Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng piston qua mở cửa sổ nhỏ trong điều trị bệnh xốp xơ tai

Trên thế giới hiện nay, các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng gồm: kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp, kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần và kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xốp xơ tai là bệnh loạn dưỡng xương của xương mê nhĩ, đặc trưng bởi rối loạn của hai quá trình tiêu xương và tạo xương, phần lớn làm cứng khớp bàn đạp - tiền đình [1], [2] Giai đoạn đầu bệnh thường biểu hiện nghe kém truyền âm nhưng ở giai đoạn tiến triển gây tổn thương tai trong sẽ dẫn đến nghe kém hỗn hợp hoặc tiếp nhận Theo McKenna [1] xốp xơ tai là nguyên nhân của 5-9% trường hợp nghe kém chung và 18-22% nghe kém dẫn truyền

Xốp xơ tai có liên quan đến yếu tố di truyền, virus sởi và yếu tố tự miễn [1], [3] Bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động với triệu chứng giảm sức nghe tiến triển ở cả hai tai làm ảnh hưởng rất lớn đến khả năng giao tiếp, lao động, học tập và chất lượng cuộc sống của người bệnh [4]

Chẩn đoán xốp xơ tai dựa vào khai thác tiền sử gia đình, khám lâm sàng, đo sức nghe và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương Kết quả chụp CLVT không chỉ giúp chẩn đoán xác định mà còn giúp cho phẫu thuật viên chủ động lựa chọn dụng cụ và phương pháp thích hợp để tiến hành vi phẫu thuật trên đế đạp [4], [5]

Phương pháp điều trị bệnh chủ yếu là phẫu thuật nhằm thay thế xương bàn đạp đã bị cứng khớp, tái tạo lại hệ truyền âm, phục hồi lại khả năng nghe- giao tiếp cho người bệnh Trên thế giới hiện nay, các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng gồm: kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp, kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần và kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần trong điều trị bệnh xốp xơ tai Theo các nghiên cứu, phương pháp mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp cho kết quả phục hồi thính lực tốt hơn ở các tần số cao và kết quả ổn định qua thời gian theo dõi lâu dài [6], [7] Bên cạnh đó, kĩ thuật này còn được lựa chọn nhiều bởi những ưu điểm như: giảm các tai biến tổn thương tai trong, trụ dẫn lệch trục, hình thành u hạt giữa trụ dẫn và cửa sổ bầu dục [8] Vì vậy, kĩ

thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp ngày càng được sử dụng rộng rãi trên thế giới Cùng với thời gian, các dụng cụ phẫu thuật đã có nhiều cải tiến và thay đổi từ dụng cụ vi phẫu đến khoan vi phẫu và Laser Trụ dẫn thay thế XBĐ trước kia được làm bằng chất liệu nhựa tổng hợp (Fluoroplastic) và ngày nay nhiều chất liệu có đặc tính dung nạp với cơ thể và bền vững với thời gian như Titanium, Platium, Vàng, được đưa vào sử dụng.

Ở Việt Nam, kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt Piston được thực hiện tại một số nơi như bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, bệnh viện Bạch Mai nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của kĩ thuật này.Vì vậy

chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với

kỹ thuật sử dụng Piston qua mở cửa sổ nhỏ trong điều trị bệnh xốp xơ tai” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực của bệnh xốp xơ tai có chỉ định phẫu thuật xương bàn đạp.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật xương bàn đạp với kỹ thuật sử dụng Piston qua cửa sổ đế đạp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ VAI TRÒ TRONG SINH LÝ TRUYỀN ÂM CỦA XƯƠNG BÀN ĐẠP

1.1.1 Bào thai và giải phẫu xương bàn đạp.

1.1.1.1 Bào thai học của XBĐ

XBĐ xuất hiện ngày vào thứ 33 của thời kỳ bào thai Và vào tháng thứ 6 của thời kỳ bào thai XBĐ đã đạt được kích thước và hình dáng như ở người trưởng thành, phần lớn xương đã được cốt hoá trừ đế đạp mặt phía tiền đình

và vùng khớp với mỏm đậu của ngành xuống xương đe còn giữ nguyên cấu trúc sụn phôi thai

XBĐ khác với tất cả các xương trong cơ thể là đã đạt được kích thước và hình dáng như ở người trưởng thành ngay trong giai đoạn phôi thai và khác với qui luật của cốt hoá xương đó là khi xương cốt hoá thì nhẹ đi do sự cốt hoá ở đế xương bàn đạp rất ít chỉ tạo nên một lớp xương mỏng, còn chủ yếu

là sụn và phủ bởi niêm mạc của hòm tai

1.1.1.2 Giải phẫu xương bàn đạp

 Cấu trúc ngoài của xương bàn đạp:

XBĐ là xương nhỏ và nhẹ nhất trong các xương của cơ thể Xương có hình dáng giống bàn đạp yên ngựa, cấu trúc bao gồm có chỏm, cành trước, cành sau và đế đạp

 Chỏm xương bàn đạp

Chỏm XBĐ có hình ổ chảo để khớp với mỏm đậu của ngành xuống xương đe Phần diện khớp của chỏm nơi tiếp khớp với ngành xuống xương đe

có một lớp sụn đệm che phủ

 Cành xương bàn đạp

XBĐ có 2 cành: cành trước và cành sau Hai cành này bám vào cực trước

và cực sau của đế đạp, tạo thành hình vòng cung nối với nhau ở chỏm bàn đạp

Cành XBĐ có cấu trúc xẻ rãnh lõm ở trong Cành trước ngắn, mảnh và

ít cong hơn cành sau

 Đế xương bàn đạp

Đế đạp không phải là một mặt phẳng mà quan sát trông giống như một cái chong chóng có hai cánh, với cánh trước tương ứng với đáy của tiền đình, cánh sau tương ứng với phần trên của tiền đình

Theo Trần Trọng Uyên Minh [9], ở người Việt Nam đế đạp có diện tích

bề mặt khoảng 3,2 mm2 với đường kính lớn 2,95 ± 0,1mm, đường kính bé khoảng 1,5 mm Đế đạp là một mảnh xương và sụn mỏng, có độ dày tuỳ theo từng vùng khác nhau Khoảng cách trụ dài xương đe đến đế xương bàn đạp trung bình là khoảng 4mm, điều này giúp các phẫu thuật viên tiên lượng kích thước của piston sẽ sử dụng

Thêm nữa, theo Gurrier [10] vùng trung tâm đế đạp là vùng mỏng nhất dày khoảng 0,2 mm, vùng này ở đế đạp bình thường có màu xanh Vùng phía trước dày khoảng 0,25 mm và phía sau dày khoảng 0,42 mm Dựa theo cấu trúc này mà kỹ thuật mở cửa sổ trên đế đạp thuận lợi hơn khi tác động vùng trung tâm và 1/3 dưới đế đạp

 Cơ bàn đạp

+ Nguyên ủy và bám tận: cơ bám ở trong ống xương, chui ra ở mỏm tháp bởi 1 gân Gân này bẻ gập và quặt ngược lại để bám vào chỏm xương bàn đạp

+ Kích thước của gân cơ bàn đạp: dài 2 mm, đường kính 0,43× 0,46 mm

+ Cơ bàn đạp có 2 chức năng: là cơ nghe và chức năng thứ 2 là bảo vệ tai trong Với những âm thanh lớn > 70 dB dội vào tai, cơ bàn đạp sẽ co cứng làm cho

đế đạp không ấn vào tiền đình

 Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương bàn đạp và khớp đe - đạp

- Khớp đe - đạp được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch bàn đạp, động mạch ngành xuống xương đe và nhánh gân cơ bàn đạp của động mạch mỏm tháp

- Ngành xuống của động mạch đá nông cấp máu cho đế đạp, gọng sau XBĐ, khớp đe đạp, đồng thời cho các nhánh nối với các nhánh tương ứng của động mạch màng nhĩ trên và màng nhĩ dưới

1.1.2.1 Liên quan mặt ngoài

Mặt ngoài khớp bàn đạp - tiền đình thuộc thành trong hòm nhĩ, nơi có dây thần kinh số VII, nếu lấy làm mốc thì chia làm hai phần: phần trên và phần dưới dây VII Đế đạp và cửa sổ bầu dục thuộc phần dưới và có liên quan các thành khớp cụ thể là:

 Phía trước:

- Liên quan đến khe trước cửa sổ bầu dục của Siebenmann

- Liên quan đến ụ nhô của ốc tai Độ nông sâu của hố cửa sổ bầu dục tuỳ theo sự nhô ra của ụ nhô Khi hố này càng sâu thì can thiệp vào vùng đế đạp càng khó

Đoạn này thành xương của cống Fallope mỏng dần từ phía sau ra phía trước Theo nghiên cứu của Paparella [11] có khoảng 10% dây VII thoát vị vào cửa sổ bầu dục và không có vỏ xương bọc Sự bất thường về giải phẫu này đặc biệt nguy hiểm khi can thiệp vào vùng cửa sổ bầu dục Tuy nhiên với

kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp đặt trụ dẫn giúp phẫu thuật có thể thực hiện thành công với những trường hợp dị dạng của dây VII ngay cả những trường hợp lồi không có vỏ xương sát đế đạp [12]

 Phía sau:

Liên quan đến cầu sau cửa sổ bầu dục, đây là cầu xương ngăn cách cửa

sổ bầu dục với xoang nhĩ và còn liên quan đến bờ sau cửa sổ tròn và mỏm tháp ở phía nông, nơi chui ra của gân cơ bàn đạp

 Phía bên:

Liên quan đến các thành phần trong hòm tai, từ trong ra ngoài là: cành xương bàn đạp (XBĐ), cơ bàn đạp, khớp đe đạp, ngành xuống xương đe, thân xương đe

1.1.2.2 Liên quan mặt trong

Liên quan đến nang xoan (utricule) và nang cầu (saccule) của tiền đình màng, qua trung gian ngoại dịch của mê nhĩ Theo Anson khoảng cách giữa đế đạp với nang xoan và nang cầu tuỳ theo vị trí:

 Phía trên cửa sổ bầu dục khoảng cách giữa đế đạp với nang xoan thay đổi từ 1- 1,4 mm, với nang cầu là 1,4 - 0,7 mm

 Phần giữa cửa sổ bầu dục khoảng cách giữa đế đạp với các nang là ngắn nhất, khoảng 1,4 mm

 Phần dưới cửa sổ bầu dục khoảng cách này là xa nhất, cách nang xoan 2,5 mm và cách nang cầu 1,5 mm

Hình 1.1 Liên quan đế đạp với nang xoan và nang cầu cắt giữa đế đạp [3]

Cũng theo một báo cáo của Douglas [13] năm 2009 nghiên cứu trên

120 xương thái dương cho thấy khoảng cách ngắn nhất từ đế đạp đến nang cầu là 1,31 ± 0,18 mm ở phía trên cửa sổ bầu dục và 1,33 ± 0,22 mm ở giữa

đế đạp Và nang cầu không được thấy trên bất kì lát cắt vùng trung tâm và 1/3 dưới cửa sổ bầu dục

Đây là những mốc giải phẫu hết sức quan trọng, cần phải nắm vững để tránh làm tổn thương nang xoan và nang cầu trong phẫu thuật Khi thao tác trên XBĐ cần thận trọng vùng phía trên cửa sổ bầu dục vì theo Ugo Fisch [6] có sự

xơ dính đầu trên xương bàn đạp và nang xoan ở 2/3 xương bàn đạp bình thường

1.1.3 Sinh lý truyền âm, vai trò xương bàn đạp:

Chuỗi xương con tạo thành các khớp búa - đe, khớp đe - đạp, khớp bàn đạp - tiền đình với vai trò chuyển rung động cơ học từ màng tai tới tai trong qua của sổ bầu dục Trước kia người ta quan niệm XBĐ hoạt động trong cửa

sổ bầu dục giống như piston Tuy nhiên, nghiên cứu thực nghiệm của Bekesy cho thấy XBĐ rung động theo 2 trục tuỳ theo cường độ của âm thanh [14]

- Với âm thanh có cường độ nhỏ và vừa thì XBĐ di động ngang theo kiểu cánh cửa mà bản lề ở bờ sau của cửa sổ bầu dục Dây chằng vòng được cấu trúc dày và hẹp ở mép sau để đế XBĐ di động theo kiểu cánh cửa, cánh

2 3

1

1 Đế đạp

2 Nang cầu

3 Nang xoan

cửa này hé mở về phía trước theo trục đứng.

- Với âm thanh có cường độ lớn (trên 120 dB) XBĐ di động theo kiểu nghiêng lên trên và nghiêng xuống dưới theo trục nằm ngang đi từ trước ra sau

Cơ chế này đảm bảo cho dịch của mê nhĩ ít chuyển động nhất, hạn chế truyền

âm vào tai trong, nhằm mục đích bảo vệ tai trong khỏi những tiếng động lớn

1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH XỐP XƠ TAI

1.2.1 Lịch sử bệnh xốp xơ tai và phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

1.2.1.1 Lịch sử bênh xốp xơ tai

Năm 1975, hiện tượng xơ dính xương bàn đạp (XBĐ) vào cửa sổ bầu dục được phát hiện trên tử thi bởi Valsavavà năm 1902 Shambaugh chẩn đoán xốp xơ thể ốc tai trên lâm sàng Tiếp theo, thuật ngữ otospongiosis được thay thế chootosclerosis trong thể xốp tai và vị trí khe trước cửa sổ bầu dục đươc mô

tả bởi Siebenmann (1912) Về sau, tác giả Carhart (1950) báo cáo khuyết Carhart trên thính lực đồ và Valvassori (1963) là người đầu tiên chụp X quang xương đá, đến năm 1984 kết quả chụp CLVT xương thái dương được ứng dụng để chẩn đoán xốp xơ tai [3], [15]

1.2.1.2 Lịch sử phẫu thuật thay thế XBĐ và các kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp.

 Trên thế giới

Phẫu thuật điều trị bệnh xốp xơ tai được chia làm các giai đoạn sau: [16], [15]

 Từ 1878 - 1900 là giai đoạn đầu tiên của phẫu thuật XBĐ.

- Kessel (1878) là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật lay động XBĐ theo nhiều hướng khác nhau và nhận thấy có hiệu quả làm tăng sức nghe bệnh nhân ngay sau phẫu thuật Và sau đó, năm 1890 Miot thực hiện 200 trường hợp lay động XBĐ bằng cách ấn vào phía trên khớp đe đạp, bảo tồn xương búa, xương đe

Tuy nhiên, năm 1900 nhiều tác giả đã lên án kĩ thuật này, vì cho rằng

phẫu thuật không có hiệu quả lâu dài và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

 Từ 1910 - 1960 là giai đoạn của kỹ thuật mở cửa sổ

Năm 1911, Bárány tình cờ phát hiện khi mở cửa sổ ở ống bán khuyên ngang thì bệnh nhân thấy nghe rõ hơn Và năm 1913, Jenkin tiến hành mở cửa

sổ ở ống bán khuyên ngang, che phủ bởi vạt da và gọi là phẫu thuật mở cửa sổ

"Fenestration"

 Từ 1952 đến nay là giai đoạn phẫu thuật hiện đại điều trị bệnh xốp xơ tai.

- Shea (1956) là người đầu tiên thực hiện vi phẫu thuật XBĐ dưới kính hiển vi phẫu thuật: lấy toàn bộ XBĐ (stapedectomy), sử dụng mảnh tĩnh mạch che phủ cửa sổ bầu dục và dùng ống nhựa Polyethylene làm trụ dẫn [17]

- Năm 1960, Schukneckt đã phát triển trụ dẫn âm tạo bởi dây tạo bởi dây kim loại và mô mỡ được làm trực tiếp trong phẫu thuật Cũng trong năm đó, Plester thực hiện kĩ thuật kĩ thuật thay thế XBĐ bán phần, lấy bỏ 1/3 sau đế đạp, đặt trụ dẫn Ý tưởng này được phát triển bởi Shea và Marquet, họ đã tiến hành phẫu thuật sử dụng piston qua cửa sổ nhỏ trên đế đạp [7], [17] Và sau đó,

kĩ thuật được sử dụng rộng rãi bởi các nhà phẫu thuật tai trên khắp châu Âu vào những thập niên 70 [3]

- Perkins (1978) lần đầu tiên sử dụng Laser Argon mở cửa sổ nhỏ ở đế đạp Các nghiên cứu [3], [6] chỉ ra rằng kĩ thuật này cho kết quả tốt, bền vững đồng thời hạn chế tai biến phẫu thuật Đây là tiền đề để phát triển ứng dụng laser trong phẫu thuật XBĐ sau này

1.2.2.2 Lịch sử phẫu thuật xương bàn đạp của Việt Nam

- Lương Sỹ Cần và Ngô Mạnh Sơn (1963-1964) báo cáo kết quả 56 trường hợp phẫu thuật xốp xơ tai trong đó 52 trường hợp mổ theo phương pháp của Rosen và 4 trường hợp theo phương pháp của Portmann

- Dương Văn Thiệu, Đặng Hiếu Trưng (1970) báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật xốp xơ tai theo phương pháp của Portmann

- Dương Văn Thiệu báo cáo kết quả mổ xốp xơ tai theo phương pháp

Schuknecht cho 111 trường hợp từ năm 1987 đến 1995 tại Viện Quân Y 108.

- Nguyễn Tấn Phong (2002) lần đầu tiên sử dụng trụ dẫn bằng xương đùi đồng chủng thay thế XBĐ [18]

- Lê Công Định (2009) [4] báo cáo đánh giá kết quả phẫu thuật thay thế xương bàn đạp bằng trụ gốm y sinh trong điều trị bệnh xốp xơ tai

1.2.2 Chẩn đoán bệnh xốp xơ tai.

1.2.2.1 Chẩn đoán mô bệnh học

 Đại thể

Quan sát dưới kính hiển vi phẫu thuật, hình ảnh ổ xốp xơ mới và cũ nằm xen nhau Cụ thể, ổ xốp xơ mới màu xám trắng, không đồng nhất, mật độ mềm, đụng vào dễ chảy máu, bao phủ bởi một lớp màng xương dày có nhiều mạch máu Và ổ xốp xơ cũ màu trắng ngà, mật độ cứng hơn, đồng nhất, ít chảy máu

 Vi thể :

Dưới kính hiển vi thấy có các loại tế bào: tế bào huỷ xương, tế bào tạo xương,

tế bào sợi Tùy theo đặc điểm các loại tế bào chia xốp xơ tai làm hai giai đoạn:

 Giai đoạn hoạt động:

Các tế bào huỷ xương là hoạt động nhiều nhất, làm huỷ xương xung quanh mạch máu gây ra giãn mạch máu và khoảng quanh mạch Khi tổn thương lan đến ụ nhô, các mạch máu dưới niêm mạc vùng ụ nhô giãn ra, tạo nên dấu hiệu Schwartze [3] là hình ảnh màu hồng khi quan sát qua màng tai

 Giai đoạn không hoạt động

Các tạo cốt bào hoạt động mạnh, tạo nên những mô xương mới, giàu collagen, ít các chất cơ bản vô định hình, tăng tỷ trọng Các khoảng quanh mạch máu và mạch máu trước kia giãn ra thì nay thu hẹp lại, thay thế bằng các ổ xương mới và tổ chức sợi xơ

1.2.2.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương

Bờ trước cửa sổ bầu dục

Theo nhiều nguồn tài liệu: 89- 90% ổ xốp xơ sinh ra từ trước cửa sổ bầu dục rồi lan ra phía sau làm tổn thương khớp bàn đạp - tiền đình hoặc lan ra

phía trước tới lớp trong của ốc tai.

Hình 1.2 Ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ bầu dục [3]

 Đế xương bàn đạp

Theo Portmann tổn thương dày đế đạp đơn độc ít gặp, chỉ chiếm khoảng 12%, phần lớn là do ổ xốp xơ ở bờ trước cửa sổ lan tới Tổn thương được phân chia làm 5 giai đoạn [16]

Giai đoạn I: hình dạng XBĐ và khớp bàn đạp tiền đình có vẻ bình thường nhưng hiện tượng cứng khớp bàn đạp đã xảy ra do xơ dính ở một phần trước của dây chằng vòng

Giai đoạn II: XBĐ hơi bị cứng khớp do ổ xốp xơ lan ra từ bờ trước của cửa sổ bầu dục hay cực trước của đế đạp, nhưng ổ xốp xơ chỉ mới chiếm 1/4 trước của đế đạp

Giai đoạn III: hiện tượng cứng khớp cũng giống như ở giai đoạn II, nhưng

ổ xốp xơ đã lan đến một nửa đế đạp, vùng trung tâm đế đạp bình thường

Giai đoạn IV: XBĐ cứng khớp hoàn toàn, ổ xốp xơ lan ra toàn bộ đế đạp nhưng ranh giới giữa hố cửa sổ bầu dục với đế đạp vẫn còn thấy rõ

Giai đoạn V: ổ xốp xơ lan rộng giống như giai đoạn IV nhưng làm biến dạng toàn bộ đế đạp và hố cửa sổ bầu dục Đế đạp dày lên, lồi lõm, hai cành

 Ốc tai: ổ xốp xơ ở các vòng xoắn của ốc tai gặp khoảng 14% [15].

 Các vị trí ít gặp hơn là các ống bán khuyên, thành trước ống tai trong

1.2.2.3 Chẩn đoán xác định

 Dịch tễ học

Theo nhiều tác giả [3] bệnh gặp nhiều ở nữ hơn nam giới theo tỷ lệ 2/1

Và theo Donalson [19], lứa tuổi biểu hiện triệu chứng của xốp xơ tai hay gặp nhất là 15-50 tuổi

Cũng theo nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh có tính chất di truyền, như theo Donalson, tỷ lệ này lên đến 40- 60% Vì vậy khai thác tiền sử gia đình là quan trọng trong chẩn đoán bệnh xốp xơ tai

 Triệu chứng cơ năng

 Nghe kém

- Nghe kém là lý do chính để đi khám bệnh Nghe kém tiến triển chậm, tăng dần, lúc đầu ở một bên sau đó cả hai tai, mức độ nghe kém thường không cân xứng nhau Nghe kém tăng lên vào các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy

thì, thai nghén, mãn kinh.

- Dấu hiệu bàng thính Willis đó là nghe rõ hơn ở nơi ồn ào và đông người,

có vai trò định hướng chẩn đoán

- Giai đoạn cuối có biểu hiện nghe kém cả âm cao do tổn thương ốc tai

 Ù tai

- Ù tai biểu hiện ở một hoặc cả hai bên tai, đây cũng là lý do để đi khám bệnh thường gặp Theo nhiều tài liệu khoảng 65 -85% bệnh nhân chẩn đoán xốp xơ tai có ù tai [3], [20]

- Ở giai đoạn ổ xốp xơ hoạt động ù tai thường là tiếng trầm, theo nhịp đập của mạch Ở giai đoạn toàn phát ù tai có âm cao và tiếng ù giảm dần vào giai đoạn cuối Tiếng ù tăng lên trong các thời kỳ thay đổi nội tiết như dậy thì, thai nghén, mãn kinh

 Triệu chứng thực thể

 Nội soi tai

- Ống tai ngoài sạch, khô

- Màng tai mỏng, bóng sáng, di động khi làm nghiệm pháp Valsalva hoặc soi tai có bơm hơi Có thể thấy qua màng tai có điểm hồng ở vùng ụ nhô gọi

là dấu hiệu Schwartze Theo Wayoff [21] có khoảng 10% các trường hợp xốp

xơ tai có dấu hiệu này

 Khám mũi họng: bình thường.

 Nghiệm pháp Valsalva: (+).

 Cận lâm sàng

 Triệu chứng về thính học

 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng và trên ngưỡng

Hình ảnh tổn thương trên thính lực đồ theo giai đoạn của bệnh

 Giai đoạn sớm: biểu hiện nghe kém truyền âm đơn thuần, đường khí bị tổn thương chủ yếu ở các tần số trầm nhưng không vượt quá 60 dB Đường xương bình thường hoặc có thể tổn thương 15 dB ở tần số 2000Hz được gọi là khuyết Carhart [22]

 Giai đoạn toàn phát: được chia làm hai thời kỳ.

- Nghe kém hỗn hợp nặng về truyền âm:

Là đường khí bị tổn thương có thể vượt quá 60 dB nhưng chếch lên ở các tần số cao Đường xương bị tổn thương 20-30 dB ở tần số 2000Hz, nhưng

ở các tần số cao ngưỡng nghe có thể tốt hơn ở tần số 2000Hz Không có hiện tượng hồi thính

- Nghe kém hỗn hợp nặng về tiếp âm: đường khí bị tổn thương nặng, ở các tần số cao bị tổn thương nặng hơn tần số trầm và có thể nghe kém tới 90

dB Đường xương bị tổn thương 20-50 dB ở các tần số 500, 1000 và 2000Hz

Ở tần số cao 4000 và 8000Hz đường xương đi xuống Hiện tượng hồi thính không có ở các tần số trầm và có ở các tần số cao

 Giai đoạn cuối: tổn thương tai trong nặng Cả đường khí và đường xương đều bị tổn thương nặng, đặc biệt ở các tần số cao Có hiện tượng hồi thính ở tất cả các tần số

 Đo thính lực lời.

- Giai đoạn đầu khả năng phân biệt lời còn tốt

- Giai đoạn cuối ảnh hưởng tới khả năng nghe hiểu do tổn thương tai trong, và những trường hợp nghe kém cả hai tai và kéo dài nhiều năm

cho đến khi được khám và điều trị.

 Đo nhĩ lượng Nhĩ đồ có đỉnh nhọn, luôn nằm ở mức áp lực 0mmH2O Ở giai đoạn xốp tai nhĩ đồ có đỉnh cao hơn bình thường do lỏng khớp bàn đạp - tiền đình Giai đoạn này thường ngắn và chuyển sang giai đoạn cứng khớp với đỉnh nhĩ đồ tụt thấp, theo Nguyễn Tấn Phong thuộc loại "tung đồ nhĩ lượng" tức chỉ biến thiên theo trục tung [23]

 Đo phản xạ cơ bàn đạp Ở giai đoạn sớm khi đế đạp chưa bị cố định hoàn

toàn có thể gặp hiệu ứng on-off, thể hiện bằng hai gai nhọn khi bắt đầu và kết thúc kích thích âm thanh Khi XBĐ cố định hoàn toàn thì không có phản xạ cơ bàn đạp [1] Tuy nhiên, mất phản xạ cơ bàn đạp không phải là đặc trưng cho bệnh xốp xơ tai bởi vì bất kỳ một sự gián đoạn của chuỗi xương con cũng đều làm mất phản xạ cơ bàn đạp Vì vậy đo phản xạ cơ bàn đạp có giá trị để loại trừ xốp xơ tai nếu có phản xạ cơ bàn đạp

Hình ảnh ổ xốp xơ qua các giai đoạn là khác nhau, cụ thể:

Giai đoạn xốp tai: là ổ giảm tỷ trọng, có tính chất đồng nhất ở xương mê

nhĩ, phần lớn ở bờ trước cửa sổ bầu dục Ngoài ra có thể phát hiện ở các vị trí khác như cửa sổ tròn, ốc tai, các ống bán khuyên và ống tai trong

Giai đoạn xơ tai: là ổ tăng tỷ trọng, không đồng nhất, cần phải đo tỷ

trọng mới phát hiện được

- Tổn thương đế đạp

Ở giai đoạn sớm đế đạp chưa có tổn thương Khi ổ xốp xơ lan rộng, đế đạp trở nên dày, bờ không đều Theo Veillon khi đế đạp có độ dày > 0,7 mm

thì được đánh giá là dày và phát hiện được qua CLVT [5].

1.2.2.4 Chẩn đoán các thể lâm sàng

Các tác giả Wiet, Causse, Shambaugh [15] đã thống nhất phân loại xốp

xơ tai thành 3 thể:

- Xốp xơ tai thể mô học (histologic otospongiosis).Ổ xốp xơ có kích thước nhỏ

ở ốc tai không có biểu hiện trên lâm sàng và chỉ phát hiện qua phẫu tích tử thi hoặc CLVT khi kích thước đủ lớn

- Xốp xơ tai thể XBĐ (stapedial otosclerosis) hay còn gọi là xốp xơ tai thể lâm

sàng (clinical otosclerosis) Ổ xốp xơ ở cửa sổ bầu dục và đế đạp làm xơ cứng

khớp bàn đạp - tiền đình gây nên nghe kém thể truyền âm

- Xốp xơ tai thể ốc tai (cochlear otospongiosis) Ổ xốp xơ ở ốc tai làm tổn

thương đến loa đạo gây nên nghe kém thể tiếp âm

1.2.2.5 Chẩn đoán phân biệt

 Cố định đế đạp bẩm sinh: biểu hiện nghe kém xuất hiện từ nhỏ, không tiến

triển, đôi khi kết hợp với dò ngoại dịch tai trong

 Gián đoạn chuỗi xương con: các xương con bị tổn thương do chấn thương

hoặc viêm tai giữa Thính lực đồ biểu hiện nghe kém truyền âm, nhĩ đồ có đỉnh nhọn, biên độ cao Chụp CLVT có thể thấy các tổn thương xương con

 Cố định đầu xương búa: đầu xương búa bị cố định vào thượng nhĩ do di

chứng của viêm tai giữa hoặc bẩm sinh Khi soi tai có bơm hơi thấy di động xương búa giảm Trong bệnh xốp xơ tai có thể thấy cố định xương búa kèm theo

 Cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa: biểu hiện nghe kém truyền âm, màng

tai bình thường hoặc có khối trắng phía sau màng tai Chụp CLVT giúp phát hiện có Cholesteatoma ở tai giữa

 Xơ nhĩ: Xơ nhĩ XBĐ là một trong những nguyên nhân gây nghe kém

truyền âm, màng tai thường không bị canxi hoá Chụp CLVT phát hiện các tổn thương như đế đạp tăng tỷ trọng, các cành của XBĐ tăng sáng, đôi khi

có những nốt trắng canxi Trên lâm sàng xơ nhĩ XBĐ kết hợp với xốp xơ tai cũng không phải là hiếm gặp, nhiều trường hợp chỉ phân biệt được trong khi mổ

 Viêm tai thanh dịch: soi tai thấy bóng nước sau màng tai, làm nghiệm pháp

bơm hơi thấy màng tai ít hoặc không di động Đo nhĩ lượng thấy đỉnh của nhĩ

đồ không còn hình nhọn mà phẳng hoặc dẹt và nằm trong vùng áp lực âm

 Bệnh gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình không phải xốp xơ tai

- Bệnh Paget: ổ xốp xơ không chỉ ở khớp bàn đạp - tiền đình mà còn lan

toả xương đá Chụp CLVT phát hiện thấy tổn thương ở xương đá Ngoài

ra còn phối hợp với các dấu hiệu khác như biến dạng, dễ gẫy các đầu chi, xương sọ và viêm khớp

- Bệnh Lobstein: là bệnh tạo xương không hoàn chỉnh do rối loạn chuyển hoá

collagen làm xương giòn và dễ gãy Trường hợp hội chứng Van der Hoeve

là một thể của bệnhLobstein, có biểu hiện nghe kém do cứng khớp bàn đạp

- tiền đình và củng mạc mắt có màu xanh

1.2.3 Điều trị bệnh xốp xơ tai

1.2.3.1 Điều trị phẫu thuật

 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định: Phẫu thuật thay thế XBĐ được chỉ định trong trường hợp xốp

xơ tai gây cứng khớp bàn đạp - tiền đình một phần hoặc toàn bộ

Theo các tác giả [16], [24] chỉ định phẫu thuật trong trường hợp xốp xơ tai có tổn thương nghe kém truyền âm hoặc hỗn hợp Phẫu thuật sẽ đạt hiệu quả tốt nhất khi:

- Chỉ số ABG ≥ 30 dB

- Ngưỡng nghe đường xương từ 0 – 30 dB

Trong trường hợp ngưỡng nghe đường xương > 30 dB, nhưng khoảng cách giữa đường khí và đường xương còn rộng (ABG ≥ 20 dB) thì các tác giả cho rằng cũng có chỉ định phẫu thuật nhằm phục hồi sức nghe ở các tần số trầm.Hầu hết các tác giả đều thống nhất:

- Xốp xơ tai hai bên thì mổ bên tai nghe kém hơn trước

- Chỉ mổ tai thứ hai khi kết quả mổ tai thứ nhất tốt và ổn định qua thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng

Chống chỉ định phẫu thuật

- BN có chóng mặt

- Tổn thương tai trong > 70 dB

- Tổn thương đế đạp ở giai đoạn V (theo phân giai đoạn Pormant)

- Đã mổ một bên tai mà bên đó nghe kém tiếp âm hoặc chóng mặt

- Xốp xơ tai thể một bên mà bên tai xốp xơ nghe tốt hơn tai kia

- Xốp xơ tai ở một tai duy nhất

- Tắc vòi nhĩ, viêm tai giữa có cholesteatoma

- BN làm việc trong điều kiện thay đổi áp suất như thợ lặn, phi công…

dễ có nguy cơ dò ngoại dịch và di lệch trụ dẫn sau mổ, do đó cần phải cân nhắc trước khi quyết định mổ

 Nguyên tắc phẫu thuật

- Lấy đi một phần hoặc toàn bộ đế đạp

- Che kín cửa sổ bầu dục bằng mảnh lót trung gian như mảnh tĩnh mạch, cân cơ thái dương hoặc màng sụn

- Đặt trụ dẫn âm nối ngành xuống xương đe với cửa sổ bầu dục qua mảnh lót trung gian và đảm bảo cho trụ này hoạt động truyền âm

 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện nay, điều trị bệnh xốp xơ tai chủ yếu là phẫu thuật Trên thế giới hiện nay, có ba kỹ thuật chính sau đây:

• Kỹ thuật mở cửa sổ nhỏ ở đế đạp (small fenestra stapedotomy)

• Kỹ thuật lấy xương bàn đạp bán phần (partial stapedectomy)

• Kỹ thuật lấy xương bàn đạp toàn phần (stapedectomy)

1.2.3.2 Điều trị nội khoa [3], [21]

- Điều trị thuốc: Theo nhiều tác giả thuốc cáo tác dụng làm chậm sự phát triển ổ xốp xơ được dùng như: NaF liều 20-120mg/ ngày kết hợp Vitamin D hoặc Canxi cacbonnat

- Máy trợ thính : chỉ định những trường hợp không tiến hành phẫu thuật, hoặc tăng cường hiệu quả phẫu thuật: sử dụng máy trợ thính, hoặc đeo máy trợ thính BAHA soft band…

1.3 KỸ THUẬT MỞ CỬA SỔ NHỎ TRÊN ĐẾ ĐẠP

1.3.1 Dụng cụ và các phương pháp mở cửa sổ xương trên đế đạp

1.3.1.1 Piston thay thế xương bàn đạp

Hiện nay, Piston sử dụng trong kĩ thuật mở cửa sổ trên đế đạp được làm bằng các chất liệu và có hình dạng khác nhau, nhưng đều có vòng, móc để treo vào ngành xuống xương đe [3], [17]

Vật liệu làm Piston được sử dụng hiện nay là:

- Nhựa tổng hợp (Teflon): bằng chất liệu Fluoroplastic

- Kim loại: thép không gỉ, Platin, Titanium và Vàng

A B C D

Hình 1.4 Một số hình dạng Piston dùng trong kĩ thuật mở cửa sổ trên đế đạp [3]

A Piston hình vòng B Piston có móc C Piston dạng clip

D Piston hình chén có quai móc

 Hình dáng, kích thước các Piston

Nhờ những cải tiến cấu trúc trục và phần kết nối với ngành xuống xương

đe, Piston ngày càng đạt sinh lý truyền âm tốt nhất và giảm nguy cơ tổn thương tai trong, tạo thuận lợi cho PTV khi thao tác

Kích thước Piston có chiều dài thay đổi 4 đến 6 mm, đường kính Piston khoảng 0,4- 0,8 mm Phần kết nối với ngành xuống xương đe có hình vòng, móc, hình clip hay hình chén có quai móc như hình trên

1.3.1.2 Các phương pháp mở cửa sổ trên đế đạp

Trong phẫu thuật XBĐ, bước mở cửa sổ trên đế đạp được đánh giá là bước quan trọng, yêu cầu thao tác tỉ mỉ Hiện nay, dụng cụ để tiến hành mở cửa sổ đế đạp là dụng cụ vi phẫu, khoan vi phẫu (khoan Skeeter) và Laser Tùy thuộc vào điều kiện về trang thiết bị và kinh nghiệm của các PTV mà lựa chọn các loại dụng cụ thích hợp

 Mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp dùng dụng cụ vi phẫu:

Hình 1.5 Mở cửa sổ trên đế đạp bằng dụng cụ vi phẫu [25]

Dụng cụ vi phẫu được cầm giữa ngón trỏ và ngón cái rồi xoay ngược lại tại vị trí 1/3 dưới đế đạp Với dụng cụ là que nhọn hay khoan tay với đầu nhọn 3 cạnh được thiết kế với đầu nhọn có kích thước khác nhau (0,3 - 0,8mm) để PTV mở cửa sổ đế đạp có kích thước phù hợp [3]

 Mở cửa sổ nhỏ sử dụng khoan vi phẫu:

Hình 1.6 Khoan vi phẫu [26] Hình 1.7 Mở cửa sổ trên đế đạp

bằng khoan [3]

Loại khoan: Khoan vi phẫu (Skeeter drill) là loại khoan thiết kế riêng

dùng trong phẫu thuật xương bàn đạp với hình dáng tay khoan cong và mảnh giúp phẫu thuật viên quan sát được đế đạp trong khi thao tác và khoan có trọng lượng nhẹ, tốc độ quay nhỏ và có điều khiển bằng chân [3]

Loại mũi khoan: Theo nhiều tác giả khuyên nên lựa chọn mũi khoan

kim cương với kích thước mũi khoan 0,6- 0,8 mm, lựa chọn tùy thuộc kích thước Piston sẽ được sử dụng

 Mở cửa sổ nhỏ sử dụng Laser:

A Tiến hành mở cửa sổ B Cửa sổ đế đạp khi mở hoàn thiện.

Hình 1.8 Mở cửa sổ trên đế đạp bằng Laser [27]

Kĩ thuật sử dụng Laser trong phẫu thuật XBĐ được sử dụng rộng rãi nhờ những ưu điểm nổi bật là [27]:

• Tác dụng làm bay hơi và đông vón tổ chức, giảm chảy máu nên giúp

phẫu thuật viên mở cửa sổ trên đế đạp với kích thước mong muốn một cách chính xác, lỗ mở gọn gàng hơn.

• An toàn hơn cho bệnh nhân đặc biệt những trường hợp đế đạp bập bềnh hay đế đạp dày toàn bộ Giảm nguy cơ tổn thương mê nhĩ, nguy cơ biến chứng điếc tiếp nhận sau mổ hay nguy cơ chóng mặt

• Loại Laser hiện nay được dùng gồm:Laser CO2, Argon, KTP [15]

1.3.2 Vô cảm

- Gây mê nội khí quản

- Gây tê tại chỗ kết hợp với tiền mê

1.3.3 Cách thức tiến hành phẫu thuật

1.3.3.2 Các bước phẫu thuật

− Đường rạch da: phần lớn đi theo đường trong tai Nếu ống tai hẹp, gập góc nhiều thì có thể bổ sung thêm đường rạch da đi từ phần trong của ống tai chạy thẳng ra ngoài qua rãnh lên bình tai (đường rạch của Shambaugh)

− Vạt da ống tai và màng nhĩ được vén ra phía trước

Hình 1.9 Đường

rạch da [3] Hình 1.10 Bóc tách vạt da ống tai - màng nhĩ [3] Hình 1.11 Mở khuyết xương [3]

− Tách gỡ dây thần kinh thừng nhĩ đẩy xuống phía trước dưới Một số trường hợp nếu quá vướng,

che phẫu trường nhiều có thể cắt dây thần kinh thừng nhĩ để mở rộng đường vào đế đạp.

− Mở khuyết xương ở góc sau trên ống tai ngoài bằng khoan hay thìa nạo xương vi phẫu để quan sát được dây VII, mỏm tháp và gân cơ bàn đạp, đế đạp

Hình 1.12 Kiểm tra độ di động XBĐ [3] Hình 1.13 Đo khoảng cách XBĐ đến ngành

xuống xương đe [3]

− Tiến hành dùng thước đo khoảng cách cửa sổ đế đạp đến ngành xuống xương đe Theo nhiều tài liệu, chiều dài Piston được lựa chọn bằng khoảng cách đo được cộng thêm 0,25 mm.

1.3.3.3 Mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp

A Vị trí lỗ mở B Kích thước lỗ mở.

Hình 1.14 Vị trí và kích thước của cửa sổ mở đế đạp [3]

Phẫu thuật viên có thể dùng các phương tiện khác nhau để mở cửa sổ trên đế đạp: dụng cụ vi phẫu, khoan vi phẫu, Laser

Vị trí mở cửa sổ đế đạp: vị trí can thiệp là vùng giữa vùng trung tâm đế

đạp vùng 1/3 dưới đế đạp vì đây là vị trí mà đế đạp thường mỏng nhất và có khoảng cách đến nang xoang và nang cầu là lớn nhất.

Kích thước cửa sổ đế đạp: Lỗ mở trên XBĐ có kích thước phụ thuộc

kích thước của trụ dẫn sẽ được dùng Nhiều tác giả đều đồng ý đường kính cửa

sổ xương mở trên đế đạp lớn hơn đường kính trục của Piston 0,1mm để Piston

di động trực tiếp lên ngoại dịch, tránh nguy cơ di lệch hay dò ngoại dịch [3]

Hình 1.15 Tách khớp đe đạp

[3] Hình 1.16 Cắt gân cơ bàn đạp [3] Hình 1.17 Bẻ hai gọng XBĐ [3]

− Tách khớp đe đạp, cắt gân cơ bàn đạp bằng kéo vi phẫu, cắt hoặc bẻ cành trước, cành sau XBĐ.

− Đặt Piston sao cho nằm đúng trong cửa sổ đã mở trên đế đạp, Piston cần được nằm sâu trong tiền đình khoảng 0,25mm - 0,5 mm và được đặt trực tiếp vào tiền đình

Hình 1.18 Kiểm tra trụ dẫn nằm đúng vị trí [3]

− Kiểm tra trụ dẫn nằm đúng trong cửa sổ xương đã mở bằng cách ấn nhẹ vào ngành xuống xương đe và cán búa, và có thể thao tác kiểm tra như hình vẽ để

đảm bảo chắc chắn piston nằm đúng vị trí

Hình 1.19 Siết móc Piston vào ngành xuống xương đe [3]

− Dùng pince cá sấu (có thể loại pince đầu cong) để siết móc của Piston vào ngành xuống xương đe PTV có thể di chuyển nhẹ nhàng piston để đảm bảo

vị trí móc vào ngành xuống xương đe không quá lỏng hay quá chặt, tránh nguy cơ di lệch trụ hay tiêu xương

− Đặt lại màng tai và da ống tai về vị trí cũ Nếu màng tai bị rách do bóc tách thì được vá lại bằng màng sụn hoặc mảnh cân cơ

− Chèn cố định màng tai và da ống tai bằng Gelfoam, bấc tai hay Merocel

1.3.4 Kết quả phẫu thuật và các biến chứng có thể gặp

 Kết quả phẫu thuật

 Kết quả phục hồi sức nghe Theo các tác giả [7], [28] 80-90% các trường hợp đạt kết quả phục hồi sức nghe tốt

 Hiệu quả đối với tiếng ù tai Nhiều tác giả cho kết quả khoảng 50-70% các trường hợp hết tiếng ù tai sau mổ

 Biến chứng phẫu thuật

 Biến chứng trong mổ: bao gồm chảy máu, phun dò ngoại dịch, gãy hoặc trật khớp búa đe, tụt đế đạp vào tiền đình và tổn thương dây VII

 Biến chứng sớm: chóng mặt, viêm tai giữa cấp, ù tai, tổn thương tai

trong gây nghe kém tiếp âm một phần hay hoàn toàn.

 Biến chứng muộn:

 Tồn tại nghe kém truyền âm sau mổ

- Theo Freeman nguyên nhân hay gặp nhất là do trụ dẫn tuột khỏi ngành xuống xương đe hoặc di lệch khỏi cửa sổ bầu dục

- Theo Kohan hiện tượng viêm, tiêu xương của xương đe tại nơi tiếp xúc với trụ dẫn làm lỏng khớp nối giữa xương đe - trụ dẫn và hoại tử ngành xuống xương đe

là nguyên nhân thứ 2 gây thất bại sau mổ [7]

 Nghe kém tiếp âm: do chấn thương tai trong, viêm mê nhĩ, dò mê nhĩ, u

so với các phương pháp khác

- Bên cạnh đó, kết quả phục hồi thính lực của kĩ thuật này được đánh giá là ổn định lâu dài Persson [31] nghiên cứu trên 407 BN cũng chỉ ra rằng mức độ

suy giảm sức nghe sau phẫu thuật của kĩ thuật thay thế XBĐ toàn phần hay bán phần là nhanh hơn so với kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp.

- Một số nghiên cứu cho rằng kĩ thuật này giảm tổn thương tai trong vì vị trí can thiệp trong kĩ thuật là vùng trung tâm và 1/3 dưới đế đạp, nơi có khoảng cách đến soan nang và cầu nang đều > 1mm nên an toàn hơn cho tai trong [15]

- Kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp cũng được chứng minh là làm giảm nguy

cơ tai biến khác: dò ngoại dịch, di lệch trụ dẫn [27] Theo nghiên cứu của Ugo Fish nhóm I trên 444 BN được phẫu thuật thay thế XBĐ toàn phần, có 27 trường hợp biến chứng nghe kém tiếp âm (chiếm 6,1%) trong khi ở nhóm II

có 233 BN được phẫu thuật mở cửa sổ nhỏ, chỉ có 1 trường hợp (chiếm 0,4%)

bị biến chứng này [6]

1.3.5.2 Nhược điểm của kĩ thuật mở cửa sổ trên đế đạp

 Đây là kĩ thuật khó thực hiện không chỉ yêu cầu thao tác phẫu thuật tỉ mỉ, chính xác mà và cần sự trợ giúp của các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng Cụ thể tùy theo từng giai đoạn tiến triển xốp xơ tai, các khó khăn tai biến có thể gặp:

- Khi đế đạp chưa hoàn toàn cố định, hiện tượng bập bềnh XBĐ hay tụt

đế đạp vào trong tiền đình có thể xảy ra trong phẫu thuật [24] Khó khăn khi thao tác bẻ, cắt các cành xương bàn đạp nhất là trong điều kiện không có dụng

cụ chuyên dụng như kéo cắt gọng, Laser Vì vậy, các trường hợp đế đạp bị bật lên phải chuyển sang các phương pháp khác như thay thế XBĐ toàn phần, hay bán phần

- Khi đế đạp dày toàn bộ hoặc rất dày, việc tiến hành mở cửa sổ trên đế đạp rất khó khăn nếu không có các phương tiện hiện đại như khoan vi phẫu, Laser Trong trường hợp này, nguy cơ tổn thương tai trong, rò ngoại dịch, là rất lớn [25]

 Kết quả phục hồi thính lực: Một số nghiên cứu cho rằng kết quả phục hồi sức nghe ở đường khí và đường xương tại các tần số trầm (250Hz - 1000 Hz) là thấp hơn so với kĩ thuật thay thế XBĐ bán phần hay toàn phần [28].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là 35 bệnh nhân được chẩn đoán là xốp xơ tai có chỉ định phẫu thuật thay thế XBĐ tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương và khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 7/2014 đến tháng 9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xốp xơ tai qua lâm sàng và cận lâm sàng

- Được chỉ định phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

- Được thực hiện bằng kĩ thuật mở cửa sổ nhỏ trên đế đạp và đặt Piston

có móc

- Được theo dõi sau mổ ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-Xốp xơ tai không có chỉ định phẫu thuật

-Đã có tiền sử phẫu thuật xương bàn đạp trên tai nghiên cứu

-Được phẫu thuật bằng các phương pháp thay thế XBĐ khác: toàn phần hay bán phần

-Đang có các ổ viêm nhiễm ở cơ quan kế cận như: viêm mũi xoang, viêm mũi dị ứng,

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp với cỡ mẫu tiện lợi.

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Quan sát mô tả trước phẫu thuật: mô tả các đặc điểm lâm sàng, thính học của bệnh nhân xốp xơ tai

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp: tiến hành phẫu thuật bằng kỹ thuật mở cửa

sổ nhỏ trên đế đạp sử dụng Piston, sau đó đánh giá kết quả phẫu thuật

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi với TMH: nguồn sáng, camera, ống nội soi tai

∗ Máy đo thính lực

∗ Máy đo nhĩ lượng

∗ Máy chụp cắt lớp vi tính

∗ Kính hiển vi phẫu thuật để phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

∗ Bộ dụng cụ vi phẫu thuật xương bàn đạp của hãng Micro France (Pháp) và một số dụng cụ đặc biệt: pince…

∗ Máy khoan Rotex (Mỹ), Mũi khoan cắt, kim cương có các kích thước khác nhau

 Piston:

0,6

0,6

5

Hình 2.1 Piston bằng Titanium [32] Hình 2.2 Piston của Schuneckt

[26]

 Hai loại Piston được sử dụng trong nghiên cứu này là:

- Piston bằng Titanium của hãng Kurz (cộng hòa liên bang Đức) cấu tạo hoàn toàn bằng Titanium, có chiều dài 4 - 5mm và đường kính trụ 0,6mm

- Piston của Schuknecht - hãng Medtronic Xomed (Mỹ) có phần trụ làm bằng Fluoroplastic và phần móc bằng thép không gỉ với kích thước: chiều dài 5mm và đường kính trụ 0,6mm

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

- Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Bạch Mai

2.2.5 Các chỉ số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

2.2.5.1 Thực hiện mục tiêu 1

 Hỏi bệnh và nội soi tai mũi họng bệnh nhân để thu thập các chỉ số nghiên cứu sau:

- Tuổi, giới

- Tiền sử: bản thân, gia đình

- Triệu chứng cơ năng: thời gian xuất hiện và diễn biến, đặc điểm các triệu

chứng: nghe kém, ù tai, chóng mặt, bàng thính Willis.

- Triệu chứng thực thể: tình trạng ống tai ngoài, soi đánh giá màng tai và tìm dấu hiệu Schwartze

 Đánh giá chức năng thính giác bằng đo thính lực đơn âm

 Các chỉ số nghiên cứu qua đo thính lực đơn âm

 Xác định loại thính lực đồ (TLĐ): phân loại nghe kém: nghe kém dẫn truyền hay nghe kém hỗn hợp

 Xác định trung bình ngưỡng nghe đường khí, trung bình chỉ số ABG ở 4 tần số 500, 1000, 2000 và 4000Hz

 Xác định trung bình ngưỡng nghe đường xương các tần số 1000, 2000 và 4000Hz

 Các chỉ số nghiên cứu qua đo nhĩ lượng

Dựa theo phân loại nhĩ đồ Jeger [33]

- Loại A: đỉnh bình thường, độ thông thuận 0,5 – 1,5 cc

- Loại As: đỉnh thấp, độ thông thuận < 0,5 cc

- Loại Ad: đỉnh cao, độ thông thuận > 1,5 cc

 Tiến hành phẫu thuật thay thế xương bàn đạp bằng kĩ thuật mở cửa

sổ nhỏ trên đế đạp:

- Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc tiền mê kết hợp với gây tê tại chỗ

- Đường mổ: hầu hết các trường hợp theo đường trong tai Khi ống tai ngoài quá hẹp, gấp khúc thì đi theo đường Shambaugh

- Đường rạch da ống tai theo hình chữ V hoặc U với hai đường, đường thứ nhất bắt đầu từ vị trí 6 h, đường thứ hai từ vị trí 12 h, hai đường này nối với nhau ở thành sau ống tai ngoài cách khung nhĩ khoảng 5-6 mm

- Bóc tách da ống tai ngoài, màng tai, dây thần kinh thừng nhĩ

- Mở khuyết xương ở góc sau trên ống tai ngoài để bộc lộ XBĐ và mỏm tháp, bằng thìa nạo xương vi phẫu loại 2 đầu của House

- Kiểm tra độ di động của xương búa, xương đe để loại trừ nguyên nhân

xương búa, đe bị cố định

- Ấn, lay động XBĐ để xác định cứng khớp bàn đạp - tiền đình

- Quan sát và đánh giá độ dày đế đạp rồi phân thành 2 nhóm như sau:

Nhóm I: đế đạp dày chu vi, dày 1/2 trước (nhóm không dày toàn bộ)Nhóm II: đế đạp dày toàn bộ

- Dùng dụng cụ vi phẫu, khoan tay mở cửa sổ trên đế đạp đạt kích thước 0,7 mm

- Tách khớp đe đạp bằng móc vi phẫu Bảo tồn tối đa mỏm đậu của ngành xuống xương đe để giữ tối đa mạch nuôi dưỡng ngành xuống xương đe

- Cắt gân cơ bàn đạp bằng kéo vi phẫu và cắt hoặc bẻ 2 gọng xương bàn đạp bằng que nhọn

- Dùng dụng cụ đo khoảng cách từ đế đạp đến ngành xuống xương đe Sau

đó chọn hay cắt chỉnh chiều dài Piston bằng kích thước đo được này cộng thêm 0,25 mm

- Đặt Piston nằm trong cửa sổ xương đã mở trên đế đạp Chiều dài Piston tụt vào trong tiền đình là 0,2- 0,5 mm Dùng pince cố định móc Piston vào ngành xuống xương đe sao cho vừa đủ để không di lệch Piston và không làm thiếu máu nuôi dưỡng ngành xuống xương đe

- Kiểm tra độ rung động, liên kết của Piston với hệ thống màng nhĩ -xương con và cửa sổ bầu dục bằng cách ấn vào ngành xuống xương đe và cán búa

- Đặt lại dây thần kinh thừng nhĩ, màng tai và da ống tai ngoài

- Chèn gelfoam và nhét bấc tai hoặc merocel vào ống tai ngoài

Hình 2.3 Mở cửa sổ xương trên đế

đạp (BN Trần T.T.V.) Mã số HS

15000553

Hình 2.4 Trụ dẫn đặt đúng vị trí (BN Nguyễn Thị T.) Mã số HS 14010404

- Điều trị sau mổ: kháng sinh theo đường tĩnh mạch 2-7 ngày, điều trị triệu chứng chống nôn, chống chóng mặt nếu có

- Rút bấc tai ngày thứ 12 sau mổ

2.2.5.2 Theo dõi các biến chứng và kiểm tra sau mổ

Chúng tôi theo dõi và khám trực tiếp bệnh nhân ngay sau mổ và hẹn bệnh nhân quay lại khám thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và đo thính lực thời điểm

1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và đo nhĩ lượng thời điểm 3 tháng

2.2.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả được đánh giá tại các thời điểm sau mổ 1, 3 và 6 tháng

 Đánh giá kết quả phục hồi sức nghe

Các tai nghiên cứu được đo thính lực đơn âm tại các thời điểm kiểm tra sau mổ Kết quả đánh giá dựa theo bản hướng dẫn đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa và phẫu thuật XBĐ của Uỷ ban thính học và tiền đình thuộc Hội hàn lâm Tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Mỹ [34].Theo đó, cần lấy giá trị trung bình của ngưỡng nghe tại các tần số 500, 1000, 2000 và 3000Hz Tuy nhiên trước mắt cũng chấp thuận kết quả tính ở các tần số 500, 1000, 2000,

4000Hz có thể so sánh trực tiếp với kết quả ở các tần số 500, 1000, 2000, 3000Hz Trong nghiên cứu này sử dụng tần số 4000Hz thay cho tần số 3000Hz để đánh giá ở tần số cao

Các tiêu chí để đánh giá kết quả phục hồi sức nghe như sau:

 PTA (Pure Tone Average)

Là ngưỡng nghe trung bình của đường khí ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz Nếu PTA sau mổ đạt mức ≤ 30 dB được đánh giá là thành công

 ABG (Air - Bone Gap)

Chỉ số ABG là hiệu số của trung bình ngưỡng nghe đường khí và đường xương ở 4 tần số: 500, 1000, 2000 và 4000Hz ở cùng một lần đo

Chỉ số ABG sau mổ đạt mức ≤ 20 dB được đánh giá là thành công

 Sự thay đổi ngưỡng nghe đường xương

Ngưỡng nghe đường xương (ĐX) được đánh giá ở 3 tần số 1000, 2000

và 4000Hz Sự thay đổi ngưỡng nghe ĐX được tính là hiệu số của trung bình ngưỡng nghe ĐX trước mổ và sau mổ

Đánh giá kết quả:

 Sự thay đổi ĐX cho phép trong giới hạn ± 10 dB

 Hiệu số > 10 dB : có cải thiện ĐX sau mổ

 Hiệu số < - 10 dB: có biến chứng nghe kém tiếp âm sau mổ

 Đánh giá triệu chứng chóng mặt sau mổ

Chóng mặt đánh giá qua hỏi bệnh và khám tiền đình BN thời điểm ngay sau mổ, theo dõi đánh giá có/ không chóng mặt Thời gian chóng mặt là bao nhiêu Theo dõi và khám đánh giá các thời điểm 1, 3 và 6 tháng

 Đánh giá triệu chứng ù tai sau mổ

Dựa vào kết quả phỏng vấn BN về sự thay đổi tiếng ù tai trước và sau

mổ, chia làm 4 mức độ: hết, giảm, không thay đổi và tăng lên

Đánh giá kết quả:

 Trung bình : giảm

 Không có kết quả : không thay đổi

 Xấu : tiếng ù tăng

 Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu bằng nội soi tai

 Đánh giá các biến chứng sau mổ

 Viêm tai giữa cấp: BN có đau tai, chảy mủ tai, sốt

 Liệt mặt ngoại biên: áp dụng các nghiệm pháp đánh giá liệt mặt

 Thải ghép trụ dẫn: nếu có thải ghép soi màng nhĩ thấy viêm đỏ kéo dài

và Piston bị đẩy lồi màng nhĩ ra ngoài

 Đánh giá kết quả chung dựa vào các tiêu chuẩn

 Cơ năng:

- Sức nghe tăng lên

- Giảm hoặc hết ù tai

- Không chóng mặt

 Thực thể: màng tai liền kín

 Thính học: chỉ số ABG đạt ở mức ≤ 20 dB

• Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu

• So sánh 2 giá trị trung bình bằng T test ghép cặp

• Sự khác nhau giữa nhiều giá trị trung bình được đánh giá bằng ANOVA test

+ Nếu p >0.05 thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

+ Nếu p <0.05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

•Phân tích, so sánh kết quả thu được với kết quả của các tác giả khác trong và ngoài nước

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các BN nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ, rõ ràng về mục đích nghiên cứu, các lợi ích lâu dài do nghiên cứu mang lại, các xét nghiệm và phương pháp phẫu thuật, phương pháp điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

- Sau mỗi lần kiểm tra phải thông báo kết quả cho BN

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.Tất cả những thông tin liên quan đến BN đều được quản lý và giữ bí mật

2.2.8 Những sai số và cách khắc phục

∗ Sai số quan sát

 Do có những bệnh nhận được nghiên cứu ở hai trung tâm nên thính lực

và nhĩ lượng có thể được tiến hành ở các thời điểm khác nhau với các loại máy thăm dò, địa điểm thăm dò khác nhau

∗ Để hạn chế những sai số quan sát:

Người nghiên cứu sẽ trực tiếp thăm khám, tham gia phẫu thuật và khám lại

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/2014 đến tháng 9/2015 trên 35

BN cho 35 tai nghiên cứu Theo dõi sau mổ 1 tháng có 35 tai, sau 3 tháng có

32 tai và sau 6 tháng có 19 tai

3.1 KẾT QUẢ CHO MỤC TIÊU 1

3.1.1 Một số đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử gia đình

 Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới Nhận xét:

- Có 23 BN nữ chiếm tỷ lệ 65,71% và có 12 BN nam chiếm tỷ lệ 34,29%

- Nữ giới gặp nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ nữ/nam = 2/1, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05- Z test)

Nhận xét:

- BN nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 57 tuổi, tuổi trung bình là 38 (độ lệch chuẩn SD = 9,25)

- BN nhóm 21 - 35 và nhóm 36 - 50 là gặp nhiều nhất và tỷ lệ bằng nhau, mỗi nhóm có 16/32 BN (45,71%) Vậy là BN tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi

- Không có BN nào có gia đình có người bị xốp xơ tai.

- Có 7/35 BN (20,0%) cho biết trong gia đình có người bị nghe kém

nhưng không biết chắc chắn có phải xốp xơ tai hay không

- Phần lớn các trường hợp (25/35 BN) cho rằng gia đình không có người

- 100 % BN đều có biểu hiện nghe kém.

- Số BN nghe kém hai bên tai là 30 chiếm tỷ lệ 85,71%, nhiều hơn số

BN nghe kém một bên tai là 5 BN chiếm tỷ lệ 14,29%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05 - Z- test).

 Thời gian phát hiện nghe kém

Bảng 3.3 Thời gian nghe kém

- Thời gian ngắn nhất là 2 tháng, lâu nhất là 17 năm, trung bình là 33 tháng

- 19 BN chiếm tỷ lệ 54,29% có thời gian phát hiện nghe kém từ 1 - 3 năm, 9/35 BN (25,71%) có thời gian nghe kém dưới 1 năm

- 5/35 BN (14,29%) có thời gian nghe kém trên 5 năm