp kẽ ngón, nguyên

nhân di chứng bỏng chiếm nhiều nhất (80%; 16/20Bn), thấp nhất là do

di chứng vết thương bàn tay (5%; 1/20 Bn)

- Trong nhóm bệnh nhân nữ chiếm chủ yếu là nguyên nhân do di chứng

bỏng (91.7%; 11/12Bn), không gặp trường hợp nào trong nhóm dị tậtbẩm sinh

- Có lẽ cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn để đánh giá được mối tương quan 3.2.3 Liên quan giữa nhóm nguyên nhân và nhóm tuổi

Bảng 3.2 Liên quan giữa nhóm nguyên nhân và nhóm tuổi

Nguyên

nhân

Di chứ ng bỏn g

Di chứ ng VTB T

Sự khác nhau giữa tỷ lệ các nhóm nguyên nhân ở các nhóm tuổi

có ý nghĩa thống kê với p=0,02<0,05

- Tỷ lệ gặp ở bàn tay phải/ trái xấp xỉ bằng 1,4.

- Có 1 bệnh nhân bị ở cả hai bàn tay

3.2.5 Kẽ ngón bị dính hẹp

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ kẽ ngón bị dính hẹp

Nhận xét:

- Trong tổng số 33 bàn tay với 51 kẽ ngón dính hẹp, tổn thương gặp ở bất

kỳ kẽ nào nhưng nhiều nhất ở kẽ thứ 3 chiếm 35,3% (18/51 kẽ)

- Tỷ lệ gặp ở kẽ thứ nhất và kẽ thứ tư là như nhau 19,6% (10/51 kẽ)

3.2.6 Phân bố vị trí kẽ ngón tổn thương trên từng bàn tay

Bảng 3.4 Phân bố kẽ ngón dính hẹp trên tùng bàn tay

3.2.7 Liên quan giữa kẽ ngón dính hẹp với nguyên nhân

Bảng 3.5 Liên quan giữa kẽ ngón dính hẹp với nguyên nhân

Kẽ ngón sinh chứng

bỏng

vết thương

- Không gặp trường hợp nào bị dính hẹp kẽ thứ 2 và 3 do di chứng vết